CANCER DE LA VESSIE. ÎJ'IT

de la poitrine permettra de savoir si l'on a affaire à une tuberculose locale ou généralisée.

Si l'on ne trouve aucune lésion pouvant mettre sur la voie, il faut alors par un examen détaillé des symptômes chercher si l'on ne se trouve pas en présence d'une cystite simple, d'une affection calculeuse, d'un cancer de la vessie ou des lésions du col et du canal de l'urèthre.

Dans la cystite simple, ce n'est pas ordinairement l'hématurie qui ouvre la marche, de plus il est rare que les douleurs de la miction soient aussi fréquentes.

L'affection calculeuse pourrait donner le change, mais le repos, le décubitus dorsal amènent un soulagement qui ne se présente pas dans le tubercule, enfln le cathétérisme donnera vite ie diagnostic.

Pour les affections du canal, l'historique du malade, les modifications du jet d'urine déjà anciennes faciliteront le diagnostic.

Quant au cancer, il survient le plus souvent à un âge plus avancé que le tubercule.

Traitement. — Le traitement est double : il s'adresse d'abord à l'état général que l'on doit, par tous les moyens connus, chercher à remonter et à soutenir, puis ensuite à l'état local. Des bains calmants, des boissons adoucissantes, des capsules térébenthinées et surtout des calmants, suppositoires opiacés, injections sous-cutanées de morphine rendront de grands services, mais il faut éviter avec soin les injections locales qui pourraient irriter les parties malades.

YL — Cancer de la vessie.

Le cancer de la vessie n'est pas très rare ; nous dirons même plus, il a été regardé par quelques auteurs comme assez commun. Si l'on compulse les annales de la science, on trouve un assez grand nombre d'observations de cancer de la vessie, et on voit que ces faits peuvent être rangés en deux catégories distinctes : dans l'une, le cancer de la vessie est primitif, c'est-à-dire s'est développé indépendamment du cancer d'un organe voisin ; dans l'autre, le cancer s'est montré d'abord à l'utérus, à l'intestin, et s'est propagé à la vessie par continuité de tissus. Ces deux ordres de faitsontété étudiés avec soin par M. Lacaze- Doré, qui a publié sur ce sujet un travail qui sera lu avec fruit (1).

Nous nous occuperons surtout dans cet article du cancer primitif, puis nous dirons quelques mots du cancer secondaire ou par extension.

(I) Lacazc-Doré, Recherch''.s sur le cancer de la vessie, thèse. Paris, 1852, n. 130.

218 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

A. — Cancer primitif de la vessie.

Le cancer primitif de la vessie, nié par quelques auteurs, considéré comme très rare par d'autres, est peut-être plus fréquent qu'on ne le croit généralement. Nous avons vu, en effet, en décrivant les fongus de la vessie, que cette affection était souvent méconnue, même lorsque l'on avait fait les recherches les plus attentives; nous avons vu également qu'un certain nombre d'auteurs donnaient à ces fongus la propriété de devenir quelquefois carcinomateux : il nous est donc permis de supposer que l'on a confondu, sous l'expression générique de fongus, des tumeurs de nature différente, et qu'il en est un certain nombre qui appartiennent à la classe des cancers. De plus, tout porte à croire que certains cancers de la vessie ne présentent pas à leur début, et même jusqu'à une période assez avancée, de symptômes qui leur soient propres; ils passent alors inaperçus.

Anatomie pathologique. — Toutes les formes de cancer ont été observées dans la vessie ; mais la plus fréquente est la forme encéphaloïde.

Le cancer encéphaloïde de la vessie se présente sous l'aspect de champignons mamelonnés plus ou moins volumineux, faisant saillie dans la cavité de l'organe, plus rarement à l'extérieur; leur couleur est d'un brun foncé; ils sont friables, quelquefois ramollis à leur surface; leur base, plus dure que la partie saillante, est en général assez large. Nous n'insisterons pas sur la constitution anatomique de ces tumeurs, qui se présentent avec tous les caractères des cancers encéphaloïdes développés dans d'autres régions.

Le cancer squirrheux est, on le sait, beaucoup plus dur que le précédent; il produit le plus souvent l'épaississement des parois delà vessie. Tandis que le cancer encéphaloïde forme des tumeurs saillantes dans la vessie, on voit le squirrhe conserver une certaine tendance à envahir l'organe tout entier : on trouve alors de larges plaques lardacées présentant un aspect caractéristique. La dureté de la tumeur a pu quelquefois en imposer au chirurgien qui a cru à l'existence d'un calcul. Dans un cas observé par Berthelot, la tumeur était recouverte d'une couche d'acide urique.

On possède quelques rares exemples de cancers colloïdes.

Dans toutes ces formes, la vessie est en généi^al dilatée, la dilatation est le plus souvent en rapport avec le développement de la tumeur; dans certains cas, le cancer est tellement volumineux qu'elle remplit toute la cavité de la vessie.

Le cancer paraît se développer le plus souvent sur le bas-fond de la vessie et sur sa face postérieure; viendrait ensuite par ordre de fré-

quence le trigone vésical, puis la face antérieure, et enfin le col de la vessie ; il débute dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sousséreux.

Quelquefois les tumeurs cancéreuses envahissent les orifices des uretères ; alors ces organes sont obstrués, l'urine s'y accumule, et l'on observe des dilatations considérables. On a vu ces canaux et les reins eux-mêmes envahis consécutivement par le cancer.

Symptomatologie. — Au début, la maladie ne présente aucun symptôme qui puisse la faire soupçonner; elle est à l'état latent; puis on voit survenir une hématurie plus ou moins abondante, mais qui ne cause au malade aucune douleur; on observe bientôt de la difficulté d'uriner, la contraction des parois de la vessie se faisant d'une manière fort imparfaite, des douleurs à Thypogastre ; si l'on palpe la région hypogastrique, on sent quelquefois une tumeur profonde plus ou. moins volumineuse. Dans quelques cas, la tumeur vient s'appliquer sur le col de la vessie et détermine une rétention complète d'urine.

Aune période plus avancée, lorsque le cancer est ramolli, on voit survenir des symptômes plus tranchés. Les hématuries sont plus fréquentes, les douleurs plus vives deviennent lancinantes, les malades ressentent des douleurs continues dans les testicules; de petits lambeaux de la tumeur cancéreuse tombent dans la vessie et sont expulsés avec l'urine par l'urèthre. Si, en raison de leur volume, ils ne peuvent être facilement chassés au dehors, ils viennent s'appliquer sur le col de la vessie, déterminent une suspension brusque du jet, et occasionnent momentanément la rétention d'urine, qui cesse aussitôt que ce fragment est déplacé.

L'urine, claire au début, ne tarde pas à changer de couleur; elle est mélangée à une quantité variable de sang, quelquefois même elle est boueuse ; elle contracte une odeur extrêmement fétide, que Brodie a désignée sous le nom de cadavéreuse.

Pendant ce temps les accidents généraux, nuls au début, se prononcent chaque jour davantage : le malade est affaibli par des hémorrhagies successives, par les douleurs et les troubles de la miction, puis bientôt surviennent tous les désordres qui appartiennent à la cachexie cancéreuse, amaigrissement rapide, teinte jaune de la peau, etc.

Les accidents peuvent aller ainsi en s'aggravant jusqu'à la mort des malades, qui succombent à la dernière période de la cachexie.

Mais la terminaison fatale peut être hâtée par deux circonstances : le cancer, envahissant les tissus de proche en proche, atteint le péritoine qui s'enflamme, et une péritonite enlève le malade, ou le péritoine se laisse perforer, et un épanchement abdominal amène rapidement la mort. Mais dans la grande majorité des cas, la mort survient

220 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL DRINAIRE.

avec des accidents urémiques ayant pour origine les altérations secondaires des reins (néphrite insterstitielle avec suppuration).

Étiologie. — Elle est fort obscure, comme celle de toutes les affections cancéreuses. On a remarqué que le cancer de la vessie était plus commun chez les vieillards que chez les adultes et les enfants. L'existence d'un cancer a souvent coïncidé avec la présence d'un calcul ; on peut se demander, dans ces cas, si c'est le calcul qui a provoqué le développement du cancer, ou si le cancer, par l'obstacle apporté au cours de l'urine, a déterminé la formation d'un calcul; si le calcul est de phosphate triple, cette dernière hypothèse ne laisse pas de doute.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer de la vessie est extrêmement difficile, car il n'est aucun symptôme particulier, propre à cette affection. L'hématurie, l'odeur spéciale des urines, les débris de matière en putrilage expulsés parl'urèthre, les douleurs lancinantes dans le bas-fond de la vessie, ont bien une certaine valeur; et quand cet ensemble de symptômes vient à se montrer, on peut presque à coup sûr diagnostiquer un cancer de la vessie ; mais chacun de ces symptômes peut induire en erreur. Le cathétérisme ne fournira pas non plus de notions plus précises; il indiquera bien l'existence d'une tumeur de la vessie, mais n'en fera pas connaître la nature.

Le cancer de la vessie peut être confondu avec un calcul. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point ; mais dans l'immense majorité des cas, on pourra s'éclairer des antécédents du malade et de sa constitution générale : d'ailleurs, jamais, dans l'affection calculeuse, on ne voit sortir des débris organiques par l'urèthre.

Le diagnostic du cancer de la vessie et de la prostate est beaucoup plus difficile. Il faut se rappeler que le cancer de la 'prostate est extrêmement rare, et qu'on ne peut constater de tumeur dans le bas-ventre en palpant la région hypogastrique.

C'est surtout avec les tumeurs de la vessie que nous avons désignées sous le nom âe fongus, de polypes, qu'il importerait d'établir le diagnostic; mais il faut avouer que le diagnostic des diverses tumeurs est presque impossible : d'ailleurs, ne sait-on pas qu'il est un certain nombre de tumeurs dites fongueuses, qui ne sont autre chose que de véritables cancers.

Pronostic. — Il est excessivement grave : cette affection se termine fatalement par la mort. Celle-ci arrive quelquefois six mois après le début de la maladie; d'autres fois la vie peut se prolonger davantage: M. Lebert lui assigne une moyenne de douze mois et demi.

Traitement. — Le traitement du cancer de la vessie est seulement palliatif. En effet, pour procurer une guérison, même temporaire, il faudrait extirper la masse cancéreuse; mais qui oserait appliquer dans

la vessie une des méthodes conseillées contre les tumeurs cancéreuses? Bien plus, quand bien même une opération serait praticable, qui oserait s'aventurer dans des tentatives de ce genre, alors qu'il est impossible de savoir quelle est l'étendue de la maladie?

Le rôle du chirurgien est donc extrêmement limité. L'opium sera administré afin de calmer les douleurs. S'il survenait de la rétention d'urine, on pratiquerait le cathétérisme, mais en usant de grandes précautions, afin de ne pas déchirer la masse cancéreuse avec le bec de la sonde. Si les hémorrhagies étaient abondantes, on administrerait des astringents à l'intérieur ; on ferait quelques injections d'eau froide dans la vessie.

B. — Cancers consécutifs.

Nous désignerons sous ce nom les cancers de la vessie qui sont déterminés par la propagation du cancer d'un organe voisin au réservoir de l'urine. Nous n'avons rien à dire sur celte espèce de cancer, qui n'est qu'une conséquence d'affections qui sont étudiées dans d'autres parties de cet ouvrage.

Contrairement au cancer primitif, le cancer par propagation est plus commun chez la femme que chez l'homme; car les cancers de l'utérus et du vagin sont bien plus fréquents que ceux du rectum. Nous ne disons pas de la prostate, car jamais, le cancer de la prostate n'envahit la vessie.

ARTICLE LX

Les affections de la prostate ne sont bien connues que depuis un petit nombre d'années seulement. Les chirurgiens du siècle dernier et du commencement de celui-ci n'en parlent que d'une manière incidente, à propos des rétentions d'urine. Le premier travail important que l'on ait publié sur ce sujet est le traité d'Everard Home (1). Cet ouvrage, qui a eu plusieurs éditions et a été traduit en français par L. Marchand, a été accueilli avec faveur : il laisse cependant beaucoup à désirer; mais d'autres travaux sont venus bientôt compléter l'histoire des maladies de cette glande. Parmi les plus importants, nous signalerons : 1° les leçons d'Amussat sur les rétentions d'urine et les

(1) Home (sir Everard), Pradical ob<iervatiom on the treatment of the dismses of the proslated gland. Londres, trad. franc., 1 vol. in-8", 1820.

^22 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

maladies de la prostate, 1832; 2° les recherches de M. Mercier (1); 3" celles de M. Le Roy (d'Étiolles) ; 4° le mémoire de Vidal (de Cassis) (2); 5" Farticle de M. Velpeau (3) ; 6° un grand nombre de thèses inaugurales, parmi lesquelles nous remarquons celle de M. Gellie faite d'après les leçons de M. Philipps et qui résume les opinions de ce savant praticien (4) ; la thèse de concours pour l'agrégation de Béraud (5), qui a eu une influence considérable dans l'histoire désaffections prostatiques ; l'ouvrage des maladies des voies urinaires de Voillemier et Ledentu; enfin un bon article de M. Jullien, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie.

Nous étudierons dans cet article : 1° les vices de conformation ; 2° les affections traumatiques ; 3° les affections infla^mmatoires ; A° V hypertrophie ; 5" les calculs; 6° les kystes ; 7° les tubercules; 8° le cancer.

§ I". — Vices de conformation de la prostate.

Les vices de conformation de la prostate ne présentent qu'un intérêt bien faible, pour ne pas dire nul, au point de vue chirurgical; aussi passerons-nous très rapidement sur ces altérations qui, dans la plupart des cas, ne sont révélées que par l'autopsie. Contentons-nous donc de signaler :

1" L'absence de la prostate, qu'il n'est pas très rare de rencontrer €hez les sujets affectés d'exstrophie de la vessie, paraît ne pas être fréquente, si même elle existe, chez les sujets bien conformés. Avant d'admettre l'absence de la prostate, il faut qu'un examen microscopique ait prouvé qu'il n'y avait pas simplement atrophie de la prostate.

2° Inexistence de prostate double, circonstance paraissant tenir à un arrêt de développement qui s'est opposé à la réunion des deux portions latérales de la prostate.

3° Vinversion de la prostate, disposition excessivement rare, dans laquelle le canal de l'urèthre se trouve tout entier au-dessous de la prostate, et qui a été regardée par certains auteurs, et en particulier parM.Gruveilhier(6), comme déterminée par l'atrophie d'une portion de la glande.

(1) Arch. gén. deméd., 1839, 3'^ série, t. V, p. 209. (2) Ann. de la chir. franc., 1841, t. II, p. 34 et 206.

(3) Dictionn. deméd. en 30 vol., art. Prostate, t. XXVI, p. 129.

(4) Gellie, De l'hypertrophie de la prostate et de son influence sur la production de quelques états morbides de la vessie chez le vieillard, thèse. Paris, 1854, ii. 149.

(5) Béraud, Des maladies de la prostate, thèse de concours pour l'agrégation,

(6) Cruveilhier, Traité d'anat. path. gén., t. III, p. 48.

On a rencontré des sujets chez lesquels les canaux éjaculateurs s'ouvraient dans l'urèthre en avant de la prostate qu'ils ne traversaient pas; d'autres chez lesquels les canaux s'ouvraient par un orifice commun. Dolbeau a publié une observation dans laquelle les canaux s'ouvraient dans l'utricule prostatique.

§ II. — Lésions traumatiques de la prostate.

Nous décrirons: 1° les plaies ;'i° les contusions; 3» les perfo7'ations ou fausses routes.

Elles sont produites par des instruments contondants, piquants, tranchants.

La prostate est atteinte tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors.

Dans le premier cas, les agents vulnérants pénètrent par le périnée, par le rectum, par la région hypogastrique. Dans quelques cas, la blessure est le résultat d'une chute ou d'un coup. M. Dugas (1) a vu une plaie avec déchirure de la prostate chez un homme qui était tombé d'un arbre sur la pointe d'un échalas. M. Velpeau a observé un individu (jui s'était blessé la prostate en s'asseyant sur la pointe d'un tranchet de cordonnier. On possède quelques exemples de lésion de la prostate par les projectiles lancés par la poudre à canon.

Les blessures par la région hypogastrique sont extrêmement rares. Nous n'en connaissons que deux cas observés, l'un par M. Monod, l'autre par M. Cazenave (de Bordeaux). Chez ces deux malades, c'est en pratiquant la ponction de la vessie par l'hypogastre que l'on avait fait pénétrer le trocart dans le tissu de la prostate.

Les blessures faites de dedans en dehors sont plus rares que les précédentes. Citons les incisions pratiquées à la prostate dans un but thérapeutique, les déchirures par des fragments de calcul ou par le bec de la sonde. Cette dernière espèce de lésion sera décrite plus loin d'une manière spéciale.

Anatomie pathologique. — ■ On comprend, après l'énumération de ces causes si diverses, que les solutions de continuité de la prostate se présentent sous des aspects très différents: tantôt la plaie est nette,

(1) Dugas, Fragments pour servir à l'histoire des maladies de la glandé prostate, thèse inaugurale. Montpellier, 1832.

224 AFFECTIONS DE l'APPAREIL UfilNAIRE.

régulière; tantôt elle est déchiquetée, compliquée de la contusion du tissu de la glande. Les unes traversent l'organe de part en part, les autres n'intéressent qu'une partie de son épaisseur, quelquefois même on trouve des parties de la glande complètement détachées.

Quelles que soient la nature et l'étendue de la solution de continuité, les bords de la plaie s'écartent fort peu, et même restent en contact; la disposition des plans fibreux autour de la glande, la structure de l'organe lui-même, expliquent facilement ce phénomène.

Les signes propres aux plaies de la prostate sont l'écoulement de sang, de sperme ou d'urine, par la solution de continuité des téguments; mais tous ces signes peuvent parfaitement appartenir à une lésion de la portion membraneuse de l'urèthre: aussi le chirurgien ne pourra diagnostiquer avec certitude une lésion de cette nature que quand il pourra introduire le doigt dans la plaie et en toucher les lèvres.

Dans les plaies simples par instrument tranchant, les choses marchent avec la plus grande simplicité: les blessés souffrent peu, les surfaces se gonflent, se rapprochent, se mettent en contact, et l'urine ne peut plus s'échapper à travers la solution de continuité. Ce rapprochement n'est pas rare à la suite de la taille. Vidal rapporte que, dans un cas de taille bilatérale faite par Béclard, l'urine passait par l'urèthre, moins de trois heures après l'opération.

Quand la plaie est confuse ou avec perte de substance, on observe quelquefois des douleurs très violentes, la suppuration se prolonge, il s'établit une fistule urinaire.

Les plaies de la prostate sont souvent compliquées d'accidents fort graves : c'est ainsi qu'on observe l'hémorrhagie, la phlébite, l'oblitération des conduits éjaculateurs, l'inflammation et la suppuration de la prostate.

Les hémorrhagies ne sont pas rares ; elles s'arrêtent ordinairement sans le secours de l'art. M. Phillips a observé trois fois des hémorrhagies très abondantes à la suite d'opérations pratiquées sur la prostate.

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de la prostate; c'est elle qui rend chez les vieillards l'opération de la taille si désastreuse. M. Phillips a remarqué que les plaies de la région sus-montanale de la prostate exposaient davantage à la phlébite.

L'oblitération des canaux éjaculateurs est quelquefois la conséquence de ces plaies. On comprend toute la gravité de cet accident chez un jeune homme ou un adulte.