I. — Cystite aiguë

Anatomie pathologique. — La cystite qui se termine rapidement par résolution ne laisse après elle aucune altération organique ; mais, si la maladie a duré pendant un temps assez long, on observe une hypertrophie de la membrane muqueuse ou de la tunique musculaire; d'autres fois on constate une dilatation variqueuse des veines vésicales.

Lorsque la cystite a été suivie de suppuration, on trouve quelquefois dans l'épaisseur des parois vésicales des fusées purulentes ; d'autres fois il existe des foyers renfermant jusqu'à plusieurs onces de liquide; dans d'autres cas on trouve des collections dans le petit bassin, cellesci se montrent au périnée, sur les côtés du rectum, etc. ; lorsque ces abcès sont ouverts dans la vessie on voit des pertuis plus ou moins étendus, fournissant parfois un sang noir dû à la rupture d'une veine vésicale. La vessie présente assez souvent des ulcérations plus ou moins larges, plus ou moins profondes, qui, par le fait de la destruction des vaisseaux, peuvent donner lieu à une hémorrhagie assez abondante. Chez certains malades on trouve des plaques gangreneuses, autour desquelles le tissu de la vessie présente des traces d'une inflammation extrêmement vive, quelquefois ces eschares sont détachées et la vessie est perforée dans le point correspondant à la gangrène.

Les auteurs ont signalé dans certains cas de cystite aiguë des productions pseudo-membraneuses, qui par le fait de leur élimination par l'urèthre ont pu faire croire que la membrane muqueuse pouvait se détacher et être expulsée par les urines. Nous reviendrons sur l'histoire de ces pseudo-membranes, que l'on observe principalement à la suite de la cystite cantharidienne.

Enfin, signalons l'atrophie des parois vésicales sur laquelle Vidal surtout aurait le premier appelé l'attention ; dans ces cas, les tuniques de l'organe sont pâles, amincies, et ont perdu leur consistance.

Symptomatologie. — Les malades accusent à la région hypogastrique une douleur extrêmement intense qui s'irradie au périnée et vers la région des reins ; la souffrance augmente par la pression exercée sur

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la paroi abdominale et peut faire croire à l'existence d'une péritonite. Les besoins d'uriner sont fréquents, les malades rendent avec de grands efforts et des douleurs très intenses une très petite quantité d'urine ; quelquefois même la miction est complètement impossible. La vessie distendue par l'urine fait saillie au-dessus du pubis, le ventre semble augmenté de volume. Le malade éprouve de fréquentes envies d'aller à la garde-robe avec sensation de pesanteur à la région périnéale et ténesme du côté du rectum ; ce phénomène se remarque surtout lorsque l'inflammation occupe le bas-fond de la vessie ; il existe aussi du ténesme vésical avec sentiment de cuisson à l'extrémité du gland. « Lorsque la cystite, dit Boyer (1), occupe particulièrement le bas-fond de la vessie, si elle est intense, l'ouverture 'des uretères est fermée à cause de l'insertion oblique de ces conduits entre les tuniques de la vessie. Il se joint alors d'autres symptômes à ceux que nous avons exposés ; le cours de l'urine dans les uretères est interrompu et ces conduits obstrués se dilatent et acquièrent un volume considérable. Les douleurs montent obliquement vers les reins, et sont quelquefois accompagnées d'une tuméfaction manifeste du côté des uretères. »

L'urine est colorée, rougeâtre, comme teinte de sang; elle dépose quelques mucosités et tient en suspension une humeur trouble, d'aspect purulent, qui finit par tomber dans le fond du vase. La cystite aiguë, dit M. Becquerel (2), a pour effet d'augmenter notablement la quantité de mucus contenue dans l'urine et même de le transformer en pus ; toutefois la quantité de mucus n'est jamais aussi considérable que dans la cystite chronique. D'après M. Giviale, ces mucosités seraient plus ténues, plus visqueuses, souvent rougeâtres. A mesure que la maladie perd de son acuité et tend à passer à l'état chronique, on voit le mucus augmenter en quantité et en consistance.

On voit qu'un des symptômes dominant dans la cystite aiguë est la rétention d'urine ; celle-ci est déterminée par la perte de la contractilité de ce viscère ; si donc on peut introduire facilement une sonde dans la vessie, on épargnera au malade une grande partie de ses souffrances.

Les malades ont une fièvre intense, qui souvent précède l'apparition des symptômes constatés du côté des voies urinaires ; le pouls est dur, fréquent, développé ; des hoquets, des vomissements se manifestent ; il survient de l'insomnie, de l'agitation, du délire. Le corps est baigné d'une sueur plus ou moins abondante offrant une odeur urineuse. Bientôt tous ces accidents cessent, pour faire place à une prostration profonde, qui le plus souvent est le signe de la suppuration ou de la gangrène de la vessie ; alors le pouls est petit, accéléré, la langue se

(1) Loc. cit., t. IX, p. 11.

(2) Séméiotique des urines, p. 422, et Chim. pathol., p. 378. Paris, 1854.

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sèche, la soif est très vive, le hoquet devient plus accéléré, le ténesme vésical et les besoins d'uriner cessent, les extrémités se refroidissent et les malades ne tardent pas à succomber; d'autres fois, après la disparition des accidents aigus, on voit la fièvre diminuer, le cours des urines se rétablir, il y a résolution de l'inflammation et la maladie marche vers laguérison.

La marche de cette affection varie en général avec la constitution des sujets. L'inflammation de la vessie, dit M. Ferrus (i), attaquant un homme dans la force de l'âge et d'une constitution vigoureuse, suivra une autre marche que la même affection développée chez un individu d'une organisation faible ou qu'une maladie antérieure a jeté dans une atonie générale: dans le premier cas, les phénomènes inflammatoires peuvent atteindre leur plus haute période avant le troisième jour, et leur terminaison être parfaite au bout du premier ou du deuxième septénaire; dans l'autre cas, la maladie, bien que mettant aussi peu de temps à arriver à son maximum d'exaltation, est bien plus longtemps à se terminer.

Il est certain que la constitution des sujets entre pour beaucoup dans la marche de la maladie ; mais la cause de l'affection, ses complications, ne laissent pas d'exercer une certaine influence: ainsi la présence d'un calcul ou d'un corps étranger dans la vessie détermine très rapidement des symptômes très intenses. La cystite aiguë qui se montre chez les individus affectés déjà de rétention d'urine, présente un caractère de gravité tout spécial, car Tintlammation ne se déclare pour ainsi dire qu'au moment oîi l'organe éprouve une surdistension accidentelle ; aussi les urines sont-elles souvent très fétides, noirâtres, sanguinolentes. La marche de la cystite est alors extrêmement rapide et grave dès le début, mais auparavant le réservoir de l'urine s'est laissé distendre par le liquide, et quand les symptômes se montrent, la vessie a déjà acquis des dimensions excessives. Enfin, chez les individus très irritables, les accidents nerveux apparaissent de très bonne heure, tandis que chez ceux qui sont d'une constitution molle, lymphatique, les symptômes de prostration se manifestent dès le début. La cystite aiguë se termine par :

1° Résolution. — C'est, on le conçoit, la terminaison la plus favorable ; on voit alors les symptômes diminuer graduellement: les urines coulent en abondance, la tumeur formée au-dessus du pubis s'affaisse et devient plus souple; cependant la vessie reste pendant quelque temps un peu tuméfiée, et les convalescents ont de la peine à garder longtemps leur urine.

2° Suppuration. — Dans ce cas, immédiatement après le développeil) Dictionn. de méd. en 30 vol., t. IX, p. 559.

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ment des accidents inflammatoires, les urines deviennent lactescentes, et exhalent l'odeur de la matière purulente. Le pus est tantôt sécrété par la surface de la membrane muqueuse, tantôt il se forme entre les parois mêmes de l'organe : dans le premier cas, il est chassé avec l'urine, dans le second, il se réunit en un ou plusieurs foyers de dimensions variables, perfore la membrane muqueuse et sort avec l'urine. Quelquefois le foyer s'ouvre au dehors, le pus fuse dans le tissu cellulaire du bassin; il n'est pas besoin d'insister sur la gravité de ce mode de terminaison.

3° Ulcération. — L'ulcération de la membrane muqueuse vésicale n'est pas très rare et peut donner lieu à une hémorrbagie, par suite de la destruction des parois des vaisseaux de la vessie; dans d'autres cas, l'ulcération marche en profondeur, les tuniques de la vessie se perforent, et l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire ou dans la cavité abdominale.

i° Gangrène. — La terminaison par gangrène est assez rare^ on l'observe à la suite d'une inflammation très intense, il se forme une ou plusieurs eschares d'étendue variable ; leur chute entraîne rapidement la mort, surtout si l'épanchement se fait dans la cavité péritonéale.

5" Hypertrophie. — L'hypertrophie des parois vésicales à la suite de la cystite aiguë est fort rare ; M. Becquerel (1) en a rapporté une observation ; cet état appartient plutôt à la cystite chronique.

6" Rupture de la vessie. — On la rencontre principalement à la suite de rétention d'urine; selon M. Mercier, la rupture de la membrane muqueuse dans les hernies tunicaires ne serait pas très rare.

7° La cystite aiguë peut passera Vétat chronique, ou déterminer une paralysie delà vessie; ces deux affections seront étudiées plus loin.

Étiologie. — La cystite se présente, eu égard à ses causes, sous plusieurs formes distinctes: elle est traumatique, idiopathique on symptomatique.

Sous le nom de cystite traumatique, on désigne l'inflammation de la vessie qui succède : 1" aux contusions et aux plaies de cet organe, que ces plaies soient le résultat d'un accident, ou qu'elles aient été faites par le chirurgien, dans les cas de ponction de la vessie ou d'opération de taille; 2° aux manœuvres que nécessitent la lithotrilie, suit que les parois vésicales aient été irritées par le contact trop longtemps prolongé des instruments, soit que la membrane muqueuse ait été pincée, contusionnée dans les diverses manœuvres opératoires; 3" c'est encore dans cette catégorie que nous rangerons la cystite consécutive au séjour trop prolongé d'une sonde ou d'un corps étranger dans la vessie, à l'injection d'un liquide irritant dans le réservoir de l'urine; nous devons faire une remarque à propos de cette dernière cause; car, s'il n'est pas douteux qu'un liquide poussé dans l'urèthre ne puisse

(1) Becquerel, Séméiotique des urines, p. 424. 1844.

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pénétrer dans la vessie, il est peu probable qu'une injection irritante puisse aller aussi loin. Le liquide irritant sera arrêté par le spasme du canal ; 4° comme causes irritantes de la vessie, citons l'absorption des médicaments qui, éliminés par les reins, irritentla vessie: balsamiques, sulfate de quinine, etc. Le Dentu a vu une cystite développée à la suite d'une application de sinapisme Rigollot, Bonder après celle du thapsia; 5° les excès de coït, la masturbation, peuvent être la cause de cystite en déterminant une congestion de la vessie, qui peut aussi survenir par véritable répercussion à la suite d'une action sur le tégument externe, comme les brûlures considérables; 6° enfin, chez la femme, la pression de la tête de l'enfant pendant le travail de l'accouchement.

La cystite idiopathique ou spontanée est infiniment plus rare que la précédente ; ses causes en sont fort obscures : on a invoqué le tempérament sanguin, l'influence de l'âge mûr, la suppression d'une hémorrhagie habituelle, le vice goutteux ou rhumatismal, etc. Mais Tignorance où nous sommes de la manière d'agir de semblables causes nous les fait indiquer avec la plus grande réserve.

La cystite symptomatique est la plus fréquente de toutes : tantôt elle semble déterminée par une affection d'un des organes voisins; c'est ainsi qu'on la voit survenir à la suite d'une inflammation de tumeurs hémorrhoïdales, Chopart (1) en cite un cas très remarquable; d'abcès de l'anus ou de la région ischio-rectale ; d'un épanchement dans la cavité abdominale. Les inflammations de l'utérus, des reins, du rectum, sont quelquefois le point de départ de cystites extrêmement violentes; enfin elle est si souvent déterminée par des calculs que quelques auteurs en ont fait une description spéciale sous le nom de cystite calculeuse. L'uréthrite, la vaginite, ont été souvent considérées comme pouvant être le point de départ de cystitesdu corps de la vessie, mais, d'après les faits nombreux observés à l'hôpital du Midi, dans le service des docteurs Simonet et Horteloup, nous ne pensons pas que ces causes puissent être acceptées. L'inflammation blennorrhagique ne peut pas envahir la muqueuse de la vessie, elle ne dépasse jamais le col de la vessie, nous y reviendrons plus loin en étudiant spécialement la cystite blennorrhagique.

Sous le nom de cystite infectieuse, MM. Hervieux, Klebs, Forster et Le Dentu ont appelé l'attention sur des inflammations de la vessie survenant chez les nouvelles accouchées, ou dans le cours de maladies très graves, pyohémie, typhus, choléra.

Faut-il, comme on l'a cherché, rapporter ces cystites malignes à la présence d,e germes infectieux transportés dans la vessie, et amenant une décomposition putride des urines. Nous ne le pensons pas et nous

(1) Chopart, Traité des malad.des voies urin., t. I, p. 426. Paris, 1830.

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sommes disposés à les considérer comme le résultai d'mi empoisonnement général de l'économie.

■ Pronostic. — La cystite aiguë est une affection grave, elle est plus redoutable que la cystite chronique ; chez la femme, où le cathétérisme est plus facile, elle offre moins de gravité que chez l'homme. La cystite du trigone vésical, en raison de l'oblitération possible des uretères, présente une gravité plus grande que celle de tout autre point de la vessie ; celle de la portion de la vessie, qui est tapissée par le péritoine, peut se propager à cette membrane séreuse et déterminer des accidents de la plus haute gravité. L'atonie de la vessie et la stagnation de l'urine antérieures à la cystite doivent être considérées comme une condition fâcheuse. Il en est de même de l'hypertrophie des parois vésicales.

Mais ce qui rend surtout la cystite aiguë extrêmement grave, ce sont les complications que l'on rencontre assez souvent. Parleronsnous des ulcérations et des ruptures de la vessie? Parlerons-nous de la néphrite, de l'inflammation des calices et des bassinets, qui peut être la conséquence de l'obHtérationet de la distension des uretères? Parlerons-nous de la péritonite, qui se propage par continuité de tissus? Nous n'avons pas à insister sur ces points, dont on comprend tous les dangers.

Enfin le pronostic peut être modifié par l'existence d'une rétention d'urine; ce point, qui n'appartient pas en propre à la cystite, sera étudié plus loin.

Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques, on pratiquera une ou deux saignées du bras suivant les forces des sujets ou l'acuité de la maladie, puis on conseillera les saignées locales : on posera des sangsues à l'anus, au périnée et même à la région hypogastrique; quelques chirurgiens, et Chopart en particulier, ont conseillé la saignée de la veine dorsale de la verge. Les bains tièdes et prolongés, les bains de siège, les lavements émollients, seront administrés avec un grand avantage. Il est bien entendu que le malade devra être soumis à un régime très sévère; la diète sera absolue, les boissons ne seront prises qu'en petite quantité et chaudes. SœmmeringetChopartconseillentles fumigations émollienles et narcotiques sur la partie inférieure du tronc. Proscrit par Hoffmann, l'opium a été recommandé par Sœmmering et surtout par M. Brachet (de Lyon) (1).

On sait qu'un des phénomènes de la cystite aiguë est la rétention d'urine; convient-il de pratiquer le cathétérisme ? et ce point étant admis, faut-il retirer immédiatement la sonde ou la laisser à demeure?

(l) Brachet, De l'emploi de l'opium dans les phlegmasies, 18!28, p. 29.

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Il est certain qu'en face d'un semblable symptôme, la première idée qui viendra au chirurgien sera d'introduire une sonde dans la vessie, et en face des difficultés que souvent il éprouvera pour faire pénétrer l'instrument, il sera porté à la laisser à demeure. Il ne faut pas toujours trop s'effrayer de la rétention d'urine, qui cède alors que les antiphlogistiques et une médication convenable ont fait céder les symptômes; aussi ne devrait-on pas, dans tous les cas, insister sur le cathélérisme trop fréquent, qui pourrait irriter la vessie ; il ne faudrait pas non plus laisser une sonde à demeure, car ce corps étranger pourrait augmenter l'inflammation. D'un autre côté, il faut avoir soin de ne pas laisser l'urine s'accumuler en trop grande quantité dans la vessie qui, distendue outre mesure, perd presque complètement son ressort et se trouve en contact avec un liquide qui devient d'autant plus irritant qu'il y séjourne depuis plus longtemps. Si la vessie était très distendue et le cathélérisme impossible, il faudrait se résoudre à faire la ponction de la vessie.

Si la cystite est déterminée par un corps étranger, l'extraction fera cesser la cause principale de l'irritation; mais malheureusement, dans la plupart des cas, l'état de l'organe apporte un obstacle insurmontable à la manœuvre des instruments dans la vessie, et la lithotomie faite dans de semblables conditions expose à de grands dangers; aussi est-on souvent contraint de combattre seulement les accidents inflammatoires, sauf plus tard à recourir à une des opérations que nécessite Textraction.

On conseille, lorsque la cystite s'est développée sous l'influence d'un vice goutteux, rhumatismal, etc., de rappeler l'irritation sur un des points antérieurement malades.