TUMEURS DE L'AISSELLE

11 faut donc se hâter d'opérer, et il n'y aura de contre-indication que si la suppuration a déjà envahi la tumeur, et si elle envoie des prolongements qui puissent faire craindre qu'on ne puisse l'enlever en entier. Quand on n'opère point, les badigeonnages à la teinture d'iode, les vésicatoires, ralentissent la marche du mal.

Citons encore pour mémoire le bubon axillaire du chancre vaccinal ou des chancres infectants des mains.

Diagnostic des tumeurs de Vaisselle. — La tumeur osseuse formée par la tête de l'humérus déplacée dans l'aisselle, celle qui est formée par le fragment inférieur de l'humérus fracturé à sa partie supérieure, ne peuvent laisser de doute qu'entre une fracture et une luxation de l'humérus. Elles ne peuvent être confondues avec aucune des autres tumeurs de l'aisselle : l'état du moignon de l'épaule, la nature des mouvements communiqués au bras, la nature de l'accident, ne peuvent occasionner aucune incertitude. Quant au diagnostic différentiel de la fracture et de la luxation, il a été traité dans un autre article. Nous ne nous en occuperons pas ici (voy. Luxations de Vhumérus, tome III).

Les autres tumeurs solides sont les dégénérescences cancéreuses, les engorgements ganglionnaires. Les premières seront faciles à reconnaître s'il existe déjà un cancer du sein ; mais si elles se sont développées spontanément, il est plus facile de les confondre avec les secondes. Toutefois nous ferons remarquer que l'indolence des engorgements ganghonnaires contraste avec les douleurs lancinantes des dégénérescences cancéreuses. Les ganglions cancéreux sont en général isolés ; les ganglions scrofuleux, au contraire, forment le plus souvent un chapelet constitué par l'agglomération d'un grand nombre de tumeurs. Il est fréquent de voir, dans ces cas, le chapelet se prolonger au-dessus de la clavicule, et d'ailleurs, comme le traitement doit toujours être le même, l'extirpation, une erreur de diagnostic ne saurait être préjudiciable au malade ; elle ne pourrait que changer le pronostic, qu'il sera toujours facile d'établir d'une manière exacte après avoir étudié la tumeur. Cependant, si une tumeur cancéreuse était prise pour un simple engorgement ganglionnaire, il pourrait y avoir du danger à attendre longtemps pour en faire l'extirpation ; aussi, si le chirurgien conservait quelques doutes, nous conseillons de faire l'extirpation : car, si l'on a enlevé un cancer, on aura fait une opération indispensable; si l'on a enlevé un ganglion tuberculeux, on aura pratiqué une opération qui, à la vérité, aurait pu être évitée, mais qui, en définitive, était un mode de traitement qui pouvait être mis en usage.

Mais lorsque le ramollissement s'est emparé de ces tumeurs, le diagnostic devient plus difficile ; soulevées par les battements de l'artère axillaire, elles peuvent faire croire à l'existence d'un anévrysme.

Ici le diagnostic esi d'une très grande importance ; la ligature d'une artère ne remédiera pas à une dégénérescence ganglionnaire et fera courir des dangers au malade. Si l'on rencontrait une tumeur anévrysmale au lieu de ganglions engorgés, le danger ne serait pas moins grand. Il importe donc de déterminer exactement la nature de la maladie ; mais, nous le répétons, ceci est quelquefois très difficile. Lorsque les tumeurs sont mobiles, on peut les déplacer, les isoler de l'artère axillaire ; si ces tumeurs offrent des battements isochrones à ceux du pouls, elles ne présentent pas ces mouvements d'expansion que l'on rencontre dans l'anévrysme. Le bruit de souffle s'observe seulement dans les tumeurs anévrysmales. Les causes des deux affections sont essenliellement différentes : l'état général du sujet, les maladies concomitantes, feront dans quelques cas reconnaître une tumeur ganglionnaire, car l'anévrysme traumatique ou spontané est une aflection tout à fait isolée. Quant à la marche de la maladie, elle peut aussi fournir des éléments précieux de diagnostic. L'affection, en effet, dont les malades ont gardé le souvenir, débute dans la maladie des ganglions par une tumeur dure, très mobile dans le creux axillaire; l'anévrysme, au contraire, est appliqué contre la paroi externe de l'aisselle, sur la face interne du bras, et ne jouit pas de la mobilité dont nous venons de parler.

Mais c'est surtout avec des abcès que les anévrysmes de l'aisselle ont été confondus. La science possède un trop grand nombre de faits malheureux pour qu'une semblable méprise ne soit pas chaque jour à redouter; cependant le siège de la tumeur, les battements, les mouvements d'expansion latérale, le bruit de souffle, la marche de la maladie, en imposeront rarement à un observateur attentif. Les anévrysmes enflammés sont faciles à confondre avec des abcès. Pour se renseigner, il faudra faire préciser au malade s'il avait une tumeur avant l'inflammation.

Les abcès plilegmoneux marchent avec rapidité, sont accompagnés de douleurs violentes et d'une réaction vive ; les abcès liés à la fonle purulente des ganglions sont précédés d'une tumeur dure, indolente; ceux qui sont symptomaliques d'une lésion des côtes, de la clavicule, des vertèbres, ne se manifestent dans l'aisselle qu'après un temps assez long : la fluctuation s'y fait remarquer sans être jointe à des symptômes qui caractérisent l'inflammation aiguë du tissu cellulaire. Enfin, ils sont toujours précédés d'une douleur dans le point primitivement malade. Si une caverne pulmonaire venait à s'ouvrir dans le creux axillaire, l'examen de la poitrine fournirait des renseignements précieux ; les efforts de toux augmenteront le volume et la tension de la tumeur.

La hernie du poumon ne saurait être confondue avec une autre

OSTÉOSARCOME DE LOMOPLATE. 907

tumeur de l'aisselle; il suffit de la mentionner. Elle ne peut être prise pour un abcès : la sonorité de la tumeur percutée, son élasticité, qui contraste avec la fluctuation, sa réduclibilité, empêcheront toute confusion; d'ailleurs la marche est essentiellement difTérente. L'emphysème traumatique ne présente pas non plus les caractères de la hernie du poumon, puisque dans la hernie la tumeur est élastique, circonscrite, et que dans l'emphysème la maladie est bien plus étendue, n'est pas circonscrite, et fait entendre une crépitation toute particulière à ce genre d'atfection.

Quant à l'anévrysme variqueux, il offre des caractères trop tranchés, bruit de souffle, thrill ou susurrus, battements des veines, etc., pour qu'il puisse être la source d'une erreur.

Outre ces tumeurs, on a observé dans l'aisselle des varices simples et des varices atteintes de thrombose, qui sont des varices présentant des parties dures et enflammées à côté d'autres tumeurs fluctuantes (1). Ces lésions sont tout à fait semblables aux lésions qu'on observe sur les varices des membres inférieurs.

Enfin on a observé à l'aisselle des lipo^nes, des chondromes et des névromes qui, en cette région, présentent les mêmes caractères que dans les autres points du corps. Un kyste hydatique de l'aisselle a été observé et il était enflammé; le diagnostic n'a pas été fait, mais on eût pu y arriver en interrogeant le malade : le chirurgien aurait appris qu'avant l'inflammation de l'aisselle il existait une tumeur absolument indolente et qui existait là depuis très longtemps.

Enfin on rencontre dans l'aisselle des exostoses de croissance de l'humérus et des chondromes de l'apophyse coracoïde. Ces tumeurs, qui font corps avec les os, sont très dures, à peu près indolentes, sont facilement reconnaissables. Cependant il y a des cas oii une bourse séreuse recouvre la tumeur et l'on peut être induit en erreur; il faudra se rappeler que ces bourses séreuses n'étant pas très remplies de liquide, on peut déprimer ce liquide et sentir au-dessous la tumeur osseuse.

Ostéosarcome de l'omoplate.

On observe, chez les jeunes sujets, des canceri des os qui appartiennent à la variété du sarcome périostique. A l'examen des tumeurs, on trouve l'os épaissi, augmenté et envoyant des prolongements dans la masse sarcomateuse. Les éléments sont de petites cellules de sarcome et de rares faisceaux fusiformes. La récidive du mal est toujours

(1) Nclatoii, Influence de la position dam les )naladiei; chirurgicales, thèse ilc concours, 18.^1, p. 35.

du sarcome. Les ganglions finissent aussi par être atteints, et le mal gagne de proche en proche.

Signes et Diagnostic. — Le sarcome de l'omoplate se développe d'une façon insensible et sans causer de douleurs très nettes; mais l'accroissement de la tumeur est rapide, et alors, quand elle a acquis le volume du poing, elle gêne le malade et cause de la douleur, due à la compression des nerfs de l'aisselle. Malgré cela, les malades conservent une santé générale excellente.

La tumeur est dure, lobulée, fait corps avec l'omoplate et est mobile avec cet os. Avec le temps la peau présente de fines vascularisations, puis rougit^ puis s'ulcère ; et le mal alors marche avec rapidité, envahit les ganglions, et la mort survient par hémorrhagies et épuisement ou par une généralisation dans le poumon.

Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit du cancer en général pour le pronostic et le traitement palliatif. Nous insisterons seulement sur les opérations praticables pour cette tumeur.

Traitement chirurgical. — Le seul traitement applicable est l'extirpation. Pour cela il y a deux opérations qui ont été pratiquées : 1" l'extirpation de l'omoplate, tout ou partie (Liston, Langenbeck) ; 2" l'amputation de l'épaule, bras, omoplate, et moitié de la clavicule (A. Després) (4). Cette dernière opération est moins grave que la première ; elle est facile à exécuter, mais à la condition de faire la ligature préalable de la sous-clavière. J'ai pratiqué avec succès cette opération en 1882, à l'hôpital de la Charité.

Voici le procédé opératoire que j'ai employé :

Premier temps. — Ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes par le procédé classique; ligature double, afin de se prémunir contre les hémorrhagies secondaires.

Deuxième temps. — Incision en raquette partant du milieu de l'espace qui sépare la saillie des apophyses épineuses des vertèbres du bord interne de l'omoplate, au niveau de l'épine de l'omoplate, en suivant le dos, contournant la partie saillante de Fépaule et passant sous l'aisselle au milieu des poils, puis revenant sur le dos rejoindre l'incision près du point de départ.

Troisième temps. — Dissection d'un lambeau supérieur sans communiquer avec la plaie de la ligature de la sous-clavière.

Quatrième temps. — Section de la clavicule aussi près que possible de sa partie moyenne.

Cinquième temps. — Ligature de la veine axillaire.

(1) Communication à l'Académie des sciences, 18 août 1882. Consulter Langenhagen, Tumeurs solides du scapulaire, thèse de Paris, 1883; Bull. Acad. des sciences, 18 septembre 1882. . ,

CHONDROME DE l'OMOPLATE. 969

Sixiimie temps. — Détacher l'omoplate en sectionnant le grand et le petit pectoral et le grand dorsal, et en coupant ensuite les muscles insérés sur l'omoplate, que l'on sectionne en luxant cet os en arrière.

On lie la scapulaire commune, si elle donne encore. On réunit ensuite la plaie à l'aide d'une suture, sauf dans l'angle qui correspond à l'aisselle.

Chondi'ome de romoplate.

Nous avons déjà parlé des chondromes (voy. t. II). Nous signalerons cependant ici les chondromes de l'omoplate, qui se développent géné-

FlG.

Chondrome de l'omoplate.

ralement sur l'épine de l'omoplate, l'apophyse coracoïde ou l'acromion, c'est-à-dire dans les points où l'os est recouvert d^un tissu analogue au fibro-cartilage. Ces tumeurs, moins malignes que le

chondromes du bassin, se développent avec lenteur et acquièrent parfois un énorme volume. C'est ce que l'on voit sur le dessin d^une de ces tumeurs observée en 1861 dans le service de Velpeau (fig. 88) (1). M. Berger a opéré une tumeur de ce genre à l'hôpital de la Charité, mais la tumeur s'était pédiculisée et appartenait à l'humérus, quoiqu'elle eût un peu enclavé l'omoplate; il suffit de sectionner la clavicule pour que la tumeur et le bras fussent séparés du tronc (2).

Frottement sous-scapulaire (3).

L'os de l'omoplate est séparé du thorax par deux couches musculaires qui empêchent les os de produire du bruit par le frottement pendant les mouvements du bras. Néanmoins on a déjà observé un assez bon nombre de malades qui présentaient un bruit de craquement manifestement dû au frottement de l'omoplate contre les côtes. Plusieurs malades de ce genre nous ont été présentés à la Société de chirurgie. Le fait consiste dans un bruit appréciable que l'on entend à distance et qu'entend aussi le malade. Il n'y a aucune douleur. Le mal ne tend pas à s'aggraver, et il n'y a aucun traitement à appliquer.

Le seul point intéressant est la recherche de la cause de ce bruit. Les uns admettent une saillie d'une côte, le cal d'une fracture par exemple, et j'en ai observé un cas : le frottement sous-scapulaire a paru un an après la fracture de la côte. Les autres ont cru le bruit produit par une bourse devenue crépitante (4); d'autres croient que l'atrophie musculaire et la saillie des os en sont la cause (5), une autopsie l'a démontré.

ARTICLE IL

PARALYSIE DES MUSCLES DE l'ÉPAULE.

Les paralysies des muscles de l'épaule, et en particulier du deltoïde, avaient déjà été remarquées depuis longtemps. Celte affection est en effet loin d'être rare, mais ce n'est que depuis quelques années seulement que l'on est arrivé à en déterminer la nature d'une manière exacte.

(1) Després, Diagnostic des tumeurs. Paris, 1869.

(2) Berger, Bullet. et Méin. Soc. de chir., 1883.

(3) Boinet, Bullet. de la Soc. de chir., 1867, p. 458.

(4.J Terrillon, Arch. de méd., 1874, t. XXIV. — Bassompière, Uièse, Paris, 1875. (5) Galragni-rErcole, Bullet. de la Soc. méd. de Bologne, juin 1873.