FISTULES URÉTURÛ-PÉ^'IE^NE

pour que l'urine soil projetée assez loin: dans le cas contraire, l'urine coule en bavant et souille les vêlements des malades, s'ils ne prennent des précautions.

Pronostic. — Les fistules sont graves, car elles ont peu de tendance à disparaître spontanément, et la guérison en est souvent fort difficile, quelquefois même impossible. Nous avons dit plus haut la raison anatomique de ce fait. Cependant nous avons vu chez le malade de M. Demarquay qu'une fistule établie pour remédier à une obstruction complète de l'urèlhre avait une tendance telle à s'oblitérer, que ce chirurgien fut contraint d'élargir l'orifice pour rendre possible l'émission des urines; de même nous avons vu plus haut deux cas d'hypospadias congénitaux dans lesquels il n'y avait plus qu'un pertuis d'une telle exiguïté, que la miction était devenue impossible.

Si l'on étudie avec soin le fait de M. Demarquay, on voit qu'il s'agit ici d'une fistule faite dans un but thérapeutique par un instrument tranchant; en serait-il de môme de toutes les fistules produites dans les mêmes conditions, c'est-à-dire sans perte de substance? S'il en est ainsi, ces fistules seraient moins rebelles, par conséquent moins graves que toutes celles qui se présenteraient dans des conditions opposées.

Les fistules uréthro-péniennes ne compromettent point la santé, elles ne déterminent de troubles du côté de l'excrétion des urines que quand la perte de substance est très étendue. Mais les fonctions de la génération deviennent impossibles, car le coït ne saurait être fécondant que quand la fistule se trouve tout à fait à l'extrémité de la verge^ sur le gland par exemple; aussi les malades viennent-ils pour ce motif réclam.er les secours de l'art.

Traitement. — Les divers modes de traitement des fistules uréthropéniennes peuvent être rangés sous les quatre chefs suivants : 1" sondes à demeure; 2" cautérisation; 3" iiréthrorrhaphie ; ¥ uréthroplastie.

1° Sondes à demeure. — Gomme méthode exclusive de traitement, les sondes à demeure ou le cathétérisme souvent renouvelé ne conviennent que dans les cas de fistules étroites, récentes et sans perte de substance. Il faut, en effet, pour que cette méthode réussisse, que la fistule ait une grande tendance à se cicatriser. Nous savons, en effet, que le contact incessant de la sonde avec le col de la vessie détermine l'élargissement de ce sphincter, et qu'au bout d'un temps même assez court l'urine filtre entre les parois de l'urèthre et celles de la sonde et vient passer par l'orifice fistuleux; nous savons aussi que le contact de la sonde avec les bords de la fistule, que l'urine entraînée par Talgalie sont autant de circonstances défavorables ; mais, si la sonde est un puissant auxiliaire et rend des services réels dans les autres méthodes, seule, elle constitue un procédé long, infidèle, dangereux, qui

ne mérite aucune confiance. Elle irrite, enflamme le canal et la plaie, dit Ducamp (1). La sonde, ajoute ce chirurgien, est pour la plaie du canal ce qu'un poids est pour celle d'un cautère.

2" Cautérisation. — La cautérisation des bords de la fistule peut suffire pour guérir des solutions de continuité très étroites; elle est employée quelquefois seule, mais le plus souvent conjointement avec la sonde. On touche les lèvres de la solution de continuité avec la teinture concentrée de cantharides, avec l'acide nitrique, avec le nitrate d'argent; les bourgeons charnus qui se développent après la chute des eschares s'accolent et la fistule s'oblitère. Ce procédé réussit rarement à cause du contact incessant de l'urine et de la sonde laissée à demeure; quelquefois même la partie la plus externe de la fistule s'oblitère, et il reste en arrière une espèce de cul-de-sac dans lequel l'urine s'accumule; aussi la cicatrice ne larde-t-elle pas à être rompue.

Dans un cas, A. Cooper réussit à oblitérer une fistule du diamètre d'un pois en cautérisant avec l'acide nitrique non seulement l'orifice fistuleux, mais encore la peau à 2 centimètres autour de la fistule; la rétraction du tissu inodulaire finit par amener l'oblitération du conduit anormal.

3" Uréthrorrhaphie. —-■ La suture a été bien souvent appliquée aux fistules urélhro-péniennes, et, si l'on a enregistré quelquefois des succès, combien n'a-t-on pas eu à déplorer de revers ! Un grand nombre de causes s'opposent au succès de l'opération : en première ligne, il faut accuser la méthode elle-même. Par cette méthode on met en contact des lignes et non des surfaces, et l'on comprend que cette condition est des plus fâcheuses pour la réunion; en outre, le plus petit dérangement dans la disposition des deux lignes avivées suffit pour détruire une réunion déjà commencée, et l'on sait que les chano^ements de volume et de longueur du pénis par l'érection même incomplète peuvent produire un semblable effet; enfin le contact de l'urine sufiit pour faire échouer complètement ce procédé. Si le contact de l'urine était le seul obstacle à la réussite, peut-être serait-il indiqué de pratiquer la boutonnière périnéale; c'est un point qui sera examiné plus loin; mais il existe, à part le contact de l'urine, assez de causes d'insuccès pour faire rejeter cette méthode.

L'avivement des bords de la fistule par la cautérisation ne présente pas plus d'avantages que l'avivement par l'instrument tranchant; la suture entortillée n'est pas préférable à la suture "entrecoupée. Peutêtre la suture en bourse de Dieffenbach, ou circulaire de M. Ricord, offrirait- elle plus de chances de succès. Dieffenbach a guéri un malade

(1) Ducamp, Traité des rétentions d'urine, p. 191. Paris, 1822.

FISTULES URrVriiRO-PÉNIENNES. 437

par son procédé, et M. Hicord (1) a échoué une première fois malgré l'existence d'une seconde lislule périnéale, qui servait de canal de dérivation; une érection avait élé la cause de cet échec; il essaya une seconde fois le même procédé chez ce malade, et il parvint à obtenir l'oblitération de l'ouverture fisluleuse.

Pour cette opération, on enfonce une aiguille de dehors en dedans, à quelques millimètres des bords de la fistule, et Ton fait parcourir un trajet circulaire tout autour de l'orifice, en passant alternativement de dehors en dedans et de dedans en dehors jusqu'à ce qu'il soit arrivé à la première piqûre, puis on tire avec précaution sur les fils, de manière à oblitérer l'orifice en fronçant les bords. Les bords de la fistule ont été préalablement avivés, et on laisse une sonde à demeure dans la vessie, ou on pratique le cathétérisme aussi souvent que le besoin d'uriner se fait sentir.

4° Uréthi'oplastie. — Les différents procédés d'uréthroplastie ont été imaginés dans le but essentiellement rationnel de mettre en contact des surfaces et non des lignes. Les uns diffèrent surtout par les régions sur lesquelles on a taillé le lambeau. C'est ainsi que A. Cooper, M. Jobert, ont taillé un lambeau sur le scrotum, et ont oblitéré la fistule; le premier en retournant le lambeau, le second en le faisant ghsser de haut en bas; c'est ainsi que M. Ségalas utilisa la peau du prépuce.

Les autres sont destinés à remplir quelques indications particulières; tels sont : 1" i'éloignement des points de suture de l'orifice anormal; 2° les incisions et la boutonnière périnéale pour empêcher l'urine de détruire le travail de réunion. Nous allons indiquer les plus importants de ces procédés, et, après en avoir déterminé la valeur, nous en décrirons un nouveau, qui nous est propre et qui nous a déjà donné plusieurs succès.

Procédé de M. Alliot. — Afin d'empêcher l'urine de filtrer jusqu'au niveau de la suture qui assujettit la portion transplantée, M. Alliot a essayé de placer la suture au delà des limites de la fistule. Pour celr, il pratiqua, sur un des côtés de l'ouverture fistuleuse, deux incisions transversales qui la dépassaient de haut en bas et disséqua la peau de ce côté, tandis que de l'autre il enleva complètement une portion de téguments. Amenant alors le lambeau sur la surface dénudée, il fit deux points de suture assez loin de l'urèlhre, et appliqua un bandage dont la douce pression servait à rendre le contact plus intime. La réunion eut lieu d'une manière solide et parfaite.

Par ce procédé on fait une perte de substance, et cette considéralion est d'une certaine importance et rend souvent cette méthode

(I) Gabelle médicale, 1850, p. 779.

inapplicable; en effet, chez certains sujets il reste peu de peau; souvent aussi on trouve autour de la fistule du tissu inodulaire, constitué par des cicatrices résultant d'opérations faites antérieurement.

Procédés de Dieffenbach: — Parmi les procédés imaginés par Dieffenbach pour combattre les fistules uréthro-péniennes^ il en est un qui remplit plusieurs indications importantes dans le traitement de cette

FiG. 62. — Incision latérale pour faciliter le glissement de la peau. Les sutures sont placées, mais non serrées.

FiG. 63. — Écartement des incisions latérales après la stricture des points de suture.

aEfeclion. Ce chirurgien avive et dissèque la peau autour de Torifice fistuleux; il fait deux plis qui sont adossés par leur surface saignante, et réunis par la suture entortillée; en même temps il pratique de chaque côté une incision longitudinale comprenant la peau et le tissu cellulaire : cette incision est destinée à éviter le tiraillement des téguments qu'il a mis en contact. Les avantages de ce procédé sont les suivants : 1° on n'exerce aucune traction sur la paroi uréthrale ellemême; 2" on adosse des surfaces et non des bords; 3° on évite les tiraillements de la peau. Néanmoins ce chirurgien a échoué plusieurs fois; l'urine, passant entre le canal de l'urèthre et la sonde laissée à demeure, détruisait le travail de réunion.

Pour obvier à l'inconvénient qui résulte du contact de l'urine, on a cherché à détourner le cours de ce liquide; le moyen le plus énergique est sans contredit la boutonnière périnéale; mais, avant de décrire cette opération, disons quelques mots de la modification que Dieffenbach a apportée au procédé que nous avons décrit plus haut.

Après avoir introduit une sonde dans l'urèthre, il avive les bords de

FISTULES TJRÉTimO-PÉNIENNES. 439

ronvoiiiire fistiileiiso, dissèque les lèvres de la plaie dans une étendue de 3 à 4 lignes, et les réunit; puis il passe au second temps de l'opération et c'est là le point capital de sa modification. Il fait de chaque côté une incision longitudinale ayant le double de la longueur de la suture, puis dissèque la bande cutanée comprise entre la nouvelle plaie et la suture; cette bande étant soulevée, on peut apercevoir la sonde dans le canal, les deux bandes réunies par la suture représentant une espèce de pont. Si l'urine passe entre la sonde et le canal, elle s'écoule par les ouvertures latérales, la partie moyenne se réunit, puis les incisions latérales se couvrent de bourgeons charnus et se cicatrisent. Cette opération a été suivie de succès; on doit craindre cependant que les ouvertures latérales, continuant à livrer passage à l'urine, ne deviennent fistuleuses.

Boutonnière périnéale. — Frappés de la difficulté d'obtenir la cicatrisation à la suite de Tautoplastie, les chirurgiens se sont demandé s'il ne serait pas possible d'empêcher l'urine d'arriver jusqu'au niveau des points de suture en lui ouvrant une large voie au-dessous du point où l'opération d'uréthroplastie avait été pratiquée, c'est-à-dire en établissant au périnée une fistule qui pût donner passage à toute l'urine. L'histoire de cette opération présente deux phases distinctes : dans la première, on a élargi une fistule existant déjà au périnée et on l'a utilisée; dans la seconde, on a fait une boutonnière sur le périnée sain.

Ledran parait être le premier qui ait songé à élargir la fistule périnéale; à la vérité, son but n'était pas de guérir par l'autoplastie une fistule uréthro-pénienne, mais l'opération n'est pas moins identique avec celles qui, plus d'un siècle après, ont été pratiquées pour le cas qui nous occupe. Son malade portait de nombreuses fistules uréthroscrotales et uréthro-périnéales; il avait de nombreux rétrécissements de Turèthre; la sonde à demeure permit de redresser le canal, de lui rendre une partie de sa perméabilité, de guérir entin un certain nombre de fistules. « Le reste, dit-il, ne pouvant guérir sans une opération, je fis une consultation avec MM. Petit, Malaval, Boudou, et nous convînmes de faire un chemin qui allât droit à la vessie, pour pouvoir y mettre une canule et d'emporter le plus qu'il se pourrait des callosités... Je plaçai le malade sur le bord de son lit, dans la même attitude où l'on met pour faire la taille au grand appareil...; la pointe du lithotome étant logée dans la crénelure du cathéter, je fis une incision pareille à celle que l'on fait lorsqu'on taille. ..; puis, reprenant moimême le cathéter, je conduisis, à la faveur de sa cannelure, un gorgeret dans la vessie pour y mettre plus commodément une canule. » Les bords de cette ouverture se couvrirent d'une couche épaisse de matières lithiques; aussi le chirurgien, craignant qu'en raison de l'état

de l'urèllire il ne vienne à se former une pierre dans la vessie, laissa la canule à demeure. « Cette canule, soutenant les parois de la fistule qui tous les jours se rapprochaient, permettait à l'urine de s'évacuer plus facilement qu'elle ne le faisait par le canal de l'urèlhre. Cette canule laissait au col de la vessie son jeu libre (son extrémité allait jusque par delà le bulbe de l'urèthre tout auprès des glandes prostates); aussi le malade retenait son urine tant qu'il voulait et n'urinait que lorsqu'il le voulait; il a longtemps porté cette canule, il l'ôtait de temps en temps pour la nettoyer. Au bout de huit mois la canule fut supprimée, l'urine sortait à la fois par l'urèthre et par la fistule; un an après, la fistule s'était resserrée au point qu'il n'y passait pas une goutte d'urine (1). »

En 1834, M. Viguerie publiait dans le Journal hebdomadaire un mémoire ayant pour titre : De la cure radicale des fistules urinaires par r opération" de la boutonnière. Celte opération lui avait été suggérée par le cas suivant. « Un malade affecté de nombreuses fistules urinaires s'était laissé tomber un fragment de sonde dans la vessie. M. Viguerie père, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, pratiqua la taille périnéale; les urines coulèrent par la plaie pendant quarante jours, et après ce temps elles reprirent leur cours par Turèthre; les fistules s'étaient guéries spontanément. Cette cure, due au hasard, fît penser à M. Viguerie que la boutonnière pourrait être une ressource dans quelques cas de fistules opiniâtres. Depuis lors ill'a essayée deux fois. Le sujet de son premier essai portait depuis deux ans deux fistules urinaires rebelles à l'emploi des sondes; la boutonnière faite, l'urine passa subitement par la plaie; trois semaines après, elles reprirent leur cours par l'urèthre; mais la plaie elle-même fut sept mois à se cicatriser. Le second malade était encore en traitement au moment de la publication de son mémoire (2). Malgré la publication de ce fait, dont on ne saurait contester l'importance, cette méthode était tombée dans l'oubli, et Dieffenbach, qui avait eu aussi l'idée d'une semblable opération, ne l'a jamais pratiquée; il craignait sans doute une nouvelle fistule difficile à fermer (3). Enfin, en 1840, M. Ségalas a traité un malade qui, outre une large perte de substance à la région spongieuse, présentait encore plusieurs trajets fîstuleux à la région périnéale. Par l'un d'eux, il introduisit une sonde jusque dans la vessie, détourna ainsi l'urine, et obtint après plusieurs opérations l'oblitération des fistules de la portion membraneuse de l'urèthre. La guérison du malade fut complète au bout de quinze mois de traite-

(1) Ledran, Observations de chirurgie, t. II, obs. lxlvii, p. 173, in-12. Paris, 1731.

(2) Gazelle médicale, 1834, p. 203.

(3) Ibid., 1836, p. 802.

FISTULES URÉTORO-PÉNIENNES. 4-41

ment; il n'y avait plus aucun trajet fisluleux et l'émission de l'urine était facile. A partir de celle époque, la méthode était créée; on comprit l'importance de la déviation de l'urine. On pouvait sans crainte tenter l'autoplastie uréthrale; il ne reslait plus qu'à faire l'opération de Viguerie, c'est-à-dire à pratiquer la boutonnière périnéale. C'est ce que fit M. Ricord (1). L'année suivante, M. Ségalas opérait de la même manière et réussissait (2).

Lorsque l'on juge celte opération nécessaire, on pratique la boutonnière; puis au bout de quelques jours, lorsqu'on s'est bien assuré que toute l'urine passe par la canule placée dans l'ouverture périnéale, on procède à la restauration de l'urèthre par nn des procédés que nous avons indiqués plus haut.

Cette méthode est une véritable conquête de la chirurgie moderne; elle doit être appliquée toutes les fois que l'on a affaire à des fistules qui ont résisté à toutes les méthodes de traitement, et qui sont regardées comme incurables; elle expose cependant à des accidents qui peuvent prendre un caractère sérieux. Notre méthode d'autoplastie par dédoublement diminuera, nous en sommes convaincu, les cas où il faudrait y recourir.

Autoplastie par dédoublement. — On sait que, dans les cas de fistules uréthro-péniennes rebelles, le trajet fisluleux n'existe pas en réalité; les orifices cutané et uréthral sont juxtaposés et confondus. L'opération que nous proposons et que nous avons déjà exécutée avec succès, consiste d'abord à détruire celte juxtaposition; de plus, en détachant la peau dans une cerlaine étendue, on oblient ainsi de larges surfaces que l'on peut affronter l'une à l'autre. Cette opération comprend plusieurs temps.

1° On avive les bords de la fistule; 2" on fait des incisions horizontales intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, au delà des limites supérieure et inférieure de la fistule (fi g. 64, A, B); 3" on dissèque de chaque côté les lambeaux de dedans en dehors, de manière 5 isoler dans tous les sens et dans une certaine étendue les téguments de la verge, des tissus sous-jacents. Lorsque cette partie de l'opération est exécutée, il existe une étendue considérable de peau, présentant au centre l'orifice cutané de la fistule et à chacune des extrémité deux ponts, limités d'un côlé par la fistule, de l'autre par une des incisions horizontales. Ces deux ponts sont comme une espèce de suture vivante qui s'oppose à l'écarlement des lèvres de la peau. 4° Lorsque les téguments ont été ainsi disséqués, il est extrêmement

(1) Annales de la chirurgie française, 1841, t. Il, p. 62. Bulletin de l'Académie de médecine, t. VU, p. 8i0. Paris, 1843.

(2) Mémoires de l'Académie de médecine, t. XI, p. 1. Paris, 1845.

442 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINATRE.

facile de les rapprocher en avant de la fistule, de mettre en contact deux surfaces saignantes, qui ne tardent pas à se cicatriser et à fermer le passage à l'urine.

Ce rapprochement est- il indispensable ? n'expose-t-il pas à quelque danger ? Il est certain qu'en mettant en contact les surfaces saignantes, à l'aide de la suture entortillée ou enchevillée, on peut obtenir la guérison; l'expérience l'a démontré, ainsi que le témoigne une observation publiée dans la Gazette des hôpitaux (1).

Mais cette méthode compte aussi des revers ; les inconvénients qui

FiG. 64.

lui sont attachés sont les suivants : 1° lorsque Ton pratique la suture, il reste en arrière des points dans lesquels les tissus sont en contact un petit espace angulaire dans lequel se loge l'urine, qui, malgré la précaution que l'on a de sonder le malade, sort par l'orifice uréthral de la fistule; 2" la nécessité de rapprocher deux surfaces alors qu'il existe déjà une perte de substance aux téguments détermine la constriction de la verge, et par conséquent prédispose à l'écartement du pli médian et même à sa destruction.

On peut arriver à éviter ces inconvénients à l'aide d'un moyen extrêmement simple. Après avoir pratiqué le décollement, on laisse les choses en place, le travail de cicatrisation ne tarde pas à rapprocher les bords de la fistule cutanés; pour hâter ce rapprochement, nous enfonçons à travers i'oriflce fistuieux, mais très loin de la circonférence, une longue épingle à insectes maintenue par un fil de soie à

(1) Gazette des hôpitaux, 10 août 1852.

FISTULES URÉTimO-PÉNIENNES. 44.3

peine serré; celte épingle est laissée en place pendant douze heures; tous les deux ou trois jours nous recommençons la même manœuvre jusqu'à ce que l'orilice (Isluleux soit presque entièrement oblitéré.

On pourrait craindre que les deux incisions pratiquées au delà delà fistule ne vinssent à devenir elles-mêmes fistules. L'expérience a prouvé le contraire. D'ailleurs, si une de ces incisions laissait passer l'urine, on n'aurait à combattre plus tard qu'une fistule beaucoup plus petite que celle que l'on aurait oblitérée par l'opération. Afin de prévenir un semblable accident, il convient de faire les incisions horizontales aussi loin que possible; la distance paraît suffisante dans l'immense majorité des cas.

Autoplastie par doublure. — Sédillot prit une fistule ayant 2 à 3 centimètres de diamètre, tailla deux lambeaux quadrilatères, adhérant

FiG. 65. — Fistule urétliiale. — Procédé FiG. 66. — Fistule uréthrale. — Procédé

de L. Le Fort : avivemcnt. de L. Le Fort : suture.

aux bords de la fistule, et les renversa en dedans en les réunissant de telle sorte que la face épidermique regardait l'urèthre. Puis un lambeau taillé avec le prépuce vint doubler les lambeaux quadrilatères. Le résultat ne fut pas très heureux.

Procédé de M. L. Lefort. — Dans un cas de fistule uréthro-pénienne, l'habile professeur de médecine opératoire employa le procédé qu'il avait préconisé pour les fistules trachéales. Il enleva les couches superficielles du derme autour de l'ouverture cutanée, il aviva les bords de la fistule et réunit les faces opposées par quatre points de suture.

44i AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'HOMME.