AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA VESSIE

Dans son étal d'intégrité parfaite, la vessie possède une double propriété : 1" elle est destinée à recevoir l'urine qui coule incessamment par les uretères; 2° elle doit chasser au bout d'un temps donné, par

Turèthre, le liquide accumulé dans sa cavité ; si l'une ou l'autre de ces deux fonctions vient à être troublée, il y a incontinence ou rétention d'urine. Ces deux espèces de troubles fonctionnels que nous étudierons plus loin, et qui sont déterminées par un grand nombre de causes, peuvent être la conséquence d'une paralysie de la vessie. La paralysie porte-t-elle sur le corps de l'organe? la vessie ne se contracte pas, et ne peut par conséquent chasser l'urine. Porte-t-elle sur le col? l'urine n'est plus retenue dans le réservoir, il y a incontinence. Cette distinction est établie plutôt théoriquement que d'après l'observation clinique, aussi ne décrivons-nous ici que la paralysie du corps de la vessie, réservant ce que nous avons à dire de la paralysie du col lorsque nous étudierons l'inconlinence d'urine.

Paralysie du corps de la vessie. — Cette affection est déterminée par un grand nombre de causes qui peuvent être rangées sous les chefs suivants :

1° Paralysie symptomatique de troubles du système nerveux. Les lésions traumatiques et les affections organiques du cerveau, les hémorrhagies, la commotion et la compression cérébrales, déterminent, on le sait, des paralysies de toutes les parties du corps, la vessie ellemême n'en est pas exempte ; dans ces cas la paralysie de la vessie n'est qu'un symptôme d'une maladie beaucoup plus étendue.

Les lésions traumatiques et les affections organiques de la moelle peuvent aussi amener une paralysie de la vessie; mais des recherches récentes (Budge Kupressaw) ont appris que l'innervation de la vessie était sous l'influence d'une région spéciale de la moelle décrite sous le nom de centre génito-spinal.

D'après ces recherches, toutes lésions situées au-dessus de la douzième vertèbre dorsale amèneraient une paralysie du corps de la vessie, tandis que la paralysie du col serait plutôt sous la dépendance d'une lésion de la queue de cheval.

Un point intéressant à noter dans l'histoire de la paralysie de la vessie dépendant d'affection médullaire, c'est que c'est souvent par des troubles du réservoir urinaire que débute l'affection spinale.

La compression des nerfs qui de la moelle vont se rendre à la vessie, détermine également la paralysie de cet organe.

2° La paralysie est assez souvent une des conséquences d'une affection de la vessie ; ainsi la perte de la sensibilité de la muqueuse peut amener la paralysie ; une inflammation vive de la muqueuse du corps de la vessie peut, par crainte de la douleur que déterminerait la contraction de la vessie, amener une distension et produire une véritable paralysie.

Mais la distension simple de la vessie peut-elle seule amener la paralysie? On voit des individus qui, après avoir retenu fort longtemps leur

urine, éprouvent une certaine difficulté à uriner; ils finissent cependant par rendre une petite quantité d'urine, le besoin d'uriner se fait de nouveau sentir, la vessie vidée en partie est revenue sur elle-même, les fibres se contractent et le sujet urine avec abondance. Chez d'autres individus, il faut pratiquer le cathétérisme et la miction s'effectue ensuite sans la moindre difficulté. Anib, Paré rapporte l'histoire d'un jeune serviteur qui «portant en croupe une honneste demoiselle» ne rendit point son urine, la sonde amena au dehors une pinte de liquide; depuis il ne s'en est point ressenti (1).

Est-ce là de la paralysie de la vessie? Nous ne le pensons pas. Nous sommes beaucoup plutôt disposé à admettre que, dans ces cas, la rétention d'urine ne dépend pas d'une paralysie du corps de la vessie, mais bien d'une contraction spasmodique du col. Dans le cas de A. Paré,, son jeune serviteur avait éprouvé le besoin d'uriner pendant la route; ne pouvant satisfaire ce besoin, il avait contracté fortement son col et, lorsqu'il voulut uriner, il fallut recourir à la sonde pour faire cesser ce spasme.

Si l'on admettait la dilatation excessive des fibres musculaires, on s^expliquerait difficilement le retour aussi rapide de la contractilité dans ce muscle distendu, car, dans les paralysies qui dépendent d'obstacles siégeant soit dans l'urèthre, soitau col de la vessie, soit au niveau de la région prostatique de l'urèthre ainsi que M. Mercier (2) en a cité un fait à la suite d'une valvule du col qui fut sectionnée, ce n'est qu'à grand'peine que la vessie peut reprendre sa contractihté normale. La paralysie, qui n'est pas douteuse dans ces cas, ne s'explique pas pour nous par le fait seul d'une distension exagérée. Nous voyons là un phénomène analogue à ce qui se passe dans l'asystolie cardiaque ; les fibres musculaires épuisées par des contractions exagérées, nécessitées par la difficulté que la vessie trouve à se vider, subissent certainement une modification histologique, une dégénérescence, qui peut, chez certains individus, être assez complète pour ne pas pouvoir ni s'enrayer ni disparaître. La distension que l'on est appelé à traiter comme le résultat d'une paralysie, ne s'est produite que consécutivement à une dégénérescence musculaire.

3° La paralysie de la vessie s'observe encore pendant le cours des fièvres graves, mais ici la paralysie n'est qu'une complication de la maladie elle-même; dans ce cas, il n'y a rien à faire contre la paralysie : on se contentera de prévenir les accidents que provoquerait la distension exagérée de l'organe : on sondera le malade aussi souvent qu'il sera nécessaire, ou bien on laissera une sonde à demeure. L'épuisement déterminé par l'abus des plaisirs vénériens, est assez souvent

(1) A. Paré, liv. XVil, ch. L,

(2) Mercier, Recli. sur les valvules du col vésical, p. 135.

204 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

cause de paralysie de la vessie. M. Velpeau a signalé l'état chloro-anémique comme pouvant produire la même affection.

Exisle-t-il une paralysie essentielle de la vessie? c'est-à-dire déterminée par la vieillesse seule, indépendamment de toute lésion matérielle appréciable.

Un grand nombre de chirurgiens, en tête desquels il faut placer Desault, Boyer, considèrent la paralysie de la vessie chez les vieillards comme extrêmement fréquente. M. Mercier soutient, au contraire, (( que ce que l'on regardait comme l'effet d'une paralysie essentielle de la vessie ou de son col dépend d'obstacles matériels au libre exercice de leur fonctions (1) ». M. Mercier dit que cet obstacle tient, non pas à un rétrécissement de l'urèthre par le fait du développement de la prostate, mais à une déviation de ce canal ; c'est ce que démontreraient la facilité avec laquelle on fait pénétrer une sonde dans la vessie, et l'écoulement de l'urine entre la surface de la sonde et la paroi du canal, car le canal se trouve redressé par l'instrument. M. Mercier invoque en outre, en faveur de son explication, l'extrême rareté de ces paralysies chez la femme, parce que chez celles-ci il n'existe pas de prostate qui puisse modifier la direction de l'urèthre. Il est évident que l'on a été trop loin en considérant comme paralysie essentielle tous les cas dans lesquels on observait une rétention d'urine sans lésion appréciable; mais M. Mercier n'a-t-il pas un peu trop exagéré le rôle de la prostate dans les affections de ce genre? Certainement la déviation du canal de l'urèthre est un obstacle au passage de l'urine, mais nous ne saurions admettre que c'est l'unique cause de rétention d'urine dans les paralysies qui sont considérées comme essentielles ; en effet, n'arrive-t-il pas chez des individus ainsi affectés, et chez lesquels on pratique le cathétérisme, de constater que le jet d'urine, après avoir été projeté assez loin d'abord, ne coule plus que lentement et en bavant? Dans ces cas, on ne saurait supposer autre chose qu'une paralysie essentielle de la vessie, car si cet organe avait conservé toute sa contractilité, le jet serait toujours aussi fort que le permettrait le calibre de la sonde et serait lancé au loin jusqu'à l'épaississement des dernières gouttes d'urine.

Dans l'état actuel des choses, il faut admettre que, sauf les paralysies dépendant d'une affection cérébro-spinale ou d'une fièvre grave, il n'existe pas de paralysies essentielles de la vessie. Ainsi que nous le verrons plus loin en étudiant l'incontinence d'urine, la paralysie de la vessie est toujours dépendante d'un obstacle prostatique ou uréthral.

Symptomatologie. — Tantôt la paralysie de la vessie se montre d'une manière lente et graduelle, tantôt elle apparaît brusquement. Dans le

(1) Mercier, Rech. anat., etc., p. 115.

premier cas, la vessie se contracte moins énergiquement pendant les premiers temps, l'urine ne sort qu'avec difficulté, la contraction du muscle diaphragme et de ceux des parois de l'abdomen devient indispensable pour surmonter la résistance qu'oppose le col de la vessie ; souvent l'expulsion du liquide n'est pas complète, il en reste une certaine quantité dans la vessie. Les symptômes vont chaque jour en augmentant jusqu'à la suppression complète de l'urine. C'est alors que l'on voit ce liquide s'accumuler dans la vessie, dont elle distend les parois. Cet organe s'élève au-dessus du pubis oii elle forme une tumeur plus ou moins considérable; cet état dure ainsi un, deux et même trois jours, causant parfois une douleur vive au malade, parfois ne déterminant aucune souffrance; puis l'urine commence à couler goutte à goutte, tantôt d'une manière continue, tantôt à la volonté du malade; malgré cet écoulement, la tumeur ne diminue pas, il semble qu'il sort par l'urèthre une quantité d'urine égale à celle qui coule par les uretères. On dit alors que le malade urine par regorgement.

Nous avons exposé rapidement les symptômes qui appartiennent à la paralysie de la vessie proprement dite ; il est clair cependant qu'ils doivent varier avec la cause qui a déterminé la maladie : ainsi, la paralysie est-elle la conséquence de l'inflammation de la membrane muqueuse de la vessie, cglle-ci déterminera des douleurs extrêmement vives, etc. Mais nous n'avons pas à insister sur ce point, car, encore une fois, la paralysie n'est qu'un des symptômes d'une autre affection qu'avant tout il faut étudier et combattre.

Diagnostic. — Il est rare que le diagnostic de la paralysie de la vessie soit difficile à établir; on ne confondra pas la rétention d'urine due à la paralysie avec celle qui est déterminée par un obstacle au cours de l'urine; le cathétérisme mettra facilement sur la voie, s'il s'agit surtout d'un rétrécissement de l'urèthre, d'une tuméfaction de la prostate. Mais il n'est pas toujours facile de reconnaître les rétentions d'urine qui sont dues à des valvules du col vésical ; il est certain que beaucoup de chirurgiens y ont été trompés, et qu'un grand nombre de rétentions que Boyer attribuait à une paralysie essentielle n'étaient autre chose qu'un état valvulaire du col de la vessie. Il est un signe qui ne saurait laisser aucun doute sur la nature de la maladie. Existe-t-il une paralysie de la vessie? l'urine coule lentement par la sonde; la rétention est-elle déterminée par un obstacle dépendant d'une valvule du col ou de la prostate, etc., aussitôt que la sonde est introduite, l'urine s'échappe par un jet volumineux et est lancée au loin, absolument comme dans les cas oii il n'existe aucune afïection des voies urinaires.

Il est une autre cause d'erreur sur laquelle il est bon d'appeler l'attention : chez quelques malades, avons-nous dit, la vessie se distend sans douleur j ils ne souffrent pas et urinent par regorgement. Le

chirurgien appelé à cette époque peut méconnaître complètement l'état des voies urinaires, et, s'il n'est pas prévenu, il pourra, après avoir examiné la région hypogastrique, croire h l'existence d'une tumeur d'une nature tout autre que celle qui existe; c'est ainsi que la paralysie de la vessie a été prise pour un abcès, qu'on a pu croire h une hydropisie du péritoine ou de l'ovaire, etc. Il suffit dans ces cas de porter la sonde dans la vessie pour éviter toute espèce d'erreur.

Pronostic. — Il est en général grave, car rarement cette affection se termine par la guérison. Toutefois, il est subordonné à la nature de la lésion qui a déterminé la paralysie.

Traitement. — Quelle que soit la nature de la paralysie, la première indication est de vider la vessie à l'aide de la sonde. Si la maladie est déterminée par la distension excessive des fibres de la vessie, quelques bains, le repos suffiront pour rendre à l'organe malade toute sa contractilité; quelquefois les réfrigérants appliqués sur les cuisses, sur le scrotum, sur l'hypogastre peuvent rendre au réservoir de l'urine une partie de la tonicité qu'elle a perdue. C'est en se guidant d'après les mêmes principes que l'on a conseillé les injections d'eau fraîche dans la vessie.

M. Michon a essayé l'électricité; il plaça une sonde métallique dans la vessie préalablement vidée, et une autre sonde également métallique dans le rectum ; les deux instruments se trouvaient séparés par la cloison recto-vésicale, puis chaque sonde fut mise en communication avec les pôles d'une pile de Breton. A la troisième séance le malade sentit le besoin d'uriner et put uriner seul. Trois nouvelles séances eurent lieu et le malade était guéri ; cette guérison ne s'est pas démentie. Ce malade avait soixante-sept ans ; la paralysie durait depuis plus de deux mois et avait résisté au cathétérisme, aux injections, aux frictions stimulantes et aux vésicatoires.

Depuis la commuxicalion de Michon, ce mode de traitement a subi, grâce aux découvertes considérables dont l'histoire de l'électricité s'est enrichie, de sérieuses modifications, mais a été accepté avec faveur dans la pratique chirurgicale. On emploie soit les courants continus, soit les courants induits.

Pour pratiquer la faradisation (c. induits), on place l'électrode positif au périnée, l'électrode négatif au-dessus du pubis. Pour les courants continus, le pôle positif est placé sur la colonne vertébrale ou sur le périnée, le pôle négatif dans la vessie ; ce pôle négatif est un mandrin entouré de gomme et terminé par un bouton métallique. 11 faut au préalable injecter de l'eau dans la vessie.

Ce sont les courants continus qui ont donné les meilleurs résultats dans les cas de paralysie de la vessie, mais il faut procéder avec prudence, séances courtes, au plus cinq minutes, et piles faibles.

IL — Varices de la vessie.

Les varices de La vessie sont fort rares. Vidal (de Cassis) en rapporte un exemple observé à la clinique de M. Laugier, à l'Hôtel-Dieu. Un malade, entré dans le service de ce chirurgien pour une exostose périostale du fémur, l'ut pris tout à coup d'une hématurie extrêmement abondante; la vessie était on ne peut plus distendue; l'hémorrhagie avait lieu par regorgement: le cathétérisme ne fit constater aucune lésion appréciable : point de rétrécissement, pas de tumeur et de fongosités. Graduellement afi'aibli par des pertes incessantes de sang, ce malade finit par succomber. A l'autopsie, on trouva des veines variqueuses au col de la vessie ; l'une de ces varices était ulcérée et largement ouverte.

Des autopsies dans lesquelles on a trouvé de véritables varices du col de la vessie ne sont pas très rares, mais elles n'ont pas permis d'élucider les circonstances dans lesquelles cette lésion se développe et les symptômes qu'on peut leur assigner.

Dans le cas de Laugier que nous venons de citer, le malade avait eu une myélite avec paraplégie, et on s'est demandé si cette lésion n'avait pas occasionné des troubles vaso-moteurs pouvant expliquer ces varices. M. Baraduc, dans sa thèse, a voulu voir dans les varices de la vessie une extension d'hémorrhoïdes; au lieu d'y voir une simple extension, nous pensons qu'il y a une prédisposition particulière aux varices, car, chez certains sujets atteints de cette lésion, on a trouvé en même temps des varices dans d'autres régions du corps, et particulièrement des varicocèles.

Les signes qu'on a voulu assigner à cette lésion sont fort peu pathognomoniques : pesanteur douloureuse, hématurie et besoin fréquent d'uriner, se rencontrant dans trop de maladies vésicales pour pouvoir permettre de porter seuls le diagnostic. On arrivera plutôt au diagnostic par déduction en éliminant les affections les unes après les autres.

On comprend combien il est difficile de reconnaître une semblable aflection, et de diriger contre elle un traitement véritablement utile. Desault prétend avoir guéri, à l'aide d'une sonde en permanence dans la vessie, des hématuries extrêmement rebelles, et qui lui parurent dues à l'existence de \arices, la sonde agissant comme compresseur. M. Laugier pense que, dans ces cas, la compression par la sonde ne doit pas être considérée comme l'agent exclusif de la guérison ; il croit que la cause est due plutôt à l'ensemble des moyens concurremment employés, qui sont les laxatifs, bains froids, glace sur la vessie. En se basant sur les services que, dans les cystites du col, rend l'usage de la

208 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRB.

glace en suppositoire, on pourrait essayer ce moyen avec quelques chances de succès.