POLYPES DE L URÈTHRE
Diagnostic. — Lorsque la tumeur fait saillie au méat, il est presque impossible de la méconnaître; cependant on pourrait prendre pour un polype une végétation de l'hymen lorsque cette végétation vient s'appliquer sur le méat ; mais il suffît d'entr'ouvrir la vulve et de chercher le point d'implantation pour éviter toute erreur.
Lorsque la végétation est encore contenue dans le canal, il est souvent fort difficile, quelquefois même impossible de reconnaître la nature de la maladie. M. Rufz (l)a vu une malade qui souffrit pendant dix-neuf mois des douleurs intolérables, dont on ne reconnut la cause qu'au moment où la tumeur vint faire saillie au méat.
Pronostic. — Il n'est pas grave lorsque les tumeurs peuvent être reconnues et atteintes; quand elles sont situées profondément, et qu'on ne les reconnaît pas, elles déterminent parfois des accidents sérieux, analogues d'ailleurs à ceux qui ont été passés en revue avec les rétrécissements de l'urèthre.
Traitement. — Les polypes de l'urèthre peuvent être enlevés à l'aide de la ligature, de Vexcision ou de la cautérisation.
La ligature est rarement applicable; elle n'est indiquée que dans les cas 011 la tumeur est pédiculée, et où le pédicule peut être facilement étreint par un fil.
Vexcision est le procédé le plus simple; cette opération est facile, ne détermine aucun accident, et cause peu de douleur; elle est souvent combinée avec la cautérisation. L'application du nitrate d'argent ou d'un bouton de feu sur la petite plaie a pour but : 1° de prévenir l'écoulement sanguin, qui peut être assez considérable, et causer des accidents, surtout lorsque le liquide s'accumule dans la vessie, ainsi que M. Forgel en a rapporté un exemple (2) ; 2" de détruire les racines du polype et d'empêcher la récidive.
La cautérisation est très rarement employée seule ; elle est surtout conseillée pour détruire les végétations profondes du canal de l'urèthre de l'homme. Elle est combinée quelquefois avec Varrachement, c'est-à-dire avec une opération qui consiste à introduire une sonde métallique assez volumineuse pour frotter les parois du canal, et détacher les excroissances charnues qui font saillie dans sa cavité. Nicod a rapporté plusieurs observations de guérisons obtenues à l'aide de ce procédé.
(1) Gazette médicale, 1834, p. 791.
(2) Forget, loc. cit., p. 436.
368 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.
ARTICLE XI
RETENTION D URINE
La rétention d'urine est observée dans deux circonstances essentiellement différentes : i° l'urine ne peut franchir le col de la vessie; il n'existe ni dans ce point ni dans tout le trajet du canal aucun obstacle; ce phénomène tient à ce que la vessie a perdu plus ou moins complètement sa force d'expulsion ; 2° la vessie est saine, mais il existe un obstacle, soit au col de la vessie, soit du côté de la prostate ou du canal de l'urèthre. M. Civiale se sert du nom de stagnation de l'urine pour désigner la rétention de la première espèce et conserve à la seconde le nom de rétention.
Nous arrêter longtemps sur la rétention d'urine serait vouloir répéter ce que nous avons dit précédemment, lorsque nous nous sommes occupé des paralysies du réservoir de l'urine et des diverses affections que nous avons déjà passées en revue. Néanmoins, nous avons cru devoir revenir sur ce point afin de signaler dans leur ensemble les diverses causes d'un symptôme qui se rencontre si souvent, et qu'à tort on considère quelquefois comme la maladie principale. Nous nous proposons, en outre, de revenir dans cet article sur plusieurs points qui n'ont pu être suffisamment examinés.
La rétention d'urine de la première espèce est assez fréquente. Non seulement elle est consécutive à la paralysie de la vessie, mais on la rencontre encore à la suite de l'inflammation de cet organe; on l'observe, en outre, comme comphcation des fièvres graves.
Celle de la seconde espèce se montre sous l'influence de causes extrêmement variées et qui toutefois peuvent être rangées en trois catégories :
1° L'obstacle provient d'un corps étranger introduit ou développé dans la vessie, d'une tumeur de cet organe, agissant à la manière d'un bouchon ou faisant l'office de soupape.
Tels sont les calculs de la vessie, les polypes et les fongus de cet organe, les caillots, etc.
2° L'obstacle est déterminé par une coarctation de l'urèthre ou du col de la vessie, ou bien par la tuméfaction des parties avec lesquelles l'urèthre se trouve en rapport immédiat. Dans ces circonstances l'obstacle agit en rétrécissant le canal excréteur.
Tels sont les valvules du col de la vessie, les diverses espèces de
RÉTENTION D'uRINE. 3G0
lumeurs de la prostate, les rétrécissements de l'urôthre, l'imperforation de ce canal, etc.
3° Dans une dernière catégorie, nous rangerons les obstacles qui sont déterminés par la compression de l'urèthre ou par les modifications apportées à sa direction.
Tels sont les collections de liquide, sang, pus ou urine inliltrés dans les tissus au voisinage de l'urèthre ou du col de la vessie; les corps étrangers du rectum, matières fécales, appareil de tampoDiiemenl, corps étrangers proprement dits, etc. ; les tumeurs développées dans le bassin et qui compriment l'urèthre ; les liens circulaires ou les appareils appliqués autour de la verge. Chez la femme, la rétention peut être déterminée par la pression de l'utérus sur le col de la vessie, soit pendant la gestation, soit lorsque cet organe augmente de volume par le fait de l'existence dans sa cavité ou dans ses parois d'un polype, d'un corps fibreux. On observe encore la rétention d'urine à la suite de Ja dégénérescence cancéreuse; l'antéversion de la matrice peut produire le même accident; il en est de même des corps étrangers introduits dans le vagin.
Anatomie pathologique. — Nous nous occuperons seulement ici des altérations pathologiques produites par la rétention d'urine, et non de celles qui ont déterminé cet accident.
La vessie est distendue; elle peut môme acquérir des dimensions énormes. On l'a vue remonter jusqu'à l'ombilic et même jusqu'au niveau de la onzième côte. Dans cet état, la vessie remplit l'excavation pelvienne; le bas-fond devient plus large et plus profond; il presse sur le périnée, sur le vagin et sur le rectum, déprime ces conduits qui peuvent être quelquefois entièrement obstrués. Mais c'est surtout de bas en haut que la vessie se développe; sa paroi supérieure et postérieure recouverte par le péritoine refoule en haut l'intestin grêle, son sommet glisse entre le péritoine et les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, de sorte que toute la face antérieure et supérieure se trouve en contact avec la paroi abdominale antérieure dont elle n'est .séparée que par du tissu cellulaire lâche.
Cette disposition est de la plus grande importance à connaître; c'est elle qui permet de pénétrer dans la vessie, à l'aide d'un instrument, sans intéresser le péritoine.
Les parois de la vessie sont quelquefois amincies; d'autres fois elle s ont conservé leur épaisseur normale ; souvent aussi elles sont épaissies ; il suffît pour se rendre compte de ce phénomène de se rappeler que fort souvent, avant qu'il y ait eu rétention absolue d'urine, l'obstacle a permis pendant longtemps au liquide de s'échapper, et que la vessie ayant à lutter contre une résistance parfois très grande, s'est hypertrophiée. Les vessies hypertrophiées n'acquièrent presque jamais dans
la rétention d'urine la capacité de celles qui ont conservé leur épaisseur normale.
Il n'est pas rare de rencontrer des saillies musculaires, des espèces de colonnes charnues entre lesquelles la membrane muqueuse vient faire saillie. Nous avons déjà longuement parlé de ses poches, qui sont désignées sous le nom de hernies tuniquaires; enfin, dans quelques cas, on observe des ruptures de la vessie.
La membrane muqueuse est enflammée chez certains sujets; chez d'autres, elle est pâle, exsangue, d'autres fois elle prend une teinte noirâtre, comme gangreneuse ; elle est comme ramollie ; cet état paraît prédisposer aux ruptures de la vessie.
L'urine est généralement plus foncée qu'à l'état normal ; elle exhale une odeur forte, ammoniacale.
Les désordres produits parla rétention d'urine ne sont pas bornés à la vessie; en effet, lorsque cet organe est arrivé à un certain degré de distension, elle ne peut plus recevoir qu'avec peine le liquide qui, à chaque instant, s'écoule par les uretères ; aussi l'urine ne tardet-elle pas à s'accumuler dans ces conduits, qui se dilatent au point d'acquérir quelquefois un volume presque égal à celui d'un intestin grêle. Le trajet oblique de l'uretère à travers les parois de la vessie devient rectiligne; l'espèce de valvule qui existe dans ce point finit par disparaître; il y a alors une libre communication entre la vessie et les uretères, de sorte que l'urine peut refluer de son réservoir dans les canaux qui l'y ont conduit. Les bassinets, les calices eux-mêmes peuvent être distendus par l'urine.
Symptomatologie. — Il est évident que les symptômes de la rétention d'urine doivent varier au début avec la cause de cette affection. Tantôt la rétention est complète immédiatement, c'est ce qui a lieu quand la paralysie est déterminée par une lésion des centres nerveux. Tantôt les malades ont été pendant un temps fort long sans pouvoir vider complètement leur vessie, et sans douleur, sans qu'ils aient conscience de ce phénomène pathologique, qu'il serait cependant si important de reconnaître, puisqu'il indique une paralysie commençante. Tantôt enfin la rétention a été précédée de dysurie ; c'est ce qui arrive lorsque l'affection est le résultat d'un obstacle apporté au cours de l'urine par un rétrécissement de l'urèthre, par une tumeur de la prostate, par une valvule du col vésical, etc.
Quel que soit le début de la maladie, dès que la rétention est complète, on observe les symptômes suivants: Les malades éprouvent une sensation de pesanteur au périnée, du ténesme, de la constipation, des douleurs à la région hypogastrique, lesquelles se propagent le long de l'urèthre jusqu'au gland, le long des uretères jusqu'au rein. La marche, les efforts, toutes les causes enfin qui provoquent la con-
RÉTENTION d'uRINE. 371
traction des muscles de l'abdomen augmentent les douleurs, tandis que celles-ci s'apaisent lorsque le malade porte le haut du corps en avant, de nianière à relâcher ces muscles.
Le malade a des envies fréquentes d'uriner qu'il ne peut satisfaire, même au prix des eiforts les plus violents. Bientôt surviennent des nausées, des vomissements de matières glaireuses, bilieuses ; la fièvre s'allume; la face et les yeux sont injectés; les sujets exhalent une odeur urineuse, puis on voit survenir du coma, du délire et enfin la mort.
Si on palpe la région abdominale, on trouve au-dessus du pubis une tumeur d'un volume variable qui s'étend jusqu'à l'ombilic, on l'aurait vue arriver jusqu'à l'appendice xiphoïde, et refouler le diaphragme vers la poitrine. Cette tumeur est assez souple, sans changement de couleur à la peau, plus large à sa partie inférieure qu'à son sommet. Elle donne un son mat à la percussion ; peu sensible au toucher, si on la comprime, on augmente l'envie d'uriner. Lorsqu'elle est volumineuse, on sent une ondulation caractéristique de la présence d'un liquide; mais cette sensation devient bien plus évidente quand on introduit le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez l'homme : on sent une tumeur qui occupe seulement la paroi antérieure de ces organes; celle-ci est rénitente et ne présente aucune dureté dans toute son étendue. Si l'on presse sur cette tumeur, l'autre main étant appliquée sur la paroi abdominale antérieure, on sent très manifestement qu'un flot de liquide se déplace.
Diagnostic. — Le diagnostic de la rétention d'urine est en général facile, cependant on a observé des cas dans lesquels de graves erreurs de diagnostic ont été commises. Ainsi on peut croire à une ascite, et cette méprise sera assez fréquente si les fibres contractiles de la vessie ont perdu assez leur ressort pour que l'organe cesse de se présenter à la région abdominale antérieure sous la forme d'une tumeur rénitente parfaitement circonscrite, et si surtout les malades rendent l'urine par regorgement. Enfin, lorsque par le fait de l'hypertrophie des parois de la vessie cet organe ne peut se distendre, la rétention d'urine reste quelque temps méconnue; mais presque toujours les antécédents du malade mettront le chirurgien sur la voie.
Pronostic. — La rétention d'urine est un accident grave ; le pronostic est d'ailleurs subordonné à la cause qui détermine la rétention.
Lorsque la rétention est déterminée par la paralysie de la vessie et que le malade peut uriner par regorgement, il n'arrive pas en général d'accidents fâcheux ; on n'a pas lieu de craindre les crevasses, les infiltrations urineuses; le seul inconvénient qui peut résulter d'un semblable état est la stagnation de l'urine, la putréfaction de ce liquide te l'altération de la membrane muqueuse qui en résulte. 11 suffit, dans ces
372 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.
cas, d'introduire une sonde dans la vessie pour faire sortir l'urine qui y est accumulée, etfaire cesser la douleur que peut provoquer la réplétion et l'inconvénient d'être mouillé par le liquide qui sort par regorgement.
Mais lorsque la rétention est complète, on observe des accidents infiniment sérieux : la vessie se distend davantage; ses fibres, allongées outre mesure, ne peuvent plus recouvrer leur élasticité après que l'urine a été évacuée ; l'action irritante de l'urine souvent altérée, sur la membrane muqueuse, détermine le ramollissement et même ia gangrène de cette membrane; on peut observer encore la rupture de la vessie, et avec elle des épanchements ou des infiltrations souvent mortelles, ou des fistules urinaires dont l'art ne saurait triompher; enfin le malade se trouve exposé à tous les accidents que peut provoquer la résorption de l'urine et la suppression de la sécrétion.
Traitement. — Le traitement de la rétention d'urine est subordonné aux causes de la maladie ; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point, qui a déjà été étudié avec les diverses affections qui sont susceptibles de provoquer la rétention d'urine. Il est des cas où Talfection primitive nécessite un temps trop long pour que le malade puisse attendre; la première indication, dans ce cas, est de vider la vessie à l'aide du catbétérisme, et, si l'obstacle est infranchissable par ce moyen, d'évacuer le liquide à l'aide d'une ouverture faite à la vessie. Nous aurons donc à étudier ici : \° le cathétérisme ; 2° la ponction de la vessie.
1° Cathétérisme. — Lorsque l'urine est accumulée dans la vessie, on fait pénétrer une sonde dans la cavité de ce viscère, afin de conduire le liquide au dehors. Nous avons vu précédemment que la rétention pouvait tenir à une paralysie de la vessie ou à un obstacle situé sur le trajet excréteur : dans le premier cas, le canal est libre, et Topératioa qui consiste à faire pénétrer la sonde est le cathétérisme simple ; dans le second, le cathétérisme nécessite des instruments plus déliés ou dont la disposition est particulière. Nous avons décrit les manœuvresque nécessitent les affections de l'urèthre, de la prostate; nous nous bornerons à exposer aussi rapidement que possible le cathétérisme simple, signalant les points les plus importants, et renvoyant, pour plus de détails, aux ouvrages spéciaux et aux traités de médecine opératoire.
Cette opération peut se faire avec une sonde courbe ou droite.
Si l'on choisit une sonde métallique, on la graisse d'huile ou de cérat, afin qu'elle glisse mieux; il est même bon de l'échauffer un peu, afin que l'impression du froid ne cause pas uneconstriction spasmodique de l'urèthre, laquelle deviendrait un obstacle à l'introduction de l'instrument.
RÉTENTION d'uRINE. 373
Si l'on faitusage d'une sonde de gomme élastique, on introduitdans sa cavité un mandrin d'un volume convenable; on s'assure s'il y glisse bien, si son extrémité pénètre jusqu'à l'extrémité du bec de l'instrument, et ne sort pas par les yenx.
A. Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur le bord gauche de son lit, la tête soutenue par des oreillers et les cuisses légèrement fléchies; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre fannulaire et le médius de la main gauche, leur face dorsale tournée en bas; puis, portant ses doigts vers la racine de l'organe, il entraîne les téguments de ce côté, découvre le gland, qu'il prend entre le pouce et l'indicateur. Saisissant alors la sonde de la main droite, par le pavillon, la concavité tournée vers l'abdomen, il en présente le bec au canal de l'urèthre ; pendant ce mouvement, la verge est dirigée aussi vers la sonde : alors on introduit doucement l'instrument dans le canal.
On fait glisser la sonde parallèlement au ventre du malade, en ne la poussant que très légèrement, pendant que de l'autre main on fait avancer la verge vers le pavillon. Lorsque l'instrument est arrivé au niveau de la courbure de l'urèthre, on porte en bas la verge et le pavillon de la sonde, de manière à faire pénétrer le bec dans le col de la vessie.
Le cathétérisme peut donc se diviser en plusieurs temps.
Premier temps. — La sonde est glissée parallèlement au ventre; elle pénètre dans l'urèthre jusqu'au niveau du pubis.
Deuxième temps. — Le pavillon de la sonde est porté en avant jusqu'à ce qu'il soit perpendiculaire à l'abdomen; le bec de la sonde passe sous les pubis et pénètre dans le col de la vessie.
Troisième temps. — Le pavillon de la sonde est abaissé entre les cuisses du malade; la sonde pénètre dans le réservoir de l'urine.
La sonde a quelquefois plus ou moins de peine à pénétrer dans la vessie ; car, chez divers individus et aux différents âges, la partie de l'urèthre qui s'étend depuis la symphyse des pubis jusqu'au col de la vessie est inégalement recourbée. Aussi le chirurgien devra-t-il faire attention à la sonde qu'il veut introduire ; il choisira une courbure plus grande chez les vieillards, moindre chez l'adulte, et encore plus petite chez les enfants.
On reconnaît que la sonde est dans la vessie, au défaut de la résistance à son extrémité, à la facilité de faire exécuter au bec des mouvements à droite et à gauche, enfin à l'écoulement de l'urine : aussi le chirurgien doit-il avoir soin, lorsqu'il pénètre dans la vessie, de placer un doigt sur le pavillon de la sonde, afin que le lit et les vêtements du malade ne soient pas souillés par l'urine.
Il existe des dispositions des voies urinaires qui empêchent la sonde
374 AFFECTIONS BE L'aPPAREIL URINAIRE.
de pénétrer facilement dans la vessie, lorsqu'on n'a pas acquis une certaine habitude à la manier.
Un des points les plus importants dans les opérations manuelles est l'habitude; on ne peut faire naître à volonté les occasions de l'acquérir, aussi nous avons cru être utile en rapportant les remarques pratiques développées par M. Phillips dans le cours sur les maladies des voies urinaires qu'il a professé à l'École pratique.
Nous avons dit plus haut, comme on le conseille généralement, de faire coucher le malade sur le bord gauche du lit, afin que le chirurgien puisse plus librement agir de ce côté. Il est vrai que dans cette position l'opération est plus facile à exécuter; mais, dans certaines circonstances, on doit se résoudre à opérer de quelque côté que le malade soit couché.
S'il s'agit d'un cathétérisme exploratif, on peut placer le malade de la manière la plus avantageuse au chirurgien ; mais lorsqu'il y a rétention d'urine, lorsque le malade est en proie depuis longtemps à de vives douleurs, il y aurait de l'inhumanité à le faire déplacer afin de rendre plus faciles les manœuvres de l'opération : il faut donc le laisser dans la position qu'il occupe.
On doit chercher à oublier les descriptions données sur la manière de tenir la sonde ; on n'aura pas toujours en vue la plume à écrire,. parce que, si l'instrument était tenu de cette manière, il pourrait ne pas entrer dans le canal. On n'allongera pas non plus la verge, aQn de lui faire former un angle droit avec l'axe du corps, parce que le canal trop tendu augmentera la résistance en multipliant les points de frottement sur la sonde. On s'inquiétera peu d'écarter le prépuce avec le pouce et l'index plutôt qu'avec le pouce et le médius. Mais l'opérateur, tenant la sonde de la manière qui lui est la plus commode,, écartant le prépuce afin de découvrir le méat urinaire, n'importe avec quels doigts, introduira la sonde d'une manière moins classique, moins chirurgicale peut-être, mais certainement plus facile. La sonde ne doit pas être posée dans la ligne médiane en commençant ; quelques sujets ontle ventre saillant ou la courbure antérieure de l'urèthre très forte, la sonde produit des frottements sur la paroi supérieure del'urèthre, et son passage est douloureux. On se donne de grandes facilités en plaçant la sonde dans le pli de l'aine, et en la maintenant ainsi jusqu'à ce que son bec ait accroché la symphyse du pubis.
On ne peut assez insister sur cette recommandation d'agir très lentement ; on est trop persuadé que cette opération n'est qu'un tour de wîttm; mais si elle donne des résultats heureux lorsqu'elle est bien faite, elle produit très rapidement des accidents bien graves lorsqu'une main inexpérimentée n'a pas su éviter les obstacles naturels qui existent dans les voies urinaires.
RÉTENTION d'URINE. 375
Au nombre de ces obstacles, il faut menlionncr d'abord la symphyse des pubis. Lorsqu'on sonde un sujet gras, on ne parvient pas à faire passer le bec de la sonde sous les pubis, si d'abord on la place dans une ligne parallèle h l'axe du corps; le pavillon, étant poussé en avant par la saillie de l'abdomen, tient le bec de l'instrument trop relevé contre la paroi supérieure du canal, ce qui l'empêche d'atteindre le bulbe; si l'on a baissé le pavillon, le bec vient buter contre la symphyse, et la sonde est arrêtée dans sa marche. Alors, si l'instrument n'est pas tenu solidement entre les doigts, il pivote sur lui-même, et le pavillon se renverse : c'est ce qui a souvent été pris pour l'effet d'un rétrécissement spasmodique.
Gela a peu d'importance si l'opérateur a agi lentement; mais au contraire si, dominé par certaines idées de force, de cathétérisme forcé, il a mis une certaine énergie à faire marcher la sonde, il fera certainement une déchirure à la paroi supérieure de l'urèthre, à l'endroit où le bec de la sonde était arrêté.
Pour éviter cet obstable, il suffit de placer le cathéter dans la direction du pli de l'aine et de l'y maintenir jusqu'à ce que son bec soit engagé sous le pubis et ait pénétré jusqu'au bulbe.
Le cul-de-sac du bulbe est encore un autre obstacle naturel, et il augmente en raison des efforts qu'on fait pour le franchir, si l'on n'est pas dans la bonne direction. Il dépend de l'extrême élasticité du tissu et de la position fixe de ce renflement au-dessous de l'aponévrose moyenne du périnée.
Lorsque l'extrémité du cathéter est arrivée dans le bulbe, il faut le retirer un peu vers soi et abaisser très lentement le pavillon. Si l'on continue à presser sur tout l'instrument, lorsque son bec est arrêté à la paroi inférieure du bulbe, on peut perforer cet organe et faire une fausse route jusqu'au rectum.
C'est lorsqu'ils sont arrêtés par cet obstacle qu'on voit des opérateurs chercher à diriger le manche du cathéter en pressant sur le périnée ou en introduisant le doigt dans l'anus. Ces manœuvres sont inutiles et nuisibles. Il est presque impossible de préciser avec les doigts, à travers l'épaisseur du périnée, la direction que va prendre le cathéter; quanta celle qu'il a prise, si on la reconnaît, on constate un fait accompli : par exemple, si une fausse route est faite, on en reconnaît l'existence, mais on n'a pas su la prévenir, on n'a pas su l'empêcher.
Si la pression faite par le périnée sur la courbure du cathéter est forte, le bec de l'instrument porté en avant peut contondre et perforer la paroi correspondante du canal. C'est donc une manœuvre dont on doit toujours s'abstenir, parce qu'elle ne peut pas aider ceux qui n'ont pas la grande habitude du cathétérisme, et qu'elle peut être la cause d'accidents graves.
Chez quelques sujets, et surtout chez les vieillards, on ren.conlre encore un obstacle naturel dans la l'égion prostatique. Le sillon de la paroi postérieure de la prostate est quelquefois très profond, de sorte que son extrémité vésicale, en se recourbant en haut, forme en avant du col de la vessie une saillie qui empêche la sonde de passer. Lorsque le bec est arrêté à ce point, il faut amener à soi le pavillon et l'abaisser avec lenteur jusque entre les cuisses du malade et dans la direction d'une ligne presque parallèle à l'axe du corps. Cette inclinaison exagérée est douloureuse, et c'est afin de diminuer la douleur qu'il faut agir avec une extrême lenteur.
On s'est aussi préoccupé des courbures à donner aux sondes. Il ne s'agit ici que de l'instrument employé pour le cathétérisme dans les voies normales, sans altérations, sans déviations. La courbure la plus généralement applicable est celle qui occupe le tiers de l'instrument, et qui représente une portion de cercle dont le rayon a 6 centimètres de longueur.
En prenant les précautions qui viennent d'être exposées, en agissant avec lenteur, on évitera toujours les obstacles naturels du canal,^ et le cathétérisme à travers les voies urinaires à l'état normal sera une opération facile à exécuter et à l'abri de tout danger (1).
M. Gely a proposé de pratiquer le cathétérisme à l'aide d'une sonde dont la courbure présenterait le tiers d'un cercle de 12 centimètres de diamètre. Pour introduire cet instrument, il couche la verge du côté de l'aine, et ce n'est que lorsque le bec de la sonde est arrivé à la portion bulbeuse que l'instrument est ramené dans la position veriicale. Cette manière d'introduire les cathéters dans l'urèthre est d'un fréquent usage ; non seulement on l'applique lorsque l'on introduit une sonde ordinaire, mais encore quand on fait usage d'une sonde à petite courbure, afin de diagnostiquer les calculs delà vessie, les valvules musculaires du col vésical, les hypertrophies de la prostate. Revenons au cathétérisme par la méthode de M. Gely. Arrivé à l'extrémité de la portion spongieuse, le bec de l'instrument rencontre la dépression bulbeuse de l'urèthre, le chirurgien franchit cet obstacle à l'aide d'un léger tiraillement de la verge ou abaisse très légèrement la sonde, puis pousse doucement l'instrument dans la vessie par un mouvement circulaire ; l'abaissement du dernier temps du cathétérisme ordinaire est donc supprimé: aussi les malades qui se sondent eux-mêmes et debout, peuvent-ils facilement faire pénétrer cette sonde, tandis qu'ils ne font pénétrer les autres que très difficilement, à cause du défaut de longueur des bras.
(1) Jamain et Vahu, Annuaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1849,
RÉTENTION d'uRINK. 377
Cathétérisme avec la sonde droite, procédé d'Amussat. — Ce procédé de cathétérisme a été imaginé surtout afin de permettre Tintroduction dans la vessie des instruments de litliotritie qui, autrefois, étaient droits; mais depuis que l'on a donné aux instruments une courbure semblable à celle des sondes, le cathétérisme droit est bien plus rarement employé; il est cependant utile dans les cas où il existe des fausses routes dans le canal de l'urèthre. En effet, le bec de la sonde, se trouvant toujours dirigé en arrière, évite l'éperon que fait la fausse route dans le canal.
Ce procédé est simple et rapide. La verge est tenue entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche dans une direction telle qu'elle soit perpendiculaire au plan antérieur du tronc. L'instrument est introduit de la main droite et insinué dans le canal jusque dans la vessie; mais il arrive quelquefois que le col de cet organe est un peu plus élevé ; il suffit alors de faire exécuter au pavillon un léger mouvement de bascule en bas ; le bec remonte un peu plus haut et pénètre ainsi dans la vessie (1).
Le cathétérisme droit est encore pratiqué quelquefois pour explorer la vessie. Lorsqu'il existe dans cet organe une pierre qui a échappé au cathétérisme avec la sonde ordinaire, on peut quelquefois constater sa présence à L'aide d'une sonde droite.
Cathétérisme chez la femme. — Il est, en général, extrêmement simple, car le canal de l'urèthre est très court, rectiligne : aussi, à moins d'exceptions sur lesquelles nous allons revenir, il est très facile de pénétrer dans la vessie.
La malade est couchée ; les cuisses sont légèrement écartées et un peu fléchies sur le bassin. Le chirurgien, placé sur le côté droit, écarte les petites lèvres avec le pouce et le doigt médius de la main gauche, tandis qu'avec l'indicateur, dont la pulpe est tournée du côté du vestibule, il dirige dans le méat urinaire la sonde, tenue de la main droite, la concavité tournée en haut; lorsque l'instrument a franchi la symphyse du pubis, il abaisse légèrement le pavillon et entre dans la vessie.
La pudeur empêche fort souvent les femmes de se découvrir: aussi est-ce après beaucoup de résistance qu'elles se laissent sonder. C'est pourquoi le chirurgien doit apprendre de bonne heure à pratiquer •cette opération sous les draps, ce qui est très facile. Comme précédemment, les nymphes sont écartées; le doigt indicateur, conduit d'arrière en avant, rencontre successivement le vagin, sa colonne antérieure, au-dessus de laquelle se trouve le méat urinaire. Une petite
(1) Amussat, Leçons sur les rétentions (T urine causées par les rétrécissements du canal de Vuréthre, et sur les maladies de la glande prostate, publiées par M. le docteur Petit, 1832, 1 vol. in-8% fig., p. 56.
378 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.
saillie^ située en avant de la colonne antérieure du vagin, apprend au chirurgien qu'il est arrivé vers l'orifice qu'il veut franchir. Souvent, quand il est un peu exercé, il pénètre du premier coup; dans le cas contraire, il tâtonne un peu; il arrive presque toujours sans peine. On obtiendrait le môme résultat en dirigeant le doigt de la partie supérieure vers la partie inférieure, c'est-à-dire du clitoris vers le canal de l'urèthre; mais il faut, autant qu'on le peut, éviter de porter le doigt sur cet organe.
Il est quelquefois assez difficile de traverser l'urèthre pendant les derniers temps de la grossesse ; il en est de même chez les femmes âgées, surtout quand elles ont eu beaucoup d'enfants. En effet, l'orifice se trouve enfoncé sous les pubis; le canal est très oblique, de telle sorte qu'il est nécessaire de porter en haut le vestibule et le clitoris, pendant que les petites lèvres sont entraînées en dehors. Lorsque la sonde est introduite, elle doit être abaissée davantage; il est même nécessaire d'en choisir une à courbure plus forte; une sonde d'homme est quelquefois indispensable. Quoi qu'il en soit, il sera facile de pratiquer cette opération quand on se rappellera que le méat urinaire se trouve sur le bord supérieur du vagin, et que, s'il était entraîné plus profondément par les causes qui viennent d'être signalées, il faudrait le chercher, non pas au-dessus du vagin, mais à sa partie supérieure et antérieure.
M. Fiseau conseille de placer dans l'entrée même du vagin le doigt indicateur de la main gauche, la face palmaire tournée en avant ; il glisse sur ce doigt, qui lui sert de conducteur, la sonde prise de la main droite comme une plume à écrire; l'instrument, toujours senti par le chirurgien, ne peut pénétrer dans le vagin ; il rencontre presque toujours le méat urinaire. 11 rappelle que, chez les femmes jeunes, cet orifice est situé un peu plus haut que chez celles qui sont plus avancées en âge, ou qui sont dans un état de grossesse avancée : chez ces dernières, il est plus rapproché du vagin.
Moyen de fixer les sondes dans la vessie. — La sonde introduite dans la vessie, Turine coulera par le pavillon, et le malade sera soulagé. Mais il ne faut pas oublier que le cathétérisme n'est qu'un moyen palliatif, et que la rétention d'urine ne peut disparaître que quand la maladie qui l'a provoquée est guérie; on est donc obligé de revenir fréquemment au cathétérisme, à moins que l'on ne croie préférable de laisser une sonde à demeure dans la vessie.
Le cathétérisme, renouvelé aussi fréquemment que le besoin s'en fait sentir, est préférable à la sonde à demeure ; ce dernier moyen doit être réservé pour les cas où le cathétérisme présente des difficultés sérieuses. Signalons néanmoins la conduite à tenir lorsqu'on se décide à laisser une sonde en permanence dans la vessie.
RÉTENTION d'uRINE. 379
Afin d'empc'chor l'écoulement incessant de l'urine, on aura soin de boucher l'orifice externe de la sonde avec un petit fosset, que l'on retirera toutes les fois que l'on voudra évacuer l'urine.
Il faut, lorsqu'on laisse une sonde dans la vessie, la fixer, car elle peut sortir; cet accident est peu sérieux : on la réintroduit et tout est dit ; mais elle peut s'enfoncer dans le canal et arriver ainsi jusque dans la vessie: cet accident est des plus graves, car l'extraction des sondes nécessite, ainsi que nous l'avons vu, des manœuvres parfois très pénibles.
On fixe les sondes dans la vessie de la manière suivante : on prend un ou deux cordons de coton d'un mètre et demi de long environ ; le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pavillon de la sonde par deux nœuds; chacun des deux chefs est ramené sur la verge de chaque côté. Sur la partie moyenne de cet organe, on place une petite compresse assez longue pour l'entourer, et autour de cette compresse, on enroule en sens inverse les deux cordons, que l'on a soin de ne pas entasser sur un même point, afin que la pression ne cause pas de douleur. Lorsque les deux chefs du fil de coton sont épuisés, on les noue ensemble.
Cet appareil est suffisant pour maintenir les sondes. Mais si l'instrument dont on s'est servi est un peu long, il est préférable de fixer un second cordon de la même manière dans l'intervalle des deux chefs qui ont été placés primitivement.
Chez la femme, la contention des sondes présente plus de difficulté que chez l'homme. Le procédé le plus simple est celui qui a été conseillé par M. Bouisson.
On attache au pavillon de la sonde, par une de leurs parties moyennes, deux longs rubans de coton; on porte un des chefs en avant, l'autre en arrière, et on les noue ensemble sur le côté externe de l'une et de l'autre cuisse. Les rubans de colon sont fixés par deux bandes de toile qui embrassent l'anse antérieure par sa partie moyenne, et qui sont réunies sur le milieu d'une ceinture qui passe au-dessus des hanches. Pour que l'appareil soit fixé d'une manière tout à fait complète, les liens contentifs des fils de coton seront placés également sur la partie moyenne de l'anse postérieure.
B. Ponction de la vessie. — Lorsque l'on ne peut faire pénétrer une sonde même du pllis petit calibre, et que la rétention d'urine est complète, il devient nécessaire de faire écouler l'urine par une voie artificielle : on fait la ponction de la vessie.
Cette opération est des plus sérieuses: nous avons vu, en effet, en décrivant les plaies de la vessie combien étaient graves les infiltrations urineuses consécutives aux lésions de ce genre; la ponction de la vessie, malgré toutes les précautions dont s'entourent les chirurgiens,
380 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.
expose aux mêmes accidents. Il faut remarquer en outre, que si le malade échappeà l'infiltration, quelquefois il reste une fistule urinaire aussi cette opération ne doit-elle être pratiquée que dans le cas de nécessité absolue.
La ponction de la vessie peut être pratiquée par Vurèthre, parle rectum, par le périnée, par la région hypogastrique.
{" Ponction par Vurèthre. — Cette opération paraît avoir été faite pour la première fois par Lafaye. Astruc avait une rétention d'urine attribuée à un gonflement situé sur le col de la vessie. Lafaye introduisit dans l'urèlbre une sonde percée à ses deux extrémités, et renfermant un stylet à dard. Arrivé au niveau de l'obstacle, et se guidant sur son doigt introduit dans le rectum, il enfonça le dard à travers l'obstacle; la sonde, poussée en même temps vers le col de la vessie, pénétra dans cette cavité, et l'urine fut évacuée.
Malgré les perfectionnements apportés à l'appareil instrumental, ce procédé est presque complètement abandonné. En effet, l'instrument peut s'écarter de la direction du canal, et causer des délabrements considérables dans le bassin ; on est encore exposé à perforer la vessie.
2° Ponction par le rectum. — Ce procédé est très rarement appliqué; il consiste à aller chercher la vessie aussi en avant que possible, au delà delà prostate, dans le point où le réservoir de l'urine distendu fait saillie dans l'intestin. Il est quelquefois très diffidle, pour ne pas dire impossible, d'atteindre la vessie avec le doigt, qui doit servir de guide au trocart. L'épaisseur des parties molles du périnée, chez les sujets pourvus d'embonpoint, est la cause principale de cette difficulté.
3° Ponction par le périnée. — Nous n'insisterons pas non plus sur ce procédé, dont l'application est également très rare; il consiste à faire pénétrer dans la vessie un trocart droit, que l'on plonge jusque dans la vessie à travers les téguments du périnée. La ponction sera faite au milieu d'une ligne qui, partant de la tubérosité de l'ischion, se terminerait au raphé, à -4 millimètres en avant de la marge de l'anus. L'instrument doit être enfoncé dans une direction telle que sa pointe rencontre l'axe du corps à 6 ou 8 centimètres du lieu de sa jonction^ suivant l'embonpoint du sujet et l'épaisseur présumée des parties molles du périnée.
4° Ponction sus-pubienne. — Ce procédé est celui qui est le plus souvent adopté; en effet, les parties molles que doit traverser le trocart sont peu épaisses ; il ne se trouve dans cette région aucun nerf, ni aucun vaisseau important. On peut pratiquer cette opération soit avec le trocart courbe du frère Gôme, soit avec le trocart ordinaire, que Ton plonge perpendiculairement à l'axe du corps à travers la hgne
RÉTENTION d'uRINE. 381
blanche, à 4 cenlimèlres environ au-dessus de la symphyse des pubis. Lorsque Ton est arrivé dans la vessie, ce que l'on reconnaît facilement à la mobilité de la pointe du trocart, on retire le poinçon, et l'urine s'écoule par la canule, que l'on fixe avec deux rubans attachés près de son pavillon.
Cet instrument sera laissé en place jusqu'à ce que le cours de
FiG 49. — Ponction sus-pubienne et ponction rectale de la vessie. — 1, parois de la vessie ouverte ; 2, cavité vésicale; 3, trajet du trocart dans la ponction sus-pubienne ; 4, lieu de la ponction; 5, parois du rectum ouvert; 6, cavité du rectum; 7, cloison recto-prostatique ; 8, doigt placé dans le rectum pour guider le trocart ; 9, trajet du trocart dans la ponction rectale.
l'urinesoitrétabliouque l'on puisse introduire une sonde dansl'iirèthre. Lorsque l'instrument doit rester en place pendant quelque temps, il est prudent de remplacer la canule par une sonde en gomme élastique de moindre calibre, qu'on glisse dans la vessie par le canal de la première.
L'accident le plus grave que l'on puisse observer après cette opération est l'infiltration urineuse. Cette complication sera étudiée plus loin.
5° Ponction sous-pubienne. — Voillemier a proposé de suivre une
autre route pour arriver à la vessie. Au lieu de pénétrer au-dessus du pubis, il propose de ponctionner au-dessous : entre le canal de l'urèthre et le pubis. Le malade ayant le siège bien soulevé, un aide saisit la verge qu'il tire en bas et en arrière pour tendre le ligament suspenseur. Le chirurgien, armé d'un trocart très courbe, ponctionne le ligament suspenseur et il enfonce le trocart en lui faisant décrire une courbe allongée. Ce procédé, qui paraît devoir être utile, n'a été employé qu'une seule fois par son auteur, mais il doit pouvoir rendre service dans le cas de grosse prostate.
6° Ponction capillaire. — Depuis l'invention des aspirateurs Potain et Dieulafoy, on a souvent fait la ponction vésicale avec ces instruments. C'est une opération le plus ordinairement très simple qui est appelée à rendre de grands services, car on peut la renouveler plusieurs fois sans dangers et donner au chirurgien le temps d'attendre sans inconvénients la fin de certains accidents inflammatoires qui sont cause de la rétention d'urine.
ARTICLE XII
INCONTINENCE d'uRINE
L'incontinence d'urine est une aflection caractérisée par l'écoulement involontaire de ce liquide. Elle n'est pas grave par elle-même, en ce sens qu'elle ne compromet pas la vie des malades ; mais elle entraine avec elle des inconvénients, quelquefois même des accidents tellement sérieux, qu'elle devient pour les sujets qui en sont atteints un fléau insupportable.
Toujours mouillé par un liquide qui s'écoule constamment, répandant une odeur infecte d'urine, le malade est forcé de rompre tous les liens sociaux; de plus, le contact d'un liquide irritant avec les téguments provoque des érysipèles, des excoriations des plus douloureuses ; on observe, en un mot, tous les accidents locaux propres aux fistules de la vessie. Elle se présente sous trois formes distinctes :
1° L'excrétion de l'urine est entièrement soustraite à l'empire de la volonté; le liquide s'échappe goutte à goutte, au fur et à mesure qu'il est versé par la vessie dans l'urèthre: il y a paralysie du sphincter vésical.
2° L'écoulement a lieu goutte à goutte ; mais il est précédé de l'accumulation de l'urine dans la vessie ; il y a incontinence par regorgement.
3° L'urine s'accumule pendant un certain temps dans la vessie;
INCONTINENCE d'uRINE. 383
puis, à des intervalles plus ou moins cloiynés, elle s'écoule par jet; il faut accuser, dans ce cas, nn relâchement du sphincter avec ou sans surexcitabilité des parois vésicales : cette affection constitue Vincontinence nocturne (Vurine.
Nous n'entrerons pas dans de longs détails sur les deux premières espèces d'incontinence d'urine; dans la plupart des circonstances, elles ne sont qu'un symptôme d'une des affections de la vessie que nous avons étudiées précédemment ; nous insisterons davantage sur la dernière espèce qui se présente avec des caractères qui lui sont propres, et nécessite un mode de traitement particulier.
1° Incontinence d'urine par défaut d'action du sphincter de la vessie.
Nous réunissons sous ce titre toutes les incontinences d'urine caractérisées par la sortie de l'urine immédiatement après son arrivée dans la cavité de la vessie. On comprend que cette affection puisse se montrer indépendamment de la paralysie du col vésical. Si, en effet, nous examinons théoriquement cette incontinence, nous voyons que, pour se produire, il lui faut deux conditions : 1° que la vessie ait conservé sa contractilité; 2" et surtout que le col de la vessie ait perdu sa propriété de fermer l'orifice vésical de l'urèthre. Or, indépendamment de la paralysie essentielle du col vésical, on voit que les lésions traumatiques de cet organe peuvent conduire à ce résultat d'autant plus sûrement que le col de la vessie et l'extrémité vésicale de l'urèthre auront été plus dilatés ; c'est ainsi que les contusions de l'urèthre et la distension du col, dans certaines méthodes de taille, et l'extraction des calculs ou des corps étrangers de la vessie, déterminent l'incontinence d'urine. Il est à remarquer que la dilatation brusque de l'urèthre est suivie d'incontinence bien plus souvent que la dilatation graduée, qui, elle, ne cause que fort rarement ce genre d'accident. Citons encore, parmi les causes traumatiques de ce genre d'affection, la contusion et la compression de l'urèthre et du col vésical dans le travail de l'accouchement.
Les affections organiques du col de la vessie peuvent encore mettre obstacle à l'occlusion de la vessie ; les fongus, les ulcérations et même l'inflammation sont dans ce cas. On voit quelquefois un calcul de la vessie ou de la prostate s'engager dans le col vésical et déterminer l'incontinence d'urine. Enfin, dans certaines tumeurs de la prostate et dans cette hypertrophie, qui détermine la dilatation de l'extrémité inférieure de l'urèthre et du col vésical, le même accident peut être observé.
Le traitement de cette espèce d'incontinence d'urine est subordonné
384 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.
à la nature de l'affection qui l'a produite. Existe-t-il un calcul, celui-ci sera extrait; est-elle consécutive à une lésion traumatique, on combattra par des moyens appropriés la lésion elle-même. Si l'incontinence était le résultat d'une affection incurable, on chercherait à diminuer les accidents de l'incontinence à l'aide de moyens palliatifs que nous examinerons plus loin.
2° incontinence d'urine par regorgement.
Toutes les causes qui peuvent mettre obstacle à la miction sont susceptibles de déterminer l'incontinence d'urine par regorgemeni. En première ligne, ou doit placer les paralysies de la vessie, quelles que soient leurs causes; les afï'ections organiques du corps de la vessie, les valvules du col de cet organe, les tumeurs de la prostate qui impriment une déviation au canal de l'urèthre, certains rétrécissements de ce canal, peuvent produire le même accident. Il ne faudrait pas croire cependant que toutes ces lésions déterminent constamment l'incontinence d'urine par regorgement. Pour qu'elle se produise, il faut r 1° qu'un obstacle s'oppose à l'issue de l'urine; 2° que la vessie se laisse distendre. Dans la paralysie de la vessie, il est facile de comprendre le mécanisme de cette affection ; l'urine tombe goutte à goutte dans le réservoir urinaire, s'y accumule, le distend; le sphincter vésical s'oppose à ce que le liquide sorte par l'urèthre; au bout d'un certain temps, la vessie, augmentée de volume, se trouve pressée parles muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, par la masse intestinale refoulée en bas par les contractions du diaphragme. Alors le col' de la vessie cède et laisse passer les quelques gouttes d'urine qui distendaient cet organe au delà des limites dont peuvent triompher les agents d'expulsion que nous venons d'indiquer. Quand l'obstacle i\ la miction est insurmontable, la vessie se distend encore plus; le regor» gement ne peut avoir lieu; il y a rétention absolue d'urine; il s'agit,, dans ce cas, d'une affection toute spéciale qui a été étudiée plus haut^ Quand il existe au passage de l'urine un obstacle qui permet encore à ce liquide de passer, en petite quantité il est vrai, et à la condition que la vessie, qui a conservé toute sa puissance d'expulsion, se contracte énergiquement, on observe une hypertrophie de la tunique musculeuse.
Ce n'est donc que quand la vessie a perdu tout ou partie de sa contr^ictilité. qu'il n'existe pas d'obstacle matériel dans le canal excréteur^ (/ue l'on peut observer l'incontinence d'urine par regorgement.
Nous n'avons rien à dire du traitement de cette espèce d'inconti-
INCONTINENCE d'UUINE. 385
nence d'urine ; il est naturellement subordonné à la nature de la maladie qui l'a provoqué.
11 nous semblesuperflu d'indiquer l'incontinence d'urine qui accompagne les fistules urinaires de la vessie; mais nous devons mentionner encore deux espèces d'accidents, qui sont quelquefois confondus avec l'incontinence d'urine et qui ne sont autre chose que des symptômes très fréquents de deux des affections dont nous nous sommes occupé plus haut, et qui n'ont pour ainsi dire aucun rapport avec l'incontinence d'urine. Nous voulons parler : 1" de ces envies extrêmement fréquentes d'uriner que l'on observe chez les individus affectés de cystite. Ils ne peuvent, à la vérité, conserver dans leur vessie une seule goutte d'urine; mais, à part l'accumulation d'urine dans son réservoir, les choses se passent comme dans l'état physiologique le plus normal; la vessie se contracte fort souvent et avec une énergie extrême; sous l'influence de ces contractions, le col laisse passer l'urine qui s'échappe à chaque instant par les voies ordinaires. 2" Nous avons vu qu'à la suite d'anciens rétrécissements de l'urèthre il se formait en arrière du rétrécissement une espèce de poche plus ou moins large; là, pendant la miction, l'urine s'accumule; puis, lorsque la vessie est vide et quand le malade a fini d'uriner, la poche se vide à son tour, l'urine coule goutte à goutte, et quelquefois en quantité assez grande pour que les sujets soient obligés de prendre des précautions afin d'éviter d'être mouillés; mais là encore il n'y a pas incontinence d'urine, tout s'est passé normalement; le canal de l'urèthre seul par sa disposition morbide a déterminé le phénomène que nous signalons.
3° Incontinence nocturne d'urine.
Nous désignerons cette espèce sous le nom di' incontinence nocturne^ car c'est surtout pendant le sommeil que l'urine se trouve involontairement excrétée; on l'observe cependant quelquefois pendant le jour. Dans cette affection l'urine s'amasse dans son réservoir; mais sousl'intluence d'une cause que l'on ne peut préciser, le sphincter de la vessie laisse échapper l'urine sans que le besoin d'uriner se fasse sentir ou sans exciter une impression assez vive pour troubler le sommeil, et par conséquent sans que le malade ait conscience de l'émission d'urine. Il faut bien distinguer celte espèce d'incontinence de l'accident que l'on observe quelquefois; certaines personnes urinent dans leur lit ; elles rêvent qu'elles se sont approchées d'un vase de nuit ou qu'elles se sont posées contre un mur; mais là il y a eu sensation du
386 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.
besoin d'uriner, elle sujet la satisfait; il y a seulement erreur de la situation dans laquelle il se trouve.
L'incontinence nocturne d'urine a été l'objet de recherches nombreuses, et parmi les travaux les plus importans publiés sur ce sujet, nous citerons le mémoire de M. Mondière (1) et les leçons cliniques de M. Trousseau.
L'incontinence nocturne d'urine s'observe surtout chez les enfants, rarement chez les adultes, plus rarement encore dans un âge avancé. On a dit, mais sans preuves, que la faiblesse et la constitution lymphatique des enfants prédisposaient à cette affection. Mais Mondière a fait justice de ce préjugé; il a remarqué que les malades atteints d'incontinence d'urine qui sont venus réclamer ses conseils étaient tous forts, à chairs fermes et sans aucun attribut delà constitution lymphatique. « Ce n'est donc pas, dit-il, à une faiblesse de tout l'organisme qu'est due la maladie, mais bien à l'atonie d'un seul organe, comme le prouvent assez les insuccès du traitement par les toniques et les résultats favorables que l'on obtient en employant des moyens dont l'action va agir directement sur ces organes faibles ou les centres nerveux qui président à ses fonctions. »
Trousseau, dans des leçons magistrales, a étudié Tincontinence nocturne qu'il explique par une névrose caractérisée par une irritabilité excessive et une tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie. 11 admettait bien que, dans quelques cas, l'atonie du col pouvait bien être la cause de l'incontinence; mais pour lui, c'était bien plus un excès d'irritabilité dont il trouvait encore la preuve dans les succès qui lui prccura la médication antispasmodique qu'il a instituée. Pour M. Guyon, l'incontinence nocturne tient à une faiblesse du sphincter : le malade ne peut pas retenir son urine, et si l'on passe une bougie en boule dans l'urèthre, on constate facilement que la boule n'est nullement arrêtée dans la portion membraneuse et au col.
Le pronostic de l'incontinence nocturne d'urine est peu grave en ce qui concerne la maladie elle-même, mais elle constitue une infirmité sérieuse. Les auteurs ont écrit que cette affection disparaissait à la puberté ; cette opinion est bien loin d'être l'expression exacte des faits. Il n'est pas rare, au contraire, de rencontrer des jeunes filles réglées depuis longtemps chez lesquelles cette infirmité existe encore. Cependant les exemples d'incontinence d'urine dépassant l'époque assignée par les auteurs n'avaient pas échappé à leur attention; ils regardaient ces cas comme incurables, autre erreur que des faits nombreux n'ont pas encore complètement détruite.
Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été conseillés contre
(1) Mondière, De l'incojitinenee d'urine {Presse médicale, 1837, p. 145).
INCONTINENCE D'uRINE. 387
cette affection, les uns sont complètement empiriques, les autres vagues et sans valeur; d'autres enfin sont plus efficaces, et formulés d'après des données réellement pratiques. Nous insisterons surtout sur ces derniers, et si nous énumérons quelques-uns des premiers, c'est parce qu'ils ont pendant longtemps joui d'une certaine vogue, et que par cela même ils pourraient être encore conseillés.
1" L'impression vive que l'on veut imprimer aux enfants en leur faisant toucher des reptiles, en les mettant en face d'un cadavre, etc., constitue un moyen absurde, qui peut avoir les inconvénients les plus graves, et ne conduit à aucun résultat satisfaisant.
îâ" Les toniques n'ont pas une influence bien grande sur la maladie qui nous occupe; peut-être en obtiendrait-on quelques résultats chez les sujets scrofuleux, cacochymes; mais c'est une médication sur laquelle il ne faut pas compter. Est-il bien certain que l'on ait constaté un cas de guérison d'incontinence nocturne d'urine obtenue exclusivement par ce procédé.
3° Les excitants de la vessie, des organes génitaux, les cantharides, la ratanhia, le sous-carbonale de fer sont des moyens infidèles, mais qui paraissent avoir procuré quelques guérisons.
4° Les bains froids sont utiles chez un grand nombre de malades. Dupuytren accordait une grande valeur au bain par immersion; il a obtenu quelques succès assez rapides. Ce procédé n'a pas toujours bien réussi; de plus, les immersions peuvent avoir leur danger. Lallemand (1) conseillait les bains aromatiques, auxquels il ajoutait un verre d'eau-de-vie; il dit qu'aucun cas n'a résisté à ce mode de traitement. Ce moyen est plus long que celui qui est conseillé par Dupuy tren, mais il expose à moins d'accidents.
5" Les ventouses, les vésicatoires, les moxas appliqués au périnée, au pubis, à la région sacrée, ont donné quelques succès; les moxas ne devraient être conseillés qu'en désespoir de cause, car ils déterminent des douleurs extrêmement vives, qui, chez des jeunes enfants, ne sont pas sans inconvénient.
6° L'introduction d'une sonde dans la vessie a donné des résultats assez satisfaisants; on introduit l'instrument cinq ou six fois, en exerçant un léger frottement sur le col vésical, à deux ou trois jours d'intervalle; quelquefois la première opération du cathétérisme a déterminé une amélioration notable. M. Lair a proposé de porter, à l'aide de la sonde, de la teinture de cantharides sur le col de la vessie ; il a publié trois cas de succès obtenus par ce moyen.
7" Les cantharides prises à l'intérieur à la dose de 15 milligrammes
(1) Lallemand, Observations et réflexions sur les maladies des organes génitaux uri' naires, 2" part., in-8. Paris, 1827. ~
388 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.
par jour, dans un excipient amer, ont permis de guérir plusieurs malades.
A l'exception des deux premiers moyens, dont l'un est absurde et l'autre irrationnel, on voit qu'un grand nombre de méthodes thérapeutiques peuvent amener la guérison de l'incontinence nocturne d'urine; mais si les auteurs ont cité des cas de succès, ils n'ont pas toujours indiqué leurs revers : aussi ne peut-on pas dire dans quelle proportion les malades ont guéri, et il nous paraît probable que si la guérisoQ était à peu près certaine par l'un d'entre eux, la prétendue richesse des moyens dirigés contre cette affection ne serait pas aussi grande.
Il nous reste à signaler deux moyens qui ont donné des succès peutêtre moins rapides, mais plus constants que ceux que nous venons de passer en revue, tels sont : la noix vomique ; l'extrait de belladone.
8" La noix vomique paraît avoir été employée pour la première fois par Mauricet (1), mais elle a été surtout préconisée par Mondière ; il prescrivait 40 centigrammes d'extrait de noix vomique et 4 grammes d'oxyde noir de fer pour 24 pilules à prendre une chaque jour; il continuait cette médication pendant quelque temps après la cessation de l'incontinence. Il a administré plusieurs fois 48 et 60 de ces pilules. Dans le cas où l'amélioration se ferait attendre, on pourrait augmenter graduellement la dose de noix vomique.
9' L'extrait de belladone a été préconisé par M. Trousseau. L'observation suivante indiquera mieux que nous ne pourrions le faire le mode d'administration de ce médicament. Il s'agit d'une fille de dix-neuf ans qui a commencé à pisser au lit à l'âge de huit ans. Depuis cette époque, ses règles sont venues sans modifier l'infirmité dont souffrait la malade: celle-ci urinait deux fois au moins chaque nuit. Il y a huit mois, M. Trousseau lui prescrivit la belladone pour la première fois. Elle prit d'abord 1 centigramme d'extrait alcoolique de cette plante, puis 2, puis 3, puis 4, puis 5 centigrammes à la fois ; or, dès les premières semaines de cette médication, il y eut une amélioration assez notable chez la malade. Au lieu d'uriner deux fois par nuit, elle n'urinait qu'une fois; elle restait même deux ou trois nuits sans uriner; puis l'incontinence reparaissait encore pendant cinq à six nuits. M. Trousseau insistait alors sur le traitement. Il portait la dose d'extrait de 5 à 6 centigrammes à 7 centigrammes, à 10 centigrammes. La malade passa vingt-deux nuits sans uriner. L'incontinence se montra de nouveau pendant trois nuits, puis il y eut dix nuits excellentes. La dose d'extrait fut portée à 15 centigrammes. La dernière fois que cette jeune fille a été visitée, il y avait trente-quatre jours
(1) Archives générales de médecine, t. Xtil, p. 493,
INCONTINENCE d'uRINE. 389
qu'elle avait cessé d'uriner la nuit, et c'était après huit mois de traitement. Ceci prouve avec quelle patience il faut insister sur cette médication. Mais, d'un autre côlé, on y est facilement porté par l'amélioration rapide que produit la belladone, et par la certitude où l'on est qu'il y aura, sinon guérison absolue, du moins un soulagement à continuer une médication dont vingt ans d'expérience ont démontré rinfaillibilité.
« Nous ne nous en tiendrons pas, ajoute M. Trousseau dans sa Leçon clinique, à ce résultat, déjà nous avons porté la dose d'extrait de belladone à IG centigrammes. Si la malade reste un mois sans pisser au lit, nous prescrirons 17 et 18 centigrammes d'extrait. Puis, si trois mois se passent d'une façon normale, nous diminuerons la dose du remède, mais sans cesser l'administration de celui-ci. Il nous est arrivé quelquefois de lâcher pied^, et les accidents ont reparu, de sorte que nous nous sommes imposé la loi, même après cinq mois de guérison, de continuer l'usage de la belladone encore quatre, cinq, six mois et plus. Il en est de cette névrose comme de l'épilepsie : nous l'avons poursuivie parfois pendant trois ans, et toujours les malades ont eu à s'applaudir de cette ténacité (1). »
10° Électricité. — Ainsi que nous l'avons dit, M. Guyon admet que l'incontinence nocturne tient à une atonie du sphincter uréthral, aussi a-t-il pensé qu'on pourrait combattre cette disposition au moyen de l'électricité. Cette méthode avait déjà été employée mais sans bons résultats ; entre les mains de l'habile chirurgien deNecker et grâce au procédé qu'il conseille, rélectricité paraît devoir au contraire devenir un des meilleurs traitements. Il se sert d'une petite tige flexible, épaisse de 2 millimètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques très fins recouvert d'une enveloppe isolante. D'un côté les fils métalliques aboutissent à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné à établir les communications avec les piles, de l'autre côté à un pas de vis sur lequel peuvent se fixer des boules métalliques de difl'érents calibres. On introduit la boule dans l'urèthre et on l'arrête à la portion membraneuse; on accroche le fil conducteur d'une pile d'induction et l'autre pôle est placé sur le pubis. Le courant est de faible intensité et la séance ne doit durer que deux minutes au plus. Douze à quinze jours de traitement suffisent pour amener une guérison.
Traitement palliatif de l'incontinence d'urine. — Nous avons plus haut passé en revue les diverses espèces d'incontinence d'urine; nous avons vu que le traitement curatif était subordonné à la guérison de l'afiéction qui avait provoqué cette infirmité j il nous reste à indiquer
(1) Jamain et Walui, Annuaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1858, p. 97.
390 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.
les précautions à prescrire dans les cas où l'on ne peut triompher de la maladie principale.
Deux moyens peuvent être employés: 1" on applique un réservoir destiné à recueillir l'urine qui s'écoule goutte à goutte; on met obstacle à la sortie de l'urine.
Chez les hommes, il est, en général, assez facile d'adapter des réser- l voirs en caoutchouc, en métal; cette application ne présente de difficultés réelles que lorsque la verge est courte et perdue, pour ainsi dire, dans une tumeur herniaire; mais chez les femmes les difficultés sont beaucoup plus grandes : quelquefois on peut appliquer un petit urinai dont l'ouverture se trouve sur un prolongement qui pénètre dans la vulve et s'applique exactement sur le méat urinaire; quelquefois on se contente de recueillir l'urine sur des éponges.
2" Quant aux moyens du second ordre, ils sont d'une application difficile, surtout si celle-ci se prolonge pendant quelque temps; en effet,, la pression constante exercée sur un point de l'organisme meurtrit les tissus, les atrophie, détermine des indurations qui elles-mêmes ont des inconvénients; de plus, l'urine en s'accumulant dans la vessifr augmente encore la dilatation du col vésical : aussi doivent-ils être rejetés. Tls ne seraient tout au plus indiqués que de temps en temps, alors que le malade se trouve dans une position telle qu'il lui soit nécessaire de rester un certain temps sans être incommodé par la sortie de l'urine. Ce moyen devra être abandonné aussitôt que possible, et ne devra être repris que dans des cas de nécessité presque absolue»
ARTICLE XIII
INFILTRATION d'uRINE ; ABCÈS URINEUX ; TUMEURS URINAIRES
Nous réunissons dans un même article ces trois affections, très distinctes par leur résultat, mais qui ne sont en définitive que des degrés différents d'une même maladie, caractérisée par la perforation d'une des sections de l'appareil urinaire et la présence de l'urine en dehors des cavités ou des conduits dans lesquels elle se trouve normalement. Lorsque l'urine s'étend au loin dans les tissus, il se forme une infiltration urineuse ; quand, au contraire, elle occupe un espace plus limité, ou bien quand elle s'amasse dans une partie circonscrite de toute part, il y a un kyste ; si la présence de ce liquide a déterminé l'inflammation du tissu cellulaire, il y a abcès; mais quand l'urine n'est sortie qu'en quantité minime, il y a seulement tumeur urinaire. Le même phénomène se présente lorsqu'une partie de l'urèthre est distendue par l'urine en arrière d'un rétrécissement.
INFILTRATION d'uRINE. 391
Jj I. — Infiltration d'urine.
Lorsque à la suite d'une perforation de la vessie ou d'un des canaux qui servent à transporter l'urine, ce liquide passe dans les mailles du tissu cellulaire, il y a infdtration urineuse.
Étiologie. Siège de Vinfiltration. — Les auteurs ont divisé l'infiltration urineuse en deux classes : 1" Vinfiltration dans le tissu cellulai7'e du bassin; 2" Vinfiltration dans le tissu cellulai?-e du périnée.
La première espèce a lieu le plus souvent à la suite d'une solution de continuité de la vessie. On l'observe après l'opération de la taille hypogastrique; Turine s'épanche alors en avant de la vessie, s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et des fosses iliaques ; après l'incision du col de la vessie dans la taille latéralisée, après la ponction de la vessie par le périnée, l'urine s'épanche en arrière dans le tissu cellulaire du bassin. Cette affection peut être encore consécutive à la rupture spontanée de la vessie, à sa perforation, que celle-ci soit déterminée par le séjour trop prolongé d'une sonde à demeure, par l'inflammation gangreneusejparl'ulcéraliond'uncancer. Dans quelques cas rares, on la voit survenir à la suite d'abcès de la prostate; mais c'est surtout dans l'épaisseur du périnée que se forment les infiltrations consécutives aux afl'ections de cet organe.
L'infiltration dans le tissu cellulaire du périnée se présente à l'observation plus souvent que la précédente ; elle peut occuper deux points différents : 1' entre l'aponévrose supérieure du périnée et le releveur de l'anus en haut et l'aponévrose moyenne en bas; 2" entre l'aponévrose moyenne en haut et les téguments du périnée en bas. Le siège de ces infiltrations est subordonné au siège de la solution de continuité. La prostate et la partie postérieure de la portion membraneuse de l'urèthre ont-elles été divisées, l'urine s'infiltre dans la loge supérieure du périnée; le liquide arrêté par l'aponévrose supérieure ne peut fuser dans le bassin, mais passe en arrière, gagne le tissu cellulaire qui est en avant du rectum et celui des fosses iscbio-rectales ; il peut môme, en passant en arrière du muscle transverse du périnée au niveau du point de jonction de l'aponévrose superficielle avec l'aponévrose moyenne, devenir sous-cutané : dans ce cas, l'infiltration occupe la marge de l'anus et la partie postérieure du périnée. D'autres fois l'urine passe à travers les éraillures de l'aponévrose moyenne et filtre dans la loge inférieure du périnée, où elle se comporte comme toutes les infiltrations primitivement développées dans cette région.
L'infiltration superficielle reconnaît le plus souvent pour cause une perforation de la partie antérieure de la paroi membraneuse del'urè-
thre, ou de la portion spongieuse, que cette perforation soit due à une fausse roule produite par une bougie ou une sonde, à l'ulcération de l'urèthre, aux éraillures consécutives, à la distension du conduit audessous d'un rétrécissement, etc. Quoi qu'il en soit, l'urine arrive dans le tissu cellulaire situé entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose inférieure, si elle ne peut se porter en arrière au delà du point de jonction de ces deux aponévroses ni gagner le rectum et les fosses ischio-rectales ; si elle ne peut se porter en haut ni s'accumuler en bas à cause de la résistance des aponévroses moyenne et superficielle, on la voit s'infiltrer en avant, envahir le tissu cellulaire du scrotum, du pénis, de la paroi abdominale. Arrivée ainsi dans le tissu cellulaire sous-cutané, l'urine peut s'étendre fort loin ; on l'a vue gagner la région lombaire, la région axillaire (4), la cuisse, soit en contournant l'épine iliaque antérieure, soit directement en avant, lorsque l'infiltration a envahi le feuillet superficiel du fascia superficialis delà paroi abdominale antérieure.
L'étendue de l'infiltration urineuse est en rapport, d'une part avec la laxité du tissu cellulaire, et d'autre part avec la quantité d'urine épanchée et la rapidité avec laquelle elle s'échappe hors de la voie normale. Ainsi, lorsque l'ouverture de la vessie ou de l'urèthre est très étroite, l'urine coule goutte à goutte, et au lieu d'une infiltration, on observe un abcès urineux ou une tumeur urinaire. Si cependant le cours normal de l'urine était intercepté par un obstacle, par un rétrécissement par exemple, par un caillot ou tout autre corps étranger, l'infiltration pourrait prendre des proportions énormes, bien que la solution de continuité fût très petite. Il faut donc, dans l'histoire de cette affection, tenir compte des moindres circonstances, si l'on veut formuler d'une manière exacte le pronostic et instituer un traitement rationnel.
Symptomatologie. — L'infiltration urineuse, quels que soient son siège et son étendue, détermine, partout où l'urine arrive, l'inflammation, la mortification du tissu cellulaire. Cet état est caractérisé par les symptômes suivants. On constate, dans tous les points qui ont été envahis par l'urine, un gonflement œdémateux, bientôt suivi d'une rougeur plus ou moins vive; la peau est tendue, luisante, et donne à la main une sensation de chaleur en rapport avec l'intensité de l'inflammation ; le doigt sent un empâtement œdémateux caractéristique; la pression augmente la douleur. Bientôt les téguments changent de couleur; on voit des eschares brunâtres plus ou moins étendues ; les tissus se ramollissent, des gaz se développent dans le tissu cellulaire, et le doigt appliqué dans ces points éprouve la sensation
j) Richet, Annales de la chirurgie française, 1842, t. VI, p. A\3-
INFILTRATION D'(JRINli;. ' 393
de l'emphysème. En même temps on observe de l'accélération et de la petitesse du pouls, un abattement général ; un très grand nombre de malades accusent des frisson? plus ou moins intenses, plus ou moins prolongés. Si rinfdtration succède i\ une rétention d'urine, les malades dans les premiers moments éprouvent un soulagement marqué, qui ne tarde pas à faire place aux accidents que nous venons d'étudier.
AU bout d'un certain temps, les eschares se détachent, le tissu cellulaire mortiflé apparaît sous forme de filaments blanchâtres infiltrés d'urine et de pus ; les parties malades exalent une odeur très fétide urineuse. Lorsque toutes les parties sphacélées sont détachées, on voit les organes à nu ; les testicules, le pénis, sont quelquefois totalement dépouillés.
Pendant tout le temps qui précède l'élimination des eschares, les symptômes généraux conservent leur caractère de gravité. Si l'urine continue à s'infiltrer, la prostration augmente, les frissons deviennent plus fréquents et plus intenses, le délire survient et le malade ne tarde pas à succomber. Quand, au contraire, l'urine a cessé de couler dans les tissus et que l'inflammation est circonscrite, l'appareil fébrile spécial tombe pour faire place aux symptômes que provoque une suppuration abondante et étendue : aussi faut-il bien se garder de croire que dans ces cas le malade soit à l'abri de tout danger. En eflet, l'abondance de la suppuration fait reparaître la prostration qui avait disparu ; pendant un instant, apparaissent la diarrhée, la lièvre hectique ; quelquefois même, chez les malades affaiblis et forcés de garder le lit, on voit survenir des eschares au sacrum et au grand Irochanter, accidents sérieux qui peuvent les faire périr.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'infiltration urineuseest, en général, facile. Peut-être pourrait-on confondre cette affection, au début, avec rérysipèle ou le phlegmon diffus; mais les commémoratifs mettront facilement sur la voie.
Pronostic. — Il est fort grave; un très grand nombre de malades succombent, les uns dans la première période de la maladie; d'autres périssent épuisés par l'abondance de la suppuration ou par l'infection putride; et s'il en est qui guérissent, il faut en compter un certain nombre chez lesquels l'étendue de la perte de substance a déterminé la formation de cicatrices difformes, etc., et qui conservent des fistules urinaires extrêmement rebelles.
Traitement. — Trois indications se présentent dans le traitement des infiltrations urineuses. 11 faut: 1° arrêter les progrès de l'inflammation; 2" rétablir le cours des urines; 3° favoriser l'élimination des parties mortifiées et la cicatrisation des solutions de continuité.
La première indication sera remplie l\ l'aide d'incisions dont le
394 AFFECTIONS DE l'APPAHEIL URINAIRE.
nombre, l'étendue, la profondeur sera en rapport avec l'étendue de l'épanchement et la profondeur des tissus infiltrés. Le chirurgien, en pratiquant ces incisions, n'a certainement pas la prétention d'empêcher la mortification des tissus qui ont été en contact avec l'urine; mais il obtient plusieurs résultats des plus importants. D'abord, en ouvrant une issue à l'urine, il empêche l'infiltration de se propager; puis, si les voies normales de l'urine sont obstruées, il permet à la nouvelle quantité de liquide qui s'échappe par la solution de continuité des organes urinaires de sortir au dehors; enfin il empêche la mortification des téguments de s'étendre au loin.
Quant à la seconde indication, elle est subordonnée à la nature de la lésion qui a provoqué ^infiltration urineuse. Existe-t-il une solution de continuité de la vessie, on placera dans cet organe une sonde à demeure qui puisse porter au dehors l'urine qui s'écoule goutte à goutte par les uretères. Existe-t-il un rétrécissement, cette affection sera combattue à l'aide d'un traitement approprié, et l'on se hâtera de placer une sonde dans la vessie, afin d'empêcher l'urine de sortir par la plaie. Malheureusement, cette seconde indication ne peut pas toujours être remplie. En eff'et, les solutions de continuité du rein ou des uretères, en un mot toutes les lésions de ces deux organes, échappent au bénéfice de ce traitement.
Enfin, la troisième indication est remplie par une médication en rapport avec l'étendue de l'infiltration. Quel que soit l'état du malade, on devra se conduire d'après les préceptes suivants : les forces seront soutenues à l'aide des toniques ; les plaies seront pansées avec des cataplasmes émollients ou recouverts de poudres antiseptiques, telles que le quinquina, le charbon ; les eschares seront coupées au fur et à mesure qu'elles se détacheront dans un point de leur surface; les plaies seront, si besoin est, lavées avec la décoction de quinquina, pansées avec des pommades un peu excitantes, telles que l'onguent styrax, l'onguent digestif; si l'inflammation était suffisante, on se contenterait du cérat simple ; enfin, on surveillera la cicatrisation, afin de prévenir la formation de cicatrices vicieuses.
S'il survenait une fistule urinaire, celle-ci serait traitée ainsi qu'il sera dit ultérieurement. (Voy. Fistules urinaires.)
§ II. — Tumeurs urinaires.
Il existe deux espèces distinctes de tumeurs urinaires: l'une est due à l'accumulation de l'urine dans une poche qui se forme en arrière d'un rétrécissement de l'urèthre; nous nous sommes déjà occupé de cet état pathologique, qui, dans la plupart des cas, est une des conséquences
du réirécissement lui-môme. On l'observe cependant dans quelques autres circonstances : telle est, par exemple, l'étroitesse du méat avec faiblesse congénitale des parois uréthrales. Dans un cas cité par Hendriksz (1), la tumeur urélhrule était due à un repli valvulaire situé au voisinage du méat. Il nous suffit de mentionner ces diverses causes, car quelle que soit la nature de ces tumeurs, elles se présentent toujours avec les mêmes caractères, qui ne sont autres que ceux que nous avons décrits avec les rétrécissements de l'urèthre.
L'autre espèce est constituée par des tumeurs, des nodosités souscutanées et adhérentes à l'urèthre dans sa portion pénienne ou périnéale. Elles sont indolentes, dures, sans changement de couleur à la peau; leur volume varie depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'un haricot quelques-unes atteignent la grosseur d'une noix ; quelquefois il n'existe qu'une seule tumeur; d'autres fois on en trouve deux ou trois situées à des hauteurs variables.
On admet généralement que ces tumeurs sont dues à l'urine qui fdtre à travers une petite éraillure de la tunique interne de l'urèthre. Que cette éraillure soit due à une solution de continuité de la membrane muqueuse produite par le bec d'une sonde ou la pointe d'une bougie, ou à un travail ulcératif, pour que la tumeur se produise, il faut que l'éraillure, soit par son étroitesse, soit par suite de la cicatrisation, cesse de donner passage à l'urine, sans quoi il y aurait infdtration urineuse.
L'accroissement de ces tumeurs est extrêmement lent; souvent même elles sont stationnaires. Abandonnées à elles-mêmes, elles restent ainsi pendant des années sans causer le moindre accident. Dans quelques cas, elles finissent par disparaître; dans d'autres, elles s'enflamment et s'ouvrent à la surface de la peau ; l'abcès guérit avec la plus grande facilité. Mais si le pus se fait jour dans l'urèthre, cet abcès prend tous les caractères des abcès urineux.
Il est douteux que l'on puisse obtenir la résolution de semblables tumeurs; aussi vaut-il mieux les abandonner à elles-mêmes si elles sont peu volumineuses, et dans le cas contraire il faut les extirper ou du moins faire une incision, afin de les débarrasser du liquide qu'elles renferment. Il est bien entendu que cette opération ne serait indiquée que dans le cas oii il n'y aurait aucune communication avec l'urèthre. Si l'on pratiquait l'extirpation, il vaudrait mieux laisser dans la plaie une partie de la poche qui serait éliminée par la suppuration, que de s'exposer à perforer l'urèthre.
(1) Ai'chives générales de médecine, 18i-3, 4'= sér., t. il, p. 99.
396 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL DRINAIRE.
S III. — Abcès urineux.
On donne le nom d^abcèn urineux aux collections purulentes consécutives à l'épanchement d'urine. Nous avons vu plus haut que la présence de l'urine dans le tissu cellulaire déterminerait le sphacèle; mais si ce liquide sort en petite quantité et si le tissu cellulaire qui se trouve autour du foyer s'épaissit, il se forme un abcès.
Les abcès urineux peuvent être observés dans différentes régions :
1" A Yhypogastre. Ils sont alors consécutifs à la rupture de la vessie, mais plus souvent à l'opération de la taille sus-pubienne et à la ponction de la vessie.
2° Dans la région iliaque. Ces abcès sont rares; ils peuvent provenir d'une solution de continuité de la vessie ; le liquide chemine alors de bas en haut dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans une observation rapportée par M. Durand (1), la fonte tuberculeuse de la prostate, puis la perforation de l'urèthre, avait déterminé la formation de deux abcès urineux dans les fosses iliaques. 11 est difficile de comprendre comment l'urine a pu, dans ce cas, franchir l'aponévrose supérieure du périnée et arriver dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; il est probable qu'ici le liquide s'est creusé une sorte de réservoir doublé de matières tuberculeuses, entre l'aponévrose moyenne, le rectum et la vessie, et qu'il a fusé ensuite sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum dans le point oîi ces viscères sont accolés, après avoir détruit l'espace celluleux qui existe entre ces organes.
3'' Dans la région ano-périnéale . Ces abcès sont beaucoup plus fréquents; ils proviennent des perforations des portions membraneuse et prostatique de l'urèthre; l'urine coule dans la loge supérieure du périnée, est arrêtée en haut par l'aponévrose supérieure, en bas par le ligament de Carcassonne; ils se montrent au-devant de l'anus ou dans les fosses ischio-rectales. Si dans ces cas l'aponévrose mo'yenne «ède, la tumeur fait saillie sur la ligne médiane, et même en avant du périnée. C'est dans cette région que l'abcès se montre si une fissure de l'urèthre s'est établie entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose inférieure. Nous n'avons pas besoin, d'ailleurs, d'insister sur ce point; nous avons déjà exposé la marche de l'urine en décrivant l'infiltration urinaire.
-i" Au scrotum et à la verge. Ces abcès s'observent à la suite de fissures de la portion pénienne de l'urèthre; d'ailleurs, ils ne diffèrent point, quant à leur origine, des tumeurs urinaires que nous avons
(1) Bulletins de la Société anafomique, 1839, p. 23.
ABCKS UllINEUX. 397
étudiées plus haut; seulement il s'est épanche une quantité d'urine plus grande que dans le cas de tumeur. C'est dans celte région que l'on peut parfaitement étudier les poinls de ressemblance qui existent entre l'infiltration, les abcès et les tumeurs urineuses, qui, comme on l'a vu, ne diffèrent que par la quantité d'urine qui s'est échappée de ses voies normales.
Nous n'avons rien à dire de Tétiologie de ces sortes d'abcès; ils reconnaissent les mêmes causes que l'infiltration urineuse.
Symptomatologie. — Si nous étudions la symptomatologie de cette espèce de collection purulente, nous voyons que l'on observe des symptômes qui la rapprochent tantôt des tumeurs urinaires, tantôt de l'infiltration urineuse, c'esi-à-dire que : dans certains cas, la maladie a une marche essentiellement chronique; il existe une tumeur dure, indolente, sans changement de couleur à la peau, augmentant très lentement de volume et ne laissant percevoir la fluctuation qu'au bout d'un temps quelquefois assez long; les parties qui entourent l'abcès sont épaisses, indurées; aussi la tluctuation est-elle souvent obscure. Dans d'autres cas on constate une tuméfaction rapide, avec douleur, chaleur, battements profonds, absolument comme dans les autres phlegmons; la miction est difficile à cause de la pression que la tumeur exerce sur le canal de l'urèthre. La fluctuation peut être constatée au bout d'un temps très court.
Les abcès urineux peuvent s'ouvrir :
1° A la peau. Dans ces circonstances, ils ne présentent rien de bien remarquable, sinon que le pus sort mêlé à une certaine quantité d'urine et que le foyer renferme presque toujours des lambeaux de tissu cellulaire mortifié; souvent, à la suite de ces abcès, on constate l'existence d'une fistule urinaire.
2° Dans le tissu cellulaire voisin. Cette terminaison, qui peut avoir les conséquences les plus fâcheuses, s'observe surtout dans les abcès à marche chronique. Le tissu cellulaire induré qui circonscrit la poche cède plutôt que la peau; alors le pus mélangé à l'urine fuse plus ou moins loin suivant sa quantité, et l'on observe une infiltration urineuse succédant à un abcès.
3° Dans Vurèthre. Il est assez rare de voir un abcès s'ouvrir dans l'urèthre. Chopart (1) en a observé un cas. Dans ces circonstances, le pus sort par l'urèthre; mais l'arrivée incessante d'une nouvelle quantité d'urine dans le foyer en empêche la cicatrisation et par conséquent ne peut permettre le retrait de la poche.
Diagnostic. — Les abcès urineux ne sont pas toujours faciles à reconnaître. Se présentent-ils sous la forme aiguë, ce qui est le plus fré-
(I) Cliopart, loc. cil., l. II, p. 267.
398 AFFECTIONS DE l' APPAREIL TJRINAIRE.
quent, on peut les confondre avec les phlegmons de la région périnéale ou de l'espace ischio-rectal. Sont-ils chroniques, on peut croire à un abcès symptomatique d'une altération osseuse, d'une affection du rectum et même d'une affection de l'urèthre, mais sans perforation. On conçoit que les commémoratifs ne fournissent pas toujours des données extrêmement exactes, puisque des abcès peuvent se former dans la région périnéale à la suite des affections chroniques des voies urinaires. Le chirurgien ne sera, dans un certain nombre de cas, en droit de porter un diagnostic rigoureux que quand, après avoir ouvert le foyer, il verra s'écouler du pus mélangé à l'urine.
Pronostic. — Le pronostic des abcès urineux n'est pas à beaucoup près aussi grave que celui de l'infiltration urineuse, cependant ils offrent quelquefois des dangers, en outre ils laissent assez souvent après eux des fistules urinaires rebelles. Il faut tenir compte dans le pronostic de cette affection de la cause qui a déterminé la formation de l'abcès.
Traitement. — L'indication capitale est de donner le plus tôt possible issue au pus. On ouvrira largement la foyer; si l'inflammation prenait une marche chronique, on inciserait de bonne heure afin d'éviter l'infiltration qui peut survenir lorsque la tumeur s'ouvre dans le tissu cellulaire; pour prévenir les fistules consécutives, on place une sonde dans la vessie afin d'empêcher que l'urine ne vienne par sa présence mettre obstacle à la cicatrisation du foyer.
ARTICLE XIV
On désigne sous le nom de fistule urinaire, toute ouverture ou tout trajet anormal qui donne passage à l'urine.
Les fistules urinaires sont congénitales et accidentelles; parmi les premières, nous signalerons surtout les fistules de l'ombilic, l'épispadias et l'hypospadias. Les fistules congénitales de l'ombilic ont été étudiées avec les affections de cette région, aussi n'aurons-nous à dire que quelques mots des fistules ombilicales accidentelles; quant à l'épispadias et à l'hypospadias, bien que ces affections se trouvent liées à un vice de conformation du pénis, comme un des caractères les plus saillants de leur histoire est l'écoulement de l'urine par un orifice anormal, comme d'ailleurs les opérations pratiquées pour les combattre ont la plus grande analogie, si elles ne sont identiques, avec les fistules uréthro-péniennes, nous les décrirons dans le paragraphe consacré à cette espèce d'affection.
FISTULES iniN AIRES. 399
Les fistules accidentelles sont exln-mement nombreuses. Les unes présentent exactement les mômes caractères dans les deux sexes. Les autres offrent des particularités importantes selon qu'on les examine chez l'homme on chez la femme; cette distinction nous forcera donc de diviser cet article en trois sections, puis dans chacune d'elles nous étudierons les diverses espèces de fistules.
Les fistules urinaires peuvent être classées d'après la nature de l'organe d'où s'échappe l'urine: c'est ainsi que l'on voit des fistules des reins, des uretères, de la vessie, de l'urèthre. Cette classification n'a pas été acceptée, bien qu'il y ait dans la symptomatologieun caractère assez important, c'est-à-dire que dans les trois premières espèces, l'urine n'étant plus conservée dans un réservoir, s'écoule, sinon incessamment, ce qui est fréquent, du moins sans que le malade en ait conscience. Mais se basant principalement sur les indications thérapeutiques, on a classé les fistules d'après le siège de leur ouverture cutanée: c'est ainsi que l'on a décrit des fistules ombilicales, hypogastriques, inguinales, etc., des fistules périnéales, scrotales, péniennes, vaginales, etc. ; dans quelques cas cependant les auteurs ont tenu compte de l'orifice viscéral : ainsi on décrit les fistules vésico-vaginales, iirétb^ovaginales, vésico-périnéales , vésico-rectales, etc.
Les fistules urinaires présentent bien quelques caractères qui sont semblables dans toutes lesespèces, l'écoulement de l'urine par exemple; mais comme les caractères particuliers à chacune d'elles sont infiniment plus importants, nous étudierons immédiatement chaque espèce de fistules.
§ I. — Fistules urinaires communes aux deux sexes.
Les fistules urinaires qui présentent les mômes caractères dans l'un et l'autre sexe, sont déterminées par une solution da continuité de la vessie, et viennent s'ouvrir dans des points offrant les mêmes rapports chez l'homme et chez la femme : telles sont, d'après leur siège, les fistules : 1° ombilicales ; "2" hypogastriques ; 3" inguinales ; 4" intestinales; 5" lombaires.
Etiologie et classification. —^ Les causes de ces fistules sont nombreuses, elles reconnaissent fort souvent une lésion traumatique des voies urinaires; mais n'insistons pas ici sur ce point, l'étiologie sera plus utilement exposée à propos de chaque espèce de fistule.
1° Fistules ombilicales. — Les fistules urinaires ombilicales sont presque toujours congénitales, et même parmi les fistules décrites comme accidentelles, il en est quelques-unes qui se sont produites surtout parce qu'il existait déjà un vice de conformation, nous voulons
400 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.
parler de celles qui sont la conséquence de la persistance, de la perméabilité, de l'ouraque; nous ne reviendrons pas sur cette espèce d'affection qui a décrite plus haut (voy. Fistules de rombilic, t. IV, page 521).
Les fistules accidentelles sont extrênaement rares; on les observe le plus souvent chez les individus dont la vessie est distendue et dont la miction exige des efforts violents. Quelquefois la fistule s'établit à la suite d'un effort, c'est ce qui est arrivé dans le cas suivant rapporté par Portai (1), qui malheureusement n'a pas donné tous les détails suffisants. « Un chirurgien de quatre-vingt-douze ans fut pris, au gland et au col de lavessie, de douleurs vives qui cessèrent au bout de quelques jours ; mais la quantité d'urine commença à diminuer; et peu après il s'aperçut que son ventre était mouillé; on l'examina et on vit une liqueur claire s'écouler par l'ombilic, c'était de l'urine qui passait en partie par cette voie, en partie par les voies naturelles. De jour en jour la quantité d'urine qui sortait par l'ombilic augmentait, tandis que celle qui sortait par l'urèthre diminuait dans la même proportion et fut entièrement supprimée au bout de quinze jours; le malade vécut encore six mois, il urinait exclusivement par l'ombilic. » Faut-il accuser dans ce cas une rupture de la vessie adhérente à la région ombilicale, faut- il supposer encore comme dans l'observation de Raussin, citée par Liltre^ que nous avons donnée, t. IV, p. 522, que l'ouraque était perméable ? c'est ce qu'il est impossible de décider.
D'autres fois il se forme à l'ombilic une petite tumeur qui s'ouvre spontanément ou qui est ouverte par le chirurgien : tel est le cas de ce militaire qui, pris de rétention d'urine, vit paraître à l'ombilic une tumeur arrondie de la grosseur d'une aveline. Larrey fit une incision, il sortit une grande quantité de sérosité sanguinolente; cette ouverture resta fistuleuse et laissa passer l'urine. On peut se demander encore si chez ce sujet c'était bien la vessie qui était venue faire hernie à l'ombilic, ou si l'ouraque était restée perméable.
Cependant dans le cas suivant rapporté par Chopart (2), il est permis de supposer que le traumatisme seul a été la cause de la fistule. Une femme reçut à la région hypogastrique, pendant sa grossesse, un coup qui détermina la formation d'un abcès; la tumeur s'ouvrit en deux points, à l'ombilic et à la région hypogastrique ; ces ouvertures laissèrent passer de l'urine et ces fistules ne se cicatrisèrent qu'après l'accouchement. 11 est probable que la guérison n'aurait pas été aussi facile s'il s'était agi de la perméabilité de l'ouraque.
Mais dans l'observation suivante rapportée par Betti (3), on ne sau-
(1) Mémoires de l'Académie des sciences, 1769.
(2) Chopart, Maladies des voies iirinaires, t. II, p. 47G.
(3) Journal des progrès et institutions médicales, 1825, t. XV.
FISTULES URINAIRES, . iOl
rail conserverie moindre douLe sur la nature de la fistule; l'ouverture du corps fit voir que l'urine, pour arriver jusqu'à l'ombilic, s'était frayé un passage à travers une ulcération située sur les parois de la vessie, et de là se répandait dans le péritoine qui formait, entre l'ombilic et le pubis, une vaste poche, limitée d'une part par les intestins adhérents entre eux, d'autre part par les parois abdominales.
2° Fistules hypogastriques. — Les fistules de cette région, sans être très communes, sont plus fréquentes que les précédentes; on les voit survenir après la ponction de la vessie, par suite du séjour de la canuled'autres sont consécutives à une plaie accidentelle de la vessie; à l'incision de ce viscère distendu, la tumeur ayant été prise pour un abcès ; d'autres enfin succèdent à une contusion violente, il se forme un abcès, et lorsque celui-ci a perforé la peau, l'urine coule par le pertuis fistuleux. M. H. Larrey a communiqué à l'Académie de médecine un cas de fistule hypogastrique des plus singuliers : une femme portait un kyste pileux de l'ovaire qui s'ouvrit à la fois et à Thypogastre et dans la vessie, une concrétion calcaire était tombée du kyste dans le réservoir urinaire et. bouchant le col vésical, avait forcé les urines à s'échapper par l'ouverture de l'hypogastre après avoir traversé le kyste ovarique.
3° Fistules inguinales, — Elles sont plus rares que les précédentes. Nous en avons cité quelques exemples en décrivant les hernies de la vessie; la nature de la tumeur avait été méconnue et celle-ci avait été ouverte avec le bistouri ou la potasse caustique.
■i" Fistules intestinales) — Nous n'avons à parler ici que des fistules de l'intestin grêle, car les fistules recto-vésicales seront étudiées avec les fistules qu'on rencontre chez l'homme; ces fistules sont déterminées par une communication accidentelle des voies urinairesavec Tintestin. 5° Fistules lombaires. — Sous ce titre, nous rangerons les fistules qui s'observent dans les autres points de la paroi abdominale, et particulièrement à la région lombaire, à la suite de plaie du rein et des uretères.
Symptomatolngie. — Les diverses espèces de fistules que nous venons de passer en revue ne laissent pas toutes écouler l'urine de la même manière. Lorsque le rein ou l'urèthre ont été blessés, l'urine coule constamment, goutte à goutte, et en quantité variable. La plaie estelle étroite et les voies normales sont-elles libres, l'urine sort en partie seulement par la fistule; dans le cas contraire, tout s'échappe par la solution de continuité. Lorsque la fistule occupe la vessie, la quantité d'urine versée au dehors par la voie pathologique sera en raison inverse de l'intégrité du col de la vessie et de l'urèthre, et de l'étroitesse de la fistule; mais cet écoulement ne sera pas constant. L'urine, en effet, s'accumulant dans le bas-fond de la vessie, ne se présentera au
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conduit fistuleux qu'au bout d'un temps plus ou moins long; puis, si Turine n'est pas évacuée, l'écoulement sera constant, c'est-à-dire que l'urine s'écoulera au fur et à mesure qu'elle sera apportée par l'uretère ; dans l'effort, les parois de l'abdomen, pressant sur la vessie, pourront, en diminuant la capacité du réservoir, hâter la sortie du liquide; il est facile de comprendre que dans ce cas la quantité d'urine qui pourra s'accumuler dans la vessie sera subordonnée à la hauteur de la fistule. Enfin, pendant la miction par le fait de contraction de la vessie, le liquide s'échappe à la fois et parl'urèthre et par la fistule.
Dans les fistules intestinales, l'urine sort par l'urèthre, mélangée à des gaz ou à des matières stercorales .
Outre ces troubles fonctionnels, on observe quelques symptômes locaux sur lesquels il est bon d'appeler l'attention. On voit sur les téguments une tumeur rougeâtre plus ou moins volumineuse, saignant avec facilité; puis, sur un des points de cette tumeur, on aperçoit un perluis, quelquefois même une ouverture assez large, qui donne passage à l'urine; dans quelques cas, l'ouverture anormale existe sans autre altération des téguments que la rougeur érysipélateuse déterminée par le contact incessant de l'urine. Il est à peine besoin de signaler l'odeur urineuse qu'exhalent les malades. Tous les accidents de ce genre liés à cette affection ont été indiqués lorsque nous avons traité de Yexstrophie de la vessie et de V incontinence cVurine.
Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est extrêmement facile. On comprendrait difficilement une erreur. Le siège de l'orifice viscéral de la fistule n'est pas toujours facile à déterminer ; on pourra toutefois l'indiquer approximativement en étudiant la manière dont l'urine s'échappe par le pertuis fistuleux.
Pronostic. — Les fistules urinaires que nous venons de passer en revue ne compromettent pas la vie des malades ; mais on ne peut se dissimuler la gravité du pronostic, en ce sens que cette affection entraîne avec elle une incommodité sérieuse et que ces fistules sont très rebelles; cependant on en voit quelques-unes guérir spontanément ou avec le secours de l'art, surtout si les voies normales sont parfaitement libres. Quant aux fistules intestinales, elles sont au-dessus des ressources de la chirurgie et elles ont l'inconvénient de faire pénétrer dans la "vessie des matières stercorales qui irritent cet organe, apportent des troubles dans la miction et peuvent servir de noyau à des calculs.
Enfin, dans les cas où il existe un rétrécissement incoercible de l'urèthre, une fistule urinaire est une circonstance heureuse, puisque c'est là la seule voie qui puisse donner passage à l'urine.
Traitement. — La première indication à remplir, et cela s'applique d'ailleurs à toutes les fistules urinaires, est d'empêcher l'urine de par-
courir constamment le trajet fistuleux; pour cela on rendra à î'urèthre son calibre normal, on détruira les valvules du col de la vessie, si celte affection existe; en un mot, on rétablira aussi rapidement que possible la liberté des voies naturelles ; puis on placera dans I'urèthre une sonde h demeure afin de recueillir l'urine au fur et à mesure qu'elle arrive dans la vessie.
Ce moyen suffit quelquefois pour faire disparaître les fistules; souvent on doit diriger ses soins sur le trajet et l'orifice fistuleux, on excisera les fongosités, on cautérisera l'orifice du conduit, et l'on fera sur le trajet une compression soutenue à l'aide d'une bande et même d'un bandage herniaire.
§ II. — Fistule urinaire chez l'homme.
Nous étudierons successivement les fistules : 1° de la vessie ; 'i° de Vurèthre.
A. — Fistules de la vessie.
Les fistules vésicales de l'homme s'ouvrent dans le rectum ou au périnée.
Étiologie. — Les fistules vésico-rectales sont beaucoup plus fréquentes que les fistules vésico-périnéales. Les secondes sont le plus souvent consécutives à la taille latérale par la méthode de Foubert, laquelle est complètement abandonnée. Les premières sont causées par les plaies intéressant la cloison qui sépare le rectum de la vessie, après la taille par le rectum, de la ponction de la vessie par la même région; on les observe encore à la suite d'ulcérations produites par un corps étranger introduit dans le rectum ou dans la vessie, par un calcul vésical ; un abcès développé dans la cloison recto-vésicale et s'ouvrant à la fois et dans le rectum et dans le réservoir de l'urine, peut être la cause d'une semblable affection ; il en est de même de la dégénérescence cancéreuse du rectum qui se propage de l'intestin à la vessie, ou du développement d'un tubercule ayant pour origine la vessie ou le rectum.
Symptomatologie. — Si on étudie les rapports du rectum avec la vessie, on voit que l'intestin est en contact avec le bas-fond de la vessie; si donc il existe une fistule vésico-rectale, la vessie sera percée dans sa partie la plus déclive; aussi toute l'urine sortira par la fistule, et cela immédiatement après que ce liquide aura été apporté par l'uretère. Il est cependant quelques exceptions : le pertuis est-il très
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étroit, le trajet qui existe entre les deux organes est-il oblique, sinueux, sa disposition se rapproche-t-elle de celle d'un repli valvulaire, non seulement l'écoulement d'urine ne sera pas incessant, mais encore le liquide s'accumulera dans la vessie et ne s'écoulera qu'au moment des efforts de la miction. L'urine versée dans le rectum s'écoule par l'anus; dans quelques cas, le sphincter anal se contracte assez énergiquement pour que l'urine puisse s'accumuler dans l'intestin, mais le plus souvent l'écouiement est continu. Les matières fécales passent assez souvent du rectum dans la vessie, et les malades rendent des gaz parl'urèthre; et même au moment de la défécation, il n'est pas extrêmement rare de voir des matières stercorales, des débris de matières alimentaires sortir par la même voie.
La présence de l'urine dans le rectum, d'une part ; des matières fécales dans la vessie, d'autre part, déterminent des accidents fort sérieux. Le rectum s'enflamme quelquefois à une assez grande hauteur, bien au delà de l'orifice fîstuleux ; il devient le siège d'une sécrétion muqueuse puriforme extrêmement abondante, souvent on observe une diarrhée qui ne peut céder aux moyens les plus rationnels, La vessie en contact avec les matières venues de l'intestin s'enflamme, les urines deviennent fétides et sont mêlées à du mucus puriforme.
Diagnostic. — Le diagnostic des fistules vésico-rectales est le plus souvent très facile, la sortie de l'urine par l'anus et des gaz par l'urèthre constituent des indices à l'aide desquels il est impossible de se tromper; cependant, on pourrait dans ces circonstances confondre une fistule vésico-rectale avec une fistule uréthro-rectale; mais le siège de la perforation et surtout le cathétérisme et la manière dont se fait l'écoulement de l'urine devront mettre sur la voie. On conçoit que s'il n'existe qu'une fistule de l'urèthre, une sonde introduite dans la vessie ramènera une certaine quantité d'urine; l'urine, d'ailleurs, ne coulera par l'anus qu'au moment de la miction et jamais à la suite d'un effort violent comme dans le cas de fistule vésico-rectale étroite et à disposition valvulaire; enfin, dans aucun cas l'écoulement ne sera incessannt.
Quant au diagnostic du siège de la fistule, il n'est pas toujours extrêmement facile ; à l'aide du toucher rectal on sent quelquefois une ouverture à bords épais, calleux, mais si l'orifice est très étroit on sent bien une fongosité; mais on ne peut déterminer d'une manière certaine l'existence du pertuis; quelquefois à l'aide du spéculum ani, on peut voir le point par lequel s'échappe l'urine.
Pronostic. — Il est grave, car les fistules dont nous nous occupons ont des conséquences très fâcheuses, non seulement à cause de l'écoulement incessant des urines et des inconvénients qui y sont attachés, mais encore des désordres que l'on observe du côté de la vessie et du rectum; il est grave encore parce que ces fistules sont extrêmement
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rebelles et souvent incurables; le pronostic d'ailleurs est subordonné à l'étendue de la fistule et à lu forme de son tr;tjet.
Traitement. — Les indications à remplir dans les fistules vésico-rectales sont exactement les mêmes que dans les autres espèces. Mais ces indications peuvent-elles toujours être remplies? Malheureusement non; la sonde à demeure ne peut que très rarement évacuer l'urine versée par les uretères; il suffît de se rappeler le siège de la fistule et la place qu'occupe l'extrémité de la sonde dans la vessie, pour se convaincre que la position des yeux de l'instrument se trouve sur un plan supérieur à celui de la fistule qui, presque toujours, occupe la partie la plus déclive de la vessie. Aussi l'urine, au lieu de s'écouler par la sonde, sort-elle par la [fistule; cependant dans les cas oii le pertuis est étroit, oii l'ouverture est oblique, valvulaire, dans ceux enfin où l'urine né sort qu'au moment de la miction et à la suite d'efforts, une sonde à demeure, ou du moins le cathétérisme souvent répété, sont indiqués formellement.
Lorsque la fistule est étroite, il est quelquefois possible d'obtenir son oblitération par la cautérisation. Pour cela on touche les lèvreg de la solution de continuité à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent. Quant à la suture, il ne faudrait pas y compter, car les bords de la plaie incessamment baignés par l'urine ne peuvent se réunir, et dans le rectum les difficultés de l'opération sont encore plus grandes que dans le vagin, où il est possible encore d'affronter des surfaces et non des lignes; nous reviendrons d'ailleurs sur cette méthode, en étudiant les fistules vésico-vaginales.
Les larges fistules, celles qui sont consécutives à une affection organique du rectum, sont incurables; le rôle du chirurgien est réduit à prescrire des soins de propreté.
Nous n'avons qu'un mot à ajouter pour terminer l'histoire des fistules de la vessie. Il en est quelques-unes qui, avons-nous dit, s'ouvrent au périnée ; celles-ci, à part les accidents que l'on observe du côté du rectum dans les fistules vésico-rectales, offrent exactement les mêmes caractères que ces derniers : écoulement incessant de l'urine et difficulté très grande pour obtenir la guérison.
B. — Fistules de Vurèthre.
Les fistules de l'urèthre s'ouvrent : 1° dans le rectum, 2° au périnée, 3° au niveau du scrotum, i° à la face iiiférieure de la verge, et sont désignées sous les noms de fistules uréthro-rectales, uréthro-périnéales, uréthro-scrotales, uréthro-péniennes.
\° Fistules uréthro-rectales. — Étiologie. — Ces fistules sont assez rares;
on les observe à la suite de l'opération de la taille latéralisée lorsque l'intestin a été ouvert dans l'opération; à la suite d'abcès delà prostate ou d'abcès stercoraux, ouverts à la fois dans le rectum et dans l'urèthre.
Symptomatologie. — Les fistules de l'urètbre ouvertes dans le rectum diffèrent essentiellement des fistules de la vessie, en ce sens que l'urine ne coule pas constamment par l'intestin, mais seulement au moment de la miction. On comprend que la quantité d'urine qui s'échappera par l'intestin sera en raison directe de la largeur de la fistule et de la-difficulté que le liquide éprouve à franchir la portion de l'urèthre située en avant de la fistule ; aussi le canal est-il libre et l'orifice étroit, il ne s'écoulera que fort peu d'urine; au contraire, la communication est-elle très large ou existe-t-il un rétrécissement de l'urèthre, presque toute l'urine coulera par le rectum, des gaz s'échappent par la verge; au moment de la défécation, les matières stercorales suivent quelquefois la même voie.
« La fistule stercorale, dit A. Bérard (1), si elle est un peu large ou si elle coïncide avec un rétrécissement, peut entraîner encore un inconvénient dont les auteurs n'ont pas fait mention, je veux parler de l'émission du sperme en totalité ou en partie par le rectum. M. Gosselin m'a communiqué l'observation prise à l'Hôtel-Dieu en 1843, d'un jeune homme de dix-neuf ans qui avait une large fistule vésicorectale, survenue à la suite d'une opération de taille faite en 1832. Ce malade désirait vivement d'être débarrassé, parce que le sperme ne sortait qu'en très petite quantité par la verge et s'en allait par le rectum, et qu'ainsi cette infirmité le rendait impropre au mariage. Le mal fut jugé au-dessus des ressources de l'art. »
Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est en général facile, on ne pourrait les confondre tout au plus qu'avec les fistules vésico-rectales à orifice étroit, et qui permettent à l'urine de s'accumuler dans la vessie; mais outre le caractère que nous avons indiqué plus haut, à savoir que l'urine peut sortir par le recturn par le fait d'un efl"ort dans les fistules vésicales et seulement pendant la miction dans les fistules urélhrales, on peut, à l'aide du cathétérisme, arriver à préciser exactement le siège de la fistule; lorsque l'ouverture existe à l'urèthre, le doigt introduit dans le rectum sent la sonde en avant, au niveau et même en arrière de la prostate, mais toujours en avant du col de la vessie, tandis que dans les fistules vésicales la paroi de la sonde est beaucoup plus en arrière.
Pronostic. — Il est infiniment moins grave que celui des fistules vésicales. En effet, il est en général possible de soustraire le trajet
(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 124.
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fistuleux au contact de l'urinG, et quoiqu'un grand nombre de ces fistules résistent au traitement rationnel, il n'en est pas moins vrai qu'on peut en guérir quelques-unes; d'ailleurs, le trajet étant moins élevé, il devient plus facile de faire les opérations nécessaires à la guérison.
D'un autre côté, les inconvénients propres à ces sortes de fistules sont moins graves que ceux qui sont attachés aux fistules vésicales; il est rare que l'on ait à constater ces inflammations presque incurables du rectum, ces diarrhées extrêmement abondantes, puisque l'écoulement de l'urine est intermittent et qu'on peut le plus souvent le prévenir en sondant le malade; on n'a pas non plus à redouter le passage des matières stercorales dans la vessie.
Il ne faut pas croire cependant qu'une semblable affection soit sans inconvénient. L'écoulement de l'urine par l'anus détermine la rougeur, l'inflammation et les excoriations de cet orifice ; de plus, les malades sont assujettis à une précaution fort gênante : ainsi, lorsqu'ils veulent uriner, ils sont obligés de se déshabiller complètement, de s'accroupir afin de ne pas salir leurs vêtements.
Traitement. — Les indications sont les mêmes que dans toutes les autres espèces de fistules urinaires. i° On rétablira la liberté du canal de l'urèthre, c'est-à-dire, s'il existe un rétrécissement, on le détruira à l'aide d'un traitement approprié (voy. Rétrécissements de Vurèthre). ■â" On empêchera l'urine de passer par la fistule : comme ce passage ne peut s'effectuer qu'au moment de la miction, il est complètement inutile d'exposer le malade aux accidents inhérents à la sonde à demeure ; on se bornera donc à pratiquer le cathétérisme dès que le besoin d'uriner se fera sentir, et on réservera la sonde à demeure uniquement pour les cas de rétrécissements difficiles à franchir et pour ceux où il existe une incontinence d'urine. 3" On provoquera, à l'aide de moyens convenables, l'oblitération de la fistule, i
Avant de passer à l'examen des divers procédés conseillés en pareil cas, rappelons encore une des causes assez fréquentes d'insuccès. Ce n'est pas tout d'avoir empêché l'urine de passer à travers la fistule, il y a encore des matières stercorales qui, souvent en contact avec les bords de la solution de continuité, empêchent leur agglutination. Celles-ci n'ont pas seulement l'inconvénient grave d'irriter par leur contact, elles agissent encore par leur volume : aussi les bords de la solution de continuité sont-ils fort souvent écartés lorsqu'un bol fécal volumineux, accumulé dans l'ampoule rectale, vient à franchir le point occupé par la fistule. Aussi est-il indiqué d'entretenir la liberté du ventre, de régulariser les garde-robes et de les facilitera l'aide de lavements, afin de prévenir l'accident que nous venons de signaler.
Il est un certain nombre de fistules qui guérissent spontanément
dès que l'on a empêché l'urine de les traverser : ce sont celles qui sont élroites, récentes; mais le plus souvent le contact des matières fécales empêche la guérison spontanée ; en effet, les bords deviennent épais, durs, calleux, et l'agglutination est impossible : dans ce cas, il est indiqué d'aviver les bords de l'orifice par la cautérisation, A l'aide d'un spéculum ani, on découvre l'orifice rectal de la fistule, et on touche tout le trajet avec un crayon d'azotate d'argent. On aura préalablement vidé complètement le rectum à l'aide d'un lavement; après l'opération, on introduira une mèche dans l'intestin, afin d'empêcher le contact incessant des gaz et des matières.
Si ces moyens ne réussissent pas, devra-t-on, à l'exemple d'A. Cooper, inciser le périnée et la portion prostatique de l'urèthre, en se guidant sur une sonde cannelée, afin d'empêcher les urines de passer par la fistule en leur ouvrant une voie beaucoup plus large? On concevrait une semblable opération dans un cas de fistule de la vessie ; mais elle ne nous semble pas rationnelle dans une fistule de l'urèthre.
Pour prévenir lecontact des matières avec les bords de la fistule, on a proposé de leur ouvrir une large voie en incisant le muscle sphincter. Celte opération a été pratiquée parDesault dans un cas de lésion récente du rectum. S'il existait une fistule s'ouvrant à la fois au périnée et au rectum, ainsi que cela se rencontre dans les cas malheureux de taille latéralisée, si la plaie périnéale ne se fermait pas, il y aurait peut-être lieu de faire une incision qui diviserait les parties molles du périnée et le muscle sphincter. On ne saurait être trop réservé dans l'emploi d'un semblable moyen, car les chances de succès sont loin d'être en rapport avec la gravité de l'opération.
2" Fistules uréthro-périnéales et uréthro-scrotales. — Nous réunissons dans un même paragraphe ces deux espèces de fistules, qui ne présentent pas de différences assez tranchées pour pouvoir être isolées.
Étiologie. — Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'étiologie de celle affection ; bornons-nous à dire qu'elle est assez fréquente, et qu'elle reconnaît principalement pour cause un rétrécissement de l'urèthre compliqué d'abcès urineuxoud'infiltration d'urine; un traumatisme de l'urèthre ; déchirure de l'urèthre, suite de chute à califourchon, de coups sur le périnée, de fracture du bassin; souvent à la suite de la taille ou d'incisions faites à l'urèthre pour extraire des corps étrangers persistent des trajets fistuleux. Ce n'est pas à dire pour cela qu'à la suite de lésion de cette nature une fistule doive se produire nécessairement; on sait, au contraire, qu'il n'est pas très rare de voir des plaies de l'urèthre, et même des abcès urineux, guérir sans laisser de trace de leur existence.
Anatomie pathologique. — Les fistules du périnée peuvent occuper
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tous les points de cette région; on les rencontre tout aussi bien sur la ligne médiane que sur les parties latérales, à la marge de l'anus qu'à la partie inférieure du scrotum. Celles du scrotum se montrent dans toute l'étendue de cet organe ; celles qui sont situées à la partie supérieure appartiennent par leur caractère plutôt aux fistules uréthropérinéales.
L'ouverture viscérale des fistules est généralement unique : l'orifice cutané est quelquefois unique aussi; mais il n'est pas rare de rencontrer deux ou trois pertuis, et même davantage, à une dislance variable les uns des autres.
Les fistules consécutives à des abcès, celles qui sont dues à une ulcération de l'urèthre, sont assez larges à leur extrémité viscérale ; les orifices cutanés sont, en général, beaucoup plus étroits. Le trajet de la fistule est dur, épais, calleux ; les tissus qui l'entourent sont souvent indurés dans une étendue notable. Entin, dans un grand nombre de cas, on rencontre un rétrécissement plus ou moins considérable du canal de l'urèthre.
Symptomatologie. — Si l'on examine le périnée ou le scrotum, on trouve un ou plusieurs pertuis étroits placés sur le sommet d'une petite fongosité rougeâtre. Au moment de la miction, ce pertuis donne passage à de l'urine. Si l'urèthre est libre et le canal fistuleux très étroit, il sort à peine quelques gouttes de liquide; presque tout au contraire s'échappe par la voie normale et le malade peut même rester quelque temps sans que ce pertuis laisse passer la plus légère quantité de liquide. Dans le cas contraire, toute l'urine sort par les fistules. Quelquefois les fistules donnent passage à la liqueur spermatique. Si l'on explore attentivement la région affectée, on sent une corde résistante : c'est le tissu induré qui limite le trajet fistuleux. Si l'on introduit un stylet dans un de ces pertuis, on voit qu'il se dirige vers l'urèthre, dans lequel il pénètre, à moins qu'il ne se trouve arrêté par les flexuosités et l'exiguïté du trajet. S'il existe plusieurs tistules, il est facile de constater que tous les trajets viennent converger vers le même point.
Les fistules que nous étudions ici présentent parfois, en outre des rétrécissements de l'urèthre, des complications sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention ; quelquefois les bords de la fistule sont recouverts de dépôts de matières lithiques ; d'autres fois les téguments sont décollés dans une étendue assez grande : alors l'urine sort mêlée à du pus. Souvent même l'écoulement purulent persiste après que l'urine a cessé de passer par les orifices fistuleux.
Diagnostic. — Il est en général facile. La nature du liquide qui s'écoule parles fistules, la direction du stylet et des indurations du trajet ne peuvent laisser de doute sur la nature de l'affection. Cependant la
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région périnéale présente quelquefois des pertuis fîstuleux qui peuvent induire le chirurgien en erreur : telles sont les fistules à l'anus, celles qui tiennent à une ulcération des os du bassin, etc. Mais avec un peu d'attention, une méprise ne serait pas possible, quand bien même le chirurgien ne pourrait pas constater par lui-même la nature du liquide qui s'échappe par l'orifice. On interrogera les antécédents du malade, on se guidera sur la direction du trajet, et si l'exploration de l'urèthre permet de constater une affection de cet organe, il y a de grandes probabilités pour croire à l'existence d'une fistule urinaire, surtout si le stylet se trouve conduit vers le canal.
Pronoslic. — Les fistules uréthro-périnéales constituent une affection fâcheuse, non pas qu'elles puissent entraîner des accidents sérieux, mais parce que la guérison est en général difficile à obtenir. Le pronostic varie d'ailleurs avec l'étendue de la perte de substance de l'urèthre, avec l'état du canal ; en effet, un rétrécissement qui résiste aux moyens de traitement est une complication des plus sérieuses. Enfin, les fistules à trajet direct, et dans lesquelles l'urine s'écoule facilement, sont en général plus rebelles que celles qui se trouvent dans les conditions opposées.
Si le rétrécissement est infranchissable, et si la fistule est la seule voie par laquelle l'urine puisse s'échapper, non seulement la fistule est incurable, mais encore il faudrait se garder de rien tenter pour la guérir.
T7'aitement. — Les indications à remplir sont les mêmes que dans les cas précédents. Le chirurgien devra donc s'attacher d'abord à rendre aux voies normales leur perméabilité ; puis, à l'aide du cathétérisme, il empêchera l'urine de passer dans la fistule; il devra se rappeler que, s'il a affaire à un rétrécissement de l'urèthre, il sera souvent contraint d'employer la sonde à demeure; car, dans les cas de ce genre, il n'est pas toujours facile de faire passer une seconde sonde.
L'emploi de la sonde à demeure dans les fistules urinaires compliquées de rétrécissement donne lieu à quelques considérations de la plus haute importance. Lorsque le rétrécissement est étroit, on est forcé d'employer une sonde de petit calibre, par conséquent qui ne remplit point l'urèthre en arrière du rétrécissement. Il en résulte donc qu'au moment de la miction une partie de l'urine passe entre la sonde et la paroi du canal, et vient sortir d'autant plus sûrement par la fistule que le passage est complètement oblitéré dans le point où la sonde est en contact avec le rétrécissement : aussi la recommandation faite au malade de déboucher la sonde est-elle insuffisante ; il serait préférable de laisser la sonde débouchée. Cette méthode présente cependant un autre inconvénient : la vessie constamment vide
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s'applique sur la sonde, et l'on a lieu de craindre une inflammation, et môme une perforation de la vessie ; il faut donc s'attacher à ne pas trop enfoncer la sonde et à surveiller attentivement. Malgré ces précautions, que nous venons d'indiquer, s'il survient des accidents, et si, l'urine continuant à passer entre la sonde et l'urèthre, s'engageait dans la fistule, on combattrait le rétrécissement d'abord, et on ne s'occuperait de la fistule que quand on pourrait introduire une grosse sonde et pratiquer facilement le cathétérisme.
Après la dilatation de l'urèthre, un certain nombre de fistules guérissent spontanément; d'autres persistent, mais s'oblitèrent dès qu'on a retiré la sonde; dans quelques cas, en effet, les bords de la perforalion, irrités par le contact de la,sonde, ne se réunissent que quand on a cessé la dilatation ou les manœuvres de cathétérisme.
L'incrustation calcaire des bords de la fistule ne constitue une complication très sérieuse qu'autant que Ton ne peut enlever les concrétions qui se trouvent dans le trajet : dans ce cas, il est impossible d'obtenir la cicatrisation. Mais dès que l'on peut les faire disparaître, la fistule marche vers la guérison d'autant plus rapidement, que ces incrustations constituent quelquefois le seul obstacle à la guérison.
Lorsque la peau est décollée, ce qui est assez fréquent pour les fistules uréthro-scrotales, il faut inciser les clapiers. On se comportera, du reste, d'après les indications que nous avons posées en traitant des fistules en général.
Excision. — • Ledran a conseillé d'exciser une portion des tissus indurés et calleux. Le cas dans lequel il employa cette méthode ne fut pas heureux; aussi eut-il peu d'imitateurs. Voillemier, dans son traité, trouve que ce procédé a le grand inconvénient de produire une perte de substance souvent difficile à réparer.
Ainsi que nous l'avons dit en parlant de l'uréthrotomie externe, cette excision du tissu induré se guérit au contraire sans difficultés, et ce qui nous le prouve, c'est qu'en 1871 Voillemier proposa dans la Gazette hebdomadaire, pour les cas de fistules compliquées de rétrécissement, de pratiquer, après la dilatation de l'obstacle, l'excision des tissus comprenant les fistules. Il publiait, a l'appui de ce procédé, plusieurs observations avec d'excellents résultats, ce qui ne nous étonne nullement. Nous y reviendrons plus loin.
Sutures. — Nous ne parlerons pas de la possibilité de faire la suture des trajets, car c'est impraticable.
Cautérisation. — Au dix-septième siècle, on avait déjà employé la cautérisation avec les caustiques pour détruire les callosités des fistules urinaires, mais les résultats n'avaient pas été très bons. Bonnet (de Lyon) préconisa de nouveau cette méthode mais en se servant du fer rouge. Il incisait ces trajets sur la sonde cannelée, puis il éteignait plu-
412 AFFECTIONS DR l'aPPAREIL URINAIRE.
sieurs cautères sur les plaies en ayant soin de ne pas toucher le canal de l'urèthre, dont il ne s'occupait que plusieurs semaines après.
Si, malgré tous ses soins, les fistules ne peuvent guérir, faut-il tenter une opération autoplastique? On sait que ce mode de traitement est surtout applicable aux fistules urélhro-péniennes : en effet, il existe dans les fistules ouvertes au périnée une épaisseur souvent considérable de parties molles; et si, à l'aide d'un lambeau, on oblitère l'ouverture cutanée, il restera un cul-de-sac dans lequel l'urine s'accumulera. L'auloplastie a été pratiquée par Earle, dans un cas oii l'ouverture avait 3 centimètres d'étendue; la perte de substance était beaucoup plus considérable à gauche qu'à droite. Le chirurgien aviva d'abord toute la partie gauche de l'ouverture, excisa les callosités sur la paroi uréthrale, puis, au moyen de deux incisions transversales réunies à leur extrémité par une incision antéro-postérieure, il circonscrivit et disséqua un lambeau sur le côté droit. Ce lambeau, qui resta adhérent du côté de la ligne médiane, fut dès lors retourné sur la sonde, de telle façon que sa surface cutanée vient correspondre à cet instrument, et sa surface sanglante s'applique contre la paroi gauche déjà avivée, où il fut maintenu par quelques points de suture. Une partie du lambeau se gangrena, le reste contracta des adhérences; mais il resta encore une fistule pour laquelle Earle répéta la même opération au bout de quelques mois ; il y eut encore cette fois un demi-succès, et la guérison ne fut définitive qu'après une troisième opération du même genre (1).
Lorsque les moyens que nous venons d'indiquer ne sont point praticables, on peut regarder la fistule comme incurable, car il vaut mieux laisser les choses dans l'état où elles sont que d'exposer le malade aux chances d'une opération grave et dont le succès est douteux. Néanmoins il faut autant que possible dilater les rétrécissements afin de favoriser le passage de l'urine parles voies naturelles. Mais si l'obstacle est incoercible, il faut se résigner à laisser passer l'urine par les fistules.
Le passage exclusif de l'urine par les fistules, outre les accidentslocaux qu'il détermine en irritant les tissus, n'est pas sans inconvénient pour la vessie. Les fistules sont-elles très étroites, l'urine sort difficilement, et l'on voit survenir une inflammation chronique de la vessie ; bientôt des mucosités sont sécrétées, et elles sont assez épaisses pour ne pouvoir passer par le trajet fistuleux; la cystite aiguë, la néphrite, la suppuration, le marasme, seront la conséquence d'un semblable accident dont la mort est la terminaison.
Les cas de cette gravité sont exceptionnels, mais nous pensons qu'ils
(I) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 133.
FISTULES URINAIRES. ilS
pourront être conjurés par l'uréthrotoinie externe faite comme nous l'avons indiquée. Lorsqu'on voudra exciser une partie des tissus malades pour faire une place nette, ne permettant pas de rétention d'urine ou de pus, lorsqu'on fera une incision du canal donnant à l'urine un écoulement facile, on obtiendra de véritables succès, surtout avec les méthodes de pansement antiseptique.
3° Fistules uréthro-péniennes. — Elles sont congénitales ou accidentelles; aux premières appartiennent deux vices de conformation, que l'on décrit en général avec les vices de conformation du pénis, mais qui par les opérations qu'ils nécessitent doivent être rapprochées des fistules urinaires proprement dites.
A. Épispadias. — L'épispadias est un vice de conformation caractérisé par l'ouverture de l'urèthre sur la face dorsale de la verge; il présente plusieurs variétés : tantôt l'ouverture est circulaire, l'urèthre a conservé ses caractères dans une partie de son étendue; tantôt il existe une gouttière entre les deux corps caverneux; cette gouttière occupe, dans certains cas, toute la longueur de l'urèthre; le gland est bifurqué; en arrière, la division se prolonge jusqu'au niveau du col de la vessie ; de telle sorte que cet organe, arrêté dans son développement, ne forme plus un sphincter capable de maintenir l'urine dans la vessie, il y a incontinence d'urine. Si à ce vice de conformation on ajoute les deux suivants : savoir, la non-réunion de la symphyse pubienne et l'écartement du corps caverneux, il sera facile de comprendre que l'épispadias ne diffère de l'exstrophie de la vessie que par la réunion de la face antérieure du réservoir de l'urine, et que, par conséquent, il n'en est qu'un des degrés.
Pendant longtemps l'épispadias a été regardé comme au-dessus des ressources de l'art; nous avons été assez heureux, à l'aide de deux nouveaux procédés autoplastiques, que l'on pourrait désigner sous le nom à'aloplastie par redoublement, û''^ remédier, sinon en rendant aux organes toute leur intégrité, du moins en faisant disparaître la plus grande partie des inconvénients attachés à une semblable infirmité. C'est ce que démontrent les deux faits suivants, dont M. A. Richard (1) a déjà donné l'histoire très détaillée :
Premier procédé. — Le premier malade, M. B.,., Suédois, âgé de vingt ans, arriva à l'hôpital des Cliniques dans les premiers jours de 1852. Chez lui, l'écoulement des urines était rendu plus pénible «ncore que chez la plupart des sujets atteints du même vice de conformation, par une polyurie portée à tel point qu'il sortait par jour 112 à 15 litres d'urine, quantité en rapport avec celle des boissons ingérées.
Aussi ce n'était pas la première fois que iM. B... venait réclamer de
(1) Gazelle hebdomadaire, 1854, p. 416.
l'art médical quelque soulagement. Une première fois il s'était adressé à un chirurgien anglais établi à Stockholm. L'opération qui fut alors pratiquée consista, autant que nous pouvons en juger d'après les explications du malade, en un avivement des bords du pénis suivi d'une suture correspondant à la face dorsale de la verge, de manière à produire une sorte de raphé médian. Cette tentative échoua. Le chirurgien recommença alors l'avivement et la suture, mais en facilitant le rapprochement des parties par une dissection plus étendue et peutêtre par des incisions ; nouvel insuccès, et bientôt le malade partit pour Paris, espérant y être plus heureux.
Lorsque ce malade s'est présenté à nous, nous avons constaté l'état suivant :
Les deux corps caverneux sont écartés, étalés en une large surface; la gouttière uréthrale est tapissée d'une muqueuse rouge très sensible au toucher, se terminant en arrière en un irifundibulum arrondi au niveau du bord inférieur du ligament interpubien. Chez cet homme, en effet, les pubis s'écartaient l'un de l'autre d'environ 5 centimètres. Au fond derinfundibulum,mais assez profondément, s'ouvrait l'orifice uréthro-vésical.
Pour éviter les urines dont l'abondance est extrême, le jeune homme est garni, pendant le jour, d'un appareil spécial. C'est une large plaque rembourrée et couverte de cuir, qui embrasse la surface inférieure du pénis ; celui-ci était préalablement relevé au-devant de l'abdomen, ce qui contribue à augmenter son aplatissement. Pendant la nuit, il ne pouvait porter d'appareil immédiat. Le siège reposait dans un véritable urinai. Celui-ci, en forme d'entonnoir, dégénère à son miheu en un tube qui traverse le lit et conduit l'urine dans un vase situé à terre; malgré les plus grandes précautions de propreté, cette macération continuelle du bassin dans l'urine a amené ses effets ordinaires : la peau des bourses, des aines, des fesses, est rouge, douloureuse, exulcérée par places; le lit, les vêtements exhalent une odeur infecte. On ne pouvait sans doute se flatter qu'une opération pût replacer ce jeune homme dans des conditions absolument normales; mais c'eût été déjà beaucoup que de diminuer ses souffrances et de le mettre en état de porter un appareil peu gênant, d'une application facile^ d'un effet certain. Ce fut là ce qui nous encouragea à céder aux vœux du malade. Notre but était donc de créer un tube uréthral, à l'extrémité duquel pût s'adapter sûrement et commodément un appareil, ou même qui fût assez étroit pour retenir jusqu'à un certain point l'urine, et, en tout cas, de rendre à la verge sa forme cylindrique. Pour exécuter ce plan, il fallait affronter des surfaces et non des lignes, éviter toute traction, toute tension des points de suture. Voici comment tout cela fut exécuté :
Un lambeau quadrilatère, de la largeur de la verge et un peu plus long qu'elle, fut taillé aux dépens de la peau de l'abdomen (fig. 50, a), immédiatement au-dessus de l'infundibulum uréthral. Nous le disséquâmes de manière à ne laisser que sa base ou bord inférieur, large pédicule qui correspondait au ligament interpubien. C'était un vaste tablier cutané qui devait être rabattu au-devant de la gouttière uréthrale pour la fermer.
Une fois disséqué et rabattu, comment en fixer les bords sur les côtés de la gouttière uréthrale?
Pour y parvenir, dans un deuxième temps nous pratiquâmes sur la face supérieure de la verge, à l'union de la peau avec l'urèthre étalé, une incision longitudinale, s'arrêtant en bas, tout près du gland; terminant les deux extrémités de cette incision longitudinale par deux autres transversales et très courtes, nous détachâmes de chaque côté de l'urèthre, aux dépens de la peau de la verge, deux lambeaux latéraux d'une largeur d'un centimètre et demi (b, c). C'était une paire de valves destinées à se refermer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé, et à le fixer en place; de larges surfaces cruentées répondant à d'autres surfaces larges et cruentées comme elles. Quand ce lambeau abdominal fut rabattu sur la verge, de façon que sa face cutanée répondît au milieu à la gouttière uréthrale, de chaque côté aux surfaces d'oii l'on venait de détacher les lambeaux latéraux, la face sanglante de ce même lambeau, devenue antérieure, fut à son tour couverte par les deux lambeaux latéraux. La largeur de ceux-ci pourtant était insuffisante pour cacher par leur rapprochement tout le lambeau abdominal. Afin d'arriver à ce résultat et d'éviter tout tiraillement des sutures, nous pratiquâmes de chaque côté une incision longitudinale à la face intérieure de la verge, ce qui permit la locomotion des téguments et amena les deux lambeaux latéraux à un accolement complet facile. Cette coaptation fut maintenue sur la ligne médiane par trois épingles et de chaque côté par deux rouleaux longitudinaux de diachylon, de manière à joindre les efl'ets des sutures entortillées et emplumées (fig. 50, d).
L'opération s'était faite aisément, et les suites en furent très simples. Les sutures furent enlevées au bout de trois jours. Un certain écartement s'observait entre les bords internes des lambeaux latéraux; de plus une petite eschare ébarba un des angles. Mais les granulations s'élevaient sur les surfaces dénudées et la cicatrisation marcha très régulièrement, amenant latéralement avec elle un léger retrait des parties transplantées. Quand au bout d'un mois ce travail réparateur fut entièrement achevé, on eut finalement un tube uréthral parfaitement clos, si ce n'est en avant, au point qu'on pouvait appeler le nouveau méat urinaire. Mais ce tube était large à admettre le doigt,
416 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.
et l'on dut songer à le rétrécir; c'est ce que nous fîmes à l'aide de cautérisations répétées. Un cautère rougi, de^forme appropriée, introduit dans l'intérieur du canal uréthral, touchait en plusieurs points la portion nouvelle ou paroi supérieure, en respectant la muqueuse
FiG. 50.
proprement dite. Au huitième ou dixième jour, lorsque les eschares se détachaient et que la cicatrice tendait à se faire et à rétrécir le conduit, pour lui laisser en même temps une certaine laxité, une incision était faite sur les téguments de la verge.
Ces opérations, pratiquées à quatre reprises différentes, chacune à deux mois d'intervalle, finirent par amener un notable rétrécissement de l'urèthre nouveau, tout en augmentant sa souplesse et sa laxité.
Le lambeau abdominal, bien que fixé solidement par les deux couvercles latéraux qui s'y étaient soudés, conservait de la tendance à remonter vers l'abdomen, tiraillé dans ce sens par la cicatrice de la plaie abdominale, et c'est à quoi furent opposées des incisions transversales sur cette cicatrice. Voici quel est, après un an environ de traitement, l'état des parties génitales chez ce jeune homme: La difformité est presque entièrement déguisée; la verge est recouverte d'une peau souple dans tout son pourtour à l'exception du gland, dont les deux lobes sont encore étalés; le canal nouveau a 5 centimètres de longueur, depuis son extrémité antérieure jusqu'au ligament souspubien, et son calibre est tel qu'il permet l'introduction d'une sonde de trousse. Le jeune homme est encore atteint de polyurie; cependant il garde son urine : 1" lorsqu'il est au lit; 2" lorsqu'il est assis; 3" même quand il est debout, à là condition de ne faire nul effort.
ÊPISPADIAS. 417
Lorsqu'il marche, il porte habituellement un appareil en caoutchouc qui s'applique parfaitement à la verge, reçoit toute l'urine et la conduit dans un réservoir qui descend dans une des jambes du pantalon ; au niveau de la malléole interne est un petit robinet par oij de temps en temps il vide ce petit système qu'il dissimule aisément quand, il urine librement à l'air; il offre alors un jet bien formé et projeté à distance.
A tout ce que ce jeune homme a gagné, on pourrait encore ajouter quelque nouveau progrès, en cautérisant, de nouveau, pour rétrécir davantage le canal. Il importe de bien comprendre nos intentions dans cette autoplastie avec un lambeau abdominal rabattu au-devant de la gouttière de l'urèthre et réuni sur deux lignes avivées du pénis ; il était à craindre que les bords de ce lambeau n'aient pu contracter des adhérences suffisantes, car rien ne l'aurait retenu ni fixé, et en pareil cas les réunions ne s'effectuent jamais par première intention; en second lieu, à supposer que le lambeau abdominal eût recouvert partiellement le pénis, les suites de sa cicatrisation et du retrait de sa face extérieure le réduisant sans cesse l'auraient insensiblement ramené vers son pédicule, et la base du pénis serait venue adhérer à la cicatrice abdominale et la combler en partie. C'est contre ces inconvénients qu'apparaît l'importance de la doublure extérieure empruntée aux téguments des parties latérales de la verge. Par là le maintien du lambeau abdominal sur l'urèthre est assuré ; de larges surfaces saignantes reposent sur des surfaces larges et saignantes, et si les lambeaux latéraux peuvent s'écarter l'un de l'autre, ils ne le peuvent faire au point d'abandonner le lambeau abdominal. La paroi uréthrale nouvelle est pourvue de téguments à sa face profonde, de téguments à sa face superficielle; les deux couches étant soudées, le retrait cicatriciel sera bien moindre que celui d'une paroi unique qui aurait suppuré à Tair libre, et dont toute une face serait du tissu de cicatrice. Enfin la couche tégumentaire due aux lambeaux latéraux est une barrière qui s'opposera incessamment à ce que la cicatrice abdominale attire le lambeau rabattu et n'applique le pénis à l'abdomen.
Deuxième procédé. — Au mois de décembre de la même année, on nous amena un jeune garçon de la campagne, âgé de douze ans; très peu développé pour son âge, sous tous les rapports; il portait un épispadias. La verge était moins développée et plus régulière que chez le jeune Suédois. La gouttière uréthrale, terminée en avant par un gland bilobé, s'abouchait en arrière à un entonnoir dont le fond est l'orifice uréthro-vésical. Le 15 décembre, on endormit l'enfant et nous l'opérâmes. Même lambeau abdominal rabattu (flg. 51, a). Pour le fixer, nous fimcs de chaque côté de la verge une incision longitudinale, dont les deux lèvres furent écartées de quelques millimètres par une petite
418 AFFECTIONS DE l'apPAREIL URINAIRE,
dissection. A la lèvre supérieure trois points de suture rattachèrent de chaque côté chaque bord correspondant du lambeau prépubien.- Pour doubler la surface cruentée de ce lambeau, l'épaissir, la consolider, la retenir, empêcher son retrait et s'interposer entre sa cicatrisation et celle de la plaie prépubienne, nous prîmes une portion du scrotum, une bande de la peau du scrotum circonscrite par deux incisions, une supérieure, concave en haut et passant dans le sillon pénoscrotal jusqu'au niveau du plan dorsal de la verge (c); une autre inférieure, concentrique à la première et naturellement plusgrande(</). Le bistouri détacha facilement cette bande de peau, qui, par ses deux extrémités, tenait au reste du scrotum. Quand ce lambeau scrotal fut bien libre, nous le portâmes au-dessus de la verge, ou, si l'on aime mieux, nous fîmes passer la verge dans l'anneau qui formait ce lambeau par son détachement du plan scrotal (fig. 54). Ainsi la face cruentée du lambeau scrotal (/") vint s'appliquer sur la face cruentée du lambeau abdominal (A), lequel déjà couvrait la gouttière de l'urèthre.
FiG. 51.
Nous avons donc, comme dans la première observation, la nouvelle paroi uréthrale formée de deux couches de téguments ; mais ici pas de suture médiane, nul tiraillement à combattre. Le lambeau scrotal est assis sur la verge sans la pouvoir quitter, à moins qu'il ne meure, et un lambeau autoplastique ne saurait être mieux nourri. La grande circonférence du lambeau scrotal fut fixée de chaque côté par trois épingles à la lèvre inférieure du sillon cruenté longitudinal de la verge (fig. 51). Le milieu de cette grande circonférence restait libre et correspondait au méat urinaire futur.
Dans la première opération, nous avons poursuivi l'application des
Érisl'ADiASc -iiy
principes suivants : adosser de larges surfaces, doubler les lambeaux pour empêcher la cicatrisation à l'air libre de leurs laces sanglantes; interposer des téguments entre ce lambeau et la plaie d'où celui-ci est
FiG. 52.
détaché. Ici, dans cette zone scrotale, nous voyons paraître un nouve élément d'autoplastie : larges ponts mobiles qu'on déplace sans les forcer, les tirailler, les plier, les tordre; vastes sutures vivantes qui ne peuvent se rompre et font de la greffe anaplastique une chose obligée et forcée, à moins d'un sphacèle la plupart du temps impossible.
Les suites de cette opération furent aussi simples que celles de la première, malgré une rougeole qui survint. Une petite fistule se vit quelque temps à l'un des angles supérieurs du nouveau tube uréthral ; quelques cautérisations parvinrent à la fermer. D'autres cautérisations furent destinées à rétrécir le calibre intérieur du nouvel urèthre.
L'enfant resta cinq mois à la Clinique; non seulement il conservait l'urine étant couché ou assis, mais dans les derniers temps, même en se promenant dans les salles, il ne salissait plus ses vêtements. Il partit sans appareil.
Dolbeau a obtenu deux succès par le second procédé.
Procédé de Thiersch. — L'opération se fait en quatre temps : 1° restauration du canal glandulaire; îâ-' restauration du canal uréthral; 3° oblitération de l'ouverture existant entre le gland et l'urèthre; 4" mettre en communication le nouveau canal avec la vessie.
I"' temps. — Deux incisions sont faites sur les côtés de la gouttière uréthrale A et B; on place alors une sonde qui déprime fortement le cône compris entre les deux incisions. Rapprochant, par-dessus la sonde, les deux surfaces avivées en A et en B, elles sont adossées et maintenues par une suture interstitielle (fig. 51).
2" temps. — Les lambeaux sont pris sur la surface dorsale de la verge, au moyen de deux incisions longitudinales. L'incision de gauche
FiG. 53. — Tracé des incisions.
FiG. 54. — Les lambeaux sont rapprochés.
sur le bord de la fissure, et l'incision de droite sur la partie latérale du pénis. Deux incisions transversales tracées aux extrémités des incisions longitudinales permettent de tailler deux lambeaux quadrila-
FlG. 55. — Procédé de Thierscli. — 1*^ temps.
tères que l'on dissèque à leur face profonde. Le lambeau de gauche
prend sa base sur le pénis et celui de droite sur le bord de la fissure.
Le lambeau de droite A est relevé comme l'indique la figure 56,
FiG. 56. — Rapports des lambeaux.
de dehors en dedans, et vient se glisser sous le lambeau de gauche
ÉPISPADIAS. 421
qui, attiré en dedans, le recouvre complètement. Par ce moyen de torsion, la couche épidermique forme la partie supérieure du canal et les deux surfaces cruentées se trouvent toutes disposées pour adhérer l'une avec l'autre. Les fils qui maintiennent le lambeau de droite au-
FiG. 57. — Procédé de Thierscli. — Sutures.
dessous du lambeau de gauche sont fixés par des anneaux de Gely, ainsi que l'indique la figure 57, et le lambeau supérieur par des anses de fils tordus. Ce temps de l'opération donne un canal à l'urè- Ihre, mais qui ne communique pas avec le conduit balanique, car il existe une fissure en C (fig. 57), ni avec la vessie en A.
S*" (emps.~ Pour fermer l'ouverture existant entre le gland et le canal de l'urèthre, on met à profit une disposition qui se rencontre presque toujours sur les individus atteints d'hypospadias, la longueur exagérée du prépuce qui se trouve au-dessous du gland. Une incision transversale faite à la base du prépuce donne une boutonnière dans laquelle on glisse le gland qui se trouve recouvert parle lambeau préputial. Le bord antérieur de ce lambeau est suturé, au moyen des fils B, avec le gland et le bord postérieur, avec le lambeau pénien au moyen des fils A (fig. 58).
4^ temps. — Mettre en communication le nouveau canal avec la vessie, tel est le but de ce dernier temps. Pour y parvenir, ïhiersch taille un premier lambeau A ; ce lambeau triangulaire est rabattu sur la verge, et son bord supérieur est suturé avec le lambeau pénien. Pour fortifier ce lambeau, l'auteur en taille un second 13 (fig. 59) qu'il fait glisser pour recouvrir le lambeau A.
422 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.
Procédé de J)uplay, — Un procédé fort ingénieux et beaucoup plus simple a élé exécuté par M. S. Duplay.
Dans un premier temps, il redresse la verge à l'aide de sections simple ou multiples pénétrant dans les corps caverneux.
2^ temps. Création d'un nouveau canal. — Au lieu de tailler des lambeaux cutanés, le chirurgien déprime d'abord la cloison qui sépare les deux corps caverneux, et place une sonde. De chaque côté de la fissure, il fait un avivement de forme quadrilatère, large d'un demicentimètre, s'étendant depuis le gland jusqu'à l'ouverture épispadienne
FiG. 58. — Procédé de Tliiersch. — 3"' temps. — Placement des sutures. — A, A, sutures du bord antérieur du prépuce avec le lambeau D. — B, B, sutures du bord postérieur du prépuce avec le gland avivé.
qu'il adosse l'un à l'autre au-dessous de la sonde, à l'aide de la suture enchevillée à un seul fil.
3^ temps. Abouchement des deux portions du canal. — Lorsque le nouveau canal a été refait, l'ouverture épispadienne se trouve, derrière le pubis, au fond d'un véritable infundibulum dont l'oblitération peut s'obtenif sans lambeau. Il faut faire un large avivement des parois de cet infundibulum, que l'on adosse à l'aide de quelques points de suture enchevillée.
Dans quelques cas, M. Duplay complète le deuxième temps de son opération par une opération complémentaire. Pour perfectionner la cicatrice supérieure du canal de nouvelle formation, il la renforce à l'aide du prépuce. Il fait la même boutonnière que Thiersch au lambeau préputial, à travers laquelle il fait passer le gland, puis il dédouble le feuillet du prépuce et les applique par quelques points de
HYPOSPADIAS, 423
suture au bord postérieur du gland et à la lace supérieure du corps caverneux. Les résultats obtenus dans trois cas par cette méthode ont été très remarquables. j
B. Hypospadias. — L'hypospadias est infiniment plus fréquent que l'épispadias. Ce vice de conformation est caractérisé par l'ouverture anormale de l'urèthre sur la face inférieure de la verge. Cet orifice se trouve à des hauteurs variables que l'on distingue sous les noms d'hypospadias balanique , pénien , péno-scrotal et périnéo-scrotal (Duplay). Dans l'hypospadias balanique, le méat se trouve à la face
G. 59. — Procédé de Thiersch. — 4™- temps. — Occlusion de l'ouverture postérieure,
inférieure du gland; le pénien comprend tous les cas où le méat se trouve entre le gland et le scrotum. Par hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal, M. Duplay a bien nettement désigné les cas où l'urèthre s'ouvre au voisinage de l'union de la verge avec les bourses ou au voisinage de l'union des bourses avec le périnée {Ai^ch. de médecine, 1871).
Dans cette dernière variété périnéo-scrotale, le scrotum est fendu, d'avant en arrière, à la manière d'une vulve, et l'urèthre manque dans la plus grande partie de son étendue. C'est à cette catégorie, à laquelle Dugès donnait le nom d'hypospadias vulviforme, qu'appartiennent la
plupart de ces individus qui ont été à tort considérés comme hermaplirodites. Ces vices de conformation ne sont pas très rares; ils ont été décrits assez souvent, et cependant on conserve encore dans certaines circonstances des doutes sur le sexe des sujets que l'on est appelé à examiner. En 1837, nous avons vu à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Bally, un de ces prétendus hermaphrodites. Il a été présenté à TAcadémie de médecine. MM. Velpeau et Moreau l'ont examiné avec le plus grand soin (1). Cet individu est âgé de trente-six ans; le scrotum, profondément divisé, forme deux reliefs latéraux contenant les testicules; une division profonde les sépare et conduit à un canal dans lequel le doigt indicateur pénètre à une profondeur de plus de 6 centimètres; là on est arrêté par un cul-de-sac; mais il est facile de sentir que ce canal se prolonge encore en se rétrécissant. Une sonde dirigée dans ce sens arrive dans la vessie et donne passage à l'urine. A la partie supérieure du scrotum est un tubercule saillant d'un demipouce de la forme d'un gland. Son volume est celui de la verge d'un jeune homme de quatorze à quinze ans. La cavité qui se trouve entre le rectum et l'urèthre n'a pas toujours existé telle qu'on l'a constatée au moment de l'examen, elle a été singulièrement agrandie par l'usage qu'en a fait cet homme; jusqu'à l'âge de dix-sept ou dix-huit ans, il a passé pour une fille et a eu des rapports avec des hommes, et l'erreur était d'autant plus facile qu'à une époque antérieure, ditMartin-Solon, qui avait déjà vu ce sujet dans son service, les bourses, découpées comme deux grandes lèvres, étaient longtemps restées vides, les testicules, arrêtés derrière les anneaux, ne seraient descendus qu'à la suite de deux hernies; le volume du tubercule qui représentait la verge ne permettait pas le rapprochement avec des femmes. L'éjaculation d'un véritable sperme se faisait par la longue fente de la paroi inférieure de l'urèfhre et qui simulait la vulve. Un exemple d'un semblable vice de conformation avait été présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du 10 mai 1827. Le sujet était âgé de vingt-trois ans; les testicules n'étaient pas descendus dans les bourses.
Le fait suivant, que l'on doit à Hersent (2), prend un intérêt particulier de la dissection des pièces.
Un enfant né à la Maternité en juillet 1843 présente l'étal suivant : En partant de l'anus on voit un périnée normal, puis un petit scrotum, dont le raphé très marqué peut être pris pour la trace de l'union des deux grandes lèvres; ce scrotum dépourvu de testicules est surmonté d'un petit tubercule ressemblant assez bien à un clitoris très développé, lequel est entouré d'une espèce de prépuce et percé à son centre d'un
^1) Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 24 janvier 1837. t. V, p- 341. (2) Bulletins de là Société anatomique, 1843, p. 196.
IlYl'USi'AUlAS. 4:i.b
orifice à deux lèvres semblables à l'orifice de l'urèthre de l'homme. Lorsqu'on introduit une sonde dans l'orifice du tubercule et qu'on place un doigt dans l'anus, on voit que la sonde se dirige vers le rectum, et qu'elle est arrêtée dans un cul-de-sac en rapport immédiat avec la paroi antérieure de l'intestin, et qu'elle ne ramène aucune goutte d'urine, mais au contraire une matière blanchâtre semblable à celle qu'on retire du vagin des petites filles; néanmoins l'enfant urine bien et par l'orifice où la sonde a passé. La disposition extérieure des organes génitaux ordinaires a suffi à M. P. Dubois pour déclarer que l'individu appartient au sexe masculin. Cependant l'exploration pratiquée avec la sonde permet de croire que cet enfant est une fille, dont le vagin serait le canal parcouru par la sonde, et dont l'urèthre s'ouvrait dans le vagin.
Trois semaines après, l'enfant succomba, et l'autopsie vint lever tous les doutes et démontrer qu'il appartenait au sexe masculin. On trouva les testicules engagés dans l'orifice interne des canaux inguinaux, les canaux déférents bien distincts et se rendant aux vésicules séminales. On reconnut que la sonde, introduite par le petit orifice dont nous avons parlé plus haut, se dirigeait dans un cul-de-sac sousurétbral sans communication aucune avec la vessie et placé entre la partie antérieure de la prostate et le bulbe.
Les deux observations que nous venons de rapporter sont plutôt celles d'hermapbrodiles que d'hypospades; mais aujourd'hui que, grâce aux beaux travaux du professeur S. Duplay, l'hypospadias périnéo-scrotal n'est plus au-dessus des ressources de l'art, il est important de les connaître.
L'hypospadias balanique n'est pas extrêmement rare : sur 3000 conscrits environ soumis à sa visite, M. Rennes (1) l'a rencontré une dizaine de fois. Dans son mémoire, il donne sur cette difformité des détails intéressants dont nous allons reproduire un extrait. « L'ouverture de l'urèthre, au lieu de se trouver à l'extrémité du cône qui termine la verge, est située au-dessous du membre, le plus souvent à la base du gland à trois ou quatre lignes de distance du trou imperforé qui remplace l'orifice naturel du canal. L'ouverture qui donne passage à Turine est toujours très petite, de dimension à admettre à peine la tête d'une épingle, arrondie, et en quelque sorte valvulaire : il faut déplisser le prépuce à la partie inférieure et concave de la verge pour l'apercevoir. Les bords sont lisses et minces, de la couleur de la membrane muqueuse qui les revêt. Le pénis, qui est toujours fort court, souvent petit, est recourbé en basa son extrémité. Le frein qui s'insère à la partie postérieure de l'ouverture est très court, il forme
(1) Archives générales de médecine, 1831, t. XXVII, p. 19.
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bride et tire le prépuce en arrière. Il résulte que cette membrane, au lieu d'environner le gland comme à l'ordinaire , est échancré à sa partie inférieure jusqu'au siège de l'orifice accidentel del'urèthre, tandis que, longue et plissée supérieurement, elle forme au-dessus du gland une espèce de tablier charnu, taillé carrément, lequel s'étend jusqu'à l'extrémité oblitérée de la verge et la contourne en quelque sorte. L'échancrnre inférieure, tapissée par une membrane muqueuse, s'étend du reste d'autant plus en arrière que l'ouverture de l'urèthre se rapproche davantage de la symphyse pubienne. Cette disposition particulière du prépuce est tellement caractéristique, que, à son seul aspect, on peut annoncer d'une manière certaine l'existence d'un hypospadias. Nous l'avons observé même dans un cas où l'ouverture contre nature était située dans le méat urinaire lui-même à une ligne seulement de l'extrémité du pénis. »
Les sujets affectés d 'hypospadias pénien ont la verge moins volumineuse qu'à l'état normal ; elle est courbée en bas au moment de l'érec- • tion, circonstance qui, jointe à la direction vicieuse que prend la liqueur spermatique au moment de l'éjaculation, est un obstacle à la fécondation; il est à remarquer cependant que l'arrêt de développement du pénis et sa courbure anormale sont d'autant moins prononcés que l'ouverture anormale se trouve plus près du gland; aussi la fécondation est-elle encore possible chez les sujets dont l'orifice est très près de cet organe. Les fonctions urinaires se font assez bien et l'urine peut être lancée à une certaine distance. Les individus affectés d'hypospadias pénien oubalanique sont excessivement sujets à lablennorrhagie. De plus, cet énorme tablier que forme le prépuce donne une cavité qui est un siège fréquent d'ulcérations qui sont la porte d'entrée des virus syphilitiques et chancreux.
Quelquefois l'orifice anormal est extrêmement étroit; Dupuytren (1) en a observé un cas; l'enfant urinait par un pertuis capillaire situé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire. Le petit sujet opéré par M. Ripoll (2) était depuis sa naissance de plus en plus gêné pour rendre son urine, au moment où ce chirurgien fut appelé; à 2 centimètres de l'extrémité de la verge se trouvait une petite dépression, au fond de laquelle on découvrit un pertuis capable de recevoir tout au plus une soie de sanglier, c'était l'orifice de l'urèthre à ce moment oblitéré; il parvint non sans peine et en causant de vives douleurs à faire pénétrer un petit stylet cannelé, un jet d'urine s'échappa par la cannelure, et l'enfant après avoir uriné abondamment se trouva soulagé.
(1) Dictionn. deméd. en 15 vol., t. X, p. 11"!.
(2) Ripoll, lac. cit., p. 580.
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Dans l'hypospadias péno-scrotal, et surtout dans le périnéo-scrotal, la verge est coudée; elle est beaucoup plus courte à sa partie inférieure, et, lorsqu'on veut la relever, elle est retenue par une bride qui relie le gland à l'ouverture hypospadienne. Celte incurvation est produite par une bande fibreuse qui représente la partie absente du canal de Turèthre (Buisson), mais, comme l'avait démontré J.-L. Petit, les corps caverneux participent à cette innervation; car, pour les faire disparaître, il faut inciser, non seulement la bride, mais les corps caverneux dont la cloison est épaissie et rétractée (Bouisson).
Si les fonctions urinaires peuvent s'accomplir assez facilement, il n'en est plus de même des fonctions génératrices, l'érection ne peut pas s'obtenir dans une direction rectiligne et la brièveté de la verge empêche la copulation.
Traitement. — Il est rare que l'on ait à traiter l'hypospadias balanique; les sujets porteurs de cette déformation n'en souffrent pas assez pour venir demander le secours de la chirurgie. Si cependant on était obligé d'intervenir, on pourrait employer le procédé que nous allons décrire plus loin en parlant de l'hypospadias péno et périnéoscrotal ; mais nous dirons de suite que nous repoussons la perforation du gland. Blandin perdit un malade d'infection purulente; de plus, le canal artificiel a de grandes chances pour se rétrécir.
L'hypospadias pénien, amenant une grande défectuosité dans la sortie du sperme, a plus souvent conduit les chirurgiens à intervenir. Mais les résultats n'ont pas été très heureux, et il n'y a que depuis quelques années, depuis les opérations proposées parThiersch, Théophile Anger, et surtout depuis les remarquables mémoires de S. Duplay, que la chirurgie peut lutter avec succès contre cette triste infirmité. Pour se rendre compte des progrès accomplis, nous allons citer les deux méthodes qui avaient été conseillées et exécutées parDupuytren, BipoU et par Chassaignac, pour le rétablissement du canal de l'urèthre : le gland sera perforé d'avant en arrière, ou d'arrière en avant; dans la première méthode un stylet est introduit dans l'urèthre par son orifice anormal, et dirigé d'arrière en avant vers le gland; puis on fait pénétrer par le gland, dans le point où doit exister normalement le méat, un petit trocart que l'on enfonce jusqu'à la rencontre du stylet ; on place une canule en gomme élastique dans le nouveau trajet, afin de lui faire conserver sa perméabilité; c'est ce procédé qui a été suivi par Dupuytren et M. Bipoll.
Quant à la seconde méthode, M. Chassaignac l'a exécutée de la manière suivante sur un individu atteint d'hypospadias avec absence complète de la partie antérieure de l'urèthre. Une incision médiane et longitudinale fut d'abord pratiquée jusqu'à l'urèthre, à trois travers de doigt en arrière de l'ouverture. On obtint ainsi une fistule
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auxiliaire à travers laquelle on introduisit d'arrière en avant un trocart qu'on poussa dans l'épaisseur des tissus, dans toute la longueur de la verge et jusqu'à son extrémité. On creusa ainsi un canal artificiel. Une sonde, placée aussitôt à la place du trocart, pénétra par la boutonnière el ressortit à l'extrémité du gland. Une seconde sonde fut poussée à travers la même ouverture jusque dans la vessie. Pour terminer l'opération, M. Chassaignac attacha ensemble les deux sondes par celles de leurs extrémités qui correspondaient à la plaie, puis, tirant sur la sonde antérieure, il attira jusque dans le canal qu'il venait de creuser la sonde vésicale qu'il laissa seule en place. La boutonnière auxiliaire se referma aisément.
Ces procédés doivent être complètement abandonnés; car, ainsi que l'a écrit Guersant, les succès n'étaient ni réels ni durables. « Sans doute, j'ai pu, dit ce chirurgien, renvoyer à leurs parents les enfants munis d'un canal artificiel, mais, dès qu'on négligeait la sonde, le canal se fermait. » On doit donc employer un des procédés autoplastiques que nous allons indiquer.
Ces procédés autoplastiques inventés par Bouisson, par Colles, par Thiersch, Théophile Anger, avaient pour but de remédier à l'hypospadiaspénien et à l'hypospadias péno-scrotal, c'est-à-dire s'ouvranl à la réunion du pénis et du scrotum, celui-ci étant normal. Quanta l'hypospadias périnéo-scrotal, on le considérait comme au-dessus des ressources de l'art. M. S. Duplay a institué une opération en plusieurs temps qui permet de ne plus accepter cette délimitation ; et, en suivant les préceptes posés par l'habile chirurgien, on doit pouvoir guérir même l'hypospadias périnéo-scrotal. Avant d'exposer cette méthode, nous allons donner en quelques lignes les opérations de MM. Bouisson, Wood et de Th. Anger.
M. Bouisson prenait son lambeau sur le scrotum. Ce lambeau étroit et long était relevé de telle sorte, que sa surface cutanée formait la paroi inférieure du canal de l'urèthre; les bords cruentés du lambeau étaient fixés par une suture avec les lèvres de deux pinces longitudinales faites sur les deux bords de la gouttière, indiquant le canal de l'urèthre. Le lambeau avait une trop petite base d'implantation, aussi se gangrena-t-il et l'opération échoua.
M. Wood chercha, pour reformer la paroi inférieure du canal, à se servir du prépuce; faisant une boutonnière transversale à la partie inférieure du prépuce, il y passa le gland et sutura les bords de ce lambeau avec ceux de la gouttière uréthrale précédemment avancés,
M. Th. Anger, pour tailler ces lambeaux, suit les indications 'que Thiersch a données pour l'épispadias. Il commence par tailler le long de la verge un lambeau latéral B (fig. 60), dont la base adhérait au bord de la gouttière uréthrale. Il reporte de dehors en dedans son
UYl'OSPADIAS. • 4^9
lambeau de la surface cutanée, qui forme la face inférieure du nouveau canal. Un nouveau lambeau A (lig. 00), est taillé ayant sa base adhérente sur la face latérale de la verge. Comme dans le procédé de Thiersch, Th. Anger attire ce lambeau par-dessus le premier, et les deux surfaces saignantes se trouvent en contact. Pour maintenir les
FiG. 60. — Hypospadias. — Procédé de Th. Angcr.
lambeaux, il passe, dans le bord libre du lambeau inférieur, des fils qui, traversant le lambeau superficiel à sa base, sont maintenus par des tubes de Galli; des fils attirant le lambeau superficiel traversent la peau de la région latérale en G où ils sont fixés par des tubes de Galli. Ce procédé a donné de forts beaux résultats entre les mains de son auteur.
M. Moutet (de Montpellier) a exécuté, pour un hypospade pénien, un procédé à double lambeau qui ne fut pas suivi de succès. Il commença par tailler le lambeau scrotal de Bouisson; puis, pour le consolider, il tailla un lambeau pénien curviligne, qu'il détacha complète^ ment à sa partie moyenne, mais qu'il laissa adhérent sur les côtés. Ce lambeau détaché, il fit passer la verge au-dessus de manière à mettre en contact les surfaces saignantes, qui furent réunies par de nombreux points de suture. Le lambeau pubien se mortifia et le lambeau scrotal se désunit.
•430 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.
M. Duplay a inventé plus qu'un simple procédé opératoire ; il a institué la véritable méthode pour la guérison de l'hypospadias. Son procédé, très complet, permet de lutter avec succès contre la plus considérable déformation des organes génitaux; mais toutes les indications qu'il a posées pour corriger, les unes après les autres, les difformités qui composent ce vice de conformation^ pourront s'appliquer isolément aux hypospadias moins graves.
En première ligne, M. Duplay, conformément aux conseils donnés par M. Bouisson, pose qu'il faut d'abord séparer la verge de ses attaches inférieures pour faire disparaître l'incurvation. Secondairement, il faut construire un nouveau canal depuis l'ouverture anormale de l'urèthre jusqu'à l'extrémité du gland, mais on ne doit pas chercher à obtenir ce résultat en une seule opération. « Il faut créer d'abord le nouv.eau canal à la face inférieure de la verge en laissant substituer l'ouverture anormale de l'urèthre, de manière à soustraire ce nouveau canal, durant sa confection, au contact de l'urine; puis, lorsque ce canal sera bien formé, qu'il ne présentera aucune tendance à la rétraction, que le sujet se trouvera, en un mot, dans les conditions à peu près analogues à celle d'un individu atteint de listule urinaire scrotale, on pratiquera l'abouchement des deux portions de l'urèthre par l'occlusion de la fistule scrotale » {Arch. méd., 1874).
Redressement de la verge. — Une incision transversale, faite à ciel ouvert, couche par couche^ divise la bride sous-pénienne, puis l'enveloppe du corps caverneux, et enfin la cloison ; lorsque la section est complète, la verge est relevée, et on obtient une plaie losangique que l'on réunit par quelques points de suture. La guérison demande environ trois semaines, et il faut alors attendre six ou huit mois avant de penser à commencer l'autoplastie.
l""^ temps. Restauration du méat. — On avive les deux lèvres qui forment le méat, on réunit les deux surfaces avivées à l'aide de deux points de suture, C (fig. 61); si l'échancrure est trop petite, on peut, comme Thiersch l'a fait pour l'épispadias, pratiquer deux petites incisions latérales dans l'épaisseur du gland, et y placer la sonde sur laquelle on fera la suture.
M. S. Duplay pratique cette restauration en même temps qu'il fait le redressement de la verge.
^2" temps. Création du nouveau canal. — Les lambeaux sont pris sur les deux côtés de la gouttière à laquelle ils sont adhérents (B, B'). Ces lambeaux, disséqués de dehors en dedans, sont renversés de manière à ce que la face cutanée forme la paroi interne du canal. Puis à partir des incisions longitudinales du lambeau A (fig. 61), on dissèque, en prolongeant les incisions transversales, la peau des parties latérales de la verge toujours très lâche, et on l'attire sur la ligne mé-
IIYPOSI'AWAS. 431
diane pour recouvrir lu surface cruentée des deux premiers lambeaux. Enfin on avive le bord inférieur du gland pour la suture avec
FiG. 6i. — Hypospadias. — Procédé de Duplay.
le bord supérieur des lambeaux superficiels. La suture des lambeaux profonds et superficiels se fait au moyen d'épingles ou de points de sulure métallique. Si, après la suture des lambeaux, la peau de, la verge est trop tendue, il faut pratiquer une incision libératrice sur la face dorsale. 11 est rare que la suture s'obtienne du premier coup, et il faut souvent des opérations secondaires pour obtenir une guérison complète.
3^ temps. Abouchement des deux portions de Vurethre. — -• A vivement d'un centimètre environ et points de suture nombreux pratiqués avec des fils métalliques traversant profondément les surfaces avivées, de manière à les affronter aussi exactement que possible. Après avoir fait ces sutures profondes, on pratique une suture superficielle avec des épingles et un fil pour chaque épingle. M. Duplay place une sonde à demeure constamment ouverte pour éviter les efforts et assurer le passage de l'urine dans le canal. Des lavages fréquents sont pratiqués dans la sonde, qui doit rester environ quarante-huit heures. Les opérés que M. Duplay a présentés à la Société de chirurgie ont prouvé que
celte méthode était très remarquable; car, au point de vue des formes extérieures, il serait impossible de soupçonner qu'il y ait pu exister un vice de conformation aussi complet.
L'émission de l'urine se fait très facilement par un jet volumineux et énergique, mais il reste souvent dans le canal quelques gouttes d'urine qu'il faut faire sortir par une légère pi-ession. Les fonctions génitales s'exécutent très convenablement, et M. Duplay ne doute pas que les opérés puissent être féconds.
Quant à Tâge où l'on doit opérer leshypospades, M. Duplay pense, contrairement à l'opinion de M. Bouisson, qu'il y a avantage à opérer de bonne heure les enfants; le redressement doit être fait vers les premières années et la restauration du canal vers cinq ou six ans.
G. — Fistules uréthro-péniennes proprement dites.
Les fistules uréthro-péniennes se rencontrent dans toute la longueur de la face inférieure de la verge, depuis le scrotum jusqu'au voisinage du gland.
Anaiomie pathologique. ■ — Il n'y a pas dans les fistules uréthropéniennes de véritable trajet fistuleux; la peau, le tissu cellulaire et le tissu propre de l'urèthrc, solidement accolés au niveau de la solution de continuité, ne présentent plus qu'une épaisseur fort minime; aussi existe-t-il seulement un simple orifice, et les seuls cas dans lesquels on trouve une épaisseur notable, sont ceux dont les bords de la fistule sont entourés de callosités. Il résulte de cette disposition anatomique que le trajet est direct, circonstance, on le conçoit, essentiellement défavorable à la guérison.
L'ouverture présente des dimensions variables : tantôt elle est étroite et presque capillaire, tantôt elle offre une étendue très considérable. Sur un sujet que nous avons opéré et qui a été guéri par notre procédé, après plusieurs tentatives infructueuses, la solution de continuité primitive avait 3 centimètres et demi de longueur, 2 centimètres de largeur : de la partie antérieure de la fistule au méat urinaire, on trouvait 3 centimètres et demi de longueur, et 11 centimètres de l'anus à la partie postérieure de cette même fistule. En ce point existait primitivement une petite bride formée par un reste de la paroi inférieure de l'urèthre; elle fut excisée à l'époque de la première tentative de restauration, faite par M. Gosselin en 1851 ; en 1852, après deux tentatives de guérison, la fistule était large de 2 centimètres et en offrait 3 en longueur. Les fistules uréthro-péniennes sont tantôt arrondies, tantôt allongées, surtout dans le sens longitu-
FISTULES URÉTRO-PÉNIENNES. -433
dinal, quelquefois cependant elles présenleiU un allongement transversal.
En général, la portion de l'urcthre comprise entre la fistule et le méaturinaire conserve son calibre normal, quoique Turine ne passe pas par cette partie du canal; il existe cependant quelques cas d'obstruction de l'urèthre; la maladie est alors quelquefois désignée sous le nom d'hi/pospadias accidentel; un des exemples les plus curieux est celui qui a été communiqué récemment par M. Demarquay à la Société de cbirurgie (1) : il s'agit d'un homme de quarante-six ans qui, à la suite de trois blennorrhagies contractées dans sa jeunesse, vit survenir peu à peu un rétrécissement qui fit des progrès tels, qu'un jour l'émission des urines devint tout à fait impossible. Le malade avait alors vingt-huit ans. 11 se trouvait à Caen, et fut soigné par Lesauvage, qui, après avoir fait de vaines tentatives de cathétérisme, se décida à pratiquer l'opération de la boutonnière périnéale. Depuis lors l'émission des urines s'est faite entièrement par cette boutonnière, et pendant dix-huit ans il n'est survenu aucun accident nouveau. Mais il y a quelque temps, l'oriflce de la boutonnière a commencé à se rétrécir; la miction est devenue de plus en plus difficile ; enfin, ces jours derniers, le malade, ne pouvant plus uriner, a été obligé de se remettre entre les moins des chirurgiens. A la place de la boutonnière périnéale M. Demarquay ne trouva qu'un pertuis assez étroit, où il introduisit d'abord une petite sonde; puis il dilata l'ouverture, et enfin il agrandit la boutonnière en bas et en arrière avec un lithotome. Une sonde à demeure fut ensuite introduite dans la vessie. Depuis cette opération, M. Demarquay s'est assuré que l'urèthre est complètement oblitéré k partir du méat dans une étendue d'environ 6 centimètres. La limite postérieure de l'oblitération fut découverte de la manière suivante : il introduisit à travers la boutonnière uréthrale une sonde à laquelle il pratiqua le cathétérisme récurrent.
Chez un sujet observé par M. Toulmouche (2), il y avait obstruction incomplète de l'urèthre et fistule urinaire. Cette double lésion avait été déterminée par la constriction de la partie supérieure du pénis par une ficelle; le gland lui-même avait été divisé transversalement en deux parties inégales. L'extrémité antérieure, qui était presque séparée, portait le méat urinaire moins large que de coutume, dans lequel on pouvait faire pénétrer une petite sonde. Le canal se terminait en cul-cle-sac et se dirigeait obliquement vers la partie postérieure ; mais, en conduisant la sonde plus en avant, on l'amenait jusqu'au niveau de l'orifice fistuleux. Il existait donc là une valvule
(1) Société de chirurgie, séance du 19 août 1857 {Gazette des hôpitaux, 1857, p. lOi).
(2) Archives générales de médecine, 1839, 0*= série, t. IV, p. 484.
iSA AFFECTIONS DE L' APPAREIL URINAIRE.
qui avait été provoquée par le travail réparateur nécessité par le sphacèle des parties.
Malgré Texistence d'une fistule urinaire, le canal de l'urèthre conserve donc en avant sa perméabilité, et ce n'est que dans des cas exceptionnels, et à la suite de lésions d'une nature particulière, que l'on peut observer l'oblitération.
L'existence d'une fistule urinaire établie dès l'enfance apporte-t-elle une modification dans le développement de l'appareil génital? Nous ne le pensons pas. Cependant un fait que nous avons observé semblerait venir à l'appui de cette assertion.
Un jeune bomme, âgé de dix-buit ans^ se présenta dans notre service. Il est assez grand, fort, d'un blond cbâtain, d'un tempérament lymphatico-sanguin ; il est encore imberbe, et son système pileux est peu développé, son embonpoint est remarquable; ses formes arrondies ont pour ainsi dire quelque cbose de féminin, et l'on se demande si la fistule qu'il porte au périnée n'est point due à un arrêt de développement congénital, en un mot, si nous n'avons point sous nos yeux un cas d'hermaphrodisme incomplet; la verge est petite, la peau du prépuce est retirée en arrière, de sorte que le gland est complètement à découvert. Les testicules, assez petits, sont placés à la partie supérieure du scrotum ; sur les côtés de la symphyse pubienne, quelques poils bien rares les recouvrent, ainsi que la peau adjacente. Le gland a un volume proportionné au reste de l'organe et le méat urinaire est ouvert et Hbre à sa place ordinaire.
Ètiologie. — Les fistules uréthro-péniennes sont rarement consécutives à des rétrécissements; elles succèdent plus souvent à des lésions traumatiques, à des plaies de l'urèthre par des instruments piquants, tranchants ou contondants, à des plaies par armes à feu, à des opérations pratiquées pour extraire un calcul ou un corps étranger arrêté dans l'urèthre; à la destruction des tissus mortifiés par ime constriction violente exercée sur la verge^ ainsi que cela arrive assez souvent chez les enfants qui, pour remédier à l'émission involontaire de l'urine, s'entourent la verge d'un lien circulaire. On voit encore quelques fistules consécutives à une ulcération syphilitique qui a détruit l'urèthre et les téguments, ou à un abcès urineux qui a pour point de départ une rupture de l'urèthre, une déchirure faite avec le bec de la sonde, etc.
SymptomcUologie. — Nous n'avons que peu de chose à dire sur les symptômes et la marche de cette affection; il y a écoulement de l'urine et du sperme par une ouverture anormale; pour peu que la fistule soit large, il ne sort aucun liquide par le méat urinaire normal. Lorsque l'ouverture ne présente pas une étendue trop considérable, on ol)serve un jet d'urine, et il suffit au malade d'élever un peu son pénis
