II. — Cystite du col de la vessie. — Cystite blennorhagique

La cystite limitée au col de la vessie est beaucoup plus fréquente que la cystite étendue à tout le réservoir urinaire. Lorsque la cystite a envahi les parois de vessie, le col est toujours malade; mais la contre-partie n'est pas exacte : il est très exceptionnel que l'inflammation limitée au col s'étende au corps de la vessie, même lorsque la cystite du col persiste pendant longtemps.

La cystite du col peut se développer sous l'influence de nombreuses circonstances, mais, certainement, la cause la plus fréquente est la blennorrhagie, qui donne alors à la cystite des caractères si particuliers, que nous croyons devoir en faire une histoire spéciale dont nous nous occuperons plus loin.

En dehors de la blennorrhagie, la cystite du col survient à la suite

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des lésions traumatiques du col, à la suite de l'irritation produite par le passage des bougies, des sondes, des lithotriteurs; par le séjour à demeure dans le canal des sondes évacuatrices; la cystite du col est souvent le résultat du froid, des fatigues exagérées, des excès de coït, de la masturbation; elle complique dans un grand nombre de cas les altérations de la prostate, les inflammations du rectum. — Chez la femme elle peut être produite par la compression de la tête du fœtus au moment de l'accoucbement.

Les symptômes qui caractérisent la cystite du col, sont toujours très accentués, et la rétention d'urine, qui est un des principaux symptômes qui se manifestent dans les cystites produites dans les circonstances que nous venons d'énumérer, est très opiniâtre et très difficile à vaincre. La rétention d^arine ne se présente pas dans les cas de cystite qui viennent compliquer les incisions faites au col pour la taille.

Lallemand a formulé quelques préceptes importants pour pratiquer le catbétérisme que réclame cette rétention d'urine. Ainsi qu'il l'a fait remarquer avec raison, le catbétérisme est un excellent moyen pour diagnostiquer la cystite du col. « A mesure, dit-il, que la sonde arrive vers la courbure du canal, la douleur augmente, elle est intolérable quand la sonde arrive au col de la vessie; celui-ci se resserre au-devant de l'instrument, et quand on presse dessus, il s'enfonce du côté de la vessie, en sorte qu'il semble qu'on y ait pénétré. Mais dès qu'on cesse de presser, le col reprend sa place et la sonde ressort en partie du canal. Dans ce cas, il ne faut pas s'obstiner à vouloir entrer de force, on n'y gagnerait rien et l'on ferait beaucoup de mal inutilement. Il faut laisser la sonde en place et attendre que ces contractions aient cessé; le col s'ouvre alors de lui-même, embrasse la sonde et semble l'attirer dans la vessie par une espèce de succion accompagnée de mouvements saccadés. C'est alors que la douleur est plus aiguë, il semble au malade que la sonde est en contact avec des parties dénudées, et quand on veut la retirer elle semble si fortement serrée que l'on est obligé d'employer la force. » Par contre, lorsque le bec de la sonde est promené dans la vessie, il ne cause aucune souffrance; ce qui est le contraire dans Tinflaramalion aiguë et chronique de la vessie.

Les suites de la cystite du col sont toujours assez sérieuses, car souvent les phénomènes aigus disparaissent et sont remplacés par des symptômes de catarrhe chronique dont nous parlerons plus loin; de plus, d'après M, Mercier, l'inflammation amènerait dans cette région une dégénérescence des fibres musculaires avec transformation fibreuse qui serait souvent le point de départ des brides et des valvules du col de la vessie.

La cystite aiguë du col sera combattue avantageusement par l'application de sangsues, les bains de longue durée, les boissons émollientes,

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les suppositoires calmants; la rétention d'urine exigera le calhétérisme au moins deux fois dans les vingt-quatre heures, et l'on devra toujours le pratiquer avec beaucoup de précautions, aussi nous sommes-nous souvent très bien trouvés de Temploi de sondes en caoutchouc vulcanisé.

Cystite blennorrhagique. — Dans les traités généraux de pathologie externe, on n'a jamais décrit séparément la cystite blennorrhagique, et l'on ne considérait la blennorrhagie que comme une des maladies pouvant produire l'inflammation du col. Contrairement à cette opinion, nous pensons que. la cystite dite blennorrhagique est une maladie tout à fait particulière, non seulement par son étiologie, mais encore au point de vue de sa marche, de ses symptômes ; plus on l'étudiera, plus on remarquera les caractères différentiels, et nous ne serions pas surpris que, mieux connu, cet accident de la blennorrhagie disparût des affections inflammatoires pour rentrer dans les névralgies, et que l'on fût un jour amené à lui donner le nom de cystalgie, ainsi que le proposait M. Diday. En étudiant le diagnostic, nous signalerons les raisons sur lesquelles peut s'appuyer cette distinction.

Symptômes. — Les signes que présente la cystite blennorrhagique sont : des besoins incessants d'uriner, des troubles dans la nature des urines, et une douleur siégeant soit au périnée soit au pubis.

Les besoins d'uriner sont excessivement fréquents et ont un caractère qui les distingue des mictions déjà fréquentes et douloureuses de la blennorrhagie. On voit des malades qui ne restent pas un quart d'heure sans chercher à uriner; il sort quelques gouttes d'urine et, à la fin de la miction, un affreux ténesme donne issue à du sang. Cette quantité de sang ne dépasse jamais la valeur d'une petite cuillerée et, le plus ordinairement, ce ne sont que quelques gouttes. Il est tout à fait exceptionnel de voir du sang s'écouler entre les mictions.

Ces besoins incessants d'uriner, véritable incontinence d'urine, donnent un caractère particulier à la cystite d'origine blennorrhagique. D'après ce que nous avons vu pour la cystite du col de la vessie, un des signes les plus fréquents est la rétention d'urine ; or, dans la cystite blennorrhagique, il n'y a jamais de rétention tenant à l'état du col de la vessie. Lorsqu'il se présente une rétention d'urine, dans le cours de la cystite blennorrhagique, la cause n'en est pas au col, mais bien à la région membraneuse, et la rétention est produite par un spasme uréthral. On peut s'en rendre très bien compte en employant, pour sonder le malade, une bougie exploratrice; la boule est arrêtée au niveau de la portion membraneuse, puis, lorsqu'on a fait cesser ce spasme et que la boule arrive au col de la vessie, la main n'éprouve aucune résistance.

Ainsi que nous le disions, contrairement à ce qui s'observe dans la cystite ordinaire du col, la rétention d'urine est une exception dans

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la cystite blennorrhagiqueet elle pourrait être considérée plutôt comme une complication. Ce qui permet encore d'admettre que, dans ce cas, la rétention d'urine ne s'explique pas par une altération du col, c'est qu'il est rare d'avoir à sonder deux fois le malade ; on vide sa vessie, le passage de la sonde a combattu mécaniquement le phénomène réflexe du canal qui ne se reproduit plus.

Entre chaque miction qui s'accompagne de ténesme, les malades indiquent, outre de la pesanteur dans le bas-ventre, une douleur constante siégeant au périnée, mais quelquefois au pubis.

Malgré la violence des douleurs éprouvées, dont on peut se faire une idée en voyant le faciès crispé du malade, l'appui qu'il demande aux meubles qui l'environnent, pour expulser les dernières gouttes d'urine, l'état général n'est pas atteint, il n'y a pas de fièvre, les voies digestives ne sont point embarrassées.

Lorsque la cystite blennorrhagique atteint un vieillard ayant une grosse prostate, les douleurs deviennent effrayantes et donnent à la maladie une véritable gravité.

Marche. Durée. Terminaison. — La cystite ne survient jamais pendant la période inflammatoire de lablennorrhagie ; c'est à la fin de cette première période, au moment où l'écoulement perd son caractère purulent pour présenter l'aspect muqueux, c'est-à-dire vers la fin du premier mois, que débute la cystite.

Cette modification dans la nature du liquide et par conséquent dans sa quantité, modification dont on n'a pas tenu assez compte, a fait admettre que l'écoulement disparaissait pendant la cystite. Ce n'est pas exact, l'écoulement a déjà beaucoup diminué à cette période naturelle de la blennorrhagie ; déplus, les mictions très fréquentes nettoient le canal et rendent imperceptible la gouttelette qui n'a pas le temps de se reformer entre chaque miction.

Le plus souvent la cystite apparaît brusquement, elle n'est pas précédée de prodromes pouvant éveiller l'attention ; elle débute d'emblée à la période aiguë. Un blennorrhagien, qui a pissé deux heures auparavant sans avoir rien noté de particulier, éprouve à la fin de la miction une sensation de ténesme et voit s'écouler quelques gouttes de sang, la cystite vient de commencer et à chaque miction, dont le nombre va considérablement augmenter, il éprouvera les mêmes douleurs et constatera le même écoulement sanguin si la thérapeutique n'intervient pas.

Ordinairement la cystite blennorrhagique n'est pas de longue durée ; dix, quinze jours suffisent pour la guérir; mais si l'on n'intervient pas, que va-t-il se passer?

La guérison spontanée est rare; les accidents augmentent, puis changent de caractère. Le sang diminue, finit par disparaître et il est

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remplacé par un écoulement purulent que l'on constate facilement; le premier jet d'urine, en balayant le canal, entraîne le pus qui se trouve dans le col. Le ténesme vésical s'atténue, on voit persister de la pesanteur, de la douleur à la fin de la miction, et le malade présente le tableau de la cystite chronique.

Celte terminaison est heureusement assez rare, lorsqu'on a fait suivre un traitement rationnel aux malades; mais il faut savoir que bien souvent le traitement est contrecarré par l'état général du sujet. Chez les arthritiques et chez les sujets prédisposés aux tubercules, la cystite devenue blennorrhagique passe facilement à l'état chronique et peut être chez ces derniers malades le point de départ d'accidents de tuberculose.

Pronostic— Sauf cette remarque qui assombrit forcément le pronostic et qui exige que le chirurgien fasse des réserves, lorsqu'il se trouve en présence d'un vieillard à grosse prostate, d'un arthritique ou d'un homme présentant des antécédents douteux, le pronostic de la cystite blennorrhagique bien soignée est insignifiant.

La guérison est rapidement complète.

Quant à admettre que la cystite du col puisse envahir le corps même du réservoir, nous ne le croyons pas; la lésion reste cantonnée au col sans pouvoir attaquer la muqueuse vésicale. Les cas de néphrite consécutive à des cystites blennorrhagiques nous paraissent tenir non à un envahissement par propagation, mais ils doivent rentrer dans cette classe, qui est mieux interprété de jour en jour, de néphrites consécutives et des troubles apportés à l'écoulement des urines.

Diagnostic. — Très facile lorsqu'on examine le malade dans les jours du début de la cystite, le diagnostic et surtout le diagnostic de l'étiologie devient plus difficile lorsque la maladie se présente à une période où il n'y a plus d'hémorrhagie et où les symptômes se rapprochent davantage de la cystite chronique.

Il est difficile de confondre la cystite avec une prostatite,car la prostatite apparaît plutôt à la période aiguë de la blennorrhagie, il y a de la fièvre, presque toujours de la rétention d'urine, et par conséquent pas de ténesme, de plus pas d'hémorrhagie; nous ne croyons pas que l'on puisse hésiter entre la cystite et la prostatite.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic diflerentiel des hématuries de la cystite avec celles des calculeux ou des cancéreux; la cessation des accidents pendant la nuit, suffît pour faire admettre un calcul de la vessie (Guyon); l'état général fera faire le diagnostic du cancer.

Où la difficulté devient plus grande, c'est lorsqu'il faut différencier la cystite blennorrhagique, d'avec la cystite tuberculeuse.

On sait qu'un des premiers symptômes de la tuberculose urinaire, particulièrement celle du col de la vessie^ consiste en un pissement de sang, il pourrait donc y avoir hésitation; car, chez les tuberculeux

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urinaires, on trouve quelquefois un suintement, qui pourrait faire croire à une uréthrite, mais on ne constate pas de ténesme vésical, et de plus, dans l'hématurie tuberculeuse, elle survient le plus ordinairement au début de la miction, et en outre beaucoup plus abondante que celle de la cystite blennorrhagique.

Lorsque la cystite blennorrhagique a passé à l'état chronique, il devient quelquefois difficile de la différencier d'avec une cystite tuberculeuse, d'autant plus, ainsi que nous l'avons dit, qu'elle peut être le point de départ de la tuberculose. Un examen attentif permettra d'établir le diagnostic que viendront compléter la découverte des manifestations de naturetuberculeusedans d'autresorganes.etrinefficacité du traitement.

Pathogénie. — Le mécanisme du développement de la cystite blennorrhagique est, pour le plus grand nombre des pathologistes, d'une grande simplicité ; l'inflammation gagne les parties profondes de l'urèthre, traverse la prostate et vient atteindre le col de la vessie.

L'inflammation trouve là une région toute disposée à son développement; la muqueuse est normalement vasculaire; sous l'influence de la blennorrhagie il survient une exagération de turgescence. Pour achever l'expulsion des urines, il se produit toujours des contractions réflexes, qui compriment la muqueuse turgescente et, en l'exprimant comme une éponge, donnent naissance à une hématurie (F. Guyon).

Le développement de la maladie et l'explication donnée de l'hématurie nous ont toujours paru très discutables, et plusieurs raisons nous ont fait accepter une autre théorie.

Nous dirons d'abord que l'envahissement successif des parties profondes de l'urèthre est très douteux; lorsqu'on interroge les malades, on ne peut pas saisir le moment où la région membraneuse et la prostate ont été atteintes. D'après ce que nous avons vu, le mal semble sauter de la région du bulbe au col vésical.

Maintenant est-ce bien de l'inflammation analogue à celle qui existait dans la région antérieure, car il ne suffit pas de mettre le pus blennorrhagique en contact avec le col de la vessie, pour y développer une inflammation? Nous avons bien souvent poussé avec une bougie à boule le pus pendant la période aiguë au niveau du col, et jamais nous n'avons vu nos malades être atteints de cystite (Horteloup).

Pour nous, la cystite blennorrhagique devrait être rangée dans lacatégorie des accidents rhumatismaux qui surviennent si souvent pendant le cours de la blennorrhagie; une des raisons qui nous font appuyer cette idée, c'est que la cystite est beaucoup plus fréquente au printemps ou à l'automne, saisons de prédilection pour le rhumatisme.

Si l'on se rappelle ce que nous avons dit sur la rareté de la rétention d'urine, on admettra difficilement que le col de la vessie soit congestionné ou turgescent; car ce développement exagéré des vaisseaux

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devrait toujours amener une obstruction de l'ouverture et par conséquent une rétention. Or, non seulement il n'y a pas de rétention, mais si l'on veut répéter rexpérience que nous avons décrite avec la bougie à boule, on constatera que le col de la vessie paraît plutôt béant. Nous sommes donc très disposés à penser qu'il se produit là un phénomène analogue à ce que l'on peut voir dans la dysenterie. Le col de la vessie serait béant comme l'anus du dysentérique ; pendant le ténesme vésical, le col se dilaterait et produirait des tiraillements, des déchirures qui seraient cause de l'hématurie (Horteloup).

Traitement. — La thérapeutique offre un grand nombre de moyens pour lutter avec avantage contre la cystite; mais nous dirons, en commençant ce chapitre, qu'il faut avant tout mettre de côté l'emploi du copahu et du cubèbe, et éviter les injections dans le canal. Il existe des observations nombreuses dans lesquelles l'usage des balsamiques a été cause du développement de cystite et l'emploi des injections pourrait, comme nous le verrons plus loin, amener une prostatite, qui viendrait aggraver de beaucoup la cystite.

Les tisanes émolllentes, les grands bains, amènent rapidement une diminution des accidents. Nous avons retiré d'excellents résultats de l'usage du bicarbonate de soude, à la dose de 2 grammes, associé à la poudre de jusquiame, 10 centigrammes dans un litre d'eau de graine de lin.

Si les douleurs sont très vives, les suppositoires au chloral ou à l'iodoforme, les injections sous-cutanées de morphine amènent un rapide soulagement. Si nous avons proscrit le cubèbe et le copahu, nous avons obtenu de rapides guérisons par l'administration de capsules de santal, à la dose de seize par jour. Il est rare que l'on soit obligé de recourir aux sangsues.

Dans ces dernières années, on a beaucoup préconisé, en se basant sur la pratique de notre savant collègue, M. F. Guyon, la méthode des instillations de nitrate d'argent faites dans le col de la vessie.

La solution employée par le chirurgien de Necker est au cinquantième. A l'aide d'un explorateur perforé à boule olivaire (18, filière Charrière), on porte sur le col de la vessie, quinze à vingt gouttes de la solution. Les instillations sont répétées tous les deux jours.

Nous avons obtenu d'excellents résultats par ce procédé, mais nous ne l'employons que lorsque l'écoulement de sang a cessé.