TUMEURS DU PLI DE L'AINE

sous-cutané, à une profondeur plus ou moins considérable, tumeurs épithéliales, kystes, abcès, etc., etc.; les tumeurs résultant de l'hypertrophie du tissu adipeux; les adénites aiguës ou chroniques, inflammatoires ou spécifiques, etc.; les tumeurs formées par les os, exostoses, fractures, luxations, etc.; les tumeurs formées par le système vâsculaire, varices, anévrysmes ; enfin les diverses maladies de la portion inguinale du cordon.

» Dans la deuxième classe viendront prendre place : les tumeurs formées par le testicule arrêté dans l'anneau, par l'extension de diverses maladies du testicule, du cordon, de la tunique vaginale oblitérée ou non; les collections purulentes symptomatiques d'une maladie de la colonne vertébrale ou d'une inflammation profonde du psoas, des annexes de l'utérus, etc.; toutes les hernies inguinales, crurales, interstitielles, etc., et les tumeurs qui en dépendent, hydropisies du sac, hernies graisseuses (voy. Hernies, tome V).

» Presque toutes ces tuujeurs peuvent se combiner; on a vu des hernies cachées par des adénites, des abcès développés au devant d'anévrysmes, etc., etc. »

Enfin un assez grand nombre de ces tumeurs peuvent s'accompagner d'une série d'accidents graves, dont l'ensemble constitue ou simule V étranglement (voy. Hernies, tome Y).

On peut voir par cette énumération rapide combien sont nombreuses les tumeurs que l'on peut rencontrer dans la région inguinale. Loin de nous la pensée de les passer toutes en revue ; il en est en effet un grand nombre qui ne sauraient, à- moins d'une inattention inexplicable, donner lieu à une erreur de diagnostic: on ne comprendrait pas en effet qu'un furoncle, qu'un anthrax du pli de l'aine, qu'un phlegmon simple ou profond puisse être confondu avec une autre affection de cette région. Ces affections ne doivent pas nous arrêter. Il en est un grand nombre qui ont été étudiées avec détail dans d'autres parties de cet ouvrage : c'est ainsi que nous avons, en décrivant les hernies, non seulement exposé leurs caractères, mais encore indiqué les différentes espèces de tumeurs qui pouvaient les simuler, et les signes au moyen desquels on pouvait reconnaître l'espèce de viscère déplacé et la nature des accidents que Ton était appelé à constater ; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point qui a été traité aussi complètement que possible. C'est pour le même motif que nous ne reviendrons pas sur les tumeurs déterminées par la migration imparfaite du testicule, par les tumeurs du cordon, et enfin par toutes les affections des organes génitaux de l'homme; non plus que sur les tumeurs osseuses ou cartilagineuses qui ne peuvent être que la conséquence d'une luxation de l'articulation coxo-fémorale ou d'une fracture du fémur ou du bassin.

Ces éliminations faites, il nous resterait encore un assez grand nombre de maladies de cette région qui méritent d'appeler l'attention; mais nous les avons déjà décrites pour la plupart. C'est ainsi que nous avons exposé l'histoire de Tanévrysme fémoral, des abcès par congestion, etc. Il nous suffira de signaler quelques affections peu communes qui peuvent se rencontrer à l'aine, ou bien ces tumeurs qui se présentent avec des caraclères tellement insidieux, que la plus grande attention devient indispensable pour établir leur diagnostic.

C'est ainsi que l'on trouve assez souvent des kystes dans la région inguinale. On sait que les kystes séreux sont en général transparents, qu'on peut y sentir de la fluctuation ; mais ces caractères disparaissent : la transparence, lorsque l'épaisseur des parois de la poche est considérable, lorsque la tumeur est très profonde; la fluctuation, dans quelques cas, à cause de l'épaisseur de la paroi et de la distension du kyste. Placés au-devant de l'artère fémorale, ils pourraient faire croire à un anévrysme si Ton n'avait pas présent à l'esprit ce caractère que la tumeur anévrysmale, outre les battements isochrones à ceux du pouls, possède des mouvements d'expansion ou fait entendre un bruit de souffle caractéristique. Mobiles dans la région inguinale, réductibles, ou du moins pouvant disparaître par la pression, on pourrait supposer que Ton a affaire à une hernie, si l'on ne se rappelait les signes propres à ce genre d'aflection; néanmoins le diagnostic de cette espèce de tumeur est difficile. Ce n'est pas tout encore ; il ne suffit pas d'avoir constaté l'existence d'un kyste, il faut déterminer sa nature, son siège, etc. Est-il simplement séreux; renferme-t-il des hydatides, des matières mélicériques, s'est-il développé dans l'épaisseur du derme, dans la bourse du psoas (Velpeau, Chassaignac, M. Richet), dans un ancien sac herniaire, dans le cordon spermatique, etc.? Ce sont là autant de questions qu'il faut tâcher de résoudre en tenant compte de la position exacte de la tumeur, de sa forme, de son degré de mobilité, de son mode de développement. Dans quelques cas il est impossible, même avec la plus grande attention, de formuler un diagnostic précis ; il reste alors comme ultime ressource de découvrir la tumeur en divisant couche par couche, et avec la plus grande précaution, les tissus qui la recouvrent, et de pratiquer une ponction exploratrice.

Les tumeurs solides de la région inguinale présentent, quant au diagnostic, des difficultés peut-être plus grandes que les kystes : tels sont les lipomes, les cancers primitifs, les chondromes, les adénites strumeuses, les tumeurs gommeuses syphilitiques. Disons d'abord que ces affections sont assez rares ; à la vérité, on possède bien comme éléments de diagnostic les antécédents des malades, la marche de la maladie, les caractères qui lui sont propres; mais ces signes sont

TUMEURS DU PLI DE l'AINE. 1055

souvent tellement obscurs, que l'on ne peut loujours formuler le diagnostic d'une manière absolue : aussi, dans les cas de ce genre, ne saurait-on avoir une trop grande réserve avant de se prononcer.

Les indurations et engorgements ganglionnair^es sont beaucoup plus fréquents que les tumeurs dont nous venons de parler; nous devons ajouter qu'ils sont même assez souvent pris pour les affections dont il a été question plus haut; mais la marche de la maladie, les antécédents du patient, la mobilité des ganglions, et principalem.ent la connaissance exacte de leur siège, mettent facilement sur la voie. Suffit-il au chirurgien d'avoir déterminé que la tumeur qu'il est appelé à traiter est un ganglion engorgé? Il doit encore savoir quelle est la nature de cette tuméfaction ; il doit savoir si l'inflammation est aiguë ou chronique, si l'engorgement est inflammatoire, scrofuleux ou cancéreux. Il importe aussi de déterminer si l'adénite aiguë est consécutive à une affection syphilitique ou à une lésion indépendante de cette affection. Il faut donc, dans ces cas, explorer attentivement les parties génitales, l'anus, le membre inférieur, et surtout les orteils; enfin il se rappellera que l'inflammation des ganglions de l'aine est quelquefois consécutive à une lésion de la paroi abdominale.

Est-il besoin de rappeler que \e?> tumeurs anévrysmales de la région inguinale ont assez souvent donné lieu à des erreurs extrêmement fâcheuses ? Nous n'avons pas ici à exposer les caractères des anévrysmes; rappelons seulement que tous ces caractères, sans exception, doivent être présents à l'esprit du chirurgien toutes les fois qu'il a affaire à une tumeur de l'aine.

Quelques tumeurs doivent être ici signalées : les hématocèles des anciens sacs herniaires et les adéno-lymphocèles du pli de Vaine.

A. Hématocèle ou hématomes des sacs herniaires. — A la suite d'une violence extérieure, d'un coup porté sur la région inguinale, on a observé des tumeurs fluctuantes avec des signes de péritonite et quelques caractères de l'étranglement herniaire. On possède quelques faits, entre autres un qui appartient à Flaubert (1).

On n'oubliera pas de se renseigner pour savoir s'il n'y avait pas de tumeur avant le traumatisme récent.

On doit toujours, lorsqu'une tumeur se développe à l'aine et est accompagnée de quelques symptômes inflammatoires du côté du péritoine, songer aune tumeur dans une ancienne hernie, et la prudence consiste à inciser la tumeur. 11 vaut mieux ouvrir une tumeur quelconque autre que des anévrysmes que d'abandonner à elle-même une hernie étranglée.

(1) Flaubertj thèse. Paris 1839, et Broca, De l'étranglement dans les hernies, p. 44 et suiv.

B. — Adéno-lymphocèles, varices lymphatiques de raine.

On trouve dans le mémoire de Breschet sur le système lymphatique une observation d'Amussat, avec planche à l'appui, qui montre une dilatation de tous les vaisseaux lymphatiques de l'aine et de l'abdomen. Ce fait était resté longtemps inconnu. En 1860, Nélaton observa en ville, sur un malade des pays intertropicaux arrivé à Paris, une tumeur de ce genre, qu'il opéra. Ayant eu la bonne fortune d'assister à cette opération, il me paraît bon de donner ici mes souvenirs, car c'est cette observation qui a été le point de départ des travaux ultérieurs sur le sujet. Elle est citée d'ailleurs dans la thèse de M. T. Anger.

Un jeune homme de vingt-cinq ans environ portait depuis des années une tumeur dans les deux aines, mais une était surtout marquée à gauche et était réductible en partie depuis deux ans. Des médecins avaient été consultés et le diagnostic de hernie singulière avait été porté. Plusieurs chirurgiens de Paris consultés avaient diagnostiqué, les uns une hernie, les autres un kyste. Nélaton pensait à un lipome. Aucune ponction exploratoire n'avait été faite. Nélaton fit l'extirpation de la tumeur.

Pendant l'énucléation de la tumeur, une ineision porta sur la tumeur, et il sortit un liquide ayant tout l'aspect du lait. Nélaton enleva tout ce qui avait été mis à nu, il referma la plaie par une suture. Le malade eut dans la journée un érysipèle qui envahit d'un seul coup la moitié du corps, et le malade succomba dans les vingt-quatre heures-

L'autopsie put être faite. Nélaton enleva ce qu'il y avait en arrière de l'anneau. M. Sappey injecta la tumeur au mercure, et cette pièce est au musée Dupuytren.

D'autres faits ont été observés depuis et ont été rassemblés dans une thèse de M. T. Anger (1). Il résulte, de l'étude de toutes les observations des adéno-lymphocèles, que ce mal existe chez des malades originaires des pays chauds; que ce mal se développe avec lenteur que les traumatismes ne paraissent pas avoir une action évidente sur leur production.

La tumeur existe au niveau de l'anneau crural; elle est molle, un peu pâteuse; on y sent des nodosités molles analogues aux nodosités veineuses de la varicocèle. Il y a une réductibilité partielle de la tumeur. Les adéno-lymphocèles sont moins dures que les épiplocèles et moins franchement lobulées que les lipomes. Ce mal, comme les varices veineuses, n'est pas définitivement curable. L'ablation n'est pas

(1) T. Anger, Des adéno-lymphocèles, thèse. Paris, 1867

KYSTES DU CRBUX POPLITÉ. 1057

logique, et elle a causé cette inflammation redoutable dont nous avons parlé; la compression par mi bandage herniaire est le traitement le meilleur.

Il faut se rappeler ce principe : Les tumeurs de l'aine qui sont susceptibles d'être enlevées, comme les ligatures multiples d'artères et de veines blessées, sont d'un pronostic grave, et la mortalité à la suite des opérations pratiquées sur cette région est relativement considérable. Cela tient à ce que l'on opère sur la région on il y a le plus de grosses traces lymphatiques et de grosses veines dans un tissu cellulaire très lâche, où l'inflammation se propage et s'étend avec la plus grande facilité.

ARTICLE FI

KYSTES DU CREUX l'OPLlTÉ.

Depuis quelques années l'attentiondes chirurgiens a été appelée sur certaines tumeurs que l'on rencontre dans la région poplitée. A l'occasion d'une leçon de Velpeau sur certains kystes du jarret constitués par la dilatation de la synoviale articulaire, Malgaigne publiait deux observations de kystes séreux de cette région communiquant avec les gaines tendineuses du côté interne (1).

Foucher, étudiant à fond le sujet, publiait trois nouveaux exemples de kystes poplités, et cherchait à établir une classification des tumeurs séreuses de cette région. Plus tard^ dans un très important mémoire, il réunissait vingt observations de kystes poplités et publiait une bonne monographie de ce genre d'affection (2). Il y a décrit les quatre variétés suivantes :

1° Hyclropisie des synoviales tendineuses^ ou ganglions poplités ;

2" Dilatation des follicules synovipares, ou kystes folliculaires ;

3° Hernie de la synoviale articulaire, ou kyste synovial proprement dit;

4° Kyste séreux libre, qui comprendrait deux espèces : le kyste primitivement et le kyste consécutivement libre.

Les kystes de la première espèce sont les plus intéressants et offrent, avec ceux qui sont constitués par la hernie de la synoviale articulaire, la plupart des tumeurs séreuses que Ton observe dans la région poplitée. Les kystes consécutivement libres appartiennent à la caté-

(1) Revue medico-chirurgicale, 1854, t. XV, p. 83.

^2) E. Foucher, Mémoire sur les kystes de la région poplitée, in Archives générales de médecine, 5" série, 1856, t. VIII, p. 31o.

gorie des kystes articulaires, dont l'orifice de communication s'est oblitéré. Quant aux kystes primitivement libres, nous sommes loin de les nier, mais leur existence n'a pas été anatomiquement démontrée. Nous dirons la môme chose des kystes considérés comme appartenant à la dilatation des follicules synovipares; dans un seul cas où une semblable origine aurait pu être soupçonnée, on était tout aussi bien en droit d'admettre une hernie de la synoviale du genou. Nous nous occuperons donc principalement :

1° Des kystes articulaires, c'est-à-dire constitués par la hernie de la membrane synoviale.

2° Des kystes tendineux, c^est-à-dire développés dans les gaines tendineuses des muscles qui limitent la région poplitée, ou dans les bourses séreuses de glissement que Ton trouve entre ces os et les saillies osseuses.

A. — Kystes articulaires du creux poplité.

Les kystes articulaires se rencontrent spécialement à la suite des hydarlhroses; la membrane synoviale vient faire hernie à travers le ligament postérieur de l'articulation fémoro-tibiale, et forme dans la région poplitée une tumeur globuleuse pouvant acquérir le volume d'un œuf de poule.

La consistance de cette tumeur varie suivant l'état d'extension ou de flexion du membre. Dans l'extension, la capacité de la synoviale est diminuée; alors la tumeur est un peu plus volumineuse, dure, tendue, rénitente, irréductible ; on ne peut y percevoir la fluctuation. Dans la flexion, au contraire, l'espace compris entre les surfaces articulaires est plus large; alors la tumeur devient molle, moins volumineuse; la pression la fait disparaître quelquefois complètement : le liquide passe dans la cavité articulaire, soulève la rotule, et l'on remarque deux saillies assez prononcées sur les parties latérales du ligament rotulien.

Ces kystes articulaires ne causent point de douleur, mais déterminent de la gêne dans les mouvements du membre; la marche est difficile, et, dans l'état de repos, la jambe est à demi fléchie sur la cuisse. Quelquefois la pression du diverticulum articulaire sur les vaisseaux poplités détermine l'œdème de la jambe.

Il est en général facile de reconnaître cette espèce de kyste : d'abord il est accompagné d'une hydropisie de l'articulation du genou; puis, cette dirt'érence que nous avons signalée dans le volume, la consistance de la tumeur, selon l'état d'extension ou de flexion delà jambe, n'existe que dans l'espèce de tumeur que nous décrivons.

KYSTES AHTICULAIRES DU CREUX POPLITÉ. 1059

Lorsque ces kystes ont perdu leur communication avec la synoviale articulaire par suite de l'oblitération du collet, la tumeur change de caractère: elle ne présente plus par la flexion ou l'extension ces modifications que nous avons signalées; elle n'est pas susceptible de réduction, et la tumeur fluctuante ne communique pas avec l'articulation. On a vu ces kystes isolés acquérir un volume plus considérable que les kystes communiquant encore avec la synoviale du genou.

Le DIAGNOSTIC de cette espèce de tumeur présente peut-être plus de difficultés que celui de la précédente, car les symptômes que nous avons considérés plus haut comme pathognomoniques manquent complètement. Aussi peuvent-ils êtreconfondusavecun abcès, non pas un abcès aigu, car la marche de la maladie est essentiellement différente, mais avec un abcès froid ou un abcès symptomatique d'une altération des os ou de l'articulation. Dans ces cas, il faudra s'enquérir des antécédents des malades, explorer avec soin l'état de l'articulation, etc. ; enfin, on pourra recourir à la ponction exploratrice. Il arrive quelquefois que cette espèce de tumeur repousse en arrière l'artère poplitée, qui est plus superficielle, et dont les battements deviennent beaucoup plus sensibles: on pourrait croire alors h un anévrysme poplité; mais s'il existe des battements, on ne trouve pas ce mouvement d'expansion si important dans l'anévrysme, ni le bruit de souffle.

Les kystes articulaires de la région poplitée constituent une affection assez sérieuse; elle est subordonnée, d'ailleurs, à l'ancienneté del'hydarthrose ; ils disparaissent quelquefois spontanément avec l'hydropisie articulaire. Quant aux kystes qui ont perdu leur communication avec l'articulation, ils ne disparaissent pas spontanément; cependant dans quelques cas, lorsque, par exemple, la tumeur augmente de volume, on observe quelquefois la rupture spontanée de la poche. On conçoit toute la gravité d'un semblable accident, lorsqu'il existe encore une communication avec l'articulation.

Le TRAITEMENT de CCS kystes est exactement le même que celui de l'hydarthrose; le kyste disparaît avec l'hydropisie articulaire. Il est avantageux d'exercer une compression méthodique sur le kyste avec une genouillère élastique : j'ai obtenu ainsi deux guérisons.

La ponction simple ou suivie d'une injection iodée ne devra être laite que dans les kystes qui ont perdu toute communication avec la synoviale du genou. Toutefois, lorsqu'on se décidera à pratiquer cette opération, le chirurgien devra avoir soin de tenir la jambe dans l'extension, car, à la rigueur, l'orifice pourrait être assez étroit pour ne point permettre au liquide filant contenu dans le kyste de passer dans Tarticulation^ et cependant l'injection pourrait, en passant entre les surfaces articulaires, causer les accidents les plus sérieux.

En plaçant le membre dans la position que nous venons d'indiquer, on pourrait prévenir l'entrée du liquide irritant dans la synoviale du genou.

Ces kystes peuvent guérir seuls après s'être ouverts spontanément ; d'aulres fois le kyste guérit après s'être ouvert et reproduit.

B. — Kystes tendineux du creux poplité.

Avant de décrire les kystes tendineux du creux poplité, nous croyons devoir rappeler en quelques mots les bourses séreuses dont la dilatation peut constituer l'affection qui nous occupe.

1° Entre le ligament latéral interne de l'articulation du genou et l'expansion aponévrotique des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne, désignés sous le nom de patte d'oie, on trouve une large bourse séreuse, bourse de la patte d'oie, qui, par l'insufflation, peut acquérir le volume de la moitié d'un œuf de poule. En avant, elle s'étend jusqu'à l'insertion de la patte d'oie au tibia ; en arrière, elle déborde la partie postérieure du ligament latéral interne; en bas, elle descend à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia ; en haut, elle s'arrête au niveau du bord supérieur de cette tubérosité. 2" Entre le tendon du muscle demi-membraneux et la tubérosité interne du tibia se trouve la bourse inférieure du demi-membraneux^ dont les dimensions égalent celles d'une forte amande.

3° Entre le même tendon et la capsule fibreuse, à 2 centimètres audessus de la précédente, on rencontre la bourse supériewe du demimembraneux.

4" En dehors de la précédente, sous le tendon du faisceau interne du jumeau, on trouve la bourse du jumeau interne, qui communique fort souvent avec la bourse supérieure du demi-membraneux.

5° Entre la tête du péroné et le tendon du muscle biceps, on voit la bourse du biceps, qui a environ 3 centimètres de long sur 2 de large. 6» En avant du tendon du jumeau interne, on trouve la bourse du iumeau interne.

1° Entre la face externe du tendon du muscle poplité et la face interne du ligament, se trouve la bourse du poplité, décrite par Foucher. Aucune de ces cavités séreuses ne communique avec la synoviale du genou, dans le jeune âge et à l'état normal. Dans certains cas pathologiques, on peut cependant observer des communications plus ou moins larges; aussi les kystes que nous allons étudier doivent-ils être divisés en deux catégories : 1° les kystes qui ne communiquent pas avec l'articulation du genou; 2Mes kystes qui communiquent avec cette articulation.

KYSTES TENDINEUX DU CREUX rOrLlïÉ. 1001

Anatomie pathologique. — Le liquido conlenu dans les kystes tendineux du genou est ordinairement albumineux, transparent, jaune, filant; quelquefois on trouve une matière épaisse, assez consistante, analogue à la gelée de pomme; la poche est assez épaisse; les parois sont dures, résistantes; elles adhèrent fortement aux tendons, audessous desquels s'est développée la bourse séreuse. Les tendons sont quelquefois déviés; souvent, par la pression qu'ils exercent sur la poche, ils la divisent en deux portions, qui communiquent largement entre elles, à moins qu'il n'existe dans la tumeur des cloisons qui séparent les kystes en plusieurs loges.

Dans un cas de kyste de la bourse synoviale du demi-membraneux et du jumeau interne, Foucher trouva une communication, large d'un centimètre environ, avec la synoviale articulaire, et cependant l'articulation ne renfermait aucune trace de liquide; bien plus, il n'avait pu, par la pression, vider ce kyste dans l'articulation. Ce phénomène fut parfaitement expliqué par la disposition suivante : les deux lèvres de l'ouverture du kyste étaient déchiquetées et taillées obliquement, de façon que la supérieure couvrait l'inférieure; dans l'extension complète, la face postérieure du condyle, appliquée exactement sur la capsule, obturait complètement l'orifice ; dans la flexion, au contraire, la capsule relâchée quittait le condyle, dès lors le liquide pouvait passer dans la synoviale du genou.

Symptomatolggie. — Tantôt la tumeur paraît sans avoir été précédée d'aucune espèce d'accident; tantôt ce n'est qu'après avoir éprouvé pendant quelque temps une douleur plus ou moins vive, à la suite d'un faux pas, que le malade constate une tumeur dans la région poplitée. Celle-ci ne se montre pas sur la ligne médiane, mais sur les côtés de cette région, à des hauteurs qui varient avec la synoviale qui a été envahie. La disposition anatomique de la région explique la rapidité du développement et la direction que la poche est susceptible (le prendre en augmentant de volume : c'est ainsi que les kystes qui se forment sous le tendon du demi-membraneux et du jumeau interne se développent facilement en haut dans le tissu cellulaire du creux poplité, tandis que ceux qui se montrent dans la synoviale du biceps s'avancent sur les parties latérales externes du genou.

La forme de la tumeur est variable; elle est subordonnée à la facilité qu'elle éprouve à se développer plutôt dans un sens que dans un autre, à la pression que les tendons exercent sur elle. Son volume varie suivant son siège ou son degré d'ancienneté : s'il est des kystes qui ont à peine le volume d'une noisette, on en trouve qui finissent par acquérir celui d'un œuf de poule; en général, les plus volumineux sont ceux qui occupent le côté interne de la région.

Ces tumeurs sont molles, dépressibles, élastiques; on peut y per-

cevoir la fluctuation. Lorsque le kyste est fortement distendu, ces caractères manquent, la tumeur devient dure, non dépressible. Lorsqu'il y a une communication avec l'articulation, on constate les variations que nous avons signalées dans les espèces précédentes, et qui sont produites par les alternatives de flexion et d'extension. Nous ferons remarquer que pendant la flexion la tumeur paraît quelquefois diminuer, bien qu'elle ne communique pas avec l'articulation, parce que les muscles étant dans le relâchement, une partie du liquide passe sous les fibres musculaires, et ne fait plus une saillie aussi considérable en arrière. Ces tumeurs sont peu mobiles; on le conçoit, puisque non seulement elles sont situées profondément et bridées par des muscles, mais encore les parois du kyste contractent fort souvent des adhérences avec les tendons et avec les ligaments. Il est à remarquer que, dans certains cas, la mobilité, qui était nulle dans l'extension, devient appréciable dans la flexion. La peau qui recouvre ces tumeurs est mobile et ne présente aucune trace d'altération.

Chez certains malades, ces kystes ne provoquent aucun trouble fonctionnel ; chez d'autres, la marche est gênée ou fort douloureuse. L'hydarthrose complique ces kystes; nous nous sommes déjà arrêté sur ce point en décrivant la variété précédente. Il nous suffira également d'indiquer la possibilité d'une arthrite consécutive à l'inflammation du kyste, ou déterminée par l'action des substances irritantes introduites dans le kyste et qui auraient passé dans l'articulation,

Étiologie. — Les causes de cette espèce de tumeur sont fort obscures; elles sont généralement spontanées; on les observe principalement chez les individus qui ont fait et font encore des marches trop longtemps prolongées. Chez les jeunes sujets elles ne sont pas rares.

Diagnostic. — Les kystes tendineux du creux poplité sont en général faciles à reconnaître ; on ne les confondra pas avec les kystes articulaires, car ceux-ci se rencontrent sur la ligne médiane, tandis que les autres occupent les parties latérales de la région poplitée.

Nous avons indiqué plus haut les moyens de reconnaître les kystes séreux; vouloir établir le diagnostic des kystes tendineux avec ces tumeurs serait vouloir répéter ce qui a été dit à ce sujet. Il nous suffira de rappeler que les kystes tendineux, occupant les parties latérales, ne peuvent soulever les vaisseaux poplités, par conséquent ces tumeurs ne pourraient être confondues avec un anévrysme.

Pronostic. — Lorsque le kyste ne communique pas avec l'articulation, cette affection est peu grave tant que la tumeur n'a pas acquis de dimensions considérables, car elle ne cause que peu de gêne; et quand bien même elle déterminerait de la gêne et de la douleur, il serait facile d'en triompher à l'aide d'un traitement assez simple.

GENU VALGUM. lOli:^

Mais quand il existe une communication avec l'articulation, le pronostic devient plus fâcheux, car si l'on voulait appliquer un traitement énergique, on serait exposé à déterminer une inflammation de l'articulation.

Ces kystes peuvent acquérir un grand volume et s'ouvrir seuls. C'est \i\ un mode de guérison naturelle. Mais, s'il n'y a pas eu de suppuration, le mal récidive. Toutefois il peut guérir seul à la longue.

Traitement. — On a cherché à obtenir la résorption du liquide à l'aide de vésicatoires, d'applications résolutives, telles que l'onguent mercuriel, les pommades iodées ou iodurées; mais ces moyens n'ont point donné les succès que l'on avait espérés; il en a été de même de la compression. Il faut donc, lorsque la tumeur détermine de la gêne, recourir à une médication plus énergique, à une opération chirurgicale. Vincision et la ponction simples ont souvent suffi pour vider la poche, mais la tumeur ne tarde pas à se reproduire; il importe donc, pour prévenir les récidives, d'irriter les parois du kyste, soit avec le bec d'une sonde cannelée, comme l'a fait M. H. Larrey, soit avec une injection iodée : c'est à cette dernière méthode que nous donnons la préférence. On aura soin, lorsque l'on fera l'injection, de tenir le membre dans l'extension, afin d'empêcher le liquide de passer dans l'articulation, dans le cas où il y aurait avec la synoviale une communication qui aurait échappé à l'exploration.

h'excision a été pratiquée deux fois par Malgaigne; mais cette méthode est douloureuse et nécessite une dissection difficile, à cause des adhérences qui existent le plus souvent entre la poche, les ligaments et les tendons des muscles qui limitent la région poplitée. Cette opération est dangereuse.

Lorsque le mal existe chez les jeunes sujets, il ne faut jamais se presser d'opérer, il n'y a que quand le kyste existe depuis plusieurs années que l'on peut songer à opérer par injection iodée. Le drainage alors est encore recommandable. En principe il faut d'abord employer la compression avec une bande roulée ou une genouillère.

Genu yalgum. — Genoux cagneux. —Luxation graduelle du genou.

Le genu valgum est une lésion commune chez les enfants et les adolescents, elle est plus rare chez l'adulte. On désigne sous ce nom une subluxation du genou en dehors telle que, quand les deux genoux se touchent les pieds sont écartés de 10 à 30 centimètres. Il est ordinaire que les deux genoux soient pris, mais il y a des cas de genu valgum simple (il a été question de cette lésion tome II, p. 36).

Physiologie pathologique. — Longtemps on a considéré le genou

lOe^ AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS.

cagneux comme un effet du rachitisme. Puis est arrivée la période des théories : 1" la théorie ligamenteuse, c'est-à-dire la théorie du relâchement du ligament latéral interne; 2° la théorie musculaire, c'està-dire l'explication du renversement de la jambe en dehors par un défaut d'équilibre entre les muscles antagonistes. C'est Duchenne, de Boulogne, qui a le plus défendu cette théorie, que Bonnet, de Lyon, avait en partie acceptée. 3° Enfln, la théorie osseuse, c'est-à-dire l'augmentation de volume du condyle inlerne ou l'atrophie du condyle externe, ou l'un et l'autre (1).

Aucune de ces théories n'est absolument fausse ni absolument vraie; il y a des faits qui semblent prouver et contredire une même théorie. Gela tient à ce que l'on a pris les effets pour les causes.

Le mal paraît plutôt débuter par une attitude vicieuse du membre, que ce soit chez un sujet rachitique ou sur un sujet sain. Celle attitude vicieuse est le port à bras des jeunes enfants, puis la marche hâtive. Mellet y avait songé (2), et j'ai publié des faits où la preuve de la déviation de la jambe par le port à bras était évidente (3). Remarquons que le genu valgum est beaucoup plus commun chez les pauvres que chez les riches, que le genu valgum existe le plus souvent entre 1 et 3 ans. Sur 364 genu valgum observés à Paris au Bureau central en dix années, M. Bouland (4) en a vu 123 à l'âge de 2 ans, et 128 à l'âge de 3 ans. A 4 ans il n'en a plus vu que 57. La déviation des genoux existe à cet âge tendre, et la marche, c'est-à-dire le poids du corps, exagère la déformation. Quelquefois le mal s'aggrave à 10 ou 12 ans, au moment oii les enfants vont en apprentissage et fatiguent beaucoup. Tout ceci revient à dire que le genu valgum est une luxation graduelle avec allongement des ligaments. 11 est impossible d'admettre la théorie osseuse, car on ne concevrait pas que la soudure de l'épiphyse ou l'hypertrophie du condyle interne existassent toujours à l'exclusion du condyle externe.

Le genu valgum est prodigieusement rare chez les femmes au degré où on l'observe chez les adolescents. Cela tient à ce que la femme marche moins que l'homme et porte de moins lourds fardeaux. Les femmes restent à un état relativement faible du genu valgum.

Chez l'adolescent qui commence à travaillera des travaux pénibles, il y a un genu valgum accidentel qui n'est lié à aucune maladie antérieure, et paraît être la conséquence de la paralysie du couturier du

(1) Consultez, pour l'histoire des théories, Terrillon et Marchand, Revue de chmirg. sept. 1877.

(2) Mellet, Traité d'orthopédie. Paris, 1835.

(3) Després, Chinirg. journalière, 2° édit., p. 795.

(4) Bouland, art. Genou, Dict. encycl. dès sciences méd., 1881.

GENU VALGUM. 1065

droit interne et du vaste interne. J'en ai montré un remarquable exemple k la Société de chirurgie (1). Le malade redressait à volonté son genou en se tenant debout appuyé sur un mur et ne portant pas sur sa jambe déviée.

Il y a aussi chez l'adulte un genu valgum accidentel, mais il est toujours lié à une hydarthrose chronique ou à une arthrite sèche qui a relâché les ligaments. Le poids du corps pendant la marche et pendant la station debout fait le reste.

Symptômes. — Pendant la station debout, le genu valgum est caractérisé par une saillie du genou en dedans avec tension du fascia lata et du biceps. La jambe est portée en dehors et forme avec la cuisse un angle obtus. Mais quand les genoux sont fléchis, la déviation disparaît complètement. 11 y a parfois des douleurs pendant la marche et une douleur à la pression au niveau du condyle interne.

Pronostic. — Abandonné à lui-même, le genu valgum va toujours en augmentant, et certains malades deviennent véiitablement impotents, à moins qu'ils ne se résignent à prendre une profession où l'on travaille assis.

Étiologie. — La cause du genu valgum est le port à bras des jeunes enfants et la marche prématurée ; les longues marches et le port de lourds fardeaux chez les adolescents. Chez les adultes, les arthrites sèches avec hydarthroses et les hydarthroses causent la déviation.

Traitement. — Chez les enfants on redresse les genoux en asseyant les enfants sur un tapis tout le temps qu'ils ne sont pas au lit et en ne les laissant pas faire de grandes courses; à deux ans, on peut leur faire porter les appareils à tuteurs ou les appareils moulés articulés au genou, que l'on faisait porter autrefois pour toute espèce de genu valgum. Chez les adolescents, quand on peut assister au début du genu valgum, il n'y a qu'à appliquer l'électricité sur les muscles insuffisants, le couturier et le vaste interne; un mois de traitement, le repos et le changement de profession guérissent le mal. Un appareil ouaté silicate, porté six mois, peut aider à la guérison.

Des opérations chirurgicales ont été tentées pour les genu valgum irréductibles, c'est-à-dire anciens.

L'extension continue par le redressement lent avec les appareils othopédiques à vis, calqués sur celui de Mellet, et après section de ligaments des tendons et d'aponévrose. Ces opérations complémentaires n'ajoutent rien aux effets du redressement; le redressement n'est jamais bien corïî-plet : M. Bouland (2) avec M. de Saint-Ger-

(1) Després, Bullet. el Mém. Soc.de chirurg., 1883, séances du 26 décembre 1883 -et du 9 janvier 1884.

(2) Loc. cit.

main ont trouvé sur les registres du Bureau central 12 guéris et 144 améliorés sur un nombre de plus de 360 enfants à qui des appareils avaient été délivrés. Mais ce qu'il faut savoir, c'est que l'amélioration n^est maintenue qu'à une condition, c'est que les enfants gardent une genouillère et ne se livrent point à des travaux pénibles. Redi^essement forcé avec fracture ou à l'aide d'une opération, — Ostéoclasie et ostéotomie. — A. Le redressement avec les mains, pendant le sommeil anesthésique. L'osléoclasie manuelle proposée par M. Delore en 1861 a été exposée à la Société de chirurgie en 1873. Cette méthode est appliquée de la sorte :Le membre étant appuyé sur le côté dévié, on presse sur le genou avec force et persistance jur.qu'à ce que l'on entende un craquement. Après le redressement, on place le membre

FiG. 90. — Machine de CoUin. — C, corde et moufles pour la traction.

dans un appareil inamovible, et l'on fait ensuite porter un appareil à tuteurs (1). Robin, de Lyon, a imaginé des appareils pour produire ce redressement mécaniquement. Gollin a présenté à la Société de chirurgie une machine bien combinée à cet égard, et que l'on fait agir lentement avec des moufles (fig. 90).

(\) Delore, Bullet. Soc. de chirurg., 1874..

Celte opération a pour effet de produire une fracture du fémur avec décollement de Tépiphyse, et l'on espère obtenir la formation d'un cal qui allonge le fémur au niveau du condyle externe.

B. L'ostéotomie sous-cutanée par simple section, pratiquée par MM. Meyer, Lister, Annamlale et Bœckel, est une opération aveugle, dont les résultats sont douteux.

L'ostéotomie h ciel ouvert, avec résection d'une portion osseuse en forme de coin, est une meilleure opération. On fait sur la face interne de la cuisse, au niveau de l'insertion fémorale du grand adducteur, une incision verticale. On écarte les lèvres de la plaie et, à l'aide du ciseau et du maillet, ou d'une cisaille ou d'une scie, on enlève une portion de l'os; on redresse ensuite le membre (1). Cette opération est rationnelle, mais elle offre des dangers.

Après l'ostéoclasie et l'ostéotomie, il faut faire porter aux malades des appareils inamovibles.

En résumé, quand un genu valgum n'a pas été guéri dans l'enfance, quand il s'agit d'un adolescent fortement cagneux, on peut tenter le redressement paU' l'une ou l'autre opération. Le malade courra des risques, et la récidive le menace s'il ne porte pas après les opérations des appareils de soutien et s'il ne renonce pas aux professions debout. En dépit des observations publiées, il n'y a pas de guérison radicale du genou cagneux, à moins que le genou ne conserve de l'application des opérations et des appareils une raideur de l'articulation, ce qui, après tout, est une guérison relative, à condition que .les malades ne souffrent point.

ARTICLE IIL

^ I. — Vices de conformation du pied.

Les vices de conformation du pied portent sur le tarse, le métatarse et les orteils. Nous avons déjà exposé l'histoire des deux premiers vices de conformation lorsque nous avons décrit les diverses espèces de pied bot (tome III) ; il ne nous reste qu'à dire quelques mots du vice de conformation des orteils.

Les vices de conformation des orteils sont relatifs : 1° à leur nombre; 2» à leur direction.

(t) Procédé de Maccwcn et de Chiene, Lancel, 1878, et BritisJi, Med. Journal, 1877, t. IL

A. Vices de conformation des orteils relatifs à leur nombre. — Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer un ou deux orteils surnuméraires : tantôt celui-ci est constitué par un appendice charnu attaché au premier ou au cinquième métatarsien, ne possédant que des rudiments de phalange, manquant de tendons; tantôt l'orteil surnuméraire est conformé comme les autres orteils^ il est supporté sur un sixième métatarsien. Dans le dernier cas, il n'y a aucune opération à pratiquer, d'abord parce qu'elle serait pour le moins inutile, puisque l'orteil, placé sur le môme plan que les autres et jouissant des mêmes mouvements, ne nuit en rien à la marche, et ne constitue pas une difformité choquante ; puis parce que cette opération offrirait les mêmes dangers que celle qui consiste à enlever les orteils normaux.

Dans le premier cas, au contraire, il faut enlever l'orteil qui gêne la progression, qui cause souvent une déformation telle, que les sujets ainsi affectés sont obligés de prendre des chaussures de forme spéciale ; d'ailleurs cette opération est loin d'offrir la gravité de la précédente, souvent même elle est insignifiante (voy. Doigts surnuméraires).

B. Vices de conformation des orteils relatifs à la direction. — Ces déformations sont presque toujours accidentelles. On trouve quelquefois cependant quelques déformations déterminées par des brides cicatricielles de brûlures, analogues à celles que nous avons étudiées avec les vices de conformation des doigts. Dans le plus grand nombre des cas, la direction des orteils est modifiée par l'usage de chaussures trop étroites : pressés les uns contre les autres, les orteils s'aplatissent latéralement; d'autres quittent leur place et se portent en haut et en dedans, croisant à angle aigu celui qui est placé à son côté interne; d'autres fois l'usage des chaussures trop courtes imprime aux orteils une courbure telle, que la face unguéale de la dernière phalange est dirigée tout à fait en avant, et môme regarde le sol.

Ces déviations sont extrêmement fréquentes; en général elles ne causent aucun accident. Lorsqu'elles sont un peu prononcées, elles déterminent de la gêne dans la marche, à cause de la pression de l'orteil déplacé sur la chaussure, de la pression des orteils les uns contre les autres; il en résulte des excoriations, des cors qui causent parfois des douleurs très vives ; il n'est pas très rare, à la suite de marches un peu prolongées, de voir des phlyctènes se montrer dans les points soumis à la pression.

Si l'on s'aperçoit de bonne heure de cette espèce de déviation, il est facile d'y remédier en fixant pendant quelques jours l'orteil dans une position convenable, et en ne faisant marcher qu'avec des chaussures qui n'exercent aucune espèce de compression sur la partie antérieure du pied. Mais lorsque la difformité est ancienne, il faut aban-

donner l'ospoir de la faire disparaître ; on aura recours seulement à des palliatifs; on modifiera la forme des chaussures, afin de prévenir les pressions douloureuses. Quelquefois les malades réclament l'amputation de l'orteil; ces opérations, dites de complaisance, que Dupuytren considérait comme très dangereuses, sont cependant très faisables. J'ai fait trois opérations de ce genre avec un plein succès.

Chez les vieillards, on trouve une déviation singulière des orteils, et en particulier du gros orteil. Nous l'avons souvent observée ù Bicêtre; elle est très fréquente, surtout chez les gens qui se livrent à des travaux pénibles et chez les indigents portant des chaussures mal faites. Elle se présente avec des caractères divers. Chez les uns, le gros orteil est porté en dehors, à ce point que la saillie du premier métatarsien est mise à nu et recouverte par les téguments, au lieu de répondre à la cupule de la phalange. C'est là la déviation la plus simple, ou plutôt la forme la moins accusée de cette déviation ; car, au lieu de venir se placer au côté des orteils voisins, le gros orteil passe par-dessus ces orteils ei forme un angle droit avec le premier métatarsien. Quelquefois, au lieu de passer par-dessus, le gros orteil passe par-dessous et se loge dans la rainure qui correspond aux articulations métatarsophalangiennes.

Cette déviation procède d'un fait unique, la rétraction du muscle extenseur du gros orteil. On voit en effet, avant que l'orteil se dévie, une corde formée par le tendon de l'extenseur propre. En même temps il y a rétraction des tendons extenseurs des quatre orteils voisins, et ceux-ci se luxent, non pas en dehors, mais reviennent sur eux en cou de cygne. On comprend qu'une disposition de cette nature soit gênante pour la marche et amène même des accidents sérieux. La portion du métatarse qui supporte des pressions continues agit comme corps étranger sur les téguments; elle les irrite, les use, les perfore, ainsi qu'on le voit chez le vieillard dont nous venons de parler. Que faire donc en pareil cas? Lorsque le sujet est encore peu avancé en âge et la luxation incomplète, il n'y a qu'un moyen d'arrêter les progrès de la déviation, c'est de pratiquer la section sous-cutanée du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, et d'en faire cicatriser les bouts à distance à l'aide d'un appareil convenable. Mais chez bien des malades une pareille opération eût été faite en pure perte; les extrémités osseuses étant déformées, la cupule phalangienne oblitérée, la réduction de l'orteil dévié est impossible, et tout ce qu'on peut faire pour ces malades est de leur conseiller des chaussures en rapport avec la disposition défectueuse du pied, ou d'amputer l'orteil.

IL — Affections traumatiques du pied.

Les plaies du pied présentent peu de particularités dignes d'être signalées; comme dans toutes les autres régions, elles sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Les blessures de la plante du pied, chez les personnes qui marchent sans chaussures, ne sontpas rares, malgré l'épaisseur delacoucheépidermique qui protège les parties molles contre les corps tranchants ou anguleux, tels que fragments de silex, de verre, clous, épines, etc., qui recouvrent le sol. Comme dans les autres parties du corps, ces plaies se compliquent d'inflammation, de corps étrangers, d'hémorrhagie. Dans certains climats, les plaies par instruments piquants sont assez souvent suivies de tétanos, surtout lorsqu'elles intéressent les orteils. Les cicatrices qui résultent des plaies de la plante du pied sont très douloureuses.

Les plaies par instruments tranchants prennent un caractère spécial de gravité lorsqu'elles intéressent une des bourses séreuses sous-cutanées, normales ou accidentelles, que l'on remarque au niveau des articulations dans les points soumis habituellement à des pressions considérables. On sait que souvent une bourse séreuse accidentelle se développe sous les épaississements épidermiques désignés sous le nom de cors, et qu'elle communique avec l'articulation; la lésion de cette cavité cause aussi des accidents sérieux lorsque l'instrument destiné à exciser le cor a pénétré jusqu'à elle.

Rappelons encore que les tendons peuvent être divisés par les agents vulnérants, et qu'il en résulte une impuissance des orteils auxquels ces tendons correspondent. Nous n'avons pas à nous arrêter sur cette lésion, qui se présente au pied avec les mêmes caractères qu'à la main, mais qui, toutes choses égales d'ailleurs, offre moins d'inconvénients qu'au membre supérieur, à cause du degré moindre d'importance des orteils.

Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'histoire des contusions du pied; les fractures, les luxations qui en résultent ont été exposées dans une autre partie de cet ouvrage; l'inflammation qui en est la conséquence appartient à l'histoire des alfeclions inflammatoires du pied, et ces inflammations sont des érysipèles qui ont été d'abord des angioleucites. Dans certaines circonstances, les désordres sont tellement étendus, que l'on doit sacrifier une portion du pied, et même pratiquer l'amputation sous-astragalienne, sus-malléolaire, ou de la jambe; le chirurgien se rappellera qu'il est quelquefois pos-

ABCÈS DU riEl). 1071

sible de prévenir les accidents inllanirnaloires, et de sauver un pied qui paraissait compromis, en le soumettant à l'irrigation continue.

Les blessures des vaisseaux plantaires, cachés profondément au milieu des tissus, sont assez rares; si l'on observait une hémorrhagie, on se comporterait d'après les principes qui ont été exposés en décrivant les hémorrhagies de la paume de la main. La ligature des vaisseaux qui fournissent les artères de la plante du pied, tibiales postérieure et antérieure, n'offre pas toujours assez de sécurité, à cause des nombreuses anastomoses et des anomalies vasculaires que Ton observe dans cette région.

L'artère pédieuse elle-même peut être intéressée : bien que recouverte par des tissus fibreux très denses, elle est plus accessible que les artères plantaires ; de plus, appliquée sur les os du tarse, il est très facile d^'établir une compression suffisante pour remédier à l'hémorrhagie. On doit lier le vaisseau si on le voit donner.

§ in. — Abcès du pied.

Les abcès du pied peuvent se rencontrer sur la face dorsale ou sur la face plantaire; les premiers sont plus fréquents et de beaucoup les moins graves.

Les abcès de la faceplantaire présentent les mêmes variétés que ceux de la paume de la main : tels sont les abcès sous-épidermiques^ souscutanés, profonds ou sous-aponévrotiques. Nous ne les décrirons pas, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles; car les phénomènes observés à la paume de la main sont identiques avec ceux que l'on trouve à la plante du pied. Là on rencontre des abcès en boulon de chemise, le foyer se trouvant, d'une part dans le tissu cellulaire compris entre la peau et l'aponévrose plantaire, d'autre part entre le derme et l'épiderme; on voit des abcès profonds qui décollent les tissus de la plante du pied, fusent à l'extérieur en traversant les interstices celluleux de l'aponévrose. Mais c'est assez nous arrêter sur ce point ; contentonsnous d'appeler un instant l'attention sur une variété d'abcès assez intéressante qui se rencontre dans les bourses séreuses sous-cutanées, signalées par M. Lenoir (4), à la face inférieure du calcanéinn, audessous des articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième orteil. Les abcès qui se développent sous les cors ou sous les durillons se présentent exactement avec les mêmes caractères. On a vu la bourse séreuse sous-calcanéenne s'inflammer au cours d'une blennorrhagie.

(1) Lenoir, Revue méd., 1837.

Sous l'influence de la station trop longtemps prolongée, d'une marche forcée, on voit l'inflammation envahir ces bourses séreuses; ces cavités se remplissent de sérosité mélangée à de la matière purulente. Si la tumeur est abandonnée à elle-même, elle ne tarde pas à s'ouvrir; le liquide soit, mais les parois ne se recollent qu'avec une excessive lenteur ; il s'établit une fistule ou un abcès extrêmement rebelle, c'està-dire un véritable mal perforant. Aussi cette affection devra-t-elle être combattue par un traitement énergique : la tumeur sera excisée largement ; on introduira dans l'intérieur du foyer des bourdonnets de charpie afin de provoquer une inflammation adhésive. Si l'épiderme est trop épais et calleux, il sera coupé couche par couche; les parois du kyste seront excisées lorsque celui-ci sera trop considérable pour que l'on puisse espérer un recollement facile; s'il existait une fistule, il faudrait inciser le foyer dans toute sa longueur et exciser la face profonde de l'ulcère.

§ IV. — Affections diverses du pied.