II. — Ruptures de la vessie

Les ruptures de la vessie, sans être très communes, ne sont pas extrêmement rares, comme le dit très bien M. Houël; aussi a4-on lieu de s'étonner que cette affection si redoutable par les accidents qu'elle provoque soit à peine mentionnée dans nos trailés classiques, et à part quelques réflexions que l'on trouve çà et là dans les auteurs, dans les recueils périodiques, à la suite d'observations souvent les mêmes et un article de M. Velpeau où sont consignés douze cas relatifs à cet accident, on ne trouve presque rien. En 1857, M. Houël, ayantà traiter ce sujet pour sa thèse de concours d'agrégation, a recueilli les observations éparses, et à l'aide de quarante-quatre faits qu'il a pu réunir, il a présenté une histoire dogmatique fort bien faite de ce genre de lésion. Depuis ce remarquable travail, M. Bartels, de Berlin, a réuni les faits qui ont été publiés et qui s'élèvent au nombre de cent quatre-vingt-neuf.

Étiologie et mécanisme. — Les causes de la rupture de la vessie sont prédisposantes ou déterminantes; toutes les deux concourent à la rupture de l'organe, et les premières sont peut-être aussi indispensables que les secondes à la production de cet accident.

La cause prédisposante la plus importante est la distension de la vessie, elle s'applique aussi bien aux ruptures traumatiques qu'aux ruptures spontanées, car il n'y a pas de rupture de la vessie sans réplétion de cet organe; et si, à la suite de désordres étendus, d'écrasement des os du bassin, la vessie est déchirée ou perforée, c'est plutôt une plaie qu'une rupture.

On a regardé comme prédisposant aux ruptures de la vessie toutes les causes capables de s'opposer à la miction : rétrécissements de l'urèthre, affections de la prostate, déplacements de l'utérus, paralysie

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de la vessie. M. Le Dentu repousse complètement l'influence des rétrécissements de l'urèthre et les affections de la prostate, dont la présence prédispose surtout à l'hypertrophie de la vessie.

11 résulte des recherches de M. Houël qu'un très grand nombre de cas de rupture ont été constatés chez des individus blessés en état d'ivresse; l'abus des boissons d'une part, la diminution de la sensa" tion du besoin d'uriner, expliquent parfaitement l'état de réplétion du réservoir de Turine.

La réplétion exagérée de la vessie, dit M. Houël, en distendant le réservoir de l'urine, produit deux résultats intéressants à étudier, qui chacun peuvent concourir, dans certaines limites, à la rupture de cet organe. D'un côté, par suite de sa distension, la vessie dépasse la ceinture pelvienne qui la protège normalement, pour venir contracter des rapports nouveaux avec les parois abdominales, parois flexibles qui la protègent beaucoup moin^ et la rendent plus accessible aux violences extérieures. En arrière, sa face postérieure, au lieu d'être embrassée par la concavité du sacrum, que tapisse encore le rectum, répond à l'angle sacro-vertébral; aussi, d'après M. Laugier (1), est-ce dans ce point que l'on a le plus souvent l'occasion de constater les ruptures de la vessie.

D'un autre côté, la distension forcée de la vessie provoque l'écartement de ses fibres musculaires, qui laissent alors entre elles des espaces variables dans lesquels la membrane muqueuse est en contact avec le péritoine. Si cette dilatation est prolongée, et si l'extension des fibres musculaires est portée au delà de leur résistance normale, il peut arriver, comme le fait observer Desault, que les fibres perdent leur propriété élastique. Il se forme alors une espèce de poche supplémentaire désignée sous le nom de hernie tuniquaire de la vessie.

Frappé de cette disposition, M. Houël s'est demandé si cet état morbide du réservoir de l'urine ne serait pas une cause prédisposante des ruptures spontanées; et il a, en effet, trouvé plusieurs observations qui confirment cette opinion.

Toutes les altérations organiques de la vessie prédisposent à la rupture spontanée de cet organe, cela ne fait aucun doute; mais existe-t-il des ruptures spontanées sans altération préalable des parois vésicales? M. Cruveilhier et presque tous les chirurgiens nient la possibilité d'une rupture spontanée par le fait seul delà distension. Pour éclaircir ce point, M. Houël a institué des expériences sur le cadavre, et sur quatre sujets il a obtenu la rupture, lorsque la pression indiquée par le manomètre était d'une atmosphère. La muqueuse quatre fois a paru se rompre la première. On voyait alors l'infiltration de l'eau s'opérer

(1) Did. en 30 vol., t. XX, p. 714.

entre les fibres musculaires, qui, d'abord, étaient écarlées, puis finissaient par se rompre ; néanmoins, comme l'auteur de ces expériences le dit lui-même, il ne faudrait pas conclure d'expériences faites sur le cadavre à la résistance vraie de la vessie, dans l'état de vie, ni opposer la résistance d'une vessie saine à celle d'une vessie malade.

Les ruptures de la vessie sont infiniment plus fréquentes chez l'homme que chez la femme : sur les quarante-quatre faits relevés par M. Houël, il compte trente-neuf hommes contre cinq femmes; chez ces dernières il n'y avait qu'un seul cas de rupture spontanée.

Celte lésion est plus fréquente dans l'âge adulte, elle est fort rare chez les vieillards et les enfants. M. W. King (i) a rapporté une observation de rupture observée chez un fœtus de quatre mois; plusieurs faits analogues se trouvent consignés dans les annales de la science.

Les causes déterminantes des ruptures traumatiques de la vessie sont les violences extérieures, les coups portés à la région suspubienne, la vessie étant distendue, les chutes d'un lieu élevé sur un corps anguleux, les pressions violentes exercées sur la paroi abdominale par un éboulement, le passage d'une roue de voiture, etc. Chez la femme on a vu la vessie se rompre pendant le travail de l'accouchement, soit que les parois abdominales aient exercé une pression trop violente, soit que la vessie ait été trop violemment pressée dans les manœuvres.

Anatomie pathologique. — Dans les ruptures de la vessie, les tuniques sont toutes déchirées; cependant Dupuytren (2) admet des ruptures incomplètes. Dans quelques cas, dit-il, la déchirure ne porte que sur la membrane interne, et, alors, les vaisseaux divisés versent dans la cavité de l'organe une plus ou moins grande quantité de sang qui se môle à l'urine et la teint plus ou moins fortement en rouge; malheureusement Dupuytren ne cite pas d'observation, et jusqu'à ce que cette assertion soit démontrée par l'autopsie, nous ne croyons pas devoir admettre cette distinction qui se trouve en opposition avec ce que nous savons du mécanisme de cette lésion.

L'étendue de la déchirure varie depuis 1 jusqu'à 10 ou 12 centimètres, elle est transversale ou longitudinale. La première direction paraît la plus fréquente; quand la rupture est longitudinale, l'écartement est généralement moins étendu.

Le siège des ruptures de la vessie présente quelque différence suivant que la rupture est traumatique ou spontanée. Dans la rupture déterminée par les contusions de l'abdomen, M. Laugier pense que la

(!) Guif s hospital Report, 1837.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clin, chir., t. VI, p.

42 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

déchirure se fait le plus souvent à la partie postérieure et inférieure de la vessie, dans le point qui répond pendant la distension de l'organe à l'angle sacro-verlébral. M. Andrew Ellis admet, au contraire, que les déchirures de la vessie se montrent à la partie supérieure, attendu, dit-il, que c'est l'endroit le plus faible, et que là elle est recouverte par le péritoine, membrane qu'il regarde comme inextensible.

Sur les trente-sept observations de ruptures traumatiques rassemblées par M. Houël, il a trouvé que quinze ruptures existaient à la face postérieure, toutes ou à peu près toutes communiquaient avec le péritoine. Douze s'étaient produites à la face antérieure, elles étaient sans déchirure du péritoine ; trois étaient doubles. Trois se trouvaient sur les faces latérales, deux sans communication avec le péritoine, une avec communication. Deux occupaient le sommet de la vessie. Dans un cas de rupture double, les solutions de continuité siégeaient l'une à la face antérieure, l'autre à la face postérieure. Restent enfin deux observations de ruptures, sans indication de siège, mais avec communication de la solution de continuité dans la cavité péritonéale. Les ruptures traumatiques de la vessie sont donc à peu près également fréquentes à la face antérieure et à la postérieure; celles de la postérieure sont accompagnées presque constamment de déchirure du péritoine et d'épanchement d'urine dans la cavité séreuse : les ruptures de la face antérieure laissent ordinairement le péritoine intact, et c'est dans le tissu cellulaire du bassin que s'épanche le liquide.

Lorsque l'ouverture qui donne passage au liquide est étroite, ou lorsqu'un obstacle s'oppose au libre écoulement de l'urine, celle-ci s'échappe avec une certaine lenteur, et si l'épancheraent se fait dans le tissu cellulaire du bassin, le liquide se trouve enveloppé quelquefois pour ainsi dire par une poche celluleuse qui l'isole du tissu cellulaii'e voisin ; il se forme comme une espèce de kyste. Quelquefois cette poche ne dépasse pas les limites de la ceinture pelvienne; d'autres fois, elle occupe la face antérieure de la vessie, alfaisse, déprime cet organe et remonte plus ou moins haut dans la région. Ses parois, généralement épaisses, sont constituées par le tissu cellulaire et par des tissus plastiques, ce qui lui donne un aspect lardacé; elle est tapissée à son intérieur par une membrane ayant quelque analogie avec les membranes muqueuses; elle contient de l'urine claire, ou mêlée de sang; on y trouve même des caillots qui peuvent boucher l'orifice de communication avec la vessie. Si le liquide ne peut revenir dans la vessie pour être extrait par la sonde, il détermine dans le tissu cellulaire une inflammation vive qui se propage au péritoine.

Lorsque la rupture de la vessie est large, l'épanchement est rapide et abondant : la poche protectrice n'a pas le temps de se former:

RUl'TUnES DE LA VESSIE. 43

l'urine fuse au loin, sous le péritoine qu'elle décolle; l'infiltration peut ainsi remonter en arrière jusqu'au rein, en avant jusqu'à l'ombilic. On a vu l'infiltration urineuse arriver jusque dans la cuisse, en passant par le trou obturateur. Dans presque tous ces cas, la péritonite ne tarde pas à se développer : le tissu cellulaire est gangrené dans une grande étendue.

Les ruptures spontanées siègent presque exclusivement à la face postérieure; elles sont presque toujours sous-péritonéales. Cet épanchement, quand la rupture n'est pas trop considérable, a une grande tendance à s'enkyster, à constituer une poche analogue à celles qui viennent d'être décrites. Des sept faits de ruptures spontanées, recueillis par M. Houël, six fois la rupture eut lieu à la face postérieure et un peu latérale de la vessie, et une fois seulement à la partie supérieure.

Dans les ruptures' traumatiques, les bords de la solution de continuité sont en général irréguliers, comme déchiquetés ; quelquefois il existe des traces de contusions, des ecchymoses noirâtres, avec infiltration sanguine. Lorsqu'il y a en même temps déchirure du péritoine, cette membrane est, le plus souvent, rompue dans une plus grande étendue que les tuniques propres de la vessie. Dans un cas observé par Smith (1), la muqueuse vésicale formait un bourrelet qui, en s'engageant dans la rupture, l'obturait en partie ; aussi, le lendemain de l'accident, on a pu retirer, à l'aide de la sonde, trois pintes d'urine mêlée de sang. Dans un cas observé par J. Hiley (2), les bords de l'ouverture formaient comme une valvule qui retenait le liquide dans la vessie; chaque fois que l'on sondait ce malade, on pouvait extraire de la vessie une certaine quantité d'urine.

Dans la rupture spontanée d'un diverticuluni de la membrane muqueuse, l'orifice est moins régulièrement transversal ou vertical que dans la rupture traumatique, il est quelquefois même triangulaire. Quelle que soit sa forme, le caractère saillant de cette lésion est le suivant : les bords de la rupture sont très minces; souvent il existe, dans le voisinage ou du côté opposé, d'autres diverticulums à divers degrés de développement. Lorsque la rupture est consécutive à une afïection organique de la vessie, on trouve les caractères de l'altération primitive. C'est ainsi que M. Déguise fils a constaté un ramollissement très considérable des parois vésicales.

Symptomatologie. — Immédiatement après l'accident, les malades éprouvent à la région hypogastrique une douleur extrêmement vive, qui, peu à peu, augmente d'intensité et d'étendue. Ce symptôme est

(Ij The Lancet, ISU, t. I, p. 102.

(2) The Lancet, 1841-1812, t. II, p. 22.3.

44 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

d'ailleurs en rapport avec le progrès de l'infillration urineuse et de la péritonite.

Le malade éprouve un besoin pressant d'uriner qu'il ne peut satisfaire que rarement; quelques malades ont pu rendre un peu d'urine. La sonde arrive assez facilement dans la vessie, mais ne ramène qu'une petite quantité de liquide souvent sanguinolent.

Si la vessie est rompue vers le bas-fond et si l'on pratique le toucher rectal, le doigt sent parfaitement la sonde dont il n'est séparé que par l'épaisseur des parois du rectum.

Lorsqu'il existe un épanchement d'urine à la partie antérieure et que celui-ci est circonscrit, on sent une masse globuleuse qui remonte plus ou moins haut derrière les parois de l'abdomen, ce qui pourrait faire croire à une distension de la vessie normale, si le calhétérisme n'était infructueux. Dans des cas très rares, le bec de la sonde pénètre dans ce kyste, le liquide alors s'écoule au dehors.

Les symptômes généraux sont variables : tantôt le blessé tombe tout à coup et ne peut se relever, d'autres fois il peut encore faire quelques pas, et ne présente qu'au bout de quelques heures, voire même le lendemain, la série de symptômes qui caractérisent la rupture de la vessie.

Au bout d'un temps souvent très court, les traits s'altèrent profondément, la face est grippée, anxieuse, la langue est sèche, le pouls petit et fréquent; on observe une agitation extrême, quelquefois un collapsus profond ; bientôt surviennent des hoquets, des nausées, des vomissements, les extrémités se refroidissent, le délire survient, et le malade succombe au milieu des douleurs atroces que détermine la péritonite.

Lorsque l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin et que la vie se prolonge, les malades éprouvent des frissons irréguliers, exhalent une odeur urineuse caractéristique et finissent par succomber. Il en est quelques-uns qui résistent à tous ces accidents et qui meurent épuisés par l'abondance de la suppuration.

Diagnostic. — 11 est en général facile ; les malades éprouvent un besoin pressant d'uriner et cependant la sonde introduite dans la vessie ne ramène que fort peu d'urine ; le soulagement que procure cette évacuation est peu marqué. Ce signe est pathognomonique des ruptures de la vessie. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, ainsi que nous l'avons vu, on fait évacuer à l'aide de la sonde une quantité d'urine parfois considérable. Mais on se rappellera que dans ces cas l'urine est sanguinolente, contient des caillots ; on pourrait donc croire à une [hématurie déterminée par toute autre cause, si les antécédents du malade ne venaient éclairer sur la véritable nature de la lésion.

CORfS ÉTRANGERS DE LA VESSIE. 45

Pronostic. — Il est extrêmement grave, presque tous les cas où cette lésion a été observée se sont terminés par la mort. Symes a observé un cas de guérison. Un jeune homme fit une chute sur un morceau de bois et éprouva une douleur abdominale extrêmement vive; immédiatement après l'accident le ventre devint volumineux; une sonde, introduite dans la vessie, donna passage à environ 125 grammes d'urine sanglante. Syme diagnostiqua une rupture de vessie. Le lendemain, il se développa une matité considérable dans la région abdominale, et la fluctuation devint évidente; le chirurgien pratiqua, sur la ligne blanche, une incision qui donna issue à un liquide manifestement urineux, dont l'évacuation soulagea le malade; le doigt, introduit par la plaie, sentit une déchirure dans la partie de la vessie non recouverte par le péritoine. Un mois après l'accident, le malade urinait par l'urèthre et en six semaines il était guéri (1).

Dans un cas d'infiltration urineuse enkystée, M. Denonvilliers fut assez heureux pour faire pénétrer une sonde dans la poche accidentelle, et, en l'y laissant à demeure, il obtint la guérison de son malade (2).

Traitement. — Le traitement présente trois indications principales : 1" empêcher l'infdtralion urineuse ou, au moins, en diminuer l'étendue ; 2° combattre les accidents locaux d'inflammation ; 3° si une infiltration existe, donner, si cela est possible, issue à l'urine.

Pour empêcher l'épanchement ou l'infiltration urineuse de devenir plus considérable, on placera dans la vessie une sonde à demeure, et bien que ce moyen ne donne pas toujours les résultats qu'on pourrait en attendre, vu l'extrême tendance du liquide à passer par lâ solution de continuité, il n'en faut pas moins l'appliquer, puisque seul il peut permettre d'arrêter la migration de l'urine. En outre, la sonde peut pénétrer dans une poche extra-vésicale et permettre, après l'avoir vidée, de faire des lavages, Thop, cité par Bartels, a obtenu une guérison en quatorze jours. On combattra les accidents inflammatoires à l'aide d'antiphlogistiques, mais il faut ne pas hésiter à employer Topium à hautes doses.

Enfin on remplira la troisième indication k l'aide d'incisions qui permettront à l'urine de s'écouler au dehors.— Symes, dans un cas de rupture avec infiltration extra-vésicale, incisa largement sur la ligne blanche; le malade guérit en quatorze jours.

Lorsque l'épanchement est intra-péritonéal, la mort est fatale, aussi ne doit-on pas hésiter à suivre la conduite de Walter, de Pittiburg; après avoir vidé la vessie du peu d'urine qu'elle contenait, ce chirur-

(1) TheLancei, 1848, t. I, p,287.

(2) Houël, Thèse citée, p. 76.

gien fît une incision médiane, "lava le péritoine à l'aide d'épongés souples, referma hermétiquement la plaie et plaça une sonde à demeure dans la vessie. Au bout d'une semaine la plaie était fermée; on enleva la sonde la troisième semaine, et on sonda le malade toutes les quatre heures; la guérison était complète au bout d'un mois.

Dans un autre cas, on fît la suture de la plaie de la vessie, mais le résultat ne fut pas heureux, la mort survint au bout de cinquante heures, l'insuccès peut être attribué à ce que l'intervention n'eût lieu que tardivement, trente-deux heures après l'accident (A. Willet, 1876).