III. — Perforations de la prostate

Nous décrirons dans ce paragraphe les perforations déterminées par la sonde introduite dans l'urèthre. Dans certains cas de rétention complète d'urine, on traverse quelquefois la prostate avec le cathéter, afin d'ouvrir une nouvelle voie à l'urine; dans d'autres, la lésion de la glande est accidentelle. L'hypertrophie et le ramollissement de la prostate prédisposent à ce genre d'accident.

Les perforations de la prostate sont, dit Vidal (1), incomplètes, complètes, uniques, multiples; elles font communiquer l'urèthre avec le rectum ou avec la vessie, mais, dans ce dernier cas, par une ouverture autre que celle qui aboutit au col vésical. Elles ont lieu dans tous les sens, en haut, en bas, sur les côtés ; les plus fréquentes sont dans ce dernier sens, les plus rares sont en haut.

Dans les perforations incomplètes, tantôt on observe une simple éraillure, tantôt une gouttière à la superficie de la glande, tantôt enfin il existe un canal creusé dans l'épaisseur de son tissu.

Dans les perforations complètes, toute l'épaisseur de l'organe est

(1) Traité depath. ext.,t. IV, 4^ édit., p. G26.

2126. AFFECTIONS DK l'aI'PAREIL LRINAJRE.

traversée dans un de ses diamètres. Parfois l'urèlhre communique en arrière avec le rectum, avec le tissu cellulaire du bassin ; d'autres fois l'instrument pénètre dans la vessie par un canal collatéral.

Les fauss^s routes multiples sont assez fréquentes. On les voit souvent chez les vieillards qui se sondent eux-mêmes. M. Després possède une pièce très belle montrant plusieurs fausses routes sur la prostate d'fin vieillard qui avait une hypertrophie de celte glande. La partie antérieure de la prostate est comme criblée de fausses routes ; il y en a au moins douze, soit complètes, soit incomplètes. M. Béraud a figuré cette pièce dans sa thèse (1).

S ymptomatologie . — Quand la perforation est incomplète, si l'on introduit une sonde ou une bougie, elle s'engage presque fatalement dans cette voie artificielle, et l'on ne peut arriver dans la vessie ; on est arrêté par un obstacle. Quelquefois on voit sortir par la sonde une certaine quantité de sang. Ces signes appartiennent bien à une fausse route de la prostate; mais ils peuvent être produits: l'obstacle par une. valvule du col vésical ou une tumeur de la prostate, etc., l'écoulement sanguin par une déchirure de l'urèthre, etc. Il n'y aurait donc, comme moyen de porter un diagnostic exact, que le toucher rectal. Si la sonde n'était séparée du doigt que par une faible épaisseur de tissu, on serait en droit d'admettre une fausse route à travers la prostate. '

Pronostic. — Il est subordonné à l'étendue et à la direction de la lésion. La perforation est-elle incomplète? le tissu de la prostate se gonfle, empêche l'infiltration urineuse, et quelquefois même la fausse route disparaît, mais souvent il reste un diverticulum dans lequel s'amasse l'urine et oii se forment des calculs. La perforation est-elle complète? si l'ouverture se trouve dans la vessie, l'urine passe par ce nouveau canal. Cette propriété de la prostate de laisser impunément passer l'urine a été mise à profit et a fait imaginer la ponction de la vessie à travers la prostate. Lorsque, au contraire, la perforation fait communiquer l'urèthre avec le tissu cellulaire du bassin, on observe une infiltration urineuse des plus graves.

Traitement. — Lorsqu'il existe une fausse route, on placera dans l'urèthre une sonde à demeure, afin de faire évacuer l'urine par le canal normal et d'empêcher ce liquide de pénétrer dans le diverticulum. On emploierait dans le même but le calhétérisme souvent répété, mais Oïl pourrait craindre que la sonde ne vienne à se dévier, et qu'on ne détruise un travail de réparation déjà commencé.

(1) Béraud, Thèze citée, p. 18, fig. i, pi. I.

Î5 III. — Affections inflammatoires de la prostate. I. — Inflammatio7i et abcès de la prostate.

L'inflammation de la prostate n'a été bien étudiée que dans ces dernières années. Elle avait été longtemps confondue avec d'autres affections ctironiques de cette glande, sous le nom d'engorgement de la pi'ostate.

Dugas, Begin, Verdier, Velpeau avaient déjà bien étudié cette affection dont l'histoire a été complétée, depuis quelques années, dans les ouvrages de Thompson, de Voillemier et Le Dentu et dans une excellente monographie du docteur Segond, sur les abcès chauds de la prostate.

Se fondant sur l'analogie qui existe entre la prostate et les autres glandes, M. Yelpeau tend à admettre plusieurs variétés de l'inflammation de la prostate, selon que la phlegmasie a envahi les canaux excréteurs, le tissu sécréteur ou le tissu cellulaire, qui réunit toutes les parties constituantes de la glande. M. Béraud admet complètement cette distinction; il ajoute même qu'elle est très importante au point de vue de la marche et des terminaisons de l'inflammation de la prostate. « Mais, ajoute M. Velpean, l'observation prouve, et l'analogie l'eût d'ailleurs fait deviner, que l'inflammation arrivée par les conduits excréteurs passe bientôt des granulations dans le tissu cellulaire qui les entoure. »

Cette marche, indiquée par Velpeau, est parfaitement exacte, et Ton peut affirmer que les abcès prostatiques ou périprostatiques ont toujours eu pour point de départ une inflammation des granulations prostatiques. Il peut cependant arriver que le tissu cellulaire périprostatique s'enflamme primitivement, mais ce n'est qu'exceptionnellement (Segond).

Nous décrirons : 1° la prostatite aiguë; 2" la prostatite chronique. Nous terminerons ce paragraphe par l'histoire des cavernes, fistules et ulcérations de la prostate.

A. Prostatite aicue. — Anntomie pathologique. — On a rarement occasion d'étudier la période de début de la prostatite; mais, d'après quelques autopsies oti l'on a pu le faire, on voit que le premier degré est une période d'hyperhémie et de prolifération cellulaire (Gharcot, Segond).

La prostate, augmentée de voluaie, présente des petits noyaux durs., formant des bosselures, qui ne sont autres (pie les glandules remplies de cellules de nouvelle formation que l'^m peut faire sourdre par ia pression (Peter) et qui présente un aspect cireux (Lalle;nand). A cette

228 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL DRINAIRE.

première période inflammatoire succède bienlôl la période suppurative, qui se présente sous l'aspect de petites masses jaunâtres situées dans les glandes et dans le tissu interstitiel.

Bientôt tous ces foyers se réunissent et forment un abcès souvent limité à une partie de l'organe, mais dans d'autres cas pouvant avoir envahi tout un lobe et même la prostate entière qui ne forme plus qu'une vaste poche, à la partie supérieure de laquelle passe le canal de l'urèthre parfaitement disséqué par la suppuration (Thompson, Guyon).

Les abcès prostatiques s'ouvrent le plus souvent dans le canal de l'urèthre par un orifice proportionné au volume du foyer (Le Dentu), mais, dans un grand nombre de faits, le tissu périprostalique prend part à l'inflammation de la glande et devient le siège d'abcès très intéressants à étudier: les abcès périprostatiques.

Ces abcès périprostatiques se produisent par différents processus bien étudiés par M. Segond. La collection purulente intra-prostatique peut se faire jour dans le tissu cellulaire environnant, phlegmon par diffusion ; l'inflammation peut envahir simultanément la glande et le tissu périproslatique, prostatite phlegmoneuse diffuse (Guyon); enfin la glande peut être simplement hyperhémiée ou enflammée, et cette lésion est la cause du phlegmon périglandulaire (phlegmon d'emblée). Comment expliquer ces phlegmons d'emblée? Ils doivent tenir à l'inflammation des veines ou des lymphatiques de la prostate (Segond).

Peut-on accepter pour ces abcès périsprostatiques un point de départ dans des ganglions lymphatiques de cette région sous l'influence d'une inflammation urélhrale, ainsi que l'a expliqué M. Lannelongue ? Cette éLiologie très ingénieuse trouve une opposition basée sur un point d'anatomie; c'est que les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques du canal de l'urèthre ne sont pas en rapport avec la prostate.

Étiologie. — On a divisé les causes sous l'influence desquelles peut survenir la prostatite en deux classes : 1° causes indirectes; 2° causes directes.

Les causes indirectes, parmi lesquelles on a rangé le froid, les excès de table, l'exercice du cheval, la masturbation ne sont certainement pas douteuses, mais il est certain qu'elles ne peuvent avoir une influence bien certaine que chez des individus dont la prostate est déjà malade; c'est la goutte d'eau qui fait déborder le verre. Comme cause indirecte on a cité une influence générale, telle que les oreillons (Guyon), la variole (Pastureau), la pyohémie (Désormeaux), mais ces faits sont véritablement exceptionnels.

Les causes directes sont de deux sortes: 1° une inflammation venant à se propager jusqu'à la prostate ; 2" un traumatisme local.

Parmi les inflammations pouvant envahir la prostate, tous les auteurs placent en première ligue l'uréthrile aiguë, mais ce processus éliologique est beaucoup moins fréquent qn'on ne l'admet habituellement. La propagation de l'urélhrite au delà du bulbe spongieux est certainement exceptionnelle, et, ainsi que nous le dirons en étudiant l'épididymite blennorrhagique et ainsi que nous l'avons dit en parlant de la cystite blennorrhagique, la marche profonde de l'inflammation aiguë ne peut pas se constater dans la majorité des faits; aussi pouvons nous affirmer que la prostatite développée sous l'influence de la propagation de l'uréthrite est une chose rare.

Cette réserve faite, nous dirons que la prostatite apparaît vers le vingt-cinquième jour des blennorrhagies de faible intensité. Estce bien l'inflammation de l'urèthre qui vient se propager à la prostate ? Nous pensons avec M. Horteloup, qu'il y a toujours une cause provocatrice à laquelle on doit le plus ordinairement rapporter la prostatite. Une des causes les plus précises est l'usage des injections, dont M. Fournier a montré d'une manière évidente toute l'influence. Ces faits sont tellement évidents que nous serions presque tentés de voir là un processus semblable à celui des traumatismes. M. Guyon a rapporté une observation de prostatite développée à la suite d'une simple injection d'eau dans le canal après un coït; on ne dira pas que c'est l'inflammation qui s'y est propagée.

]^es traumatismes peuvent être produits soit de dehors en dedans, violences sur le périnée, exercices du cheval, plaies chirurgicales; soit de dedans en dehors, passage de graviers, calculs, cathétérisme violent, manœuvres maladroites d'instruments, sondes à demeure, fausses routes. S'il est impossible de mettre en doute l'influence de ces causes, il est bon de rappeler que bien souvent des individus, dont le canal a subi un de ces traumatismes, n'ont eu aucun accident inflammatoire ; aussi sommes-nous disposés à admettre que ceii-taines prostates sont plus aptes les unes que les autres à s'enflammer et qu'une congestion occasionnée par les excès vénériens, l'onanisme, Tabus du cheval, peut-être l'alcoolisme, favorise le développement de l'inflammation.

M. Segond a appelé l'nttention sur la prostatite de propagation; envahissement du tissu périprostatique par l'inflammation des organes du voisinage, rectum, vésicules séminales, fistules à l'anus.

S)/mp(oma(ologie. Marche. — Les deux premiers signes qui annoncent l'inflammation de la prostate sont la douleur et la gêne de la miction.

La douleur donne, au début de la maladie, la sensation d'une pesanteur au périnée; mais bientôt elle devient vive, s'irradiantdans les cuisses, les lombes et rendant tout mouvement impossible.

230 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRK.

Avec cette douleur du périnée, apparaissent les troubles de la miction : d'abord mictions fréquentes, ne s'accomplissant qu'avec une sensation de brûlure et avec un certain effort, puis véritable dysurie et enfin souvent rétention complète.

L'état général présente des phénomènes en rapport avec la douleur et les troubles de la miction ; mais l'état fébrile peut débuter de deux façons très différentes suivant la cause de la prostatite. Lorsque la prostatite a été occasionnée par un traumatisme intra-urélhral, il est fréquent de voir au début un violent frisson, tandis que, lorsque la prostatiie survient à la suite d'une inflammation du voisinage, la fièvre s'allume petit à petit et on ne voit survenir de frissons qu'au moment delà suppuration. La température s'élève de 1 à2 degrés et reste sans oscillation pendant plusieurs jours.

Aux douleurs incessantes du col de la vessie viennent s'ajouter des douleurs du rectum, un ténesme très intense, qui fait croire aux malades à la présence de matières fécales (Boyer).

La forme et le volume de la prostate sont souvent modifiés, comme permet de le constater le toucher rectal qui doit être pratiqué avec une grande douceur. Si la prostatite est générale, la glande a une forme carrée (Vidal) ; si elle n'est que partielle, la glande est le siège de bosselures et de mamelons.

Lorsque la rétention d'urine survient et nécessite le cathétérisme, on peut constater par cette manœuvre des signes importants. La sonde parcourt avec facilité toute la portion spongieuse, mais, arrivée à la portion membraneuse, elle se trouve arrêtée par un spasme; une légère pression permet d'en triompher, mais il faut alors procéder avac une grande prudence pour traverser le canal prostatique. On sent aux inclinaisons du pavillon de la sonde les saillies que rencontre l'instrument, et il faut souvent l'abaisser fortement pour le faire pénétrer dans la vessie.

La marche de la prostatite est variable ; le plus souvent rapide, franchement inflammatoire, elle arrive en dix à douze jours à sa période aiguë; quelquefois chez les vieillards, elle a une marche lente, insidieuse (Després), qui pourrait faire croire à des lésions rénales.

Vers le dixième jour, la prostate peut entrer en résolution, la température baisse, les symptômes généraux diminuent, la douleur persiste pendant quelque temps, mais avec une atténuation considérable; enfin tout cesse et, lorsqu'on examine avec le doigt la prostate, on ne retrouve aucune altération.

Dans quelques cas, il reste une induration plus ou moins considérable qui rentre certainement dans la classe de l'engorgement et de l'hypertrophie de la prostate.

La résolution est la terminaison heureuse de la prostatite, mais elle

n'est pas très fréquente et le plus ordinairement les symptômes ne s'amendent pas; les douleurs augmentent; la dysurieeslà son apogée, l'urine sort goutte à goutte avec une brûlure intense ; le périnée est le siège de battements violents; la langue est sèche, fuligineuse; la soif ardente; l'agitation survient avec du subdelirium, la fièvre persiste, des frissons plus ou moins répétés viennent annoncer la formation de la suppuration.

Avec le doigt introduit dans le rectum, on peut savoir si le pus est resté collecté dans la prostate ou s'il a envahi la région périprostatique. €ette distinction est importante à faire, car la marche de la suppuration peut présenter des caractères tout différents.

Nous étudierons séparément la terminaison des abcès de la prostate et celle des abcès périprosfatiques.

Que deviennent les abcès de la prostate? Il y en a probablement quelques-uns qui se forment et disparaissent sans que le malade et le chirurgien les aient soupçonnés; il y en a d'autres dans lesquels la partie la plus liquide du pus se résorbe, et le kyste se trouve rempli d'une matière épaisse, concrète, qu'il est difficile de distinguer de la matière tuberculeuse. Nous n'insisterons pas sur ces cas, qui fort souvent n'ont pu être diagnostiqués pendant la vie. Le point important à examiner ici, est la manière dont le pus se fraye un passage au dehors.

Le pus peut s'ouvrir une issue dans l'urèthre, dans la vessie, dans le rectum, dans le tissu cellulaire du bassin.

i° L'ouverture de l'abcès par l'urèthre est la plus fréquente, et on le comprend; car c'est vers ce point qu'il trouve moins de résistance. Tantôt l'ouverture se fait spontanément, tantôt elle est provoquée par des efforts de défécation ou de miction, tantôt enfin elle est produite accidentellement parle bec d'une sonde introduite pour faire évacuer l'urine. J.-L. Petit, Ev. Home, Béclard, ont rapporté des cas de ce genre. M. Bonnafont (1), appelé auprès d'un malade au troisième jour d'une dysurie, constata par le toucher rectal un engorgement de laprostate.il chercha à introduire une sonde dans la vessie; après avoir prolongé ses tentatives pendant un quart d'heure, il sentit tout d'un coup qu'il avait vaincu brusquement un obstacle : l'instrument pénétra dans une cavité et laissa échapper environ 32 grammes de pus.

L'ouverture spontanée des abcès de la prostate se fait jour le plus souvent au niveau du verumontanuyn, tantôt par une seule ouverture, tantôt par un plus ou moins grand nombre de pertuis, qui prennent quelquefois la forme d'une pomme d'arrosoir.

L'étroitesse de l'ouverture, avec une disposition oblique et comme

(1) Gaz. méd., 1851

valvulaire doit être regardée, lorsque le pus coule facilement, comme une condition favorable; elle prévient en effet l'arrivée et le séjour de l'urine dans le foyer purulent, circonstances qui augmentent d'une manière notable les dangers des abcès qui communiquent largement avec l'urèthre.

2» Les abcès de la prostate s'ouvrent très rarement dans la vessie; ce mode d'évacuation peut s'observer lorsque le foyer siège sur les côtés, en arrière et en haut de la prostate. J.-L. Petit (1) nous en a transmis un exemple fort remarquable : en sondant son malade et en tournant sa sonde comme pour chercher un calcul, il sentit quelque résistance; et « en appuyant un peu, dit-il, ce qui résistait obéit, et dans l'instant la vessie, qui était vide d'urine, me fournit parla sonde environ une chopine de pus très fluide^: c'était l'abcès de la prostate qui s'était crevé ».

3° Les abcès intraprostatiques peuvent s'ouvrir dans le rectum; le pus perfore l'aponévrose prostato-périnéale, ulcère la paroi rectale et s'écoule dans le rectum.

Mais, comme l'a fait remarquer Segond, la rareté de l'ouverture rectale des abcès prostatiques s'explique par l'induration du tissu prérectal que développe l'inflammation et qui protège le rectum. Si cette induration n'est pas capable d'arrêter l'ulcération du rectum, elle facilite considérablement la guérison.

4° L'ouverture des abcès intraprostatiques dans le tissu cellulaire est assez rare; mais Pigeaux a cité un cas d'abcès de la prostate ouvert dans l'aine après avoir suivi le canal déférent. M. Guyon a vu un abcès de la prostate glisser jusqu'aux côtes.

Dans les cas simples, le pus franchement phlegmoneux diminue peu à peu de quantité, la suppuration se tarit pour ne plus reparaître ; mais d'autres fois les lèvres de la solution de continuité se cicatrisent, le foyer ne tarde pas à se remplir; la cicatrice récente, distendue, se déchire, et une nouvelle évacuation de pus a lieu. Ces phénomènes peuvent se reproduire par intervalles plus ou moins éloignés, pendant un temps plus ou moins long. Quand, chaque fois, la quantité de pus diminue, la guérison finit par arriver; mais lorsque la sécrétion purulente reste aussi abondante, le malade, épuisé par ces pertes successives, finit par succomber; d'autres fois la mort arrive plus rapidement, soit par le fait de l'intoxication putride, soit par l'infection purulente.

Tous les symptômes que nous avons signalés dans la prostatite, se rencontrent dans les périprostatites, et les signes généraux, indiquant la formation du pus, sont ceux que l'on constate dans les abcès péri-

(1) Dictionn.de méd. en 10 vol., t. XXVI, p. 153.

prostatiques; cependant certains signes sont plus développés et demandent à être signalés.

Ainsi les troubles de la miction sont moins marqués, tandis que les troubles de la défécation sont beaucoup plus évidents. Les besoins d'aller à la garde-robe sont incessants, et il y a constipation absolue; le toucber rectal est très douloureux et fait constater un empâtement beaucoup plus étendu et dans certains cas une sécheresse de la muqueuse (Reliquet). Le périnée est le siège^ à la partie médiane, d'une violente douleur (Demarquay).

Comme pour les abcès de la prostate, on a vu des abcès périprosfcatiques évoluant presque sans douleurs malgré des désordres d'une très grande étendue (Segond).

Le point vraiment intéressant dans l'histoire des abcès périprostatiques est celui qui a trait h la marche de la suppuration et à la route suivie par le pus pour se faire jour au dehors.

Dans la majorité des cas, c'est en arrière de la prostate que se trouve le pus. « On trouve une cavité plus ou moins vaste limitée en haut par le tissu cellulaire sous-péritonéal épaissi, en arrière par le rectum, en bas par la partie postérieure du ligament de Garcassonne, à droite et à gauche par les attaches rectales de l'aponévrose de la prostate, en avant par la face postérieure de l'aponévrose prostato-périnéale. En un mot la suppuration envahit la loge rétro-prostatique. » (Segond.)

Cette très exacte description permet de comprendre facilement les chemins que peut suivre la suppuration.

Le chemin le plus court et le plus direct est sans contredit du côté du rectum, où l'ouverture se fait par un mécanisme analogue à celui des accès intraprostatiques.

Pour venir s'ouvrir dans rurèthre,le pusdoitfuser le long de la paroi inférieure de la prostate et gagner ainsi la portion membraneuse; ce trajet est long et difficile à se produire, aussi l'ouverture d'abcès périprostatiques dans l'urèthre est-elle exceptionnelle lorsque l'abcès périprostatique ne s'accompagne pas d'abcès intraprostatiques. Mais dans ce cas, l'abcès périprostatique s'ouvre dans l'abcès inlraprostatique, à travers lequel le pus passe pour se vider dans l'urèthre.

11 est fréquent de trouver une ouverture simultanée dans le rectum et dans la vessie; quelquefois cette communication donne lieu à un passage de gaz intestinaux par l'urèthre (Guyon).

Le pus peut, au lieu de perforer le rectum, suivre les parties latérales de ce conduit et envahir la fosse ischio-rcctale ; il vient former une collection, au niveau de la marge de l'anus, que l'on peut reconnaître, dans quelques cas, par le toucher rectal combiné avec le palper du périnée. Le pronostic, à moins d'un décollement considérable, n'est pas très grave.

234 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

Au lieu de fuser sur les parties latérales de la poche, le pus peut traverser la partie postérieure du ligament de Carcassonne, contourner le bord du transverse et venir se faire jour dans la loge périnéale inférieure, où la collection apparaît à la partie médiane.

Il est important de bien connaître cette marche de la suppuration, car, dès que le pus a pénétré dans cette partie du périnée, il faut que le chirurgien lui donne issue pour éviter des décollements secondaires souvent considérables.

Les ouvertures rectales, uréthrales, périnéales sont celles que l'on rencontre dans le plus grand nombre d'abcès périprostatiques ; mais exceptionnellement le pus a pu suivre des routes plus compliquées. Ainsi, on a noté des collections purulentes au niveau de la région inguinale, le pus avait suivi le canal déférent (Peter, Guyon, Labbé); dans ces cas, la guérison a été obtenue assez rapidement ; au niveau de la fesse, le pus, ayant traversé les muscles obturateur interne et pyramidal et contourné le grand trochanter, avait ft)rmé une collection à la partie supérieure de la cuisse (Guyon.)

Une observation de Tillaux permet d'admettre que les abcès périprostatiques peuvent s'accompagner de prolongements vers le trou obturateur.

Terminons enfin par deux observations intéressantes : l'une de fusée ombilicale (Guyon) et l'autre de fusée costale.

Pronostic. — Pour poser les bases d'un diagnostic certain, il faut d'abord tenir grand compte de la constitution des sujets, mais il faut surtout établir une distinction entre les cas où la suppuration est restée limitée à la prostate et ceux dans lesquels la suppuration a envahi le tissu cellulaire environnant, en un mot entre la prostatite simple et lapériprostatite.

Dans la prostatite, la résolution peut se présenter; elle n'est pas très complète, car il persiste souvent de l'induration, mais enfin on peut éviter la suppuration; dans les phlegmons périprostatiques, il .n'en est pas de même, la suppuration est la règle.

Lorsque l'abcès, limité à la prostate, n'a pas été occasionné par une infection générale ou par un grand traumatisme pouvant avoir lésé les plexus veineux, il n'y a pas d'accidents graves à redouter; la suppuration peut être longue, mais avec des soins appropriés, la guérison est la terminaison habituelle. Il faut cependant savoir qu'à la suite d'un abcès prostatique, il peut survenir de l'atrophie de la prostate, des douleurs pendant l'émission du sperme (Remonencq), de l'incontinence d'urine (Segond), et enfin une subinflammation persistante des parties profondes du canal de l'urèthre (Fournier).

Pour les abcès périprostatiques il n'en est plus de même et, quoique dans des cas très complexes on ait noté une terminaison heureuse, il

faut toujours redouter l'infection purulente, qui a été observée même dans des abcès périprostatiques très limités. La péritonite ou Tmliltration d'urine ont été quelquefois la cause de la mort.

Mais souvent le foyer ne se ferme pas, des fistules que nous étudierons plus loin s'établissent, la suppuration est intarissable, les malades s'épuisent et sont emportés par des lésions rénales plus ou moms profondes. Erichsen a cité un cas dans lequel survint une hémorrhagie que l'on ne put arrêter et qui emporta le malade.

Diagnostic — Au. début d'une prostatite, pendant ces quarante-huit premières heures, on peut hésiter entre la cystite du col et la simple congestion prostatique.

Pour éliminer la cystite, il faut se rappeler son début brusque, sans fièvre, le ténesme vésical très prononcé avec le besoin incessant d'uriner, l'écoulement sanguin qui survient à la fin de la miction, et l'absence de douleur locale lorsqu'on pratique le toucher rectal.

Pour distinguer la prostatite de la congestion, il faut absolument attendre ; la marche seule pourra permettre de poser le diagnostic.

Lorsqu'on est appelé auprès d'un malade chez lequel la suppuration est produite et chez lequel l'abcès présente un volume assez considérable, on pourrait peut-être en voyant la saillie périnéale penser à une cowpérite ; mais l'histoire de la maladie et le toucher rectal permettent rapidement d'établir le diagnostic. Le début de la cowpérite est indiqué par de la douleur au périnée, mais sans trouble de la miction, sans chaleur particulière au niveau des parties profondes de l'urèthre ; la saillie, qui a toujours été superficielle, a débuté sur les parties latérales du raphé médian; enfin la coloration de la peau désigne facilement une lésion peu profonde. Mais, pour lever tous les doutes, il suffit de pratiquer le toucher rectal, qui permet de constater l'intégrité de la prostate.

Une fois que l'on a bien reconnu que l'abcès a pour siège la région prostatique, il faut chercher à distinguer si on se trouve en présence d'une prostatite ou d'une périprostatite. Thompson regarde ce diagnostic comme impossible, M. Le Dentu pense qu'il n'a peut-être pas l'importance qu'on a voulu lui donner.

II y a cependant intérêt à l'établir, surtout au point de vue du pronostic à porter.

Lorsque l'abcès est limité à la prostate, il est rare qu'il puisse présenter un volume envahissant toute la loge périnéale inférieure ; on peut toujours sentir les contours de la glande, et même, si l'abcès est considérable, on peut dans certains points retrouver des parties dures, résistantes, qui ne sont autres que le tissu sain de la prostate refoulé par l'abcès.

Dans l'abcès limité à la prostate, le Ilot de la fluctuation ne peut

236 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

guère être senti ; on reconnaît la suppuration à la sensation qu'éprouve le doigt : sensation de nnollesse facilement dépressible, se reproduisant rapidement. Dans Fabcès périprostatique, il n'en est plus de môme; et, en plaçant un doigt dans le rectum, il est rare qu'on ne puisse pas, en appuyant sur le périnée, développer cette sensation caractéristique du flot.

En étudiant les tubercules de la prostate, nous dirons comment on peut établir le diagnostic différentiel entre l'abcès simple et l'abcès tuberculeux.

Lorsque les abcès de la prostate sont ouverts et qu'il existe une fistule, on établira le point de départ prostatique de la fistule par une exploration méthodique de la région. L'examen avec une sonde cannelée ou avec une injection colorée facilitera le diagnostic.

Traitement. — Au début, on aura recours aux émissions sanguines locales, générales, proportionnées à la force, à la constitution, à l'âge du sujet et à l'intensité de la phlegmasie. Une saignée du bras sera pratiquée le premier jour : on fera appliquer des sangsues au périnée ; on posera ensuite des cataplasmes sur la région périnéale; on fera sur la môme région des frictions avec l'onguent mercuriel opiacé et belladone. Des bains, des boissons et des lavements émollients, un régime sévère, compléteront le traitement.

Si l'inflammation tend à devenir phlegmoneuse, doit-on, comme le conseille Lallemand, faire une incision prématurée à la région prostatique? Une observation publiée par ce chirurgien semblerait encourager cette tentative hardie.

Lorsque le pus a envahi la prostate, faut-il abandonner l'évacuation du foyer aux seules ressources de la nature? Vaut-il mieux ouvrir ces abcès de bonne heure, et ne pas laisser au hasard le soin de diriger le pus dans tel ou tel sens ?

Il est certain que si l'on avait le choix de la méthode, il vaudrait mieux ouvrir l'abcès de la prostate par le périnée. En effet, le pus s'échapperait directement au dehors, aucun réservoir naturel ne serait intéressé ; la position déclive de la région empêcherait la stagnation du pus ; alors on ferait une incision comme s'il s'agissait d'exécuter la taille latéralisée ou bien la taille prérectale. Malheureusement la tumeur ne se présente pas souvent entre l'anus et la racine des bourses, quelquefois le diagnostic est douteux, et, en face d'une semblable difficulté, quel est le chirurgien qui se hasarderait à porter Tinstrument aussi profondément ?

L'ouverture de l'abcès par le rectum serait indiquée si l'on sentait la fluctuation avec le doigt introduit dans cet intestin; et si l'abcès était trop profond pour être atteint par la région périnéale, on porterait un bistouri à plat dans le rectum et l'on inciserait largement :

PROSTATITE CHRONIQUE. 237

M. Després conseille de faire l'ouverture de ces abcès avec le doigt armé d'un ongle solide et taillé en pointe. En général, les abcès ouverts par le rectum guérissent assez facilement; on doit craindre cependant que le contact des matières stercorales avec le foyer ne vienne mettre obstacle au travail de cicatrisation.

Si l'abcès tend à proéminer du côté des voies urinaires, il n'y a pas à hésiter, c'est par l'urèthre qu'il faut essayer de l'ouvrir. On introduit dans l'urèthre une sonde mélallique; quand on est arrivé au niveau de l'obstacle derrière le pubis, on fait quelques efforts pour entrer dans la vessie, et l'on ouvre la poche purulente. Si cette rupture offrait des difficultés, on porterait un doigt dans le rectum, on presserait sur la prostate en la poussant à la rencontre du bec de la sonde. Si enfin les parois du foyer présentaient trop de résistance, on pourrait^ comme le conseille M. Velpeau, remplacer la sonde cylindrique par une sonde conique. Cette substitution serait réservée pour les cas où la fluctuation serait très évidente: la plus grande attention devra être apportée dans cette manœuvre. Quant aux abcès qui proéminent dans la vessie, ils sont rares, et surtout fort difficiles à reconnaître. Dans les cas où l'on supposerait l'existence d'une semblable terminaison, on pourrait, à l'exemple de J.-L. Petit, renverser le bec de la sonde comme pour aller chercher un calcul dans le bas-fond de la vessie.

Lorsque l'abcès est ouvert au périnée ou dans le rectum, les suites en sont des plus simples, on laisse couler le pus. Lorsque, au contraire, il est ouvert dans les voies urinaires, il faut autant que possible empêcher l'urine de stagner dans le foyer. Pour cela, on sondera le malade toutes les fois que le besoin d'uriner se fera sentir; cette précaution nous semble préférable à la sonde à demeure, car l'urine passe presque toujours entre l'instrument et le canal de l'urèthre.

B. Prostatite chronique. — Anatomie pathologique. — La prostate qui est depuis longtemps affectée d'une inflammation subaiguë est en général, augmentée de volume; elle adhère plus ou moins intimement aux tissus sous-jacents ; les conduits excréteurs sont plus épais plus résistants qu'à l'état normal ; la membrane muqueuse qui les tapisse est pâle, quelquefois elle prend une teinte livide ; on trouve dans l'intérieur de ces conduits un liquide opalin, lactescent, épais, quelquefois du véritable pus.

Symptomatologie. — La prostatite chronique, qu'elle soit primitive ou qu'elle succède à une prostatite aiguë, présente les symptômes suivants : Les malades urinent plus fréquemment et résistent moins au besoin d'uriner que dans l'état normal; l'urine fait éprouver une sensation de brûlure au commencement et à la fin de l'émission ; ce liquide est expulsé avec moins de force. De la pesanteur se fait sentir

238 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

au périnée; il y a de la chaleur, des élancements, et en outre l'urèthre est le siège d'un suintement visqueux, transparent, analogue à du blanc d'oeuf; d'autres fois l'écoulement est plus abondant, opalin ou même verdâtre; souvent il est assez considérable pour simuler un véritable écoulement blennorrhagique.Sous l'influence du régime et même des variations de température, les symptômes s'exaspèrent assez souvent : ainsi le malade, assez bien la veille, sera pris d'écoulement plus abondant, de douleurs plus vives, d'envies plus fréquentes d'uriner, parce que le temps, de sec, est devenu humide. A tous ces signes, nous ajouterons que la prostate fait une légère saillie dans le rectum, et qu'elle est plus douloureuse qu'à l'état normal.

C'est dans la prostatite chronique que l'on voit survenir des écoulements plus ou moins abondants, et que l'on a désignés sous le nom à'' écoulements uréthro-prostatiques, de prostatoi^rhée.

Quelquefois spontanément, et souvent h la suite des efforts de la défécation, certains malades voient apparaître au méat urinaire une gouttelette d'un liquide blanchâtre, quelquefois grisâtre, de consistance assez épaisse. Ce suintement est fort souvent pris parles malades, et môme par les médecins, pour du sperme; mais l'examen à l'aide du microscope permet bientôt de ne conserver aucune espèce de doute : ce liquide ne renferme pas de spermatozoaires; il n'est pas rare au contraire d'y constater, outre le liquide prostatique normal, de véritables globules de pus.

Le plus souvent, la prostatite chronique reste stationnaire; le malade supporte ses souffrances qui ne sont pas très vives. Les fonctions urinaires et génitales s'exercent encore assez bien; mais, sous l'influence de la fatigue, d'un écart de régime, d'un changement brusque de température, l'inQammation se réveille avec une énergie nouvelle, et une prostatite aiguë vient s'enter sur une prostatite chronique.

Étiologie. — La prostatite chronique peut succéder à la prostatite aiguë, mais c'est tout à fait exceptionnel. Au contraire, dans la majorité des cas, la prostatite chronique a précédé et certainement favorisé l'inflammation aiguë de l'organe, ainsi que nous l'avons dit. Aussi toutes les causes à effets lents auxquels on a voulu rapporter la prostatite aiguë, équitation, coït, onanisme, sont bien plutôt le point de départ d'inflammation chronique. Très rare dans l'enfance, la prostatique chronique apparaît de trente à cinquante ans.

L'élal de la constitution joue un grand rôle dans son développement.

Diagnostic. — Il est assez obscur ; souvent même, lorsque la douleur et les troubles fonctionnels sont peu prononcés, la maladie passe inaperçue et les malades rattachent leurs malaises soit à des pertes séminales, soit à un reste de blennorrhagie, vulgo goutte militaire.