AFFECTIONS DE LA VULVE. — TRAUMATISMES

travail de Hervez de Chégoin (l), et les thèses de Blol (2), Populus (1857), Vauclin (1858), Aubenas (3) et Perret (-4).

Étiologie et mécanisme. — Ces tumeurs sanguines se monlrent : 1° hors de l'état puerpéral ; 2° pendant la grossesse, raccouchement, ou peu de temps après la parturition.

Les pren^iières, bien moins étudiées que les secondes, sont loin d'être rares, cependant Velpeau (5) en a rassemblé un certain nombre d'exemples. Elles reconnaissent les mêmes causes que les autres épanchements sanguins, c'est-à-dire la contusion (chute sur le siège, coups de pied portant sur les grandes lèvres — nous en avons observé un cas à la Charité, — piqûre avec un instrument pointu, simples etTorts de défécation). — Cette affection, sans provoquer de symptômes spéciaux, mérite cependant de fixer l'attention par la rapidité considérable de l'épanchement (ce qui tient à l'extrême vascularité des grandes lèvres et à la laxité des tissus), et en second lieu par les douleurs très vives qui l'accompagnent parfois.

Il est incontestable que pendant la grossesse et r'accouchement la dilatation des veines des parties génitales externes constitue une predisposition marquée au thrombus de la vulve. — Ainsi le développement excessif de l'utérus (grossesse double ou hydropisie de l'amnios), l'étroitesse du bassin, de la vulve et du vagin, le défaut de rapport entre les dimensions du fœtus et les diamètres pelviens, le défaut de plasticité du sang (Blot), ont été invoqués pour expliquer le volume et la rapidité de l'épanchement. — Gomme cause déterminante, notons la pression exercée par le passage du fœtus, la durée du travail, les manœuvres que nécessitent un accouchement laborieux.

Pendant la grossesse, on peut voir le thrombus se développer sous l'influence des causes les plus minimes : cahots d'une voiture, quinte de toux, accès de colère, contraction brusque des muscles abdominaux (Deneux). On l'a vu aussi se produire spontanément à la suite de la rupture d'une veine variqueuse.

Pendant le travail, tant que la tête reste au passage, elle comprime les vaisseaux et empêche l'épanchement sanguin; mais lorsqu'elle a

(1) Hervez de Chégoin, Observations sur une tumeur sanguine du vagin, in Journal universel et hebdomadaire de médecine, 1833, t. VIII, p. 375.

("2; Blot, Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et l'accouchement, thèse de concours d'agrégation. Paris, 1853.

(3) Aubenas, Des tumeurs de la vulve, thèse d'agrégation en chirurgie. Strasbourg,

(4) Perret, Tumeurs sanguines intra-pelviennes (observation de Trélat sur le thrombus du vagin), thèse inaug. Paris, 1864.

(5) Velpeau, Plaies et contusions de la vulve, in Dictionn. de médecine en 30 volumes, 18i6, t. XXX, p. 968.

franchi la vulve, rinflUration se produit et se fait d'autant plus rapidement que la déchirure a été plus considérable.

Le thrombus de la vulve est quelquefois limité à la grande lèvre ; d'autres fois il s'étend au périnée, au mont de Vénus, le plus souvent au vagin. Morpain (1) assigne comme siège à la collection sanguine le sac dartoïque de la grande lèvre; mais l'existence de ce sac est loin d'être admise par tous les auteurs, et de plus l'épauchement est trop diffus pour que cette opinion puisse prévaloir : de plus le sang s'épanche dans le fascla superficialis, pour de là s'étendre loin du siège de la rupture vasculaire.

Symptômes. — L'apparition du thrombus est ordinairement subite et accompagnée d'une douleur très vive, précédée d'une sensation de déchirement, augmentant jusqu'à ce que la tumeur ait acquis tout son développement, et durant tant que les tissus sont distendus outre mesure. — On voit apparaître dans l'épaisseur de l'une des grandes lèvres une tumeur tendue, luisante, violacée, qui acquiert parfois en douze, quinze, vingt-quatre heures, le volume d'une tête de fœtus à terme ; son développement est donc extrêmement rapide. On l'a vue rester stationnaire, commencer même à diminuer, puis prendre un nouvel accroissement sous l'influence d'un effort.

La tumeur proémine du côté des téguments et de la membrane muqueuse des petites lèvres et du vagin, qui présente une teinte violacée et livide. Sa consistance est variable : tantôt elle est très dure, tantôt elle est molle, fluctuante; si l'hémorrhagie est interstitielle, une ecchymose s'étend souvent aux fesses et à la partie supérieure des cuisses, dont les tissus sont violacés, noirs.

Les malades accusent des épreintes, du ténesme anal, une sensation de corps étranger qui tend à s'échapper par la vulve. — La dysurie, la rétention d'urine et des matières fécales, par le fait de la compression de l'urèthre et du rectum, est assez fréquente. On a vu ces tumeurs mettre obstacle à l'accouchement et à l'issue du placenta.

La résorption ûes thrombus volumineux est rare, lorsque l'épanchement a lieu pendant le travail ou après la délivrance; elle est plus fréquente pendant la grossesse, et surtout en dehors de l'état puerpéral.

La 7^upture a été observée : tantôt la paroi muqueuse se rompt au moment de l'accident, et le sang s'écoule au dehors, en même temps qu'il s'épanche dans les tissus; tantôt la rupture est la conséquence de la distension excessive de la muqueuse ou de la chute d'une eschare.

Les conséquences de la rupture sont variables, mais souvent sé-

(1) Morpain, Etudes analomiques et pathologiques des grandes lèvres, thèse de Paris, 1852.

rieuses. Si la délivrance est encore éloignée, la pression exercée par le fœtus sur les vaisseaux rend l'hémorrhagie très abondante, fort difficile à arrêter, et quelquefois mortelle. — Populus en a rapporté deux cas. — Mais lorsque l'accouchement est terminé, il est plus facile de se rendre maître de l'écoulement sanguin. L'ouverture donne immédiatement issue à un flot de sang, accumulé dans la poche, puis l'hémorrhagie s'arrête. Avec le sang s'échappent les caillots, le foyer se déterge petit à petit, et la malade guérit ; par contre, on voit quelquefois ces caillots stagner dans le foyer et donner lieu à des accidents de septicémie.

La supputation est assez fréquente (abcès sanguin) : ou bien alors on livre passage au pus par une incision, ou le foyer s'ouvre spontanément, laissant échapper les caillots avec la suppuration. Le pus présente souvent une odeur extrêmement fétide et peut exposer à la septicémie.

La gangrène est assez rare ; on l'observe surtout pour le thrombus développé pendant le travail.

Pronostic. — Le thrombus développé en dehors de l'état puerpéral n'est pas gravç. Il n'en est pas de même lorsqu'il se montre pendant et après le travail^ car on voit alors les malades succomber à des hémorrhagies : sur 22 cas, Populus cite 12 morts. La suppuration, la septicémie, sont aussi causes de terminaisan fatale.

Traitement. — Lorsque la tumeur n'est pas très volumineuse, on peut espérer la résolution et l'on doit la favoriser; si au contraire elle présente de grandes dimensions et de vives douleurs^ il est préférable d'inciser largement, plutôt du côté de la peau que de la membrane muqueuse, afin de prévenir le contact des lochies et des liquides vaginaux avec l'intérieur de la poche. On la vide des caillots qu'elle renferme et l'on panse par la méthode antiseptique, — teinture d'iode, acide phénique, acide borique. — S'il survient une hémorrhagie, des boulettes de charpie ou d'ouate imbibées de perchlorure de fer seront introduites au fond du foyer.

§ in. — Eruptions. — Affections inflammatoires de la vulve (vulvites).

1° Eruptions.

a. L'acne, s'il est confluent, se confond avec la vulvite folliculaire décrite plus loin, mais on l'observe aussi à la vulve sous la forme de simplex : il est alors le résultat de l'engorgement d'un ou de plusieurs follicules sébacés. Si cette hypertrophie des glandes sébacées s'accompagne de rougeur et d'induration à sa base et constitue de

petites masses acuminées, blanches à leur sommet, ombiliquées et laissant suinter par la pression du sébum, on a alors l'affection décrite par Huguier sous le nom â'ecdermoptose, très rebelle et nécessitant^ pour guérir, l'excision.

L'acné, le lichen, le prurigo, avec tous les symptômes qui leur sont propres, s'accompagnent toujours d'un prurit vulvaire à un degré variable. Ils se trouvent souvent sous la dépendance, soit de la scrofule, soit de l'herpétisme. Le lichen s'observe particulièrement chez les diabétiques avec un caractère de persistance insupportable pour les personnes qui en sont atteintes,

Uherpès a pour siège de prédilection le bord libre des grandes lèvres : par ses caractères, il se rapproche complètement de celui des lèvres, et mérite le nom d'herpès labialis vulvaire. Il se développe sous les mêmes causes que l'eczéma et la leucorrhée, s'observe surtout comme phénomène critique menstruel, est souvent tenace, récidivant, très prurigineux, caractérisé par des vésicules transparentes qui se percent et se dessèchent en une semaine, et il réclame un traitement simple : — bains d'amidon ou alcalins, poudre desséchante, lotions émoUientes et purgatifs.

b. Ery thème de la vulve. — Cette affection, assez fréquente dans cette région, se présente avec des caractères un peu spéciaux.

Symptômes. — Les malades accusent dans la région vulvaire une chaleur assez vive, avec douleur acre superficielle ; la partie affectée^ légèrement gonflée, offre, surtout en dedans, une rougeur assez prononcée; la face interne des grandes lèvres sécrète un liquide blanchâtre, ichoreux, et se couvre quelquefois d'excoriations extrêmement sensibles.

Étiologie. — L'érythèrae de la vulve se développe souvent sous l'influence de la malpropreté ou d'un écoulement vaginal ; on l'observe encore chez les femmes grasses, dont les grandes lèvres sont pressées l'une contre l'autre; le frottement des poils, le contact de linges rudes, de vêtements sales, en sont fréquemment la cause.

Pronostic. — Sans être grave^ cet exanthème ne doit pas cependant être négligé, à cause des douleurs qu'il détermine, ainsi que des excoriations et des abcès qu'il provoque.

Traitement. — Il est simple et doit être réglé suivant la cause : la vulve sera tenue bien propre; on fera des lotions fréquentes en dehors et en dedans, entre les différents replis, puis on isolera les surfaces enflammées en les saupoudrant de poudre de lycopode ou de fleur d'amidon. — Les excoriations seront traitées par des onctions avec la pommade au tannin ou au calomel, par les lotions avec l'eau blanche, le goudron, les bains amidonnés ou alcalins, etc.

c. Ueczéma vulvaire, dont la description se trouve liée à celle du

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prurit, se développe surlont chez les femmes grasses et pendant la j grossesse. — Il aflecte la forme aiguë on chronique. — Dans le premier cas il e.\isle un gonflement peu ar centué de la vulve, avec rougeur et production de pustules qui se crèvent, laissant à leur place, après écoulement d'un liquide visqueux, des croûtes plus ou moins épaisses.

— S'il est chronique, il est bien plus tenace, occupe le pli génitocrural, les lèvres, les nyniphes, et s'étend quelquefois à tout le périnée et même aux fesses; des éruptions successives ont lieu; les vésicopustides se percent, se dessèchent, tombent, laissent une surface ronge qui est le siège d'un suintement prurigineux continuel, insupportable et s'accompagnant souvent de phénomènes nerveux intenses.

— Cet eczéma chronique se montre surtout chez les femmes scrofule uses, herpétiques et diabétiques : il ne suffira plus, comme dans le cas 011 il est aigu, de quelques bains ou lotions émollientes et de poudre d'amidon pour le faire disparaître : il faut instituer un traitement local et général bien ordonné.

Comme thérapeutique générale, on emploiera tous les antiscrofuleux et les antiherpétiques, parmi lesquels les préparations arsenicales jouent un grand rôle ; — au point de vue local, lotions émollientes d'abord, ensuite les applications modificatrices astringentes et même caustiques. — En général l'usage des pommades ne donne pas de bons résultats. — Les préparations phéniquées, la glycérine phéniquée au cinquantième, ont produit de bons effets (Eustache) ; on a employé aussi avec avantage le chlorate de potasse, l'eau de goudron, la teinture d'eucalyptus, le salicylate de soude (Chéron), etc.

2° Affections inflammatoires.

a. Erysipèle de la vulve. — L'érysipôle de la vulve se développe sous l'influence des mêmes causes et se présente avec les mêmes symptômes que l'érysipèle des autres régions. Le gonflement est considérable, la rougeur plus vive et limitée par un bord festonné; il a parfois grande tendance à se terminer par suppuration ou par gangrène, se développe souvent par poussées, et offre alors le caractère périodique de la menstruation: les femmes atteintes de fistules vésicovaginales y sont assez sujettes. Aussi cette affection est assez sérieuse et doit être traitée énergiquement par les purgatifs, vomitifs, puis les toniques, etc., et par les lotions astringentes, eau blanche, vin aromatique, gros vin ordinaire (Gourty), glycérine, etc. — On a conseillé la solution de perchlorure de fer, le collodion, mais ce dernier moyen nous semble ici aussi peu efficace et aussi douloureux que sur lec parties génitales de l'homme.

b. VuLYiTES. — Nous décrirons les trois formes suivantes: vulvite simple ou catarrhale, vulvite phkgmommse, vulvite glandulaire (4).

I, — Vulvite catarrhale.

La vulvite catarrhale se renconlre souvent chez les petites filles eï s'associe avec la vaginite (2). Chez des enfants, même très jeunes^ on peut observer, en effet, une leucorrhée abondante, verte, souvent sans cause connue, sans maladie antérieure, analogue à la vraie blennorrhagie, s'accompagnant de démangeaisons violentes et de tuméfaction considérable. L'absence de soins de propreté, les fatigues, le travail de dentition, les traumatismes (onanisme, coït, viol), sont les causes principales qui la déterminent. — La variété diphthéritique peut se développer soit pendant la diphlhérite franche, soit à la suite d& fièvres graves, rougeole, fièvre typhoïde. C'est aussi à la suite des fièvres éruptives, de la fièvre puerpuérale, que se manifeste la forme gangreneuse (3), qui peut être considérée dans certains cas comme le second degré de la précédente, et qui se montre souvent à l'état épidémique. — On a donné à tort la dénomination de vei^mineuse à celle qui est consécutive aux oxyures vermiculaires du rectum.

La vulvite est souvent aussi réellement vénérienne, blennorrhagique ou syphilitique. Quelquefois la glande de Bartholin s'enflamme même à la suite d'une vulvite légère (Cullerier) (4).

Salmon (5) a appelé l'attention sur une forme particulière de gonorrhée dans laquelle le catarrhe est primitivement et exclusivement borné à la glande vulvo- vaginale et à son conduit. Selon lui, c'est à cette affection, très fréquente chez les jeunes prostituées et qui ne se manifeste par aucun phénomène bien apparent, qu'il faudrait rapporter la plupart des chaudepisses contractées auprès des femmes prétendues saines (JuUien).

Letulle a observé trois fois le chancre infectant vulvaire (6) sur de petites tilles de dix-huit mois, vingt mois et trois ans et demi- L'ulcération, semblable au chancre de l'adulte, avec l'adénopathie caractéristique, parcourut aussi la même évolution. Le point le plus intéressant à noter est le siège de cet ulcère, qui était la face interne

(1) A. Guérin, De la vulvite, in Gaz. des hôpitaux, 1821, p. 421. (2^ Lefebvre-Devaux, De la vulvo-vaginile, thèse inaug. Paris, n" 104, 1846, et Vaginite et vulvite, leçon par Skene, in Med. Neius, 12 janv. 1884.

(3) Chavanne, Relation d'une épidémie de diphthérite gangreneuse des parties génitales, thèse inaug., n" 150. Paris, 1851.

(4) Cullerier, Des affections blennorrhagiques, leçons cliniques professées à l'hôpital du Midi, rédigées et publiées par E. Royet, p. 195. A. Delahaye, 1861.

(5) Salmon, De la blennorrhagie du conduit excréteur de la glande vulve-vaginale^ in Rev. méd.-chir., 1854, t. XVI, p. 361.

(6) Letulle, in France médic, 30 janv. et 6 févr. 1878.

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de la grande ièvre, au voisinage du clitoris, correspondant ainsi à la partie la plus élevée et la plus saillante de la région décrite par Dolbeau sous le nom de canal vulvaire.

Si la vulvo-vaginite peut être le résultat de défaut de soins, elle est dans d'autres cas diathésique, coïncidant avec l'eczéma, le pityriasis et compliquée cVapht/tes vulvaircs.

J. Parrot (1) a publié un mémoire sur la vulvite aplttheuse et la gangrène de la vulve chez les enfants de deux à quatre ans, âge auquel cette affection est très commune. Il insiste beaucoup sur le rôle étiologique que les aphllies vulvaires jouent dans la production de la gangrène : à l'hospice des Enfants assistés, cette dernière complication est bien moins fréquente depuis qu'on prend la précaution, une fois la présence des aphthes constatée, de recouvrir toutes les parties sans distinction d'une couche épaisse a'iodofo7vne. — • D'autres fois c'est le scrofulisme qui domine, et l'aflection se termine aussi alors par ulcération, phagédénisme et même gangrène. Dans tous ces cas, elle est plus spécialement vulvaire, et souvent le vagin ne participe en rien aux phénomènes inflammatoires (P. Guersanl) (2). Le liquide est acre, très irritant, et peut, s'il est porté aux yeux, déterminer des ophthalmies purulentes fort graves (3).

La vulvite catarrhale est caractérisée par la rougeur et le gonflement de la muqueuse vulvaire, et particulièrement dw méat, qui est violacé; la surface est tapissée de muco-pus verdâtre : si elle est d'origine blennorrhaglque, l'écoulement dure beaucoup plus longtemps (-i). Sur divers points l'épithélium se détache en laissant le derme à nu, et l'affection peut se terminer par vulvite phlegmoneuse. La douleur est vive par suite du frottement e-t de la marche, et elle s'accompagne de prurit.

Le DIAGNOSTIC en est facile ; mais appelé comme expert, on doit toujours ne conclure qu'avec une extrême réserve et ne se prononcer que pour la cause spontanée on traumatique.

Le TRAITEMENT varic selon la cause, suivant l'état aigu ou ulcéreux des parties, et il faudra, dans tous les cas, allier la thérapeutique interne et externe. — Quand elle est aiguë, on la combat par les émoUients, et ce n'est que lorsqu'elle aflecte l'état chronique qu'on doit avoir recours aux astringents (eau blanche, tannin, alun, prépa-

(1) J. Parrot, in Revue de médecine, mars 1881.

(2) p. Guersant, Notices sur la chirurgie des enfants, XVII : De la vulvite chez tes petites filles, p. 146. P. Asselin, 1865.

(3) G. Faille, De la vulvo-vaginite des pelites filles, llièse de Paris, n° 29, 1880.

C4) H. Rnymund, Delà blennorrhagie chez, la femme, thèse de Strasbourg, 2° série, n" 778, 1804.

rations de zinc ou de cuivre), et aux cautérisations s'il existe des points de la surface muqueuse ulcérés. — Les lotions phéniquées, le coaltar saponiné, le sublimé, etc., rendront de grands services. Nous citerons encore les badigeonnages avec la solution de nitrate d'argent, l'emploi de la glycérine tannique, des sachets médicamenteux, etc.

D. Surjus a étudié récemment le traitement par l'iodoforme de la vulvite diphtéroïdique chez les petites filles (1).