I1KM0RR1IAG[ES DE LA MAIN

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tage de comprimer à la fois la plaie et les troncs artériels à distance.

Voici comment on le dispose. Deux petites bandes roulées sont appliquées parallèlement à la direction de chacune des artères radiale et cubitale, et maintenues dans leur position par une bandelette de diacbylon faisant plusieurs tours. Les bandes, que l'on peut remplacer, si on le juge convenable, par des bouchons de liège ou des rouleaux de diacbylon, comme le conseille Grisolle, compriment les artères sur les os correspondants. On peut remplacer cette compression par la compression digilale de l'humérale.

La ligature à distance a été appliquée.

Dupuytren (1), se fondant sur la friabilité et le peu de résistance des vaisseaux baignés par la suppuration, craignait d'appliquer dans la plaie des ligatures, qui, dans sa croyance, devaient tomber avant l'organisation du caillot et laisser l'hémorrhagie se reproduire. Il était donc conduit à suivre la méthode d'Anel. La plupart des chirurgiens de son temps ont adopté cette doctrine ; mais ils ont vu que, soit à cause de la multiplicité des branches anastomotiques, soit en vertu de dispositions anormales si fréquentes à la partie inférieure de l'avant-bras, la ligature d'un seul des deux troncs artériels était souvent insuffisante et laissait revenir le sang. La ligature siumltanée de la radiale et de la cubitale fut donc proposée. Aug. Bérard l'a pratiquée, et considérait cette méthode comme devant être appliquée dans tous les cas de blessure avec hémorrhagie à la paume de la main. (]e n'est pas encore là un moyen infaillible; il y eut des insuccès. On a dû chercher à mettre un obstacle plus complet au cours du sang : on en est venu à lier l'artère humérale et même à sa partie supérieure, derrière le muscle grand pectoral, à la partie inférieure de Tartère axillaire, ainsi que l'a fait Robert pour une blessure des artères de la main.

En présence de moyens aussi peu efficaces et de résultats aussi graves, nous nous sommes demandé s'il n'était pas possible d'arrêter ces hérnorrhagies par d'autres moyens que ceux qui sont généralement conseillés. Un premier point à étudier était celui-ci, ù, savoir, si la doctrine de Dupuytren était bien l'expression exacte de la vérité, et si la ligature au fond de la plaie n'était pas préférable au procédé d'Anel. Quelques faits que nous avions observés nous disposaient à pencber pour l'affirmative. Nous ne citerons que le fait suivant :

Un jeune bomme, garçon épicier, fait une chute ; il étend les bras en avant, et se blesse à la paume de la main sur des tessons de bouteille. Un pansement simple fait sur-le-champ arrêter le sang. Au bout de vingt-quatre heures une première hémorrhagie a lieu ; la compres-

(1) Celte partie est extraite d'une leçon de iN'élalon.

sion la réprime assez facilement, mais elle se reproduit plus abondante trois jours après. Je n'hésitai pas à débrider cette plaie irrégulière et contuse, à rechercher avec soin, et en promenant mes doigts sur toute la surface de la blessure, la situation du vaisseau divisé, que je liai dès que je pus le voir. Le résultat fut favorable, la ligature tomba sans accident, et la cicatrisation ne se fît pas attendre.

Voilà donc un fait clinique qui nous prouve que cette ligature faite au fond de plaies en suppuration n'est pas aussi dangereuse que le pensait Dupuytren.

Nélaton a appliqué ces principes, et il a renouvelé plusieurs fois avec succès le traitement des hémorrhagies de la paume de la main par la ligature dans la plaie.

La compression de la plaie par la position de la main fermée sur une pelote de charpie m'a permis d'arrêter deux fois des hémorrhagies graves (1).

Vanzetti, de Padoue, a proposé la compression dans la plaie avec des crochets, sous le nom d'uncipression (2).

Enfin, depuis la vulgarisation des pinces hémostatiques, on a appliqué aux hémorrhagies de la main la forcipressure.

Dans un cas 'd'hémorrhagie grave de la main, j'ai pu arrêter l'hémorrhagie en faisant tenir la main élevée pendant dix-sept jours. La plaie était d'ailleurs conîprimée en même temps. Ce procédé, vanté par Jobert, Velpeau et Houzé de l'Aulnoit, peut réussir dans les cas où l'artère a été sectionnée complètement.

Les hémorrhagies consécutives dues à des plaies par de gros projectiles de guerre réclament quelquefois l'amputation de la main.

Toutes les diverses observations publiées où des procédés divers ont été employés ne sont pas semblables, la lésion artérielle varie; la section incomplète d'un vaisseau, la section de trois ou quatre branches artérielles, rendent les hémorrhagies beaucoup plus difficiles à arrêter.

En résumé, voici dans quel ordre Nélaton rangeait les moyens qui sont à la disposition du chirurgien en semblable circonstance.

En première ligne, la ligature dans la plaie lorsque l'on peut apercevoir le vaisseau blessé ; ensuite, si le sang vient de plusieurs sources, si les vaisseaux sont trop profonds, la compression appliquée sur la plaie et sur les grosses artères, et la compression locale.

Nous ne dirons rien du cautère actuel.

Sur un garde mobile qui avait reçu un coup de couteau ayant péné-

(1) Delhomme, Hémoirhagie artérielle de la main, thèse. Paris, 1875. (:2) Vanzetti, BuUet. Soc. de chlrurg., 1874., p. 562. — Verneuil, Delaforcipressure, in Biillet. et Mém. Soc. dechirurg., t. I, 1875.

tré profondément dans la paume de la main et blessé l'arcade palmaire profonde, nous nous souvenons, dit Nélaton, d'avoir arrêté l'hémorrhagie en touchant avec le fer rouge tous les points qui laissaient couler du sang. Ce chirurgien avait eu soin de faire bien relever les tendons fléchisseurs; le blessé guérit sans aucune difformité. Mais c'est là une exception. La compression dans la plaie, uncipression, forcipressure, la compression la main étant tenue élevée, peuvent toujours être employées en attendant.

Ce ne sera donc qu'à la dernière extrémité, et quand on aura échoué par tous les moyens qui précèdent, que l'on aura recours à la méthoda d'Anel, au lieu d'élection indiqué par Robert.

Pour moi, voici ce qui m'a réussi jusqu'à ce jour. Lorsqu'on voit le vaisseau donner du sang par jet, il faut lier l'artère dans la plaie, que l'on agrandit au besoin.

Si la plaie est petite et si l'on ne peut voir le vaisseau blessé, la compression et l'élévation du bras pendant quinze jours ne manquent pas de réussir, mais il faut pour cela que le pansement soit bien fait. On doit appliquer sur la plaie une couche de bandelettes dediachylon imbriqué; on place par-dessus un tampon de charpie, sur lequel on fait fermer les doigts, puis avec une bande de toile on fixe solidement les doigts dans cette position.

Lorsque la compression a arrêté l'hémorrhagie pendant cinq jours, si l'on a fait la forcipressure, pendant quinze jours, si l'on a fait la compression simple, la plaie artérielle est guérie.

§ IL — Affections inflammatoires de la main.

A. — Phlegmons et abcès de la face dorsale de la main.

Beaucoup plus rares queles abcès de la face palmaire, les abcès de la face dorsale prennent souvent la forme furonculaire.

On observe quelquefois sur le dos de la main des phlegmons sousaponévrotiques, lesquels sont spontanés ou consécutifs aux phlegmons de la paume de la main ; nous reviendrons plus loin sur cette variété.

Les abcès du dos de la main ont peu de tendance à s'étendre aux tissus voisins; quel que soit leur siège, ils traversent facilement la peau et même l'aponévrose, et s'ouvrent à l'extérieur.

Le traitement de ce phlegmon ne présente rien de particulier : on ouvrira le foyer aussitôt que l'on pourra constater la présence du pus,

on évitera ainsi le décollement des téguments dans une trop grande étendue. Mais il ne faut jamais inciser directement sur le trajet d'un tendon.

Il n'est pas très rare de voir le dos de la main envahi par un phlegmon diffus. Celui-ci sera traité exactement comme dans les autres parties du corps.

B. — Phlegmons et abcès de la paume de la main.

L'inflammation de la paume de la main se présente sous trois formes distinctes : 1° abcès superficiels ou sous-épidermiques ; :2" abcès souscutanés; 3° abcès profonds ou sous-aponévrotiques.

I. Abcès superficiels. — Dans un travail très intéressant sur ce sujet (1), Bauchet dislingue trois variétés d'abcès superficiels, savoir : 1° inflammation superficielle proprement dite; 2" inflammation phlycténoïde; S" inflammation anthracoïde.

La première variété n'est autre chose que la suite de l'érythème ou l'érysipèle de la main : c'est ce que j'appelle abcès angioleucilique. Elle est quelquefois spontanée, souvent elle succède au panaris superficiel ; il est fréquent de la voir s'étendre au poignet ou à l'avant-bras. Cette affection n'offre le plus souvent aucune gravité, elle ne présente d'accidents généraux que lorsqu'elle est un peu étendue; au bout de quatre ou cinq jours, elle se termine par résolution, à moins qu'il ne se forme des vésicules remplies de sérosité, ce qui constitue la variété phlycténoïde.

V inflammation phlycténoïde se développe aussi assez souvent à la suite de travaux manuels un peu rudes, principalement chez les individus qui n'y sont pas accoutumés. Cette affection est peu sérieuse; on n'observe aucuneespèce de réaction générale; on trouve autour de laphlyctène une légère inflammation qui disparaît rapidement. Nous devons faire remarquer que ces phlyctènes sont souvent très douloureuses lorsqu'elles sont remplies de liquide. Les souffrances se manifestent lorsqu'on exerce une pression sur la partie malade ; mais lorsque la sérosité a été évacuée, la compression cesse d'être pénible. Il est facile de se rendre compte de ce phénomène quand on sait que derrière un liquide incompressible on trouve les papilles de la peau à nu et enflammées; dès que le liquide est évacué, toute douleur cesse même à la pression. Si cependant la phlyctène venait à être déchirée, les papilles exposées à l'influence des agents extérieurs seraient irritées davantage, la douleur serait très vive, et l'on pourrait'

(1) Bauchet, Du panaris et du phlegmon de la maint in-8". Paris, 1858.

voir survenir une inflammation sous-cutanée. On observe à la plante du pied, sur les parties latérales de cet organe, au talon, une inflammation analogue due à la pression des chaussures, à des marches forcées, etc.

\J inflammation anfhracotde, ou anthrax de la main, se développe principalement sur le dos de la main, cependant on la rencontre sur la face palmaire. Bauchet en a observé un cas; j'en ai observé un bon nombre : la maladie occupait l'éminence thénar; l'abcès s'ouvrit par Irois petits trous. L(! lendemain, l'ulcération avait détruit les parties restées saines entre les ouvertures, et au fond de la solution de continuité on apercevait le bourbillon. Il est inutile d'inciser, à moins que le pus ne sorte pas et qu'il n'y ait un véritable abcès.

11. Abcès sous-cutanés , durillons forcés. — Cette affection est très fréquente; on l'observe le plus souvent chez les individus qui se livrent à des travaux manuels très pénibles. Presque toujours elle a pour point de départ une inflammation du derme autour d'un durillon. La pression exercée par les instruments de travail sur la saillie cornée qui constitue le durillon détermine une exhalation de sérosité avec inflammation congestivedu derme. Si l'ouvrier cesse son travail, l'inflammation superficielle phlycténoïde disparaît au bout de vingtquatre ou trente-six heures; mais si la douleur n'est pas très vive, le malade continue son travail : c'est alors que les frottements, les pressions incessantes, déterminent l'inflammation sous-cutanée du tissu cellulaire. Dolbeau rattachait ces abcès à des angioleucites. Dans d'autres cas l'inflammation sous-cutanée succède à une écorchure ou à une piqûre, quelquefois à un panaris qui s'est propagé au tissu cellulaire de la paume de la main.

A son début, cette afïection est caractérisée par une douleur vive, augmentant par la pression, siégeant dans la paume de la main et s'irradiant à l'avant-bras et même au bras ; il existe une rougeur quelquefois très limitée, d'autresfois s'étendantà toute la face palmaire de la main; le gonflement est généralement peu considérable, l'extension des doigts assez pénible. Bientôt l'inflammation envahit le tissu cellulaire compris entre la peau et l'aponévrose; mais la phlegmasie gagne plus souvent les espaces interdigitaux et la face dorsale de la main, oi] elle se propage et s'étend avec (me grande rapidité à partir du quatiième iour.

A cette période, la douleur devient plus vive, elle est lancinante, s'exaspère parla pression; la rougeur et le gonflement sont plus prononcés, les mouvements des doigts sont pénibles. Le pus finit par se réunir en foyer, perfore le derme; mais, rencontrant une couche épidermique dure, résistante, il ne peut se faire jour au dehors qu'avec une grande difficulté, aussi trouve-t-on dans la paume de la main une

vaste phlyctènc remplie de pus. C'est alors que l'on voit ces abcès désignés par Velpeau sous le nom d'obcès en bouton de chemise. Il existe deux collections purulentes communiquant par un canal plus ou moins étroit. La longueur de ce canal est mesurée par l'épaisseur du derme, et des deux collections de puS;, l'une est entre le derme et l'aponévrose, l'autre entre la face superficielle du derme et l'épiderme. Quelquefois le derme résiste; alors le pus décolle la face profonde de la peau et va se faire jour dans les points oîi elle offre moins de résistance, dans les espacesinterdigitaux, par exemple. Enfin dans des cas plus fâcheux l'inflammation gagne les tissus situés plus profondément, et envahit le tissu cellulaire sous-aponévrotique ; la maladie se présente alors avec des caractères spéciaux que nous allons étudier tout à l'heure : mais cela est rare.

On comprend combien il est important de reconnaître de bonne heure ces abcès et d'ouvrir un libre passage à la suppuration. On doit redouter en effet plusieurs espèces de désordres qui sont : le décollement de l'épiderme; d'ailleurs il est nécessaire qu'il se fasse une nouvelle couche d'épiderme, et celle-ci sera encore assez longtemps avant d'acquérir la solidité et la résistance nécessaires pour que les malades puissent reprendre leurs travaux. L'inconvénient qui résulterait d'avoir laissé le pus s'accumuler sous l'épiderme serait donc pour le moins de prolonger inutilement la convalescence ;

Le décollement de la peau; l'inflammation de la face dorsale de la main ; enfin la propagation de l'inflammation aux doigts.

Traitement. — On pourra au début avoir recours aux antiphlogistiques, surtout si le sujet est vigoureux ; des bains locaux seront prescrits avec avantage. Des cataplasmes émoUients seront appliqués sur la partie malade, qui devra être tenue dans une position telle qu'elle soit beaucoup plus élevée que le coude. Mais dès que la présence du pus aura été constatée, c'est-à-dire le troisième jour, il faut inciser le foyer. Si, appelé trop tard, le chirurgien trouve un abcès en bouton de chemise, il ne se bornera pas à ouvrir le foyer sous-épidermique : après avoir fait évacuer le pus qui soulève l'épiderme, il devra couper avec des ciseaux les lambeaux épidermiques décollés, ramollis, et, en élargissant le pertnis qui traverse le derme, ouvrir une large issue au foyer sous-cutané. Il ne faut jamais inciser sur le dos de la main, là où il y a de la rougeur.

III. Abcès profonds ou sous-aponévrotiques. — Cette affection peut se développer dans plusieurs conditions. Tantôt elle se montre spontanément sous l'influence d'une plaie, d'une piqûre, d'une contusion de la paume de la main; tantôt elle est consécutive à une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, à un panaris profond, à l'inflammation d'une tumeur synoviale de la* paume de la main. Dans quelques cas,

l'inflammation occupe principalement les gaines synoviales de cette région. De là deux divisions importantes (1) : i" inflammadoii des synoviales, 2" inftamviation du (issu cellulaire sous-aponévrotique.

U inflammation des gaines synoviales de la paume de la main est tantôt limitée à l'une des synoviales de la paume de la main, tantôt elle occupe toutes les gaines séreuses que l'on rencontre dans cette légion. Dolbeau a nié cette inflammation des gaines, il ne les admet qu'en cas de plaie; à part cela, il pense qu'il s'agit d'angioleucites profondes (1).

Il suffit de jeter un coup d'œil sur la dispositon de ces gaines pour connaître le mode de propagation de l'inflammation. On sait en effet que les gaines tendineuses du pouce et du petit doigt communiquent avec celles de la paume de la main ; aussi un panaris profond de l'un de ces deux doigts est-il assez souvent suivi d'une inflammation profonde de la face palmaire, tandis que le panaris des trois autres doigts ne gagnera la paume de la main qu'à une époque assez avancée, après s'être arrêté au cul-de-sac supérieur de la synoviale particulière à ces doigts.

Au début, les malades accusent une douleur extrêmement vive, s'exaspérant par les mouvement des doigts; les doigts, ou du moins les deux dernières phalanges j^estent fléchies et ne peuvent être étendues qu'au prix de souff'rances intolérables; la tuméfaction et la rougeur sont à peine appréciables, cependant les dépressions de la paume de la main sont souvent effacées. Est-il besoin d'ajouter que le gonflement est parfois limité à la région qui a été envahie par l'inflammation, mais que souvent il gagne le poignet, remonte jusqu'au-dessus du ligament annulaire, de telle sorte que la main semble se continuer sans ligne de démarcation avec l'avant-bras.

- En même temps des accidents généraux assez sérieux se manifestent : les malades ont une fièvre vive, une céphalalgie intense, de l'insomnie, du délire ; parfois les douleurs sont tellement aiguës, que l'on a vu, principalement dans les pays chauds, un phlegmon de ce genre déterminer le tétanos.

La marche de cette affection est souvent rapide. Si l'on n'arrive pas, disait-on jadis, à enrayer cette inflammation, si l'on n'ouvre pas rapidement une large issue à la suppuration, on peut voir survenir les accidents les plus graves. Dans certains cas l'inflammation se propage au tissu cellulaire, des fusées purulentes se montrent dans toute la direction ; les tendons sont dénudes, exfoliés même ; leurs débris s'échappent avec le pus; les cloisons fibreuses sont altérées dans leur structure; les articulations s'enflamment; les os eux-mêmes en contact avecle pus peuvent être frappés de nécrose. Dans d'autres cas,

(1) Consulter Chevalet, Inflammation de la main et de l'avant-bras, thèse. Paris, 1875.

NÉLATON. — PATH. CHUi. VI. — 64

1010 AFFECTIONS DES MEMBRES SUrÉUlEUHS.

l'inflammation reste limitée aux gaines synoviales; des adhérences s'établissent entre la face interne de ces gaines et les tendons, et il reste une rétraction à peu près incurable des doigts. Quelquefois enfin l'inflammation se propage au poignet et à l'avant-bras : on remarque des fusées purulentes très étendues ; les muscles, les tendons, les nerfs et les vaisseaux de Tavant-bras sont isolés par le pus, quelquefois même le membre est frappé de gangrène. Mais l'étude des faits a montré que le pronostic de cette inflammation était loin d'être aussi sombre.

\J inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique se développe à peu près dans les mêmes conditions que la variété que nous venons de décrire, elle en diffère cependant par certains points : ainsi les doigts sont fléchis, mais peuvent être redressés sans trop de peine et sans causer de douleur ; le gonflement est surtout très manifeste dans les points où l'on rencontre une plus grande épaisseur de tissu cellulaire ; l'inflammation se propage rapidement au tissu cellulaire souscutané et à celui de la paume de la main. Les symptômes généraux jont moins alarmants que dans l'espèce précédente; nous devons ajouter toutefois que ces inflammations se compliquent souvent l'une par Tautre, et qu'il est assez fréquent de voir une inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique se propager aux gaines synoviales, et réciproquement.

Cette affection est extrêmement grave, surtout lorsqu'on n'a pu obtenir la résolution de l'inflammation. Dans les cas même les plus heureux, il n'est pas très rare de voir la suppuration se prolonger pendant plusieurs mois ; en outre nous savons quelles sont les conséquences de ces adhérences des tendons avec les gaines synoviales, nous avons parlé des désordres que l'on peut rencontrer à la main et au poignet. Dans quelques cas môme l'amputation de l'avant-bras est devenue indispensable à la suite d'un phlegmon de ce genre.

Le TRAITEMENT de l'inflammation de la paume de la main doit être très énergique. Au début, on insistera sur les antiphlogistiques, sur les onctions avec l'onguent napolitain, sur les bains locaux prolongés ; le membre sera tenu dans l'élévation; des purgatifs seront en même temps prescrits avec avantage. On incisera du troisième au cinquième jour.

Lorsque la suppuration est évidente, il faut ouvrir une issue au pus. Le siège de Tinflammation doit imprimer une direction différente à la conduite du chirurgien. Si la phlegmasie est limitée au tissu cellulaire sous-aponévrotique, il faut inciser de bonne heure ; lorsque au contraire l'inflammation occupe les gaines synoviales, les incisions prématurées auraient l'immense inconvénient de dénuder les tendons. Cependant, si le foyer était évident et s'il existait des accidents graves