Hydrocéle par infiltration. — Œdème des bourses

L'accumulation de sérosité entre les tuniques qui composent le scrotum est fréquente; le plus souvent cet état n'est qu'un épiphénomène d'une affection viscérale qui détermine l'infiltration des extrémités et en même temps du scrotum ; il ne doit pas nous occuper ici. Beaucoup plus rarement, l'infiltration se développe isolément et indépendamment de l'anasarque; il existe alors une vérilable hydrocéle par infiltration. j, .

Symptomatologie. — Lorsque la sérosité est peu abondante, elle se porte vers la partie la plus déclive j mais lorsqu'elle est en quantité plus considérable, tout le scrotum est envahi, il se présente sous l'aspect d'une tumeur molle, pâteuse, conservant l'empreinte du doigt; la dépression qui résulte de cette pression disparaît assez vite ; les rides du scrotum sont effacées; la peau est lisse, tendue, luisante ; cet état est en rapport, d'ailleurs, avec la quantité de liquide accumulé dans le tissu cellulaire. Dans les cas d^infiltration très intense, les bourses sont dures, et il est très difficile, sinon impossible, de trouver

(1) Desprcs, Chir. journal. , 2" édit^, p. 590. '

548 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

les testicules; l'œdème gagne les téguments de la verge, le prépuce se déforme et prend des dimensions énormes.

Étiologie. — Cette alFection s'observe quelquefois chez les vieillards dont les bourses sont pendantes et chez les sujets affaiblis ; elle n'est pas très rare chez les enfants nouveau-nés ; dans les cas d'hydrocèle de la tunique vaginale, on la voit survenir lorsque cette membrane séreuse se rompt et que le liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire des bourses. Le même accident peut se présenter lorsque la tunique vaginale est perforée accidentellement ou dans un but thérapeutique, et que le liquide ne s'écoule pas facilement au dehors.

Diagnostic. — Il est des plus faciles : on pourrait tout au plus confondre cette affection avec l'hydrocèle delà tunique vaginale ; mais dans cette dernière la tumeur est plus dure, plus résistante, limitée à un des côtés des bourses ; elle a une transparence qui manque dans l'hydrocèle par infiltration. Le diagnostic serait peut-être un peu plus obscur dans les cas d'hydrocèle double, mais là il existe deux tumeurs distinctes bien définies, ayant chacune les caractères de l'hydrocèle de la tunique vaginale.

Traitement. — L'œdème du scrotum ne nécessite aucun traitement spécial ; seulement, lorsque la peau est trop fortement tendue et menace de se rompre, il est indiqué de faire de petites ponctions avec une aiguille à coudre ou une aiguille à cataracte. Le repos suffit alors pour faire disparaître les accidents, lorsque Tinfiltration n'est pas symptomatique d'une altération organique. Les piqûres devront être très étroites, car il ne faut pas oublier que les incision? peuvent être le point de départ d'une inflammation phlegmoneuse et de la gangrène du scrotum.

IL — Hydrocèle de la tunique vaginale.

Cette espèce d'hydrocèle, la plus fréquente, est constituée par l'accumulation de liquide dans la tunique vaginale. L'hydrocèle est simple, lorsque l'épanchement est limité à la tunique vaginale et n'existe que d'un seul côté ; dans l'hydrocèle double, les deux tuniques vaginales renferment de la sérosité, cette maladie est commune dans les pays chauds; elle est compliquée quand il existe des cloisons multiples, une hydrocèle enkystée du testicule, une hydrocèle du cordon, un épanchement de sang dans la tunique vaginale (voy. HématGcêle de la tunique vaginale).

Ànatomie pathologique. — La tunique vaginale, distendue parle liquide, ne présente souvent aucune espèce de modification, surtout lorsque la maladie est récente; les enveloppes des bourses elles-

mômes ne sont pas manifestement amincies ; quelquefois, cependant, les couches profondes se laissent un peu écailler, la tumeur présente alors des bosselures plus ou moins saillantes. D'autres fois on remarque une légère hypertrophie des diverses tuniques qui constituent le scrotum. Quelquefois la paroi est très épaisse. Le plus souvent la poche, même chez l'adulte, est close de toute part, quelquefois elle communique avec le péritoine; cette variété est désignée sous le nom d'hydrocèle congénitale.

On a admis que des fausses membranes pouvaient en circonscrivant de petits sacs secondaires, former des hydrocèles multiloculaires, et que parfois ces kystes n'avaient pas de communication entre eux; ces cloisons membraneuses sont excessivement rares, et presque constamment, dans les cas où l'on a trouvé une hydrocèle multiloculaire (1), on avait affaire à une hydrocèle de la tunique vaginale, compliquée d'une hydrcèle enkystée du testicule, ou bien à une forme particulière qui a été parfaitement décrite par Béraud (2). La poche contenant le liquide est constituée par deux cavités distinctes : l'une superficielle ou scrotale, l'autre profonde ou vaginale; elles communiquent par une ouverture assez large. C'est Vhydrocèle en bissac.

Vouverture de communication entre ces deux poches est située à la partie supérieure de la tunique vaginale et au-devant du testicule; elle est ronde, ses dimensions sont un un peu moins considérables que celles d'une pièce de 1 franc. Ses bords sont parfaitement lisses, arrondis, et n'offrent pas la moindre trace de déchirures. Ils présentent une certaine résistance ; ils sont formés par la tunique fibreuse et par un double feuillet de la membrane séreuse réfléchie qui tapisse les deux cavités.

Dans l'état de vacuité, la tête de l'épididyme et le cordon n'offrent rien à remarquer.

Béraud pense que l'on peut trouver l'explication de cette observation dans un fait d'anatomie qu'il a fait connaître le premier, et que nous exposerons avec quelques détails.

Quand on injecte la tunique vaginale avec du suif ou de la cire, en ayant le soin de ne pas pousser l'injection avec une force trop grande, on obtient un moule qui donne une idée fort exacte de la forme de la cavité vaginale. Les recherches de Béraud lui ont fait découvrir, à la partie supérieure de la séreuse testiculaire, des diverticules, des

(1) J'ai publié un cas d'hydrocèle multiloculaire dont les nombreux kystes communiquaient entre eux et où le passage du liquide d'un kyste dans l'autre produisait un frémissement analogue au kyste hydatique. J'ai fait la castration ; la pièce est au musée Dupuytren. (Després, Bull. Soc. anat., 1878, p. 508.

(2) Béraud, Remarques sur Vanatomie pathologique d'une forme de Vhydrocèle (Archives générales de médecine, juin 185C).

550 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

appendices fort remarquables, ayant la forme de culs-de-sacs en doigt de gant; les uns ont une longueur de 1 centimètre et une largeur de 2 à 3 millimètres, les autres sont plus larges et moins longs; ils s'ouvrent dans la tunique vaginale par un orifice arrondi. Leur direction est en général verticale, c'est-à-dire la même que celle du cordon testiculaire. On les rencontre en haut, en bas, vers la partie moyenne ou sur les limites latérales de la tunique vaginale.

Supposons actuellement que, dans ces conditions, il se déclare une hydrocèle de la tunique vaginale, le liquide remplira d'abord la cavité séreuse et le diverticulum lui-même ; mais si le liquide augmente, la tunique fibreuse qui double la tunique vaginale résiste, sa distension ne s'opère qu'avec difficulté. Il n'en est pas de même de la petite poche surajoutée, du diverticulum séreux; le liquide trouve ici une résistance moindre, alors le trop-plein de la tunique vaginale vient s'y loger. Toutefoisu un kyste épididymaire et une hydrocèle communiquant ensemble donnent le même résultat.

Cette variété d'hydrocèle est caractérisée par une transparence beaucoup plus considérable que celle de l'hydrocèle de la tunique vaginale.

On peut faire refluer le liquide d'une poche dans l'autre.

La marche de cette espèce doit être beaucoup plus rapide : en effet, dans l'hydrocèle ordinaire, la résistance de la tunique fibreuse met obstacle au développement de la tumeur; au contraire, ici, quelles sont les parties qui peuvent opposer de la résistance? La tunique fibreuse manque; on sait quelle est l'extensibililé de la peau et du dartos. Béraud est porté à croire que ces vastes hydrocèles, dont on trouve si souvent des exemples, pourraient bien appartenir à la forme qu'il décrit.

Le Hquide contenu dans l'hydrocèle est d'un jaune pâle, citrin, offrant la teinte du sérum du sang; quelquefois il est brun, de couleur chocolat épais : c'est qu'alors il y a eu épanchement de sang dans la tunique vaginale. Cette forme constitue une espèce particulière que nous étudierons plus loin et que Velpeau appelait hydrohématocèle (voy. Hématocèlé). Il renferme une assez forte proportion d'albumine, environ 7 pour 100 ; quelquefois on y rencontre des flocons albumineux et des paillettes de cholestérine.

Quelquefois le liquide est blanc comme du lait, et Vidal de Cassis a fait de cette hydrocèle particulière une tumeur qu'il a appelée Galactocèle; mais c'est là une erreur, car ce qui colore le liquide ce sont des éléments gras, des corpuscules lymphatiques graisseux (1).

La quantité de sérosité que l'on peut rencontrer dans les hydrocèles

(1) Vidal de Cassis, Patli. ext., t. V, p. 176, 4^ édit. Paris, 1855.

IIYDROCÈLE. 551

est très variable; il n'esL pas très rare d'extraire par la ponction plus de 600 grammes de liquide. Sur 1000 cas d'hydrocèle observés à Calcutta, le docteur Diijat en a trouvé un tiers environ renfermant de 600 à 1400 grammes de sérosité, et 18 de 1800 à 3000 grammes.

Dans l'hydrocèle simple, le testicule se trouve ordinairement à la partie postérieure et un peu au-dessous du centre de la tumeur; mais des adhérences du testicule avec la tunique vaginale, une inversion de l'organe, modifient cette position dans la proportion de 1 pour 300.

Les altérations de forme et de consistance du testicule sont variables : la maladie est-elle consécutive à une inflammation du testicule, cet organe est augmenté de volume, l'épididyme est induré; a-t-elle, au contraire, débuté par la tunique vaginale, le testicule conserve pendant quelque temps son volume normal, puis se décolore, se ride, se flétrit; habituellement la substance testiculaire est saine, il n'y a en général de modification que dans la forme, cependant l'atrophie peut survenir à la longue.

Diverses recherches ont été faites sur l'état du testicule dans les hydrocèles. MM. Panas et Lannelongue ont étudié celte question et ont trouvé l'épididyme aplati en arrière du testicule; c'est là un épiphénomène, autrement dit une action mécanique. D'un autre côté en considérant le nombre considérable d'hydrocèles symptomatiques des diverses tumeurs du testicule on est porté à penser que l'hydrocèle est la conséquence d'une orchite subaiguë ou chronique, dont l'existence a pu échapper aux malades. Les hydrocèles doubles des pays chauds, avec un liquide colore albumineux, peuvent être, aussi bien, la conséquence d'orchites chroniques. Toutefois l'influence du froid, l'abus de l'équitation, peuvent suffire seuls pour produire d'emblée Thydrocèle. Dans les hydrocèles volumineuses, les éléments constitutifs du cordon sont écartés, dissociés, quelquefois le canal déférent est plus dur et plus volumineux qu'à l'état normal.

Il y a des hydrocèles anciennes, dont les parois sont crétacées et dures : ce sont d'anciennes hydrocèles inflammées.

Symptomatolggie. — L'hydrocèle simple se présente ordinairement sous la forme d'unetumeur ovoïde, élastique, pyriforme, fluctuante; sa surface est lisse, unie, transparente ; la position horizontale ne diminue pas son volume, il en est de même de la pression; cependant l'hydrocèle peut changer de volume, il n'est pas rare de la trouver plus grosse le soir que le matin au sortir du lit. Cette tumeur est complètement indolente, même lorsqu'on la serre entre les doigts.

Il n'est pas très rare de trouver la tumeur inégale ; tantôt elle se trouve séparée en deux parties comme par une espèce de lien circulaire. Curling pense que ce resserrement se montre juste au-dessus du testicule, dans le point où se fait habituellement l'oblitération du péri-

toine. Béraud, au contraire, décrit dans le point oii les vaisseaux supérieurs et inférieurs viennent se rencontrer une bandelette de 7 à 8 millimètres de large, à peu près circulaire, de couleur grisâtre, épaisse d'un millimètre environ, se confondant insensiblement par ses bords supérieur et inférieur avec le tissu de la tunique fibreuse. Celte bandelette lui a paru de nature élastique; elle ressemble assez, par sa couleur, à la tunique moyenne des artères. Ce serait cette bandelette qui résisterait chez certains sujets et ferait paraître la tumeur bilobée.

D'autres fois on trouve sur la tumeur des bosselures plus ou moins saillantes; celles-ci seraient dues à la hernie de la membrane séreuse à travers la membrane fibreuse déchirée, mais toutes les bosselures sont fluctuantes et transparentes.

Un des caractères de l'hydrocèle sur lequel les chirurgiens ont beaucoup insisté, est la transparence. Si l'on place la tumeur entre l'œil et une bougie allumée, la lumière est parfaitement transmise dans tous les points, excepté dans celui qu'occupe le testicule ; une opacité très petite indique nettement la position de la glande.

Il y a cependant des hydrocèles qui ne sont pas transparentes, ce sont celles qui ont des parois épaisses. Pour trouver la transparence, il y a deux procédés:

1° On place le malade en pleine lumière et on regarde à travers un séthoscope appliqué exactement sur le scrotum;

2° On place une lumière d'un côté du scrotum et on regarde de l'autre, en ayant soin de couvrir avec la main, disposée en auvent, la partie que l'on veut examiner : la main est destinée à empêcher la lumière diffuse d'éclairer la partie examinée. Le meilleur procédé d'examen et le plus sur est sans contredit le premier.

Même lorsque le liquide de l'hydrocèle est coloré par un peu de sang, il y a de la transparence.

L'hydrocèle simple, avons-nous dit, ne diminue ni par la pression ni par la position horizontale. Il n'en est pas de même de l'hydrocèle congénitale: on peut, en effet, dans ces cas, faire refluer le liquide dans la cavité abdominale; il faut que le chirurgien soit prévenu de cette particularité, car il pourrait commettre une grave erreur de traitement.

Habituellement cette tumeur ne cause aucune douleur quand on la comprime ; cependant si l'on comprime fortement, la pression exercée par le liquide sur le testicule cause au malade quelque souffrance qui rappelle celle que cause la compression du testicule lui-même par la main du chirurgien. Dans quelques cas, la pression de l'hydrocèle donne une sensation de crépitation. A quelle disposition doit-on attribuer ce phénomène? peut-être s'observerait-il dans la forme d'hydrocèle décrite par Béraud, et serait-il produit par le passage du liquide

UYDROCÈLE. 553

d'une poche dans l'autre. Celte hypothèse a été vérifiée dans le fait que j'ai cité plus haut.

La marche de l'hydrocèle est en général assez lente; la tumeur, au bout de quelques mois, plus rarement au bout de quelques semaines, a atteint le volume qu'elle conservera pendant fort longtemps; chez certains malades, son accroissement est incessant, de sorte que la tumeur finit par prendre des dimensions énormes.

Abandonnée aux seules ressources de la nature, l'hydrocèle chronique dure indéfiniment ; cependant, dans quelques cas, on l'a vue disparaître sans laisser de trace ; nous en avons observé un exemple chez un sujet âgé de vingt ans environ. Dans certains cas, le kyste formé par la tuniq^ue vaginale se rompt, soit sous l'influence d'un effort ou d'une contusion des bourses, soit sans cause appréciable. Dans ces cas, la sérosité s'infiltre entre les lames celluleuses du scrotum, du pénis, dans le cordon, et gagne même les parois abdominales. L'oedème qui en résulte disparaît en général en l'espace d'un mois. Dans l'immense majorité des cas, l'hydrocèle reparaît au bout d'un temps plus ou moins long. On rapporte cependant des exemples de guérison à la suite d'un semblable accident. Quelquefois la rupture de la tunique vaginale est accompagnée de la déchirure des vaisseaux plus ou moins importants, il en résulte une hématocèle de la tunique vaginale lorsque le sang s'épanche dans cette cavité ; il peut cependant s'infiltrer entre les tuniques celluleuses du scrotum avec la sérosité de l'hydrocèle, il y a alors une hématocèle pariétale, la peau prend une teinte violacée; si à cet état s'ajoute la distension causée par l'infiltration, on comprendra l'effroi du malade et quelquefois du chirurgien, s'il n'est pas prévenu de ce genre d'accident.

Étiologie. — L'hydrocèle est une maladie très fréquente ; elle est extrêmement commune dans les climats chauds, à la Guadeloupe, par exemple. Elle se montre sous l'influence de causes extrêmement variées; toutes les causes d'irritation du testicule, du scrotum et du cordon, peuvent déterminer une hydrocèle. On l'observe assez souvent chez les individus dont les travaux exigent de violents et de fréquents efforts et qui abusent du coït; on a invoqué pour expliquer la production de la maladie, la compression du cordon spermatique par un bandage par exemple.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'hydrocèle simple est toujours aisé, la tumeur a la forme approchée de la tunique vaginale distendue, celle d'une poire ou d'un haricot, et elle otfre une transparence caractéristique. L'hydrocèle à poches multiples est reconnaissable encore il la transparence; l'hydrocèle à parois épaisses est plus dure qu'une hydrocèle simple et on y trouve une transparence faible encore appréciable, mais le caractère de cette tumeur c'est sa forme, qui est exactement

554 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'HOMME,

celle de l'hydrocèle simple ; la durée et l'indolence du mal sont alors de bons moyens de diagnostic,

L'hydrocèle se reconnaît en général avec facilité à la régularité de la tumeur et à la transparence. On peut néanmoins la confondre : 1° avec les diverses tumeurs du testicule. On pourra cependant arriver à reconnaître la nature de la maladie à l'aide des signes suivants : dans le cancer, outre les points de ramollissement, on trouve d'autres points plus durs qui n'occupent pas la place du testicule, et dans lesquels surtout la pression ne détermine pas cette douleur vive, accablante, qui résulte de la compression du testicule: l'hydrocèle est transparente, tandis que la tumeur form.ée par le cancer est opaque; 2° avec l'oschéocèle irréductible; mais on sait que dans l'hydrocèle la tumeur se développe de bas en haut, tandis que la hernie marche en sens inverse; nous nous sommes déjà occupé du diagnostic de ces deux affections (voy. /^ernî'es inguinales)] 3" avec l'hématocèle; dans ce dernier cas le diagnostic est souvent difficile, surtout si la maladie est récente; mais il reste le caractère de la transparence, qui n'existe que dans l'hydrocèle.

On reconnaît facilement les hydrocèles symptomatiques à ce qu'elles ne sont jamais aussi tendues que les hydrocèles simples et surtout à ce que l'on sent au-dessous de la couche liquide ou autour une ou plusieurs tumeurs.

Pronostic. — L'hydrocèle simple n'est pas une maladie grave ; abandonnée à elle-même la tumeur ne gêne que par son volume et par son poids; elle ne compromet aucune fonction importante; quelquefois cependant les hydrocèles volumineuses déforment la verge, la cachent complètement, au point de rendre la copulation impossible, de gêner presque l'excrétion urinaire ; elle expose en outre aux excoriations du scrotum et de la partie interne des cuisses. Le volume et la diminution de mobilité de la tumeur constituent aussi une prédisposition aux contusions des bourses.

Traitement palliatif. — Il consiste à ponctionner la tumeur avec le trocart. Celte opération n'est presque jamais suivie d'accidents ; on a cependant observé des cas d'inflammation et de suppuration de la tunique vaginale; nous reviendrons d'ailleurs sur cette complication qu'on rencontre parfois à la suite des opérations que l'on pratique pour la cure radicale de l'hydrocèle. Quelquefois c'est un mode de guérison, mais cette éventualité est rare. Il y a même des cas où l'hydrocèle suppure, le scrotum s'ouvre spontanément et il reste une fistule de la tunique vaginale. Cette complication n'est pas grave si l'on a soin de ne pas ouvrir largement l'hydrocèle et de laisser la tunique vaginale se vider seule. On tient le malade au repos, on applique des cataplasmes pendant six semaines, puis tout rentre dans

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Tordre, la fistule se referme. L'hydrocèle est guérie par adhérence des deux feuillets ; quelquefois pourtant il se forme de petits abcès attardés du scrotum sans gravité. 11 est très rare que la simple ponction suffise pour faire disparaître l'hydrocèle. Voici comment l€s choses se passent dans l'immense majorité des cas : au bout d'un mois environ, le liquide se reproduit, et environ trois mois après 'opération, le kyste a repris son volume primitif. On a vu cependant la maladie marcher plus lentement, et l'hydrocèle ne revenir au même degré qu'après un an et plus.

Les hydrocèles à parois crétacées ne doivent pas être touchées, d'abord parce qu'elles cessent de croître et parce que le traitement peut causer la mort. Il y a un cas de ce genre consigné dans les bulletins de la Société anal^omique et qui appartient à la pratique de M. Duplay, On fera porter aux malades un suspensoir serré.

Traitement curatip. — Avant de décrire les opérations qui ont été conseillées pour la cure radicale de l'hydrocèle, nous devons dire quelques mots de certains modes de traitement qui paraissent avoir été quelquefois suivis de succès. Tels sont les dérivatifs, les applications topiques SU)' la tumeur, comme le gros vin rouge, la solution concentrée de chlorhydrate d'ammoniaque, les frictions d'onguent napolitain, les vésicatoires, les lotions de teinture d'iode (Ricord), etc.

Ces méthodes peuvent amener la disparition de l'hydrocèle, mais dans la plupart des cas elles échouent ; aussi sont-elles à peu près complètement abandonnées, et si nous les avons mentionnées, c'est qu'il peut arriver qu'un malade pusillanime recule devant toute espèce d'opération; il serait indiqué alors de recourir à un de ces moyens.

Lesopérations conseillées contre l'hydrocèle sont extrêmement nombreuses, elles sont toutes abandonnées ou à peu près, à l'exception d'une seule : la ponction, suivie de l'injection.

1° Incision. — Elle consiste a ouvrir largement la tumeur dans toute sa hauteur, àl'aide du bistouri. Afin de provoquer l'inflammation de la paroi interne du kyste, on remplit celui-ci de charpie ; ce pansement est renouvelé tous les jours. Cette méthode est douloureuse, nécessite un traitement fort long, aussi a-t-elleété abandonnée. On a repris ce traitemement en employant le lavage à l'acide phénique étendu et on réunit ensuite par sutu^. Il expose à la récidive.

2° Excision. — Elle consiste à enlever toute la portion de la tunique vaginale qui tapisse la face interne du scrotum. Cette opération se pratique à l'aide de deux procédés. Dans le premier, on fend la tumeur, comme dans la méthode précédente, puis saisissant la tunique vaginale avec des pinces, le chirurgien Tisole complètement, à droite et à gauche, jusqu'au niveau du testicule, puis excise les lambeaux avec

des ciseaux. Boyer et Dupuytren ont conseillé le second procédé, qui consiste à faire la dissection de la tunique vaginale [avant l'ouverture du kyste. Dupuytren embrassait la tumeur en dessous avec la main gauche, incisait les téguments et énucléait en quelque sorte la tunique vaginale, en la repoussant d'arrière en avant, la chassait en un mot comme on expulse un noyau de cerise en le pressant entre les doigts. L'excision est une méthode douloureuse, qui nécssite une dissection longue et pénible. Elle est dangereuse.

3" Excision partielle et réunion immédiate, — Walsch, après avoir divisé, dans l'étendue de quelques lignes, tous les tissus jusqu'à la tunique vaginale, disséquait et excisait un petit lambeau de la membrane séreuse, fait évacuer le liquide, et réunissait à l'aide de points de suture, les bords de la solution de continuité. Ce procédé, plus simple que les deux précédents, n'a été appliqué qu'un très petit nombre de fois. Met-il complètement à l'abri de la récidive? Il est très permis d'en douter.

4° Cautérisation. — On la pratique ou en plaçant un caustique sur la tumeur et en le renouvelant jusqu'à ce que l'eschare ait perforé la paroi, ou bien en traversant cette paroi avec le fer rouge. Cette méthode, en faveur pendant quelque temps, a été définitivement proscrite.

5" Les tentes de charpie, les canules laissées à demeure dans la poche (Baudens), après avoir irrité la tunique vaginale avec la pointe de l'instrument, ont pu procurer quelques guérisons, mais doivent être rejetées.

6" Séton^ drainage. — Cette opération consiste à traverser la tumeur avec une aiguille qui porte dans sa cavité une mèche de filou de coton que l'on laisse en place pendant quelques jours, jusqu'à ce que l'inflammation se soit emparée de la poche (Guy de Chauliac).

7° Defer, de Metz (1), a proposé de cautériser la surface interne de la membrane séreuse ; pour cela, après avoir fait sortir le liquide, par une ponction avec le trocart, il introduit dans la tunique un mandrin portant une cuvette remplie de nitrate d'argent, et promène le caustique sur toute la paroi interne du kyste. D'autres caustiques ont été employés de la même manière.

8° On a conseillé l'électricité (Rodolpho Rodolphi) sous forme d'électropuncture.

9° Ponction et injection. — Cette méthode est à peu près la seule employée aujourd'hui; elle compte un très grand nombre de procédés, qui ne diffèrent d'ailleurs que par la forme de l'instrument servant

(1) Véry, De l'hydrocèle de la tunique vaginale et de sa giierison par un procède nouveau. Thèse, Paris, 1858, n° 47.

à faire la ponction, ou parla nature du liquide poussé dans la tunique vaginale. On se sert habituellement d'un trocart de moyenne dimension, à robinet, dit trocart à hydrocèle. Quant au liquide, que n'a-t-on pas essayé : l'eau, l'air, le liquide même de l'hydrocèle, les solutions d'azotate d'argent, de sulfate de zinc, d'alun, etc., etc.; toutes ces substances ont donné des succès; car, en définitive, il s'agit tout simplement d'iriter la tunique vaginale et de faire naître dans son intérieur une irritation suffisante. Les seuls liquides qui soient employés aujourd'hui sont le vin rouge dans lequel on fait bouillir des roses rouges de Provins, et la teinture d'iode que l'on emploie partout aujourd'hui. A. Richard a voulu remettre en pratique les injections d'alcool, que Velpeau et les chirurgiens du Gap avaient déjà essayées.

Le malade étant couché sur un lit, le chirurgien, après s'être assuré de la position du testicule et des éléments du cordon, soutient le scrotum de la main gauche, tandis que, de la main droite, il saisit le trocart et l'enfonce, d'un coup sec, jusqu'au centre de la cavité. Dans la plupart des cas, la piqûre doit être faite sur la partie antérieure, inférieure et externe, c'est-à-dire dans un point opposé à celui qu'occupe le plus souvent le testicule. Ce précepte ne saurait être absolu, puisque, comme nous l'avons vu, le testicule peut se trouver dans un autre point que celui que nous avons indiqué. Dans ces circonstances, la ponction sera faite dans une partie déclive et dans un point diamétralement opposé à celui qui est occupé par le testicule. Le défaut de résistance; le vide dans lequel semble se trouver la pointe du trocart, indiquent que l'instrument est entré dans le kyste. Le chirurgien retire alors le poinçon, pour permettre au liquide de s'écouler au dehors. Lorsque le jet commence à devenir moins volumineux, on saisit le scrotum à pleine main et on le presse afin de faire évacuer les dernières gouttes de sérosité. Mais cela n'est pas nécessaire, la contraction du dartos suffît.

Lorsque la tumeur est vide, on place le siphon de la seringue dans le pavillon de la canule, on pousse le piston avec lenteur jusqu'à ce que le kyste soit rempli de 20 à 50 grammes de teinture d'iode pure, suivant le volume de l'hydrocèle. On laisse un' peu de teinture d'iode après avoir laissé écouler la plus grande partie de ce qu'on a injecté. Dans certains cas où il y a de l'inflammation, le liquide se coagule et on est obligé de laisser tout l'iode injecté. Cela n'offre aucun danger. Enfin on relire rapidement la canule après avoir expulsé les quelques bulles d'air qui auraient pu s'introduire dans la tunique vaginale lorsque Ton a employé une mauvaise seringue. On ferme la plaie avec une petite plaque de diachylum.

Chez quelques malades, l'inflammation acquiert sonplus haut degré d'intensité dès le lendemain de l'opération; chez d'autres, il faut

558 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

attendre quatre, cinq ou six jours, et même plus longtemps encore. Un mouvement fébrile et quelquefois une fièvre assez forte accompagnent ce travail local. Pendant cette période, un nouvel épanchement se fait dans la tunique vaginale ; ce nouveau produit est mou, pâteux, semi-liquide ; il est constitué par de la lymphe plastique, à laquelle se mêle une certaine quantité de sérosité, très rarement on trouve du véritable pus ; mas ceci constitue une complication de l'hy-

FiG. 68. — Tracé de la température d'un malade opéré par l'injection iodée. (Després, Chir. jour., loc. cit.)

drocèle. Cet épanchement continue tant que inflammation augmente, puis il se fait un nouveau travail, la résorption du liquide commence. En général, la résorption commence le dixième jour et se termine le vingtième ; mais si l'opéré est d'un âge avancé il pourra en être autrement; l'inflammation disparaît, mais la tuméfaction persiste; nous l'avons vu, dit Nélalon, persister deux mois sans modification apparente sur des vieillards de Bicetre; puis tout à coup cette tuméfaction disparaît. Chez un homme de soixante-sept ans, portant une

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hydrocèle simple, nous nous sommes servi de teinture d'iode, étendue de deux tiers d'eau distillée. L'opération : a été suivie de réaction inflammatoire. Du liquide s'est reproduit, et un mois après !a bourse n'avait pas subi la njoindrc diminution de volume; la tumeur était translucide comme avant l'opération il n'y avait plus de douleur ni aucun signe d'inflammation. Nous n'avons pas désespéré pour cela du succès ; en effet, la récidive n'était qu'apparente. Six semaines après, l'absorption a commencé à s'effectuer, et elle a été très rapide, sans qu'on l'ait hâlée par aucun moyen auxiliaire. Ce petit fait est donc d'une grande importance pratique , attendu que cette absorption tardive est la règle chez les vieillards. Il suffit qu'il y ait eu réaction après l'opération pour qu'on puisse compter sur la guérison, alors même que deux on trois mois se sont écoulés sans changement dans le volume de la tumeur. Sachant cela, on ne se hâtera pas de recommencer l'opération, et avant tout il sera prudent de prévenir le malade et sa famille de ce qui pourra survenir en pareil cas.

En général, au bout d'un mois ou six semaines, la guérison est complète. Que s'est-il passé alors? Il est admis par la plupart des auteurs que les deux parois de la tunique vaginale se soudent et qu'il ne reste plus de trace de cavité entre le testicule et les couches environnantes. Mais les choses sont loin de se passer toujours ainsi : souvent, après la guérison, la cavité séreuse persiste.

Quoi qu'en ait dit M. Lannelongne à la Société de chirurgie, l'oblilération de la cavité vaginale n'est pas le mode de guérison de l'hydrocèle.EUe se guérit par le même mécanisme que la conjonctivite traitée parles collyres caustiques, c'est-à-dire par substitution.

Depuis que les injections iodées ont été préconisées, on a cru remarquer que l'hydrocèle guérissait souvent avec adhérences... Hutin a fait l'autopsie de quinze sujets qui avaient été opérés par diverses méthodes avant l'invention des injections iodées ; quatre d'entre eux, en particulier, avaient été soumis à l'injection vineuse : chez tous il y avait oblitération complète de la tunique vaginale. D'un autre côté, seize malades que Hutin avait opérés lui-même par l'injection iodée (deux tiers d'eau et un tiers de teinture d'iode) depuis plusieurs années, et qui paraissaient bien guéris, sont morts: huit d'entre eux avaient aussi une oblitération complète, quatre autres avaient des adhérences partielles donnant lieu à une oblibération incomplète, et les quatre derniers n'avaient aucune adhérence. Velpeau, Ghaumet (de Bordeaux) et M. Boinet (1) ont eu, de leur côté, l'occasion de

(1) Boinet, lodothèrapie, ou De l'emploi médico-chirurgical de l'iode et de ses composés, et particulièrement des injections iodées. Paris, 1855, I vol. in-'B, p. Si68 et suivantes.

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constater, sur le cadavre d'individus qui avaient été guéris par l'injection iodée, l'absence des adhérences.

Accidents. — L'opération de l'hydrocèle par la ponction est des plus bénignes ; les récidives sont peu fréquentes et les accidents plus rares encore lorsque l'opération a été bien faite. Nous allons entrer dans quelques détails sur ces différents points, insistant particulièrement sur les précautions à prendre pour prévenir les fausses manœuvres qui peuvent compromettre l'opération.

Récidives. — Chez certains malades, les suites de l'opération suivent leur marche régulière^ l'inflammation se développe d'une manière normale, la résolution s'opère, la guérison paraît complète, maison voit bientôt l'épanchement se produire. Ceci est absolument rare quand on a injecté de l'iode pure (1). Du reste les hydrocèles qui récidivent sont ordinairement symptomatiques.

Parmi les accidents proprement dits de l'opération, nous devons étudier la piqûre du testicule, l'inflammation trop intense et la suppuration de la tunique vaginale, l'injection du liquide entre les tuniques qui constituent le scrotum et consécutivement la gangrène.

1° Piqûre du testicule. — La piqûre du testicule n'est pas un accident très grave; si même cet organe venait à être touché pendant l'opération, il n'y aurait pas un grand danger à pousser l'injection comme si rien n'était arrivé. Néanmoins, comme on doit redouter l'inflammation et peut-être la suppuration de cet organe, la prudence conseille de s'abstenir; d'ailleurs, un chirurgien attentif devra toujours se mettre à l'abri d'un semblable accident.

Avant de pratiquer la ponction, le chirurgien doit toujours savoir d'avance la position du testicule, car si la translucidité de la tumeur fournit un signe précieux pour reconnaître la nature delà maladie, elle est aussi d'une extrême importance pour apprécier la disposition relative des parties. En étudiant les différents points de la masse soumise à l'examen, on trouvera un point opaque correspondant au testicule ; l'étendue de cette tache non transparente est inférieure à celle que devrait former la projection des contours du testicule, ce qui tient à un phénomène de réfraction de la lumière, le liquide de l'hydrocèle agissant à la manière d'une lentille. Si l'on enfonçait le trocart sur la limite de cette partie non transparente, on le ferait pénétrer dans le testicule, ce que l'on doit éviter avec soin. Cet organe occupe la partie postérieure de la masse ; mais il peut y avoir une disposition inverse des parties, le testicule étant au contraire placé en avant, ce qui tient à ce que le cordon spermatique, au lieu de pénétrer dans l'organe par le bord postérieur, s'y enfonce par le bord antérieur. Cette disposition

(1) Després, Chir. journal., p. 584 et suiv.

a été renconlrée chez deux malades que Nélaton a opérés à l'hôpital des Cliniques. L'un d'eux avait été traité d'abord dans un hôpital de province ; une ponction faite avec le trocart fut très douloureuse et ne donna issue qu'à quelques gouttes de sang ; le trocart avait été enfoncé dans le testicule. Nélaton reconnut la disposition anormale de cet organe ; une ponction fut faite sur un autre point et les choses suivirent leur marche ordinaire. J'ai observé un cas semblable.

2° Abcès du scrotum. — Suppuration de la tunique vaginale. — Il est rare que l'inflammation soit assez intense pour faire naître des abcès ; cependant on voit quelquefois le scrotum rougir, devenir saillant, plus fluctuant dans un point de son étendue, et présenter tous les symptômes d'un véritable phlegmon; dans ces cas, le traitement est excessivement simple, il est exactement le même que celui de toutes les tumeurs phlegmoneuses : des sangsues seront appliquées sur le cordon, si l'on croit pouvoir prévenir la suppuration; on apposera des cataplasmes émollients. L'ouverture du foyer ne doit être faite que dès que la fluctuation est manifeste et quand la peau est violacée.

Quelquefois la suppuration envahit la tunique vaginale ; Nélaton a été témoin d'un cas de ce genre. Dans les premiers jours qui suivirent l'opération, on put voir un travail qui n'était pas le mouvement fluxionnaire nécessaire à la cure de l'hydrocèle, mais une inflammation intense. Les bourses étaient gonflées, rouges, luisantes; après une légère réaction^ on vit se concentrer dans un point un engorgement œdémateux qui indiquait une collection purulente. Il y avait, en effet, un abcès dans le voisinage de la ponction qui avait été faite, et en comprimant on faisait sortir par l'ouverture des bulles gazeuses qui indiquaient une décomposition des liquijdes. On avait affaire, non pas à un simple abcès de la couche graisseuse sous-cutanée, mais à une inflammation de la tunique vaginale qui s'était terminée par suppuration. En elTet, il y avait une excavation de cette cavité où le pus séjournait et se décomposait. Nélaton ouvrit largement la tunique vaginale, il retira du pus et des lambeaux mortifiés de cette tunique; les testicules étains sains. Chaque jour, en comprimant les bourses, on vidait la poche et des adhérences ne tardèrent pas à s'établir. Cette suppuration a seulement retardé la guérison. Cette complication arrive parfois sur les sujets que l'on opère sans y faire attention dans le cours de la blennorrhagie.

3" V inflammation des veines du cordon spermatique est excessivement rare; Blandin (1) en a observé un cas: le malade a succombé à cet accident.

(1) Ane. Dict. de méd. et de chir. prat., t. X, p. Il28.

562 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

4° La péritonite est aussi très rare, elle peut survenir de deux manières, tantôt parce que le col de la tunique vaginale n'est pas complètement oblitéré : c'est ce qui est arrivé deux fois à Jarjavay à l'hôpital Saint-Antoine, en 1863 ; tantôt parce que l'inflammation du cordon spermatique se propage au péritoine. Cette dernière cause est excessivement rare ; quanta la première, elle est la conséquence d'une opération pratiquée pour une hydrocèle congénitale dont on a méconnu la réductibilité.

5° Injection du liquide entre les couches du scrotum. — Si l'inflammation du scrotum et du cordon survient dans les conditions que nous avons examinées plus haut, par suite de circonstances indépendantes de l'habileté et de l'attention de l'opérateur, les mêmes désordres peuvent se présenter parce que l'on n'aura pas pris pour faire l'opération toutes les précautions nécessaires ; mais avec de l'attention on peut toujours prévenir ces accidents, qui n'arrivent plus aujourd'hui.

Les fausses manœuvres qui contribuent à faire passer le liquide entre les lames celluleuses du scrotum sont de plusieurs ordres:

1" Le trocart, après avoir traversé une des parois des bourses et le kyste tout entier, vient perforer la paroi opposée et y conduit l'extrémité de la canule. On est immédiatement averti de cet accident, car la canule ne donne plus passage à la sérosité ; mais si on retire la canule, le liquide s'écoule, et si, dans des conditions semblables, on pousse une injection, le liquide pénètre par l'ouverture faite à la tunique vaginale et s'infiltre dans le tissu cellulaire.il faut donc, si un pareil accident venait à se présenter, se borner à évacuer la sérosité et refaire l'opération d'une manière plus méthodique lorsque Thydrocèle se sera reproduite. Pour prévenir la piqûre de la membrane séreuse, on devra, surtout si la poche présente une faible capacité, user de la précaution suivante : quand l'extrémité a pénétré dans la poche, on retire à moitié le poinçon du trocart, et on enfonce davantage la canule, dont l'extrémité mousse ne peut léser la paroi opposée de la tunique vaginale.

2° Les parois des bourses se décollent quelquefois, c'est-à'dire la peau reste tendue et les tuniques sous-jacentes sont refoulées vers la tumeur. Le décollement se produit lorsque : 1° l'instrument étant émoussé perce la peau et déprime les autres membranes, on devra donc s'assurer du parfait état du poinçon ; 2° lorsqu'au lieu de présenter l'instrument perpendiculairement à la paroi, on le présente obliquement ; dans ce cas une des faces de la lame décolle les tuniques. Le même accident peut se produire lorsque l'extrémité de la canule, c'est-à-dire son épaulement, est saillant ou ne s'applique pas exactement sur le poinçon ; la pointe de Tinstrument pénètre à travers les tissus, mais la canule, en raison de la saillie qu'elle forme^ ne

peut passer à travers la piqtire et déprime quelques-unes des tuniques.

3" La rétraction du crémaster et du darlos est quelquefois plus considérable et plus rapide que celle de la peau, et il s'opère un décollement analogue au précédent. Il peut encore se faire que la rétraction de tout le scrotum fasse sortir la canule de la cavité séreuse. Quelques auteurs ont donné le conseil de pincer légèrement la peau du scrotum pour le maintenir contre la canule, afin d'empêcher que ce tube ne sorte de la tunique vaginale ; mais en agissant ainsi on s'expose au contraire à faire ce qu'on veut éviter ; car, à mesure que le liquide s'écoule, les parois tendent à revenir sur elles-mêmes, mouvement qui est favorisé par la rétraction du crémaster. Si l'on retient la peau en la serrant contre la canule, les couches sous-jacentes seules suivent ce mouvement de retrait et s'écartent de la peau maintenue par les doigts du chirurgien; la canule reste immobile, mais la tunique dartoïde et la paroi de la tunique vaginale se rapprochent graduellement de son extrémité pendant l'écoulement du liquide et peuvent finir par la dépasser. L'orifice profond de l'instrument se trouve alors en dehors de la tunique vaginale ; le liquide cesse de couler, et, lorsqu'on pousse l'injection on la fait pénétrer entre les enveloppes testiculaires.

Ainsi donc, une fois que le chirurgien a fait pénétrer la canule dans le liquide, il doit se borner simplement à maintenir la canule dans la position qu'il juge convenable pour l'écoulement du liquide.

4° Enfin, le liquide de l'injection peut passer entre la canule et les lèvres de la plaie et s'infiltrer entre les parois. Aussi faut-il avoir soin de le faire pénétrer lentement et de ne pas le pousser brusquement. Il vaut mieux pousser l'injection soi-même que de la faire pousser par un aide; on apprécie mieux le degré de résistance à la pénétration du liquide et on s'arrête en temps utile.

L'injection du liquide entre les tuniques du scrotum défermine la gangrène du tissu cellulaire, et la mortification peut s'étendre à toutes les enveloppes du testicule. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit plus haut relativement à cette affection.

A tous ces traitements il faut encore joindre les injections d'éther proposées par le docteur Giraux (1).

Enfin les injections d'alcool répétées dans les hydrocèles vidées en partie (Gust. Monod) (â), le processus de la guérison aurait lieu de la même façon que dans le cas de ponction et injection iodée lorsqu'on laisse de l'iode dans la tunique vaginale; en effet, le liquide se repro-

(1) Giraux, Rev. méd. chir., 1879.

(2) G. Monod, Bull. Soc. de chir., 187), p. 197.

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duit et mêlé à l'iode il représente exactement le liquide de l'hydrocèle dans lequel il a été introduit de ralcool ; seulement, la guérison est beaucoup plus lente.

Orchite dans une hydrocèle

J'ai observé déjà trois fois une orchite simple chez un malade atteint d'hydrocèle ; il s'agissait de trois vieillards atteints d'affection des voies urinaires.

Les malades éprouvent des douleurs dans leur hydrocèle, qui devient sensible au toucher et dans laquelle on provoque une forte douleur dans le lieu qui correspond au testicule. Au bout de deux ou trois jours, le scrotum devient rouge et ressemble exactement à une hydrocèle que l'on vient de traiter par la ponction et l'injection iodée.

Trois fois j'ai vu la suppuration survenir ; une fois, c'était Nélaton qui traitait le malade ; le scrotum fut largement ouvert et le malade mourut dans les trois jours de septicémie aiguë.

Dans les deux autres cas, instruit par l'expérience, j'ai attendu ; lorsque j'ai constaté un point ramolli violacé au milieu du scrotum rouge, j'ai fait une incision de 2 centimètres sur la partie ramollie qui était entourée d'une légère induration et j'ai laissé le tumeur se vider seule; la suppuration, mêlée à de la sérosité, a coulé pendant vingt jours; les malades ont guéri ensuite et ont été de plus guéris de leur hydrocèle.

m. — Hydrocèle congénitale.

L'hydrocèle congénitale dilfère sur plusieurs points de l'affection que nous venons d'étudier. Nous nous proposons d'examiner les particularités les plus saillantes de cette variété de l'hydrocèle.

Au lieu d'être enfermé dans une poche close de toute part, le liquide de rhydrocèle congénitale communique plus ou moins largement avec le péritoine.

Anatomie pathologique. — L'ouverture de communication entre les deux cavités est ordinairement étroite; en général elle peut admettre tout au plus une plume de corbeau ou une plume d'oie. Les rapports du testicule et de la cavité ne sont pas toujours les mêmes que dans l'hydrocèle ordinaire. Tantôt le péritoine est déprimé par le liquide et l'on trouve une tumeur qui s'engage au devant ou en arrière du muscle crémaster, l'hydrocèle se montre seule dans le scrotum au-dessous du testicule encore retenu dans le canal inguinal ; tantôt