III. — Blessures du rein par armes à feu

Les plaies du rein par armes à feu sont assez rares : le peu de volume de l'organe, la profondeur à laquelle il se trouve placé, sont la cause de la rareté de ce genre de blessure.

De même que pour les blessures produites avec des instruments tranchants et piquants, il y a une distinction fort importante à établir entre celles de la partie postérieure et celles du bile du rein, entre les plaies simples et celles qui sont compliquées de la lésion du péritoine.

Les phénomènes propres à toutes les blessures du rein se rencontrent dans les plaies produites par les projectiles lancés par la poudre à canon; cependantil esta remarquer que les tissus qui se trouvent sur le trajet du projectile sont très fortement contus, pour ainsi dire escharifiés; ces eschares s'opposent à l'écoulement de l'urine par la plaie, et lorsque l'écoulement existe, elles forment une barrière à l'infiltration urineuse et à la chute des parties mortifiées : le développement

ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUES. 7

des bourgeons charnus est déjà un obstacle aux phénomènes de l'épanchement d'urine.

« J'ai eu lieu, dit Baudens (1)^ d'observer plusieurs fois des blessures de ce viscère par des projectiles, et jamais je n'ai vu d'épanchement d'urine à l'intérieur, ni de fistule urinaire à l'extérieur; cependant dans une circonstance, j'ai pu introduire le doigt jusque dans la substance corticale, de sorte qu'il ne pouvait y avoir de doute dans mon esprit sur la nature de la lésion. » Sur un blessé de juillet 1830, observé par Dupuytren, il n'y eut pas d'infdtration d'urine, « la seule ouverture d'entrée qui existait, donnait issue à un liquide qui fut reconnu pour être de l'urine. Aucun accident grave ne survint et le malade sortit de l'hôpital au bout de quinze jours, étant en voie de guérison; plus tard nous apprîmes que la plaie était tout à fait cicatrisée (2). »

he pronostic de ce genre de blessure est fort grave, à cause surtout des délabrements produits parle projectile et de l'inflammation consécutive. On doit tenir compte de l'absence d'infiltration urineuse ; cette circonstance a sans doute été très favorable dans les cas de guérison qui ont été observés.

Le traitement des plaies du rein par armes à feu est le môme que celui des autres plaies de cet organe ; si, à la chute des eschares, on craignait de voir l'urine ou la matière purulente s'infiltrer dans les tissus à cause des sinuosités de la plaie, il deviendrait nécessaire de faire des débridements afin d'ouvrir une issue facile à l'urine et au pus.

§ ÎI. — Phlegmons et abcès du tissu cellulaire situés autour des reins

L'atmosphère cellulo-graisseuse qui entoure les reins peut devenir le siège de phlegmons et d'abcès dont l'histoire est de date récente. Signalés pour la première fois par Rayer, ils ont été bien étudiés par Demarquay, par Trousseau dont les belles cliniques ont bien fait connaître l'étiologie et la symptomatologie. Un excellent article, dû à la plume savante de M. Lancereaux, a présenté un tableau complet de celte intéressante affection (PÉraNÉPHRiTE, Bict. des se. médicales).

Les phlegmons et abcès périnéphrétiques peuvent provenir : i" d'une affection rénale ; 2" d'un traumatisme de la région; 3'' d'une cause

(1) Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 357. Paris, 1836. (^2) Dupujtren, Clin, chir., t. VI, p. 481. Paris, 1839.

8 AFFECTIONS DE l'aPPARF.IL URINAIRE.

généiale; 4° d'une affection des voies urinai res ; 5° d'une inflammation de voisinage

1° Des affections rénales.— En première ligne se placent les calculs rénaux soit dans le tissu rénal, soit dans les calices et le bassinet. La présence de ces corps étrangers peut être le point de départ d'une inflammation qu^, se développant de proche en proche, amène l'inflammation du tissu cellulaire environnant le rein et est le point de départ de phlegmons et d'abcès. Dans certains cas, les calculs occasionnent un travail ulcéra tif, qui amène l'ouverture du tissu rénal ou des conduits urinaires; l'urine en s'écoulant augmente encore l'inflammation. Gomme le fait remarquer Lancereaux, l'ouverture de ces fistules ayant presque toujours lieu à la face postérieure du rein n'occasionne pas de péritonite.

La néphrite suppuralive peut être suivie de l'inflammation du tissu cellulaire circumrénal; partie de la pointe des pyramides, l'inflammation s'étend jusqu'à leur base, congestionne, ramollit la substance corticale et peut amener la perforation de la capsule. Cette pathogénie est cependant assez rare, surtout si on la compare aux phlegmons ayant pour point de départ l'inflammation des calices et du bassinet. Les néoplasmes du rein, kystes hydatiques, tubercules, cancer (Cornil), peuvent être suivis de semblables accidents.

2° Traumatisme de la région. — En éliminant les plaies par armes à feu ou par armes blanches qui peuvent être le point de départ, comme dans toutes les régions, de collections purulentes, la science possède plusieurs observations prouvant que la contusion delà région, un efl'ort violent ont été suivis de phlegmons périnéphrétiques.

Une nourrice tombe du haut de huit marches d'escalier sur le bord d'un seau; deux jours après, fièvre violente, frisson et formation d'un abcès considérable (Bienfait, de Reims). Chute d'un arbre sur la région lombaire droite, abcès au bout de quelques jours (Bergounhioux).

Ces observations prouvent qu'un coup direct peut occasionner des abcès périnéphrétiques, mais il y a une autre série de collections purulentes dans laquelle un traumatisme tout à fait différent peut être mis en cause. Je veux parler des abcès survenant à la suite d'une longue course à cheval, d'une promenade exagérée ; je pense que le rein, certainement malade dans son atmosphère cellulo-graisseuse, doit subir une trépidation qui explique l'inflammation de la région.

3° Cause générale. — L'action du froid sur tout le corps (Blaud) et même sur la région lombaire (Gueneau de Mussy) peut être suivie d'abcès. Il est probable que, dans ce cas, la congestion rénale joue un grand rôle. A la suite de maladies telles que l'infection purulente, l'état puerpéral, les fièvres éruptives, qui ont une tendance à

ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUES, 9

la suppuralio.i, la région périnéphrélique est loulc dispo^^ée pour devenir le siège de collection purulente ; aussi Duplay a-t-il cité un abcès périnéphrélique, pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde ; Trousseau, chez deux femmes récemment accouchées; Rosenstein,à la suite d'un typhus exanthématique.

4" Affecmon des organes gÉiNito-urinaires.— Le retentissement des affections vésicales sur le rein est un fait tellement fréquent que l'on doit toujours chercher à se rendre compte de l'état du tissu rénal avant de pratiquer une opération sur la vessie. Mais, dans quelques cas, le retentissement a lieu non pas sur le tissu même du rein, mais dans le tissu cellulaire environnant.

A la suite d'une opération de lithotritie. Trousseau et Nélaton ont observé un cas d'abcès périnéphrétique.

Une dame qui, depuis deux ans, se plaignait d'une irritabilité vésicale fort incommode, fut prise, après avoir porté, pendant quelques heures, une robe un peu serrée, de douleur violente dans le flanc droit; malgré les traitements employés pour combattre cette douleur, les accidenis marchèrent et il fallut ouvrir une vaste collection purulente périnéphrétique (Trousseau).

Halle a vu une sonde à demeure occasionner un abcès de ce genre.

A la suite de l'amputation d'un testicule cancéreux, Chopart a observé un abcès dans le tissu adipeux du rein gauche. Trousseau, en rapportant ce fait, admet qu'il est une preuve irrécusable de la part éliologique de la douleur dans la production de ces abcès. La douleur nous paraît, dit-il, avoir déterminé une irritation spéciale sur le trajet du cordon et qui a retenti sur le tissu cellulaire du rein. Je ne puis admettre cette explication et je crois, en nous appuyant sur les travaux de Dolbeau, qu'il faut voir là une inflammation où les lymphatiques ont joué un rôle prépondérant.

5° Inflammation de voisinage. — Toute inflammation, ditLancereaux, développée dans les organes voisins ou même éloignés de l'atmosphère graisseuse du rein, peut entraîner secondairement des phlegmons périnéphréliques, l'inflammation et la perforation de la vésicule biliaire, la perforation de l'intestin, la pleurésie, le psoïtis.

Trousseau a cité un cas d'abcès périnéphrélique occasionné par la propagation d'un phlegmon de la fosse iliaque. Bell a rapporté l'observation d'un soldat à l'autopsie duquel on trouva un abcès volumineux extra-rénal qui avait eu pour point de départ une déchirure du foie.

Symptômes. — Une douleur profonde, diffuse, sourde, est en général la première manifestation des phlegmons du tissu cellulaire périnéphrétique; mais il ne faut pas confondre cette douleur avec celle qui

10 AFFECTJO.N'S DE l'aPPAREIL URINAIRE.

survient instantanément après le traumatisme qui va peut-être occasionner le début du phlegmon. Dans ce cas la sensation est très vive, très aiguë et s'exaspère au moindre mouvement, mais, au repos, elle disparaît; pour le phlegmon périnéphrétique la douleur est beaucoup moins aiguë, mais elle ne cesse pas, le malade éprouve dans la région splénique ou hépatique, suivant le côté, une gêne considérable avec exacerbations s'étendant dans la fosse iliaque et surtout du côté des organes génitaux; les mouvements de la jambe l'exaspèrent principalement.

Souvent, ainsi que nous le verrons en parlant de la marche, la douleur est, avec une fièvre peu forte, le seul signe du travail qui se passe profondément; puis après un temps, plus ou moins long, on peut reconnaître un léger empâtement à la région située entre les côtes et la crête iliaque. En dehors de la masse commune, il se produit un gonflement, on reconnaît que la région lombaire est envahie. Enfin, lorsque la suppuration est établie, on constate de l'œdème s'étendant depuis la fesse jusqu'à la région dorsale.

La fièvre^ peu élevée au début, présente, ainsi que Va. constaté Trousseau, le caractère rémittent avec paroxysme et frisson dans la soirée; elle disparaît presque complètement pour reparaître au moment de la formation du pus.

Les troubles urinaires sont souvent nuls, excepté dans les phlegmons, suites de contusion de la région, oh l'on voit survenir de l'hématurie qui tient à la contusion rénale.

Les fonctions digestives sont toujours modifiées; langue blanche, appétit nul, constipation opiniâtre; quelquefois nausées et vomissements.

La fluctuation est difficile à percevoir; le pus séparé de l'extérieur par le muscle transverse et l'aponévrose ne vient que tardivement pointer à l'extérieur. En plaçant une main en arrière et une main en avant on peut, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, circonscrire une tumeur immobile, mais on sent difficilement par ce procédé la fluctuation. Il est préférable de placer le malade sur le côté opposé qui sera soutenu par un oreiller permettant de faire saillir le côté malade; quelquefois on se trouve bien d'examiner le malade assis sur une chaise.

Si l'on n'intervient pas pour donner issue au pus, celui-ci se fraye un passage dans une éraillure du muscle et de l'aponévrose et il vient se faire jour dans le tissu cellulaire sous-cutané; il soulève alors la peau et permet de constater, sans difficulté, sa présence. L'abcès présente alors la forme appelée en bouton de chemise, et Dupuytren a constaté que la recherche de la fluctuation s'accompagnait alors d'un bruit qu'il a comparé à celui de chaînons. Le pus est ordinairement

ABCÈS PÉRlNÉrHRÉTIQUES. 11

louable, mais il présente quelquefois une odeur stercorale; si le rein est malade, le pus présente une odeur urineuse et il est séreux, grumeleux.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche des phlegmons périnéphrétiques est très variable; quelquefois elle est aussi rapide que celle d'un phlegmon ordinaire, mais le plus ordinairement elle est très lente et on l'a notée de plusieurs mois. Un fait intéressant sur lequel M. Lancereaux a bien appelé l'attention, c'est que le phlegmon semble se développer en deux temps : une première phase dans laquelle la douleur semble constituer toute la symptomatologie et une seconde, dans laquelle apparaissent tous les symptômes locaux et généraux.

Une autre particularité, toute spéciale à ce genre de lésions, consiste dans la longue période qui sépare l'apparition des accidents et les circonstances qui peuvent avoir occasionné le phlegmon. Dans les périiiéphrites consécutives à des néoplasmes rénaux, à des fièvres graves, le début est lent et encore plus insidieux.

La durée dépend entièrement de l'origine du phlegmon ; dans les cas franchement aigus et ouverts à temps, elle est de deux mois environ; mais dans les cas symptomatiques des lésions rénales elle peut être beaucoup plus longue, et on a vu la suppuration persister pendant des années.

La terminaison du phlegmon périnéphrétique est le plus ordinairement la suppuration; un cas de Trousseau peut cependant faire espérer que la résolution n'est pas impossible, mais je la regarde comme tout à fait exceptionnelle.

La suppuration, une fois établie, apparaît presque toujours à la région lombaire; on a cependant noté une ouverture d'abcès dans la vessie, dans le vagin, dans l'urèthre, mais pour que ces ouvertures puissent se faire^jil faut, comme l'a indiqué Trousseau, que le pus ait passé dans la fosse iliaque, et alors il peut prendre toutes les directions des abcès de cette région.

L'ouverture des abcès périnéphrétiques a été notée dans le gros intestin (le côlon) par plusieurs observateurs; mais elle est tout à fait exceptionnelle dans le péritoine qu'une inflammation adhésive vient protéger contre la rupture du foyer.

On a cité plusieurs cas dans lesquels l'issue du pus s'est faite par la bouche; le pus, après avoir perforé le diaphragme, détruit le tissu pulmonaire et, sous l'influence d'une quinte de toux, il s'échappe par les bronches, ou bien il peut d'abord développer une pleurésie purulente qui se vide ensuite par les bronches.

Dans les abcès périnéphrétiques qui ne sont pas dépendants d'une lésion rénale, la guérisonesl, ainsi que nous l'avons dit, la règle; mais,

12 AFFECTIONS DE L'aPI'AREIL L'RINAIRE.

si l'abcès a été occasionné par une tumeur du rein, il persistera autant que la cause première.

Enfin une terminaison des plus sérieuses, mais qui n'est pas audessus des ressources de l'art, est l'établissement d'une fistule urinaire rénale.

Diagnostic. — Le diagnostic des phlegmons périnéphrétiques est un des plus délicats que présente la clinique et il est bien rare que dès le début du mal on puisse le préciser.

Le premier symptôme que l'on rencontre, la douleur^ peut très bien faire penser à un lumbago, mais dans le lumbago elle est plus aiguë et plus superficielle et il n'y a pas de fièvre. On pourrait penser à une néphralgie, maladie très rare et qui est toujours sans fièvre.

Lorsque la maladie fait des progrès et qu'à la douleur viennent s'ajouter la fièvre et la tuméfaction lombaire, il faut alors distinguer les abcès périnéphrétiques des abcès par congestion, des psoïlis, des abcès du foie ou de la rate et enfin des tumeurs du foie.

Il faut, pour établir le diagnostic, faire grande attention au début rapide de la maladie, à l'absence des lésions de la colonne vertébrale, à l'état antérieur de la constitution. Mais le vrai diagnostic se fera par une bonne exploration de la région malade qui permettra d'éliminer, plus aisément que par toutes les descriptions des signes différentiels, les lésions qui peuvent être confondues avec les abcès périnéphrétiques.

Pronostic. — Le pronostic des abcès périnéphrétiques doit s'établir en se basant sur la cause, mais aussi sur la marche du pus pour se faire jour.

Dans les abcès produits par une affection grave des reins, le pronostic sera encore aggravé par l'affection inflammatoire, et, si une fistule urinaire s'établit, la mort arrive dans un marasme profond.

Les abcès qui surviennent dans le cours des maladies graves, dans les affections puerpérales, ont un pronostic toujours très fâcheux.

Lorsque l'abcès s'est fait jour dans le gros intestin, le pronostic doit être réservé, car on peut toujours voir survenir de graves accidents et dans tous les cas la guérison est toujours longue.

Les complications du côté de l'abdomen, de la plèvre et du poumon sont toujours à redouter; mais le pronostic est moins sérieux qu'on pourrait le craindre à première vue lorsque l'inflammation a retenti sur la région thoracique.

Traitement . — A la première période on doit recourir à tous les émollients et à toutes les pommades calmantes, et particulièrement aux injections de morphine qui, dans un cas rapporté par M. Trousseau, semblent avoir complètement arrêté un phlegmon périnéphrétiquc.

AFFECTIONS DES URETERES. 13

Lors(iue la suppuration est formée, il faut se hâter de donner issue au pus et le seul procédé à enaployer est l'incision.

Les ponctions, avec les trocarls les plus volumineux, doivent être complètement repoussées; il en est de même pour le procédé préconisé par Récamier au moyen des caustiques.

L'incision doit être faite à deux travers de doigt du bord externe du muscle sacro-lombaire; après avoir traversé la peau, le grand dorsal et le transverse, on abandonne le bistouri et avec le. doigt et la sonde cannelée on déchire la paroi du foyer.

L'incision doit être de dix centimètres de longueur pour permettre d'abord la sortie facile de la collection purulente et ensuite les lavages fréquents qui doivent être faits dans la cavité. On peut placer dans les lèvres de la plaie un tube en caoutchouc, mais nous repoussons enlièrement le drainage.

ARTICLE II

AFFECTIONS DES URETÈRES

Les seules affections dont nous ayons à nous occuper dans cet article, sont les calculs des uretères, les rétrécissements et les dilatations de ces conduits. Les calculs des uretères seront étudiés avec les calculs urinaires. Nous ne dirons donc que quelques mots des rétrécissements et de la dilatation, affections qui échappent le plus souvent à nos moyens d'investigation et contre lesquelles nous ne possédons aucune action.

L'uretère peut être rétréci parce que le rein ne sécrète plus d'urine, ou bien parce que la présence d'un calcul dans le bassinet empêche l'urine d'arriver jusque dans le canal ; on voit alors cet organe revenir sur lui-môme, exactement comme tous les canaux dont les fonctions sont abolies.

Une tumeur développée dans Tabdomen ou dans le bassin peut comprimer une certaine portion de l'uretère; il y a alors dilatation audessus de l'obstacle, rétrécissement au-dessous ; ce phénomène est exactement le même que celui que nous avons déjà signalé en décrivant les étranglements et les occlusions de l'intestin.

Lorsqu'il existe un obstacle à la miction par le fait d'une tumeur de la prostate, d'un rétrécissement de l'urèthre, etc., on voit l'uretère se dilater quelquefois depuis son origine jusqu'au rein, le bassinet luimôme participe àl'ampliation. Dans ces cas, non seulement le calibre du canal est augmenté, mais aussi on voit sa longueur devenir plus

14 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

considérable, l'uretère s'allonge, devient flexueux ; dans les cas d'affection de la vessie ou de l'urèthre la dilatation porte sur les uretères des deux côtés.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce genre d'affection qui ne présente d'autre intérêt que celui d'un fait pathologique, car, comme nous l'avons déjà dit, rien ne peut nous faire soupçonner une telle lésion et aucun moyen thérapeutique médical ou chirurgical ne peut modifier un semblable état.

ARTICLE IIJ

Les affections de la vessie sont extrêmement nombreuses ; toutes, ou du moins presque toutes, rentrent dans le domaine de la chirurgie; nous décrirons successivement : 1° les vices de conformation; 2û les plaies; 3» les ru'ptm^es; 4° les corps étrangers; 5° les calculs; 6" les affections inflammatoires; 1° les affections nerveuses et la parahjsie; '^° l'hypertrophie; 9° les varices ; 10' les polypes ; 11° les fongus ; 12" les tubercules; 13° le cancer.

Vices de conformation de la vessie.

Parmi les vices de conformation delà vessie, les auteurs ont signalé: 1" Vabsence du réservoir de l'urine ; 2° V existence de vessie multiple. Ces cas sont certainement curieux au point de vue anatomique, mais nous pensons que dans cet ouvrage il nous suffit de les mentionner, car ils n'offrent aucune espèce d'intérêt pratique.

Exstrophie ou exlroversion de la vessie.

Décrite sous le nom de hernie de la vessie, û&prolapsus, à'invej'sionde la vessie, cette altération a été désignée par Chaussier et Breschet sous le nom d'exslrophie ou à' exlroversion de la vessie.

C'est Devilleneuve qui, le premier, indiqua la véritable nature de ce vice de conformation ; le premier, il a dit que la tumeur fongueuse qui se trouve à la partie inférieure de l'abdomen était formée par la face interne de la vessie. Avant lui, les auteurs ont confondu l'extroversion de la \essie avec la hernie de cet organe. Huxham regardait la tumeur

comme formée par l'ombilic placé plus bas que de coutume, et déformé par le défaut de soin après la naissance, et par l'ouraque laissé en communication avec l'extérieur et qui s'ouvrait par deux canaux. Buxtorff, Castarra, Stalpart van der Yiel, avaient reconnu la vessie, mais non la face interne de cet organe; van der Viel pensait que la vessie était affaissée sur elle-même, et que ses deux parois antérieure et postérieure étaient soudées.

Les anatomistes ne sont pas d'accord sur le mode d'origine de cette infirmité. Les uns l'ont considérée comme une lésion survenue chez le fœtus, dans le sein de sa mère; les autres, comme un arrêt de développement.

Bonn, dont on trouve un extrait assez étendu dans Vrolik, croit devoir attribuer l'extroversion de la vessie à une accumulation d'urine dans la vessie du fœtus. Ce liquide distendrait la cavité de cette poche et Turèthre, écarterait les muscles droits de l'abdomen et les pubis non encore solidement soudés. Un mouvement brusque de l'enfant, le travail de l'accouchement, auraient pu rompre cette poche : alors la paroi postérieure de la vessie, à découvert, serait venue se porter en avant, repoussée en arrière parles intestins qui, trouvant un vide dans la cavité du petit bassin, exerceraient une compression incessante sur le réservoir de l'urine. Bonn a simulé sur le cadavre ce vice de conformation, en incisant les téguments de l'abdomen, la vessie, le canal de l'urèthre, les pubis, et en soulevant le rectum au moyen d'une tige de fer introduite dans cet intestin par l'anus; il a pu obtenir, par ce moyen, une représentation assez exacte de ce qu'on rencontre chez les individus affectés d'extroversion de la vessie. Duncan, Chaussier, Breschet, ont adopté cette opinion.

Rose attribue l'extroversion de la vessie à la rupture du ligament de la symphyse du pubis et à une violence extérieure ; la mère d'un enfant qui présenta en naissant cette anomalie avait reçu pendant sa grossesse un coup de corne de vache à la partie inférieure de l'abdomen.

D'après M. Breschet (1), le premier degré de l'extroversion de la vessie serait le cas dans lequel la vessie fermée proéminerait entre les muscles droits de l'abdomen. Cette disposition est très rare; Stoll rapporte un cas dans lequel les pubis étaient divisés et l'urèthre imperforé : la rupture de la vessie n'aurait pas eu le temps de se faire. Vrolik signale un enfant chez lequel la vessie imperforée faisait hernie entreles muscles des parois abdominales et les téguments; la vessie était adhérente à ces derniers ; l'urèthre était normal et donnait passage à l'urine;

(1) Dict. des sciences méd., t. XIV, p. 344.

16 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

ce serait le second degré de l'exlroversion, qui n'aurait pas manqué d'avoir lieu si la vessie s'était rompue.

Quelquefois il y a extroversion sans qu'il y ait division des pubis. Valter et Coates en rapportent des exemples ; Duncan attribue ce phénomène à ce que l'accumulation de l'urine ne s'est faite que lorsque les pubis étaient réunis assez solidement pour que la séparation n'ait pu avoir lieu. Dans ces cas, la vessie ne se serait rompue que quelque temps seulement avant la naissance.

Enfin, dans un cas cité par Isenflamm, l'exlroversion n'aurait eu lieu que dix semaines après la naissance. On ne dit pas si les os du pubis^le canal de l'urèlhre, etc., étaient séparés. Si donc l'extroversion de la vessie est causée par l'accumulation d'urine dans la vessie, on peut trouver dans les faits précédents tous les degrés depuis l'accumulation pure et simple d'urine dans la vessie avec saillie de cette pOche jusqu'à l'extroversion complète.

L'extroversion de la vessie est regardée par un très grand nombre d'anatomistes comme un arrêt de développement. Selon eux, la paroi postérieure de la vessie se serait seule développée; la paroi antérieure manquerait.

Anatomie et physiologie pathologiques. — A la partie .antérieure et inférieure de l'abdomen, on trouve une tumeur plus longue que large, située au-dessus des pubis, quelquefois entre les pubis, et même audessous. Tantôt elle fait une forte saillie en avant, surtout quand les malades font des efforts considérables, efforts qui chassent les viscères abdominaux dans la cavité du petit bassin ; d'autres fois elle est sur le même plan que les téguments de l'abdomen ; enfin elle est enfoncée ; souvent elle est réductible, et la réduction fait entendre un bruit analogue à celui d'un intestin que l'on refoule dans la cavité abdominale. Cette tumeur est d'un rouge vif, formée par la membrane muqueuse de la face postérieure de la vessie ; elle est recouverte souvent de mucosités épaisses qui ne se mêlent pas à l'urine.

A la partie supérieure de la tumeur sont deux papilles de volume variable. Ces fongosilés sont isolées : sur leur sommet, quelquefois sur leur face postérieure, on rencontre un orifice: c'est celui de l'uretère qui donne passage à l'urine. Labardette (1) a vu l'uretère gauche^ simple à sa naissance, se divisant en deux branches qui se rendaient chacune à une des papilles situées au bord inférieur de la vessie ; Turetère droit s'ouvrait par un orifice ovale sur le bord latéral droit; Méry (2) a observé le croisement des deux canaux. Ces orifices sont généralement assez étroits ; on rencgntre même des sinuosités qui sont

(1) Journ. gén. de méd., t. XXXIIl, p. 375.

(2) Meckel, Anctt. patlioh,\\ 720.

assez difficiles à franchir ; après cette résistance vaincue, on peut faire pénétrer un stylet boutonné sans faire souffrir le malade, ou en n'excitant qu'une légère douleur dans les reins, tantôt du côté où on introduit le stylet, d'autres fois du côté opposé.

En bas des urelères on voit la membrane muqueuse de la face postérieure de la vessie. Cette membrane, ainsi que les fongosités des uretères, saigne lorsqu'elle est froissée. Chez un homme, dont parle Tenon (1), il y avait un écoulement périodique de sang. Un autre, âgé de quarante-huit ans, qui fut présenté en 1786 à l'Académie de sciences, huit mois avant sa mort, était sujet à une hémorrhagie périodique qui revenait tous les mois; la quantité de sang que perdait ce malade était assez abondante pour qu'il fût obligé de se coucher afin d'en arrêter le cours. Deux mois avant sa mort l'hémorrhagie cessa.

La vessie paraît quelquefois comme bilobée, surtout lorsqu'elle est soulevée par un effort ; quelquefois même elle est partagée en deux parties distinctes qui font saillie de chaque côté, et présente ainsi deux tumeurs ayant chacune sa papille.

La paroi de la vessie est plus épaisse qu'à l'état normal, la membrane muqueuse paraît se continuer avec les téguments de l'abdomen; elle est tapissée en arrière par le péritoine; mais elle laisse dans le petit bissin •une cavité très profonde dans laquelle viennent se précipiter les intestins.

La disposition des uretères dans la cavité abdominale est aussi très variable: ainsi, sur un sujet de quinze ans, disséqué par Desault, les uretères venaient se rendre à la vessie par une ligne très courbe; miis le plus souvent ces canaux affectent une direction rectiligne, tantôt ils conservent leur volume normal, d'autres fois ils sont extrêmement dilatés : ainsi, on trouve dans Meckel un cas dans lequel ils avaient le volume d'un gros intestin. Dans un fait communiqué en 1789, par Deschamps, à l'Académie de chirurgie, les uretères, depuis leur naissance jusqu'au niveau de la vessie, avaient le volume d'un intestin grêle; puis ils se rétrécissaient tout à coup, perçaient les différentes tuniques de la vessie, et s'ouvraient à la partie inférieure du corps vésical placé entre les pubis. Les parois des uretères sont plus épaisses qu'à l'état normal; la membrane fibreuse est très résistante; chez un sujet que nous avons observé, des fibres longitudinales, paraissant de nature musculaire, se trouvaient à la partie inférieure de ces canaux.

Il est très fréquent de rencontrer une dilatation des calices et des bassinets; quelquefois encore la substance du rein se trouve divisée en lobules comme dans le fœtus ('2).

(1) Acad. des sciences, 1781.

(2) Pinel, Mém. de la Soc. méd. d'é!nul.,t. V, v. 306.

Nl'îLATON. — PATH. CHIR. vr. — 2

18 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

Sur la surface antérieure de l'abdomen on trouve rarement des traces de l'ombilic ; néanmoins cette cicatrice existe quelquefois. M. Prestat (1) a montré une pièce oîi la vessie extroversée était à 15 millimètres au-dessous de l'ombilic. La cicatrice ombilicale est bien plus marquée à la face postérieure de la paroi antérieure de l'abdomen qu'à sa face antérieure; elle se trouve placée dans Tintervalle que laissent entre eux les muscles droits antérieurs de l'abdomen, située tantôt immédiatement au-dessus de la tumeur, d'autres fois un espace de 3 à 4 centimètres sépare la paroi postérieure de la vessie delà cicatrice ombilicale.

La veine ombilicale est beaucoup plus longue qu'à l'élat normal ; elle

FiG. 1. — Exstrophie de la vessie, procédé de Richard. Une disposition des lambeaux.

va en diminuant insensiblement se perdre dans l'aponévrose qui forme la gaine des muscles droits antérieurs de l'abdomen; les artères ombilicales sont très grêles, plus courtes que dans l'élat habituel. Dans une observation de M. J, Cloquet, il s'agit d'un enfant de douze ans qu'il a disséqué avec Béclard, on n'a pas trouvé de traces d'ouraque ni d'artères ombilicales. L^ouraque manque bien plus souvent que les artères ombilicales. En effet, si la cicatrice ombilicale descend jusqu'au niveau de la tumeur, l'ouraque aura disparu ; si au contraire il existe un intervalle de quelques lignes entre la tumeur et l'ombilic, il devra exister un véritable ouraque.

La verge manque quelquefois totalement ('2), mais le plus souvent

(1) Bull, de la Soc. anat., 1838, p. 69.

(2) Depaiil, Bull, de la Soc. anat., 1842, p. 213.

on trouve au-dessous de la tumeuvun tubercule assez allongé, arrondi vers la face inférieure, aplati et comme creusé d'une gouttière vers la face supérieure; ce tubercule est la verge, il a ordinairement de 4 à 6 centimètres de longueur. En général, la verge est dressée au lieu d'être pendante entre les cuisses. Son sommet est terminé par le gland. Dupuyf.ren (1) a vu, sur une pièce disséquée par Marin, les deux corps caverneux complètement séparés, formant au dehors deux petits tubercules.

Le fond de la gouttière décrite plus haut est formé par la paroi inférieure de l'urèthre. Elle est rosée et se continue, sans ligne de démarcation, avec la peau de la verge. Vers le milieu de cette paroi on trouve, comme à l'état naturel, la fosse naviculaire, les lacunes de Morgagni ; plus bas un petit tubercule qui est le verumontanum, sur les côtés duquel j'ai pu constater l'orifice des canaux jaculateurs. Baillie a trouvé l'urèthre s'ouvrant entre les deux corps caverneux et se terminant en cul-de-sac à la hauteur du pubis.

Le scrotum se présente en général avec les caractères normaux, quelquefois il y a seulement un pli où sont les testicules plus ou moins près des aines.

Les testicules sont généralement moins volumineux qu'à l'état normal; ils se trouvent assez souvent dans lescrolum, d'autres fois ils restent dans le canal inguinal. La disposition du canal déférent et des vésicules séminales est très variable chez les divers sujets. Le plus souvent les canaux déférents occupent la disposition ordinaire, seulement ils sont plus écartés et vont s'ouvrir dans les vésicules séminales; celles-ci sont pluspetites etquelquefois manquentcomplètement. Les canaux déférents s'ouvrent alors sur Turètlire lui-même. Van der Viel, Tenon, Portai, rapportent des cas de ce genre.

La prostate manque quelquefois; alors les deux canaux éjaculateurs sont libres, et viennent s'ouvrir au niveau de ce petit tubercule que nous avons déjà signalé en décrivant le canal de l'urèthre. Sur un sujet disséqué par Desault, on n'a pas trouvé de prostate. Souvent la prostate est plus petite qu'à l'état normal, elle est aussi divisée en deux parties distinctes.

Les corps caverneux, lorsqu'ils existent, viennent, comme dans l'état normal, s'insérer sur la tubérosité de l'ischion: séparés à leur base, ils ne sont réunis qu'au niveau du gland. Cette disposition est telle, que, si on insuffle un de ces deux organes, l'air poussé dans l'un d'eux ne passe pas dans l'autre. Le bulbe de l'urèthre se voit dans leur intervalle; il est, en général, moins volumineux qu'il ne l'est ordinairement.

(1) Dupuytren, Bull, de la Fac. de méd., 1804.

20 AFFECTÎONS DE l'aWUS ET DU RECTUiM.

Chez la femme, les organes de la génération manquent quelquefois complètement. Telle est la femme dontLémerya communiqué l'observation à l'Académie des sciences; elle avait seulement de la gorge comme les autres personnes de son sexe. Dans quelques cas on a vu les ovaires manquer.

Quelquefois on ne trouve pas de trace de clitoris (M. Prestat, /oc.c^ï., Meckel, etc.); d'autres fois, le clitoris est fendu, sa face externe est arrondie, sa face interne est plate (1). Les grandes lèvres et les petites lèvres sont écartées l'une de l'autre surtout en haut.

Tantôt le vagin ne présente aucune espèce d'anomalie, tantôt il est fermé en tout ou en partie; M. Demarquay a observé une jeune fille chez laquelle le vagin était bifide à une profondeur de 2 centimètres; à cette hauteur on était arrêté par un éperon, et en dirigeant à droite ou à gauche l'instrument explorateur on pénétrait jusqu'à une profondeur normale.

Boyer (2) rapporte l'observation d'une jeunefille qui était bien réglée depuis l'âge de quatorze ans, avait beaucoup de goût pour la société des jeunes gens, et devint enceinte après deux ans de fréquentation habituelle avec un jeune homme. Pendant la grossesse, elle n'éprouva aucune incommodité, et elle accoucha heureusement et à terme sans le secours de personne, mais l'enfant au lieu de sortir par le vagin, s'échappa par une ouverture qui se fît au périnée.

Les pubis sont fort rarement réunis chez les individus affectés d'extroversion de la vessie; on trouve entre les deux symphyses un écartement de 9 à 12 centimètres, aussi leur démarche est-elle vacillante; mais dans la plupart des cas, les deux os sont maintenus par un très fort ligament qui s'étend d'un des os à l'autre.

L'espace compris entre les tubérosités de l'ischion est très considérable.

Le périnée, toujours plus large qu'à l'état normal, est en général très musculeux.

L'anus est souvent porté en avant. Le déplacement du scrotum et de la verge diminue la longueur du périnée.

Le rectum occupe quelquefois la position normale; mais dans la plupart des cas il se trouve plus en avant. Dans une observation publiée dans la thèse de M. de Quatrefages, il y avait chute du rectum ; il attribue cette maladie à l'écartement des pubis et à la largeur du bassin.

L'ouverture de l'anus sur la tumeur n'est pas rare. Dans une observation due à M. Depaul, l'intestin, à 1 pouce de l'anus, avait contracté des adhérences avec la paroi postérieure de la vessie ; il y avait là une

(1) A. Jamain, De L'exHtrophle ou extroversion de la vessie, Tlièse inaugurale, 1845, n° 15. obs, n° II.

(2) Boyer, MalacLchir., i. IX, p. 5.

ouvci Luie par laquelle s'échappaient à la fois l'urine et les nialiôrcs fécales. M. Broca (1) et M. Puech (2) ont observé chacun un cas d'exslrophie de la vessie chez des enfants du sexe féminin, l'anus venait s'ouvrir sur la tumeur vésicale.

Enfin l'arrêt de développement porte souvent sur d'autres organes.

Sur le sujet de M. Depaul il y avait deux pieds bots et un spma bifida.

Les fonctions urinaires, chez les individus affectés d'extroversion de

la vessie, offrent quelques modifications sur lesquelles il est important

de nous arrêter.

L'urine coule plus souvent goutte à goutte, mais dans certaines circonstances, les sujels peuvent ne pas uriner continuellement. On a observé un assez grand nombre de faits dans lesquels l'urine coulait par jet et avec intermittence. A quelles dispositions doit-on attribuer ce phénomène? Deux choses sont essentiellement nécessaires : 1" il faut un réservoir à l'urine; 2" il est besoin d'un obstacle au cours du liquide.

La dilatation des uretères et du bassinet permet facilement à l'uiine de s'accumuler en quantité notable.

L'obstacle, on peut le trouver: 1° dans les orifices sinueux et rétrécis des uretères au moment où ils plongent dans la vessie; 2° sur le sujet que nous avons disséqué, nous avons constaté une disposition particulière des muscles pyramidaux qui, au lieu de se trouver en avant de la vessie, étaient couchés transversalement sur la face postérieure et en rapport avec les deux uretères, de telle sorte que dans la contraction de ces muscles, le calibre de ce canal pouvait fort bien être rétréci.

Quant à la projection de l'urine, on peut s'en rendi'c compte par l'existence de fibres musculaires sur la partie inférieure de l'uretère. Les fonctions de la génération sont à peu près nulles chez l'homme, en ce sens qu'il ne peut procréer; mais s'il est un très grand nombre d'individus qui ne sentent aucun désir vénérien, il en est d'autres qui ont de giands désirs, désirs augmentés encore par l'impuissance et, comme le dit Percy, «leur passion s'irrite par l'impuissance désespérante et la honteuse nullité de leurs organes, et chez eux l'amoui est un délire, une vraie fureur. »

Baillic cite le cas d'un individu très lubrique; il va sans dire qu'il n'avait jamais eu d'enfants. Le sujet que nous avons observé se masturbait.

Les femmes peuvent souvent n'éprouver aucun désir, mais elles ne sont pas nécessairement impuissantes. J'ai rapporté plus haut l'obser

(1) Bouisson, Thèse citée, p. citée, p. 46.

(2) Gazette des hôpitaux, 1857, p.. 586

22 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

vation d'une femme qui avait engendré; Bonnet parle d'une autre qui devint mère, mais sans avoir éprouvé aucune jouissance.

L^extroversion de la vessie n'est pas incompatible avec la vie, aussi rencontre-t-on assez souvent des sujets assez avancés en âge. Cependant il est à remarquer que beaucoup d'enfants affectés de cette maladie succombent peu de temps après leur naissance. Aucun des sujets dont nous avons pu recueillir l'observation n'avait dépassé l'âge de quarantehuit ans.

Les organes de la voix subissent toutes les modifications qu'entraîne avec elle l'imperfection des organes génitaux.

De l'écoulement continuel del'urine, suite inévitable del'extroversion de la vessie, résulte une incommodité vraiment horrible, outre l'odeur qu'exhalent les malades, dont les vêtements sont constamment imprégnés d'urine ; ce liquide se répandant sur les téguments de l'abdomen, sur les cuisses, il en résulte des cuissons, des érysipèles et même des ulcérations qu'il est fort difficile de guérir, à cause de l'écoulement incessant de l'urine. Ghopart rapporte l'observation d'un homme de quarante-huit ans. «Il portait, depuis sa naissance, à la région hypogastrique, un fongus vésical dont l'urine coulait goutte à goutte. Depuis six ans les téguments s'étaient ulcérés dans la circonférence de ce fongus et dans une grande étendue; l'ulcération présentait beaucoup de chairs fongueuses, ses bords étaient relevés et calleux; quelquefois cette ulcération se cicatrisait dans les deux tiers de son étendue, mais bientôt elle reprenait son premier état (1). » Le froissement de la tumeur par les vêtements donne encore lieu à des douleurs très vives et à des écoulements de sang considérables, ce qui force souvent les sujets mâles à porter des jupons.

Un autre accident^de l'exstrophie de la vessie et qui a été signalé par M.Richard, est la fièvre uréthrale qui s'est montrée avec les caractères les plus intenses lorsque la tumeur formée par la vessie exstrophiée venait à s'enflammer.

Ttraitement. — Le traitement de l'exstrophie de la vessie est essentiellement jja^h"aii/; cependant quelques tentatives ont été faites par plusieurs chirurgiens, afin de diminuer les inconvénients attachés à une semblable difformité, et bien que les résultats n'aient pas toujours répondu à l'attente des opérateurs, nous mentionnerons sous le titre de traitement chirurc/ical quelques-uns des projets qui ont été conçus et des opérations qui ont été pratiquées.

Traitement palliatif . — Parlerons-nous des soins de 'propreté, des ablutions fréquentes qu'exige une telle infirmité, cela nous semble à peu près superflu.

(1) Chopart, Malad. des voies uriti., t. Il, p. 334, 2^ édit. Paris, 1830.

Afin d'empêcher l'écoulement incessant de l'urine sur les vêtements, sur la peau de l'abdomen, des cuisses, etc., plusieurs appareils ont été imaginés. Un des pllis ingénieux est celui qu'on doit à l'invention de Jurine : il se compose d'une cuvette en argent, qui couvre sans la oucher la partie convexe de la vessie, et qui, en diminuant de largeur, s'adapte parfaitement sur le contour du pubis dont elle suit la forme et l'inflexion jusqu'auprès de l'anus; dans la partie la plus basse de cette cuvette se trouve un fond évasé en forme d'entonnoir, qui se termine à l'extérieur par un trou ou petit ressort sur lequel se monte une vessie en gomme élastique. André Bonn, professeur à Amsterdam, a appliqué cet appareil avec succès sur un nommé Mathieu Isem, de Cologne, qui, au moyen de ce réservoir, put quitter des habits de femme qu'il portait auparavant.

Dubois et Dupuytren se proposèrent sur un très jeune enfant de protéger la tumeur au moyen d'une plaque concave, et de rapprocher le pubis au moyen d'un bandage; mais l'enfant ne vécut que trois semaines.

Pipelet conçut le projet de porter dans les uretères des sondes d'argent ou de gomme élastique^ qu'il aurait fait pénétrer assez profondément, et lorsque les parties auraient été habituées à la présence de ces corps étrangers, il eût fait communiquer le pavillon de la sonde avec un petit réservoir en cuir bouilli, soutenu à l'aide d'une ceinture. Le jeune homme, qui avait treize à quatorze ans, ne voulut point se soumettre à cette opération, l'introduction de la sonde étant douloureuse.

Breschet a essayé d'introduire des sondes dans les uretères; on fut obligé de cesser ces tentatives, à cause des accidents qu'elles causaient.

Le cathétérisme des uretères n'estcependant pas toujours douloureux, parfois même il a pu être fait sans déterminer le moindre accident ; c'est ce que nous avons vu chez un malade observé par M. J. Roux, de Toulon (4) ; un cathéter introduit dans chacun des conduits excréteurs de l'urine, pouvait être senti à l'aide du doigt porté dans le rectum.

Traitement chirurgical. — On a proposé un grand nombre d'opérations pour rendre supportable l'exstrophie de la vessie.

Simon (1852) proposa de faire déboucheries uretères dans le rectum ; Lloyd voulut établir une communication directe entre la vessie et le rectum. Ces opérations furent suivies d'insuccès complets et doivent être complètement abandonnées.

Avant de parler de la méthode autoplastique qui est la seule pouvant donner de vrais résultats, nous citerons le projet de Gerdy.

Ne serait-il pas possible, comme Gerdy l'avait conçu, d'aviver, dans certains cas, les bords de laplaie, elde les réunirau moyen d'unesulure

(1) Gaz. hebdom., 185 i, t. I.

24 AFPECTIONS DE l'aNUS ET DU RECTUM.

enchevillée jusqu'au pubis; et dans d'autres où la tumeur serait trop considérable, après avoir refoulé celle-ci du côté de l'abdomen del'extérieuràl'intérieur, de disséquer la peau et d'enréunir les bords au moyen de la suture enchevillée, puis de développer peu à peu la cavité de la vessie au moyen d'une vessie artificielle introduite vide dans le sein de la vessie naturelle, pour dilater peu à peu, après réunion obtenue, la vessie malade au moyen de la vessie artificielle que l'on insufflerait ? Enfin, ne serait-ilpaspossible, si l'on obtenaitparce procédé la fermeture de la vessie et sa dilatation, d'obtenir encore, dans certains cas, la fermeture de Turèthre sus-pénien, en avivant les bords latéraux et les réunissant sur une sonde au moyen de la suture enchevillée? Si l'on était assez heureux pour réussir ainsi, il serait plus aisé d'adapter im urinoir en gomme élastique que tout autre bandage.

La première indication à remplir chez le malade qui avait suggéré cette méthode, était de refouler la paroi postérieure de la vessie. Cet organe était un peu mobile, on pouvait le repousser légèrement dans l'abdomen, on songea à employer la compression. On commença^ le 2 avril, en appliquant sur les deux fongosités qui constituaient la terminaison des uretères, deux compresses pliées en plusieurs doubles, et maintenues par un tour de bande circulaire autour du tronc ; mais la compression était trop douloureuse, d'ailleurs elle empêchait l'urine de se porter au dehors.

On recommença le jour suivant avec la charpie, afin d'absorber l'urine et de faire une compression plus douce; mais on fut encore obligé d'abandonner ce moyen trop fatigant pour le malade. Il fallait donc renoncer à toute tentative d'opération analogue à celle qui avait été conçue ; mais ne pouvait-on rien faire pour ce malade : c'est alors que Gerdy pensa qu'il y aurait peut-être possibilité de favoriser la formation d'un réservoir pour l'urine, et d'appliquer sur la paroi abdominale antérieure une boîte destinée à former à la petite poche une paroi antérieure; de cette manière, l'urine aurait pu s'accumuler dans une espèce de vessie factice, moitié organique et moitié métallique. Partant de ce fait, à savoir que les uretères étaient peu sensibles, il songea à exciser les deux mamelons qui venaient remplir la petite poche formée par la paroi postérieure de la vessie. Dans la prévision de quelque accident qu'oane pouvait prévoir, puisque jamais semblable excision n'avait été pratiquée, Gerdy ne coupe que 2 ou 3 millimètres de l'uretère, d'un seul côté, c'est-à-dire un dixième du mamelon seulement. Le malade ne ressentit aucune douleur, il saigna très peu ; la muqueuse de Turetère était parfaitement saine; le malade fut mis à la diète absolue (8 avril). Dans la journée, il a eu de la fièvre, il se plaignait le lendemain d'une douleur très vive dans le rein gauche : c'est le côté où l'excision a été faite. Il n'a pas uriné depuis la veille au soir.

VICES DE CONFORAIATION DE LA VESSiE. 25

du côté où l'excision a été pratiquée. Ventouses scarifiées, à palettes, à la région du rein gauche et sur le trajet de l'uretère; diète absolue. Le 10, un peu de soulagement; la douleur du rein est moins vive ; mais elle s'est étendue sur toute la longueur de l'uretère. Le malade a eu un peu de frisson, le pouls est plein, 100 pulsations par minute, nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 11, le malade est plus mal ; il a une soif vive; l'excrétion de l'urine ne se fait plus du côté de l'incision; il exhale une odeur urineuse; pouls à 120. Le malade est pâle, il a le visage couvert d'une sueur froide ; il éprouve toujours de la douleur dans la région du rein ; il ne souffre point dans la région de la vessie. Nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 12, son état s'est encore aggravé, il a eu du frisson depuis la veille au soir, il a eu constamment du délire; l'excrétion de l'urine ne s'est pas rétablie du côté de l'excision; le pouls est extrêmement petit et fréquent; le malade ne peut plus rendre compte de son état ; il succombe le 13 dans la journée.

A l'autopsie, on trouve le mamelon sur lequel l'incision avait été pratiquée un peu noirâtre au sommet, une légère inflammation du péritoine, surtout au niveau du rein et des uretères du côté gauche. L'uretère de ce côté a le volume de l'intestin grêle d'un fœtus : on trouve le rein très volumineux et renfermantune très grande quantité de pus. La substance tubuleuse est presque entièrement détruite par la suppuration ; l'uretère est rempli de pus mêlé d'urine ; ia couleur du rein est d'un violet extrêmement foncé ; il en est de même de l'uretère dans toute l'étendue de son trajet; le tissu cellulaire environnant est plus dur qu'à l'état normal, et présente également une coloration noirâtre. Cette triste expérience et les douleurs que fait ressentir le cathétérisme prouvent donc que dans les tentatives de guérisond'exstrophie de vessie, il faut avant tout respecter les uretères et éviter les solutions de continuité de ces conduits ; aussi nous associons-nous à la réserve de M. J. Roux, qui n'a pas voulu, comme il en avait d'abord eu l'idée, perforer les uretères par le rectum afin de faire arriver l'urine dans l'intestin.

M. J. Roux essaya, à l'aide d'un vaste lambeau cutané, taillé sur le scrotum considérablement élargi par deux hydrocèles, de couvrir la tumeur vésicale, d'aviver les téguments abdominaux autour de la surface muqueuse, et de réunir ainsi son lambeau de manière à en faire la paroi antérieure d'un réservoir pour l'urine ; de transformer ainsi à l'aide de l'autoplastie la gouttière uréthrale en un canal que fermerait et ouvrirait un constricteur élastique. Cette opératien fut exécutée avec tout le talent que l'on connaît à l'habile chirurgien de Toulon (1).

(1* Unionméd., loc. cit., 1853

26 AFFECTIONS DR l'ANUS ET DU RECTUM.

mais la gangrène détruisit la plus grande partie du lambeau, il ne resta qu'une bande cutanée à la partie inférieure. M. Roux l'utilisa en formant avec elle un canal cutané propre à maintenir sur la tumeur vésicale un appareil capable de la protéger, de recevoir les urines et de permettre de les émettre à volonté au dehors.

Le lambeau scrotal fut divisé par une incision transversale et la verge fut attirée par cette boutonnière, il forma alors la partie supérieure d'un canal dont la gouttière uréthrale constituait la partie inférieure. On put ainsi appliquer sur la vessie exstrophiée un urinai en caoutctiouc qui permit au malade de porter des vêtements d'homme, et depuis il n'exhalait plus l'odeur urineuse comme avant l'opération.

FiG. 2 — Procédé de Ricliard, tracé des incisions. A, tracé résultant d'un lambeau abdominal renversé et couvrant la vessie par sa face externe; G, lambeau scrotal appliqué sur la face saignante; B, lambeau abdominal rabattu; D, tracé du scrotum.

Ad. Richard pratiqua l'opération suivante : il tailla sur la paroi abdominale un lambeau capable de recouvrir toute la surface de la vessie; ce lambeau renversé, présentant à l'intérieur sa face cutanée et à l'extérieur sa surface sanglante, fut recouvert par un lambeau taillé sur la peau du scrotum, et que l'on fit glisser en haut après l'avoir détaché sur les parties latérales. Huit jours après l'opération, le malade succomba à une péritonite, les deux lambeaux scrotal et péritonéal étaient dans toute leur étendue agglutinés et l'on éprouvait même quelque difficulté à les séparer.

Depuis les tentatives faites par ces deux chirurgiens, plusieurs procédés ont été proposés par Holmes, Pancourt, Ayres, Wood, mais nous ne décrirons que celui de Thiersh et celui de Léon Lefort qui

nous semblent les plus complets. Dans un premier temps, Thiersh taille un premier lambeau latéral ; une incision suit exactement le bord correspondant de la surface vésicale jusqu'à la racine de la verge. Une seconde incision faite parallèlement à la première, mais plus en dehors, descend jusqu'à Tarcade fémorale. On dissèque le lambeau des parties profondes en rasant les gaines musculaires et l'aponévrose. On soulève le lambeau avec un corps quelconque et on attend un mois avant de pratiquer le second temps.

Alors on sectionne le bord supérieur du lambeau que l'on incline de dehors en dedans et de haut en bas pour recouvrir la surface vésicale. On avive le pourtour de la surface vésicale et on le suture avec Textrémité du lambeau. Le troisième temps a pour but de reformer la paroi supérieure du canal de l'urèthre ; pour y arriver on fait, à la base du prépuce, une boutonnière dans laquelle on glisse le gland ; puis, attirant le prépuce on le suture avec la lèvre inférieure du lambeau qui a recouvert la vessie.

Malgré la largeur que l'on a donnée au lambeau, on n'a jamais recouvert toute la vessie, aussi faut-il retailler un second lambeau pour fermer la partie supérieure de l'organe. Ce second lambeau est taillé avec les mêmes précautions que le premier. Lorsque le lambeau bourgeonne ainsi que les bords restant de la surface vésicale, on rabat le lambeau qu'on suture à tout le pourtour de la vessie et au bord supérieur du premier lambeau.

Procédé de M. L.Lefort (Soc. de chir., séance du 20 décembre 1876).

1'''' temps. — Dissection à la face inférieure de la verge, du prépuce

Fia. 3. - Pi-épuce ramené au-dessus du gland, 1" temps du procédé de L. Lefort.

et de la peau dans une étendue de 2 centimètres sans aller jusqu'au scrotum. Le prépuce étalé et déplissé, on fait, à sa base adhérente,

28 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIHE.

une incision longitudinale parallèle à la verge. A travers la boutonnière, on fait passer le gland de telle sorte que le prépuce se trouve maintenant appliqué sur la face inférieure de la muqueuse vésicale.

'2' temps. — Dissection d'un lambeau abdominal sus-vésical semicirculaire par une incision en croissant dont les angles descendent jusqu'au milieu de la vessie. Le lambeau est renversé, de sorte qu'il présente sa surface épidermique à la vessie, et il est suturé avec le prépuce de la manière suivante : le prépuce est dédoublé et, entre ses deux feuillets, on place le bord du lambeau abdominal, qui est retenu par des fils d'argent maintenus par une suture enchevillée faite

FiG. 4. — Formation et suture du lambeau abdominal.

avec deux bouts de sonde dont l'un est dans la vessie et l'autre à la surface extérieure.

Le lambeau abdominal était un vaste pont et sur les côtés il y avait une ouverture en forme de fente qu'il fallait oblitérer. Dans la séance où l'on avait taillé le lambeau abdominal, M. Lefort oblitéra la fente gauche. Pour y parvenir, M. Lefort fit, sur la partie des téguments placés en dedans du passage du cordon spermatique, deux incisions transversales, l'une supérieure correspondant au bord inférieur du lan^beau abdominal rabattu, l'autre au niveau du ^land. Une incision oblique parallèle au bord inférieur gauche de l'exstrophie vésicale, réunit les deux premières incisions. îi détacha, dans une étendue d'un centimètre, ce lambeau quadrilatère, dont le bord externe se continuait avec la peau de la région inguinale, et vint le réapphquer sur le lambeau abdominal et sur le prépuce avivé. La suture fut faite comme pour celle du lambeau abdominal et du prépuce. Six jours après, on retira les sondes et la réunion était complète

;}" temps. — Destiné à oblitérer la fente droite restée perméable : avivement du bord externe du tablier recouvrant la vessie et formation d'un lambeau externe semblable au précédent qui fut suturé sur le lambeau abdomino-préputial à l'aide de deux bouts de sonde dont l'une, celle engagée dans la vessie nouvelle, sortait par l'ouverture située entre le lambeau préputial et le gland. La réunion était complète le sixième jour.

Ce qu'il faut bien faire remarquer, c'est que l'opération, comme l'a dit M. L. Lefort, n'a pas pour but de reconstituer une vessie normale avec son sphincter, mais de constituer un réservoir muni d'nn orifice

FiG. 5, r (Jl lUclLlUIl des laillUUCÏUA. IcUCldUA.

étroit permettant de conduire l'urine et toute l'urine dans un appareil mécanique destiné à la recevoir.

Le malade, qui a fait l'objet de cette belle opération, sortit de l'hôpital avec un appareil en caoutchouc terminé par un réservoir placé au niveau delà cuisse. L'incontinence d'urine subsiste complètement. Mais grâce à l'opération qui fut faite, l'appareil s'applique très exactement sur les parties, l'urine ne vient plus souiller la région et le malade peut gagner sa vie en travaillant, aussi ne doit-on pas chercher à former un méat urinaire, car n'ayant pas de sphincter vésical le malade n'y gagnerait rien (Lefort).

30 AFFECTIONS DE L'ANUS l.T DU RECTUM.

ARTICLE IV

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA YESSIE

Les plaies de la vessie n'ont été bien décrites que dans ces derniers temps, c'est à peine si dans les auteurs anciens et même dans ceux du siècle dernier, on trouve quelques observations sur celte sorte de lésion ; cependant Louis avait déjà fait quelques remarques intéressantes sur ce sujet, etChoppart lui consacre un chapitre assez complet. On trouve dans les auteurs classiques et surtout dans les recueils périodiques, quelques faits nouveaux; mais parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet, nous signalerons un mémoire de Larrey(l), un autre de M. Demarquay (2), un rapport de M, H. Larrey(3), enfin la thèse de M. Houël (4). Dans ce dernier travail se trouvent parfaitement résumés les faits et les doctrines concernant le sujet qui nous occupe.

Les plaies de la vessie peuvent avoir lieu par instruments piquants, tranchants ou contondants ; à ces dernières appartiennent surtout les plaies d'armes à feu; elles intéressent ou non le péritoine qui, comme on le sait, enveloppe incomplètement la vessie.

Les plaies sont : 1° simples, uniques, n'intéressant qu'une paroi du réservoir urinaire ; ^H^ doubles quand la vessie est perforée de part en part; 3° enfin elles peuvent être compliquées de lésions des organes environnants, ou de la présence de corps étrangers.

Étiologie. — Cachée profondément derrière les pubis, la vessie à l'état de vacuité est rarement atteinte par les corps vulnérants ; pour qu'un semblable accident se produise, il faut que l'instrument pénètre d'avant en arrière parla paroi abdominale ou de haut en bas ; d'arrière en avant par le plancher du bassin ; ou que, mue avec une grande violence, il traverse la ceinture pelvienne. C'est donc dans la plupart des cas, lorsque la vessie est distendue par l'urine, que l'on observe les plaies simples de ce viscère. Larrey a fait remarquer que chez les

(1) Larrey, Méin. sur les plaies de la vessie et sur certains corps étrangers restés dans ce viscère, in Mém. de chir. milit., t. IV, p. 285, in-8°. Paris, 1817.

(2) Demarquay, Mém. sur les plaies de la vessie par armes à feu, in Mém. de la Soc. de chir., t. Il, p. 289, iii-4°. Paris, 1851.

(3) H. Larrey, Rap. sur le mém. de M. Demarquay, ibid., p. 328.

(i) Houel, Des plaies et des ruptures de la vessie, Thèse, Concours pour l'agrégation,

combattants emportés par l'ardeur de l'action qui leur fait oublier de satisfaire au besoin d'expulsion, la vessie est presque constamment pleine d'urine, remonte dans la cavité abdominale et fait saillie audessus du pubis. Cet état de vacuité ou de distension est très important à étudier au point de vue de la nature des plaies de la vessie.

Le péritoine, qui ne recouvre que la face supérieure de la vessie et les parties les plus élevées des faces postérieure, antérieure et latérale, dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser la membrane séreuse. M. Demarquay a fait voir qu'en arrière, quelle que soit cette distension, le cul-de-sac péritonéal n'est en rien modifié dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l'aponévrose prostato-péritonéale.

Les instruments piquants et trancbants ne peuvent atteindre la vessie que par la partie antérieure ou par sa partie profonde en traversant le périnée, le rectum ou le vagin; dans ces deux derniers cas il perfore les cloisons recto ou vésico-vaginales. Les plaies peuvent encore être produites par un instrument qui pénètre par l'urèthre; dans ces dernières la solution de continuité se fait de l'intérieur à Textérieur, c'est ce qui arrive lorsque la vessie est perforée par des instruments de lithotritie défectueux, ou manœuvres par des mains inhabiles; ce sont des plaies de ce genre que l'on observe lorsqu'une sonde est poussée avec trop de violence dans le réservoir de l'urine. Enfin, terminons cet exposé rapide en signalant ce fait, à savoir que la vessie peut être perforée par un corps étranger tombé accidentellement dans la vessie, par une sonde à demeure, et qu'elle peut l'être enfin, mais de dehors en dedans, par un corps étranger contenu dans le rectum ou dans le vagin. Ici ce ne sont pas des plaies, mais des ulcérations, ainsi qu'on en observe dans tous les organes creux où séjournent des corps étrangers.

Il existe un certain nombre de plaies de la vessie qui sont faites par le chirurgien dans un but thérapeutique, soit pour aller chercher un calcul ou un corps étranger dans la vessie, soit pour ouvrir un passage à l'urine dans le cas de rétention absolue; ces solutions de continuité seront étudiées avec les opérations qui les ont nécessitées, nous n'avons ici à traiter que des plaies accidentelles. Celles-ci diffèrent d'ailleurs fort souvent par leur siège; dans les solutions de continuité consécutives à des opérations, les incisions sont faites dans des points tels que l'urine puisse facilement s'écouler au dehors; elles sont droites afin de prévenir l'infiltration urineuse si commune à la suite des plaies tortueuses; enfin, à moins d'accidents, il ne doit pas y avoir de lésion du péritoine.

32 AFFECTIONS DE l'APPAHEIL URINAIRE.

Les plaies contuses de la vessie sont plus fréquentes que les plaies par instruments piquants ou tranchants, elles sont de deux ordres : les unes sont des plaies contuses proprement dites, les autres sont les plaies par armes à feu.

Les plaies contuses proprement dites et les contusions sont causées par des chutes, par des coups portés sur la région de la vessie, par la pression de la tête du fœtus et les instruments d'ohstétrique ; elles sont bien moins fréquentes que les solutions de continuité produites parles projectiles lancés par la poudre à canon. En effet, comme les instruments tranchants ou piquants, les balles, les biscaïens, etc., traversent les parties molles, en outre ils peuvent briser la ceinture osseuse pelvienne, et venir perforer la vessie dans tous les points de sa surface. Dans quelques cas ils percent la vessie sans intéresser le péritoine, c'est ce qui arrive lorsqu'ils pénètrent par la région hypogastrique, la vessie étant distendue par l'urine ; mais le plus souvent, ces lésions sont accompagnées de délabrements considérables et compliquées de fractures des os du bassin, de blessures du rectum, de l'urèthre, des organes génitaux, etc.

Enfin, dans quelques circonstances rares, l'action du projectile s'épuise sur la paroi de la vessie, il y a simplement contusion. Cette lésion, lorsqu'elle est peu profonde, guérit comme les contusions des autres organes ; dans le cas contraire, la partie blessée est frappée de mort, tombe, et il reste une perforation de la vessie.

Symptomatologie. — Lorsque la vessie est perforée, si le réservoir urinaire contient, au moment de l'accident, une certaine quantité de liquide, celui-ci s'écoule par l'orifice cutané de la plaie. Cet écoulement varie suivant le siège de la lésion vésicale, le parallélisme de la solution de continuité et le degré de plénitude de la vessie ; l'urine est ordinairement mêlée à une certaine quantité de sang. Le plus souvent l'écoulement est continuel ou se reproduit à de courts intervalles. Quelquefois cependant la vessie revient sur elle-même, la plaie vésicale s'agglutine assez rapidement, et aucun liquide ne peut s'en échapper. Ce phénomène s'observe surtout dans les plaies par instruments piquants et par ponction, lorsque l'urine sort facilement par les voies naturelles.

Quand l'écoulement d^urine se fait difficilement par la solution de continuité à cause de l'étroitesse de cette plaie, du défaut de parallélisme, le liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire ou s'épanche dans le péritoine.

Dans ce dernier cas la présence de l'urine dans la cavité séreuse ne tarde pas à provoquer une péritonite générale. On a cependant admis, sans aucune preuve sérieuse à l'appui, que le liquide pouvait s'enkyster dans une poche constituée par des fausses membranes.

Aucune observation ne permet d'accepter ce mécanisme lorsque la plaie s'ouvre dans le péritoine.

Une observation de M. M. Perrin, 185i, pourrait faire admettre que ce mécanisme est possible lorsque l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire. Dans ce cas, l'épanchement s'étend très loin, comme nous le verrons en étudiant Vinfdtration urineuse, et l'enkystemenl est peut-être possible sil'on accepte rinterprélation donnée par M. M. Perrin, au fait suivant: En 1811, coup de feu dans le bas-ventre, l'urine s'échappait par les deux orifices situés l'un au-dessus du pubis, l'autre au-dessus de la grande échancrure ischiatique droite. Trente-huit ans plus tard, le blessé vient mourir aux Invalides d'un catarrhe vésical avec une volumineuse tumeur hypogastrique. A l'autopsie on trouve, dans le petit bassin, deux poches juxtaposées communiquant par un large orifice. La poche antérieure était la vessie, la postérieure un sac à paroi fibrocartilagineuse que M. Perrin considère comme le résultat d'un ancien enkystement de l'urine. M. Le Dentu pense, avec raison, que ce kyste est une poche vésicale produite par la distension de la cicatrice vésicale. Les plaies d'armes à feu de la vessie peuvent donner lieu immédiatement à un écoulement d'urine; mais souvent, par suite de la tuméfaction des tissus traversés par le projectile, le trajet se trouve assez rétréci pour que l'urine s'écoule difficilement, et ce n'est qu'après la chute des eschares que l'écoulement d'urine apparaît ou que se montre l'infiltration urineuse.

Dans la perforation simultanée de la vessie et du rectum, de la vessie et du vagin, il y a issue de l'urine par l'anus ou par la vulve. Lorsque le rectum est perforé, l'urine et les matières fécales mélangées sortent indifféremment par le rectum et par l'urèthre.

Un des symptômes des plaies de la vessie est l'hémorrhagie : l'urine sort teinte de sang par la plaie ou -par l'urèthre, quelquefois il coule du sang presque pur; on comprend que cet accident est en rapport avec le volume du vaisseau divisé. L'hématurie est quelquefois consécutive à la chute des eschares. Dans d'autres cas le sang s'accumule dans le réservoir de l'urine {hémorrhagie intravé&icale de M. H. Larrey). Le sang ainsi extravasé se coagule, les caillots s'accumulent dans le bas-fond de la vessie, et oblitèrent l'orifice interne de l'urèthre. i a voie naturelle à l'émission des urines étant bouchée, il en peut résulter une rétention de l'urine, et par suite une inflammation de la vessie, un épanchement consécutif dans le péritoine ou une infiltration urineuse.

Le cathétérisme, ordinairement facile quand il n'y a pas de rétrécissement de l'urèthre, devient impossible lorsque la vessie est perforée près de son col, ou qu'il existe une inflammation du col vésical. Si la sonde arrive jusque dans la vessie, elle ne donne passage qu'à une très

NÉLATON. — PATH. CHlR. • VI. — 3

faible quantité d'urine, souvent même elle ne ramène rien, l'urine s'étant écoulée entièrement dans les tissus ou au dehors.

Les malades accusent le besoin d'uriner quoique la vessie soit vide, ils ressentent dans la région blessée une douleur vive, qui s'étend souvent dans la cavité abdominale et se montre extrêmement intense; dans ce dernier cas on observe des hoquets, des vomissements et tous les symptômes de la péritonite (voy. Epanchement d'urine dans le péritoine, t. IV, p. 180). D'autres fois la douleur reste limitée à la région périnéale, s'irradie dans tout l'appareil urinaire et dans les organes génitaux.

Telles sont les plaies de la vessie que nous désignons comme plaies simples, car nous n'avons pas considéré comme compUcation la lésion des téguments, ni l'infiltration urineuse, ni même l'épanchement dans le péritoine, vu que ces deux derniers accidents se montrent si fréquemment que Ton peut, avec raison, les considérer comme inhérents aux blessures qui nous occupent. Signalons quelques autres complications. On observe assez rarement la lésion des gros vaisseaux qui se trouvent autour de la vessie; la blessure de l'artère épigastrique a été observée (1).

L'intestin est assez souvent ouvert, en même temps que la vessie ; quelquefois la lésion porte sur l'intestin grêle, mais le plus souvent c'est le rectum qui se trouve intéressé; nous avons déjà signalé les caractères que présentait la plaie dans les accidents de ce genre.

Les blessures de la prostate et de l'urèthre ont un caractère de gravité tout particulier. Non seulement l'urine ne peut passer par le canal normal, mais encore il est fort souvent impossible de faire pénétrer une sonde dans la vessie, de sorte que le blessé se trouve exposé à toutes les chances de l'infiltration urineuse.

Le cordon spermatique peut être lui-même intéressé, mais nous n'avons pas à insister sur ce point, puisque cette blessure n'imprime aucun caractère particulier à la lésion vésicale. On observe l'inflammation du testicule, et consécutivement l'atrophie de cet organe, l'inflammation, l'infiltration sanguine du scrotum.

Les fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas très rares à la suite de blessures de la vessie par armes à feu. Les auteurs ont constaté des fractures des pubis, de leur branche descendante, de la tubérosité ischiatique, de l'iléon, du sacrum, de l'articulation coxofémorale, etc. Ces lésions offrent ceci de particulier qu'elles constituent une blessure des plus graves ajoutée à une autre blessure déjà fort dangereuse par elle-même, mais ne nécessitant aucune indication spéciale.

;1) Mém. de fAcad. des sciences, 17:25, p. 411.

l'LAlES DE L^ VESSIE. 35

Un accident très fréquent à la suite des plaies de la vessie, est la présence de corps étrangers dans le réservoir de l'urine; tantôt ce sont des esquilles détachées des os du bassin, tantôt ce sont des corps pointus qui ont traversé les parties molles et sont restés dans la vessie; tantôt ce sont des dépôts fibrineux résultant d'une hémorrhagie, qui sont devenus le noyau de calculs; tantôt, enfin, ce sont des projectiles lancés par la poudre à canon qui, après avoir traversé les parties molles et une des parois de la vessie sont restés, dans le réservoir.

On a cherché à déterminer les causes de l'arrêt de ces projectiles dans cette cavité. On a invoqué le ralentissement du mouvement du corps vulnérant, l'obstacle formé par l'accumulation de liquide, la contraction instantanée de la vessie : toutes ces causes peuvent concourir à expliquer ce phénomène.

Les corps étrangers sont libres dans la cavité de la vessie ou engagés dans les parois de cet organe, toutes les parties qui sont en contact avec l'urine s'encroûtent de sels calcaires; nous n'insisterons pas sur ces différents points, non plus que sur les symptômes qu'ils provoquent ni sur leur mode de sortie et leur traitement, ces divers points seront étudiés dans un paragraphe spécial (voy. Corps étrangers dans la vessie).

Un certain nombre de blessés succombent rapidement aux accidents désignés sous le nom de fièvre urineuse, à la péritonite qui succède à l'épanchement d'urine dans la cavité séreuse de l'abdomen; d'autres meurent par suite de l'intensité de l'inflammation que provoque l'infiltration urineuse dans le tissu cellulaire; enfin, d'autres guérissent sans infirmité ou en conservant une fistule. Dans quelques cas, les bords de la solution de continuité se rapprochent, s'agglutinent et la guérison arrive rapidement lorsque l'urine peut s'écouler facilement par l'urèthre; mais s'il survient une rétention d'urine, que celleci soit déterminée par un caillot qui bouche l'urèthre, ou bien par une paralysie de la vessie, ou bien encore par un rétrécisement de l'urèthre, l'urine s'accumule dans son réservoir, les lèvres de la plaie se décollent et l'urine coule de nouveau par la plaie et s'infiltre dans le tissu cellulaire. Lorsque la solution de continuité occupe un point déclive, l'nrine continue à couler, la paroi extérieure de la vessie contracte des adhérences avec les organes voisins, telles que la paroi abdominale antérieure, le rectum, le vagin, et il se forme des fistules urinaires que Bartels de Berlin a classées sous les chefs suivants :

Fistules vésico-rectales ;

Fistules vésico-vaginales;

Fistules vésico-abdominales ;

Fistules vésico-inguinales;

36 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

Fistules vésico-anales;

Fistules vésico-périnéales;

Fistules vésico-scrotales;

Fistules vésico-fémorales.

M. Houël avait admis des fistules vésico-intestinales et des fistules vésico-péritonéales, mais ces deux genres de perforation étant incompatibles avec la vie, il est inutile de les accepter.

Diagnostic. — Les caractères tirés du siège de la plaie, de sa profondeur probable eu égard à la longueur, à la forme, au volume de l'instrument, ne peuvent fournir que des notions fort incertaines; il en est d'ailleurs de la vessie comme des autres organes dont nous avons précédemment étudié les blessures, de l'estomac et des intestins par exemple; il n'y a que l'écoulement d'urine par la plaie qui puisse imprimer un cachet absolu de certitude au diagnostic. Mais ce symptôme n'est pas constant, puisqu'une vessie vide peut avoir été intéressée par l'agent vulnérant. D'ailleurs, le chirurgien se trouve souvent dans l'impossibilité de constater ce symptôme, car l'urine peut s'être écoulée avant son arrivée, il faut attendre la sortie d'une nouvelle quantité de liquide.

Si l'on pratique le cathétérisme par l'urèthre, car il faut bien se garder d'introduire par la plaie des instruments explorateurs, on ne ramène qu'un peu d'urine teinte de sang. Quelquefois, à cause de l'état de contraction du col vésical, il est difficile de faire pénétrer la sonde.

Enfin, l'état général du malade, le siège de la douleur, la matité de la région hypogaslrique s'il y a épanchement d'urine, permettront quelquefois de compléter le diagnostic.

C'est le cathétérisme surtout qui fera connaître la présence de corps étrangers dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies de la vessie a toujours été ellement considéré comme grave, que certains chirurgiens ont soutenu que les plaies de la vessie étaient toutes mortelles. D'après les derniers travaux sur ce sujet, on peut être moins pessimiste.

Pour porter un jugement précis, il faut mettre, dans une classe tout à fait à part, les plaies de vessies compliquées des plaies du péritoine. Dans ce cas, la mort est la règle, elle survient ordinairement du deuxième au cinquième jour; si la plaie du péritoine est consécutive à la chute d'une eschare, la mort se trouve naturellement retardée de quelques semaines, mais elle est malheureusement inévitable.

Lorsque le péritoine est épargné, le pronostic est moins grave puisque, d'après la statistique de Bartels citée par Le Dentu, on voit que sur 50 plaies par instruments piquants, il n'y a eu que '2^ pour 100 de mortalité, et sur 285 plaies par armes à feu, il y a 24,5 pour 100. Dans

ce dernier chifire, sont comprises toutes les plaies compliquées de lésions osseuses, mais si on les élimine et si on ne considère que les plaies simples par armes à feu, on trouve seulement une mortalité de 17,5 pour 100.

La gravité des plaies varie d'ailleurs suivant le nombre des orifices et suivant le siège de la blessure. D'après le travail déjà cité, on voit que les plaies peuvent ê(re, d'après ces considérations, classées de la manière suivante. En allant du plus grave au moins grave pronostic : l" Les plaies à deux orifices avec pénétration en arrière, 29,5 pour 100 de mortalité;

i^" Les plaies à un orifice avec pénétration en arrière, 25,6 pour 100 de mortalité;

3^ Les plaies à un orifice avec pénétration en avant, 26,7 pour 100 de mortalité;

4° Les plaies à deux orifices avec pénétration en avant, 19,7 pour 100 de mortalité.

La présence de corps étrangers dans la vessie constitue une complication très sérieuse, d'abord à cause des accidents imminents qu'ils peuvent provoquer, et ensuite à cause des opérations qu'ils peuvent nécessiter pour l'extraction. La vessie peut cependant se débarrasser naturellement, car sur une série de 94 observations de plaies de vessie avec corps étrangers, 35 fois on a noté l'expulsion parl'urèthre, 6 fois l'extraction eut lieu par la plaie, et 53 fois par la taille.

Traitement. — Le traitement des plaies de la vessie est local ou général, et présente trois indications principales qui sont : i° combattre les accidents locaux et généraux; 2" favoriser l'écoulement de l'urine; 3'' extraire les corps étrangers.

On combattra les accidents locaux ou généraux par des émissions sanguines en rapport avec l'iniensité des symptômes et avec les forces du sujet. Des bains prolongés, des applications émollientes, les réfrigérants locaux, sont employés en pareil cas.

S'il existe de la constipation, on prescrira un léger purgatif ou des lavements laxatifs ; si au contraire il y a une diarrhée opiniâtre, on peut employer l'opium. Le malade sera soumis à un régime sévère, à une diète presque absolue des aliments solides, les liquides seront pris en petite quantité, et, si le blessé a une soif vive, on pourra lui faire tenir dans la bouche de petits fragments de glace.

Le malade sera mis dans une position telle que l'urine s'écoule facilement; on placera une sonde à demeure dans le réservoir urinaire, la sonde sera introduite par l'urèthre. L'urine, ne s'accumulant plus dans la vessie, aura moins de tendance à s'infiltrer dans les tissus. La vessie moins distendue se rétractera, sa diminution de capacité mettra les bords de la solution de continuité en contact, et si les lèvres de la

38 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URJNAIRE,

plaie avaient contracté des adhérences, le travail de cicatrisation ne se trouvera pas entravé, car la vessie n'aura pas à subir des dilatations et des rétrécissements alternatifs. Les sondes seront renouvelées tous les deux ou trois jours pour éviter leur incrustation calcaire.

Larrey ne croit pas la sonde à demeure utile dans les plaies de la vessie par armes à feu, tant qu'il existe des eschare sur le trajet du projectile, et du gonflement des parties molles. 11 se contente dans cette période de sonder le malade plusieurs fois par jour, et au bout de cinq à six jours, lorsque les eschares sont détachées, il place une sonde à demeure; nous pensons qu'il est plus prudent de fixer dès le début une sonde dans la vessie, sauf à la renouveler aussi souvent qu'il pst nécessaire.

S'il existe une hémorrhagie et que le vaisseau puisse être saisi, il sera tordu ou lié; dans le cas contraire, lorsque l'hémorrhagie est interne, on fera des irrigations froides autant pour favoriser la cessation de l'écoulement du sang que pour dissoudre les caillots.

Les plaies de la vessie par armes à feu doivent-elles être abandonnées à elles-mêmes, doivent-elles être débridées? Larrey était un grand partisan du débridement dans les plaies par armes à feu; l'opération était faite dans le double but : i° de rendre recliligne une plaie étroite, sinueuse, afin de faciliter l'écoulement de l'urine au dehors; 2° afin de permettre l'extraction du corps étranger par la plaie. Le débridC' ment peut rendre de véritables services pour les plaies extra-périlonéales qui s'accompagnent d'infiltration urineuse, mais il ne peut pas se discuter comme traitement général des plaies de la vessie, car il ne peut qu'aggraver la situation pour les plaies intra-péritonéales.

Gomme on le verra plus loin dans le chapitre des ruptures de la vessie, on a essayé deux fois, contre des ruptures inlra-péritonéales, la laparotomie avec suture vésicale.Un des résultats permet déconsidérer que c'est là certainement l'avenir de la thérapeutique des ruptures de la vessie; aussi doit-on se demander si on peut l'employer dans les plaies de la vessie. Nous croyons que si le diagnostic est bien posé, le chirurgien, appelé dans les douze premières heures après Taccident, ne doit pas hésiter à ouvrir le ventre, à aller à la recherche de la plaie de la vessie qu'il suturera. M. Legouest, avec son grand tact chirurgical, avait, dès 1863, montré que la suture était le seul moyen direct de s'opposer à Tépanchement de l'urine.

M. Vincent, de Lyon, dans un intéressant travail sur les plaies intrapéritonéales de la vessie, a cité un travail de Jacob Wogt (1716), dans equel il propose la suture de la vessie. Bartels (1878), croit que la laparotomie sans sutures vésicales, pourrait être suffisante. Walter n'a fait que cette opération, il a placé une sonde à demeure et son malade a guéri (1862).

M. Vincent conseille la laparotomie et la cystoraphie (suture vésicale). A la suite de nombreuses expériences, M. Vincent propose une suture avec adossemcnt péritonéal. Il fait d'abord une suture séro-musculeuse avec des fils de catgut, puis, pour recouvrir le premier plan de suture, il fait une suture séro- séreuse hors la plaie, avec du fil métallique très fin.

Ainsi que nous l'avons dit, le travail de M. Vincent ne repose que sur des expériences faites sur les chiens, mais s'appuyant sur les déplorables résultats que donne, dans des plaies de la vessie, la thérapeutique qu'on lui oppose, il conclut avec raison que la seule chance de salut repose évidemment sur la laparotomie et la cystoraphie pratiquées hâtivement.