FONGUS DE LA VESSIE. :2H

Aucun de ces symptômes n'indique l'existence d'une tumeurdans la vessie ; il faut donc recourir au cattiétérisme, el à l'examen à l'aide des instruments de lithotritie.

Lorsque le fongus est peu développé, la sonde introduite dans la vessie donne la sensation d'un corps mou que l'on peut déplacer, à moins que la production morbide ne soit à large base ; mais il est à peu près impossible, je ne dirai pas de diagnostiquer, mais de soupçonner la nature de cette tumeur qui peut tout aussi bien appartenir à un caillot, et même à des mucosités vésicales, qu'à un fongus de la vessie. L'exploration, à l'aide de la pince à trois branches, peut fournir des notions un peu moins vagues. Après avoir fait une injection, on ouvre cet instrument dans la vessie, on le ramène à soi comme pour le retirer tout ouvert; on fait exécuter à la pince de petits mouvements latéraux, et, s'il existe au voisinage du col ou sur le col luimême une production morbide, celle-ci se place dans l'intervalle des branches, fait saillie dans l'instrument où sa présence est constatée à l'aide du stylet. Ce moyen est encore sujet à erreur, car on peut saisir une portion de la membrane muqueuse entre les branches du trilabe. Quand la tumeur est située dans un autre point que le col, on peut en reconnaître l'existence au moyen d'un brise-pierre courbe ; les mors sont écartés comme quand on veut saisir un calcul, et le degré d'écartement donnera une idée à peu près exacte de la tumeur, excepté dans les cas où, en raison de sa mollesse, le fongus viendrait à s'écraser sous la pression même légère des deux branches de l'instrument. Lorsque les fongus sont très nom^breux et très volumineux, l'emploi des instruments ne peut fournir que des indications excessivement vagues, car il devient à peu près impossible de les faire manœuvrer dans la vessie.

Enfin, on a conseillé d'introduire dans la vessie des bougies à empreintes. Nous doutons que ce moyen puisse jamais fournir des renseignements utiles.

Les fongus de la vessie se présentent souvent comme complications des affections de cet organe. Chez les calculeux, les excroissances fongueuses ne sont pas très rares; elles se montrent en général dans les points où ces calculs se placent le plus souvent. Cette complication rend le diagnostic très difficile, car assez souvent l'une ou l'autre de ces affections reste méconnue; c'est ainsi qu'une pierre logée dans le bas-fond de la vessie, derrière une tumeur fongueuse, peut échapper aux explorations les mieux faites, il est néanmoins possible de la rendre saillante à l'aide du doigt introduit dans le rectum. Cette complication apporte quelquefois un obstacle sérieux à l'opération, soit que l'on fasse la lithotritie ou la taille; car, dans le premier cas, le fongus peut être saisi par l'instrument et déchiré; dans le second, on a vu des

212 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

fongus se placer entre les mors des tenettes et empêcher l'extraction de la pierre.

On s'est demandé si le fongus était déterminé par la présence du calcul, ou si celui-ci préexistait au fongus; il est difficile de trancher cette question. Cependant il est permis de supposer que, quand le calcul est composé d'acide urique, il a précédé le fongus, et que l'existence d'un fongus peut favoriser la formation d'un calcul de phosphate calcaire.

On rencontre quelquefois à la surface de la fongosité de petits graviers incrustés plus ou moins profondément. D'autres fois desfongosités vasculaires pénètrent entre les inégalités des calculs ; cette disposition peut faire croire à l'existence de pierres adhérentes au tissu de la vessie.

La présence de fongus dans la vessie est une complication grave de l'affection calculeuse. « La plupart des calculeux, dit Ghopart, qui ont subi l'opération de la taille en semblable occurrence, sont morts. »

Étiologie. — Les fongus de la vessie sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme, chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant; ils sont très communs chez les calculeux; nous nous sommés déjà étendu sur ce point. On les voit encore survenir à la suite d'une inflammation chronique de la vessie.

Diagnostic. — On a pu voir que le diagnostic des fongns de la vessie était extrêmement obscur; impossible de les distinguer des polypes vésicaux, car l'irrégularité de la surface des fongus ne donne pas une sensation assez nette pour que l'on puisse formuler une opinion.

La sensation que donne le contact de la sonde avec un calcul semble, au premier abord, mettre à l'abri de toute espèce d'erreur; mais le calcul peut être enveloppé par des mucosités, et surtout la consistance du fongus encroûté de dépôts calcaires est quelquefois telle, que l'on peut croire à l'existence d'une pierre dans la vessie : les annales de la science renferment de nombreuses erreurs de diagnostic commises dans des circonstances semblables.

Les tumeurs delà prostate se reconnaîtront à l'aide du toucher rectal, uni à l'introduction d'un instrument dans la vessie, aux signes tirés du moment de l'écoulement de l'urine.

Ce signe exige une attention toute spéciale : quand la rétention est due à une tuméfaction de la prostate, l'urine coule aussitôt que l'instrument a franchi l'obstacle, c'est-à-dire lorsqu'il est arrivé dans la portion prostatique de l'urèthre ; quand, au contraire, la rétention est due à une tumeur mobile de la vessie, qui vient s'appliquer sur le col, l'urine ne coulera que quand la sonde sera dans la vessie.

Lorsque les tumeurs sont très petites et très nombreuses, on peut les

confondre avec les colonnes charnues de la vessie; il n'y a que les symptômes locaux et généraux qui puissent mettre sur la voie, et on sait que rarement ils fournissent des données certaines.

Pronostic. — Les fongus de la vessie doivent être considérés comme graves. Non seulement ils compliquent d'une manière fâcheuse les atfections de la vessie, déjà sérieuses par elles-mêmes, comme les calculs, le catarrhe vésical, etc., mais encore ils provoquent par leur présence des troubles fonctionnels importants, ils gênent l'excrétion, ils peuvent par leur développement remplir plus ou moins complètement la vessie et donner lieu à des accidents semblables à ceux que nous avons constatés dans l'hypertrophie de cet organe, avec diminution de sa capacité ; enfin, en s'ulcérant, ils provoquent parfois des hématuries extrêmement abondantes qui peuvent compromettre les jours des malades.

Traitement. — Le traitement des fongus de la vessie est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif consiste dans les précautions capables d'entretenir le libre cours de l'urine, dans les médications propres à calmer la douleur ou à combattre les complications qui pourraient survenir, et dans des soins hygiéniques propres à prévenir l'inflammation de la vessie. C'est le seul traitement que conseillaient Ghopart, Desault, Boyer. Il n'existe en effet aucun traitement interne qui puisse, nous ne dirons pas faire disparaître les fongus, mais empêcher leur accroissement, prévenir la dilatation des vaisseaux ou leur ulcération. Ghopart conseille, dans le casoù le col de la vessie serait complètement obstrué par un fongus, de le traverser avec une sonde à dard. Cette méthode nous semble des plus dangereuses, non seulement à cause de l'incertitude du diagnostic, mais à cause des fausses routes qui peuvent être le résultat de semblables manœuvres.

Traitement curatif. — Déjà Nicod avait extrait par fragments des polypes de la vessie, à l'aide d'une sonde métallique et avait, au moyen delà cautérisation du pédicule, achevé de les détruire ; cette méthode était insuffisante pour faire disparaître les tumeurs trop résistantes, les fongus; mais les instruments de lithotritie ont bientôt permis d'attaquer directement ces derniers et d'en faire le broiement ou l'extraction. Sur un malade qui portait une tumeur de ce genre, M. Civiale (1) fît pénétrer le fongus entre les branches du litholabe : l'instrument fut serré et la tumeur broyée. Cette opération ne détermina pas de douleur; ily eut un léger écoulement de sang, etdans la journée la tumeur frappée de mort sortit avec l'urine. Mais il existait une autre tumeur

(1) Civiale, Traité des maladies des organes génilo-urinaires. Paris, 1851, t. III,

de même nature : celle-ci fui saisie de la môme manière, elle resta entre les mors de l'instrument, qui la ramena au dehors. Les fonctions de la vessie se régularisèrent; il resta un peu de paresse qui fut combattue avec les injections d'eau froide.

Chez la femme, il est quelquefois possible d'arriver jusqu'au fongus en dilatant l'urèthre et le col de la vessie. Nous avons rapporté plus haut le fait de Warner, qui put ainsi lier un polype de la vessie : dans le cas de fongus, on ferait une opération analogue.

Les opérations que nous venons d'indiquer s'appliquent aux fongus proprement dits; il est bien entendu que, s'il s'agissait de tumeurs cancéreuses, de semblables tentatives ne feraient que hâter les progrès du mal.

L'histoire des tubercules de la vessie est de date toute récente, et nous ne pourrions mieux en donner preuve qu'en rappelant la phrase par laquelle nous commencions l'article publié dans notre première édition. « Les tubercules de la vessie ne sont pas extrêmement rares; ils se développent sous l'influence de la diathèse tuberculeuse ; aussi sontils presque constamment accompagnés de production du même genre, développés dans le poumon, le mésentère, l'intestin... Nous n'avons pas à insister, ajoutions-nous, sur ce genre d'affection qui est plutôt médical que chirurgical. »

Aujourd'hui, grâce aux travaux de MM. Guyon, Tapret, Monod, la tuberculose urinaire a pris un rang important dans la pathologie. Si, dans beaucoup de cas, on trouve des altérations tuberculeuses des voies urinaires chez des individus mourant de tuberculose généralisée, il faut savoir que souvent le tubercule se trouve limité aux organes génito-urinaires, et que lui seul domine tout la scène pathologique. En se plaçant au point de vue clinique, il faudrait écrire un article intitulé : de la tuberculose génito-urinaire, qui présente un tableau très complet; mais la forme de ce traité s'y oppose, et nous ne nous occuperons ici que du tubercule vésical; mais, en parlant du diagnostic, nous insisterons sur les lésions concomitantes des organes annexes que nous étudierons plus longuement aux articles Prostate et Testicule.

Anatomie pathologique. — Les tubercules peuvent envahir la vessie tout entière, mais ils se rencontrent beaucoup plus souvent au niveau du col de la vessie, du bas-fond de la vessie, principalement à l'embouchure des uretères.

M. Tapret a insisté sur les différents aspects que peut présenter le tubercule dans la vessie: 1° la granulation disséminée; 2" des ulcéra-

tions intéressant la partie superficielle de la muqueuse et ressemblant à de l'herpès génital; ce sont plutôt des exulcérations isolées ou confluentes dont le caractère tuberculeux échapperait sans la présence des granulations environnantes; 3° des éievures à base indurée comparables aux pustules varioliques suivant l'expression de M. Parrot; A" enfin de véritables ulcérations irrégulières, d'un jaune grisâtre, mal limitées : la muqueuse environnante présente cette teinte grise, ecchymosée, que nous avons signalée dans la cystite chronique.

Ces formes se rencontrent presque toujours réunies chez les individus qui succombent à la tuberculose urinaire.

Outre ces lésions vésicales, on rencontre souvent des inflammations perivésicales qui ont donné quelquefois naissance à des abcès périnéaux. Dans un cas recueilli dans le service du docteur Horteloup à l'hôpital du Midi, une granulation tuberculeuse, située au sommet de la vessie, avait amené une adhérence et ensuite une perforation avec la partie inférieure de l'S iliaque. Les gaz passaient dans la vessie et sortaient par le canal de l'urètbre à chaque miction ; dans ce cas très curieux, qui a été présenté à la Société anatomique par M. Terrillon, le malade avait des tubercules de la prostate qui s'étaient compliqués d'un abcès que l'on pouvait constater au-dessus de l'arcade de Fallope. Cet abcès, qui avait longé le canal déférent, contenait, grâce à cette perforation, des gaz qui donnaient une sensation de crépitation aérique des plus originales.

Symptomatologie. — Les symptômes du tubercule vésical sont bien difficiles à préciser ; car, sauf de la douleur et des hématuries qui sont constantes dans le développement de tout tubercule, il n'y a aucun signe pathognomonique. Mais, ainsi que nous l'avons dit, le siège de prédilection du tubercule vésical est le col de la vessie et le trigone vésical; or ce siège donne alors des signes importants à étudier par les troubles apportés dans la miction.

L'hématurie est constante dans la tuberculose urinaire, et souvent c'est le premier signe qui attire l'attention du malade. Quelquefois très abondante, elle présente les caractères d'un véritable pissement de sang; d'autres fois, et c'est la majorité, elle est peu abondante et présente l'aspect d'une épistaxis se produisant goutte à goutte. Suivant le siège des tubercules, le sang se trouve mélangé à l'urine (tubercule du corps de la vessie) ou s'écoule après la miction (tubercule du col).

Les troubles de la miction sont des envies fréquentes d'uriner, quelquefois toutes les demi-heures; ces envies fréquentes tiennent à de la contracture du corps ou du col de la vessie, à laquelleDolbeau et M.Guyon accordent une importance prépondérante pourle diagnostic des tubercules vésicaux. Cette contracture du col produit souvent de

216 ■ AFFECTIONS DE l'aPPARPIIL UillNAlRE.

la rétention occasionnée par des caillots intravésicaux. M. Tapret rapporte, d'après M. Cartaz, une observation dans laquelle ce fut une incontinence qui fut le premier symptôme de l'ahéralion vésicale.

A ces envies fréquentes d'uriner vient bientôt s'adjoindre une douleur qui présente le plus ordinairement son maximum d'intensité à la fin de la miction.

Les urines, d'abord claires, deviennent rapidement troubles; on constate un dépôt purulent plus ou moins abondant.

L'examen de la vessie avec la sonde ne donne aucun signe positif, mais le passage de la sonde au niveau du col détermine quelquefois une douleur assez vive pour permettre de porter le diagnostic de tubercule du col (Dolbeau).

Le palper abdominal détermine quelquefois par la pression une sensation douloureuse, mais qui perd beaucoup de valeur, car elle peut accompagner d'autres lésions.

M. Terrillon a appelé l'attention sur la présence de petites végétations polypiformes développées à l'orifice de l'urètbre des femmes atteintes de cystites tuberculeuses, dont il explique la formation par l'irritation occasionnée par le passage de l'écoulement dû à l'uréthrite tuberculeuse.

Étiologie. — La tuberculose vésicale est une maladie de l'âge adulte de vingt à quarante ans et elle est beaucoup plus rare chez la femme que chez l'homme.

Quant à pouvoir lui attribuer une véritable étiologie, c'est actuellement impossible, mais on peut dire que toutes les causes d'épuisement en facilitent le développement.

Marche^ terminaison, pronostic. — La tuberculose vésicale a une marche excessivement variable. Lorsqu'elle n'est qu'une complication d'une tuberculose générale, elle vient apporter sa part d'affaiblissement et active la terminaison fatale. Lorsqu'elle est au contraire une affection isolée, sa marche peut être lente, et surtout elle peut présenter des périodes de calme qui font presque croire à une guérison. Le siège du tubercule joue un grand rôle dans le pronostic ; lorsque le col de la vessie est principalement atteint, les douleurs excessives, les hématuries fréquentes amènent plus rapidement la mort que lorsque le corps est seul envahi.

' Diagnostic. — Lorsque, chez un individu de vingt à quarante ans, on voit survenir subitement un pissement de sang, on doit penser de suite à la tuberculose.

11 faut de suite passer en revue les organes génitaux, car, ainsi que nous le verrons plus loin, les testicules et la prostate sont déjà le siège de noyaux tuberculeux ou même d'abcès ; enfin un examen sérieux