MALADIES DES OVAIRES
Nous ne nous occuperons ici que des kystes, dont la question thérapeutique, fort complexe, esta l'ordre du jour, et de Vhématocèle périutérine.
§ l^'". — Kystes des ovaires.
(Kyste ovariqne, ovarien, — hydropisie enkystée de l'ovaire, — hydrovarie.)
Les kystes de l'ovaire ont depuis longtemps appelé l'attention des praticiens et ont été l'objet de travaux très importants, parmi lesquels nous signalerons les thèses de Cazeaux (1) et Désormeaux (2); celles de doctorat de Landrot (1856). Maunoir, Naghi (1861), Giavé, Labalbary (1862), Musset, Hcrrera Vegas (1861), Sig. Laskowski (1867), E. Quenu (1881), ctc; la mémorable discussion que le traitement de cette affection a soulevée en 1856 au sein de l'Académie
(1) Cazeaux, les Kystes de l'ovaire, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1844-
(2) Désormeaux, Da traitement des kystes de l'ovaire, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1853.
de médecine; les travaux de Paget (1), de Baker Brown (2), de Spencer Wells (3), de Gallez(4); les traités de FI. Churchill (5), de A. Boinet (6), de A. CourLy (7), de Gaillard Thomas (8) (de New- York); enfin les leçons de Péan (9), celles de T. Gallard (10), et l'article de Kœberlé (11).
Anatomie pathologique. — Les kystes des ovaires peuvent être divisés en : 1° kystes uniloculaires, 2° k. multiloculaires, 3° k. aréolaires au vésiculaires {épithéliomes myxoïdes, Malassez ; cysto-épit hé Homes, Quenu).
1" Kystes uniloculairp.& ou simples. — Ils sont constitués par une seule loge qui présente quelquefois une ou plusieurs cloisons incomplètes, de sorte que la cavité est représentée par un certain nombre de loges secondaires communiquant largement entre elles. Si ces cloisons sont nombreuses, le kyste est Aii cloisonné.
2° Kystes multiloculaires. — Ils sont formés de plusieurs loges qui ne communiquent qu'accidentellement entre elles, ou bien résultent de l'accolement de deux ou plusieurs kystes isolés uniloculaires ou multiloculaires, à contenu liquide, demi-solide {k. composés).
On les divise aussi en kystes pauci- ou multi- loculaires, suivant le plus ou moins grand nombre de loges qui les composent. — D'une façon générale, il existe une poche principale, poche mère, poche du premier ordre, sur la paroi de laquelle viennent se produire d'autres kystes du deuxième et du troisième ordre, qui s'y greffent ou s'y trouvent en-
(1) Paget, Surg. PathoL, vol. II, 1863.
(2) Baker Brown, De Vhydropisie de l'ovaire, sa nature, son diagnostic et son traitement; résultat de trente années d'expérience, anal, in Journal de méd. et de chir. de la Soc. des se. méd. et nat. de Bruxelles, 1865, t. XL, p. 481.
(3) Spencer Wells, Diseuses of the avaries. London, 1865 : Du traitement des kystes et des tumeurs ovariques, trad. de Th. Bottaro, p. 17. — Diseases of avaries, their diagnostic and treatment. London, 1872. — Lectures on the diagnosis and surgical treatment of abdominal tumours, in the Med. Times and Gaz-ette, 1878.
(4) Gallez, Histoire des kystes de l'ovaire envisagée au point de vue du diagnostic et du traitement, in Mémoires de l'Académie royale de médecine de Belgique, ouvrage couronné, 1873.
(5) FI. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, etc., p. 603, trad. Wieland et Dubrisay, p. 603, Paris, 1866 ; et Fleetwood Churchill et Le Blond, Traité pratique des maladies des femmes hors l'état de grossesse, etc., 3" édit. Paris, 1881.
(6) A. Boinet, Traité pratique des maladies des ovaires et leur traitem. 2" édit., 1877, et article Ovaire par Boinet etFerrand, in Dict. encyclapéd. des se. méd. de Dechambre, t. XIX, p. 1.
(7) A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, des ovaires et des trompes, 3" édit., 1879.
(8) G. Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, traduit et annoté par A. Lutaud, 1880.
(9) Péan, Diagnostic et traitem. des tumeurs de l'abdomen et du bassiii. Paris, 1878
(10) T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, édition revue et augmentée. Paris, 1879.
(11) Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurg. prat., article Ovaire, t. XXV. Paris, 1878.
chatonnés . Tantôt il se fait un agrégat de kystes qui s'accumulent et restent indépendants {k. en grappe) ; tantôt c'est la membrane interne de la poche principale qui végète, bourgeonne {prolifération endogène) et se trouve le point de départ de poches secondaires multiples (Jî. proliférants, k. proligères). — J'ai eulevé avec succès chez une femme de cinquante ans, par la gastrotomie, une grappe kystique, de la grosseur de deux poings, qui était composée de plus de 1200 petites poches, dont les moindres étaient du volume de grains de groseille et les plus grosses de la dimension d'une noix. Ce kyste multiple avait été la cause d'une ascite considérable dont on n'avait pu déterminer pendant longtemps la cause avant l'opération ; c'est le toucher rectal, combiné avec la palpation abdominale, qui m'avait permis d'établir le diagnostic. Cinq ans après, la récidive n'avait pas eu lieu.
3° Kystes aréolaires, vésiculaires. — Ils sont constitués, d'après Cruveilhier, par des vésicules ou des alvéoles de grandeur variable, indépendantes ou communiquant entre elles. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de kystes colloïdes. Becquerel (1) en décrit trois espèces : a. Les tumeurs colloïdes de Cruveilhier et Virchow, constituées par de petites poches renfermant un liquide gélatiniforme.Les vésicules, disposées surtout à la périphérie des ovaires, sont tantôt isolées, tantôt groupées les unes près des autres, et finissent par communiquer entre elles à cause de la résorption de leurs cloisons. — b. Les cysto-sarcomes (Scanzoni), composés de tissu cellulaire au milieu duquel se forment des cavités remplies de liquide ; leurs parois, épaisses, sont constituées par du tissu fîbro-plastique. — c. Les cysto-carcinomes (Scanzoni) sont les véritables cancers des ovaires.
Eu égard au contenu renfermé dans leur cavité on peut les diviser en :
1° Kystes séreux, contenant un liquide parfaitement limpide, incolore, sans aucune trace d'albumine ik. parovariens) et en tout semblable au liquide des kystes hydatiques.
Dans la séance du 9 mars 1875 de l'Académie de médecine, Panas a lu un mémoire sur cette variété spéciale de kyste séreux, désignée sous le nom de parovarien; ']e ne transcris que les conclusions résumées de ce travail :
a. Parmi les kystes ovariques, il existe une classe de kystes uniloculaires à liquide spécial, dont le traitement est simple et certain dans ses résultats.
b. Les caractères du liquide sont : l'absence complète de viscosité, sa diaphanéité parfaite, sa pauvreté en matière protéique (albumine modifiée), et sa richesse relative en chlorure de sodium. Peu ou point
(1) Becquerel, Traité clinique des maladies de Vutérus et de ses annexes, t. II, p. 227. Paris 1859.
précipitable par la chaleur et l'acide azotique, le liquide en question est précipité par l'alcool. A cet égard, il y a analogie entre ce liquide et celui des kystes spermatiques chez l'homme.
c. Nous ignorons, quant à présent, si le point de départ de ces kystes est bien réellement l'ovaire, ou plutôt le parovarium (corps de Rosenmuller).
d. Le traitement de ces kystes est très simple, puisqu'une simple ponction nous a suffi dans tous les cas pour obtenir une guérison définitive.
Sept jours après^ Spencer Wells fait, à la séance du 16 mars de la Pathological Society de Londres, une communication analogue dans laquelle il dit que depuis longtemps il a démontré que les kystes uniloculaires peuvent être, ou véritablement ovariens, ou extra-ovariens (dilatation et accroissement d'une partie des restes du corps de Wolff ou du parovarium). Cette variété guérit souvent par une simple ponction d'une façon radicale, et ne possède qu'un liquide clair ne contenant que quelque trace d'albuminate de soude.
Depuis cette époque, l'attention ayant été attirée sur cette variété, bon nombre de chirurgiens l'ont observée, et nous ne sommes pas éloigné de penser que bien des guérisons de kystes ovariques par ponction ou par injections iodées ont été dues à ce que la tumeur appartenait à cette variété toute spéciale. (Thèse de F. Lesavre, 1879.)
2° Kystes albumineux, contenant un liquide clair, citrin, d'une coloration plus ou moins foncée, ou bien encore filant comme du blanc d'œuf, parfois de couleur chocolat, café à l'eau ou verdâtre foncé, et ayant parfois l'odeur de marée.
3° Kystes gélatineux, renfermant une matière dont la consistance rappelle celle de la gelée, de la glu, etc.
-4° Kystes solides, c'est-à-dire dans lesquels on trouve des matières mélicériques, des débris de fœtus, des poils {k. pileux), etc., et connus sous le nom de kystes dermoïdes, parce qu'ils ont une structure analogue à celle de la peau.
Le kyste dermoïde est une variété assez fréquente des tumeurs enkystées de l'ovaire. — Sur 800 ovariotomies, S. Wells en a pratiqué 20 pour kystes dermoïdes et a obtenu 18 succès, ce qui donne une mortalité de 10 pour 100 seulement. — Il est en général uniloculaire, et n'est autre chose qu'un kyste entouré d'une membrane tégumentaire dont la structure est plus ou moins analogue à celle de la peau. On désigne encore ces kystes sous le nom de kystes pileux, car leur contenu est constitué par du caséum, masse de consistance mielleuse, formée de cellules épidermiques et de matière sébacée, avec des cristaux de cholestérine. On y rencontre des poils fins, enroulés, le plus souvent d'un blond roux, quelquefois de longs cheveux, des dents,
très rarement des muscles et des nerfs. — Leur développement, dont on trouvera la description dansla thèse de Cantin (1) elquia été étudié par Byford (de Chicago) (:2), ne saurait admettre la théorie de Vinclusiûti i'œtale. EusLache regarde ces produits comme le résultat d'une énergie formatrice anormale de l'un des ovules au sein de l'ovaire, c/est-à-dire développement d'un œuf sans imprégnation. On en rencontre chez des jeunes enfants, et souvent ils sont associés aux autres variétés de kystes.
Les diverses colorations de liquides sont dues à la présence d'une quantité variable de sang ou de pus mélangé aux produits kystiques. Enfin, on peut observer du véritable pus, inodore ou très fétide ; mais ce n'est là qu'un épi phénomène résultant d'une inflammation spontanée ou déterminée par les ponctions.
Méhu a fait (3) une étude analytique des divers liquides des kystes ovariens. Le liquide est séreux, quelquefois oléagineux, souvent filant, coloré en brun café quand on le voit en masse. Il se comporte comme un mélange cralbumine et d'une matière albumineuse un peu différente {par albumine), qui donne à ces liquides leur consistance spéciale. Plus la proportion de pnralbumine augmente, plus la consistance du liquide devient considérable.
Cazeneuve, Gautier et Daremberg ont étudié la nature chimique de la matière, dite colloïde, des kystes ovariques, et en ont extrait la colloïdine, communiquant à l'eau la propriété de mousser facilement, et qui n'est que la métamorphose régressive des matières albuminoïdes au sein de l'organisme.
Les parois des kystes ovariques se composent de trois couches, deux, externe et interne, de nature séreuse ou épithéliale, une intermédiaire, fibreuse ou fibro-musculaire. — La séreuse qui revêt le kyste est le péritoine (feuillet épithélial), qui a perdu sa couleur blanche, son aspect hsse et luisant; il est brun et lâchement uni à la fibreuse par du tissu cellulaire infiltré; d'autres fois il est adhérent.
La membrane fibreuse, plus ou moins épaisse, offre une coloration ardoisée (formations tubulaires de la paroi (Waldeyer) analogues aux glandes de Lieberkiihn).
La mince couche décrite sous le nom de membrane musculeuse {fibres-cellules de la vie organique, Dubreuil) est niée par la plupart des auteurs.
La membrane interne, quelquefois lisse, offre l'aspect d'une mem~ brane séreuse ; parfois elle est tomenteuse, grisâtre, rugueuse, mame-
(1) Cantin, Du duveloppemi'.nt des tumeurs de V ovaire, en parliciUier des kystes dcrmoïdes. In-8° de \'->i) p. A. Delatiaye, 1877.
(2) Byford (de Chicago), Congrès de Philadelpliie, septembre 1878.
(3) JVléliu, Arch. gén. de méd., 1869, t. Il, p. 524.
lonnée et réellement épithéliale (cellules épithéliales polymorphes, calici formes , Malassez).
Dans les parois du kyste se rencontrent souvent des plaques jaunâtres, cartilagineuses ou calcaires. Les vaisseaux, les veines surtout, ont un volume considérable : placées à la superficie, ces dernières sont aplaties plutôt que cylindriques, rappelant les sinus de la duremère. Elles sont dépourvues de valvules.
En 1857 Dupuy, a présenté à la Société de biologie un kyste sanguin ovarique uniloculaire y ponctionné par Giraldès chez une malade morte d'bémorrbagie cérébrale ; à l'intérieur se trouvait une série de couches fibrineuses résultant de la transformation des caillots. Nœggerath (1) a étudié les maladies des vaisseaux sanguins de l'ovaire dans leurs rapports avec la genèse des kystes ovariens.
Le /»o«"rfs des kystes de l'ovaire est en général proportionnel à leur volume : 10, 20, 30, 50 et même 100 kilogrammes |(Cazeaux). — La moyenne est de 5 à 10 kilogrammes.
Leur yo/wme varie d'une noisette à une tête d'adulte et plus. Parvenues à un développement considérable, ces tumeurs peuvent parfois remplir entièrement la cavité abdominale.
Lenv configuration est variable ; souvent elle se rapproche de celle d'un ovoïde assez régulier, dont la petite extrémité est dirigée en bas et dont la surface est couverte de bosselures séparées par des dépressions profondes (kystes multiloculaires).
Adhérences. — Tantôt la tumeur est libre et flottante dans la cavité abdominale ; tantôt elle est unie aux organes voisins par des adhérences parfois très intimes, qui peuvent s'allonger et former à la tumeur un pédicule fibreux.
Ces adhérences sont la conséquence de poussées de péritonite partielle, variant suivant le degré de susceptibilité de la séreuse, et aboutissant à la production d'une matière plastique qui relie et soude divers points de la périphérie du kyste^ soit à la paroi abdominale antérieure (ce sont les plus fréquentes), soit au grand épiploon, aux intestins et au mésentère, soit aux différents organes du petit bassin.
Pédicule. — Un certain nombre de kystes ovariques sont sessiles, c'est-à-dire complètement dépourvus de pédicule : les kystes proprement dits du ligament large sont dans ce cas. Quant aux autres, ils sont pédicules pour la plupart.
Werth (2) a étudié la composition anatomique du pédicule des tumeurs ovariques, qui n'avait été l'objet que de très courtes notices avant lui. — Le pédicule, dont les différences de forme et de dimensions dépendent de la traction exercée par la tumeur, est tantôt long,
(1) Nœggerath, American Journ. ofobstetr., 1880, t. XIII, p. 4.
(2) Werth, Arch. fur Gynœhol, 1880, Bd. XV, Heft 3, p. 412.
grêle et étroit, tantôt épais, coui't et large. Il se compose, en dehors, de la partie externe du ligament large; en dedans, du ligament de l'ovaire ; entre les deux, et faisant saillie sur la face antérieure du pédicule, de la trompe utérine. Les artères sont disposées sous forme de faisceaux, et parmi elles on trouve fréquemment des rameaux assez forts de l'artère utérine. Quant aux veines, elles sont disséminées. Ces vaisseaux ont surtout un développement considérable pour les kystes multiloculaires, aréolaires ou composés.
La position de la tumeur change suivant les progrès de son développement. Dans le'principe, l'ovaire est à peine déplacé ; mais quand il a acquis du volume, son poids l'entraînant vers les parties les plus déclives, il tombe dans l'excavation pelvienne. Plus tard il s'élève audessus du détroit supérieur, et s'il continue à augmenter, il flnit par envahir la région épigastrique.
Pathogénie. — Les kystes de l'ovaire ont des origines différentes. Les uns se développent à l'extérieur de l'ovaire; les autres ont leur point de départ en dedans de la membrane d'enveloppe, probablement dans les vésicules de de Graaf; d'autres proviennent de Vépithélium de l'ovaire.
Verneuil (1) avait déjà exposé les principaux points d'origine des diverses espèces de kystes. En 1857 il admettait :
1" Des kystes du ligament large développés ou non dans les vestiges du corps de Wolff.
Ces kystes, complètement dépourvus de pédicule, appartiennent exclusivement au ligament large, entre les deux feuillets duquel ils se sont développés (T. Anger, Duplay, Schrœder, Arning, Raltenbach, Hegar). J'en ai observé et opéré deux appartenant à cette catégorie. Leur particularité la plus saillante est qu'un de leurs segments reste en dehors de la cavité péritonéale. On les voit souvent plonger dans le tissu cellulaire du petit bassin par leur partie inférieure et pénétrer parfois, par le segment supérieur, dans le mésocôlon iliaque.
Dans l'histoire des tumeurs hydatiques du petit bassin, on en a consigné comme siégeant dans le ligament large (2). Schrœder a présenté des kystes hydatiques intra-abdominaux pris et extirpés pour des kystes multiloculaires des deux ovaires (3).
2° Des kystes nés des follicules de de Graaf {hydropisie folliculaire, Quenu ; petits kystes).
3» Des kystes résultant de la combinaison d'une dilatation folliculaire avec une dilatation de la trompe.
(1) Verneuil, Mém. de la Soc. de chir., 1857, t. IV, p, 58.
"i) Thèse de Baecker. Berlin, 18(58. — Th. de Puistienne, 1867, Remarques el ooseivations sur quelques tumeurs enkijstées pelviennes et abdominales chez, la femme. 3) Schrœder, Berlin, kiin. Woch., n" 5, 2 février 1880, p. 04.
632 AFFECTIONS DES ORGANb'S GÉNITAUX DE LA FEMME.
Cette dernière variété, très rare, est celle du kyste dit tuho- ovarien, c'est-à-dire en partie formé par l'ovaire et en partie par la tronnpe. A. Richard les a le premier décrits, et leur avait appliqué la théorie dite de l'ovulation, par laquelle la trompe vient s'appliquer sur l'ovaire dont un follicule de de Graaf est en voie de transformation kystique. Cette théorie est incompatible avec la présence des franges tubaires à la face interne du kyste ; aussi Veit admet un catarrhe de la trompe et de l'ovaire qui soude ces deux organes. 11 est plus probable, comme le veut Schrœder, que l'adhérence est consécutive à une périmétrite qui a primitivement oblitéré l'orifice abdominal de la trompe.
Verneuil décrit encore des pseudo-kystes, qui sont des hydropisies de la trompe, et des kystes lacuneux (hygromas sous-séreux), résultant de l'accumulation de sérosité dans de véritables bourses sous-péritonéales, formées dans le tissu cellulaire par le frottement réciproque des organes. On les observe surtout lorsqu'il existe une affection d'un des organes du petit bassin ; ainsi on les a rencontrés au voisinage ou à la surface de l'utérus, augmenté de volume par la présence de corps fibreux.
Une variété décrite par Ollier, sous le nom de kystes lacuneux interstitiels, se développerait dans le tissu cellulaire qui enveloppe les vésicules de de Graaf.
Waldeyer (1870), puis Malassez et de Sinéty {Bull, de la Soc, anat., 1876; Arch. de physioL, 1878, 1879, 1880, 1881), qui ont étudié avec soin la structure, l'origine et le développement des kvstes de l'ovaire, n admettent pas que ces kystes proviennent de V hydropisie des follicules de de Graaf, mais ils croient qu'ils ont comme point de départ commun Vépithélium germinal if de la surface de V ovaire: cette néoformation épithéliale donne des prolongements s'enfonçant dans l'ovaire, et c'est à leurs dépens que se creusent les cavités kystiques par liquéfaction des cellules centrales : ce sont les tumeurs dites kystiques par néoformation épithéliale. Un autre groupe, selon eux, constitue les tumeurs kystiques par néoformation conjonctive. — Ce ne sont en somme que des tumeurs épithéliales.
Nous ne faisons que signaler cette question importante, étudiée par Panas, Schrœder, etc., qui a trait à la dégénérescence maligne des kystes de Uovaire, qu'ils soient glandulaires ou papillaires {Généralisât., — Infection secondaire, in Gaz. médic, 1874).
Étiologie. — Ces kystes sont assez fréquents. D'après Scanzoni, sur 1823 cas de maladies des femmes, 97 avaient des tumeurs de l'ovaire. En Angleterre, ils sont beaucoup moins rares entre trente et quarante ans qu'en France; quoi qu'il en soit, ils se montrent, surtout pendant la vie sexuelle de la femme, c'est-à-dire de vingt à quarante-
cinq ans. Cependant on en a observé chez reniant en bas âge et chez le nouveau-né. Giraldès, dans une Note sur les kystes congénitaux des organes de la génération (1), a montré que les kystes congénllaux sont même plus fréquents qu'on ne pourrait le croire, et qu'ils atteignent quelquefois un volume assez considérable au moment de la naissance. — Selon cet auteur, on doit tenir grand compte de cette origine congénitale lorsqu'il est question de remonter à l'étiologie de ces tumeurs. — Nous avons vu ce chirurgien pratiquer à l'hôpital des enfants, sur une fille de treize ans, une ovariotomie qui s'est terminée d'une façon fatale.
CuUingworth, Gaillard Thomas et bien d'autres en ont observé chez les nouveau-nés. Leared (2) en a vu également sur deux jumelles nouvellement nées et sur un enfant de huit ans, et Marcy (3) en a constaté de nombreux et de petite dimension. Huguier, Demarquay, en ont au.ssi consigné avant l'âge de vingt ans, et nous-même, nous avons été à même d'en diagnostiquer un chez une jeune Picarde de dix-huit ans. On consultera du reste avec fruit, à ce point de vue éliologique, un mémoire de A. Ghéreau publié en mai et juin 1848 dans VUnion médicale, et qui, bien que d'une date déjà ancienne, fournit des documents précieux sur ce sujet.
Comme causes prédisposantes on a invoqué le célibat, le veuvage, la stérilité, mais rien ne prouve l'exactitude de cette assertion. Il en est de même de certaines causes qu'on a considérées à tort comme déterminantes, telles que les coups, les chutes sur le ventre, les accouchements laborieux, la suppression brusque des règles, les avortemenls réitérés, etc.
Symptgmatglogie. — Les malades affectées de kystes de l'ovaire ne ressentent rien au début; mais dès que la tumeur offre un certain volume, elles accusent ordinairement de la gène, de la pesanteur, des tiraillements du côté atteint, dans la région inguinale, à la partie supérieure des cuisses. 11 n'y a des douleurs vives que lorsqu'il existe une péritonite partielle. — Il est naturel qu'au commencement les kystes ovariques ne se traduisent par aucune augmentation du volume du ventre, car, au lieu de s'élever, ils s'abaissent et plongent même dans le petit bassin. Cette augmentation ne se produit que lorsque la maladie . est déjà assez avancée ; le côté affecté devient saillant, tandis que le côté opposé est affaisé et aplati. La dilatation des veines sous-cutanées abdominales, l'amincissement et l'aspect luisant de la peau, les éraillures de la ligne blanche, sont des
(1) Giraldès, Mém. de la Soc. de biologie, 3'= série, 1860, t. II, p. 150.
(2) Leared, British Med. Journ., 1878.
(3) Marcy, American Journal of obstetr., 1880, t. XIII, p. 405.
signes qui s'observent pour toute tumeur abdominale volumineuse,
La. palpaiion à l'aide des deux mains permet de sentir dans l'abdomen une tumeur lisse ou bosselée, que l'on circonscrit assez facilement lorsqu'elle n'est pas très volumineuse et dont on constate, par une pression graduelle, la forme, les dimensions présumables et l'état de surface.
La percussion fait constater de la matité et de la fluctuation. — La matité est complète dans tous les points occupés par la tumeur, tandis que sur le côté opposé et à la partie supérieure la sonorité fait reconnaître la présence de l'intestin ; on la rencontre également au niveau des flancs. Quelle que soit la position que Fon donne à la malade, l'étendue et le siège de la matité ne sont guère modifiés. — ^ Lorsque le kyste est uniloculaire et le liquide séreux, la fluctuation est des plus manifestes. Si l'on applique une main sur un des côtés du kyste et que de l'autre on donne un petit coup sec, une pichenette (Boinet), on sent parfaitement le choc du liquide. Quand ce dernier est très visqueux, comme dans les kystes multiloculaires, la fluctuation est plus difficile à constater, quelquefois même elle n'est pas appréciable.
A V auscultation, on peut entendre un bruit de souffle assez prononcé dû à la compression des gros vaisseaux de l'abdomen (Scanzoni). Atthill affirme n'avoir jamais entendu le moindre bruit de souffle dans le cas de kyste de Tovaire, tandis que fréquemment on le rencontre dans les fibromes de l'utérus.
Il n'est pas très rare de sentir et d'entendre un bruit de frottement, tenant à la péritonite antérieure qui s'est produite par poussée successive. Certains auteurs donnent même ce bruit comme signe constant des adhérences péritonéales. Nous ne croyons pas devoir partager cette opinion bien trop exclusive, car nous avons vu assez souvent des kystes présenter un frottement considérable sans que nous ayons trouvé d'adhérences durant l'ovariotomie.
L'auscultation peut permettre aussi de constater un phénomène rare qui a attiré l'attention des observateurs dans ces dernières années, et qui mérite, tout ou moins pour son originalité, d'être mentionné ici : je veux parler de la succussion hippocratigue. Laboulbène (1) a perçu nettement, en imprimant des secousses au corps de la femme, le bruit de flot du liquide et le tintement métallique. Demarquay, Gosselin, Hérard, ont également signalé ce [dernier symptôme dans un kyste ovarique. Quelle en est la signification ? Et ce phénomène ne se produit-il que lorsqu'il y a communication avec le tube intestinal ? — C'est une question qui ne peut être jugée que parles observa-
(1) Laboulbène, Bull. Acad. de méd., séaace du 26 janvier 1875, p. 113-116, Arch. gen. de méd., sept. 187i).
KYSTES DES OVAIHKS. 635
lions ultérieures. — Cbarccllay a bien présenté à la Suciété médicale d'Indre-et-Loire, en 1879, une observation de kysle rompu dans l'inlestin et le péritoine, et qui avait offert ces deux pbénomènes; cependant Ledouble, dans son mémoire (1), pense que ces deux signes sthétoscopiques peuvent se rencontrer aussi bien dans un kyste ovarique sans communication avec l'air extérieur que dans un kyste communiquant avec l'intestin. — 11 existerait donc un tintement ovarique métallique essentiel, de même qu'il existe un tintement métallique dans l'hydro-pneumothorax sans déchirure des plèvres. C'est uniquement dans les poches uniloculaires à contenu séreux, séro-sanguin ou purulent, que l'on doit s'attendre à rencontrer ce symptôme.
Le touche)' vaginal permet de constater l'existence d'une tumeur plus ou moins mobile et indépendante de l'utérus. Mais lorsque le kysle est volumineux, la matrice est déviée en avant, en arrière, ou latéralement, entraînée en haut ou bien abaissée au point que le col se présente à l'orifice vulvaire.
Le col utérin se trouve incliné et porté du côté opposé au côté oîi s'est développée la tumeur (Boinet). C'est un mouvement de bascule qui se produit par suite du tiraillement exercé sur le corps utérin par la production kystique.
Le toucher vaginal et la palpation de l'abdomen combinés, et le loucher rectal, ne doivent pas être négligés pour se rendre compte de la position de la tumeur, de son degré d'abaissement, de sa mobilité ou de sa fixité, de ses connexions avec l'organe utérin, etc.
Les kystes de l'ovaire déterminent des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux. La menstruation est irrégulière, quelquefois nulle; on. a vu des malades éprouver, au début, des accidents qui peuvent en imposer pour une grossesse (perversion de l'appétit et du goût, gonflement des seins, etc.), mais ces symptômes ne sont que passagers.
Lorsque la tumeur est volumineuse, elle occasionne des troubles digestifs. Ces phénomènes de dyspepsie, en rapport avec le volume considérable et la marche rapide de la tumeur, s'observent fréquemment. — Milner Fothergill a fait sur la dyspepsie ovarique une communication intéressante (2). — La compression du gros intestin empêche le passage des matières et détermine de la constipation ; — du côté des voies urinaires, on observe souvent des envies fréquentes d'uriner, la rétention d'urine : on a vu la compression des uretères être cause de l'accumulation de l'urine dans ces canaux (débâcle urinaire au moment de Tovariotomie.)
(1) Ledouble, De l'auscultation de l'ovaire dans les cas de kystes ovariques, avec observation à l'appui (Congrès scient, du Havre), Ann. de gijnécol., févr. 1878, p. 127.
(2) M. Fothergill, Harveian Society ofLondon, Brit. Med. Journ., 1877, 27 oct., p. 594.
Si le diaphragme est refoulé par la tilmeur, il existe une gêne notable de la respiration, et la dyspnée peut produire l'asphyxie. La compression de !a veine cave et des veines iliaques détermine l'œdème des membres inférieurs.
Ces accidents ne doivent pas tarder à agir d'une manière fâcheuse sur l'économie tout entière. Il se manifeste de la pâleur du visage, de l'amaigrissement, la perte des forces; la fièvre s'allume, et les malades finissent par succomber [cachexie ovarique).-
Marche. — Durée. — Terminaisons. — Complications. — La marche des kystes de l'ovaire est en général lente et progressive : on en a vu conserver pendant des années un volume très petit et ne se manifester par aucun accident. Par contre, on en a rencontré, principalement les kystes multiloculaires, qui en l'espace de quelques mois ont acquis un développement très considérable, surtout chez les jeunes femmes. La durée est donc extrêmement variable.
Les terminaisons sont diverses. Lorsque le kyste est peu volumineux et stationnaire, les malades conservent leur tumeur sans trop de malaise, ou bien elles sont emportées par une maladie intercurrente.
D'autres fois le kyste est le siège d'une hémorrhagie, — ou bien il s'enflamme, suppure, et la malade finit par succomber, l'inflammation pouvant se propager au péritoine. Horion, Péan et d'autres ont même rencontré des kystes puruleyits proprement dits.
Parmi les accidents propres à ces kystes, il en est un qui n'a pas beaucoup attiré ratlention^, malgré son importance : c'est la torsion du pédicule qui a lieu spontanément, dont le degré est variable (deux tours, deux tours et demi), et qui entraîne non seulement l'étranglement, mais parfois la gangrène de la tumeur, parce que la circulation est interceptée dans le pédicule. — Rokitansky, Kœberlé, Spencer Wells, Lawson Tait, Thornton, Duplay, etc., ont observé cette rotation : — le premier de ces observateurs la considère comme un accident fréquent, puisque dans 58 cas d'autopsie de tumeur ovarique il l'a rencontrée 8 fois; dans quatre cas seulement elle avait amené la mort. Cette torsion s'accompagne subitement de douleurs très vives, et Vovariotomie immédiate est indiquée. L'explication de ce phénomène est très difficile à donner; on en est réduit à des hypothèses.
L'étranglement interne a été également aussi observé. Julliard (de Genève), dans un cas de ce genre, enleva le kyste, leva l'étranglement et guérit la malade (1).
Très souvent V inflammation modérée non suppurative dont le kyste est le siège détermine diverses poussées de péritonite de forme adhésive, qui
(1) Julliard, Acad. de méd., 10 juillet 1879.
se terminent chaque fois par l'établissement d'adhérences qui sont si nuisibles dans le cours de l'ovariolomie.
Stollz, Spencer Wells, Schrœder, Atlee, Battey, Depaul, Guéniot, Kœberlé et bien d'autres ont observe des kystes ovariques compliquant la grossesse. Dans sa thèse, Doumairon (1) a étudié cette intéressante question. — II ressort des 41 faits cités dans ce travail, que le kyste n'empêche pas la conception quand il occupe un seul côté. Pendant la grossesse la tumeur subit un temps d'arrêt dans son développement ; l'accouchement n'est pas entravé, bien que le kyste puisse être dans certains cas une cause de dystocie, mais la puerpéralité est moins heureuse. — Nous avons ovariotomisé avec scccès une jeune femme de vingt-cinq ans qui pendant le développement de son kyste devint enceinte et accoucha fort heureusement ; l'enfant était très petit: selon l'expression de cette femme, il n'était guère plus gros qu'un de ces poupards qui se vendent dans les bazars. La présence du kyste nous paraît en effet devoir Influencerl e développement du fœtus.
Les kystes de l'ovaire s'ouvrent quelquefois spontanément, soit dans le péritoine, soit dans une des cavités circonvoisines, telles que Tintestin grêle, le cœcum, le côlon, le rectum, la vessie, l'utérus, le vagin.
L'histoire clinique de la rupture des kystes ovariques a été à peine ébauchée. Une thèse écrite sur ce sujet en 1877 par Grognot n'est guère que la reproduction du mémoire de Nepveu (2).
Cet auteur a pu rassembler 155 cas de cette nature, qui se répartissent de la manière suivante :
Rupture dans la cavité péritonéale , 128 cas.
Rupture dans l'intestin (gros, grêle ou rectum). 11
Rupture dans la vessie 6
Rupture dans l'utérus , . . . . 1
Rupture dans le vagin, 2
Perforation de la paroi abdominale 7
155 cas.
Qu'elle soit traumatique (grossesse) ou par altérations des parois kystiques, la rupture dans le péritoine est chose sérieuse, puisque la mort est survenue dans la moitié des cas (Nepveu) : il n'y a eu de guérison définitive que dans un tiers. La rupture dans la vessie (Gallez) est
(1) Doumairon, Etude sur les kystes ovariques compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité. Th. Strasb., 1868-69.
(2) Nepveu, Rupture des kijstes de l'ovaire dans le péritoine, avec Appendice sur les ruptures dans les viscères avoisinants, in Ann. de gijnécol., iuiUet 1875, p. J4.
assez fréquente : Tillaux (1) en a observé un exemple curieux pour lequel il a ovariotomisé et guéri sa malade en lui laissant une plaque kystique adhérente à la paroi vésicale. — Tontes les disparitions dites spontanées de kystes sont très probablement relatives à des ruptures de la poche dans Tintérieur d'un viscère. Tournay (2) cite une femme de vingt-huit ans chez laquelle le kyste se rompit dans l'intestin la veille du jour fixé pour Vovariotomie; il y eut péritonite et guérison.
Diagnostic. — Les kystes de l'ovaire doivent souvent être distingués de l'ascite, de la grossesse simple ou extra-utérine, des fibromes utérins.
Dans Yascite, qui est souvent symptomatique d'une affection organique facile à reconnaître, le ventre est plus régulier, plus évasé de chaque côté, moins conique, moins globuleux : les diverses positions que l'on imprime à la malade déplacent le liquide et les anses de l'intestin, qui flottent vers la partie supérieure; — la fluctuation est plus sensible.
Dans le diagnostic différentiel de Vascite et du kyste on se rappellera ce principe émis par Breslau (de Zurich) : « Dans un kyste, la fluctuation cesse oîi commence la sonorité intestinale ; car les deux niveaux sontséparés par la paroi kystique ; dans l'ascite au contraire, le liquide s'insinuant librement entre les anses intestinales, la fluctuation peut se rencontrer dans les mêmes régions que la sonorité. » — La ponction exploratrice rend service. — Spiegelberg constate de plus, au point de vue chimique, dans le Uquide du kyste, la paralbumine, qui fait défaut dans l'ascite ; d'autre part, au point de vue histologique, le même auteur regarde les cellules plates endothéliales des séreuses comme caractéristiques de la sérosité ascitique et les cellules cylindriques comme appartenant au kyste. — H y a certainement des réserves à faire sur l'importance de cet élément de diagnostic. — Hinze a pratiqué en 1879 une laparotomie, suivie de mort, pour une ascite enkystée latérale simulant, à s'y méprendre, un kyste ovarien; nous devons même dire que dans certains cas de ce genre le diagnostic est presque impossible. — Ewing Mears a guéri par la section abdominale (3) une hydropisie enkystée du péritoine suppurée, qu'on ne pouvait faire autrement que de confondre avec un kyste ovarique.
Dans la grossesse simple, la tumeur occupe la ligne médiane, les règles sont supprimées ; à une certaine époque, on peut entendre les battements du cœur du fœtus, le souffle placentaire, etc.
Dans \2i grossesse extra-utérine^ les règles sont également supprimées;
(1) Tillaux, Bull. Soc. de chir., 8 oct. 1879.
(2) Tournay, Journal le Scalpel, 20 novembre 1881.
(3) E. Mears, Transactions of the Collège ofphysicians. Philadelpliie, 1875.
au bout de quelque temps la tumeur cesse de faire des progrès, et à une certaine époque les malades éprouvent des symptômes analogues à ceux d'un accouchement prochain. Toutefois, dans certains cas, le diagnostic est très difficile.
Les corps fibreux de l'utérus se développent avec lenteur ; la tumeur est dure, non fluctuante, et fait corps avec l'utérus, comme on peut s'en convaincre par le toucher rectal ou vaginal et la palpation abdominale; les hémorrhagies sont fréquentes.
Un diagnostic parfois difficile est celui d'un kyste rénal volumineux. Ce dernier peut en effet descendre dans le petit bassin et y contracter des adhérences. La ponction exploratrice avec aspiration et l'exploration minutieuse du rectum rendent en pareil cas de grands services. On trouvera des détails sur ce sujet dans la thèse inaugurale de Billot (1). Un exemple de néphrectomie terminée heureusement par Matthews Duncan (2) fut l'objet d'une erreur de diagnostic complète, la tumeur ayant la grosseur d'une tête et présentant la fluctuation et tous les autres symptômes d'un kyste de l'ovaire. — Dans les cas douteux de kyste rénal gauche et de kyste ovarique, Simon (de Heidelberg), qui a porté même trop loin les investigations manuelles du gros intestin, propose le cathétérisme du côlon descendant : s'il y a hyste du rein, le cathétérisme démontre que la tumeur se trouve en arrière du côlon descendant ; ce qui est le contraire pour les tumeurs ovariques.
Richet a présenté dans la séance du 11 mars 1857 de la Société de chirurgie un kyste fœtal ovarique gauche ayant simulé un abcès de la fosse iliaque droite.
Dans trois faits observés par Routh, à Samaritan Hospital for women, un cancer de l'épiploon fut pris pour un kyste de l'ovaire (3), et dans un cas de péritonite chronique on crut avoir affaire à un kyste (Péan),
Est-il toujours possible de reconnaître les différentes variétés de kystes de l'ovaire et la nature du liquide ? Quel est le volume des vaisseaux qui rampent dans les parois du kyste ? De quel côté le kyste s'est-il développé? Enfin peut-on s'assurer si le kyste a contracté des adhérences avec les organes qui l'environnent?
Tous ces points sont extrêmement importants, et cependant il est souvent impossible de se prononcer d'une façon absolue.
Lawson Tait (4) dit que le microscope, la chimie, le spectroscope, sont impuissants à faire diagnostiquer, à.'après l'examen du liquide, l'ori-
(1) Billot, Difficultés du diagnostic dans quelques cas de kystes de l'ovaire. Paris, 1873.
(2) M. Duncan, British Med. Journ., 20 juin 1874.
(3) Routh, tke Obstétrical Journal, p. 13, April 1874.
(4) L. Tait, the Lancet, 1880, vol. I, p. 205.
gine exacte du kyste. — Toutefois nous pensons, sous toute réserve, que les caractères physiques, chimiques et histologiques du liquide rendent de grands services au point de vue du diagnostic. — D'une façon générale, le liquide est-il séreux ou légèrement coloré, mais non filant, il y a de grandes probabilités pour que le kyste soit uniloculaire.
Le liquide est-il limpide, tout a fait transparent, c'est à un kyste parovarien qu'on doit principalement s'arrêter.
Le liquide est-il fortement coloré et surtout visqueux et sirupeux, on a sous les yeux un kyste multiloculaire.
Lorsque le liquide obtenu est légèrement visqueux et se coagule par la chaleur, et lorsque ce coayulum peut être dissous par l'acide acétique, il provient très probablement d'un kyste ovarien (K. Thornston).
Si le liquide est transparent, jaune pâle, non visqueux, s'il forme un coagulum épais et jaunâtre par la chaleur, et qu'il ne se dissolve pas par l'acide acétique, il est probablement ascitique (Spencer Wells).
Si le liquide est légèrement visqueux et jaunâtre, se coagule par la chaleur et ne se dissout que partiellement dans l'acide acétique, il est probablement constitué par un mélange de fluides ascitique et ovarien.
Quant à la cellule pathognomonique du kyste ovarique décrite par Drysdale (ronde, parfois un peu ovale, délicate, transparente, avec fins granules sans noyau), quoiqu'elle ait été consignée par beaucoup d'observateurs, nous ne lui assignons pas un caractère aussi tranché qu'on a bien voulu le dire, et nous craignons qu'elle n'ait le même sort que la fameuse cellule cancéreuse de Lebert. — Simon (de Heidelberg) croit que les cellules épilhéliales cylindriques sont spéciales au kyste de l'ovaire droit.
Dans les kystes uniloculaires, la tumeur est presque toujours globuleuse, et quand elle a un grand développement, elle distend l'abdomen d'une manière uniforme; — la fluctuation y est très sensible si le liquide est franchement séreux.
Les kystes ynultiloculaires se reconnaissent aux irrégularités qu'on sent à leur surface. La densité du liquide variant dans chaque loge, l'épaisseur et la résistance des parois n'étant pas partout égales, la palpation laissera percevoir des bosselures variables dans leur élasticité et dans leur consistance.
La fluctuation est d'autant plus obscure que le liquide est plus dense, et souvent on ne sent, en plaçant une main sur un point et en donnant nne pichenette avec l'autre main, qu'un tremblotement semblable à celui que produirait une vessie pleine d'une substance gélatineuse. — Le kyste hémorrhagique (Péan) se distingue par son accroissement rapide par poussée longue et successive, correspondant à
des hémorrhagies fournies par les vaisseaux des loges de la tumeur.
Un point important du diagnostic de ces tumeurs a trait aux kystes de Vouraque, sur lesquels Wolff et W. Roser (de Marbourg) ont spécialement attiré l'attention (1) :poureux^ cette affection serait beaucoup plus fréquente qu'on ne pourrait le croire, et Wolff pense que bien des kystes de l'ovaire opérés sans succès, alors qu'on retrouvailles deux ovaires à l'autopsie, n'étaient autres que des kystes de l'ouraque ; de plus, selon lui, les prétendus kystes ovariques se vidant par la vessie ne seraient également que des kystes de l'ouraque.
Les kystes de la paroi abdominale peuvent aussi être pris pour des kystes ovariens (Boinet) : en pareille circonstance, les touchers rectal et vaginal aident à établir le diagnostic. — ^Moutet (1872),Trélat (1879) ont observé un kyste hydatique de la paroi abdominale simulant un kyste de l'ovaire. — L'immobilité de la masse, si son siège est entre les muscles abdominaux, et la fixité quand on engage la malade à roidir la paroi, sont des éléments de diagnostic qui ne sont pas à négliger. — Enfin il est des tumeurs insolites de la paroi abdominale qui peuvent simuler le kyste ovarique : ainsi Tarnier {Soc. de cliir.^ 1872) cite le fait d'une énorme tumeur sarcomateuse des parois de l'abdomen qui fut prise pour un kyste de l'ovaire.
Dans bien des cas, en effet, le diagnostic, qui est toujours un des points les plus délicats, est fort difficile à établir, tout au moins d'une façon rigoureuse ; cependant l'exemple de Reith, qui dans plus de 400 cas n'a fait que trois erreurs de diagnostic, montre bien qu'on peut arriver à une exactitude presque absolue (2).
Pronostic. — Les kystes de l'ovaire abandonnés à eux-mêmes finissent par amener la mort des malades ; les traitements à l'aide desquels on peut les combattre sont souvent infructueux, et les opérations qu ils nécessitent sont sérieuses. ^Du reste, le pronostic varie avec la nature du kyste et la qualité du liquide qu'il contient.
Les kystes uniloculaires présentent plus de chances de guérison que les kystes à plusieurs loges, car il est parfaitement démontré que la nature du liquide exerce une influence notable sur la terminaison de ces tumeurs. D'une manière générale, la guérison sera d'autant plus probable que le liquide sera plus limpide, plus transparent.^ — Pour les kystes complètement séreux (kystes parovariens), i! suffit même quelquefois d'une simple ponction pour en amener la disparition définitive.
(1) Wolff et W. Roser (de Marbourg), Archiv fur klin. cliir. von Langen, t. XX, p. 472, et Arcli. gén. de méd., 1877, p. 616.
(2) On trouvera dans l'article Ovaire de Boinet [Dictionn. encgclopéd., p. 128) un chapitre inédit de Nélaton sur le Diagnostic des kystes ovariques, où l'on reconnaît méthode si précise et la sagacité de ce grand clinicien.
Mais lorsque leliquideest filant^ visqueux, gélatiniforme, laguérison ne peut être obtenue que par l'ovariotomie.
Les adhérences du kyste aux parois de l'abdomen ou aux organes environnants méritent la plus sérieuse attention, car, d'une part, si l'on traite par la ponction simple ou suivie d'injection iodée, elles ont l'inconvénient sérieux de s'opposer à la rétraction de la poche ; et si l'on a recours à l'ovariotomie, elles compliquent l'opération.
Le pronostic des kystes hémorrhagiques est plus grave, car, outre les symptômes propres aux hémorrhagies internes, ils déterminent des péritonites circonscrites très fréquentes; puis on voit survenir rapidement l'œdème des membres inférieurs, l'infiltration des parois abdominales, des vomissements incessants, l'acidité de la langue, le muguet et l'épuisement des forces.
Traitement. — Le ti^aitement médical n'a. aucune espèce d'action sur les kystes de l'ovaire. Cependant plusieurs praticiens se sont demandé s'il ne serait pas possible de retarder la marche de ces tumeurs à l'aide d'un traitement énergique, dont la base consisterait dans l'irritation des téguments (Rayer, Pidoux). — Pommade à l'iodure de potassium, en frictions sur l'abdomen; iodure de potassium, oxyde d'or, chlorate de potasse (Boinet, Gourty, 1867) à l'intérieur; vésicatoires et cautères répétés, ont été employés pour des tumeurs d'un petit volume avec quelque résultat, mais tous ces faits sont très contestables, bien que Velpeau ait dit à l'Académie : « Pour mon compte, j'affirme que j'ai vu quelques tumeurs enkystées de l'ovaire du volume d'un œuf, que je crois avoir bien diagnostiquées, et qui ont cédé à un traitement médical à l'aide des fondants et des bains. »
Traitement chirurgical. — Un grand nombre de méthodes ont été conseillées contre les kystes de l'ovaire. Nous passerons successivement en revue les principales, à savoir : la compression, la ponction simple ou suivie ^'injection iodée, le drainage, Vincision, enfin Vexti)'pation ou ovoriotomie .
a. Compression. — C'est Bricheteau qui l'a proposée en 1832 pour déterminer directement la résorption du liquide ; il la continuait longtemps à l'aide dune large ceinture serrée par des lacets: il cite un cas de guérison. — Brown cite aussi un succès semblable. — Em.ployéseul, ce moyen est toujours inefficace pour amener une giiérison radicale, mais il est un des plus utiles adjuvants de la ponction et des injections iodées : elle agit alors en facilitant le retrait des parois du kyste^ en favorisant le contact du liquide iodé avec la surface interne de la poche, en prévenant l'afflux et la stase du sang daiis les vaisseaux de la tumeur, en s'opposant au nouvel accroissement du kyste, parce qu'elle provoque la résorption duliquide, qui se serait en partie reproduit
La compression doit être faite d'une manière uniforme, permanente
et modérée, dans toute la région sous-ombilicale, à l'aide d'une épaisse couche d'ouate et d'un bandage de flanelle.
b. Ponction simple. — Opération palliative de ces kystes, elle est destinée à évacuer une partie ou la totalité du liquide; on peut la pratiquer parr;ibdomen, par le vagin ou par le rectum.
Ponction abdominale. — Elle sera faite comme dans la paracentèse abdominale, sur le point !e plus saillant de la tumeur, en évitant de porter l'instrument sur le trajet de l'épigastrique ou des veines souscutanées de l'abdomen.
Toutefois il n'y a pas de lieu d'élection proprement dit. On la pratique, ou bien latéralement, à une égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieure, ou bien sur la ligne blanche (nous trouvons ce moyen bon, surtout si Ton doit se décider pour l'ovanotomie dans un temps proche) ; ou bien encore on ponctionne dans le point où la fluctuation indique une poche considérable, et en se rapprochant aussi complètement que possible du point le plus déclive.
On reconnaîtra exactement, par la percussion, la position des anses d'intestin, et si la vessie est distendue par l'urine, on devra pratiquer préalablement le cathétérisme.
Les parties indurées des parois du kyste doivent être évitées, car elles pourraient résister au trocart ou laisser une ouverture béante qui permettrait au liquide de s'épancher dans le péritoine après l'opération.
Après l'extraction de la canule, quelques gouttes du liquide kystique peuvent s'écouler dans le péritoine et y produire une dangereuse inflammation. Pour éviter cet accident, il faut, pendant toute la durée de l'opération, maintenir la paroi de l'abdomen exactement appliquée sur le kyste au moyen d'une compression convenable ; celle-ci devra même être continuée pendant plusieurs jours.
La ponction vaginale (Callisen) est peu employée, et ne saurait être conseillée que dans des cas spéciaux (état de grossesse avec kyste mettant obstacle à l'accouchement; kyste bombant dans le vagin).
Si l'on fait usage de la méthode par la canule à demeure, la ponction vaginale a l'avantage réel de permettre plus facilement Técoulementdu liquide. — Quant à la ponction par le rectum^ elle n'est aussi que très exceptionnellement appliquée.
La ponction non seulement n'amène point la cure radicale du kyste, mais encore peut déterminer des accidents parmi lesquels nous citerons :
U inflammation du kyste, plus fréquente, il est vrai, à la suite des injections iodées, mais qui peut néanmoins se terminer par la suppuration de la poche. On a également observé la septicémie par pénétration de l'air dans la cavité kystique.
hd. péritonite, qui peut être causée par répanchement du liquide du kyste dans le péritoine.
L' AmorrAa^^e résulte, rarement à la vérité, de l'ouverture d'un des vaisseaux volumineux qui rampent dans les parois de la tumeur. Parfois, quand la plus grande partie du liquide est évacuée, on le voit prendre une teinte rosée qui devient plus foncée, et bientôt il s'écoule du sang pur ou presque pur. Nous avons plusieurs fois remarqué ce phénomène. Cette hémorrhagie interne résulte, soit de la rupture de quelques vaisseaux, soit d'une exhalation sanguine se faisant à la surface interne du kyste, lorsque ses parois cessent d'être comprimées parle liquide.
La syncope n'est pas très rare, et quand elle se produit^ il faut interrompre l'écoulement, retirer la canule, et comprimer l'abdomen par un bandage.
Dans la grande majorité des cas, la ponction simple est inoffensive, et à part un peu de sensibilité du ventre du côté de la piqûre, de quelques coliques passagères, elle ne donne lieu à aucun accident; cependant Brocaa vu la ponction suivie de mort cinquante-quatre heuresaprès, à la suitede pneumatose inflammatoire infectieuse de l'intérieur du kyste (1).
Ce moyen est généralement impuissant à déterminer la guérison ; ou tout au moins les cas où il a produit cet heureux résultat sont en très petit nombre. — Une première ponction en appelle une deuxième, celleci une troisième, et ainsi de suite indéfiniment, à des intervalles de plus en plus rapprochés. — Cette reproduction plus rapide du liquide, à mesure que se répètent les ponctions, est même une des causes les plus puissantes de l'épuisement de la malade. E. Porro (2) l'a pratiquée 354 fois sur la même femme, et Hughes (3) accuse 400 ponctions, dont un grand nombre ont été faites par la malade elle-mêm.e. Vast a relaté, à la séance du 14 avril 1875 de la Société de chirurgie, un cas dans lequel il avait fait 118 fois la paracentèse abdominale pour un kyste de l'ovaire en quatre ans, retirant à chacune des ponctions de 16 à 19 litres de liquide. Michon l'a faite 200 fois chez la même femme, et Bamberger 253 l'ois en huit ans chez une femme de quarante ans.
c Injection iodée. — L'efficacité des injections iodées dans le traitement des hydrocèles (Velpcau), dans le but de provoquer une infiammation purement adhésive, et l'innocuité de ce liquide la plupart du temps, devaient engager à se servir de ce moyen pour certains kystes de l'ovaire. Yelpeau toutefois n'y avait guère confiance. C'est Boinet (1847) (4) qui a préconisé cette méthode et s'en est montré le plus
(1) Broca, Soc.anat., séance du 22 mai 1874-.
(2) E. Porro, Annali universali di med. dur. Milan, janvier 1878.
(3) Hughes, Tlie Lancet, 1878, vol. II, p. 138.
(4) Boinet, De la cure radicale des hydropisies de l'ovaire par les injections iodées (Mém. couronné par l'Acad. de méd.). Paris, 1852.
zélé partisan. Sur 200 nialach s, il a obtenu 142 guérisons. Un grand nombre de chirurgiens l'ont également mise en usage.
Boinet, à l'aide d'un gros trocart, pratique la ponction du côté où le kyste s'est primitivement développé et dans le point le plus rapproché du lien oij il a pris naissance. Il laisse sortir la moitié, les trois quarts du liquide par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade ; une sonde de gomme élastique, percée de plusieurs trous latéraux, est ensuite introduite dans la canule, qu'elle doit remplir exactement, mais de façon cependant à permettre le glissement facile. Alors la canule est retirée sur la :^onde, et celle-ci laissée à la place de la première. On s'en sert pour évacuer le reste du liquide, pour faire des lavages et pour injecterla préparation iodée. — (Eau,i50grammes; teinture d'iode, 100 grammes; iodurede potassium, 4 grammes.)
Les avantages de ce procédé, selon Boinet, sont les suivants: de ne pas craindre que le kyste, en se rétractant, n'abandonne la sonde; de pouvoir retirer le liquide en entier en l'aspirant avec une seringue; de faire autant de lavages qu'on voudra dans le kyste; de pouvoir le malaxer dans tous les sens, afin de melLre le liquide iodé en contact avec tous les points de la surface interne de la poche, sans craindre un épanchement dans le péritoine; enfin de permettre de retirer toute l'injecition, et .de ramener les parois au contact.
L'action curative de la teinture d'iode est complexe : — ou bien cette substance détermine l'adhésion des surfaces avec lesquelles elle est mise en contact, surtout dans les poches purement séreuses, et encore ce phénomène est-il loin d'être constant : l'action est nulle pour les kystes à contenu épais, filant (Boinet); — ou bien cette substance détermine un changement physiologique, par suite duquel la sécrétion de la membrane interne se trouve modifiée. De plus il n'est pas un praticien qui ne connaisse les propriétés antiseptiques fort précieuses de l'iode. Enfin, la guérison des kystes ovariques sefait par une sorte de rétraction ; certains kystes (Boinet) se rétractent même d'une manière si parfaite, qu'ils ne laissent après la guérison aucune trace de leur existence.
Souvent l'injection iodée ne détermine, au moment même, aucune espèce de sensation; d'autres fois au contraire les malades éprouvent une chaleur, légère d'abord, qui devient vive, cuisante; un goût désagréable et caractéristique dans la bouche; des nausées, des vomissements; de la fièvre, quelques symptômes de péritonite et d'infiammation de la poche ovarique. Ces troubles, plus ou moins prononcés suivant les sujets, ne persistent guère plus de deux ou trois jours; le repos, le? cataplasmes émollients et laudanisés, les onctions niercurielles, en triomphent ordinairement.
En cas d'échec. Boinet pense que l'injection iodée faite antérieu-
rement ne contre-indique pas l'ovariotomie et n'en diminue pas les chances de succès : mais nous devons ajouter que c'est à la condition que ce moyen n'ait point déterminé d'accidents de péritonite.
d. De la sonde a demeure. — Ce procédé a été employé pour des kystes à liqoide épais, filant, visqueux, mais il est surtout combiné avec les iajections antiseptiques.
Boinet a -.;-j^?rit avec beaucoup de soin les précautions à prendre dans l'emploi de ce moyen. La sonde doit être bouchée, fixée à un baadage de corps, changée de temps en temps ; on- ne doit la renouveler la première fois qu'après huit ou dix jours, afin de donner aux adhérences le temps de se former; avant de la retirer, il faut lui imprimer des mouvements de glissement pour faciliter l'entrée de celle qui va lui être substituée. Elle ne sera pas enfoncée trop avant, et son extrémité abdominale ne devra pas toujours rester à la m^me place, car l'ulcération et la perforation des parois du kyste pourraient résulter de ce contact.
Ce procédé est compliqué, n'est pas exempt de dangers et échoue souvent (Trousseau), D'autre part, Velpeau le regarde comme inutile, dangereux et impropre à remplir les indications auxquelles on le destine.
Thomas (1) a publié 3 cas semblant favorables à cette méthode; mais Robert a suivi les malades, et a fait connaître à l'Académie de médecine que deux de ces femmes avaient succombé à l'épuisement, conservant le kvste, qui fournissait du pus fétide, et que la troisième, à la suite d'un refroidissement, fut prise d'une inflammation violente du kyste, et mourut peu de jours après. Robert proscrit donc ce moyen, et ne le reserve que dans des cas où le liquide est purulent et fétide.
Cependant le drainage avec une canule d'argent restée sept mois à demeure^ permettant les injections iodùes, a donné un très bon résultat entre les mains de A. Després en 1864. La malade a été présentée à la Société de chirurgie près de dix ans après la guérison (1873), Deux autres femmes ont été également traitées par lui à l'aide de la même méthode : l'une d'elles vécut avec sa fistule pendant dix ans; l'autre succomba au huitième mois, à la suite de péritonite. Millaud, en 1873, a choisi ce sujet pour sa thèse inaugurale (2).
e. Incision, séton, — L'incision des kystes de l'ovaire par l'abdomen (Ledran, 1737) oupar le vagin (Récamier), après avoir déterminé àl'aide de caustiques des adhérences entre les parois contiguës du kyste et celles de l'abdomen, est aujourd'hui abandonnée. Elle ne conviendrait tout au plus que dans des cas exceptionnels où le liquide purulent et fétide
(\) Thomas, Revue médico-chirurgicale, 1851, t. I, p. 79.
(2) Millaud, Du traitement des kystes de l'ovaire par le drainage.
doit exiger une large issue pour s'échapper au dehors; encore même dans CCS cas le drainap;e, avec injections antiseptiques, serait appliqué avec plus de profit pour la malade.
11 en est de même du séton (deux ouvertures faites à la paroi abdominale). Delpech a eu un succès par ce moyen, et Ricord, dans un autre cas, fit une ponction à la paroi du ventre et pratiqua une seconde ouverture dans le vagin. En somme, ce moyen peut être considéré comme méthode de nécessité, non de choix, et ne saurait être conseillé que tout à fait exceptionnellement.
f. OvARiOTOMiE. — Elle a pour but l'extirpation d'un ovaire (ovariotomie simple) ou des deux ovaires (ovariotomie double) malades.
On peut la pratiquer parle vagin {ovariotomie vaginale) (^[), mais c'est 'a voie abdominale (ovariotomie abdominale) qui est la seule usitée aujourd'hui; aussi est-ce cette dernière que nous décrirons en détail.
A la fin de 1856, dans la célèbre discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine sur le traitement des kystes de V ovaire, Velpcau s'exprimait ainsi :
« Je repousse donc l'extirpation que j'avais peut-être quelque tendance à admettre en 1839. N'envions pas l'ovariotomie à nos confrères d'Amérique : c'est une opération affreuse, qui doit être prosctnte, quand bien même les guérisons annoncées seraient réelles... »
Six ans plus tard, en 1862, dans une communication à la même société savante, Nélaton prononçait les paroles suivantes : « Je crois donc pouvoir, dès aujourd'hui, affirmer que l'ovariotomie entrera prochainement dans notice pratique, et alors sur ce point, comme sur tous les autres, les chirurgiens français n'auront rien à envier à leurs confrères d'oulre-Manche. »
Notre maître ne s'était pas trompé : aujourd'hui l'ovariotomie est entrée chez nous dans la pratique courante, et nous devons même
regarder comme une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.
(1) L'ovariotomie vaginale (thèse de Mignon, 1878) peut se tenter quand la tumeur descend très bas dans la cavité pelvienne, qu'elle vient faire une saillie nettement fluctuante par le vagin, et qu'il est difficile de la refouler dans la cavité abdominale : encore, dans ce cas, est-il à craindre que des adhérences plus ou moins solides, pelviennes et utérines, rendent l'extraction très laborieuse, sinon impossible. Voici les principaux temps :
\° Introduction de deux spéculums de Sims, la malade étant dans la position de la lithotomie.
2° Incision dans l'espace qu'ils laissent libre, c'est-à-dire dans le cul-de-sac vaginal 'postérieur.
3° Ouverture du cul-de-sàc de Douglas, évacuation du kyste ou des kystes; destruction des adhérences à l'aide de la main (temps long et laborieux). .
4" Drainage.
W'illiani Goodell (American gynecological Transactions et Annales de gijnécol., oct. 1878, p. 313) a obtenu un succès par ce procédé, mais la malade a couru les plus grands dangers.
Historique, aperçu statistique. — Si c'est un chirurgien français, Laumonier (de Rouen) (1), qui en 1776 pratiqua l'extirpation d'un ovaire maiade, nous devons toutefois reconnaître que ce ne fut qu'accidentellement, car l'ouverture du ventre avait pour but d'évacuer le contenu d'une vaste cavité purulente. — La malade guérit.
C'est Ephraïm Mac Dowell (de Dansville, Kentucky) (2) qui, en décembre 1809, tenta le premier l'ovariotomie d'une façon régulière sur une négresse et obtint un succès complet. Ledran, Delaporte, Houston, John Bell, avaient déjà émis l'idée qu'on devrait, dans certains cas déterminés de kystes de l'ovaire, adopter comme méthode de traitement l'incision et l'extirpation de ces kystes, mais ils n'avaient pas mis celte théorie en pratique. — Mac Dowell fit 13 ovariotomies et eut Sguérisons.
Dès 1819 de nouvelles tentatives se répètent, principalement en Amérique, en Angleterre, et aussi en Allemagne. Nous devons citer à ce propos Chrysmar, de Wurtemberg (1819 et 1820), Natham Smith, du Gonnecticut (1822), W. L. Atlee, de Philadelphie, Dunlop Lizars, d'Ecosse (1823), qui obtinrent plusieurs succès.
De 1809 à 1833, cette opération fut faite tant en Amérique qu'en Angleterre et en Allemagne 23 fois, 9 fois avec succès (3).
A partir de 1833, l'ovariotomie commence à prendre du développement, toujours en Amérique, et chez nos voisins d'outre-Manche. De 1840 à 1842, Ch. Glay (de Manchester) compte 3 succès sur 4 opérations, et donne en 1849 (4) une statistique portant sur 31 cas avec 22 guérisons, et qui vient après celle de Stafford Lee (1846), comprenant 114 faits, dont 74 succès.
Robert Lee, en 1850, s'en montre cependant peu partisan i il apporte à la Société médico-chirurgicale de Londres une statistique de 168 cas (5), et, dans le cours de la discussion qui s'engage, il regarde l'ovariotomie comme un meurtre, et accuse même les statistiques anglaises d^être mensongères.
En France, cette opération a bien de la peine à s'acclimater, etl'opi^ nion d'un homme comme Robert Lee, jointe aux résultats peu encourageants de l'Allemagne (Langenbeck, Kiwisch, Dieffenbach, etc.), n'était pas faite pour en augmenter les partisans. Nous consignons, nous lisons les faits qui nous viennent des chirurgiens étrangers, mais nous doutons encore et n'avons guère de tendance à les imiter.
(Il Laumonier, Observ. sur un dépôt de la trompe et sur V extirpation de Vovaire, in Hist. de la Sjc. roy. de méd., 1782, t. Y, p. 296.
(2) E. Mac Dowell, London Med. Reposit. and Review, 1826.
(3) Ch. Bernard, Mém. Arch. génér. méd., oct. 1858, p. 463, et Chéreau, loc. cit.
(4) Cil. Glay (de Manchester), Obstetric Record, 1849, t. II.
(5) Robert Lee, Transaet. Med.-chirurg., 1851, t. XXXIV.
Ce sont deux modestes chirurgiens de jDrovince, dont les deux observations sont peu connues, qui essayent d'introduire l'ovariotomie dans notre pays.
Le 29 avril J844,Woyerkousky, médecin àQuingey (Doubs), enlève avec succès une tumeur ovarique (1) pesant 6 livres et demie et compliquée d'iuieascite considérable. La môme année, Rigaud pratiqua la même opération, avec mort (2).
Le 15 septembre 1847, VauUégéard (de Condé-sur-Noireau) fait une nouvelle ovariotomie suivie de guérison en vingt-cinq jours, pour un kyste de 18 livres qui avait été ponctionné déjà 52 fois (3).
Puis Maisonneiive (1849), Back (1852), Jobert, de Lamballe (1856), Hergott, de Strasbourg (1858), Boinet (1859), A. Richard (1862) (4), opèrent, mais sans résultat heureux.
En 1861, Worms produit un travail sur cette importante question, et en 1862 Demarquay sans succès, Rœberlé avec guérison (c'est sa première opération) font deux tentatives.
C'est à cette époque que notre maître, Nélaton (1862), après avoir pratiqué une première ovariotomie (mort par tétanos) le vingt et unième jour, puis une seconde deux mois après avec succès, va assister à Londres à plusieurs de ces opérations faites par Baker Brown et Spencer Wells, dont plusieurs cas heureux avaient remis ces tentatives en vigueur : il contribue alors à populariser cette opération en France avec Kœberlé, Boinet, Péan, L. Labbé, etc., et à la relever de l'arrêt fatal qui avait été posé en 1856 par l'Académie de médecine.
Depuis 1860, l'ovariotomie a fait de rapides progrès dans tous les pays : c'est par milliers qu'aujourd'hui on compte ces opérations, comme je prouve la belle statistique récente de Spencer Wells, et dont les résultats heureux sont attribués par plusieurs chirurgiens à la vulgarisation de l'emploi du pansement de Lister. — Ainsi, dans l'ouvrage de Gallez (5), il est donné une statistique qui s'arrête en 1870 et qui fournit un nombre de 2187 opérations, dont 1331 guérisons (58,60 pour 100). — Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements apportés au manuel opératoire et aux méthodes de pansement, ce chiffre s'est beaucoup accru, et nous pouvons dire que de 58 pour 100 il est arrivé à 75 et même 80 pour 100. — Spencer Wells (6), jusqu'à au-
(1) Woyerkousky, Revue méd.-chir., p. 359, et Journal de méd. et dechir.prat., 1847.
(2) Rigaud, Gaz. méd. de Strasbourg, 1852.
(3 VauUégéard, Journ. des conn. méd.-chir., p. 224, et Gaz. des hop., 1848, t. X, p. 484.
(4) L'opération fut faite à Bellevue. P. Gillette, alors interne de Nélaton, remplacé par Richard à l'hôpital des Cliniques, assista à l'opération et veilla la malade, qui succomba en vingt-quatre heures.
(5) Gallez, Histoire des kystes de l'ovaire, loc. cit., 1873.
(6j Spencer Wells, Tumeurs de l'ovaire et de l'utérus. In-8°, 530 pages. Londres,
jourd'hui, a fait 1072 opérations d'ovariotomie, avec 235 morts et 837 guérisons. li a enlevé les deux ovaires dans plus de 80 cas, et opéré pour la seconde fois sur la même malade dans 13 cas. — La moyenne de mortalité obtenue dans ces dernières années n'a été que de 10 pour 100. — Chirurgiens des villes et même des campagnes la pratiquent sur une grande échelle, et il n'est pas rare de voir, de temps à autre, surgir des statistiques de 15, 20, 22 opérations sans mort, ou seulement avec deux ou trois insuccès.
Il nous est impossible de citer toutes les statistiques particulières, où malheureusement on a plus de tendance à consigner les faits heureux que les insuccès obtenus; qu'il nous suffise de dire que si l'ovariotomie n'a pas encore reçu une unanime adhésion, elle a pris droit de domicile dans la pratique courante, et que bien peu de chirurgiens contestent maintenant son utihté. Elle renlre certainement dans le cadre des opérations graves, telles que l'amputation de la cuisse, la cystotomie, etc. ; mais nous croyons personnellement que, comme dans bien des cas, le kyste ovarique conduisant fatalement la malade à la mort n'est qu'une afTection locale et non générale, l'ovariotomie donne des résultats de guérison absolue et doit être considérée définitivement comme une excellente opération.
Indications et contre-indications de l'ovariotomie. — Ces indications, qui doivent avant tout préoccuper le chirurgien, se basent sur deux points principaux : — I'état local : diagnostic précis de hi présence du kyste, de sa nature, de ses complications, et I'état général de la malade.
S. Duplay a groupé dans un mémoire (1) ces indications, dont nous résumons ici les conclusions suivantes :
i" Le chirurgien doit établir un diagnostic aussi rigoureux que possible et pratiquer une ponction exploratrice.
2° Relativement à l'époque oîi il convient d'opérer, l'opération précoce doit être formellement rejetée. L'ovariotomie est seulement indiquée lorsque le kyste est devenu par son volume un motif de gêne excessive pour la malade, ou, par les accidents locaux ou généraux qu'il détermine, une cause imminente de danger pour la vie.
3° L'ovariotomie tardive, quoique ne devant pas être adoptée comme règle générale, n'est cependant pas contre-indiquée par l'existence des complications locales ou générales les plus graves, telles que péritonite, inflammation, suppuration, gangrène du kyste.
4° Les diverses conditions locales dépendant de l'éiat du kyste (parois et contenu), de ses connexions (adhérences), de l'état du péri-
(1) S. Duplay, Des indications et des contre-indications de l'ovariotomie dans traitement des kystes de l'ovaire {Bull, de l'Acad. de méd. , janvier 1879).
toine, ne sonl que de peu d'importance au point de vue des indications et des 'contre-indications de l'ovariotomie.
5° L'ovariotomie est absolument contre-indiquée dans les cas de kystes de l'ovaire compliqués de maladies générales ou locales indépendantes de la présence du kyste, et capables d'entraîner par leur évolution ultérieure la mort des malades.
A-t-on affaire à un kyste? — Ce premier point qu'il semblerait presque superflu d'indiquer, mais qui est cependant capital, est d'établir d'une façon indubitable si Ton a bien afï'aireà un kyste. Il est arrivé souvent en effet, il arrive encore aujourd'hui, moins souvent il est vrai, de commettre des erreurs déplorables, et d'ouvrir l'abdomen pour de simples ascites ou pour des tumeurs malignes du péritoine ou d'un des viscères : à cet égard, les touchers vaginal et rectal, la palpation, la percussion, la ponction exploratrice, devront être mis en pratique et même répétés à plusieurs reprises.
Natu7-e du kyste. — Bon nombre de chirurgiens, principalement les Anglais, pratiquent l'ovariotomie pour les kystes uniloculaires à contenu séreux : — nous pensons qu'en pareil cas Vopération précoce doit être le plus souvent rejetée ; — la ponction seule de kystes séreux simples ou de kystes paraovariens a donné plusieurs fois une guérison absolue, et nous devons par conséquent temporiser. Entre les mains de Boinet et d'autres chirurgiens, l'injection iodée a également produit de bons résultats, et elle ne contre-indiquerait môme pas, selon eux, l'ovariotomie ultérieure si cette première intervention avait été infructueuse : — nous ne partageons pas tout à fait cette opinion relative à la bénignité des injections iodées pour les kystes ovariques.
Mais l'indication par excellence de l'ovariotomie est pour les kystes multiJ oculaires ou uniloculaires, à liquide épais (1), visqueux, huileux, coloré, et surtout les kystes à développement rapide, dans lesquels les ponctions doivent se répéter à bref délai, et qui menacent d'épuiser promptement les malades par suite de la reproduction incessante du contenu.
Volume du kyste. — Marche de la maladie. — État général. — Nelaton (2) a divisé cette marche progressive, qui influe tant sur l'état général, en trois phases successives :
Dans \?L période du début, la santé est très bonne, la tumeur n'est pas grosse et ne s'accroît que lentement : il repousse alors l'opération, contrairementà ce que veulent Stilling et Baker Brown. Spencer Wells
(1) Ces Icystes ne sont le plus souvent que pseudo-uniloculaires, c'est-à-dire composés d'une grande poche principale pouvant donner le change au premier abord, mais dans la paroi de laquelle ou rencontre toujours des plaques ou gâteaux formés par l'agglomération de petits kystes en nombi'c variable.
(2) Nélaton, Leçons sur l'ovariotomie {Gaz,, des hôpit., 11 février 1862).
et les chirurgiens américains conseillent mênae de ne pas attendre. En France, nous suivons généralement le précepte formulé par Nélaton, et nous repoussons l'intervention précoce.
Dans la deuxième phase du développement^ la tumeur est plus volumineuse ou s'accroît plus rapidement, la santé commence à s'altérer: il se produit de la gêne de la respiration ou de la circulation, de l'œdème des extrémités. Il n'y a pas à hésiter, l'intervention est la seule chance de sauver la malade, et l'on doit opérer, surtout si le kyste est multiloculaire.
Dans la troisième phase du développement (période ultime), Nélaton ne conseille pas l'opération en raison du mauvais état général et de l'épuisement complet des fonctions, qui ne lui permettraient pas de supporter le choc.
Certainement on ne doit pas attendre trop longtemps, et, d'autre part, si à l'état de faiblesse extrême se joint un anéantissement absolu des fonctions organiques, on doit plutôt s'abstenir; mais cependant combien avons-nous vu de malades émaciées presque au dernier point, faibles, ne se nourrissant presque, plus, avec troubles anémiques accentués, en un mot sous la dépendance de la cachexie ovarique, combien en avons-nous vu, dis-je, guérir parfaitement par l'ovariotomie!
— nous en avons opéré nous-mêrae plusieurs arrivées à ce dernier degré de cachexie bien différente de celle du cancer, c'est-à-dire à la troisième période de Nélaton, et cela avec succès. — Ajoutons que le volume très considérable de la tumeur, bien loin d'être une contre-indication, doit porter, en raison des troubles rapides qu'il occasionne, à proposer l'intervention le plus vite possible. De plus^, c'est dans tous ces cas que le péritoine, en contact permanent avec la tumeur, a acquis, au point de vue de l'acte opératoire, une diminution de sensibilité incontestable et est devenu "réfractaire à cette inflammation que l'on redoutait tant autrefois.
Age^ — L'âge doit être pris en considération. C'est de 20 à 40 ans que les chances sont certainement les plus nombreuses (42 pour 100 de 20 à 40; 47 pour 100 de 40 à 60); — mais cependant on cite des cas de guéri son dans le très jeune âge et aussi dans un âge avancé. — Ainsi Sch\\artz {Revue des se. méd. de G. Hayem, 15 avril 1881),^ p. 608 a enlevé avec succès un kyste colloïde de l'ovaire chez une enfant de h ans : il fait remarquer, à ce sujet, que 5 cas seulement d'ovariotomie sur des enfants de 2 à 12 ans ont été publiés, 3 ont réussi.
— J'ai opéré et guéri une femme de 63 ans, qui, dégoûtée de la vie, avait tenté de se suicider, et Périer en a opéré une autre de 72 ans avec bon résultat. Spiegelberg a opéré également avec succès une femme de 73 ans, vierge.
Adhérences. —Cette question est du plus haut intérêt, car de leur
absence ou de leur existence dépend la possibilité de terminer heureusement ou même d'achever l'opéialion. Par malheur nous devons dire qu'on ne peut avoir à ce sujet que des présomptions sur leur étendue, leur vascularité, leur solidité et sur l'emplacement qu'elles occupent principalement ù, l'égard des viscères (intestin, épiploon, rectum, foie, rate).
Un point qu'on a un peu plus de facilité à déterminer, est de savoir si ces adhérences sont nombreuses et solides dans le petit bassin, seule partie de la cavité abdominale accessible aux touchers vaginal et rectal combinés avec l'exploration de la paroi. — Si la masse est immobile ou enclavée dans le petit bassin, si les doigts sont impuissants à la soulever et à lui imprimer des mouvements latéraux, il est à craindre qu'il n'existe une grande quantité de ces brides cicatricielles etvasculaires. Toutefois cette mobilité ne doit pas faire écarter Tidée d'adhérences avec les viscères, et principalementavec l'utérus etla vessie, qui peuvent se déplacer, par les mouvements imprimés, d'une seule pièce avec le kyste.
Les adhérences avec la paroi sont de toutes les plus fréquentes, et quelques auteurs leur ont donné comme signe pathognomonique une sensation particulière de crépitation ou de froissement (grincement du doigt mouillé sur une vitre) (Kœberlé) que la main éprouve en pressant de son plat les téguments de la paroi abdominale. Il peut en être ainsi, mais combien de fois ce signe a-t-il fait défaut dans des kystes adhérents, et combien de fois a-t-ii existé là oîi l'opération s'est terminée sans aucune difficulté. — En somme, on ne peut rien aflirmer à cet égard.
Le chirurgien, pour arriver au diagnostic si délicat de ces adhérences, ne doit pas négliger de s'enquérir des diverses phases par oij a passé le kyste, s'il y" a eu péritonites partielles antérieures et à répétition, si elles ont été sérieuses, avec vomissements fréquents et bilieux, séjour prolongé au lit, etc. Il ne faut pas cependant croire d'une façon absolue que ces péritonites donnent irrévocablement des adhérences; de nombreux exemples nous ont prouvé le contraire.
Bien plus, nous devons dire que les adhérences même nombreuses, parviendrait-on à les diagnostiquer complètement, ne seraient pas une contre-indication à l'ovariotomie. D'abord il en existe presque toujours (75 pour 100, B. Brown, J.Clay) ; d'autre part, elles sont souvent molles, se détachent aisément, et le chirurgien en a raison avec l'aide des moyens opératoires, qui se sont bien perfectionnés.
L'ancienneté de l'affection est un signe présomptif de ces adhérences, et pourtant encore nous les rencontrons souvent dans des tumeurs à développement rapide.
S. Wells dit que l'ombilic est déprimé quand la malade se met sur
son séant, lorsqu'il existe des adhérences entre la paroi et le kyste. — Richet affirme aussi que le ventre est aplati et étalé quand la tumeur est retenue profondément. — Boinet conseille un moyen qui lui a quelquefois réussi, pour reconnaître ces adhérences en arrière, c'est de faire placer la malade, sur son lit, appuyée sur les coudes et les genoux, la tête en bas : si le kysle n'est pas adhérent, il se détache de la cavité abdominale, fait saillir l'abdomen, qui deyientplus pendant, et conserve une mobilité qui n'existe pas dans le cas d'adhérences solides. Tous ces moyens sont peut-être bons quant aux adhérences pariétales; mais, pour les adhérences viscérales, nous n'en avons aucun de certain pour arriver à un diagnostic absolu.
État du péritoine. — Inflammation du kyste, torsion du pédicule. — L'ascîïe qui. accompagne si souvent ces tumeurs kystiques (à moins qu'elle ne soit sanguinolente, ce qui implique l'idée de malignité) n'a que peu d'importance au point de vue des indications. Il n'en est pas de même des phlegmasies aiguës pu chroniques de cette séreuse, qui nous paraissent devoir être une contre-indication formelle, bien qu'il existe dans la science plusieurs cas d'ovariotomie pratiquée dans ces mauvaises conditions et avec réussite.
L'inûammalion du kyste^ sa suppuration (4) est au contraire un cas d'intervention immédiate, de même que la survenance de la torsion du pédicule, dont le diagnostic est encore bien difficile à établir.
Indications touchant les traitements antérieurs. — Question importante que Boinet, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, a traitée complètement : — l'incision, l'excision, les cautérisations^ provoquant l'inflammation suppurative, et par suite des adhérences très solides, sont naturellement des contre-indications sur lesquelles nous n'avons pas besoin d'insister.
Les ponctions multiples antérieures et l'injection iodée elle-même peuvent-elles être la cause d'adbérences qui apporteraient une gêne notable à l'ovariotomie, et par cela même deviendraient une contreindication? En ce qui concerne l'injection iodée, nous faisons de grandes réserves ; mais nous pensons qu'une ponction antérieure ou même plusieurs, qui n'ont été suivies d'aucun accident, ne sont pas du tout de nature à contre indiquer l'ovariotomie. Cependant nous n'irons pas jusqu'à affirmer, avec Boinet, qu'e//es sont plutôt d'un grand secours dans certains cas : 1° parce que favorisant le retrait du kyste et l'épaississement de ses parois, elles diminuent la tumeur, et par cela la longueur de l'incision (ce qui, pour nous, n'a pas une grande importance) ; 2" parce que les parois kystiques
(1) Eustache, Archives de, tocologie, 1879 et 1880.
offrent alors aux instruments une résistance plus grande et empêchent la chute du contenu dans le ventre.
11 est vrai que la foriualion des adhérences est le plus souvent due à l'inflammation de la membrane interne du kyste, qui perd sa mobilité et ne glisse plus sur le péritoine ; mais la lésion répétée de cette séreuse par une série de ponctions peut certainement être la cause d'inflammations partielles, dont les conséquences ne laissent pas que d'être fâcheuses, et il vaut mieux les éviter si l'on a en vue la possibilité d'ovariotomiser.
Sp. Wells formule ainsi tout ce qui touche aux traitements antérieurs :
1° Une ou plusieurs ponctions antérieures n'augmentent pas la mortalité consécutive à l'ovariotomie.
"2° La ponction peut être un heureux prélude de l'ovariotomie, soit en permettant à la malade de gagner le temps nécessaire au rétablissement de la santé générale, soit en diminuant, par l'évacuation du liquide, le kyste, dont l'extirpation deviendra plus facile.
3° Les ponctions antérieures n'augmentent pas les difficultés de l'ovariotomie et ne sont pas la cause des adhérences qu'on rencontre chez les malades qui ont été ponctionnées.
Complications diathésiques ou autres. — Il est essentiel, avant d'opérer, de rechercher si le kyste est la seule cause des accidents, ou s'il existe dans les autres organes des lésions qui rendraient l'intervention non seulement inutile, mais dangereuse, et constitueraient des contreindications formelles (poumons, cœur, estomac, foie, rein, albuminurie, centres nerveux, carcinome, etc.). Howitz pense, à tort selon nous, qu'on peut opérer les cardiaques n'ayant pas eu jusqu'alors des attaques répétées d'asyslolie, et les tuberculeuses peu avancées.
Doit-on intervenir dans le cas de grossesse coïncidant avec un kyste ovarique? — Oui, mais seulement quand la vie de la mère ou de l'enfant se trouve compromise par le développement excessif de la poche et par la nécessité où l'on se trouvé de pratiquer des ponctions trop répétées.— Nous repoussons absolument le conseil queWi!son'(l) donne de pratiquer l'ovariotomie surtout dans les premiers mois de la grossesse, parce qu'il croit que le développement du kyste pendant cet état expose à la torsion du pédicule et à la rupture de la poche. Wilson a beau nous fournir une statistique d'ovariotomies pendant la grossesse, dans laquelle Sp. Wells a fait, dit-il, 10 opérations avec 7 guéririsons;, Schrœder, 70 opérations, 7 guérisons; Marion Sims, une opération avec guerison, etc., nous ne craignons pas d'affirmer qu'il
(J) Wilson, Ovariotomie pendant la grossesse, in Transact. of the Americ. Gijneco^ Soc, 1880, vol. V (ilalistiqiies d'ovariotomies pratiquées pendant la grossesse), et in Annales de gynécologie, p. 398, mai 1882.
est beaucoup plus sage de temporiser et de n'intervenir que s'il y a menace pour la mère ou l'enfant.
Certaines opérations d'ovariotomie pratiquées pendant la grossesse ontété faites sans que le chirurgien se doutât que Tutérus fût en état de gestation : ainsi Burd (de Salop) (1) eut un succès de ce genre, et j'ai vu vers 1872 Gruveilhier fils opérer, à la Salpêtrière, une femme chez laquelle on n'avait pu soupçonner une grossesse de deux mois, et qui succomba au bout de quarante-huit heures. Une femme opérée par Pollock (2) dans les mêmes conditions mourut également quelques heures après.
Nous avons opéré avec succès en 1876 une jeune femme dont le kyste muUiloculaire n'avait en rien gêné l'accouchement plusieurs mois auparavant, et nous croyons qu'en ce cas la règle est de s'abstenir, à moins d'indications formelles dépendant d'accidents très graves à craindre, soit pour la mère, soit pour l'enfant.
Opération. — k. Soins préliminaires. — Traitement préparatoire. — Il est indispensable d'entourer la malade de toutes les précautions hygiéniques minutieuses qu'on a à sa disposition, d'éviter les influences si nuisibles de l'encombrement, de choisir une chambre à la campagne si c'est possible ; cependant, dans ces dernières années, les chirurgiens français ont obtenu des succès très nombreux, même en opérant dans les établissements hospitaliers, non pas dans les salles elles-mêmes, mais dans une chambre, un baraquement ou un pavillon isolé bien disposé, bien éclairé, bien aéré et surtout assaini par les lavages antiseptiques. —Ces dernières sont de rigueur- — H y a deux ans, j'ai lu à la Société de médecine de Paris une note (3) dans laquelle je faisais remarquer que trois de mes malades, guéries rapidement, avaient cependant été opérées dans des conditions d'apparences hygiéniques mauvaises (chez l'une d'elles, on pourrait dire détestables), l'une rue Montmartre, l'autre rue Vieille du Temple, quartiers fréquentés, populeux, bruyants, assez malsains; la troisième à Vitry, dans un endroit si exigu, qu'il pouvait à peine' contenir les six personnes néces- " saires à l'opération. Evidemment si nous n'avions pas à notre disposition laniiseptie, nous ne pourrions tenter ces opérations dans de semblables conditions avec chances de succès.
La chambre où l'on opère, aussi spacieuse que possible, doit être maintenue à une température plutôt chaude, 18° à 20°, quand on
(1) H. E. Burd (de Salop), Observation cF extirpation d'une tumeur de l'ovaire pratiquée avec succès pendant la grossesse(in LondonMedico-cIiirurgical Transact., 2^ série,
