Rétrécissements de Vurèthre

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la diminution du calibre du canal de l'urèthre dans une étendue plus ou moins considérable.

Les auteurs ont décrit quatre variétés principales de rétrécissements: 1° spasmodiques ; 2° inflammatoires; 3° organiques; 4° symptomatiques.

Nous ne nous arrêterons pas sur les rétrécissements symptomatiques ; ils sont en effet produits par la pression d'une tumeur développée dans le voisinage de ce canal. Il n'y a pas dans ces cas de rétrécissement véritable ; on observe bien un trouble fonctionnel qui offre la plus grande analogie avec ceux qui caractérisent les rétrécissement proprement dits; mais enlevez l'agent compresseur, la miction se fera avec la plus grande facilité. Nous n'aurons donc à traiter dans cet article, et nous nous conformerons d'ailleurs à la marche suivie par les auteurs, que les rétrécissements déterminés par un état morbide des parois de l'urèthre.

A. Rétrécissements spasmodiques. — L'existence de cette espèce de rétrécissement a été admise par un grand nombre de chirurgiens; par contre, elle a été contestée et même complètement rejetée par d'autres. J. Hunter, remarquant qu'un certain nombre d'individus éprouvaient de la difficulté à uriner, que l'urine ne pouvait sortir et qu'il était impossible d'introduire une sonde dans la vessie, puis qu'au bout d'un temps quelquefois très court l'urine était expulsée comme parle passé et que les sondes du plus gros calibre pénétraient facilement jusque dans la vessie^ en conclut qu'il devait exister autour de l'urèthre des fibres musculaires qui se contractaient convulsivement et produi- -saient un rétrécissement passager. L'opinion de Hunter a été partagée par E. Hume Baiier, en Angleterre; par Boyer, Sanson, M. Laugier, en France. Amussat avait déjà jeté quelques doutes sur ce genre d'affection, lorsque M. Mercier est venu combattre la doctrine des rétrécissements spasmodiques, attribuant les difficultés de la miction à un état morbide de l'orifice uréthro-vésical, à une valvule musculaire du col de la vessie (1). Il faut avouer cependant qu'il existe dans plusieurs points du canal de l'urèthre des faisceaux musculaires qui, sous l'action d'une irritation quelconque, peuvent se contracter assez énergiquement pour s'opposer au passage d'une sonde de petit calibre; peut-être cette contraction est-elle quelquefois assez puissante pour

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, p. 22, 2^ éd., 18i8.

BÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRKTURE. 301

s'opposer à. la miction; peut-être aussi la rétention momentanée d'urine est-elle provoquée par une valvule ; mais nous ne pensons pas qu'il faille décrire comme une espèce morbide particulière cet état qui n'est que passager et qui disparaît spontanément en quelques heures, et même en quelques minutes. La conduite à tenir lorsqu'il existe un obstacle de cette nature est bien simple. Il ne faut pas chercher à franchir l'obstacle, car on augmenterait infailliblement le spasme, et on s'exposerait à faire une fausse route.

Quoi qu'il en soit, nous ne pouvons quitter ce sujet sans préciser, nous guidant d'ailleurs sur l'anatomie de l'urèthre, les points sur lesquels celte espèce de coarctation spasmodique peut être observée.

Cet obstacle a été rencontré tantôt au niveau du bulbe, tantôt dans la portion musculeuse, tantôt enfin au col vésical. Au niveau du bulbe, il est dû à la contraction du muscle bulbo-caverneux ; dans la portion membraneuse ou musculeuse, à la contraction des fibres propres de l'urèthre et du muscle de Wilson ; enfin, au niveau du col, à la contraction du sphincter de la vessie. Le rétrécissement spasmodique peutil se montrer dans la portion spongieuse, comme l'ont supposé quelques auteurs? Quelques faits sembleraient venir à l'appui de cette manière de voir; mais il faut remarquer que les fibres du tissu contractile constaté par le microscope sous la membrane muqueuse de l'urèthre ne semblent pas pouvoir exercer une constriction assez énergique pour diminuer le calibre du canal ; aussi est-ce avec une certaine apparence <le vérité que l'on a invoqué, dans les cas de rétrécissement de la portion spongieuse, une congestion du tissu réticulaire de l'urèthre. Néanmoins les fibres sous-muqueuses péri-uréthrales ont la propriété de se contracter involontairement ; cette contraction réflexe entre en jeu sous l'influence d'irritations spontanées ou traumatiques ; elle cède plus lentement que celle des muscles soumis à l'influence de la volonté, et s'éteint souvent d'elle-même au bout d'un certain temps.

B. Rétrécissements inflammatoires. — Ils sont excessivement rares, car nous sommes obligés d'éliminer de cette classe les rétrécissements qui surviennent dans le cours de la blennorrhagie aiguë. Il est tout à fait exceptionnel, en effet, de voir le gonflement de la muqueuse uréthrale oblitérer le canal de l'urèthre dans le cours d'une blennorrhagie ; lorsque la rétention survient dans cette afl'ection, elle provient soit d'une prostatite ou d'une congestion prostatique, soit d'une action réflexe spasmodique et nullement de la tuméfaction delà muqueuse.

Les cas dans lesquels on peut admettre un rétrécissement inflammatoire se limitent aux traumatismes survenant à la suite de contusion ou d'extraction de corps étrangers.

Les malades éprouvent une grande difficulté à uriner; les quelques gouttes d'urine qui peuvent traverser le canal causent une douleur

302 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

extrêmement vive; dans des cas plus graves, la miction devient complètement impossible, et si l'on veut introduire une sonde, on est arrêté par un obstacle infranchissable : ces manœuvres déterminent des douleurs très violentes et un écoulement sanguin.

Cet état dure en général peu de temps, et cède aux émissions sanguines, aux bains, au repos; puis l'affection principale suit sa marche habituelle. Il est rare que le chirurgien soit contraint de recourir aux moyens conseillés contre les rétrécissements organiques.

G. Rétrécissements organiques, — On doit entendre par rétrécissement organique de l'urèthre la diminution permanente et progressive du diamètre du canal, produite par le retrait graduel d'un tissu pathologique qui s'est substitué à une partie plus ou moins étendue des parois uréthrales.

Étiologie. — Les rétrécissements organiques de l'urèthre doivent être rapportés à deux ordres de cause : les uns sont consécutifs à une lésion traumatique de l'urèthre ; les autres sont la conséquence d'une inflammation du canal. II ne faut pas néanmoins prendre ces deux ordres de causes dans leur sens le plus absolu, et il semble plus juste d'admettre la classification suivante, qui donne une explication des diverses formes d'altérations anatomo-pathologiques observées dans ce genre d'affection. Au premier groupe appartiendraient toutes les causes susceptibles de provoquer une solution de continuitéde l'urèthre ou une perte de substance de la membrane muqueuse. On conçoit que la part la plus large appartient: 1" aux plaies de ce canal; 2° aux ruptures consécutives à une contusion, produite parla torsion du pénis ou par cette manœuvre absurde qui consiste à redresser brusquement le canal dans les blennorrhagies très intenses, à rompre la corde, comme on le dit vulgairement; 3° aux déchirures produites parles sondes, les instruments de lithotritie, en un mot, par tous les corps étrangers introduits dans le canal; 4° aux contusions proprement dites, déterminées par une chute ou des coups violents portéssur le périnée; 5" à la cautérisation de la membrane muqueuse. A ces causes véritablement traumatiques viennent se joindre les ulcérations spontanées et celles qui succèdent à la destruction d'une partie de l'épaisseur de la membrane muqueuse par une inflammation très intense.

Dans le second groupe, nous placerons toutes les causes qui peuvent provoquer l'inflammation de la membrane muqueuse, mais sans détruire de son tissu. En première ligne, nous trouvons la blennorrhagie. Nous savons déjà que la blennorrhagie chronique est fort souvent accompagnée de rétrécissements; aussi peut-on avec raison dire que les coarctations sont déterminées par la blennorrhagie aiguë, et que la blennorrhagie chronique n'est, dans un certain nombre de cas, qu'une conséquence de l'état pathologique développé dans la période

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 303

aiguë de cette afï'ection. Outre la blennorrhagie, il est un certain nombre d'autres causes qui peuvent produire les mêmes accidents, tels sont les excès de coït, les érections trop longtemps prolongées, le cathétérisme et l'introduction d'im corps étranger dans l'urèthre, les injections excitantes ou caustiques.

Terminons ce qui a trait aux causes de cette affection en rappelant que les rétrécissements se rencontrent principalement chez l'homme arrivé à la période moyenne de la vie, qu'on les trouve encore chez les vieillards, mais qu'ils sont très rares chez les femmes et chez les enfants.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous avons vu, dans le paragraphe précédent, que deux ordres de causes concouraient à produire les rétrécissements de l'urèthre, de même nous voyons deux états anatomo-pathologiques distincts.

Dans les rétrécissements de causes traumatiques, dans ceux qui sont consécutifs à une perte de substance de l'urèthre, on trouve du tissu de cicatrice qui jouit de toutes les propriétés du tissu inodulaire que l'on remarque dans les autres parties de l'économie ; nous n'insisterons pas sur ce point. Dans les rétrécissements consécutifs à l'inflammation, nous trouvons une disposition toute particulière qui n'a été bien étudiée que dans ces derniers temps, et qui a été l'objet d'un travail très remarquable de M. A. Guérin (1).

Sur plus de quarante cadavres d'individus morts avec une blennorrhagie et des rétrécissements de l'urèthre, ce chirurgien a vu que le tissu fibreux, qui entre dans la constitution du bulbe, peut, en se rétractant, produire un rétrécissement; que, dans ces cas, la membrane muqueuse n'est serrée que passivement sous la constriction du tissu fibreux qui l'entoure. 11 a vu que, dans la blennorrhagie, il se fait parfois entre les mailles du tissu spongieux un dépôt de lymphe plastique pouvant mettre obstacle à la circulation qui se fait du bulbe vers le gland. Dans ces cas, le rétrécissement forme des anneaux durs que le doigt sent facilement à travers la peau; quelques-uns de ces rétrécissements sont comme des viroles vissées sur le canal et dépassant le plan de sa surface externe, fl n'a jamais trouvé ni fausse membrane sur la surface libre de la muqueuse, ni trace de tissu inodulaire, et, à parties cas où il y aurait abcès et fistules, les fongosités admises par Morgagni n'existaient pas. D'autres rétrécissements sont dus à un dépôt de lymphe plastique au-dessous de la membrane muqueuse; dans un cas, enfin, il a trouvé de la fibrine coagulée déposée dans les mailles du bulbe.

Dans les blennorrhagies les plus aiguës, dit l'auteur, l'inflammation

iX) Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 122.

304 AFFECTIONS DE l'aPPAKEIL URINAIRE,

ne se borne pas à la membrane muqueuse; mais elle s'étend au tissu spongieux, dont la lésion donne alors à la verge une configuration bien connue de tous ceux qui ont observé la chaude-pisse cordée. Or, s'il est une chose bien démontrée aujourd'hui, c'est que le premier phénomène de l'inflammation du système veineux est la coagulation du sang contenu dans la partie enflammée. Donc, toutes les fois que le lissu spongieux de l'urèthre s'enflammera, il faut s'attendre à un dépôt plus ou moins considérable de fibrine de sang, qui pourra sans doute être résorbé, mais qui pourra bien être le point de départ de cette lymphe plastique qu'on rencontre après la mort dans le tissu spongieux. Ce dépôt de lymphe plastique devient un obstacle au passage du sang qui va du bulbe au gland, et se rend de ce dernier organe avec le bulbe. Cette gêne de la circulation, jointe à l'induration de la membrane fibreuse, explique comment les personnes qui ont été affectées, de blennorrhagie intense ont de la peine à excréter les dernières gouttes d'urine, et comment, dans le rétrécissement ancien et très prononcé, le gland acquiert, par rapport au reste de la verge, un développement exagéré, qui suffit quelquefois pour faire reconnaître un rétrécissement.

L'inflammation propagée de la membrane muqueuse au tissu fibreux détermine la rétraction de ce tissu. L'urèthre ne fait point exception à cette règle, si bien démontrée pour l'aponévrose palmaire^ pour les ligaments articulaires. De plus, la disposition du tissu réliculaire est telle, que le raccourcissement de ses fibres amène nécessairement un rétrécissement du calibre de l'urèthre; mais comme rinflammation se propage lentement d'un tissu à un autre plus dense, ce n'est qu'à la longue que se fait cette propagation de l'inflammation de la membrane muqueuse uréthrale au tissu réticulaire. C'est pour cela que les rétrécissements sont le plus souvent la conséquence d'une blennorrhagie chronique.

Telle est la théorie de M. Guérin, que nous avons développée assez, longuement, car elle se trouve établie sur un très grand nombre de cas bien observés et nous paraît être l'expression exacte des faits. Tout n'est pas absolument nouveau dans cette doctrine; la part qui doit revenir à M. Guérin est d'avoir nettement spécifié le siège des rétrécissements et d'avoir parfaitement indiqué les diverses variétés de ces altérations organiques. Les auteurs avaient vu en eff'et que la coarctation siège souvent au-dessous de la membrane muqueuse; mais ils n'avaient pas aperçu la rétraction du tissu fibreux; ils ne connaissaient pas d'ailleurs cette propriété que lui donne l'inflammation. Aussi Desault, Sœmmerring, Lallemand, admettent que l'uréthrite à l'état aigu donne lieu aux rétrécissements, en appelant dans les tuniques du canal des produits morbides qui, par le fait du

BÉTRÉCISSblMENTS DE l'uRÈTHRE. 305

passage de la maladie à l'état chronique, n'ont point été absorbés; de là engorgement, épaississement, induration des tissus, et le canal se trouve rétréci par le refoulement en dedans de la membrane muqueuse, qui devient plus épaisse et perd son élasticité. Les auteurs avaient aussi reconnu l'état fibreux du rétrécissement, mais attribuaient à l'obstacle une autre origine que M.Guérin.M. Cruvelhier dit même qu'il n'a rencontré que des rétrécissements fibreux, et il professe qu'ils sont dus à une inflammation chronique de la membrane muqueuse ou à une ulcération; il admet que la membrane muqueuse disparaît, ainsi qu'une partie plus ou moins complète du tissu spongieux du canal de l'urèthre. L'opinion de M. Reybard ditfère de celle de M. Cruvelhier en ce que, pour celui-ci, les coarctations sont déterminées par un tissu morbide qui donne lieu à un engorgement chronique ou à une induration susceptible de résolution, et qui ne passerait à l'état fibroïde qu'à une époque plus avancée. Pour M. Reybard, au contraire, ce tissu fibreux existerait dès le début, au moment où l'inflammation commence à se dissiper. Comme on le voit, M. Guérin n'avait plus qu'un pas à faire ; il lui fallait démontrer que, dans un certain nombre de cas, le tissu fibreux du rétrécissement n'était autre chose que le tissu fibreux normal rétracté par le fait de l'inflammation ; et il a su distinguer les rétrécissements constitués par la rétraction du tissu fibreux de ceux qui sont déterminés par un dépôt de lymphe coagulable dans les mailles du tissu spongieux de l'urèthre ou sous la membrane muqueuse.

Les rétrécissements de l'urèthre consécutifs à une inflammation ont des caractères anatomiques qui difl"èrent essentiellement de ceux qui appartiennent aux rétrécissements traumatiques ; chez eux, dit M. Phillips (1), l'altération des tissus n'a pas de limites arrêtées, et c'est sur une certaine étendue qu'on trouve ses traces qui s'affaiblissent insensiblement, à mesure qu'on s'éloigne du rétrécissement. Au contraire, après une cause traumatique la transformation des tissus ne dépasse pas la cicatrice, et, quelle que soit la longueur de la portion rétrécie, la partie de l'urèthre qui est en avant du rétrécissement n'est point altérée.

Ce fait devient évident lorsqu'on injecte au mercure les vaisseaux lymphatiques de l'urèthre : après avoir fait pénétrer le tube à injections dans le tissu érectile, à 4 ou 2 centimètres en avant de l'obstacle, on voit le mercure arrêté dans sa marche par la ligne blanche formant le rétrécissement; si, au contraire, le tube est introduit seulement sous l'épithélium, on voit les globules mercuriels parcourir toute la surface du canal et y dessiner des anastomoses très fines et

(Ij Bulletin de thérapeutique, 15 mai 1858.

306 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DRINAIRE.

très déliées. Ces vaisseaux perdent insensiblement leur capacité à mesure qu'ils se rapprochent du rétrécissement.

Lorsqu'il y a une cicatrice, un rétrécissement traumatique, la diminution du volume n'est pas progressive ; elle apparaît brusquement et elle établit sans transition la séparation entre les tissus sains et ceux qui ont été atteints par la déchirure.

Ces injections prouvent que, dans le rétrécissement produit par l'inflammation, il n'y a pas destruction des tissus, mais seulement altération de texture qui s'amoindrit en s'éloignant du point central -, tandis qu'après une cause traumatique l'obstacle est constitué par un tissu nouveau dont les éléments ne se mêlent pas aux tissus sains, laissant entre eux une démarcation parfaitement distincte.

Il y a donc, entre ces deux espèces de rétrécissements, cette différence que, dans la première, l'urèthre va en diminuant de capacité jusqu'à l'obstacle: il forme un conduit, un entonnoir qui dirige la bougie vers le passage resté ouvert, et que, dans la deuxième, il conserve toute son ampleur et son élasticité au-devant et contre le rétrécissement; de sorte que, dans ce grand espace, la bougie se pelotonne aisément sous la plus légère pression, et que c'est par hasard que sa pointe rencontre l'ouverture de l'obstacle puisqu'il est impossible de lui donner une direction. Il ne faut pas cependant admettre à la lettre cette disposition, car dans les rétrécissements qui- surviennent à la suite de traumatisme du canal de l'urèthre, il faut savoir que les contusions des parties adjacentes au canal jouent un grand rôle dans la formation du rétrécissement. Les tissus du périnée sont le siège de brides dures, résistantes, qui forment un noyau qui dépasse de beaucoup le point du canal qui est le siège véritable du rétrécissement et ces tissus fibreux jouent un grand rôle dans le traitement de la lésion.

La membrane muqueuse qui recouvre le rétrécissement est généralement mince, lisse, blanche et si adhérente aux tissus sous-jaeents qu'on ne peut l'en détacher sans la déchirer. Dans les rétrécissements traumatiques, la muqueuse n'existe plus.

Les rétrécissements possèdent une propriété de rétraction en vertu de laquelle le tissu tend toujours à devenir plus étroit d'une manière lente et progressive ; cette rétractilité est variable; elle paraît être en raison inverse de l'extensibilité des rétrécissements. Les coarctations récentes sont en général plus facilement dilatables ; celles qui sont anciennes résistent bien davantage, et l'on peut dire que la difficulté delà dilatation croît avec le temps, et que la récidive est d'autant plus rapide que la dilatation a été plus laborieuse.

Une autre propriété des rétrécissements, sur laquelle on doit appeler Tattention, est leur élasticité. Immédiatement après que le rétré-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTITRE. 307

cissement a été dilaté par des sondes, il revient sur lui-même d'une manière plus ou moins rapide, dès que la dilatation a cessé. M. Reybard a beaucoup insisté sur cette propriété, et rapporte un fait très intéressant, qui prouve jusqu'à quel point peut être portée l'élasticité des rétrécissements. Avec une bougie k boule de 3 millimètres, il sentait très manifestement l'existence d'un obstacle ; en moins de cinq minutes il put introduire une bougie conique de G millimètres 2/3. Néanmoins, vingt-quatre heures après, avec la bougie à boule de 3 millimètres, il trouva l'obstacle aussi grand que la veille. Les bougies à demeure ne purent rendre au canal sa perméabilité, car, peu de temps après les avoir retirées, il constatait un obstacle aussi grand qu'au moment de la première exploration. Cette élasticité, jointe à l'extensibilité des rétrécissements, peut, dans certains cas, faire méconnaître des coarctations. Ce n'est, en effet, qu'avec une certaine réserve que l'on sera porté à croire à un rétrécissement de l'urèthre alors que l'on fait pénétrer facilement et sans causer aucune douleur une bougie de 7 millimètres de diamètre.

Les rétrécissements de l'urèthre sont généralement insensibles par eux-mêmes; mais, si l'on introduit une sonde dans le canal, le malade éprouve une douleur plus ou moins vive. On a cherché à expliquer ces douleurs par l'inflammation et l'ulcération delà membrane muqueuse mais il faut remarquer que, quand cet état pathologique existe, il se trouve toujours en arrière du rétrécissement; par conséquent, cette cause ne saurait être invoquée, puisque c'est au moment oii la sonde pénètre à travers l'obstacle que le malade accuse de la douleur. M. Reybard pense que les souffrances sont dues : 1» à la compression de la membrane muqueuse entre deux plans solides, d'une part la sonde d'autre part le tissu qui constitue le rétrécissement; 2» à l'extension du rétrécissement lui-même.

Les rétrécissements se présentent avec des différences, relativement à leur longueur, à leur calibre, à leur forme, à leur nombre et à leur siège.

Il est un certain nombre de coarctations uréthrales qui occupent une étendue considérable, et qui présentent une étendue de plusieurs centimètres. Dans d'autres cas, le rétrécissement est très court, il intercepte le canal, comme le dit M. Reybard, à la manière d'une ligature placée perpendiculairement à son axe. Il est rare que les rétrécissements de la première catégorie présentent une régularité parfaite dans toute leur longueur; le plus souvent la coarctation est inégale; il existe des points dans lesquels le calibre de l'urèthre, bien que notablement rétréci, présente relativement un calibre assez notable ; aussi a-t-on considéré la maladie comme constituée par plusieurs rétrécissements successifs et distincts. Leur trajet est rarement recti-

308 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

ligne ; il est tortueux, en zigzag; nous en avons constaté un qui était disposé en forme d'S ; il était infranchissable, car la bougie était arrêtée par le premier cul-de-sac et ne pouvait se recourber pour se prêter à la courbe présentée par la coarctation. Cette dernière disposition est rare; mais il en est une qui s'en rapproche et rend souvent fort difficile l'introduction des sondes, c'est lorsque les axes des différents points coarctés ne se correspondent pas. L'orifice uréthral des rétrécissements est habituellement plus étroit que Torifice balanique ; quelquefois le rétrécissement, quelle que soit son étendue, est précédé d'un resserrement graduel, disposé en forme de cône dont le sommet correspond à l'obstacle ; cette disposition est éminemment favorable au calhétérisme. Par contre, on voit assez souvent l'orifice du rétércissement placé sur les côtés du canal ; dans ce cas la pointe de l'instrument, au lieu de s'engager à travers l'obstacle, vient arcbouter contre la partie saillante du rétrécissement, y creuse une dépression qui peut être le point de départ d'une fausse route. Nous avons expliqué plus haut les différences de forme des rétrécissements consécutifs à l'inflammation et des rétrécissements traumatiques.

Les rétrécissements étroits offrent des conditions anatomiques variables, qui ont un grand intérêt; ils sont le plus souvent développés sur un des côtés de l'urèthre, leur ouverture ne correspond pas à l'axe du canal.

Les divers degrés de rétrécissements ont fait diviser cette affection en rétrécissements complets et rétrécissements incomplets. Si l'on prend la première dénomination dans son acception la plus rigoureuse, on peut dire que les rétrécissements complets de cause inflammatoire sont excessivement rares, peut-être même n'en a-t-on jamais anatomiquemenl démontré l'existence. Les exemples de rétrécissements complets de causes traumatiques, au contraire, se rencontrent assez fréquemment; M. Phillips (1) en a recueilli un assez grand nombre d'exemples. Si l'on entend par rétrécissements complets ceux qui ne laissent pas passer une seule goutte d'urine, que Ton ne peut franchir avec la sonde ou la bougie la plus fine, mais dans lesquels il n'y a pas oblitération absolue de l'urèthre; ceux-ci, même à la suite de Tinflammation, ne seraient pas extrêmement rares. Quant aux rétrécissesements incomplets, c'est-à-dire malgré lesquels les malades peuvent encore uriner goutte à goutte, ou avec un jet plus ou moins délié, ils sont de beaucoup les plus fréquents; il en est même un certain nombre dans lesquels le jet d'urine a conservé la plus grande partie de son volume et qui sont complètement ignorés des malades. Le

(1) Bulletin de thérapeutique, mai 1858.

RÉTHÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 300

degré des rétrécissements est généralement en rapport avec leur ancienneté et la cause qui les a produits.

S'il est un certain nombre de rétrécissements qui présentent une grande longueur et qui offrent des alternatives de dilatation et de resserrement pouvant faire croire à plusieurs rétrécissements, il est des malades qui portent manifestement plusieurs coarctations. 11 est assez fréquent de trouver deux, trois rétrécissements; on en a observé un nombre plus considérable.

Il est rare que ces rétrécissements offrent tous la même forme et le même degré ; le plus profond, c'est-à-dire le plus proche de la vessie, est en général le plus étroit. Le cathétérisme est souvent fort difficile dans les cas de rétrécissements multiples, à cause de la constriction graduelle de la sonde, et surtout parce que Taxe de ces obstacles ne se trouve pas sur la même ligne.

La question du siège du rétrécissement paraît à peu près complètement résolue aujourd'hui; presque tous les auteurs professent que leur siège de prédilection est au niveau du bulbe et à l'union de ce dernier avec la portion membraneuse de l'urèthre. Dans un travail très remarquable (1) sur VAnatomie pathologique des rétrécissements de Vurèthre, M. José Pro a consigné l'histoire de 124 cas déposés dans le musée de Hunter et a trouvé les résultats suivants : rétrécissement à la région spongieuse, 68; au niveau du bulbe, 12; à l'union des portions spongieuse et membraneuse, 10 ; dans la portion membraneuse, m. Ces résultats, surtout les chiffres relatifs à la portion membraneuse, sont en opposition avec les idées généralement admises. Sur 26 cas publiés dans les Bulletins de la Société anatomique, on trouve les chiffres suivants : portion spongieuse, 15 ; au niveau du bulbe, 7 ; union de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse, 4. Sur 50 sujets observés par M. A. Guérin, ce chirurgien n'a pas trouvé une seule coarctation dans la portion membraneuse; ces derniers résultats sont d'ailleurs conformes aux opinions de Hunter, Home, Lallemand, Boyer, Brodie, Amussat, Schaw, etc. « D'après mes observations, dit M. Reybard, les trois quarts des rétrécissementst siègent à la région bulbo-membraneuse. Viennent ensuite dans l'ordre de fréquence, les rétrécissements de l'extrémité antérieure de l'urèthre, ceux de la fosse naviculaire, du méat urinaire et ceux qui sont situés à la racine de la verge. Quant aux coarctations qui affectent le canal entre le bulbe et la vessie, Sœmmerring en a nié l'existence dans la région prostatique ; ils se sont cependant offerts à l'observation de Morne, Ch. Bell, A. Cooper et Lallemand ; j'en ai moi-même observé

i (\) io%(\ \>ïo, Analomle pathologique des rélrécissemenls de Vurèlhre. Thèse Paris, |i8.jG, n" 120.

310 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

un cas consécutif h la suppuration de la prostate et à un abcès qui s'ouvrit dans le rectum (1). » Dans ce cas, c'était un rétrécissement traumatique.

Les désordres secondaires que les rétrécissements de l'urèthre produisent dans les autres parties de l'appareil génito-urinaire sont très variés.

L'inflammation de la membrane muqueuse derrière le rétrécissement est un fait extrêmement commun.

La dilatation del'urèthre derrière l'obstacle est aussi très fréquente; celle-ci est quelquefois très peu prononcée; on l'a vue acquérir par contre un tel développement, qu'elle a été prise pour la vessie ellemême. M. Giviale a vu à Londres, dans la^collection de l'hôpital Saint- Georges, une pièce sur laquelle on remarquait au col de la vessie une barrière très saillante et fort peu épaisse, sans hypertrophie notable de la prostale, mais ayant une dilatation considérable de la partie prostatique de l'urèthre. Sur une autre pièce, deux calculs étaient arrêtés dans l'urèthre, au-devant du bulbe, derrière un rétrécissement; il y avait un élargissement considérable des parties prostatique et membraneuse. M. Phillips a dessiné dans son A^Z«s, pl.IY, fig. 3, un exemple de calcul arrêté derrière un rétrécissement, avec dilatation, de la portion membraneuse. Ces dilatations produisent des poches ou cellules de forme et de capacité fort dissemblables, et dont l'ouverture est généralement dirigée en arrière. L'inflammation qui se développe dans leur cavité les ramollit, produit des abcès et souvent desruptures, des fissures, des déchirures du canal ; l'urine s'échappe alors et se répand dans le tissu cellulaire.

On trouve quelquefois des altérations de l'urèthre en avant du rétrécissement; mais ces désordres ne se produisent spontanément que quand la coarctation est considérable ; dans la plupart des cas, les désordres sont déterminés par des. instruments explorateurs qui ont blessé le canal. Signalons encore les valvules du col de la vessie, les saillies formées par la prostate, lesquelles mettent souvent obstacle au. cours de l'urine, même après que le rétrécissement a été détruit. Lesabcès de la prostate ne sont pas extrêmement rares à la suite de rétrécissements anciens et incoercibles.

La vessie, dit M. Phillips (2), est l'organe qui subit les plus nombreuses et les plus graves altérations, sous l'influence des rétrécissements de l'urèthre. Depuis la simple irritation delà muqueuse jusqu'au ramollissement le plus considérable, depuis l'amincissement de ses parois jusqu'à leur hypertrophie la plus inattendue, depuis la simple

(1) Reybard, loc. cit., p. 154.

(2) Loc. cit., p. 842.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE. 311

sécrétion muqueuse jusqu'à la production de mucosités gluantes la plus abondante, depuis l'incontinence d'urine complète jusqu'à la rétention la plus absolue, cet organe passe par les degrés les plus variés, et apporte à l'état du canal les complications les plus fâcheuses. Mais il faut dire aussi que la disparition du rétrécissement fait ordinairement cesser très vite celte série d'accidents, qui, par leur réunion, semblaient devoir résister longtemps à tout traitement. Il est donc nécessaire de bien apprécier ces diverses circonstances, afin de dégager de la maladie ce qui n'est qu'une conséquence et de diriger les indications de manière à détruire la cause, c'est-à-dire le rétrécissement.

Souvent les uretères subissent l'influence des rétrécissements. Ils sont le plus communément élargis; les parois sont amincies plutôt qu'hypertrophiées. Cette dilatation n'atteint pas également les deux canaux.

Les reins éprouvent aussi l'influence des rétrécissements, ainsi que des modifications survenues dans la vessie. Ces lésions' sont généralement très graves ; quelquefois on a trouvé des reins réduits à quelques poches pleines de pus.

Nous avons indiqué plus haut l'augmentation de volume du gland.

Symptomatologie. Diagnostic. — Lorsque le rétrécissement est encore à son début, les malades n'en ont pas ordinairement conscience, cependant le volume du jet d'urine est déjà diminué ; mais la modification n'est pas assez sensible pour appeler leur attention. Peu à peu la colonne de liquide va en s'amincissant et bientôt elle se trouve réduite à un simple fil {dysurie) ; enfin le malade finit par uriner seulement goutte à goutte (ischurie); dans quelques cas, enfin, l'excrétion de l'urine devient tout à fait impossible {strangurie) . Au fur et à mesure que le jet d'urine est plus étroit, il est beaucoup moins rapide; le liquide est projeté moins loin, à tel point que les malades arrivent, suivant l'expression vulgaire, à uriner sur leurs chaussures. Le Jet conserve quelquefois la forme normale ; le plus souvent il est bifide et est composé de deux jets divergents; plus rarement il existe un plus grand nombre de jets, disposition qui rappelle les filets d'eau qui tombent sur la meule du rémouleur. Fort souvent les jets s'enroulent les uns autour des autres, c'est le jet tortillé en vrille. Dans l'état normal, une ou deux contractions des muscles du périnée achèvent de chasser le liquide qui reste dans le canal ; lorsqu'il existe un rétrécissement, au contraire, des contractions plus énergiques, plus souvent répétées, deviennent nécessaires ; fort souvent même il reste dans le canal, en arrière du rétrécissement, une certaine quantité de liquide qui coule involontairement, quelques moments après que le malade a cru la miction terminée.

312 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIBE.

Les besoins d'uriner sont plus fréquents; cette sensation se renouvelle presque toujours plus vivement pendant la nuit, trouble le sommeil; certains sujets se présentent au vase toutes les deux heures. Nous avons eu à donner des soins à un malade affecté de rétrécissement qui se levait toutes les demi-heures et rendait avec la plus grande peine, par un jet extrêmement fin, et souvent goutte à goutte, une très petite quantité d'urine très foncée en couleur.

En général, la difficulté d'uriner augmente avec le degré de la coarctationj il est quelques exceptions: on voit des malades dont l'excrétion de l'urine est assez facile et chez lesquels cependant l'urèthre ne peut admettre que des bougies d'un très petit calibre. On a invoqué, dans ce cas, l'hypertrophie de la vessie, qui, chassant fortement l'urine, force le liquide à franchir rapidement l'espace rétréci. Chez d'autres malades qui peuvent être sondés avec des instruments assez volumineux, la miction présente de grandes difficultés. On a cherché à expliquer ces phénomènes par l'inertie de la vessie et la distension de ce réservoir, par une grande quantité d'urine, etc. M. Reybard croit voir, chez ces malades, des rétrécissements très élastiques, qui laissent très facilement passer la sonde, mais qui résistent au jet de l'urine.

Les efforts exigés par la miction sont à peu près nuls ou à peine appréciables au début ; peu à peu cette fonction nécessite une contraction musculaire plus énergique des muscles de l'abdomen et du périnée, et bientôt on voit les malades contraints de prendre les positions les plus bizarres pour rendre plus facile l'excrétion de l'urine. La violence de ces efforts est quelquefois telle que des gaz, des matières, s'échappent involontairement; la face se congestionne, des hernies se produisent; la congestion cérébrale, des épistaxis, des hémoptysies sont quelquefois la conséquence d'une semblable affection. Ces efforts si violents n'ont pas cependant toujours le résultat que l'on doit en attendre; il y a rétention d'urine, soit parce que le rétrécissement est devenu tellement étroit que rien ne peut le franchir, soit parce que des graviers, des mucosités formées derrière le rétrécissement sont venus boucher son orifice vésical.

Quelquefois le rétrécissement se complique d'incontinence d'urine. Ce phénomène tient à ce que la dilatation de la portion membraneuse de l'urèthre se propage jusqu'au col de la vessie et lui enlève sa contractilité; c'est alors le rétrécissement et non le col de la vessie qui sert de digue à l'écoulement de l'urine qui filtre alors goutte à goutte à travers l'obstacle.

Au début les malades ne ressentent aucune douleur en urinant; en général, on peut dire que les rétrécissements ne sont pas douloureux. Lorsqu'il existe une ulcération, une inflammation de l'urèthre en

RÉTRÉCISSEMENTS DR l'URÈTORE. 313

arrière du rétrécissement, les malades ressentent une douleur tellement vive qu'ils redoutent le moment de satisfaire à leur besoin; ils interrompent même la miction. Cette contraction brusque du col, cette espèce de spasme, a été regardée comme une névralgie du col de la vessie ; mais il suffît de lever l'obstacle au cours de l'urine pour faire disparaître ce symptôme. Cette douleur est quelquefois passagère ; d'autres fois elle persiste après un temps plus ou moins long, détermine des érections et provoque de nouveaux besoins d'uriner. Dans d'autres cas, la douleur est sourde, profonde ; elle s'accompagne de pesanteur au périnée ; quelques auteurs l'ont attribuée à la distension de la portion membraneuse provoquée par l'accumulation de l'urine en arrière de l'obstacle.

Si la quantité d'urine rendue à chaque émission est moins considérable, la masse du liquide rejeté ne varie pas d'une manière sensible, car les mictions sont plus fréquentes. Cependant, lorsque le rétrécissement est très étroit et que le liquide ne peut franchir l'obstacle, l'urine reste dans la vessie, il en sort une quantité moindre dans un temps donné, mais elle est plus ammoniacale et plus chargée en couleur. Telle est la seule altération que l'on remarque dans les rétrécissements simples, car la présence de sang, de pus, de mucus, dénote une complication du côté de la portion membraneuse de l'urèthre, de la prostate, de la vessie, etc.

Les rétrécissements de l'urèthre ont une action très directe sur l'acte de la génération; l'état d'irritation du canal peut rendre les érections très fréquentes. Dans quelques cas les érections sont très pénibles et même impossibles. Le coït détermine quelquefois une douleur extrêmement vive ; ou que la portion membraneuse soit distendue par le sperme, ou que le rétrécissement soit trop brusquement dilaté ; l'éjaculation est imparfaite; le sperme, retenu derrière le rétrécissement, coule en bavant; souvent il reflue dans la vessie et est rejeté avec l'urine.

Les troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue peuvent bien faire soupçonner un rétrécissement; leur ensemble est quelquefois même suffisant pour donner presque une certitude; mais on ne pourra porter un diagnostic rigoureux que lorsqu'on aura exploré l'urèthre. D'ailleurs, il ne suffit pas d'avoir reconnu l'existence d'un obstacle au cours de l'urine, il faut encore savoir quel est le nombre des rétrécissements, quels sont leur siège, leur forme, leur nature; c'est au moyen du cathétérisme que l'on pourra arriver au diagnostic, car la palpation ne peut fournir que des données extrêmement vagues.

La méthode la plus simple de toutes consiste à introduire dans l'urèthre une sonde métallique, une bougie cylindrique ou conique en

314 AFFECTIONS DE l' APPAREIL TJIIINAIRE.

gomme. Cette méthode, suffisante dans un grand nombre de cas, peut quelquefois induire en erreur, et faire croire à un rétrécissement alors qu'il n'en existe pas. Si la sonde, chez un malade dont le canal est sain, vient arc-bouter contre la paroi uréthrale, on peut croire à un rétrécissement facilement dilatable. Lorsque la bougie passe à travers le rétrécissement, le chirurgien reçoit la sensation d'une résistance vaincue ; mais il peut s'abuser sur la marche de la bougie, qui se recourbe alors qu'elle semble avancer ; il voit bientôt l'erreur : en abandonnant l'instrument à lui-même, son élasticité le fait sortir du canal.

La pointe de la bougie peut aussi être pincée dans le rétrécissement, et empêcher sa progression ; on en est averti par la résistance qu'on éprouve en voulant la retirer.

La méthode qui consiste à introduire dans le canal une bougie terminée par une boule de cire susceptible de se ramollir par la chaleur de l'urèthre et de prendre l'empreinte du rétrécissement, a été préconisée par Ducamp (1), et a joui pendant longtemps d'une grande vogue. On se proposait de reconnaître non seulement la forme du rétrécissement, de constater le degré de la coarctation, on voulait encore en préciser le siège : aussi la sonde était-elle graduée, et Vou pouvait ainsi reconnaître la distance qui existait entre le méat urinaire et l'obstacle.

Ce procédé d'exploration, qui peut rendre des services, n'a pas toujours répondu à ce que l'on en espérait ; quelquefois la matière emplastique, au lieu de pénétrer dans le rétrécissement, était refoulée en masse au-devant de lui et ne rapportait aucune empreinte; c'est ce qui arrivait lorsque le rétrécissement était très étroit et siégeait dans un point où l'urèthre pouvait être facilement dilaté. Souvent encore, en retirant l'instrument, la cire ramollie se laissait déformer par la pression de l'urèthre, de telle sorte que l'on rapportait une empreinte très infidèle. Enfin le petit cylindre introduit dans le rétrécissement pouvait se briser ; il restait alors dans l'urèthre un corps étranger qui obstruait complètement le canal.

L'exploration par la bougie à empreinte est bien rarement employée aujourd'hui. Dans les cas douteux, on explore le canal de l'urèthre non seulement d'avant en arrière, mais encore d'arrière en avant. On se sert d'une bougie terminée par une petite olive, de telle sorte qu'après avoir constaté une première fois une résistance en introduisant la bougie, on rencontre également un obstacle en la retirant. Nous avons déjà décrit ce mode d'exploration lorsque nous nous sommes occupé de l'uréthrite chronique ; nous avons vu comment

(1) Ducamp, Traité des rétentions d'urine, in-8", fig. Paris, 1822,

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTHKE. 315

M. Phillips, avec une bougie à nœud, avec une bougie terminée par une demi-olive, pouvait diagnostiquer les rétrécissements valvulaires, 11 n'est pas toujours très facile de préciser le siège des rétrécissements. On sait que la longueur du pénis, par conséquent de Turèthre, varie avec le degré de turgescence de cet organe, que les tractions exercées sur le canal peuvent augmenter aussi la longueur de la verge. Si donc on exerce le moindre ellbrt, on pourra trouver une diflerence entre chaque exploration. Il est une autre cause d'erreur, c'est celle qui lient au déplacement du rétrécissement. L'obstacle, limité à la membrane muqueuse et au tissu cellulaire sous-muqueux, peut être refoulé d'avant en arrière, c'est-à-dire du côté de la vessie, lorsque la sonde vient arc-bouter contre lui; il peut être ramené d'arrière en avant lorsque la boule a franchi la coarctation et est ramenée d'arrière en avant : aussi, lorsque l'on veut déterminer la position exacte d'un rétrécissement, faut-il prendre de grandes précautions. On n'exercera aucune traction sur la verge; on n'emploiera aucune force pour faire pénétrer l'instrument explorateur. Lorsque après avoir pris ces précautions on sera arrivé jusqu'à l'obstacle, on notera sur la sonde le point qui est au niveau du méat urinaire: par conséquent la profondeur du rétrécissement sera mesurée par la distance qui existe entre l'extrémité de la sonde et le point qui correspondait au méat. Quant au côté sur lequel se trouve le rétrécissement, il sera indiqué par l'empreinte imprimée sur la bougie.

La longueur d'un rétrécissement sera facilement déterminée dans les cas simples. Une sonde ordinaire, ou mieux une bougie à boule, suffît généralement : on se sert quelquefois de la bougie à empreinte, mais ce moyen est dangereux et presque toujours infidèle : dangereux, parce que dans un rétrécissement étroit le petit cylindre formé par la cire molle, peut, comme nous l'avons dit, se briser et rester dans le rétrécissement; infidèle, car la cire eût-elle pris exactement l'empreinte de la coarctation, jamais elle ne pourra prouver qu'elle a pénétré jusqu'à la limite postérieure de l'obstacle, puisque, eût-elle franchi la coarctation et se fût-elle moulée sur la partie de l'urèthre qui est en arrière, cette empreinte s'effacera en traversant le rétrécissement, s'effilera et fera croire à un rétrécissement beaucoup trop long.

Le nombre des rétrécissements sera encore reconnu avec la bougie à boule qui donnera une sensation de résistance au moment où elle arrivera sur un obstacle et qui déterminera de la douleur au moment où elle le franchira.

Nous avons vu plus haut qu'on trouvait quelquefois des obstacles au cours de l'urine autres que les rétrécissements proprement dits, c'està-dire qu'il existait en dehors du canal de l'urèthre, dans le pénis, au périnée, des tumeurs qui déprimaient la membrane muqueuse et dimi-

316 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

nuaient et môme eft'açaient presque complètement le calibre du canal; nous avons vu comment, à la suite des ruptures de l'urèthre, des tumeurs sanguines ponvaient déterminer un semblable accident; estil possible de distinguer ces pseudo-rétrécissements des rétrécissements réels ; il est certain que dans l'immense majorité des cas, l'étude des antécédents, l'examen attentif des régions pénienne et périnéale, suffisent pour faire soupçonner la nature de l'obstacle au cours de l'urine ; dans certaines circonstances on observe une rigidité exagérée des parois uréthrales, et, si l'on introduit une sonde dans l'urèthre, le malade n'accuse pas cette douleur observée lorsqu'on dilate un rétrécissement.

Pronostic, — Un rétrécissement de l'urèthre est une affection essentiellement chronique, qui n'est pas susceptible de disparaître spontanément, bien au contraire, elle tend à augmenter incessamment; ainsi donc, tout malade affecté d'une coarctation uréthrale, verra infailliblement diminuer le jet de l'urine, puis survenir les accidents dont nous avons exposé le tableau, et qui finissent par amener la mort. On peut donc dire que cette affection abandonnée à elle-même est grave.

Lorsqu'elle est traitée d'une manière méthodique, elle finit par disparaître, ou, si elle ne cède pas complètement, l'angustie uréthrale peut être assez dilatée pour que les fonctions urinaires et génitales soient remplies d'une manière convenable. Il faut remarquer par contre que les récidives sont fréquentes et que le malade se trouve dans la nécessité de continuer son traitement pendant fort longtemps et de recourir au chirurgien à des intervalles plus ou moins éloignés; il en résulte donc que cette affection est toujours sérieuse, puisque même après un traitement convenable la maladie nécessite des soins assez réguliers.

Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic des rétrécissements est subordonné à leur degré d'ancienneté, à leur siège, à leur longueur, à leur nombre; un rétrécissement récent, situé dans le voisinage du méat, offrant peu de longueur, à ouverture assez large, est moins grave qu'un rétrécissement ancien plus profond, plus long et plus étroit. Existe-t-il plusieurs rétrécissements, on devra porter un pronostic plus fâcheux que s'il n'en existe qu'un seul. Enfin, les obstacles constitués par du tissu inodulaire résistent beaucoup plus au traitement que ceux qui sont formés par un simple épaississement de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux; il en est de même des rétrécissements constitués par la rétraction du tissu fibreux.

Traitement. — On a vu plus haut, lorsque nous avons exposé la symptomatologie des rétrécissements, que cette affection provoquait dans l'excrétion de l'urine, des troubles tels que, dans certains cas, le

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTDRE. 317

liquide ne pouvait être rejeté au dehors. 11 y a donc dans ces cas nécessité absolue d'ouvrir très rapidement un passage au produit de la sécrétion des reins accumulé dans la vessie. Fort lieureuseraent les malades n'attendent pas cette période ultime de la maladie pour réclamer les secours de la chirurgie; la sortie de l'urine ne se fait qu'avec difficulté, mais est encore suffisante, et lavie des malades n'est pas compromise. Lorsque le chirurgien est appelé auprès d'un sujet qui se trouve dans l'impossibilité d'uriner, il n'a d'abord qu'un but, c'est de parer aux accidents immédiats en ouvrant un passage à l'urine; le traitement qu'il applique est un simple palliatif, il se réserve d'employer plus tard un traitement convenable pour prévenir de semblables accidents.

Nous aurons donc à étudier : 1" le traitement curatif des rétrécissements, c'est-à-dire celui qui sera dirigé contre l'obstacle lui-même; 2" le traitement palliatif, qui sera destiné à combattre les accidents produits par la coarctation uréthrale.

Nous appelons l'attention sur la signification que nous donnons à ces expressions de traitement palliatif et curatif : en effet, on sait combien est grande la tendance du rétrécissement à se reproduire et nous ne voulons pas impliquer la qualification de traitement palliatif à une méthode, la dilatation, qui, excellente par elle-même, pourrait, dans des circonstances données, ne pas mettre complètement à l'abri d'une reproduction de la coarctation.

Le traitement des rétrécissements provoque quelquefois des accidents sérieux qui doivent être combattus par des moyens appropriés ; ceux-ci seront étudiés successivement avec chaque méthode de traitement du rétrécissement, et nous ne croyons pas devoir exposer dans un paragraphe spécial, sous le titre de Traitement général, des moyens qui ne sauraient être conseillés que dans des cas exceptionnels.

Qnatre méthodes générales, divisées en un très grand nombre de procédés, sont dirigées contre les rétrécissements ; ce sont : 1" \di dilatation: 2" la cautérisation; 3° Vuréthrotomie interne; 4° Vuréthrotomie externe. Nous indiquerons chacun des procédés en décrivant ces méthodes, et nous exposerons à la suite leur parallèle, afin qu'on puisse apprécier la méthode en elle-même; puis nous terminerons par un parallèle de toutes ces méthodes. Là nous poserons les indications et les contreindications de chacune d'elles.

I. Dilatation. — Elle est la méthode la plus simple du traitement des rétrécissements de l'urèthre; on l'obtient à l'aide desondes, de bougies ou d'instruments spéciaux. Ces agents de la dilatation doivent être divisés en deux classes : 4° ceux dont le volume est fixe et permanent, telles sont les sondes et les bougies métalliques, celles dites en gomme élastique; 2" ceux qui sont susceptibles d'augmenter de volume

en vertu de leur propriété hygrométrique, tels que les bougies de corde à boyau^ en ivoire flexible, etc., et les diverses espèces d'instruments désignés sous le nom de dilatateurs.

Un mot sur ces divers instruments. Les bougies sont des tiges cylindriques, coniques ou fusiformes, rectilignes ou légèrement courbées, de grosseur variable; elles sont généralement pleines et diffèrent des sondes en ce que ces dernières sont creuses et percées à leur extrémité d'une ou de deux ouvertures appelées yeux de la sonde, qui permettent à l'urine de sortir de la vessie et de passer par le canal dont est creusé l'instrument. Les sondes ne diffèrent d'ailleurs des bougies que par ce seul point; aussi les décrirons-nous en même temps dans ce paragraphe.

Les bougies et les sondes sont molles ou rigides; les premières sont formées d'un tissu de soie sur lequel on a fait concréter de l'huile de lin (bougies dites en gomme élastique); ou bien de bandes de toile recouvertes de cire ou d'une autre substance emplastique (bougies emplastiques). Les, sondes en gomme élastique sont d'un usage très fréquent; elles peuvent être rendues rigides à l'aide d'une tige métallique {mandrin), que l'on place dans leur canal après lui avoir imprimé la courbure que l'on veut donner à l'instrument.

Les bougies présentent, quant à la disposition de leur extrémité vésicale, des différences qu'il est très important de connaître : les unes, complètement cylindriques, sont d'un usage peu fréquent ; on se sert plus souvent, dans les circonstances qui pourraient exiger leur emploi, de sondes cylindriques. D'autres, coniques, sont plus ou moins volumineuses à leur extrémité vésicale; on réserve le nom de bougies effilées pour celles qui ont l'extrémité extrêmement grêle. D'autres présentent sur leur continuité un renflement plus ou moins considérable, ce sont les bougies à ventre ; d'autres enfin offrent plusieurs renflements, ce sont les bougies à nœuds. L'extrémité des bougies présente, en outre, des dispositions importantes : tantôt cette extrémité se termine par une petite boule, une petite olive supportée sur un point plus rétréci qui lui permet d'osciller au-dessus du rétrécissement et

FiG. 35. — Bougies tortillées de Le Roy (d'ÉtioUes).

de s'engager dans le trajet ; d'autres fois l'extrémité est tortillée {bougie tortillée), l'invention de cet instrument appartient à M. Le Roy (d'Étiolles). 11 est facile, en tournant la bougie entre ses doigts, d'en

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE. 319

présenter la pointe, qui est en dehors de l'axe, h toute la surface du rétrécissement, jusqu'à ce qu'elle pénètre entre les parois coarciées de rurôthre. Il suffit souvent, pour avoir une bougie tortillée, de rouler l'extrémité d'une bougie conique assez fine. Enfin, il est une espèce de bougies qui peut être d'une grande ressource dans le diagnostic des rétrécissements valvulaires, ce sont celles qui sont terminées par une demi-olive, dont les bords saillants viennent soulever les bords de la valvule lorsque l'instrument est ramené d'arrière en avant.

Entre les instruments flexibles et les instruments rigides se placent les bougies en baleine; elles possèdent une grande partie de la flexibilité des instruments décrits plus haut; elles jouissent en outre d'une bien plus grande solidité : aussi peut-on, à l'aide de ces instruments qui sont coniques ou terminés en boule ou en olive, franchir des obstacles à travers lesquels on n'avait pu pénétrer à l'aide des bougies flexibles.

Nous n'avons que peu de chose à dire des instruments rigides : ce sont des sondes ou des bougies en étain, en argent, auxquelles on a imprimé une courbure telle, qu'ils puissent franchir parfaitement le canal de Turèthre. Quelquefois ils sont coniques; le plus souvent on fait usage d'instruments cylindriques.

Un point très important est d'avoir des instruments parfaitement calibrés; il est indispensable, en outre, qu'il y ait une différence extrêmement minime entre chacun des numéros qui composent la série. La filière Charrière est graduée à 1/3 de millimètre ; elle est suffisante dans la majorité des cas; mais chez les malades dont le rétrécissement offre une grande résistance, il vaut mieux faire usage de la fihèredeM. Phillips, graduée à 1/4- de millimètre, ou de celle de Béniqué, graduée à 1/6^ de millimètre : pour des cas exceptionnels, ce chirurgien avait fait fabriquer des sondes graduées à 1/12" de milli-

FiG. 36. — Sonde de Béniqué.

mètre. La série de Béniqué se compose de 60 bougies ; le numéro 60 a 1 centimètre de diamètre. Dans des cas exceptionnels, ce chirurgien a dû faire fabriquer des sondes d'un plus gros calibre; il est allé jusqu'au numéro 04 : l'instrument avait donc 1 cent. 2/3 de millimètre de dia-

320 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

mètre. Lorsque nous décrirons le procédé de Béniqué, nous examinerons l'utilité de cette graduation.

La série de M. Phillips se compose de bougies flexibles et de bougies métalliques: les 16 premières, c'est-à-dire jusqu'à 4 millimètres, sont flexibles, le numéro 17 est en métal.

Nous n'insisterons pas sur les bougies de corde à boyau, d'ivoire flexible, qui augmentent de volume au niveau du rétrécissement. Sans rien préjuger du procédé qui exige leur emploi, nous dirons qu'elles offrent l'inconvénient de ne pouvoir être retirées sans faire souffrir les malades, puisqu'au-dessous du point rétréci elles augmentent de volume beaucoup plus qu'au niveau de la coarctation, car l'obstacle lui-même s'oppose à leur élargissement.

Comme nous le verrons plus loin en étudiant le mode d'emploi de ces instruments, on ne peut pas obtenir une dilatation rapide des ré^ trécissements ; aussi a-t-on cherché des instruments permettant de réaliser ce problème. Ducamp avait inventé un dilatateur à air et eau, Reybard un dilatateur à mercure, aujourd'hui abandonnés; nou^ pourrions en dire autant du dilatateur de Perrève, mais il a eu ur instant de vogue et de plus il a été le point de départ d'un instrument" beaucoup meilleur, le divulseur de Voillemier ; aussi avons-nous cru utile de donner la description du dilatateur Perrève qui permettra de bien saisir les avantages apportés par M. Voillemier pour ce procédé.

Le dilatateur de M. Perrève a attiré un instant l'attention des praticiens. Sa méthode est très simple en apparence, mais elle expose à des

^^fe—

FiG. 37. — Dilatateurs de Perrève.

dangers. Nous l'exposerons ici, afin de faire bien comprendre le méca-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 321

nisme de son instrument; pais nous l'apprécierons en faisant le parallèle des différentes méthodes de dilatation.

M. Perrève emploie sept numéros dilférents de dilatateurs : le premier a 1 millimètre 1/2 de diamètre, il est droit ; le numéro 7 a 5 millimètres l/:2, il est courbe. Le degré de courbure augmente avec le volume de l'instrument. Le numéro 2 porte à son extrémité un bout effilé de caoutchouc (6), afin de traverser les rétrécissements qui opposent de la résistance aux instruments rigides.

Cet instrument se compose de deux tiges uréthrales, représentant une moitié de cylindre coupé suivant le sens de sa longueur (1 et 2). La surface convexe et polie porte la division du pied ; la surface plane est creusée à sa partie moyenne d'une gouttière longitudina destinée à loger le conducteur, et à l'extrémité manuelle chaque tige porte quatre échantillons (3, A) pour recevoir les montants des châssis. L'extrémité vésicale est creusée d'une mortaise qui sert à accrocher les deux tiges uréthrales (A).

Les châssis (3) destinés à embrasser l'extrémité manuelle des deux tiges uréthrales servent aussi à limiter l'écartement produit par l'introduction du mandrin.

Le conducteur est un fil d'acier anglais (-4) non trempé, logé dans la gouttière des tiges uréthrales, et servant à guider le mandrin.

Le mandrin (5) est un tube long de 8 pouces, dont le diamètre ne doit pas dépasser A millimètres.

Le canal dont il est creusé doit être assez grand pour admettre librement le conducteur. Son extrémité manuelle est terminée par une rondelle ou pavillon (X) portant le numéro d'ordre et de diamètre.

Les mandrins, au nombre de trois, ont les diamètres suivants : numéro 1, 2 millimètres; numéro 2, 3 millimètres; numéro 3, 4 millimètres.

Avant d'introduire les dilatateurs, M. Perrève prend la mesure de l'urèthre, et reconnaît le siège du rétrécissement au moyen d'une tige d'étain portant la division du pied, et qu'il appelle pied de roi uréthrcd.

Lorsque le dilatateur (F) a dépassé tous les obstacles, et qu'il ne s'agit plus que de le développer, on place le mandrin sur le conducteur, et fixant l'instrument avec une main, de l'autre on pousse le mandrin sous les tiges uréthrales jusqu'à ce qu'il soit arrêté (G). On pose ensuite l'index et le médius de chaque main contre l'un des châssis, tandis qu'on place les pouces contre le pavillon du mandrin sans déplacer les mains, et en rapprochant les pouces des châssis par la simple flexion de la paume des mains; on pousse le mandrin sous I les tiges uréthrales, soit en une fois, soit à plusieurs reprises, selon la ! sensibilité du malade.

La dilatation étant faite, pour extraire l'instrument il faut d'abord retirer le mandrin, ce qui parfois ne peut se faire sans violence; il faut d'abord retirer le dilatateur entier.

A la première séance, il faut porter la dilatation jusqu'à 5 ou 6 millimètres, et on laisse ensuite trois ou quatre jours de repos; mais la dilatation moyenne ne doit pas dépasser 7 millimètres.

La douleur, généralement supportable, est cependant quelquefois très vive. Le sang coule en quantité variable, depuis quelques gouttes jusqu'à un ou deux petits verres à liqueur, dit M. Perrève. En urinant, le malade souffre beaucoup, etil estatteint, quelques heures après l'opération, d'un ou de deux accès de fièvre qui durent deux ou trois heures, et parfois deux ou trois jours ; quatre ou cinq jours après cette opération, il survient un écoulement très abondant, et enfin le traitement n'est complet que quand on a tenu l'urèthre dilaté pendant une quinzaine de jours, au moyen de grosses bougies d'étain (1).

Le dilatateur de Perrève était, lorsqu'il a été inventé, un véritable progrès sur la dilatation de Mayor qui agissait à l'aveuglette, mais il avait un grave inconvénient. Il ne dilatait pas régulièrement le canal de l'urèthre; cylindrique lorsqu'on l'introduit dans l'urèthre, il prend, au moment oii ses branches sont écartées, la forme ovale à grand diamètre antéro-postérieur et la dilatation ne porte que sur les parois latérales de l'urèthre, de plus il y avait souvent de la difficulté à retirer le mandrin. M. Holt de Westminster avait déjà modifié ce dilatateur, eu faisant déborder les valves de l'instrument par le mandrin, pour obtenir une certaine dilatation sur les parois latérales du canal.

Pour obvier à ces inconvénients, Voillemier fit construire un instrument, auquel il a donné le nom dedwulsew cylindrique, qui peut augmenter de volume tout en conservant sa forme cylindrique et par conséquent répartir son action sur tous les points de la circonférence de l'urèthe.

Le divulseur se compose : 1" d'un conducteur formé de deux petites lames d'acier, soudées à leur extrémité vésicale dans l'étendue de 4 centimètres et courbées comme une sonde. Ces lames sont très minces, planes en dedans, convexes en dehors, de façon, que réunies, elles forment un petit cathéter fendu dans sa longueur et dont le diamètre n'est que de 2 millimètres; 2° d'un mandrin se terminant par une extrémité conique et portant, sur son talon, un bouton plat. Ce mandrin est plein et cylindrique dans presque toute sa longueur ; deux de ses côtés opposés sont creusés d'une gouttière longitudinale, plate, peu profonde, destinée à recevoir les lames du conducteur qui

(1) Perrève, Traité des rétrécissements de l'urèthre. Vnris, 1847. ;

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE. 323

le remplissent entièrement et ne peuvent s'en dégager. Quand l'instrument est armé, il est parfaitement cylindrique. Voillemiera fait faire des mandrins de plusieurs .volumes, mais celui généralement employé a 7 millimètres 2/3 de diamètre.

Sa manœuvre est simple: on introduit le conducteur dont la marche

FiG. 38. — Divulseur de Voillemier,.

est assurée par une petite bougie flexible; lorsqu'on est parvenu dans la vessie, le chirurgien écarte les deux branches et on les engage dans les rainures du mandrin qu'on enfonce d'un seul coup dans l'urèthre. On retire en général l'instrument tout armé et on place alors une sonde dans l'urèthre qu'on laisse pendant vingt-quatre

324 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

heures. On complète ensuite le traitement par le passage de bougies d'étain pour calibrer le canal.

La dilatation renferme deux métliocles, la dilatation lente et la dilatation i^apide : \^ dilatation lente peut s'exécuter par deux procédés tout à fait différents : le premier que l'on noumie dilatation temporaire graduelle, le second, dilatation permanente. Dans le premier^ la bougie ne reste que peu de temps dans le canal, dans le second la bougie reste en place pendant plusieurs jours. Dans la dilatation rapide, ou forcée, on cherche à obtenir en une séance ce que l'on obtient en plusieurs par le procédé lent.

4° Dilatation temporaire graduelle. — Cette méthode est extrêmement simple et facile. On commence le traitement par l'introduction d'une petite bougie en rapport avec le diamètre de l'ouverture du rétrécissement, que l'on pourra déterminer par l'exploration, laquelle doit toujours être faite avant toute autre manœuvre.

On doit néanmoins faire la part des difficultés qui peuvent se présenter dès le début du traitement ; ainsi, lorsque le rétrécissement est tortueux, il est souvent difficile de faire pénétrer l'instrument: c'est alors que les bougies en baïonnettes, les bougies tortillées, peuvent rendre d'éminents services (fig. 35).

Pour obtenir ces différentes bougies, on peut, après les avoir contournées dans le sens que l'on désire, les tremper dans du coUodion et les laisser ensuite sécher ; parce moyen, les bougies conservent toutes les formes que l'on peut désirer.

Lorsque le rétrécissement est très étroit, la bougie est retenue par la pointe dans le rétrécissement ; il faut la laisser en place. En général, après un quart d'heure ou une demi-heure de séjour, elle a produit assez de dilatation pour arriver à la vessie. Dans les rétrécissements très étroits, il est quelquefois utile de dilater l'obstacle à l'aide d'une injection d'huile ; nous préférons ce moyen aux injections d'eau ou de mercure. L'injection d'air, imaginée par Ducampj, ne nous semble pas avoir une action suffisante. Les bougies en baleine, préconisées par M. Phillips, assez souples pour aller chercher l'obstacle sur les parties latérales, assez rigides pour résister à un léger effort, peuvent franchir des rétrécissements que des bougies en gomme n'avaient pu traverser.

On persiste dans ces tentatives tant qu'il n'y a pas de douleur ou de fatigue pour le malade; dans le cas contraire, et surtout si le sang commence à paraître, il faut ajourner ces explorations, prescrire un bain, et les recommencer le lendemain ou deux ou trois jours après, selon l'irritabilité du sujet.

Lorsqu'une première bougie a passé on la laisse une demi-heure,

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTURE. 325

trois quarts d'heure, jusqu'au moment ou le malade commence à ressentir un peu de chaleur ou un besoin impérieux d'uriner.

Le quatrième ou le cinquième jour, il est possible d'introduire une bougie plus volumineuse, qu'il faut laisser dans la vessie jusqu'à ce que le malade accuse de la cuisson : on ne peuî pas préciser ce temps ; il est des malades qui tolèrent la bougie pendant plusieurs heures; il en est d'autres, au contraire, qui en sont agacés jusqu'à faire craindre les accidents nerveux après quelques minutes seulement. Mais généralement cette irritabilité est de peu de durée; elle s'amortit après deux ou trois introductions. Si la sensibilité persiste, il faut introduire tous les jours, pendant quelques secondes, une bougie très fine et très souple : c'est le meilleur sinon le seul moyen de dompter cette sensibilité exagérée. Lorsque la première bougie a été tolérée pendant quelques jours, on peut commencera appii<|uer la méthode.

Dans celte méthode, on laisse toujours la bougie dans le rétrécissement pendant un certain temps, mais on peut, ainsi que l'a conseillé Béniqné (1), retirer immédiatement la bougie. Voici comment ce chirurgien décrit son procédé : « Je supposerai vaincues les premières difficultés du traitement ; étant donné, par exemple, un rétrécissement de 3 millimètres, il s'agit de l'amener graduellement à une dilatation de 8 à 9 millimètres. Évidemment, la bougie de 3 millimètres ne pourra être remplacée par une autre plus grosse qu'autant que son diamètre diflerera seulement d'une très petite quantité... J'ai adopté comme suffisamment lente une progression par sixième de millimètre, en sorte que l'intervalle de 0 à 10 millimètres comprend 60 numéros également espacés. 11 faut d'abord soigneusement tenir compte du degré de facilité avec laquelle a été précédemment introduite la bougie de 3 millimètres, qui correspondrait dans la nouvelle division au numéro 18. Pour peu que l'opération ait été difficile en débutant par elle, ou développerait de la douleur, de l'irritation, tout progrès ultérieur serait interdit pour le moment; mais au contraire, si l'on commence par faire pénétrer dans le rétrécissement trois ou quatre numéros inférieurs au numéro 18, celui-ci passera facilement et presque toujours il pourra être suivi du numéro 19. Loin d'être pour le malade une cause de douleur, l'introduction successive de bougies convenablement graduées rend infiniment moins pénible le cathétérisme avec un instrument qui doit rencontrer quelque résistance. C'est un fait que la pratique peut rendre évident: le démontrer plus amplement m'est complètement impossible.

» Il n'est pas toujours nécessaire de suivre rigoureusement la pro-

(1) Béniqué, Réflexions et observations sur le traitement des rétrécissements de Vuréthre, br. in-8\ Paris, 1844.

326 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

gression.par sixième de millimètre; souvent on peut sans.inconvéaient franchir un ou deux numéros de la filière ; l'habitude rend cette appréciation ordinairement facile : mieux vaut, toutefois, excès de prudence qu'une trop grande précipitation.

» Chez les malades qui n'ont encore subi aucun traitement, la dilatation s'opère en générai avec une extrême simplicité. Ceux au contraire sur lesquels on a pratiqué diverses opérations, principalement si l'on a fait usage et abus de la cautérisation, se trouvent dans des conditions beaucoup moins favorables ; souvent on est forcé de laisser les bougies plus ou moins longtemps dans l'urèthre pour arriver sans violence à une dilatation de 2 à 3 millimètres. Parfois aussi on rencontre de temps à autre des points d'arrêt qui ne se laissent franchir qu'après plusieurs séances infructueuses. Il faut alors s'armer de patience et multiplier la division des bougies (1). »

Arrivé au numéro 25, Béniqué abandonne quelquefois les bougeis élastiques ; mais le plus souvent il continue la dilatation à l'aide de ces derniers instruments jusqu'au n" 30, puis il a recours aux bougies métalliques. Il recommande, au moment de faire usage de ces dernières, de redescendre un peu au-dessous du diamètre atteint par les instruments flexibles.

Telle est la méthode de Béniqué ; il a vu que, toutes choses égales d'ailleurs, elle était suivie de succès d'autant plus certains que l'on se conformait plus rigoureusement aux préceptes suivants:

1° On ne laissera les bougies dans l'urèthre que le temps nécessaire pour les introduire ou les retirer.

2° Dans chaque séance, le nombre des bougies introduites variera de 2 ou 3 à 7 ou 8; moins le malade aura souffert pour atteindre au diamètre déterminé, plus on sera autorisé à faire des introductions plus nombreuses.

3° On ne répétera les séances tous les jours qu'en l'absence de toute irritation ; à la moindre apparition de ce symptôme, on laissera reposer le malade. Il n'y aura aucun inconvénient à suspendre le traitement pendant plusieurs jours.

4" On n'hésitera pas à inciser le méat urinaire lorsqu'il sera trop étroit, et on continuera l'élargissement jusqu'à ce que les instruments remplissent avec un léger frottement la partie saine et antérieure du canal.

Dilatation permanente. — Dans ce procédé, ainsi que son nom l'indique, on laisse à demeure dans le canal une bougie dont l'action est permanente. C'est le procédé le plus ancien pour la guérison du rétrécissement du canal de l'urèthre ; Hunter cherchait à obtenir l'ulcération

(1) Béniqué, loc. cit., p. 18.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTURE. 327

du rétrécissement par une bougie qu'il faisait entrer de force. 11 voulait ainsi obtenir l'inflammation violente des parties comprimées, la résorption des tissus enflammés et la destruction du rétrécissement. Mais ce procédé est loin d'être innocent, on ne sait jamais ou s'arrêtera l'ulcération ; Voillemier l'a vue pénétrer jusqu'au corps spongieux et être le point de départ de graves accidents; aussi Hunter disait-il déjà que dès que le rétrécissement est détruit, il faut revenir à la dilatation simple.

Ces raisons ont fait abandonner, dans le traitement par la dilatation permanente, l'usage de grosses bougies pénétrant avec peine dans le rétrécissement; on emploie une bougie pénétrant sans difficultés et on la laisse pendant cinq ou six jours. En général, au bout de quelques heures, la bougie est plus serrée par suite du spasme qui se produit dans le canal, mais le spasme cesse vite, l'urine passe entre le canal et la bougie et, si quatre ou cinq jours plus tard on retire la bougie, on peut très facilement en introduire une seconde beaucoup plus volumineuse. Voillemier a bien étudié les phénomènes qui se passent dans ce cas: le rétrécissement, dit-il, s'est enflammé, il est devenu plus vasculaire, plus mou, en même temps qu'une suppuration s'est établie dans Turèthre. Il s'est élargi par la résorption interstitielle d'une partie de ses éléments (t. I, p. 153).

Pour ce savant chirurgien, les éléments contractiles du rétrécissement s'atrophient, tandis que lorsqu'on emploie de grosses bougies qui compriment le rétrécissement, il se produit une ulcération.

La dilatation permanente donne de bons résultats dans les rétrécissements très durs, très résistants, mais elle n'est pas à l'abri de graves accidents qui doivent en restreindre de beaucoup remploi. Souvent la sonde ne peut pas être supportée, elle devient une cause d'irritation, d'états spasmodiques douloureux et même d'infiltration urineuse ; de plus, toute dilatation permanente entraîne une suppuration du canal qui peut amener des prostatites ou des abcès du périnée; enfin le plus grave accident que peut occasionner cette méthode est l'inflammation et même la perforation de la vessie. On peut, à l'aide de certaines précautions bien formulées par Morel Lavallée, éviter cette complication :

« Il suffît, dit-il, de bien placer la sonde dans l'urèthre, de manière que l'œil unique qui avoisine son bec dépasse à peine le col vésical ; on obtient aisément cette précision. Dans l'introduction de la sonde, au moment oii l'urine sort à plein canal, on retire un peu l'instrument jusqu'à ce que l'émission de l'uinne s'arrête. — L'œil est rentré dans l'urèthre, puis on le renfonce jusqu'au moment oîi le jet recommence. — L'œil arrivé dans la vessie, on le fixe dans celte situation ; chaque fois que l'on extrait la sonde, il convient de la remplacer par une

328 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRK.

autre d'une courbure légèrement différente, afin que si son bec venait à presser sur la paroi vésicale, ce ne fût pas dans le même point que la première. »

2° Dilatation rapide ou forcée. — Par cette méthode on a voulu obtenir en une seule séance le résultat que donne en plusieurs les méthodes de dilatation que nous venons de passer en revue ; les chirurgiens qui l'ont préconisée se sont surtout appuyés sur une observation faite depuis longtemps à propos du cathétérisme en général, c'est qu'on introduit quelque fois plus aisément une grosse sonde qu'une petite.

Mayor (de Lausanne) a admis d'une façon générale ce fait qui est surtout vrai pour le cathétérisme chez le vieillard et il n'a pas craint d'écrire :

« Quelque considérables que soient les rétrécissements et les obstacles, dit Mayor, jamais je ne les attaque avec des corps d'un petit calibre. Je dirai mieux : c'est que plus le rétrécissement est prononcé et opiniâtre, en d'autres termes, plus l'urèthre offre de difficultés au cathétérisme et à la libre excrétion de l'urine, plus aussi j'ai soin de m'armer d'un cathéter de plus en plus volumineux. »

Il employait six sondes pour dilater l'urèthre. Le n" 1 a 2 lignes, ou 4 millimètres de diamètre, et le n" 6 a ■i lig. 1/2, ou 9 millimètres de diamètre ; plus, une septième qui résume tout le système, c'est-à-dire que son bout est de 4 millimètres, tandis que son extrémité près du pavillon est de 9 millimètres.

Cette dernière sonde servait à dilater le méat urinaire lorsque, trop étroit, il empêche d'introduire des numéros plus forts.

Mayor commençait la dilatation par le n" 1, ou 4 millimètres, qu'il appuyait avec énergie sur le rétrécissement, oij il faisait des mouvements de vrille, « comme un artisan poussant un poinçon dans le trou trop étroit d'un cuir épais ». Si je n'avance pas, dit-il, si l'obstacle résiste fortement, j'ai recours pour le vaincre à plus de force, et j'emploie des numéros successivement plus forts, afin dépendre mes efforts de plus en plus inoffensifs, quoique toujours plus énergiques.

Ce procédé, grâce à l'ardeur et au talent avec lequel son auteur le défendit, occupa vivement le chirurgien, mais il faut dire que tous ceux qui connaissent bien les difficultés du cathétérisme le repoussèrent. C'est un procédé aveugle, pouvant produire de graves désordres et basé sur une donnée fausse, ainsi que le dit Voillemier : « C'est qu'en écartant les parois uréthrales au-devant des rétrécissements on élargit son entrée de manière à permettre au cathéter de s'y engager. » (T. I, p. 494.)

Aujourd'hui la méthode de Mayor est complètement abandonnée.

Ce fut pour éviter les dangers que peut produire cette dilatation

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÉTHRE. 329

obtenue en aveugle, mais en môme temps pour faire bénéficier les malades des avantages de la rapidité, que Pcrrève, après Michélina et Rigaud, fit construire son dilatateur dont nous avons donné plus haut la description. Nous avons exposé ses inconvénients et nous avons indiqué les modifications que Voillemier lui avait fait subir en inventant son divulseur.

Avec cet instrument, Voillemier soutint que l'on ne produisait p3s de déchirure et surtout de déchirure dont on ne pouvait calculer ni l'étendue ni la profondeur ; de plus, il affirma que la douleur était moins vive en cherchant à donner d'emblée au rétrécissement la dilatation nécessaire plutôt que de le faire en plusieurs séances. II pensait que la divulsion devait être employée Contre le rétrécissement ancien et présentant une résistance inaccoutumée; mais une fois divulsé, le rétrécissement n'est pas guéri, il est seulement vaincu, car les tissus allongés ou déchirés n'ont subi aucune modification interne dans leur structure, et pour le guérir il faut introduire ensuite les bougies de métal.

Nous avons employé plusieurs fois le divulseur de Voillemier et nous pensons que, pas plus que le dilatateur Ferreux, il ne met à l'abri de la déchirure du rétrécissement; aussi n'acceptons-nous pas les indications que son inventeur a posées pour son emploi. Nous croyons que la divulsion pourra donner de bons résultats, non pas dans des rétrécissements durs et résistants, car on les déchire sans savoir ce que l'on fait, mais bien dans des rétrécissements dilatables mais dont la dilatation ne peut s'obtenir par suite de spasmes. Dans ces cas on obtient, sans crainte de déchirures étendues, une distension capable de faire cesser le spasme d'une façon analogue à ce que l'on fait pour la fissure anale.

A côté de la dilatation rapide, nous placerons une méthode proposée par M. le professeur Léon Le Fort, sous le nom de dilatation immédiate 237'ogressive . Pour employer cette méthode il faut avoir un jeu de cathéters coniques en maillechort, le plus petit a à sa pointe le diamètre de la bougie flexible et à la partie renflée celui du n" 12 de la filière Charrière; le n° 2 a à la partie renflée celui du n" 17 et enfin le n° 3 celui du n° ^2 de la filière.

M.- Le Fort commence par introduire dans le rétrécissement une bougie conductrice qu'il laisse séjourner pendant vingt-quatre heures; à ce moment il visse à la bougie le cathéter n" 1 qu'il conduit jusque dans la vessie. Il retire alors le cathéter et, lorsque le talon de la bougie flexible a apparu hors du méat, il dévisse le n" \, le remplace par le n" 2 et, dans la moyenne des cas, il peut tout de suite remplacer le n° 2 par le n° 3. Si le chirurgien a éprouvé une certaine difficulté à faire passer le n°2,il est préférable délaisser la bougie conductrice en

330 AFFECTIONS DE l'APPAREIL IJRINAIRE.

place et de remettre au lendemain l'introduction du n" 3. M. L. Le Fort place à demeure une sonde du n° 16 ou 18 et il passe ensuite les w' 21, 22 ou 25.

Nous n'avons jamais mis en usage cette méthode de dilatation immédiate progressive, mais d'après son auteur elle paraît pouvoir rendre de véritables services.

D'après ce que nous venons de voir sur les différentes méthodes

FiG. 39. — Bougies dilatatrices de L. Le Fort.

de dilatation, nous pensons que, d^uue façon générale, il est préférable de donner la préférence à la dilatation temporaire progressive. On a reproché à cette méthode d'exiger beaucoup plus de temps que les autres, mais a-t-on bien réfléchi aux conditions qu'elle impose au malade : une séance de cathétérisme tous les jours, et souvent trois fois ou deux fois par semaine seulement, séance qui dure à peine quelques minutes, pendant laquelle on ne fait ressentir aucune espèce de douleur au malade, puisque dès qu^il y a douleur, on doit faire usage de sondes d'un plus petit calibre; enfin, innocuité presque absolue de la méthode. Certes, dans ces cas on ne peut accuser, quand bien même le traitement durerait un mois ou six semaines, une perte notable de temps; la sonde à demeure, la dilatation forcée.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTURE. 331

exigent le séjour au lit, ne nécessitent souvent pas n:ioin-s de temps que le premier procédé pour donner à l'urèthre un calibre suffisant; en outre, elles exposent ;\ des accidents sérieux.

On a reproché à la dilatation de n'être qu'une méthode palliative, d'être suivie de récidives fréquentes, c'est un point que nous examinerons lorsque nous tracerons le parallèle des diverses méthodes de tpaitemenl.

IL Cautérisation. — La cautérisation est une méthode déjà ancienne; elle aurait été appliquée pour la première fois par A. Ferri; il la pratiquait avec la bougie armée. Cet instrument n'était autre chose qu'une bougie emplasfique, au bout de laquelle se trouve enchâssé un petit morceau d'azotate d'argent. Plus lard on a imaginé un grand nombre de porte-caustiques, parmi lesquels nous signalerons ceux deDucamp, de Lallemand, de M. Leroy (d'Étiolies). Nous ne décrirons pas ces instruments, qui tous sont fabriqués d'après le même principe : une gaine en argent, ayant la forme d'une sonde, renferme une cuvette de platine dans laquelle on a coulé du nitrate d'argent; lorsqu'on est arrivé au niveau de l'obstacle, par un mécanisme spécial on découvre la cuvette de manière à mettre le caustique en contact avec la partie coarctée. On décrit trois procédés de cautérisation : i° la cautérisation directe, ou d'avant en arrière; 2" la cautérisation latérale; 3° la cautérisation d'arrière en avant.

A. Cautérisation directe. — Ce procédé est le plus simple. Après avoir reconnu le siège du rétrécissement, on introduit la bougie armée, on la lient appliquée contre le rétrécissement pendant une demi-minute environ. La durée de cette application doit se régler sur la sensation du malade; aussitôt qu'une douleur semblable à celle d'une brûlure se fait sentir, on doit retirer l'instrument. L'application ne doit être renouvelée que tous les trois au quatre jours, pour donner à l'eschare le temps de se détacher. La bougie armée est un instrument défectueux; mieux vaudrait faire usage, dans le cas où l'on croirait devoir appliquer ce mode de cautérisation, du porte-caustique de M. Le Roy (d'Étiolies).

B. Cautérisation latérale. — Ducamip a beaucoup préconisé ce procédé. Après avoir, à l'aide de la sonde à empreinte graduée, déterminé le siège du rétrécissement et le côté de l'urèthre plus spécialement affecté, ce chirurgien introduisait son instrument dans le rétrécissement et découvrait la cuvette du côté qui devait être en contact avec le caustique. Lorsque le rétrécissement était circulaire, il faisait exécuter au porte-caustique un mouvement complet de rotation. Quand il existait plusieurs coarctalions, il les attaquait successivement. L'instrument de Ducamp a été remplacé par le porte-caustique de Lallemand, dont l'action est beaucoup plus précise.

332 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

C. Cautérisation rétrograde. — Afin de préserver plus complètement les parties saines, M. Leroy (d'Étiolles) a proposé la cautérisation d'arrière en avant; il se sert d'un porte-caustique terminé par une olive à bords saillants, au-dessous de laquelle se trouve une fenêtre qui permet au caustique d'être mis en contact avec le rétrécissement à l'aide d'un mandrin terminé par une chaîne à la Vaucanson. Dans un autre instrument, la cuvette, une fois que le rétrécissement a été franchi, se place en travers par un mécanisme particulier et applique le caustique sur la face postérieure de l'obstacle.

Les caustiques employés dans cette méthode sont des deux espèces.

Quant à la valeur relative des trois procédés, nous ne saurions nous prononcer d'une manière absolue ; ils ont tous leurs avantages et leurs inconvénients. Leur application est subordonnée à la disposition anatomique de l'obstacle. Le rétrécissement est-il infranchissable, force sera de cautériser d'avant en arrière; le rétrécissement est-il disposé de telle sorte qu'en ramenant l'olive de la sonde exploratrice on rende la coarctation plus saillante, la cautérisation d'arrière en avant sera indiquée ; enfin, s'il était bien démontré que le rétrécissement fût limité à une des faces du canal, on appliquerait la cautérisation latérale.

Électrolyse. — On a cherché à employer la cautérisation produite par l'électricité pour détruire les rétrécissements et pénétrer ainsi dans la vessie. M. le professeur Léon Le Fort a même fait construire

FiG. 40. — Bougie à électrolyse.

une bougie spéciale ; c'est une sonde-bougie en gomme dont il retranche la pointe et la remplace par une épingle dont la tête seule, faisant saillie, termine la sonde. Un fil d'argent, attaché à la pointe recourbée de l'épingle, arrive jusqu'au talon de la sonde et établit la communication. Malgré les succès publiés avec cette méthode par MM. Tripier et Mallez, on l'emploie peu, et si l'on s'en rapporte à M. L. Le Fort qui l'a expérimentée, on obtiendrait le même résultat par le refoulement du rétrécissement sans faire agir l'électricité. En refoulant le rétrécissement en forme d'entonnoir et en amenant dans l'axe l'ouverture déviée du canal, la pression pourrait bien avoir plus d'influence que l'électricité.

Nous pensons, avec ce savant chirurgien, que c'est ainsi qu'on doit expliquer les résultats obtenus par l'électrolyse, aussi ne conseillonsnous pas cette méthode.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTÏÏRE. 333

III et IV. Incision. — Uréthrotomie interne et externe. — Deux procédés généraux d'incision sont conseillés contre le rétrécissement : dans l'un, Vincision se fait de dedans en dehors, c'est-à-dire des parties profondes vers la peau ; dans l'autre, de dehors en dedans, c'est-à-dire des téguments vers la membrane muqueuse de l'urèthre. Le premier porte le nom d'uréthrotomie interne, le second d'uréthrotomie externe.

1» Uréthrotomie interne. — L'histoire de l'uréthrotomie interne est de date toute récente, car, quoiqu'on puisse en trouver l'idée dans la chirurgie des siècles précédents : sonde coupante de A. Paré, ou dans celle de la première moitié de ce siècle, Amussat, Macghie, Stafford, il faut bien reconnaître que c'est au mémoire de Reybard (de Lyon), couronné en 1852 par l'Académie de médecine, qu'il faut rapporter l'honneur d'avoir fait étudier cette opération et de l'avoir fait entrer dans la chirurgie courante.

Reybard proposait, dans son travail, d'inciser profondément les rétrécissements du canal de l'urèthre avec l'instrument dont nous donnons le dessin plus loin.

Reybard publiait des observations et des résultats dont il était difficile de ne pas tenir grand compte, mais on fut effrayé de ces énormes incisions que préconisaitle chirurgien deLyonet qui^venaient à rencontre d'opinions acceptées comme règles immuables par tous les chirurgiens ; aussi les conclusions soulevèrent-elles un grand nombre de critiques. Mais les résultats de Reybard ne pouvaient pas être niés, aussi chercha-t-on à modifier ce que la méthode avait d'effrayant et on proposa simplement de scarifier le rétrécissement. Aussi dans notre première édition avons-nous étudié séparément les scarifications et l'uréthrotomie ; mais c'était simplement jouer sur les mots, car, comme l'a très judicieusement dit Voillemier, il est impossible de distinguer dogmatiquement les incisions en superficielles, moyennes ou profondes, les dimensions d'une incision étant tout à fait relatives et dépendant des dispositions et de l'étendue du rétrécissement. « La même incision longue de 1 centimètre et profonde de 3 ou 4 millimètres, sera grande s'il s'agit de diviser un repli de la muqueuse ou une bride ; elle sera petite si les parois de l'urèthre sont indurées dans toute leur épaisseur et dans une longue étendue. » (T. I, p. 278.)

Ajoutons que le plus grand nombre des prétendues scarifications peuvent produire des incisions aussi profondes que l'uréthrotomie de Reybard, et qu'en outre l'instrument qui ne ferait exactement que scarifier le rétrécissement, c'est-à-dire inciser la muqueuse, ne rendrait aucun service; aussi repoussons-nous complètement cette distinction entre les scarifications et les incisions.

Pour nous, tout instrument qui incise tout ou partie du rétrécisse-

334 AFFECTIONS DE l'aPPÂREIL URINAIRE.

ment est un uréthrotome; aussi ne décrirons-nous que l'uréthrotomie.

Il n'y a pas d'opération aj^ant fait inventer un plus grand nombre d'instruments; Amussat, Leroy (d'RtiolIes), Giviale, Ricord, Gharrière, Voilleraier, Caudmont, etc., etc., ont attaché leurs noms à des instruments très ingénieux, mais qui ont été abandonnés depuis que M. Maisonneuve a fait connaître son uréthrotome qu'il perfectionna en lui adaptant une bougie conductrice.

Reybard inventa plusieurs uréthrotomes, mais nous ne parlerons que du dernier, celui qu'il nomma uréthrotome dilatateur. Il se com-

FiG. 41. — Uréthrotome de Reybard.

pose : 1° d'une canule ouverte parles deux bouts et présentant sur un de ses côtés, dans les trois quarts de sa longueur, une fente étroite dans laquelle s'échappe et glisse la lame pendant l'opération (4). A l'extrémité vésicale se visse un petit capuchon, quand on veut que l'instrument soit droit, ou bien l'extrémité recourbée d'une sonde; 2° d'un mandrin de forme aplatie, afin qu'il ne puisse tourner dans la canule, et que la lame soit toujours opposée à la rainure; il se compose de deux tiges : l'une plus longue, sur laquelle est fixée la lame, c'est la branche femelle ; l'autre, la branche mâle, porte un petit bouton qui passe à travers l'échancrure correspondante de la branche femelle, et sert à assembler les deux branches du mandrin et à faire saillir la lame ; elle porte, en outre, un petit onglet qui appuie sur le talon de la lame et la fait rentrer dans la canule lorsqu'on ferme l'instrument; la lame(D) est ondulée sur son tranchant; 3" de deux tiges d'acier parallèles à la canule (2), dont elles longent les deux faces opposées; en tournant l'écrou (B) placé vers l'extrémité externe de l'instrument, on rapproche les deux extrémités élastiques de ces tiges, elles s'écartent de la canule en décrivant une courbe (G), et tendent ainsi l'urèthre dont elles facilitent la section.

Cet instrument avait de nombreux défauts : il était assez volumineux et exigeait une dilatation préalable du rétrécissement; la lame, qui faisait saillie, n'était pas très solide, plusieurs fois elle plia et ne permit pas d'inciser un rétrécissement un peu résistant. On chercha à remédier à ces inconvénients : Gharrière présenta un uréthrotome

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 335

pouvant agir d'avant en arrière, mais on agissait à l'aveuglette sans savoir où on allait ; on proposa des uréthrotomes à lames très fortes, mais ayant le danger de s'ouvrir beaucoup trop à l'extrémité de la pointe. Civiale, voulant agir sur des rétrécissements très durs, inventa

FiG. 42. — Uréthrotome de Charrière.

un uréthrotome qui agissait d'arrière en avant ; cet instrument se compose d'une tige droite de 2 millimètres à 3 millimètres de diamètre, terminée par une olive dans laquelle se trouve une lame de 10 à 12 millimètres. Lorsque l'olive a dépassé le rétrécissement, on fait sortir la lame de l'olive et, en retirant tout l'instrument vers le méat, le rétrécissement se trouve sectionné. L'uréthrotome de Civiale a un grand inconvénient, c'est que pour faire passer l'olive, il faut que le

336 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

rétrécissement ait déjà subi une dilatation plus considérable que celle exigée pour le passage des autres uréthrotomes ; or, à moins de cas tout à fait exceptionnels, lorsqu'un rétrécissement a pu supporter une dilatation suffisante pour laisser passer une olive de cette dimension, on n'a plus besoin de recourir à Furéthrotomie. En 1855, M. Maisonneuve présenta à la Société de chirurgie un

FiG. 43. — Uré^hrotome de Maisonneuve.

uréthrotome rappelant un peu le lithrotome de frère Côme, qu'il abandonna rapidement à la suite de nombreux accidents, et il inventa son uréthrotome à lame courante qui a été accueilli avec une véritable faveur, aussi est-il devenu presque exclusivement le seul uréthrotome employé aujourd'hui.

Il se compose d'une tige conductrice courbe, creusée d'une goût-

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTURE. 337

lière sur sa convexité ou sur sa concavité (1), dans laquelle glisse la tige qui porte la petite lame convexe 7. Cette lame a la forme d'un triangle à sommet arrondi ; dans les premiers uréthrotomes elle était coupante dans toute son étendue, mais ;\ la suite d'accidents, ÏM. Maisonrieuve apporta une modification très importante, il émoussa la portion convexe de la lame qui ne peut plus couper. Le rétrécissement est attaqué par la partie antérieure de la lame contre laquelle il vient s'appuyer lorsqu'il n'est pas assez élastique pour laisser passer toute la lame. A l'extrémité de la tige conductrice se monte une bougie très flexible, son volume pouvant varier du n° 5 au n" 7 de la filière Gharrière. Cette bougie conductrice donne une grande sécurité pour l'introduction du conducteur; car, lorsqu'elle n'avait pas été encore adoptée, il fallait faire passer la lige conductrice qui pouvait s'égarer et faire des fausses routes.

Lorsqu'on veut employer l'uréthrotome de M. Maisonneuve, le chirurgien introduit dans le rétrécissement la bougie conductrice; il visse aio-rs la tige métallique à l'armature que porte la bougie conductrice ; cela fait, il pousse doucement la tige conductrice qui, guidée parla bougie, vient prendre sa place dans le rétrécissement. Ce temps de l'opération doit être fait lentement pour ne pas courber la bougie en avant du rétrécissement, car la tige métallique irait presser contre une des parois de l'urèthre au lieu de traverser le rétrécissement.

Lorsque la tige conductrice est arrivée dans la vessie, on glisse dans la cannelure la lame que l'on pousse en ayant grand soin de tenir immobile la tige conductrice sur laquelle le chirurgien doit tendre la ■verge. Lorsque la lame arrive contre le rétrécissement, la main du chirurgien éprouve une résistance d'intensité très variable dont il doit triompher sans violence et sans secousse.

Lorsque la lame a incisé le rétrécissement, le chirurgien lui fait exécuter un mouvement d'arrière en avant pour s'assurer que toute la bride a été sectionnée ; puis appuyant tout l'instrument contre la paroi inférieure de l'urèthre il le fait sortir lentement du canal.

Comme nous l'avons dit plus haut, l'uréthrotome de M. Maisonneuve a été un véritable perfectionnement sur les autres instruments, mais on peut lui faire l'objection de ne pas donner la certitude absolue de ne pas blesser d'autres points du canal que celui où siège le rétréissement. Nous ne parlerons pas de la célèbre observation de Dol- "jcau dans laquelle tout le canal fut incisé sauf le rétrécissement, parce qu'avec la lame mousse à la partie concave cet accident n'est plus à redouter, mais il y a eu des observations dans lesquelles l'incision a

(t) On ne fait plus qu'exceptionnellemenl l'uréthrotomie avec la lame sur la convexité ; nous dirons plus loin pourquoi.

338 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

porté sur la portion membraneuse. Une autre objection que nous adressons à l'uréthrotome de Maisonneuve, dans les cas de rétrécissement très résistant, c'est d'exiger une pression assez violente pour repousser en arrière toute la masse inodulaire et d'amener un léger traumatisme dans les tissus sous-jacents; de plus, comme on connaît rarement l'épaisseur du tissu organique, on ne peut jamais savoir si la lame n'agira pas sur des tissus sains.

Pour ces différentes' raisons nous donnons la préférence à l'uréthrotome qui a été construit sur les indications du D"' Horteloup.

Cet uréthrotome a cherché à répondre à deux indications principales : agir sur le rétrécissement de dedans en dehors et n'agir que sur le rétrécissement.

Pour répondre à ces indications, l'instrument tel qu'on peut le voir sur la figure, a la forme d'un cathéter à petite courbure. Toute la portion rectiligne est creuse, et à 4^ millimètres 1/2 en avant de la partie

FiG. 44. — Uréthrotome à lame mousse de BI. Horteloup.

courbe se trouve une fente par laquelle vient sortir une lame mousse E; à la partie opposée de cette fente se trouve une olive D qui sert à bien indiquer le point du rétrécissement. La tige, qui met en mouvement la lame, est munie d'un petit curseur C qui permet de faire sortir plus ou moins la lame. M. Horteloup a fait construire quatre uréthrotomes dont les dimensions sont les suivantes :

URETHROTOME.

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