I. — Uréthrite chronique

11 est une forme d'uj^éthrite chronique \u\gR\rement désignée sous le nom de goutte militaire, qui inquiète les malades par sa persistance et étonne le chirurgien par les difficultés qu'il rencontre pour la guérir. Le plus souvent elle est produite par une diminution du calibre dans un point de l'urèthre, c'est-à-dire par un rétrécissement, par des brides, des replis valvulaires, et quelquefois par une déviation de l'axe de ce canal.

Dans l'immense majorité des cas, l'affection que nous décrivons est la conséquence d'une uréthrite aiguë, ancienne, souvent répétée et entretenue par des excès de table, de coït ; dans des cas plus rares, les tumeurs de la prostate, les brides résultant de cautérisation et de cicatrices récentes, les tumeurs développées dans l'épaisseur des corps caverneux peuvent, en déviant l'urèthre, déterminer cette espèce de suintement.

Symptomatoloyie. — Le canal de l'urèthre est le siège d'un écoulement qui varie par sa quantité, sa couleur, sa consistance. Tantôt celui-ci est assez abondant pour franchir le méat, d'autres fois le liquide sécrété en petite quantité s'accumule dans la fosse naviculaire; repoussé avec l'urine pendant la miction il ne peut être constaté pendant la journée ; mais le matin en s'éveillant, si les malades prennent leur gland entre leurs doigts, et fort peu manquent d'exécuter cette manœuvre, préoccupés qu'ils sont de leur état, ils font suinter une gouttelette opaque jaunâtre.

Des rétrécissements très peu développés peuvent produire un écoulement abondant; il en est de même du simple boursouflement de la muqueuse : au contraire un écoulement très faible, apparaissant seulement sous la forme d'une petite goutte, peut être l'effet d'un rétrécissement déjà avancé, mais sans complication de gonflement ou de ramollissement de la muqueuse.

En général, cet état ne détermine, au moins pendant fort longtemps, aucune espèce d'accident; il n'existe pas de douleur, les malades urinent avec la plus grande facilité. Mais plus tard, les envies

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d'uriner deviennent plus fréquentes ; en finissant d'uriner, le malade éprouve au col de la vessie une douleur qui retentit jusqu'au méat urinaire; lorsqu'il s'assied ou qu'il se lève, il sent au col de la vessie une chaleur très vive, qui provoque instantanément le besoin d'uriner; quelquefois ;il perçoit seulement une démangeaison au-dessous du gland, ou en urinant une chaleur tout le long du col, d'autres fois cette chaleur est continue et s'accompagne d'élancements rapides que le malade compare à des coups d'épingle. Le plus souvent cette espèce de douleur se fait sentir dans la portion profonde et retentit jusque dans le rectum.

Les fonctions génitales sont plus ou moins altérées; les érections sont douloureuses, surtout lorsque la verge est portée vers le ventre: le malade la tient horizontalement afin de moins souffrir. Ces érections sont incomplètes; le gland reste mou, surtout à sa pointe, et lorsque le malade veut se livrer au coït, il est rare qu'il puisse convenablement l'accomplir. Le sperme quelquefois sort en bavant, ou ne sort pas du tout; il reflue vers la vessie. L'éjaculation est douloureuse, elle donne une sensation de déchirement, et le sperme peut être teint de sang. Il n'est pas très rare d'observer des pertes séminales involontaires pendant les garde-robes, et même des perles séminales diurnes.

Certains sujets sont impuissants. M. Mercier a constaté que chez ces malades, les animacules^ observés au microscope à leur sortie même des organes, paraissent entièrement dénués de vie; il pense que l'inflammation des canaux et vésicules spermatiques détermine dans ces organes une sécrétion anormale délétère pour les animalcules.

Si l'on examine le premier jet de l'urine du matin recueilli dans un verre, on voit des filaments blanchâtres plus ou moins nombreux, que les malades appellent des petits vers. Ils descendent lentement au fond du verre; examinés au microscope, on reconnaît qu'ils sont constitués par des globules de pus. Souvent les urines deviennent muqueuses par le refroidissement. Le dernier jet d'urine est quelquefois blanchâtre et épais ; il renferme une plus grande proportion de mucus. « Si le malade, dit M. PhiUips (1), laisse tomber ces dernières gouttes sur le parquet, en séchant elles forment des taches blanches, rondes, ayant l'apparence des taches d'eau de chaux desséchée. » La forme du jet d'urine peut indiquer dans quelle portion de l'urèthre existe l'altération. Le jet d'urine est-il aplati, large, plus épais sur les bords qu'au centre ; est-il, comme on le dit vulgairement, en lame de couteau, la lésion est dans la partie spongieuse. Au contraire, on doit

(1) Supplément au dictionnaire des dictionnaires de médecine, p. 835.

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supposer que c'est la portion courbe du canal qui est affectée lorsque le jet sort en spirale, en tire-bouchon, etc. Mais le meilleur moyen de déterminer le siège et Télenduc de l'obstacle est l'exploration à l'aide de bougies. La bougie cylindrique à courbure fixe n'est utile que pour trouver les rétrécissements déjà, solides; mais elle méconnaît les valvules, qu'elle aplatit en avançant vers la vessie, et elle est impropre à les relever. lorsqu'on la retire du canal. Les instruments que l'on doit préférer en pareil cas sont la bougie à boule ou la bougie à nœud.

L'exploration sera faite de la manière suivante : On place le malade debout, le siège appuyé contre un mur, afin qu'il ne puisse pas faire de mouvement en arrière quand on introduit l'instrument dans le canal. Une petite bougie très souple, à bout olivaire, est d'abord introduite afin de déterminer les points de l'urèthre où il existe une sensibilité anormale. Le chirurgien devra se rappeler, en introduisant l'instrument exploi^ateur, qu'il peut être arrêté au niveau du méat par la grande lacune de Morgagni, et qu'à une dislance de 5 ou 6 centimètres du méat il peut éprouver une certaine résistance, et par conséquent causer un peu de douleur, par suite de l'étroitesse normale de cette partie de la portion spongieuse du canal; enfin, la boule s'arrête au niveau du cul-de-sac du bulbe: ici le chirurgien trouve une résistance plus ou moins grande, et arrive enfin dans la portion membraneuse qui, dans l'immense majorité des cas, est le siège de la sécrétion purulente. Au moment où la boule pénètre dans cette région, le malade éprouve une douleur très vive, qui provoque parfois une syncope et force de suspendre l'exploration. Si la bougie peut être conduite jusque dans la vessie, le malade éprouve un pressant besoin d'uriner au moment où elle franchit la portion prostatique, et cette sensation cesse dès que la boule est arrivée dans le réservoir de l'urine. On relire lentement la bougie et l'on constate de nouveau l'élargissement de la portion membraneuse de l'urèthre et un obstacle au niveau du cul-de-sac du bulbe. Presque toujours le bord saillant de la boule ramène des mucosités épaisses provenant de la portion postérieure au point rétréci.

« On ne trouve pas toujours les rétrécissements; des bougies cylindriques de 6 à 7 millimètres de diamètre arrivent jusque dans la vessie sans avoir été arrêtées dans leur marche, et cependant l'écoulement persiste et il résiste à toute espèce de médication. La bougie à boule elle-même ne transmet pas des sensations assez nettes pour distinguer la nature de la lésion, il faut alors avoir recours aux bougies à nœuds. Les bords en relief de ces nœuds et leur position rapprochée sont arrêtés par les obstacles, quelque petits qu'ils soient, et ils font apprécier des causes qui avaient été méconnues par les explorations faites avec le plus grand soin, mais avec des instruments insuffisants.

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)) Dans ces conditions, les malades urinent avec facilité et sans douleurs; l'accomplissement presque normal de cette fonction entretient l'erreur du médecin et du malade, qui ne veulent pas croire à l'existence d'un rétrécissement commençant. Pour la plupart des malades et des praticiens, le rétrécissement entraîne l'idée d'occlusion du canal, de rétention d'urine, etc., et, ne pouvant rapporter les troubles fonctionnels qu'ils ont sous les yeux à une lésion matérielle qui échappe à leurs recherches, ils croient alors à la névralgie du col de la vessie, au rhumatisme de la prostate, et ils dirigent leur médication contre ces maladies supposées.

» La sécrétion peut encore être entretenue par des replis de la membrane muqueuse ayant la forme de valvules ; lorsqu'elles sont soulevées par le jet d'urine, elles produisent une diminution du calibre du canal. Si l'on se sert d'une bougie cylindrique pour les chercher, on ne les trouve pas, parce que la bougie les déprime et les efface ; il faut donc pour les reconnaître, les placer dans les conditions oii elles sont lorsque l'urine passe dans l'urèthre. C'est la bougie à boule, à bords saillants, qui est le meilleur moyen d'investigation: en la ramenant vers le méat urinaire, elle soulève ces replis valvulaires et elle fait apprécier exactement leur nombre et leur siège. On a reproché à ces instruments leur introduction difficile dans la portion membraneuse. Ces reproches sont fondés lorsqu'on emploie une bougie droite, mais ils sont sans valeur lorsqu'on lui donne une courbure fixe; la boule n'est plus arrêtée dans le cul-de-sac du bulbe, et elle entre facilement dans la portion membraneuse. Pour donner à la courbure le degré convenable, il faut placer dans la bougie un mandrin de laiton très mince; il est assez flexible pour ne pas fatiguer l'urèthre et assez résistant pour donner à l'instrument la courbure nécessaire.

» Lorsque l'inflammation s'est plusieurs fois reproduite, ou lorsqu'elle a été de longue durée, le canal a subi certaines modifications que l'exploration la plus attentive détermine difficilement. On ne trouve ni rétrécissement, ni valvules; mais si l'on veut faire entrer dans la vessie une bougie métallique à courbure ordinaire, on est fortement arrêté à la région prostatique.

» Cet obstacle est le résultat d'une déviation de la courbure profonde du canal. On la reconnaît en introduisant jusque dans la vessie une bougie de cire molle de 6 à 7 millimètres de diamètre. Il faut la laisser en place pendant vingt, trente minutes; et en la retirant on voit que non seulement la courbure profonde est augmentée, mais aussi qu'elle est parfois déviée latéralement.

» Il est une disposition anatomique de la muqueuse qui peut être aussi la cause de la longue durée d'un écoulement urélhral. A la face

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supérieure de l'urèthre, à 1 centimètre 1/2 environ du nfiéat iirinaire, il existe un repli valvulaire de la membrane muqueuse; souvent il est à l'état rudimentaire, mais il acquiert parfois une étendue telle, qu'il forme un cul-de-sac faisant obstacle à la libre entrée des sondes.

» Le cul -de-sac formé par cette valvule peut devenir le refuge de rinflammation chronique, et produire une sécrétion intarissable; l'exploration est insuffisante pour faire reconnaître cette disposition peu développée. Lorsque je l'ai vue, j'ai introduit le long de la paroi supérieure du canal une sonde cannelée, et quatre fois j'ai pu faire cesser des écoulements rebelles à toute médication en divisant cette valvule au moyen de la sonde cannelée arrêtée dans le cul-de-sac et d'un bistouri très étroit. C'est sur un sujet atteint d'hypospadias, où je voyais la maladie à découvert, que j'ai fait celte opération pour la première fois, et c^est ce qui m'a amené à la répéter chez d'autres malades.

)) Les diverses altérations dont nous venons de parler peuvent exister isolément, mais elles peuvent aussi se compliquer l'une par l'autre. Je pense que c'est à la difficulté d'établir un diagnostic précis qu'il faut attribuer l'impuissance d'une si grande variété de traitements (1). »

Pronostic. — L'uréthrile chronique n'est pas une affection grave par elle-même. Cependant lorsqu'elle n'est point traitée, ou lorsque, mé connaissant les causes d'une sécrétion purulente aussi rebelle, on n'applique pas un traitement convenable, elle peut avoir les conséquences les plus sérieuses. Nous avons vu plus haut quelle était Taclion d'une semblable aflection sur les fonctions urinaires et génitales; en outre elle modifie bientôt la texture des tissus de l'urèthre, elle les transforme, et elle produit cet état décrit par M. Guérin, et qu'il a nommé rétraction. Ces tissus tendent sans cesse à diminuer d'étendue et à produire des rétrécissements.

Traitement. — La goûte militaire étant le résultat d'une altération du calibre du canal de l'urèthre, la base du traitement sera donc la dilatation des points rétrécis, ou la rectification des parties déviées.

On commencera donc par introduire des bougies dont le diamètre sera en rapport avec le degré de coarctation, puis on ira en augmentant graduellement le volume de Tinstrumenl. Béniqué, qui paraît avoir le premier préconisé ce mode de traitement, se servait de bougies graduées à 1/0" de millimètre; il se contentait de passer la bougie dans le canal, et regardait comme une condition indispensable à la guérison que l'instrument ne déterminât aucune souffrance. Nous

(1) Phillips, loc. cit., p. 830.

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reviendrons sur ce point lorsque nous nous occuperons des rétrécissements de l'urèthre par la dilatation.

Après quelques applications de bougies, il n'est pas rare de voir survenir de l'inflammation: celle-ci est caractérisée par des chatouillements, de légères piqûres parcourant l'urèthre, et surtout par une aggravation de l'écoulement. L'émission des urines est douloureuse, et les besoins d'uriner sont plus ou moins fréquents. Les malades doivent être prévenus de cette particularité, car ils pourraient se laisser décourager et croire à une recrudescence de la maladie. Cet écoulement sera combattu avec des injections légèrement astringentes, au sulfate de zinc, à l'extrait de ratanhia; puis aussitôt les accidents inflammatoires disparus, on recommencera Fusage des bougies. Quelquefois ce mode de traitement provoque une inflammation du testicule et du cordon spermatique ; il suffit de laisser reposer le malade et d'appliquer des émollienls sur les bourses. Le scrotum badigeonné de collodium a donné des succès assez rapides dans cette circonstance.

Pour être efficace, la dilatation doit être portée jusqu'à 8 millimètres ou 8 millimètres 1/2; le traitement a échoué lorsqu'on n'a pas été jusqu'à cette limite, soit par timidité, soit à cause de Tétroitesse du méat urinaire. Chez un malade, nous n'avons obtenu la guérison complète de l'écoulement qu'en introduisant dans le .canal une bougie en étain du numéro 60 de la filière de Béniqué, c'est-à-dire de 1 centimètre de diamètre. Si le canal était très large, il pourrait arriver qu'il fût nécessaire de porter la dilatation encore plus loin, La dilatation produit chez certains sujets une irritation de la portion membraneuse si persistante, qu'on ne peut s'en rendre maître qu'en faisant des injections dans cette partie profonde du canal.

Il est très difficile de faire arriver une injection dans cette région, si l'on se borne à placer le bout de la seringue au méat. Pour que l'injection pénètre dans la région profonde, le bout de la canule doit dépasser le bulbe et entrer dans la région membraneuse. Si la canule arrive seulement contre l'éperon formé par l'union du bulbe à la portion membraneuse, le liquide revient toujours entre la sonde et les parois de l'urèthre, et il n'atteint pas les parties malades, quelque forte que soit l'impulsion.

La sonde doit être ouverte à son extrémité, et non sur ses parties latérales. M. Phillips se sert d'une sonde à courbure fixe, afin d'éviter le cul-de-sac du bulbe et d'arriver sans pression dans la portion membraneuse : le bout est terminé en olive avec un trou central; la grande circonférence de l'olive écarte les parois de l'urèthre, et l'ouverture centrale ne se trouve pas obturée par la membrane muqueuse.

S'il est nécessaire de faire porter l'injection sur toute la longueur du

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canal, après être entré dans la portion membraneuse et y avoir poussé une certaine quantité du liquide, on ramène l'olive en avant du bulbe en retirant la sonde vers soi et en continuant à pousser le piston de la seringue: de cette façon, l'injection, étant projetée contre le bulbe et ne pouvant pas le dépasser, revient par leméat urinaire entre la sonde et les parois du canal.

Le traitement qu'on doit opposer aux valvules est généralement très long, et entièrement mécanique.

Lorsque les valvules sont Uottantes et molles, elles sont facilement détruites; une seule application de l'explorateur à boule suffit quelquefois pour les déchirer, les faire disparaître et tarir l'écoulement. Lorsqu'elles opposent de la résistance, on peut agir avec une certaine force ; il y souvent un petit écoulement de sang quand on a forcé le passage, et pendant dix ou douze heures la sécrétion purulente est augmentée; vingt-quatre heures après, elle a ordinairement cessé.

Lorsqu^au contraire elles sont dures, résistantes, le cathétérisme avec une sonde en métal suffit quelquefois pour les faire disparaître ^ dans les cas plus rebelles, on est contraint de recourir aux scarifications. (Voy. Rétrécissements de Vurèthre.)

Lorsque l'écoulement est déterminé par la déviation de l'urèthre, on introduit pendant cinq ou six jours des bougies flexibles à courbure fixe, en commençant par 3 ou 4 millimètres de diamètre, et on augmente successivement jusqu^à 6 ou 7 millimètres. Elles ne doivent pas rester dans le canal plus de dix à douze minutes, afin de ne pas l'enflammer et de ne pas augmenter l'écoulement. Lorsqu'elles passent librement, on les abandonne pour les remplacer par des bougies de métal. On est souvent arrêté à cette époque du traitement, si l'on continue à faixe la dilatation en augmentant le calibre des bougies ; ces déviations, qui ont laissé des bougies flexibles de 6 ou 7 millimètres, refusent le passage à des bougies rigides de 4 à 5 millimètres. Il faut donc descendre à 3 millimètres et agir avec une extrême lenteur ; mais, lorsqu'une bougie rigide est parvenue jusque dans la vessie, les autres y arrivent facilement, à la condition toutefois de graduer avec prudence le diamètre des suivantes. Il suffît de les laisser en place une ou deux minutes, et d'augmenter chaque jour le volume d'un demimillimètre; on dilate en très peu de temps le diamètre de l'urèthre jusqu'à 7 ou 8 millimètres sans que le malade ait notablement souffert. Lorsqu'il n'y a pas de complications, quinze ou dix-huit séances suffisent pour faire cesser l'écoulement (1).

(1) Phillips, loc. cit., p. 8i0.

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