ABCÈS ET ADÉNITES DE L'AISSELLE

axillaires d'origine lymphatique, angioleucites et adénites, ouverts, sont quelquefois suivis de la production d\me fistule, ce qui entretient un écoulement demi-liquide séreux, qui n'est autre chose que de la lymphe coulant par des orifices des vaisseaux lymphatiques afférents à un ganglion, qui ne se sont pas oblitérés. II y a, en somme, une lymphorrhagie consécutive à l'abcès (1). On traite cet accident tardif par la compression et les injections caustiques, l'injection iodée en particulier.

2. Abcès de la bourse séreuse sous-scapulaire. — On trouve dans l'aisselle des abcès chauds graves, à marche rapide, qui sont dus à une suppuration de la bourse séreuse sous-scapulaire. Ces abcès sont accompagnés de phénomènes généraux graves et fusent rapidement. Ils ont pour cause une contusion ou un refroidissement local.

Il faut ouvrir ces abcès de bonne heure et les drainer, passer un tube de l'aisselle à la pointe de l'omoplate. Quelques observations de ce genre ont été publiées dans les recueils périodiques.

3. Abcès hématiques. — A la suite de traumatismes violents appliqués sur l'épaule, de morsure de cheval, de tentatives de réduction de luxation, il se produit de vastes épanchements de sang, qui suppurent parfois, surtout si l'on applique malencontreusement des sangsues sur des parties fortement ecchymosées, ou s'il y a des eschares à la peau, qui en se détachant ouvrent le foyer de Thématome. Ces abcès ne doivent être ouverts que quand la suppuration est tout à fait évidente.

4. Abcès froids. — La région de l'aisselle est souvent le siège d'abcès symptomatiques de lésions des organes qui l'environnent. Tantôt ils viennent de la carie des vertèbres cervicales, des premières côtes, de la tête de l'humérus, de la clavicule; d'autres fois ils tirent leur origine d'un abcès de l'articulation scapulo-humérale : Velpeau en rapporte deux observations. Des abcès dépendant d'une carie du sternum et développés dans le raédiastin peuvent encore arriver jusque dans l'aisselle. Enfin on a observé des cas dans lesquels le foyer axillaire communiquait avec des cavernes ou des pleurésies enkystées. Ces abcès n'offrent rien de particulier dans cette région ; c'est surtout la maladie qui leur a donné naissance que l'on doit s'attacher à combattre.

Ils donnent naissance à des fistules qui durent aussi longtemps que la lésion qui a donné lieu à l'abcès froid.

(1) Després, Chirurgie journalière, p. 180.

Cicatrices vicieuses de l'aisselle.

11 n'est pas rare, à la suite des vastes abcès de l'aisselle, à la suite de plaie avec perte de substance de cette région, de brûlures étendues, d'observer des cicatrices vicieuses; celles-ci ont l'inconvénient de gêner considérablement les mouvements des bras.

Si la face antérieure de l'aisselle se trouve rapprochée de sa face postérieure, les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond auront perdu la plus grande partie de leur puissance; si la cicatrisation au contraire rapproche le bras des parois de la poitrine, les mouvements d'abduction seront très limités, quelquefois même impossibles. La compression des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, celle des veines, des artères, des nerfs, détermineront l'engourdissement du membre, des douleurs violentes, quelquefois la stase du sang veineux et l'infiltration séreuse.

Le chirurgien devra donc s'appliquer à prévenir cette terminaison fâcheuse des lésions de l'aisselle; il tâchera, à l'aide de mouvements bien ordonnés, imprimés au membre supérieur, d'allonger la cicatrice. Un an après la guérison de la plaie, la dissection attentive de ces brides, l'autoplastie, peuvent être quelquefois d'une grande ressource. Après avoir disséqué la cicatrice vicieuse, et avoir, à l'aide d'incisions méthodiques, rendu au membre la liberté de ses mouvements, on abandonne les parties à elles-mêmes en surveillant attentivement le travail de cicatrisation. Si cependant la perte de substance était trop étendue, on aurait recours à l'autoplastie. On taille sur la paroi antérieure de l'aisselle un lambeau assez grand pour couvrir toute la partie de la basede l'aisselle oti les téguments ont été détruits, et on l'applique en ce point en opérant comme pour toutes les autres espèces de restauration.

Dans le cas oii l'aisselle est palmée, comme le sont les doigts atteints de syndactylie, ce qu'il faut, c'est détruire la cicatrice, séparer le bras du tronc. Pour cela, on peut, comme je l'ai fait, passer un drain à la base de la palmature et laisser le drain en place jusqu'à ce qu'il y ait une soudure des deux surfaces de la palme : on a créé de la sorte une commissure; il ne reste plus qu'à inciser la partie comprise entre le point où passait le drain et le bord libre du pli cicatriciel. C'est là, on le voit, une application d'un des nombreux procédés de traitement de la syndactylie (voy. plus loin Affections des doigts).

TUMEURS DE L'aISSEILK. 963

î^ III. — Tumeurs de l'aisselle.

Les tumeurs de l'aisselle sont extrêmement nombreuses; quelquesunes empruntent à la région un caractère spécial. Il convient d'exposer nipidement le diagnostic de ces div(Tses tumeurs.

1° Tumeurs emphysémateuses. — Elles sont formées, soit par l'air qui arrive de la cavité thoracique après une lésion du poumon, soit par l'air venu du dehors. Nous avons parlé de cette dernit're espèce d'emphysème à l'occasion des plaies de l'aisselle. Le diagnostic est facile : distension de l'aisselle sans changement de couleur de la peau, crépitation qui ne saurait être confondue avec celle que produiraient des caillots ou des os fracturés, sonorité très grande à la percussion, tels sont les signes à l'aide desquels on reconnaîtra l'emphysème de l'aisselle.

Le traitement ne diffère en rien de celui de l'emphysème traumatique : la compression et le repos suffisent dans la plupart des cas pour faire disparaître l'emphysème de l'aisselle. Si un emphysème était consécutif aux plaies de cette région, la plaie serait traitée comme une plaie simple.

2° Tumeurs sanguines. — Les unes appartiennent aux anévrysmes de l'artère axillaire, nous n'avons pas à nous en occuper ici; les autres ont été observées à la suite de torsion violente du bras, des eflorts de réduction des luxations de l'épaule. Desault, qui a le premier observé ce phénomène, a vu une tumeur soulever subitement le grand pectoral et se propager vers l'aisselle : il crut d'abord à la formation d'un anévrysme; mais cette tumeur ayant disparu le treizième jour et ayant été remplacée par une ecchymose, l'idée de l'anévrysme fut écartée, et Bichat pensa que c'était une infiltration d'air dans le tissu cellulaire. Mais comment cet air aurait-il pu s'introduire? Il est bien plus rationnel d'attribuer cette tumeur à un épanchement formé par la rupture d'une veine. Velpeau a eu occasion d'ouvrir une fois une de ces tumeurs; elle contenait du sang.

La tumeur que Desault a observée guérit rapidement par une compression légèreet méthodique; la compression exercée par le bandage même destiné à contenir le bras après la réduction d'une luxation serait le moyen le plus avantageux pour faire disparaître une tumeur de ce genre.

3° Tumeurs ganglionnaires. — Elles sont de deux espèces : les unes cancéreuses et hyperlrophiques; les autres tiennent à un engorgement le plus souvent tuberculeux des ganglions.

A. — Les tumeurs cancéreuses de l'aisselle sont très fréquentes chez les femmes, à la suite des affections cancéreuses du sein. Personne

n'ignore combien est rapide la propagation du cancer dans cette région, et avec quel soin on doit explorer l'aisselle quand on fait l'opération du cancer. Rarement, au contraire, une affection cancéreuse débute parles ganglions de l'aisselle; cependant on en a observé quelques cas chez l'homme et chez la femme. Ces tumeurs présentent tous les caractères des cancers : elles sont bosselées, dures, adhèrent de bonne heure aux téguments, déterminent des douleurs lancinantes, et donnent, lorsqu'elles sVcèrent, une grande quantité de sang. Elles doivent être extirpées comme les tumeurs cancéreuses des autres régions.

B. — Les engorgements des ganglions de l'aisselle sont variables : tantôt il s'agit de lymphadénomes, tantôt de lymphomes, tantôt de lymphomes scrofuleux; ils surviennent d'une manière lente ; ils sont insensibles, sans changement de couleur à la peau; leur volume est variable. Dans quelques cas, ils prennent une extension considérable, au point d'égaler en volume la tête d'un adulte. La tension de ces tumeurs n'est pas toujours identique : tantôt elles ont la dureté du squirrhe, d'autres fois elles sont assez molles pour se laisser écraser sous le doigt.

La marche de ces dégénérescences est lente, mais il est rare qu'elles cessent de s'accroître. Lorsqu'elles ont acquis un grand développement, elles déterminent par leur présence des accidents assez sérieux; elles compriment le plexus brachial, les vaisseaux axillaires ; causent des douleurs violentes dans tout le membre, en déterminent le gonflement, l'infiltration; en s'accroissant par la partie supérieure, elles soulèvent la clavicule. Il n'est pas rare de les voir s'engager sous cet os et venir faire saillie à la partie inférieure et latérale du cou.

Le diagnostic des adénites chroniques formées par une masse de ganglions de consistance inégale est souvent difficile. Cependant, lorsqu'il y a des engorgements dans les glandes du côté opposé, aux aines, on diagnostique des lymphadénomes, ou de l'adénite avec des lymphomes. Dans les cas où il n'y a qu'une aisselle prise, on peut arriver néanmoins au diagnostic, car ces adénites ont été précédées antérieurement d'inflammations ou de plaies de la main ou du membre supérieur, et il est rare qu'il y ait de nombreux gangUons de l'aisselle sans qu'il y en ait quelques-uns à la région sus-claviculaire.

L'extirpation est le seul remède à l'aide duquel on puisse faire disparaître ces tumeurs. Les pommades fondantes que l'on a tant vantées contre les engorgements lymphatiques ne les font pas même diminuer de volume; il ne faudrait donc pas continuer l'emploi d'une médication aussi infidèle, dans la crainte de voir la tumeur se développer au point de rendre l'opération plus difficile et plus dangereuse.