IV. — Chute ou prolapsus du vagin {prolapsus simple

On désigne sous ce nom une tumeur formée seulement par la saillie de la membrane muqueuse du vagin, soit à l'intérieur de ce conànii [prolapsus incomplet], soit entre les grandes lèvres [prolapsus complet). Suivant que tout ou partie de la muqueuse vaginale se trouve déplacée, il est total ou partiel.

Celte affection est donc bien différente de la cystocèle (hernie de la paroi vésicale), de la rec^ocè/e (hernie delà paroi rectale), de Ventérocèle (hernie intestinale) vaginales, bien que toutes ces hernies ne puissent s'effectuer qu^à la condition d'être accompagnées par le vagin, qui est entraîné mécaniquement (inver^sion vaginale en doigt de gant) : — en un mot, il ne peut y avoir cystocèle, etc., sans prolapsus du vagin, mais ce dernier peut exister sans cystocèle, rectocèle, etc., et ne doit pas être confondu avec elles, comme on a trop de tendance à le faire; — on a alors le prolapsus vaginal simple. — Le plus souvent aussi il se trouve lié à une chute de l'utérus. Le prolapsus total des parois antérieure et postérieure n'est même jamais indépendant de la chute de la matrice qui en est certainement la cause déterminante.

Dans ce prolapsus, la muqueuse ne se sépare pas complètement des tissus sous-jacents, mais il se produit entre les tuniques du vagin un écartement favorisé par l'infiltration, dans les mailles du tissu cellulaire, de sérosité ou de sang, ainsi qu'on le voit à la suite d'accouchements laborieux.

Causes. — Toutes celles qui modifient la tonicité des parois du vagin et déterminent le relâchement des tissus : constitution lymphatique ou affaiblie par 1^ défaut d'alimentation, leucorrhées anciennes et abondantes, fréquence des accouchements laborieux et des avortemenls, présence de polypes ou d'autres tumeurs, inflammation chronique du vagin, constipation habituelle, efforts de défécation, etc.

Symptômes. — Les malades accusent un sentiment de pesanteur au

vagin, et l'on voit entre les grandes lèvres une tumeur rouge, plissée transversalement, arrondie, unique lorsque la chute est partielle, double quand la muqueuse fait saillie en avant et en arrière, circulaire lorsque le prolapsus est total,

La marche est difficile, la station assise très pénible; souvent, par suite des tiraillements exercés sur la vessie, sur l'urèthre, sur le rectum et surtout dans la cystocèle ou la rectocèle proprement dite, on constate des troubles de la miction (ténesme vésical) ou de la défécation. — Par suite de l'irritation causée par le frottement pendant la marche, et par le contact de l'urine sur les tissus, la muqueuse s'enflamme et se couvre d'excoriations saignantes résultant d'une sécrétion muco-purulente; elle ?,q cutise (i). Il y a gêne au passage, cuissons, douleurs vives qui souvent irradient vers la région lombaire ; enfin la tumeur présente parfois un gonflement tel qu'il se produit un véritable étranglement au niveau de l'anneau vulvaire.

Le DIAGNOSTIC est en général facile, car il suffît de s'assurer si la tumeur se continue avec la muqueuse tapissant la vulve ; toutefois celte continuité est assez difficile à constater au fond d'un sillon circulaire très profond. — Le cathétérisme vésical, d'une part, et le toucher rectal, d'autre part, aideront aisément à reconnaître si l'on a affaire à un prolapsus compliqué de cystocèle ou de rectocèle, ou bien à un cas de prolapsus simple.

Peu grave par elle-même, cette affection est le plus souvent très rebelle et constitue une infirmité parfois fort désagréable et très pénible. Gomme la forme chronique est la plus ordinaire, elle se produit lentement, progressivement, passant inaperçue au début et n'a aucune tendance à la guérison.

Traitement. — L'indication est de réduire la tumeur, mais la difficulté est de maintenir cette réduction. S'il existe une inflammation intense, on pourra avoir recours aux antiphlogistiques, et l'on fera ultérieurement des applications toniques et astringentes. Le repos, l'usage d'un pessaire cylindrique ou d'une éponge à demeure (moyens bien irritants) empêchent momentanément le prolapsus de se produire; mais la plupart du temps, dès qu'on cesse l'emploi de ces moyens palliatifs, il se manifeste de nouveau.

Eustache a essayé, dans deux cas, Vélectrisation de la paroi prolabée, mais l'extrême sensibilité de la vulve et du vagin, sous l'influence du courant induit, l'a chaque fois obligé d'interrompre ces tentatives.

V intervention chirurgicale n'est indiquée que dans les cas absolument rebelles, occasionnant une gêne très grande, ou dans lesquels on

(1) Loder cite un exemple de concrétion calculeuse trouvée dans une semblable tumeur et déposée par l'urine au milieu des tissus.

craindrait la mortification de la muqueuse. — On devra bien s'assurer alors s'il n'existe aucun degré de cyslocèle ou de rectocèle, et choisir entre les scarifications simples, Vincision d'une ou de plusieurs bandes longitudinales de muqueuse avec suture de leurs bords (Jobert), l'emploi des serres-fines laissées jusqu'à mortification (Vidal, de Cassis), Vexcision d\in bourrelet de la muqueuse, l'application de divers caustiques. — Nous ne faisons guère qu'indiquer pour mémoire tous ces procédés, dont on s'abstiendra la plupart du temps.

§ III. — Affections inflammatoires du vagin.

Vaginite {colpite et érythrite des Allemands).

Bien qu'il soit très souvent fort difficile en clinique de distinguer ces deux variétés, on l'a divisée en vaginite vénérienne ou blennorrhagique (Swediaur) et en vaginite non vénérienne ou simple et de nature purement inflammatoire. Nous ne nous occuperons que de cette seconde variété.

Étiologie. — La vaginite, s'accompagnant presque toujours de vulvite, peut reconnaître toutes les causes attribuées à cette dernière, et qui sont relatives aux causes locales irritatives portant sur ces organes, ou aux CAUSES GÉNÉRALES : parmi ces dernières, le tempérament lymphatique, la scrofule, Varthritùme, la chlorose surtout, prédisposent à la vaginite chronique, qui doit être considérée à peu près comme synonyme de leuco7i'hée vaginale (l). Les fièvres exanthématiques (2), la scarlatine, la rougeole, peuvent déterminer chez les petites filles un écoulement aigu muco-purulent quelquefois assez rebelle. On la rencontre à tout âge, plus souvent au moment oîi apparaît la menstruation, et les femmes enceintes y sont assez sujettes.

Nous citerons comme causes Vimpression du froid et les divers traumatismes du vagin, comprenant: Yonanisme, le pj^emier rapprochement sexuel, défloration, le viol, les opérations pratiquées sur cet organe, les injections répétées et irritantes, les corps étrangers, etc.

Primitive dans certains cas et survenant d'emblée, elle est au contraire secondai^^e ou symptomatique quand on la voit coïncider avec V inflammation chronique de l'utérus, dont le liquide irritant vient contaminer la muqueuse vaginale, avec les déplacements utérins et les hypertrophies du col, ou bien quand elle dépend d'une tumeur de la matrice, du rectum, ou de la vessie.

(1) Courty, art. Leucorrhée, Dict. encijcl. des sciences méd., t. IX. (2j Cormak, London Journal of Medicine, sept. 1800, p. 872. — Barnes, Médical Times and Gabelle, July 12, 1850, p. 65.

Mentionnons encore Véquitation, l'emploi des machines à coudre (Guibout, Vernois), Vabus des lavements^ la présence des ascarides ou des oxyures, qui provoquent de violentes démangeaisons, certains (roubles coexistant avec révolution dentaire chez les petites filles (Langlebert, Mulreany) (1), une noui^riture échauffante ou bien insuffisante, etc., etc.

Caractères anatomiques et cliniques. — Variétés. — La vaginite AIGUË ne se manifeste au commencement que par des symptômes subjectifs lents et insidieux. Les malades éprouvent d'abord des douleurs sourdes qui se transforment bientôt en cuissons et chaleurs, accrues par la marclie, la miction, la défécation, puis en douleurs vives et pulsatives (2).

A cette première période, il se manifeste un malaise général, de la courbature, quelquefois un peu de fièvre, de la soif, de la céphalalgie, une langueur générale, et des phénomènes d'irradiation réflexes tels que pesanteur dans les aines, retentissement douloureux du côté du bassin et des cuisses; mais il n'existe encore que peu ou point d'écoulement, — Comme signes objectifs, on constate, par l'examen au toucher ou au spéculum, qui est toujours très douloureux, que la muqueuse vaginale est sèche, rugueuse, chaude, tuméfiée, boursouflée, comme rejetée et renversée au dehors, ce qui gêne beaucoup les malades pour la station debout ou assise; — au lieu d'être d'une teinte gris rosé comme d'habitude, cette muqueuse est d'un rouge ou rouge ardent, pouvant aller jusqu'au rouge framboise ou violet foncé bronzé. Cette coloration n'est pas en général uniforme, mais bien irrégulière; on y trouve des taches ou plaques arrondies, un état pointillé ou papuleux, de petites granulations, dont la grosseur varie, semblables à des grains de millet ou à des bourgeons charnus. Ricord les avait attribuées à l'hj'perplasie de follicules muqueux {psorélytrie) (3), mais elles sont plutôt dues au développement exagéré des papilles, suite d'hypernutrition et de congestion sanguine (vaginite papillaire, Boys de Loury) (4).

G. Ruge (5), qui plus récemment a étudié avec soin la nature de ces granulations, croit bien qu'il ne s'agit pas d'une hypertrophie des

(1) Mulreany, the Constitutional Relations of second dentition (New-York Médical Journal, January, 1874., p. 11).

(2) A. Bérard, De la vaginite, Dictionnaire en 30 vol., t. XXX (1846), p. 455.

(3) Ricord, 3Iémoire sur plusieurs faits observés à l'hôpital des vénériens (Mém. de VAcad. de méd., 1853, t. II, p. 159).

(4 Boys de Loury et Costilhes, Recherches pratiques sur la vaginite, inGaz. médie. de Paris, 1847, p. 576.

(5) C. Ruge, Rerlin. Klin. Woc/i.,n° 49, 6 déc. 1879, p. 734, et Schrœder, Hatidbuch der Krankheiten der Weiblichen Geschlechtsorgane, 4' édit., Leipzig, 1879, p. 462.

follicules, car, selon lui, ces derniers n'existent pas dans le vagin.

Celle vaginite granuleuse, que l'auteur a choisie comme type de sa description, et qui est, pour lui, la forme la plus élevée de l'inllammalion, ne serait donc ni folliculaire, ni simplement papillaire. — La granulation est constituée par rinfdtration, dans ce tissu sous-papillaire, d'amas de petites cellules se réunissant en grand nombre dans certains endroits, de façon à former des élevures plus ou moins irrégulières.

Celte inflammation portée à un haut degré peut devenir réellement vaginite pustuleuse. On voit alors le vagin parsemé de petites élevures dures, arrondies, dont le volume varie d'un grain de plomb à celui d'un petit pois. Quelques-unes sont même ombiliquées, d'autres se rompent et donnent lieu à de petits ulcères superficiels, vaginite ulcéreuse. A cette période, les érosions ou ulcérations sont peu profondes.

La seconde période, qui suit parfois très rapidement la précédente, -deux, trois jours à peine, est caractérisée par l'apparition de I'écoule- MENT accompagnant cette desquamation épithéliale très abondante. D'abord clair et limpide, puis opalin, visqueux, purement muqueux en commençant, cet écoulement ne tarde pas à être jaune, épais, laiteux, crémeux, verdâlre, un peu sanguinolent, c'esl-à-dire muco-purulent et purulent, d'une odeur fort désagréable, fade, fétide, repoussante môme, sui generis, tachant et empesant le linge : ce liquide à réaction acide est constitué par des globules muqueux et purulents mélangés à une grande proportion de cellules épithéliales.

On rencontre dans ce liquide diverses natures de protozoaires, infusoires, vibrions, bactéries, qui ont exercé la sagacité de bien des histologistes, entre autres le Leptothrix vaginalis (Donné (1), Kœiliker, Scanzoni, Franckenhauser, Winckel, Haussmann), le Ciliaris bicaudalis (Salisbury), et le Mycosis vaginalis (Haussmann (2), Hallin), qui n'est autre que VOïdium albicans de Ch. Robin.

Rarement limitée au vagin, comme nous l'avons déjà dit, cette inflammation s'étend à la vulve, à l'urèthre, à la vessie (ténesme vésical), peut même retentir jusqu'à l'utérus et l'ovaire, et déterminer diverses «omplications sur lesquelles je n'ai pas à insister.

Si la vaginite est intense, et suivant telle ou telle complication, elle prend divers caractères particuliers qui en font décrire autant de types

(1) Donné, qui le premier a découvert le protozoaire appartenant en propre aux organes génitaux de la femme, avait considéré à tort un infusoire monadien nommé par lui Trichomonas vaginalis comme distinctifde la vaginite blennorrhagique. — Recherches microscopiques sur la nature du mucus, in Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1837, et Cours de microscopie, Paris, 1844.

(•2) D. Haussmann, Die Parasilen der Weiblichen Geschlechtsorgane. Berlin, 1870. — Parasites des organes sexuels femelles, de Vhomme et de quelques animaux, Irad. par P. E. Wallher. Paris, 1875.

à part. Ainsi, outre les formes granuleuse, ulcéreuse, gangreneuse, diphtlmntiqueiX), une autre variété décrite parCohnstein (2), caractérisée par l'expulsion de larges plaques épithéliales , de membranes vaginales comprenant parfois toute la muqueuse elle-même, dont le moule est ainsi conservé en sac, et cela en dehors de l'époque de la menstruation; cette variété dépend de causes générales telles qu'anémie, tuberculose et surtout hystérie, comme la dysménorrhée membraneuse elle-même, avec laquelle elle se confond. — Son traitement consiste surtout dans l'association du bromure et de l'iodure de potassium.

Enfin Bizzozero (3) cite une curieuse observation de périvaginite phlegmoneuse disséquante suivie de l'élimination du vagin et de la portion vaginale du col utérin chez une femme de trente-huit ans : dans la littérature médicale il n'en existe guère que trois autres cas semblables, un, entre autres, dû à Marconet (de Saint-Pétersbourg). — Toutes les variétés de vaginite ont été signalées et étudiées avec soin par J. M. Duncan (4) dans ses leçons sur ce sujet.

La vaginite chronique présente les mêmes caractères anatomiques et cliniques que la précédente, avec un degré moindre d'intensité, mais avec grande tendance à persister et avec exacerbations en rapport avec les fonctions physiologiques de cet organe : — elle s'étabht d'emblée ou succède à la forme aiguë et décrite par certains auteurs sous le nom de catarrhe vaginal; elle peut offrir les diverses formes exposées plus haut, ulcéreuse, granuleuse (Deville) (5), et a pour caractère fondamental, parfois même unique, l'écoulement, leucorrhée vaginale. — A. Fournier (6) a décrit une forme de vaginite chronique dite herpétique, précédée généralement d'éruptions dartreuses sur différentes parties du corps et principalement sur la région génitale externe.

Cette forme chronique donne lieu quelquefois à l'engorgement des ganglions inguinaux (adénite), et si la partie supérieure et profonde du vagin est prise, c'est jusque sur les glandes pelviennes que peut retentir l'inflammation : elle s'accompagne aussi de troubles généraux tels que dyspepsie, céphalalgie et chloro-anémie consécutive. D'une façon générale, la vaginite chronique ne détermine que rarement des phénomènes subjectifs intenses. — Il existe chez les femmes âgées une

(1) J. Lwoff, Un cas cV inflammation croupale du vagin, in Med. Wiestnik, n" 12, 188-4.

(2) Cohnstein, Vaginite exfoliante, in Arch. fur GgnœJc. 1881, Band XVII, H. J,

(3) Bizzozero, Di un casa di perivaginitis pldegmonosa dissecans, terminato colla guarigione, in Giornale délia R. Accademia di medici^ia di To7ino, 20 février 1875.

(4) Duncan, in Med. Times, 26 juin 1880.

(5) Am. Deville, De la vaginite granuleuse, in Arch. gén.de méd., 4" série, 1844, t. V, p. 305 et 417..

(6) A. Fournier, art. BlennOaRHAGie, in Dictionn. de médec. et de chir. prat.t t. V,

vaginite causée par l'ccoulement et la stagnation de l'urine fi la vulve, sur laquelle Després a appelé l'attention (i).

Marcue, Durée, Terminaisons. — La vaginite aiguë a une marche régulière, et elle peut durer peu de temps, si elle n'est que le résultat d'une cause purement accidentelle, si la constitution de la femme est bonne et si on la combat immédiatement par un traitement approprié. Mais, comme nous l'avons dit, elle reste rarement limitée au vagin, elle s'étend à l'urèthre, à la vessie, etc.^ et le plus souvent passe à l'état chronique.

Or, la vaginite chronique est une des affections les plus rebelles, dont on ne peut guère prévoir la guérison spontanée, qui est sujette à des eo^acertowns très fréquentes au moment des époques menstruelles, par le fait du coït répété, de la grossesse, etc. — Cette ténacité, cette résistance à tous les moyens thérapeutiques mis en usage (A. Guérin) est parfois la cause de complications, parmi lesquelles nous devons mentionner Vhypertrophie des rides et plis vaginaux, les végétations, le vaginisme. — En ce qui concerne ce dernier état, c'est surtout dans le cas de vaginite ulcéreuse ou avec fissures qu'on le voit principalement se développer, et certains auteurs, se fondant sur la loi de Boyer (2), l'expliquent par un spasme des éléments musculaires sous-muqueux de la vulve et du vagin enflammés (Michon, Debout, Sims, Churchill). Enfin, la vaginite simple très accusée peut, suivant la constitution du sujet, se compliquer ù'arthropathies {rhumatisme génital, Lorain).

Diagnostic. — Il n'offre aucune difficulté; mais le point le plus délicat ici est la détermination de la nature de l'affection : — A-t-on affaire à une vaginite simple non contagieuse, ou à une vaginite blennorrhagique, d'origine vénérienne nettement contagieuse? — Malgré les signes distinctifs donnés par plusieurs (Fournier, Gallard), cette question n'est point encore résolue. D'après A. Guérin, toutes les fois que l'on constate une inflammation uréthrale coïncidant avec une vaginite, on serait en droit de supposer l'existence d'une blennorrhagie communiquée ; par contre, quand la vulvite et la vaginite existent sans uréthrite, il est très probable qu'elles sont franchement inflammatoires et non contagieuses. Ce terme « très probable » nous dispense d'insister sur les doutes qui régnent encore sur ce sujet, car l'inverse de la proposition précédente peut parfaitement ne pas être rigoureusement vrai, et de plus, ne voit-on pas des leucorrhées vaginales non spécifiques déterminer chez l'homme des irritations et écoulements uréthraux

(1) Desprès, in Gazette des hôpitaux, 1883.

(2j « Toutes les fois qu'un plan musculaire est recouvert par une muqueuse, si celleci vient à s'enflammer, les fibres musculaires sous-jacentes peuvent devenir le siège d'une contraction musculaire spasmodique. » (Boyer.)

qu'il attribue a une autre cause, bien que ce fait d'accusation ne soit pas exact? Nous le répétons, la vaginite blennorrhagique ne se disfingue par aucun signe matériellement appréciable de la vaginite née spontanément, et il y a identité de symptômes entre des lésions d'origine si différente : on voit par là combien sont délicates et ardues les questions médico-légales ayant trait à ce sujet.

Citons enfin un signe permettant de différencier le liquide leucorrhéique de l'utéru'^ de celui du vagin et de la vulve : ce dernier est toujours acide, tandis que l'écoulement provenant de la matrice est alcalin.

Traitement. — Il varie suivant les périodes de l'affection et suivant tel ou tel praticien, qui adopte presque toujours un modus faciendi spécial.

Dans la vaginite aiguë, le traitement est simple. Il consiste dans le repos, un régime doux et rafraîchissant, quelques laxatifs légers, des bains de siège tièdes ou des grands bains (1), des injections émolîientes, mucilagineuses (décoctions de graines de lin, de mauve, de pavot, de camomille), poussées à l'aide d'irrigateurs vaginaux àpompe ou à poire de caoutchouc (seringue de Pajot, appareil à siphon de Scanzoni). Si la rougeur est intense et les douleurs assez vives, Rendu préfère aux astringents et même caustiques, essayés en vain, les badigeonnages avec le laudanum pur, suivis de l'introduction d'une grande quantité de poudre d'amidon.

Dès que la période d'acuité a cessé, afin d'éviter le passage à l'état chronique, on aura recours aux modificateurs locaux astringents et même mwsiï'ç'Mes légers. On essayera d'abord les injections de décoction de feuilles de noyer^ diécoixe de chêne ou de roses de Provins avec ou sans cdun (3 grammes par litre), et l'on s'adressera aussi aux injections de solutions au sulfate de zinc, sous-acétate de plomb, tartrate ferrico-potassigue, tannin, permanganate dépotasse (Bourgeois) (2), etc. Deux ou trois injections au plus par jour.

Dans la vaginite chronique, outre le traitement général et reconstituant et les règles hygiéniques élémentaires, on ne négligera pas le traitement local.

(1) Pour que la femme retire un réel avantage de ce moyen (bains généraux), il est bon, dit JuUien {Traité pratique des maladies vénériennes, 1879, p. 282j, d'exiger qu'elle use de certaines précautions propres à favoriser l'accès du liquide au contact des organes. Le vagin est une cavité virtuelle, normalement close par l'accolement de ses parois; or en plaçant sur le col utérin un morceau d'ouate imbibée d'une solution d'acétate de plomb, on peut se convaincre, après un bain sulfureux, que le liquide n'a pas pénétré jusqu'au tampon, car il ne l'a pas noirci (Guéneau de Mussy). Pour que le vagin et la matrice participent aux bons effets des bains, il faut que les parois vaginales soient maintenues écartées. Ce but est rempli par la grosse canule de caoutchouc munie de plusieurs larges orifices et servant à la dilatation du rectum.

(2) Bourgeois, Vaginite, injections au permanganate de potasse (0''',20 pour 500"'', d'eau), in Bull. gén. de thérapeutique, janvier 18S0.

On s'adressera aux injections astringentes, cathérétiques et même caustiques. — Eau blanche, alun, tannin (8 grammes par litre), borax, carbonate de soude ou de potasse (au 30'^), sulfate de zinc, etc. — Trélat préconise l'introduction de tampons d'ouate imbibés de :

Acide phciiique pur , 1(|^

Alcool ou eau de Cologne 30

Eau '] 70

Une fois que les surfaces malades sont détergées, il remplace cette solution pur une autre, composée de 5 grammes de tannin pour 30 de glycérine neutre. — Gourty n'est pas partisan du tampon laissé à demeure après Tinjection, et qui agit, selon lui, plutôt comme corps étranger.

On a conseillé aussi les badigeonnages avec les solutions de chloral (2/100), de perchlorure de fer très étendu, de nitrate d'argent (2/100, d/20, 1/10, 1/5), d'huile de térébenthine (2 à 5 grammes d^ms 200 grammes de mucilage de graine de lin), d'acide picrique (Chéron) ; coaltar saponiné (Siredey), teinture de benjoin, copahu (1), etc. — Diverses poudresou topiques solides, modificateurs ou caustiques, seront, mis en contact avec la muqueuse vaginale, soit renfermés dans un tampon d'ouate imbibé de glycérine tout autour, soit poussés avec un instrument spécial à piston, qui permet l'auto-introduction. Terrillon conseille de faire pénétrer de cette manière la pommade suivante :

Vaseline 150'''.

Amidon 150

Tannin 50

On en retrouve dans le vagin au bout de douze à quatorze jours, même sans l'emploi concomitant du tampon d'ouate, car cette pommade agit sur toute la surface vaginale d'une façon prolongée.

On variera tous ces modes de traitement et leurs doses, suivant les cas qu'on aura sous les yeux, suivant le degré et la persistance de l'affection, et surtout suivant la susceptibilité ou racclimatement des organes.

§ IV. — Tumeurs du vagin.