III. — Corps étrangers dans les voies urinaies

Nous n'avons pas à nous arrêter sur les corps étrangers des reins et de l'urèlhre; ils se présentent, à part les troubles fonctionnels qu'ils provoquent, avec les mêmes caractères que les corps étrangers introduits accidentellement dans les tissus. Nous nous occuperons surtout des corps étrangers de la vessie et de ceux de l'urèthre.

Si l'on compulse les annales de la science, on trouve un nombre très considérable d'observations de corps étrangers rencontrés dans la vessie; dans un remarquable mémoire publié sur ce sujet, M. Denucé n'en a pas réuni moins de 420 (1).

La nature et la forme de ces corps est extrêmement variable, et si l'on jette un coup d'œil sur l'énumération faite par M. Denucé, on est bientôt convaincu qu'il n'est peut-être pas de substance capable de passer par l'urèlhre et d'être contenue dans la vessie, qui n'ait été trouvée dans ce réservoir. Il suffît d^ailleurs de se rendre compte du mode d'introduction de ces corps pour avoir une idée de leur diversité.

1° Des fragments d^instruments^ des morceaux de brise^pierre, des débris de sondes métalliques ou emplastiques, des sondes entières, des bougies, ont été trouvés dans la vessie à la suite d'opérations malheureuses; des pièces de pansement, tentes, bourdonnets de charpie, etc., ont été entraînés dans le réservoir de l'urine dans des cas où les pansements n'avaient pas été faits avec un soin suffisant.

2' A la suite de plaies contuses et surtout des plaies par armes à feu

(l) Denucé, Corps étraïuj. dans la vessie, in Joitrn. deméd. de Bordeaux, 18otî,

de la vessie, on a trouvé dans cette cavité, des esquilles, des projectiles, des boutons de métal, des débris de vêtement et de fourniment.

3° Dans quelques cas la vessie a été perforée par un corps plus ou moins aigu, qui a traversé les parties molles, la paroi vésico-vaginale, et qui s'est brisé dans le réservoir urinaire où il est resté.

-î" A la suite d'une perforation de la cloison recto-vaginale, des

FiG. 6. — Instrument pour extraire les passe-lacets (Mathieu).

FiG. 7. — Crochet de Courty à pignon pour extraire les épingles à cheveux.

substances contenues dans le rectum, des matières stercorales et tous les corps étrangers non digestibles qu'il renferme, peuvent passer dans le rései^voir de l'urine; de même des corps introduits dans le vagin, des pessaires par exemple, perforent la cloison vésico-vaginale et se perdent dans la vessie. Le môme accident peut se présenter lorsque, dans le cas de grossesse extra-utérine, le kyste vient à adhérer à la vessie : on rencontre alors dans cet organe des débris de fœtus.

5° Un très grand nombre de corps étrangers ont été introduits dans l'urèthre et de là sont passés dans la vessie. Ces cas sont, sans con-

48 AFFECTIONS DE L'APPAREfL URINAIRE.

tredil, les plus fréquents, et dans la plupart des circonstances la cause de cette introduction se trouve dans les écarts d'une honteuse dépravation ; d'autres fois il faut accuser les souffrances d'individus affectés de rétention d'urine ou d'une maladie des voies urinaires, les sujets espérant trouver un soulagement en introduisant parl'urèthre un corps plus ou moins lisse, plus ou moins résistant. Dans quelques cas enfin, on peut invoquer un accident, sans que l'on puisse toutefois expliquer le mécanisme de l'introduction de ces corps étrangers.

6° Enfin, il est certains corps étrangers dont il est impossible d'expliquer la présence dans la vessie. S'il en est quelques-uns qui ont pu migrer entre les tissus et pénétrer dans le réservoir de l'urine en le perforant, les épingles, les aiguilles par exemple, il en est d'autres qui ne peuvent avoir suivi un semblable chemin, et l'on est forcé d'admettre ou qu'ils ont pénétré par l'urèthre sans qu'on puisse s'expliquer comment cette introduction a eu lieu, ou bien, qu'introduits dans le canal intestinal, ils ont pénétré dans les voies urinaires à la suite de l'inflammation adhésive et de l'ulcération des parois correspondantes.

Ce mécanisme peut expliquer, le plus souvent, la présence dans la vessie d'helminthes que l'on ne rencontre que dans l'intestin. Un ancien externe des hôpitaux, le docteur Gouenon, vient d'étudier cette histoire dans une thèse intitulée Du Parasitisme vésical. Il a réuni les observations éparses dans la science et est arrivé à conclure que l'on peut rencontrer dans la vessie : des cistoïdes, des nématodes et des trématodes qui peuvent venir soit des reins, soit de l'intestin, soit du sang.

Si le corps étranger parvenu dans la vessie est abandonné à luimôme, constamment et dans un temps très court, au bout de quelques jours seulement, il se couvre d'incrustations; puis ces incrustations formeront une couche calcaire assez épaisse, enfin un véritable calcul. La gutta-percha paraît faire exception à cette règle; déjà, en 1850, M. Giviale avait prouvé que cette substance n'était point attaquée par l'urine; M. Phillips a depuis retiré deux fragments de sonde de guttapercha qui avaient séjourné pendant près de deux ans dans la vessie sans éprouver la plus légère altération (1). La manière dont se font les incrustations sur les corps de diverses formes est très curieuse. Sur les corps ronds ou courts, l'incrustation est générale; sur les corps allongés, ce n'est ordinairement que vers le milieu que la matière calculeuse se dépose. Ainsi, lorsque les calculs sont développés sur des aiguilles, les bouts de l'aiguille font généralement saillie à l'extérieur de la pierre. Un exemple de ce genre est figuré dans les planches qui accompagnent un mémoire de Morand (2).

(1) Gcllie, De Vhyperlroph. de la prost.. Thèse, Paris, 1851, n° li9, p. lOi.

(2) Mém- 4e l'Acad. de chir., t. IV, p. 181

Nous n'avons que peu de chose à dire de la symptomatologie du genre d'accidents dont nous nous occupons ici. Cette partie de leur histoire sera exposée plus au long dans l'article suivant où nous traiterons des calculs urinaires. Contentons-nous de signaler la difficulté d'uriner, la pesanteur à la région périnéale, une douleur vive exaspérée par les mouvements. Avant d'examiner les conséquneces d'un semblable accident, si les corps sont abandonnés dans la vessie, il faut se demander par quel mécanisme un corps étranger, abandonné à l'entrée du canal de l'urèthre, peut cheminer d'avant en arrière pour pénétrer dans la vessie. Ghopart pensait que le canal de l'urèthre devenait le siège de mouvements antipéristaltiques qui tendaient à attirer le corps étranger. Mais ce mécanisme est peu acceptable, et, se basant sur le récit que font les malades de leurs accidents, Voillemier a proposé une explication qui est assez satisfaisante: Au lieu de serrer le canal de l'urèthre en arrière du corps étranger, tous les malades tiraillent la verge, espérant le ramener en avant. C'est ce tiraillement qui, en imprimant à la verge des mouvements alternatifs d'allongement et de raccourcissement, refoule le corps étranger en arrière elle porte dans a vessie, comme un passe-lacet dans la coulisse d'un vêtement (t. II, p. 447).

Quelquefois les efforts de la nature suffisent à débarrasser l'économie: le corps est souvent entraîné avec un flot d'urine. Cette expulsion sera d'autant plus fréquente que le canal sera plus court et plus large, que les corps auront de plus faibles dimensions, qu'ils rencontreront moins d'obstacles; aussi l'expulsion est-elle plus facile et plus fréquente chez la femme que chez l'homme. D'autres fois ces corps s'échappent à travers les tissus : s'ils sont lisses et d'un petit volume, ils passent sans laisser de traces de leur passage; s'ils sont volumineux, ils perforent la cloison vésico-rectaleou vésico-vaginale et provoquent la formation d'une fistule quelquefois extrêmement large . Dans d'autres circonstances ils perforent la vessie et déterminent une inflammation extrêmement vive, de là de vastes abcès dans le bassin, la cystite et même la gangrène de la vessie, etc. Dance (l) a observé un malade chez lequel une grosse épingle, fichée par la pointe dans la paroi postérieure de la vessie, avait déterminé une phlébite des veines péri-vésicales et une infection purulente.

Traitement. — Nous diviserons les diverses méthodes d'extraction des corps étrangers de la vessie en plusieurs catégories. Nous étudierons : 1" les cas dans lesquels il existe une plaie extérieure qui a laissé pénétrer le corps étranger et qui permet aux instruments de pénétrer dans le réservoir de l'urine par une autre voie que par l'urèthre;

(i) Arch.génér. cleméd., i" séçie, t. XIX, p. 27.

50 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

2° les cas dans lesquels les corps étrangers peuvent être extraits par l'urèthre; 3° ceux dans lesquels il est nécessaire d'élargir le canal ou d'ouvrir une voie arlificielle.

1" Les projectiles lancés par la poudre à canon arrêtés dans la vessie, les portions de vêlements, les esquilles, seront extraits autant que possible par l'ouverture d'entrée ou par l'une des deux ouvertures, si les tissus ont été percés de part en part; mais souvent cette ouverture est trop petite ou elle est sinueuse, le corps étranger ne peut s'y engager. Doit-on, dans ces cas, débrider, c'est-à-dire élargir l'ouverture afin de livrer au coi'ps étranger un passage suffisant? Larrey le conseillait, mais d'autres chirurgiens ont avec raison repoussé ce procédé, car on n'est jamais certain de ramener le corps étranger à l'aide d'un débridement même considérable, et l'on s'expose, en élargissant la plaie, à augmenter les chances d'accidents qui, comme on le sait, sont si communs à la suite de plaies de la vessie. Aussi vaut-il mieux extraire ces corps par l'urèthre quand cela est possible. M. Leroy (d'Étiolles) (1) et a pu broyer une esquille à l'aide d'un instrument lithotriteur et débarrasser ainsi la vessie. Le plus souvent on est contraint d'en venir à la taille.

2° Les corps étrangers qu'on peut extraire par l'urèthre sont en général ceux qui présentent un petit volume.

Il y a ici une distinction très importante à faire entre l'urèthre de la femme et celui de l'homme. Chez la première, le canal est court, rectiligne, éminemment dilatable, aussi l'extraction est-elle beaucoup plus simple et en général beaucoup plus facile que chez le second.

Plusieurs moyens, un très grand nombre d'instruments ont été imaginés pour extraire les corps étrangers de la vessie. Nous allons examiner les plus importants.

Extraction simple. — La dilatation de l'urèthre doit toujours être pratiquée d'abord : bien que chez l'homme elle ub fournisse pas de résultats bien importants, elle ne doit pas moins être faite, surtout s'il existe un rétrécissement. Chez la femme, la dilatation que l'on peut obtenir est bien plus considérable. Il est très fréquent d'observer des cas dans lesquels l'opérateur a pu, sans aucun effort, introduire le petit doigt et même le doigt indicateur dans la vessie.

Les injections dans la vessie sont utiles non seulement pour dilater cette cavité et empêcher les instruments de frotter contre les parois, mais encore pour rendre mobiles les corps étrangers fixés dans le tissu de la vessie, pour faire llolter les corps légers qui se présentent ainsi au col vésical, et être saisis à l'aide de pinces introduites dans l'urèthre. Les injectionsjjuileusesjjeuvent favoriser le glissement; les

(1) H. Larrey, Mém

injections épaisses mucilagineuses fixent les corps légers. On a conseillé les injections de mercure pour dissoudre des fragments de plomb.

Lorsque la vessie sera ainsi préparée, on introduira dans le canal un instrument qui puisse saisir le corps étranger, et, à l'aide du doigt introduit dans l'urèthre, dans le vagin ou dans le rectum, on dirigera, si cela est possible, le corps étranger vers l'instrument. Le toucher uréthral est appelé à rendre le plus de services, car quand on peut introduire un doigt et une pince par l'urèthre dans la vessie, on peut considérer l'extraction du corps étranger comme assurée.

Les instruments que l'on introduit dans la vessie pour extraire les corps étrangers sont extrêmement variés. Tantôt c'est une sonde métallique; mais ce procédé est très infidèle, car il faut qu'une des extrémités du corps s'engage dans un des yeux de la sonde, ce ne serait donc que par hasard qu'un corps étranger pourrait être retiré par ce moyen. D'autres fois c'est une espèce de sonde percée à son extrémité et pourvue d'une anse mobile que l'on peut passer autour du corps étranger quand il a été saisi. Cette indication a provoqué l'invention d'un grand nombre d'instruments, nous ne croyons pas devoir y insister. D'autres fois on attire le corps étranger avec un instrument muni d'un crochet. Ces instruments sont également très nombreux. Un des plus ingénieux est celui qui figurait à l'Exposition universelle de 1855, dans la vitrine de M. Mathieu. 11 est destiné à extraire les épingles doubles. Il se compose d'une lige métallique terminée par un crochet et renfermée dans une gaine; lorsque l'épingle est saisie, elle est ramenée par la traction du crochet jusqu'au niveau de la gaine, puis, au moyen d'une armature h pignon on attire dans la gaine le crochet et l'épingle qui se dédouble, et on peut bientôt en faire l'extraction. Signalons encore l'instrument de M. Duverger (1).

Les pinces sont les instruments sur lesquels on peut le plus compter pour extraire les corps étrangers de la vessie. La pince à polype ordinaire n'est applicable que pour extraire les corps engagés dans la vessie de la femme; cependant on a fabriqué pour l'homme des pinces analogues dont les branches sont très minces, très allongées, courbes, exactement arrondies quand elles sont fermées, et ne dépassant pas le volume d'une petite sonde. Cette invention appartient à Fabrice de Hilden (2), il les destinait à extraire les fragments de calcul restés dans l'urèthre. A. Cooper (3) a pu, à l'aide de cet instrument, extraire un corps resté dans la vessie. Pour rendre le champ plus large, on a imaginé d'articuler à charnière les extrémités de l'instrument; tel est, par exemple, l'instrument désigné sous le nom de forceps de Weiss.

(1) Duverger, Thèse inaugurale. Montpellier, 31 août 185G.

(2) Fabrice de Hilden, De Util, lib., chap. xxxi, p. 754.

(3) A. Cooper, Œuvres chirurgicales, p. 566.

52 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

On peut encore extraire les corps étrangers à l'aide d'un instrument composé d'une tige d'acier divisée à son extrémité en deux, trois ou quatre branches, et renfermée dans une canule. L'instrument est introduit fermé comme une sonde ordinaire, et, si l'on attire la canule qui fait l'office de curseur, les branches s'écartent, et lorsque le corps étranger est saisi, on les rapproche en repoussant la canule. L'idée première de cet instrument appartient à Ferry; celui qui est connu sous le nom de pince de Hunter, est courbe à son extrémité, il n'a que deux branches, il paraît avoir été imaginé par Haies. Desault l'a employé le premier pour extraire un fragment de bougie.

M. Leroy (d'Étiolles) a repris l'idée première des trois branches : sa tige d'acier est creuse et renferme un stylet qui supporte un foret pour évider le calcul, ou un bouton pour s'assurer si le corps étranger est pris entre les mors de la pince. D'autres chirurgiens ont augmenté le nombre des branches, il a été porté jusqu'à 12 par M. Meyrieux. Enfin terminons cette énumération en signalant la pince d'Amussat : il n'y a pas de canule extérieure, la tige présente ses branches fermées; mais elle est creuse et renferme un stylet terminé par un bouton qui, s'interposant entre les branches, les écarte, et il suffit, pour fermer l'instrument lorsque le corps étranger a été saisi, de tirer la tige. Le bouton tombe dans un évasement de l'intérieur de la lige, en vertu de leur propre ressort.

Enfin, les corps étrangers peuvent être extraits à l'aide de pinces à coulisse. Ces instruments sont d'un usage presque exclusif dans la pratique de la lithotritie. Leur type est le brise-pierre. Nous reviendrons plus loin sur ces instruments.

A l'aide des moyens que nous venons d'indiquer, il n'est possible de faire l'extraction que des corps d'un petit volume. Si le corps étranger est trop gros, ou si ses diamètres ont augmenté par suite des incrustations qui se sont formées autour de lui, il faut le briser avecles instruments de lithotritie ordinaires ou le couper avec le litholabe incisif de M. Civiale ou de M. Leroy.

En général, lorsque Ton a à extraire des corps allongés, des fragments de bougies, et même des bougies tout entières, on les joint le plus souvent par le milieu, et on ne peut les extraire. Les chirurgiens se sont efforcés d'imaginer des instruments disposés de manière à forcer le corps étranger à se placer parallèlement à l'instrument, la plupart sont difficiles à manœuvrer et souvent insuffisants. M. Leroy (d'Étiolles) en a imaginé un qu'il désigne sous le nom de hrise-ipierre à râteau. C'est un bilabe à double cuiller, muni de deux petits râteaux mobiles, supportés sur des tiges très minces qui se prolongent jusqu'à la poignée de l'instrument, qui saisissent les tiges rigides, les font basculer, tomber dans une double gouttière où ils se trouvent com-

plètement eafci'més. Mais l'instrument qui semble devoir rendre le plus de services est celui qui est désigné sous le nom de redresseur ou extracteur de M. Leroy (d'Étiolles) (1), et dont nous croyons devoir donner la description succincte (fig. 8). Un tube en forme de cathéter courbe se termine dans sa partie inférieure par une gouttière de 4 à 5 centimètres de long dont l'ouverture se trouve du côté de la concavité de l'instrument, et dont l'extrémité présente un bord arrondi. Sur l'un des bords de la gouttière, dans une rainure, glisse une petite tige terminée par un petit anneau à concavité inférieure, coudée sur le reste de la tige et qui passe transversalement au-dessus de la gouttière. L'extrémité libre de ce demi-anneau est elle-même un peu recourbée en arrière et forme un crochet mousse. Cette tige mobile

Fig. 8. — Extracteur de Leroy (d'Etiolles).

dépasse en haut le cathéter, et se termine par un bouton qui permet de la mettre en jeu. Lorsqu'on pousse le bouton de haut en bas, la tige glisse à l'extrémité inférieure de l'instrument, d'arrière en avant, et fait saillir le demi-anneau en forme de crochet au delà de l'extrémité de la gouttière, de telle sorte qu'il la dépasse de 2 centimètres environ. Ce crochet saisit le corps étranger à 2 ou 3 centimètres de l'une de ses extrémités, et celui-ci vient se coucher dans la concavité de la gouttière.

Le corps étranger ne pourra être ramené qu'autant qu'il sera saisi assez près de l'une de ses extrémités, sinon, bien que ramené vers la gouttière, comme il dépasse en longueur et celle-ci et la portion coudée de l'instrument, il vient croiser à angle la portion droite du cathéter et s'oppose ainsi à tout dégagement. Cet inconvénient est très sérieux: on peut, d'après le principe posé par M. Caudmont, desserrer un peu le corps étranger, qui arc-boute sur la face antérieure de la vessie, il glisse alors peu à peu, et finit par ne présenter qu'une assez faible longueur, par pouvoir se loger dans la gouttière dont est creusée la partie recourbée de l'instrument. Cet obstacle à l'extraction des corps allongés se rencontre dans presque toutes les méthodes d'extraction, et l'on peut en triompher souvent par la manœuvre que nous venons d'exposer, que l'on emploie la pince à trois branches ou le

(1) Gai. mécL, 1853, p. 565.

54 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE,

lithoclaste à bec plat. La pince de M. Mercier, pourvue d'un crochet B qui embrasse la sonde B', la plie brusquement en deux, n'est pas sujette à cet inconvénient ; elle nous semble préférable dans les cas où la sonde n'est pas trop fragile; d'ailleurs la manœuvre de cetle pince est beaucoup plus facile que celle du redresseur.

M. Caudmont (1), après de nombreuses expériences faites sur le cadavre, est arrivé à formuler un moyen de reconnaître la manière dont le corps étranger se présente à l'instrument. Lorsque le lithoclaste à bec plat chargé du corps étranger butte contre le col de la vessie, il

FiG. 9. — Pince de Mercier. L' .7J &

reste, tantôt dans la même position, tantôt il éprouve un mouvement de rotation sur son axe. Le lithoclaste ne dévie pas lorsque le corps étranger est saisi vers le milieu de la longueur; lorsque, au contraire, un des bouts est notablement plus long que l'autre, Tinstrument tourne sur son axe en sens inverse du côté où le corps étranger proémine; la déviation est d'autant plus considérable, que l'inégalité entre les deux bouts est plus grande.

Il est certain nombre de corps très allongés et très flexibles qui peuvent être facilement retirés après avoir été plies. Cette plicature s'obtient facilement à l'aide des brise-pierres ordinaires; mais comme la branche mâle occupe la partie supérieure et que la plicature se fait de telle manière que les extrémités de la bougie sont tournées vers le col de la vessie, on a proposé de renverser les branches du brise-pierre afin que la partie pliée se présente la première à l'orifice de la vessie.

(1) Gaz.deshôp.,\U9,i,. 271.

Cette indication est parfaitement remplie par l'instrument de M. Mercier, cité plus haut.

Tels sont les principaux instruments imaginés pour retirer les corps étrangers de la vessie. Certes, nous ne les avons pas tous mentionnés. Mais nous n'avons pas eu en vue de faire connaître autre chose que le mécanisme de ces instruments qui tous agissent d'après des principes analogues, et de poser les indications qu'ils étaient destinés à remplir.

3° Lorsque les corps ne peuvent être extraits parles voies naturelles, il faut recourir à une voie artificielle.

Les voies artificelles à travers lesquelles on peut faire passer les corps étrangers dans la vessie, sont le plus communément les incisions qui constituent les différentes espèces de taille (voy. Calculs ur inaires).

La taille et les diverses espèces d'incision exposent à de bien plus grands dangers que l'extraction par l'urèthre. Aussi n'est-ce que lorsqu'on aura épuisé les moyens que nous avons indiqués dans la catégorie précédente que l'on devra y avoir recours. Il est cependant quelques cas spéciaux oi^i l'indication est précise. Il faut extraire le corps étranger par une voie artificielle : 1° lorsqu'il fait saillie, et qu'il se trouve en partie dans la vessie, en partie au dehors ; 2" lorsque, non saillant à l'extérieur, il soulève les parties molles sans les avoir traversées complètement. L'incision des téguments et l'extraction par cette voie ne seraient positivement indiquées que quand le corps est d'un petit volume, que la division des parties molle sn'offre pas plus de danger que l'une des espèces de taille ; 3° quand il existe une solution de continuité plus facilement perméable que l'urèthre, une fistule vésico-vaginale et vésico-rectale et même une fistule hypogastrique, par exemple : dans ces circonstances, si l'ouverture était trop étroite, il y aurait indication de l'élargir ; A° lorsque ceux-ci sont engagés en partie dans la vessie, en partie dans l'urèthre, et qu'il est possible de faire l'extraction en incisant ce canal, il est certain qu'il est mieux d'ouvrir l'urèthre que de s'exposer aux chances de la (aille. C'est ce que fit M. Denucé (1) dans le cas suivant : Une jeune fille s'était, pour calmer une démangeaison très vive de l'urèthre, introduit un crochet de brodeuse dans le canal. Ce corps avait pénétré dans la vessie, son extrémité pointue s'était engagée dans la partie postérieure de la paroi inférieure de l'urèthre qui se trouvait pour ainsi dire harponnée. Le corps étranger fut siisi avec une pince à pansement introduite dans l'urèthre ; pendant les manœuvres que le chirurgien fît pour en opérer l'extraction, il s'aperçut, à l'aide du doigt introduit dans le vagin, que la pointe du crochet devenait tout à fait superficielle ; il poussa dans la

(1) Denucé, Mémoire cité, p. 13.

direction de cette pointe qui bientôt traversa la paroi uréthro-vaginale. Il introduisit une seconde pince dans le vagin et parvint à extraire tout le crochet par cette voie.