t. XII, et in Union médic

(2) Pollock, Dublin Med. Press, 24 sept. 1862.

(3) P. Gillette, Cinq cas d'ovariotomie, quatre guérisons (Soc. de méd. de Paris, 11 mars 1882, et in Union médic, 11 et 13 juin 1882).

OYARIOTOMIE. <>57

opère; de 15" à 18" quand la malade sera replacée dans son lit définitif: il faut éviter en effet toute espèce de cause de refroidissement, relever l'état moral de la femme, l'encourager, et ne pas relarder le jour de l'opération lorsqu'il est décidé. Ce dernier point est important. Nous nous souvenons qu'en 1870 une de nos malades (1), chez laquelle je fus obligé de différer l'opération jusqu'au surlendemain, en éprouva une si vive contrariété, que son pouls s'éleva à 120 et sa température h 38". L'état de santé de la femme doit être aussi bon que le comporte sa situation. L'époque mensuelle sera finie depuis sept ou huit jours. Elle se trouvera à jeun depuis le malin.

Plusieurs chirurgiens donnent des bains chauds, un principalement la veille de l'opération (Baker Brown), pour régulariser les fonctions de la peau. En France nous n'avons pas cette coutume d'une façon générale. Il est bon de purger la malade quelques jours auparavant, puis de lui donner pendant deux ou trois jours une dose de 30 à 40 centigrammes de sulfate de quinine, et d'administrer un lavement laxatif la veille (je préfère le lavement à la glycérine neutre, A cuillerées à bouche).

Kœberlé a l'habitude de faire prendre, la veille de l'opération, deux grammes de sous-nitrate de bismuth en six paquets, dans le but de décomposer les gaz ou les liquides hydrosulfurés contenus dans le tube digestif.

Nous croyons qu'immédiatement avant et même la veille de l'opération, il faut s'abstenir de toute ponction explorat7'ice ; mais nous la conseillons toujours huit ou dix jours auparavant, à l'exemple de Kœberlé, Courty, Churchill, Gaillard Thomas, Boinet, Péan, Labbé et de bien d'autres chirurgiens. Il en est cependant encore qui s'en abstiennent complètement. Tout ce traitement préparatoire a été bien exposé par Bozeman et Williamson (2).

B. Lit, Instruments. — Aides. — Antisepsie. — Lit-table. — La position donnée à la malade varie suivant les opérateurs. Les uns préfèrent un lit ordinaire, de hauteur convenable, pour que le chirurgien, se tenant de côté, ne soit pas gêné, et assez étroit pour permettre aux aides d'agir librement : ils placent l'opérée dans la position horizontale, la tête légèrement relevée.

Sp. Wells opère en se mettant du côté droit, la malade étendue sur une table étroite ; de même pour Butcher, qui laisse pendre les jambes à angle droit sur les cuisses, les pieds étant appuyés soit sur une tablette, soit sur une chaise; il met aussi un coussin sous la région lombaire. Hutchinson met la femme dans le décubitus latéral

(1) De.ux opérations d'ovariotomie pratiquées avec succès par le docteur P. Gillette, in Union méd., 3° série, 12 et 27 février 1877.

(2) Bozcmau et Williamson, in The med. Record New-York, janvier 1880.

(pour faciliter la sortie de la tumeur et l'écoulement des liquides), du côté opposé h celui où s'est développée la masse.

Les autres chirurgiens disposent la patiente en situation demi-assise ou demi-couchée dans un fauteuil à dos renversé, et se placent assis pour opérer entre les jambes de la malade. C'est cette position que la plupart d'entre nous adoptons à Paris, en nous servant du lit-table mobile construit sur les indications de Péan, qui comprend : 1» un cad7^e de bois où vient se poser, 2" une plate-forme (composée de deux parties à dossier mobile, isolables et réunies par une tige transversale) sur laquelle repose le tronc; 3° une table antérieure^ qui s'enlève quand la malade anesthésiée est mise en place, et qui est remplacée: -i» par deux gouttières de fils de laiton supportant les membres inférieurs.

Les deux membres inférieurs de la malade sont entourés d'ouate maintenue à l'aide de serviettes de flanelle, dans le double but d'éviter le refroidissement et la souillure par les divers liquides.

Objets nécessaires. Instruments. — Il nous est impossible de passer complètement en revue tous les objets nécessaires, tous les instruments qui ont été imaginés et dont le nombre s'accroît chaque année avec les modifications que chaque chirurgien apporte à l'opération : qu'il nous suffise de donner une énumération succincte des pièces ou instruments indispensables.

— Seaux, cuvettes, eau froide et chaude; linges, couvertures de laine, caoutchouc, ouate phéniquée ; serviettes ordinaires, dont quatre doivent être pliées en cravate pour attacher les membres inférieurs aux gouttières de fil de laiton ; serviettes de tissu éponge ; une vingtaine de linges de flanelle taillés en carré et trempés dans la solution phéniquée forte (1/30).

— Panier réchaud où se disposent en haut les flanelles mouillées pour en entretenir la chaleur, et plus bas, tout autour, le linge dont on a besoin.

— Eponges, en quantité considérable, neuves, demi-fines, ayant trempé quarante-huit heures dans la solution phéniquée forte, — Eponges montées, 150 environ, fixées solidement sur de petites tiges d'osier assez résistantes et également phéniquées.

— Bistouris, ciseaux, sondes cannelées, ténaculum, pinces à disséquer et à verrous. Pinces hémostatiques ou à forci^pressure, 20 à 30, à mors droits, triangulaires ou en T. — ^ Pinces de Museux. Pinces à kystes destinées à saisir la paroi et attirer la tumeur au dehors: ce sont de grandes pinces à arrêt, à mors plats et à pointes, plutôt fenêtres^ circulaires ou triangulaires de Nélaton, de Péan.

Reverdin, trouvant que ces pinces à mors plats déchirent ou glissent, vient d'en imaginer d'autres à mors ovalaires, dont l'un, mors femelle, est évidé au centre et reçoit l'autre^ mors mâle, portant une saillie en

OVAlUOTOMIlî. 659

forme de cœur. Quand la pince se ferme, les deux cœurs s'emboîtent, ne jouent pas le rôle d'emporte-picce, et la membrane saisie se trouve déprimée circulairement et maintenue plus solidement. {Revue médicale de la Suisse romande, 1882.)

— Gros trocaiHs de diverses sortes, à soupape. Trocart de Kœberlé, muni d'une tubulure latérale à laquelle est adapté un long tube de caoutchouc.

Aspirateur (modèle Potain) de très grandes dimensions, muni d'un gros tube de caoutchouc fixé latéralement au trocart précédent.

— Ecarteurs. Rétracteurs en crochets larges et plats pour saisir comme les doigts en crochet et écarter les bords de la plaie.

— Divers clamps. Divers seiTe-nœuds (Cintrât, Kœberlé). — Broche de fer. Écraseur. Spatules à adhérences.

— Aiguilles droites, courbes (à chas, Boinet); aiguille de Reverdin. Ghasse-flls,

— Grosses épingles longues à tête de verre, avec petit étui de verre destiné à protéger la pointe, une fois l'épingle en place près du pédicule.

— Fils ordinaires, lin, soie, argent, platine, fer. Catgut de divers numéros. Crin de Florence ; soie de Chine phéniquée.

— Drains. Collodion. Pièces du pansement de Lister. Thermo-cautère de Paquelin.

Beaucoup de ces instruments peuvent ne point servir, mais il vaut mieux les avoir sous la main en cas de besoin, car on doit toujours penser à l'imprévu quand on commence une ovariotomie.

La plupart des chirurgiens, les uns en y attachant une importance capitale, les autres, plus sceptiques, par excès de précaution, dont on ne peut que les louer, font aujourd'hui usage du spray k l'aide d'un ou deux appareils à pulvérisation à vapeur, dont le récipient contient une solution phéniquée au vingtième.

Anesthésie. — Sp. Wells emploie le bichlorure de méthylène, qui produirait, selon lui, moins de nausées et de vomissements que le chloroforme ; d'autres chirurgiens se servent d'éther (Desgranges, de Lyon). Mais c'est à Vanesthésie chloroforw.ique que l'on a le plus souvent recours; elle doit être confiée de toute nécessité à un aide (placé derrière la tête de la malade) en qui on a la plus grande confiance et qui doit s'en occuper d'une façon exclusive. Cette anesthésie doit être profonde, longtemps continuée, et produite à l'aide de petites doses de chloroforme étendues sur le centre d'un mouchoir que l'on fait respirer à la malade d'une manière intermittente.

Si des vomissements surviennent dans le cours de l'anesthésie, les parois abdominales seront bien maintenues pour éviter la sortie des viscères. L'opérateur s'arrêtera quelques secondes^ car ces vomisse-

b60 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FE.MMK.

ments disparaissent par l'administration d'une nouvelle dose de chloroforme.

La chloroformisalion se fait, ou bien avant de placer la patiente sur le lit d'opération, ou bien sur ce lit lui-même.

Le chloroforme doit être bien épuré. Une machine électrique sera toute prêle, en prévision d'accidents.

Disposition des aides. — Nous supposons le chirurgien opérant entre les jambes de la malade. Le nombre des assistants doit être restreint autant que possible, et le chirurgien assigne à chacun de ses aides le rôle qu'il a à remplir, afin que la marche régulière de l'opération ne soit aucunement entravée. — Six au moins sont nécessaires.

Le premier aide est chargé de la chloroformisation. — Deux autres maintiennent le ventre avec les deux mains, appuyant ou relâchant, suivant les temps de l'opération eL les ordres du chirurgien; ils ont encore pour fonction importante d'empêcher, à l'aide des flanelles phéniquées chaudes, les intestins et l'épiploon de s'échapper. — Les quatrième et cinquième aides se trouvent placés de chaque côté du chirurgien et assis comme lui en dehors des jambes de la patiente ; ils doivent être tout à fait au courant de l'opération et en suivre minutieusement les diverses phases ; éponger, poser les pinces hémostatiques, placer les ligatures, écarter ou relâcher les lèvres de la plaie abdominale, éclairer et avertir l'opérateur, le remplacer même au besoin pour un instant. — Le sixième aide s'occupe des instruments, les passe et les reprend pour les replonger dans l'acide phénique. — Le septième est chargé des éponges, dont il surveille l'état de propreté. — Tous les aides et le chirurgien ont trempé leurs mains dans la solution phéniquée et ont soin, pendant le cours de l'opération, de renouveler ce lavage à diverses reprises. Plusieurs infirmières sont indispensables,

C. Manuel opératoire. — La malade étant sondée, le chirurgien commence et doit se souvenir qu'il lui faut se tenir prêt à toute éventualité, à toute surprise parfois fort désagréable ; car faire une ovariolomie est souvent marcher vers l'inconnu. C'est dire que l'opérateur doit être de sang-froid, tout prévoir, tout regarder ; se faire obéir de ses aides sans souffrir aucune discussion, mais sans les intimider ou les troubler par des paroles dures; se faire comprendre d'eux d'un simple regard, car moins on parle, mieux tout marche à souhait.

Nous diviserons l'opération en six temps principaux :

1" temps. — Incision de la paroi abdominale; ouverture du ventre.

2" temps. — Introduction de la main, exploration de la face externe du kvste.

ÛVARIOTOMIK. 661

3* tmips. — Réduction du volume de la masse. Ponction et évacuation du contenu liquide de la tumeur. Jeu des grandes pinces à kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures.

4^ temps. — Énucléation et extraction de toute la masse solide.

5' temps. — Divers traitements du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du péritoine.

G' temps. — Suture de la plaie abdominale; pansement. Soins immédiats et consécutifs.

Inutile d'insister sur ce point que la succession régulière de ces divers temps n'est rigoureusement exacte que dans la description qu'on en fait, et qu'en pratique ils peuvent être changés, intervertis, supprimés même, cela se comprend de soi-même.

1"'' TEMPS. — Incision de la paroi du ventre ; ouverture de la cavité abdominale.— Le chirurgien incise cette paroi couche par couche, tantôt

Fro. 72. — Incision de la paroi alidominale dans rovariotouiie.

directement, tantôt sur la sonde cannelée et en se tenant au niveau de la ligne médiane, c'est-à-dire sur la ligne blanche.

Il faut éviter l'ouverture de la gaine des muscles grands droits, et dans la direction ombilico-pubienne, s'arrêtant à 3 ou 4 centimètres de l'ombilic et du pubis. Un aide, chemin faisant, place des pinces hémostatiques sur les vaisseaux sectionnés et éponge rapidement dans le sens vertical à chaque coup de bistouri. — L'incision doit être

66i2 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

plutôt grande que petite, car nous savons maintenant qu'une ouverture plus large n'augmente pas les dangers ultérieurs. Elle varie entre 8 et 14 centimètres, 12 centimètres en moyenne ; ces différences tiennent au volume de la tumeur. Les exemples ne sont pas rares où Fon est obligé d'arriver jusqu'au pubis, et en haut de prolonger l'incision en contournant l'ombilic à gauche pour ménager le ligament suspenseur du foie. On peut rencontrer une hernie ombilicale; dans ce cas il est indiqué d'ouvrir le sac, car après la suture on obtient la guérison de la hernie. — Toute incision latérale doit être rejetée.

Bonnes (de Nîmes) (1), pour un kyste tellement distendu que les parois abdominales tombaient jusqu'aux genoux, fut obligé de pratiquer l'incision entre le sternum et l'ombilic. Cette incision sus-ombilicale^ qui n'était ici qu'une incision de nécessité et non de choix, a permis d'achever commodément l'opération : la malade a guéri. Mais, je le répète, c'est là une incision tout à fait exceptionnelle.

Les Américains ont plus de tendance que nous à faire une très grande incision ; mais ce qu'ils ont appelé major opération, c'est-à-dire l'énorme ouverture destinée à faire sortir le kyste sans le ponctionner, doit être absolument rejetée.

En France , comme nous ponctionnons toujours , nous faisons d'abord une incision de moyenne étendue, quitte à l'agrandir après si besoin est; c'est la pratique la plus sage. Cet agrandissement de l'incision est surtout aisément pratiqué, quand l'abdomen est ouvert, à l'aide de gros ciseaux dirigés sur l'index en supination et introduits en haut derrière l'ouverture de la paroi, comme l'indique la figure 72.

On arrive sur le péritoine, qu'il faut avoir soin de bien reconnaître et de ne pas prendre pour la paroi kystique (ce qui est arrivé souvent), surtout s'il bombe par le fait de la présence d'une certaine quantité d'ascite dans la cavité abdominale. — L'hémostase étant complète, la séreuse est soulevée avec les mors d'une pince, on y pratique une boutonnière : la sérosité ascilique s'écoule ; on introduit la sonde cannelée par celte ouverture et l'on incise le péritoine en haut, puis en bas, dans toute la longueur de l'incision. Alors paraît le kyste, reconnaissable à sa paroi lisse, blanc mate ou blanc bleuâtre, parsemée de veines plus ou moins grosses.

Quand il existe un développement exagéré des veines abdominales, ce qui doit toujours faire penser à la compression du plexus pampiniforme, Howitz préfère sectionner le péritoine avec le thermo-cautère et opérer d'après la méthode de Lister. Nous ne conseillons pas cette manière d'agir.

2^ TEMPS. — Introduction de la main, exploration de la surface exté-

(1) Bonnes (de Nîmes), Ballet, de la Soc. de chirurg., séance du 17 nov. 1880.

rieure de la tumeur. — L'incision terminée, la main droite est introduite doucement à plat entre la tumeur et la paroi, surtout à gauche, détruisant, à mesure qu'on va plus profondément dans la cavité abdominale, les adhérences painétales qui peuvent exister. Si plusieurs d'entre elles sont très vasculaires, on emploie les pinces hémostatiques et même les ligatures avec le catgutj; mais généralement l'écoulement sanguin s'arrête de lui-môme à la suite des lavages phéniqués répétés, faits avec une éponge. Si l'on trouve des adhérences profondes très résistantes, on ne doit pas les déchirer d e vive force comme celles de la paroi, qui sont très souvent assez molles ; on les respecte, pour les détruire plus aisément quand le kyste sera vidé et attiré au dehors.

Si une partie de l'épiploon se présente au devant du kyste, mais sans y adhérer, on la repousse sans force vers la région supérieure; s'il y a des adhérences, il ne faut pas les déchirer, mais les lier avec le catgut avant de rentrer la masse graisseuse.

La main explore encore plus profondément après avoir été trempée dans la solution phéniquée, et reconnaît les rapports de la tumeur et de ses diverses bosselures entre elles et les viscères abdominaux. Mais, je le répète, cette exploration doit être pratiquée très doucement, de peur de déchirer une paroi kystique mince et friable, et l'on ne doit jamais cherchera rompre des adhérences qui présentent un peu de résistance. — • Ce second temps permet alors de compléter par le toucher intra-abdominal le diagnostic; et quelquefois même si l'on reconnaît une impossibilité matérielle d'enlever la masse, ou si malheureusement on constate une erreur de diagnostic, il constitue à lui seul toute l'opération et l'on ferme l'ouverture du ventre (1). Les deux mains des aides, placés de chaque côté, compriment uniformément le ventre, de façon à produire sans effort la saillie du kyste à travers la brèche abdominale, et des linges de flanelle chaude protègent la partie supérieure des lèvres de l'incision et les régions sous-jacentes.

3' TEMPS. — Ponction et évacuation du kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures. — La ponction ou les ponctions, s'il existe plusieurs loges, ont pour effet de réduire le volume de la masse et de faciliter sa sortie. Avant de la pratiquer, il est bon, pour éviter l'introduction du liquide kystique qui peut baver audessous du trocart, de placer à demeure une grosse éponge phéniquée dans l'angle inférieur de la plaie et de l'y maintenir appliquée sur la paroi de la tumeur.

(1) Cazin, Contribution à l'anatomie des ovariotomies incomplètes, in Arch. de tocologie, mars 1«81.

On a imaginé bien des trocarts, surtout dans le but d'empêcher le liquide kystique de s'échapper en dehors de la canule, ce qui est très difficile d'éviter (en raison du volume considérable de l'instrument que l'on est obligé d'employer), parce qu'il déchire le tissu de la paroi du kyste au lieu de la refouler.

Le trocart de Thompson est muni d'une poignée creuse fixée à la canule et destinée à maintenir caché le poinçon quand il est retiré ;

FiG. 73. — Trocarl évacuateur (kystes de l'ovaire).

est muni d'un tube latéral se détachant à angle droit de la canule et par lequel s'écoule le liquide. Nélaton a introduit une modification consistant en une soupape fermant d'elle-même l'extrémité du tube quand on retire le poinçon, et Robert et GoUin y ont ajouté une rondelle en spirale destinée à fixer le kyste sur le trocart.

Nous nous servons plutôt aujourd'hui des trocarts à siphon^ soit celui de Spencer Wells, à biseau acéré, fonctionnant sans poinçon, soit de celui de Kœberlé, à tubulure latérale oblique (jusqu'au niveau de laquelle se retire le poinçon), mise en communication par un gros tube de caoutchouc avec un appareil aspirateur de grand calibre (système Potain).

Le trocart est plongé dans le point le plus fluctuant ; le liquide s'écoule, et, à mesure que la poche se vide, les aides chargés de la contention de la paroi du ventre redoublent de précaution et doivent exercer une compression graduée et douce, de façon à suivre le mouvement de retrait de la poche et à empêcher l'issue des anses intesti-

UVARIOTOMIE.

nales et de l'épiploon et l'entrée du liquide dans le ventre, les lèvres de l'incision ne devant pas quitter le contact de la surface externe du kyste.

Si d'autres poches se présentent, on pousse de nouveau le poinçon pour les ponctionner et diminuer d'autant la masse : quelques chirurgiens les ouvrent avec le bistouri, surtout si le contenu de ces poches est épais et visqueux (Labbé).

Lorsqu'on juge que la réduction du volume du kyste est suffisante, il est inutile de porter l'évacuation jusqu'à ses dernières limites. On saisit alors les parois de la poche à l'aide des grandes pinces à arrêt à mors plats et à pointes (pinces à kystes), dont Tune est rapidement placée sur l'ouverture du trocart que Ton retire brusquement en serrant la pince : — ces pinces servent elles-mêmes de moyen de traction pour ébranler, mobiliser la masse et l'attirer déjà au dehors. Certains opérateurs se servent plutôt à cet effet du trocart lui-même, sur l'extrémité duquel la paroi kystique attenante est liée et solidement fixée. La main est de nouveau introduite dans la cavité abdominale pour reconnaître les connexions du kyste et s'assurer de la position et de la solidité des adhérences profondes viscérales.

Un aide soutenant la poche, déjà près de s'échapper par la grande boutonnière abdominale, le chirurgien, libre de ses deux mains, s'occupe de détruire les adhérences, et c'est incontestablement là le temps le plus long, le plus délicat, qui nécessite le plus d'adresse et de sangfroid, et dont il est impossible de tracer un tableau exact, car la ligne de conduite n'est presque jamais la même, chaque cas présentant des particularités différentes.

Un précepte dont on ne doit jamais se départir, en ce qui concerne les adhérences, est :

" De les décoller doucement sans faire de dissection, et d'agir à cet effet avec la pulpe des doigts, les ongles, les spatules à adhérences, le manche d'un scalpel, les extrémités de ciseaux mousses, etc.

2° De ne jamais les déchirer a\ec violence, car souvent ces adhérences sont vasculaires. On applique sur les points saignants des pinces hémostatiques, qui suffisent souvent à amener l'hémostase. Si l'hémorrhagie se reproduit, on pratique des ligatures.

3° Si ces adhérences résistent, de ne pas les sectionner d'emblée avec le bistouri ou les ciseaux, mais de ne les couper qu'entre deux ligatures faites soit avec le catgut, soit avec le crin de Florence, soit mieux encore, si elles sont assez épaisses, avec la soie de Chine phéniquée, qui est sans mélange de coton. Nous nous sommes servi dans ces derniers temps, comme moyen de ligature, appétits tendons de baleine phéniqués, qui ne laissent rien à désirer comme résistance et qui nous paraissent se résorber aussi facilement que le catgut.

En agissant de cette manière, on évitera l'arracliement d'une portion de tissu d'un viscère, foie, rate, utérus, ou la déchirure, soit d'une anse intestinale, soit de la vessie, de l'uretère, du rectum, etc.

Le chirurgien, en thèse générale, ne quittera jamais un endroit où il a agi sur des adhérences un peu résistantes, sans s'assurer que tout écoulement sanguin est arrêté; alors il passera à un autre segment péritonéal, et ainsi de suite. C'est à ce moment que les pinces hémostatiques, principalement celles en T, rendent de grands services, surtout si après avoir essuyé un grand nombre de fois avec une éponge, on voit que l'hémorrhagie en nappe continue : les pinces sont appliquées, laissées quelques instants, retirées ensuite, réappliquées encore si l'écoulement reprend, puis remplacées en dernier lieu, et si faire se peut, par de petites ligatures multiples de catgut fin ou moyen.

Les cautérisations au fer 7'ouge, adoptées depuis longtemps par les chirurgiens anglais dans le cas de persistance d'hémorrhagie pour les adhérences très vasculaires, sont peu employées en France, cependant plusieurs opérateurs en font aussi usage.

Les adhérences qui sont les plus fréquentes sont les épiploïques; ce sont celles dont nous avons le plus facilement raison et qui présentent heureusement le moins de danger ultérieur, si elles n'existent pas sur une large surface. Autrefois, après avoir pratiqué la ligature de ces franges épiploïques, nous maintenions chacune des masses au niveau de la suture abdominale, et par conséquent à l'extérieur; aujourd'hui l'emploi du catgut ou d'autres fils se résorbant comme lui, nous permet de faire les ligatures perdues, en les laissant en liberté dans le ventre sans aucun inconvénient pour les suites.

Si sur un point l'adhérence est trop intime et complètement insurmontable, principalement au niveau d'un viscère plein ou creux, il est préférable de réséquer la partie kystique correspondante et, au moment de la suture du ventre, de la fixer à la paroi abdominale pour la faire suppurer extérieurement. Enfin, si dans le cours de l'opération, et malgré toutes les précautions qu'on a prises, une cavité (vessie^ rectum, iléon) se trouve déchirée, on devra pratiquer séance tenante une suture de la déchirure avec le catgut, couper les anses de ce dernier au ras, et les abandonner dans la cavité péritonéale.

4* TEMPS. — Enucléation et extraction de la masse solide. — Les adhérences sont détruites, l'énucléation s'efiectue, car de nouvelles tractions en bas se faisant cette fois sans éprouver de résistance, achèvent par réclinaison de faciliter la sortie complète du kyste hors de la cavité abdominale. A ce moment critique, les deux aides chargés du maintien de la paroi du ventre doivent régler la pression qu'ils exercent sur le degré de rapidité avec lequel sort la masse, car c'est alors que

les intestins ont le plus de tendance à s'échapper : si cet accident arrive, il suffira de les repousser doucement du plat de la main munie d'une flanelle humide chaude et de bien les faire maintenir de nouveau.

5" TEMPS. — Traitement du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du pé?'itoine. Drainage. — La manière dont on se comporte avec le pédicule varie nécessairement suivant qu'il est long, mince et étroit, ou bien qu'il est court et large, sessile, à base d'implantation plus ou moins étendue.

Laissant de côté les procédés aujourd'hui abandonnés et qui consistent :

A cautériser le pédicule (Baker Brown) ;

A le mâcher (Boiuet, Braxton, Hicks) ;

A Vécraser (écraseur de Ghassaignac) , Atlee (de Philadelphie), 1 succès;

A faire Vacupressiire (Simpson) ;

A le tordre (Maisonneuve), manière de faire qui est analogue au bistournage (castration des animaux), nous ne parlerons ici que des deux procédés principaux suivants : le clamp et la ligature [soie

FiG. 74. — Clamp pour étreindre le pédicule du kyste de l'ovaire.

phéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie (Granville Bantock)], qui ont donné naissance aux deux grandes méthodes de traitement du pédicule des kystes de l'ovaire (1).

(1) p. Raoult, Du traitement du pédicule des tumeurs intra-abdominales après la gastrotomie. Th. iiiaug.,*T»aris, 1880.

a. Méthode extrapéritonéale. — Le pédicule est amené hors delà cavité abdominale et fixé dans l'angle inférieur de la plaie, soit à l'aide du clamp (compas), soit à l'aide de serre-nœud (Kœberlé, Péan), placé au-dessus de deux grosses tiges métalliques rigides, droites et disposées en croix. C'est Martin, en 1849, qui, d'après G. Thomas (1), fixa le premier le pédicule dans la plaie.

Depuis Hutchinson, qui fit construire le premier clamp (emprunté sans doute à la chirurgie vétérinaire), bien des opérateurs en ont imaginé de nouveaux ; mais c'est celui de Spencer Wells qui a été préféré parce que, s'appliquant très commodément, il a une branche mobile qui s'articule avec facilité et permet au chirurgien de disposer isolément les branches du clamp autour du pédicule. Ce dernier est ensuite sectionné à 2 ou 3 centimètres en avant de l'instrument.

En 1876, l'Association médicale américaine (2) traite la question du clamp, et Washington Allée, John Atlee, Hodge, se montrent exclusivement partisans de cette méthode. — Jusqu'en 1878 Sp. Wells, dans ses leçons mémorables au Royal Collège of Surgeons, soutient aussi que c'est le traitement du pédicule par le clamp qui donne de beaucoup les meilleurs résultats. Cependant on finit par lui reconnaître de grands inconvénients: — dangers du détachement du pédicule; tiraillements du liganient large, de l'utérus et de la vessie ; suppuration du moignon pouvant se propagera la cavité abdominale, parties sphacélées de ce moignon s'éliminant lentement et pouvant donner lieu à des accidents de septicémie ; chute tardive du clamp ou des broches, du douzième au vingt-cinquième jour (nécessité absolue pour certains chirurgiens du drainage), etc.; — aussi aujourd'hui cette méthode, qui pourtant a donné pendant bien des années d'excellents résultats, tendelle a être complètement détrônée par la méthode intrapéritonéale.

b. Méthode intrapéritonéale. Pédicule perdu; pédicule laissé en liberté. — Si Rogers (1829) et Bellington (de New- York) ont les premiers préconisé le rejet du pédicule dans la cavité abdominale, ce procédé, qui avait été vite abandonné pour faire place pendant bien des années à la méthode du clamp, ne fut réintroduit dans la pratique que par Tyler Smith et Baker Brown, qui cautérisait au fer rouge la surface du pédicule.

Laissée de nouveau de côté, cette méthode a été aujourd'hui reprise par Slilling, grâce à la découverte de substances de ligatures résorbables et antiseptiques (soie phéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie, tendons de baleine), et nous pouvons dire qu'elle est presque universellement employée, à moins de conditions tout à fait spéciales.

(1) Gaillard Thomas, Practical Treatise of the Diseases ofWomen, 3^ édit., p. 363.

(2) Transactions of the American Médical Association, 187G, vol. XXVII, p. 223iet suiv. *"

OVAUlUTOiMlE. 669

Depuis 1878, Sp. Wells et ses élèves, Gr, Bantock et ïhornton, en font usage, et en France comme ailleurs, c'est à celte manière de faire que nous avons le plus souvent recours, car son efficacité a reçu sa consécration dans Texposé des statistiques de ces dernières années.

Cette méthode, en effet, qui est extrêmement commode et des plus simples, a pour résultat d'abréger singulièrement la guérison et de permettre aux malades de se lever plus tôt; d'éviter les tiraillements, surtout pendant les grossesses ultérieures (1) ; de supprimer une plaie suppurante et se sphacélant, qui élève la courbe thermométrique, expose les malades à des accidents graves de pyohémie ou de septicémie, et détermine parfois des fistules fort longues à se cicatriser.

Dans cette méthode, un gros fil de catgut ou un fil de soie de Chine (préférable au catgut, qui est un peu élastique et peut se relâcher) étreint énergiquement le pédicule, et si ce dernier est large et épais^ il est bon de le transpercer avec une grosse aiguille à sommet un peu mousse et d'opérer la ligature de chacune des deux moitiés isolément. On peut ainsi en appliquer même trois, quatre et plus, de façon à se mettre à l'abri de toute hémorrhagie ultérieure.

Le ou les pédicules une fois liés en masse ou en segments, on coupe les chefs du ou des fils à une petite dislance; puis, à l'aide d'un bistouri, on sectionne le tronçon du pédicule tenant à la masse à 1 centimètre et demi environ et en maintenant au-dessous une éponge pour éviter la chute du sang dans le péritoine : le pédicule rentre alors et reste perdu dans la cavité abdominale, où le chirurgien s'assure à nouveau qu'il ne donne lieu à aucun écoulement sanguin.

La ligature du pédicule effectuée, on examine l'état de l'autre ovaire, dont il est indispensable de pratiquer l'ablation, s'il est le siège de kyste en voie de formation (2) (certains praticiens ont même prescrit de l'enlever quoiqu'il fût sain ; mais nous rejetons cette manière d'agir); on procède à l'hémostase définitive, et l'on pratique la toilette du péritoine.

Toilette du pé?ntoine. — Ce temps est d'une grande importance pour assurer le succès de l'ovariotomie : il consiste à débarrasser la cavité péritonéale du liquide sanguinolent et des caillots qui peuvent s'y trouver. A cet effet, on se sert d'épongés fines (phéniqnées et exprimées), serrées entre les mors de pinces hémostatiques ou portées par la main elle-même profondément dans la cavité pelvienne; de linges de flanelle humide, ou de petites éponges montées sur un manche

(1) Waltcr F. Atlec, Dijstocie causée par la brièveté du pédicule retenu par un clamp après l'ovariotomie; mort de la mère et de l'enfant {Americ. Journal oftlie Med. Se, avril 1880).

{"!) L'ovariotomie peut être eu effet double : 5 p. 100, Keilii; 6 p. 100, Sp. Wells; 10 p. 100, G. Bantock; l"! p. 100, Kœberlc.

d'osier, dont il faut avoir une quantité considérable, car chacune d'elles ne doit servir qu'une fois : cette éponge est plongée au niveau de l'angle inférieur de la plaie dans la cavité du bassin, dont la rnain de l'opérateur lui fait explorer tous les points avec douceur, mais cependant avec une certaine persistance. Ce n'est que lorsque ces éponges reviennent non humectées de sang et sans le moindre petit caillot que la toilette péritonéale peut être considérée comme terminée et qu'on procède à la suture de la plaie abdominale.

L'importance de la toilette de la séreuse à la fin de l'opération a été un peu contestée par Kœberlé, et à cet égard nous ne pouvons partager l'avis du célèbre ovariotomiste de Strasbourg : nous croyons toutefois qu'il ne faut pas pousser trop loin ce nettoyage du péritoine, car même après avoir épongé très longtemps la séreuse, on voit les éponges revenir toujours imprégnées d'un liquide légèrement rosé qui ne présente pas de danger. H est impossible, comme le prétendent certains chirurgiens, d'obtenir le dessèchement absolu de la cavité abdominale, et il faut éviter, à notre avis, de trop prolonger l'opération. Dans presque toutes nos ovariotomies, nous avons vu la sérosité se reproduire en quelque sorte sous nos yeux, et les dernières éponges revenir toujours légèrement teintées en rouge ; nous sommes donc persuadé d'avoir laissé, au moment oii nous avons procédé à la suture, une petite quantité de liquide séreux, même un peu coloré, qui pourtant n'a jamais déterminé aucun accident sérieux. Nous insistons avec intention sur ce dernier point, car nous inclinons à penser, avec Sp. Wells, Terrier et d'autres, que l'on peut établir une certaine relation entre la gravité du pronostic opératoire et la durée de l'opération : il faut opérer, autant que les conditions le permettent, le plus rapidement possible.

Drainage {péritonéo-abdominal et péritonéo-vaginal.) — Il est exceptionnel et doit être réservé seulement à certains cas particuliers : lorsqu'on n'a pu effectuer la toilette péritonéale d'une façon complète, surtout quand l'écoulement sanguin se fait en nappe et ne peut être facilement arrêté; quand il existe une ascite de mauvaise nature; quand une tumeur sarcomateuse ou autre complique la masse ovarienne et qu'il y a à craindre ultérieurement un épanchement de liquides, de la suppuration, etc.

Byfort (de l'IUinois), Dunlap (de l'Ohio), Bradfort (du Kentucky), laissant le pédicule plonger dans la cavité abdominale, se servaient des fils eux-mêmes passant par l'angle de la plaie pour faire ce drainage (mauvaise méthode) : mais c'est Kœberlé (i) {petits tubes de verre recourbés plongeant dans le fond de la cavité pelvienne) qui s'en est

(]) Mar. Sims, Th. Keitli and Ovariotomiji in American Journal of obstetricsj p. 299^ avril 1880.

OVARIOïOMIE.

montré le plus partisan depuis 1868 pour combaltre les épanchements

consécutifs, et fut imité par Keitli, Hahn,Nussbaum (de Munich), 1874.

L. Labbé (1) emploie le drainage péritonéo-abdominal fait avec des

tubes de 8 millimètres de diamètre, combiué avec l'usage de la mé-

Ib tjjj p

FiG. 75. — Suture de Kœberlé.— M, sulurc superficielle eutorliUée ; sp, suture profonde ne comprenant que les tissus fibreux de la ligne blanche Ib] tsp, tissu conjonctif sous-péritonéal; j), péritoine s'allVonlant librement; nul, muscle droit. (Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine, t. XXV.)

thode antiseptique, quand il existe en même temps que le kyste une ascite dont on a lieu de craindre la reproduction, et lorsqu'il y a des adhérences assez étendues qu'on ne peut rompre qu'en produisant des déchirures donnant, après l'opération, un suintement séro-sanguinolent parfois très notable. — Simson {American Journal of obstetrics,

(1) L. Labbé, in Bullet, de l'Académie de méd., 1880, t. IX, n" 48.

vol. XII, p. 743) a également, en 1879, préconisé le drainage abdominal dans le traitement des kystes de l'ovaire.

D'autres chirurgiens conseillent le drainage péintonéo-vo-ginal. Cependant nous pensons, avec Labbé, que l'ouverture du cul-de-sac vaginal est une complication que l'on doit chercher à éviter en favorisant l'écoulement des liquides à l'aide d'un drain sus-pubien, plongeant dans la partie la plus déclive du bassin ; car la présence d'un drain dans la cavité abdominale ne détermine pas de péritonite comme on aurait pu s'y attendre, si l'écoulement des liquides se fait facilement. 6® TEMPS.' — Suture de la plaie abdominale. — Pansement et soins consécutifs.— B. Brown,Glay, etc., évitaient de prendre le péritoine dans la suture, dans la crainte de déterminer l'inflammation de cette séreuse. Kœberlé, tout d'abord, était du même avis. Enl863(l) il employait deux sutures, l'une profonde (enchevillée), destinée à amener la coaplation et la réunion des plans fibro-musculaires et sous-cutanés ; l'autre superficielle, qui n'affrontait que la peau. A cet effet, une longue aiguille armée d'un fil double, à l'extrémité duquel se trouvait un bout de sonde, était plongée ,à 4- ou 8 centimètres en dehors de l'incision et traversait obliquement la peau, le tissu sous-cutané, les muscles et les tissus fibreux de la ligne blanche, de manière à sortir au-dessus du péritoine ; les tissus de l'autre lèvre étaient traversés dans des points symétriques, mais en sens opposé, et l'aiguille, revenue audessus de la peau, était passée au travers d'une cheville (bout de sonde), sur laquelle on nouait les deux chefs du fil de façon à maintenir l'affrontement de la paroi abdominale sans qu'il y eût traction sur la plaie.

Cette réunion avait le mérite de la solidité et rapprochait parfaitement les parois ; mais elle avait l'inconvénient de traverser une assez grande étendue de couches cellulo-graisseuses et musculaires, ce qui donnait lieu parfois à des accidents de suppuration sur le trajet du fil. — C'est ce qui détermina Kœberlé à abandonner ce mode de réunion et à lui en substituer un autre qui n'intéresse absolument que les tissus connectifs. Cette suture, faite dans les lèvres mêmes de l'incision, ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n'intéresse point le péritoine, que l'on se contente de rapprocher, et qui s'affronte tout naturellement lorsqu'on vient à nouer les fils. Le nœud doit être fortement serré sur les tissus qu'il est destiné à couper et à maintenir solidement les parois abdominales. Les extrémités du fil, tordues l'une sur l'autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court, ou cheminent, suivant les circonstances, dans le sillon de l'incision jusque dans l'angle inférieur de la plaie, de

(1) Kœberlé, De Vovariolomie, in il/e'm. de VAcacl. de méd., 1863-1864, t. XXVI, et in Annales de gynécoL, mai 1877.

ovARiOTOMiii;. 673

façon à servir au besoin de drain, dans le cas oii [^ceile-ci viendrait à sécréter des liquides.

Ce mode de réunion est très simple et fort solide : les fils restent en place jusqu'à ce qu'ils tombent d'eux-mêmes, et l'on peut appliquer dès le premier jour la suture collodionnée faite de fils disposés 'régulièrement sur les cotés de la plaie et noués symétriquement sur la partie moyenne du ventre, qui se trouve ainsi parfaitement soutenu, en même temps que les points de réunion sont garantis contre les tiraillements, qui pourraient occasionner des vomissements ou des efforts.

Aujourd'hui, avec Spencer Wells, tous les chii^urgiens ont reconnu le grand avantage de comprendre le péritoine dans la suture : cette séreuse, en effet, sert de trait d'union à toute la profondeur de la plaie; à peine quelques heures se sont-elles écoulées après l'opération, que l'abdomen se trouve fermé par adhérence simple qui va en s'affermissant les jours suivants, et empêche, par conséquent, l'entrée du pus ou d'autres sécrétions dans la cavité péritonéale.

On pratique donc maintenant des sutures profondes comprenant la séreuse, et des sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes et n'intéressant que la peau et une portion du tissu cellulaire souscutané.

Avant de commencer ces sutures et dans le but de protéger les intestins contre la piqûre et le contact des goutelettes de sang qui peut vent en résulter, le chirurgien interpose entre les anses intestinales et et la ligne de sutures deux ou trois éponges, suivant la longueur de l'incision, maintenues solidement chacune par une pince hémostatique (pour ne pas les oublier) et qui seront enlevées au moment de Tapplication de la dernière suture.

Pour faire de haut en bas les sutures profondes, en nombre variable (5 à 7), distantes de 3 à -4 centimètres l'une de l'autre, le chirurgien saisit de la main gauche la lèvre gauche de l'incision abdominale, en ramenant le plus possible en dedans et en avant la séreuse, pendant que l'aide déprime les parties opposées ; se servant alors (avec la main droite) soit de l'aiguille à chas (Boinet), soit de l'aiguille trocart à deux chas (Kœberlé), soit plutôt de l'aiguille tubulée légèrement courbe, il la plonge à 2 centimètres du bord cruenté, en allant de la peau au péritoine inclusivement, puis la fait ressortir à la môme distance à travers la lèvre droite de l'incision, en allant du péritoine à la peau; l'aide rapproche les lèvres de la plaie, un gros fil d'argent ou de platine chemine dans la tubulure, l'aiguille est retirée, et les deux extrémités de l'anse métallique, saisies par une pince hémostatique, sont tordues provisoirement d'abord, plus fortement et définitivement à la fin avec les doigts (suture à points séparés ou entrecoupés).

Pendant un certain temps, Péan et d'autres chirurgiens se sont servis pour cette suture profonde à' épingles d'acier fortes, à tête de verre, dont les pointes sont coiffées dans de petits tubes ou étuis de verre (suture entortillée). — C'est surtout lorsqu'on laisse le pédicule à l'extérieur qu'une de ces grosses épingles peut rendre service, appliquée immédiatement au-dessus de ce pédicule. — La peau doit être complètement affrontée, et chacun des points de suture doit se correspondre exactement, pour que la réunion puisse s'effectuer d'une façon exacte.

Les sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes, sont aussi en nombre variable et se font à l'aide d'aiguilles courbes ordinaires et de fils d'argent plus fins : nous avons l'habitude de nous servir de l'aiguille si commode de Reverdin.

A ce moment, doivent être suspendus la chloroformisation et le spray, et l'on procède dM pansement antiseptique (protective, gaze phéniquée, etc.) ou coUodionné : c'est ce dernier que nous avons employé avec avantage dans nos ovariotomies, conjointement avec l'antisepsie pratiquée pendant le cours de l'opération.

Léon Lôhlein (1) fait usage de Viodoforme dans l'ovariotomie : il en recouvre le tronçon du pédicule, les ligatures, toutes les parties du péritoine pariétal ou viscéral mises en contact avec les doigts et les instruments, et enfin la plaie extérieure. D'autres chirurgiens l'ont imité et avec succès.

Si le pédicule est laissé à l'extérieur, on doit bien s'assurer de la solidité de sa fixation entre les lèvres de la plaie, et Kœberié conseille de le toucher avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer à 30 degrés, qui en détermine le dessèchement ou la momification : aujourd'hui, comme nous l'avons dit, on n'a plus guère à se préoccuper de ce temps, grâce à la méthode du pédicule perdu qui est mise le plus souvent en usage.

De petites bandelettes de linge fin sont interposées entre la peau et les têtes et pointes des épingles, et entre elles et les broches, si l'on a employé pour le pédicule la méthode extrapéritonéale; on vide sur toute la ligne de sutures un ou deux flacons de collodion riciné, qui la déborde de 4 ou 5 centimètres, et l'on applique une couche très épaisse d'ouate phéniquée. Le ventre est serré et bien maintenu à l'aide d'un bandage de corps de flanelle, et le cathétérisme vésical de la fin ayant été pratiqué, la malade est rapportée dans son lit préalablement bassiné et chauffé par des boules d'eau chaude : ce transport s'effectue sans secousse, si l'on se sert du lit de Péan, dont les deux côtés de

(1) L. Lolilein, in Cenlralblatt fur Cliir., 1882, n" 2, et in Ann. de gynécol.j arril 1882, p. 316.

la plate-forme se détachent facilement au moment où la tête de la malade est placée aussi haut que possible sur les oreillers.

Soins consécutifs. — La malade se trouvant pour quelques jours dans le décubitus dorsal et dans l'immobilité, on lui fléchit légèrement les membres inférieurs en plaçant un traversin sous les jarrets; un cerceau, pas trop haut, protège la région abdominale contre le poids des draps et couvertures. On donne à l'opérée en petite quantité et froid un cordial (vin de Xérès, vin de Champagne, grog froid, etc.) pour la tirer du collapsus dans lequel elle se trouve; certaines malades se réveillent au contraire très bien et vous parlent distinctement.

Il faut toutefois se mettre en garde sur l'exagération de l'emploi des liquides alcooliques, qui peut faire monter la température et induire le chirurgien en erreur. — Chez une de nos malades opérée avec succès à la maison de santé des Augustines, nous avons observé, durant les deux premiers jours, une température de plus de 39 degrés, qui ne s'expliquait par aucun accident local : elle était due à ce que la garde, ne comprenant pas bien les instructions, avait donné presque régulièrement, tous les trois quarts d'heure, une cuillerée à bouche de Champagne : la suppression de l'alcool amena un abaissement immédiat de la température.

Une garde-malade expérimentée est installée auprès d'elle ; on recommande la plus grande tranquillité et l'on proscrit absolument tout bruit, toute émotion, toute espèce de visite.

Durant les premiers jours, si tout marche bien, le traitement est très simple, presque nul. Sans réveiller l'opérée, si elle s'endort après l'opération, on se contente de calmer les envies de vomir avec quelques morceaux de glace concassée et en recommandant à la malade de soutenir elle-même son ventre avec les deux mains chaque fois que se produit le vomissement ; la tête devra être aussi inclinée fortement de côté, de peur que les matières vomies ne tombent dans les voies aériennes : nous avons observé une fois cet accident suivi de mort à la Maison municipale de santé. — Quelques cuillerées de vin, d'eau rougie, de lait, de bouillon toujours froid, seront administrées ; le tout répété, varié et donné en très petite quantité à la fois. — L'opium (pilules de 1 centigramme), que certains chirurgiens ont coutume de donner dans le but d'immobiliser les intestins, est souvent mal toléré et provoque parfois des vomissements. On le remplace par le sirop de codéine, par l'acétate de morphine (Rœberlé), par les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, qui peuvent réussir mieux. On suivra, en un mot, les indications variables fournies par la malade elle-même et l'on prendra régulièrement (matin et soir) les courbes de la température et du pouls.

Le cathétérisme vésical doit être pratiqué tous les quatre ou cinq heures. Les premières évacuations d'urine peuvent être mêlées aune petite proportion de sang, mais il n'y a guère lieu de s'en préoccuper. Nous avons vu chez plusieurs malades le libre cours de l'urine ne reprendre spontanément que vers le huitième jour. Au bout de deux ou trois jours elles urinent ordinairement seules, quelquefois plus tôt.

Des gaz intestinaux se développent, en général, le troisième et le quatrième jour, sans qu'il y ait péritonite (dans bien des cas c'est la troisième nuit qui est décisive) ; il est bon alors d'introduire dans le rectum une sonde uréthrale de gomme élastique qu'on y laisse à demeure pendant quelques heures ; on répétera cette manœuvre plusieurs fois durant la journée et la nuit.

Une nourriture un peu plus substantielle ne peut guère être supportée que vers le quatrième, cinquième, sixième jour. Les selles, qui arrivent quelquefois seules dès le deuxième ou le troisième jour, ce qui est d'un pronostic défavorable, doivent être provoquées et avec beaucoup de ménagement vers le sixième jour. Un bon moyen qui nous a fourni d'excellents résultats, est de donner dans la première cuillerée de potage une ou deux cuillerées à café d'huile de ricin et de faire manger la malade après ; d'autres chirurgiens font usage de lavements glycérines ou huileux. Péan donne un quart de lavement émollient additionné de trois cuillerées à bouche de fiel de bœuf, qui ne provoque aucune colique (1).

Nous avons aussi employé avec bons effets la glycérine neutre prise, à l'intérieur et à demi-heure d'intervalle, à la dose- de deux ou trois petites cuillerées à café. Ce moyen nous a réussi chez une malade de l'hôpital Tenon en 1879, pour calmer des vomissements incoercibles qui n'étaient dus qu'à un état de péritonismc ayant duré prés de quatorze jours.

Le premier pansement, à moins d'indications spéciales, ne sera fait et les sutures ne seront retirées que du cinquième au huitième jour. On choisit celles qui doivent être enlevées plus tôt que d'autres, suivant le tiraillement des lèvres de la plaie. On peut se contenter même tout d'abord de couper les fils d'argent en les laissant en place et de les retirer un ou deux jours après. — Pansement phéniqué.

Nous devons faire remarquer ici la rapidité extraordinaire, même lorsqu'il survient des complications, avec laquelle se font la réunion et l'adhérence des feuillets séreux du péritoine correspondant à la suture. Sur deux ou trois de nos opérées, mortes le deuxième ou troisième jour et chez lesquelles nous avons pratiqué l'autopsie, l'adhé-

(1) Ovion, Du manuel opératoire de VovariGtomie pratiquée par la voie abdominale dans le cas de tumeur kystique de l'ovaire. Thèse de Paris, 188U.

OVARIOTOMIE. <i77

rence des lèvres de la plaie était déjà tellement solide, qu'il nous a fallu exercer sur ces bords une traction assez forte pour arriver à les séparer l'un de l'autre. On ne doit guère craindre, par conséquent, de voir l'incision abdominale se rouvrir au moment où l'on enlève les sutures dès le sixième jour; ce terrible accident a été cependant consigné plusieurs fois par des opérateurs.

Si l'on a employé la méthode de traitement exlrapéritonéal pour le pédicule, ce dernier est laissé en place jusqu'à ce qu'il se détache; on le cautérise avec le perchlorure de fer pour restreindre la suppuration, et l'on fait un pansement simple phéniqué ou glycérine : il tombe avec les broches; qui quelquefois se détachent plus tôt, du neuvième au vingtième jour. Sur une de nos premières opérées, alors que nous n'employions pas, comme aujourd'hui, le traitement du pédicule perdu, ce dernier ne s'est détaché que le vingt-troisième jour. On cautérise la surface granuleuse.

Les malades doivent rester au lit au moins un mois, et nous ne les faisons lever qu'en soutenant le ventre par une ceinture abdominale, avec plaque médiane pour parer à Véventration.

Les accidents pendant Vopération ont été signalés dans le cours de cette description, nous ne ferons que les énumérer. Ce sont : la syncope, les vomissements, l'issue des intestins et les hémorrhagies dues à la lésion des divers organes de l'abdomen. — Eustache (1) a réuni dans un mémoire les principaux faits Aq lésions des organes urinaires pendant l'ovariotomie, et il a montré que, grâce à une suture immédiate bien faite et aux précautions antiseptiques, bon nombre de ces accidents peuvent avoir une issue favorable. — Nussbaum (de Munich), ayant vu la blessure del'uretèrependant le coursd'une ovariotomie,put rétablir artificiellement la communication de ce conduit avec la vessie.

Accidents et complications après l'opération. — Ces accidents sont nombreux ; nous les classerons sous trois chefs principaux :

1° Les accidents nerveux; 2» les accidents hémorrhagiques ; 3° les accidents inflammatoires ; 4° les complications par altération du sang (septicémie, pyohémie).

Accidents nerveux. — Le shock (collapsus, épuisement nerveux, commotion nerveuse) peut entraîner la mort en quelques heures et est attribué à une hémorrhagie abondante, à la durée très grande de l'opération, au refroidissement des intestins (stimulants et antispasmodiques).

Le Dentu a décrit sous le nom depéritonisme cet état nerveux abdominal dans lequel, par suite des manœuvres prolongées sur la séreuse, il survient des vomissements incessants et une sensibilité toute parti-

(1) G. Euslache, De la lésion des organes urinaires pendant l'opération de Vovanoiomie {Arch. de tocol., 1880).

culière du ventre, qui peuvent faire croire à une péritonite; mais, dans ce cas, bien qu'il y ait accélération du pouls, le thermomètre ne suit pas une marche ascendante. Nous avons observé nettement cet état sur l'une de nos malades dont les vomissements durèrent penûant plus de quatorze jours. — On a vu le hoquet se prolonger très longtemps (chloroforme). — Notons aussi les crampes utérines ou tran- €hées avec ténesme anal eturéthral, qui sont parfois très rebelles, très douloureuses, provoquant de l'insomnie et pouvant faire croire encore k de la péritonite du petit bassin. Une de nos malades a présenté ces phénomènes à un degré si prononcé, que le médecin qui la soignait après l'opération soupçonna la péritonite à plusieurs reprises. (Antispasmodiques, lavements opiacés, cataplasmes laudanisés, frictions.)

Le tétanos, complication mortelle et heureusement rare, a été observé plusieurs fois par Nélaton, Sp. Wells, Bennett, Péan, Duplay, Murray : sur 141 opérations, 3 fois (Boinet) ; sur 184 ovariotomies, 5 fois (Glay, Negroni) : une malade (Sp. Wells) a guéri par le curare.

Accidents hémorrhagiques. — L'hémorrhagie provient, ou bien du pédicule, ou bien des adhérences péritonéales, et elle peut survenir soit immédiatement après l'ovariotomie, soit plus tard. Boinet dit que Bayles (d'Amérique) perdit une malade à la suite d'hémorrhagie ayant eu lieu par l'incision de la paroi abdominale ; nous ne pouvons guère attribuer, en ce cas, le dénouement fatal qu'à la néghgence ou la maladresse de Topéraleur. — Si l'hémorrhagie dépend du pédicule, et que celui-ci soit à l'extérieur (c'est au moment de sa chute) ; la gravité est un peu moindre, car on a prise sur le lieu de l'hémorrhagie : généralement c'est vers le dixième ou douzième jour qu'elle se manifeste, souvent à la suite d'efforts de garde-robe. — Si le pédicule a été rejeté dans le ventre et que l'hémorrhagie ait lieu peu de temps après l'opération, elle est constamment mortelle : doit-on, en pareil cas, suivre la conduite de Rœberlé, qui put sauver deux de ses malades en rouvrant le ventre et en arrêtant l'écoulement sanguin par la compression et la forci-pressure ?

Accidents inflammatoires. — La tympanite est souvent le premier signe de la péritonite; cependant si cette production de gaz (pneumatose stomacale ou intestinale) se manifeste sans fièvre, on peut éloigner l'idée d'une inflammation de la séreuse. — Très souvent, en effet, on observe ce météorisme chez des malades qui guérissent, et il peut même par son développement exagéré refouler le diaphragme et apporter une gêne notable à la respiration (sonde ou canule dans le rectum, sonde œsophagienne, Kœberlé). On a conseillé aussi les ponctions capillaires de l'estomac et des intestins (Boinet), mais nous ne pensons pas que cette méthode ait grandes chances de donner de bons résultats.

La péi'itonite traumatique est une cause très fréquente de la mort après rovariotomic (48,2 pour 100): elle se manifeste du deuxième au quatrième jour et peut être générale ou limitée au petit bassin; dans ce dernier cas on l'a vue souvent guérir sans se terminer par suppuration. Avant qu'on employât la méthode de traitement du pédicule perdu, elle était beaucoup plus fréquemment observée.

La respiration gênée, anxieuse, avec resserrement de la poitrine, est

le premier symptôme qui, joint aux vomissements bilieux, doit mettre

en éveil, car souvent la péritonite après l'ovariotomie ne donne lieu à

aucun phénomène douloureux de l'ahdomen, soit spontané, soit provoqué.

Elle a certainement une marche insidieuse, et nous croyons que bien

des cas de mort, dont on n'a pas fait l'autopsie, et qui sont consignés

dans nos feuilles périodiques sous la rubrique a pas de péritonite y>, ont

eu pour cause cette terrible complication, ne se traduisant par aucun

des symptômes caractéristiques qui lui sont propres [opium, calo-

mel et opium (T. Smith), glace sur le ventre (K. Thornton)J.

Parmi les accidents inflammatoires locaux, nous mentionnerons ces petits abcès presque furonculeux, un peu plus prononcés parfois, qui surviennent quelques jours après l'opération, le long de la ligne d'incision et surtout au niveau des piqûres des fils ou des épingles. Ils n'offrent en général rien d'inquiétant, bien qu'ils élèvent momentanément la température en raison de leur répétition et du temps assez long qu'ils mettent à se cicatriser. Ils peuvent être plus étendus, produire des décollements et amener Vérysipèle, — Nous avons remarqué plusieurs fois derrière la paroi abdominale, et siégeant très probablement dans la profondeur de cette paroi et sur la séreuse pariétale (lorsqu'il y avait des adhérences étendues), nous avons remarqué, dis-je, l'existence d'une plaque inflammatoire assez large, dure et douloureuse, limitée, ne suppurant pas, et se terminant avec lenteur par une induration qui allait peu à peu en décroissant à la suite d'applications émollientes et de frictions belladonnées. Tant que cette plaque persistait, la température et le pouls restaient élevés.

Notons encore las abcès du petit bassin-, les fistules purulentes consécutives, Y embolie, la fistule stercorale (Polaillon), les abcès ouverts dans l'intestin ^Miln. Moore), \d, phlegmatia alba dolens (Atlee), etc.

Gomme complications du côté des organes thoraciques, bronchite

(sur une de nos malades guérie, nous l'avons observée le deuxième

jour, et nous craignions une terminaison fatale en raison des secousses

imprimées à la paroi a.hdommsL\e), 'pleurésie,pneumonie (Van den Bosch).

R. Môsicke (1) a publié plusieurs cas de parotidite suppurée h la suite

(I) R. Mosicke, Zeit. fur Geburts.und Gyncek., Band V, Hcft 2, et liev. des scienc. méd. de G. Hayem, 15 avril 1882, p. 587.

de rovariotomie, complication fort grave, puisque deux malades ont succombé aux phénomènes de cette inflammation parotidienne.

Complications par altération du sang. — Grâce aux perfectionnements apportés à l'ovariotomie, comme manuel opératoire et comme pansements bien faits et antiseptiques, la pyohémie et la septicémie sont devenues certainement moins fréquentes. Toutefois cette dernière complication s'observe encore trop souvent, et nous n'avons, pour nous mettre en garde contre elle, que les soins presque méticuleux apportés au cours de l'opération, la minutie avec laquelle nous devons faire la toilette du péritoine et le drainage, que quelques ovariotomistes adoptent comme méthode générale, mais que nous réserverions aux cas où ce dernier temps de l'opération ne peut s'effectuer avec un résultat très satisfaisant.

Menstruation. — Résultats éloignés de Vovariotomie. — Il est fréquent de voir les menstrues, après l'ovariotomie, réapparaître plus tôt : c'est même là un symptôme qui doit être considéré comme favorable. Nélaton, Sp. Wells, Bryant, Boinet et d'autres observateurs ont même vu à ce moment le sang suinter à la fois par les organes génitaux et au niveau du pédicule. Le rappel des règles, qui se produisent alors normalement, est un fait mentionné souvent (Sp. Wells, Lebec) (1). On a vu aussi (Kœberlé, Clay, Atlee, Baker Brown, Horer, G. Thomas, Tillaux, Terrier) les menstrues continuer après l'ablation des deux ovaires: c'est là un fait intéressant, que je signale en passant, et de nature à attirer l'attention des physiologistes qui se sont occupés de la théorie de l'ovulation. On consultera, à ce sujet, la thèse de d'Ormiens (2) et le mémoire de Terrillon (3) sur les troubles de la menstruation après les lésions chirurgicales ou traumatigues et après l'ovariotomie.

Gomme résultats éloignés de l'ovariotomie. Panas (4) a insisté sur ce fait que certains kystes, considérés comme tumeurs franchement kystiques et opérés avec succès, peuvent récidiver au même titre et même avec tous les caractères du cancer. Ils sont donc malins, et par conséquent récidivants; ce sont, en général, ceux qui se sont développés avec rapidité. Verneuil, Boinet, et plus récemment Flaischlen (5), ont observé des exemples du même ordre, qui ont certainement une grande portée chnique au point de vue de l'indication opératoire.

(1) Lebec {Des suites éloignées de rovariotomie) Arch. génér. de méd., juin et juillet 1882, p. 666.

(2) D'Ormiens, De la menstruation après Vovariotomie et Vhystérotomie. Th. de Paris, 1880.

(3j Terrillon, in Ann. de gijnécoL, sept. 1882.

(4.) Panas, in Biillet. de la Soc. de chir., 3 juin 1871.

(5) Flaischlen, in Revue des sciences méd. de G. Hayem, 15 avril 1882, p. 583,

HÉMATOCÈLE l'ÉRI-UTÉRINE. 681

Boinet, Sp. Wells, Duplay, Terrier, Carier (1) et d'autres chirurgiens ont pratiqué avec succès rovariotomiCyOOMr la seconde fois sur la même femme.

§ II. — Hématocèle péri-utérine.

Synonymie : H. rétro-utérine (Nélaton). — H. pelvienne. — H. cir~ cum-utérine. — Pelvi-péritonite hémorrhagique (Bernutz). — Pachy-péritonite /lémoi'rhag i que (Vivchow, J. Besnier). — B. cataméniale (Trousseau). — Hématome pelvien. — H. péri -utérine (2) (Gailard) (3).

On donne le nom d'hématocèle péri-utérine à une affection complexe caractérisée par un épanchement sanguin situé, soit dans le cul-desac recto-utérin, soit dans tout autre point de l'excavation pelvienne ; épanchement enkysté, ou en dedans, ou en dehors de la cavité péritonéale.

Historique. — Cette affection n'est bien connue que depuis un petit nombre d'années, surtout depuis que Nélaton l'a signalée d'une manière toute spéciale à l'attention des praticiens. — En effet, les indications que l'on trouve dans les auteurs anciens et dans les recueils scientifiques, jusques et y compris la première moitié de ce siècle, sont extrêmement vagues.

Dans une thèse fort remarquable, A. Voisin (4) a démontré que celte

.affection n'avait pas échappé à Hippocrate; il cite deux observations

qui ne sauraient laisser de doute. Mais ces faits étaient complètement

perdus, car il n'en est même pas donné mention dans les travaux qui

ont précédé cette thèse.

L'hématocèle rétro-utérine est mentionnée par Uuysch (5), qui trouva simultanément du sang dans l'utérus, dans la trompe, dans l'ovaire, et supposa que le sang avait passé par la trompe dans la cavité pelvienne. Quelques médecins ont voulu voir une désignation de cette affection dans le fait suivant, cité par J.-P. Franck (6) : à l'ouverture du cadavre d'une jeune fille, il trouva un peu de sang épanché dans la cavité utérine et dans la trompe; il y en avait en outre une petite quantité qui se trouvait répandue à la surface de l'ovaire.

(1) Carier, Ovariolomij tw'ice successjully performed upon Ihe same patient, in the Lancet, 16 juin 1883.

(2) C'est cette dernière dénomination que nous adoptons, parce qu'elle a du moins le mérite d"englober tous les cas de cette nature.

(3) Bullet. de la Soc. anat., 1855.

(4) A. Voisin, De l'hématocèle rélro-ulérine et des épanchements sanguins non enkystés de la cavité péritonéale du petit bassin. Thèse, Paris, 1858, n" 16.

(5) Ruysch, Obs. anat. chirur. centuria, obs. lxxxv, p. 110. Amsterdam, 1691.

(6) J.-P. Franck, Traité de méd. pratique, 1823, t. V, p. 261.

D'autres ont pensé en avoir trouvé une indication, non moins trompeuse, dans la Clinique d'Andral ; c'est à propos de Vautopsie d'une jeune fille. Un ovaire était détruit d'un côté, l'autre était gangrené, et dans le cul-de-sac du péritoine on trouva deux onces de sang. Du reste, on ne parle ni des symptômes, ni de la marche de l'affection ; on ne fait que citer un fait brut d'autopsie.

La première mention positive de ces tumeurs se trouve dans un article de Laugier du Dictionnaire en 30 volumes (tome V), sur les tumeurs du bassin. On parle en effet d'une tumeur liquide placée derrière l'utérus, occupant la cavité du petit bassin. Une ponction donna issue à une certaine quantité de sang, et la malade guérit. Il s'agit bien certainement, dans ce cas, d'une tumeur sanguine située derrière l'utérus ; mais cependant il n'est pas question du siège précis de l'affection.

En 1841, Bourdon, dans un mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassin (1), rendant compte de la pratique de Récamier, parle d'une tumeur fluctuante, volumineuse, occupant la paroi postérieure du vagin : on y fit une ponction, qui ne donna issue qu'à du sang. La malade guérit très bien. Récamier avait cité encore un autre fait sem.blable (2). Dans ces deux cas, le chirurgien croyait à un abcès, et fut fort étonné de voir sortir du sang par l'ouverture pratiquée. La maladie ne fut donc nullement reconnue à cette époque, car ces faits ne sont même pas cités dans les plus anciens traités de chirurgie. Nous devons cependant en excepter Velpeau, qui, au tome IV de sa Médecine opéra-' toire, parle d'une femme qu'il a guérie d'une vaste tumeur sanguine du bassin par une incision pratiquée par le vagin.

En 1848, dans un mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, Bernutz(3) publie un fait probant d'hématocèle rétro-utérine : c'est peut-être la première fois que cette affection fut bien observée.

En 1849, il se présenta dans le service de Nélaton (4), à l'hôpital Saint-Antoine, une femme pâle, anémique, comme cela est fréquent dans les affections organiques ; la tumeur contenue dans le petit bassin était volumineuse, fixe; la fluctuation n'y était pas très nette ; le diagnostic était douteux. Il avait cependant grande tendance à croire à une tumeur encéphaloïde ; aussi, considérant cette malade comme

(1) '&omAon,Mémoire sur les tumeur a fluctuantes du petit bassin, in Revue médicale, juillet, août et septembre 1841.

(2) Récamier, in Lancette française, juillet 1831, t. V, p. 96.

(3) Bernutz, Mém, sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, in Arch. gén. de méd., A' série, 1848-49, t. XVIII, p. 405, et t. XIX, p. 186.

(4) Nélaton, Leçons de clinique, in Gaz. des hôpit., 1851, p. 573, 578 et 581, et 1852, p. 45 et 66.

HÉMATOCÈLE PÉRI-GTÉRINE. 683

perdue, il ne voulut rien tenter, et elle sortit de son service. Dans la même semaine, une autre malade se présente dans ses salles, offrant les mômes symptômes : mais cette fois son attention était éveillée sur ce sujet ; la malade était d'ailleurs plus jeune, la tumeur plus molle et plus fluctuante. Il se décida à pratiquer une ponction, qui donna issue à un verre de sang liquide, noirâtre. La malade fut notablement soulagée; les symptômes généraux s'amendèrent rapidement, et la guérison fut complète au bout de quelque temps.

Bientôt un certain nombre de faits analogues s'offrirent à son observation. — Un matin, à l'hôpital Saint-Antoine, Nélaton fut appelé par M. Juteau, interne du service de Beau, pour voir une malade qui portait dans le petit bassin une vaste tum.eur fluctuante que Beau pensait être un abcès. La ponction donna issue à un litre environ d'un sang noir, visqueux, filant, analogue à de la mélasse. M. Juteau, très effrayé^ craignit d'avoir ouvert un des gros troncs veineux du bassin. Instruit par le fait précédent, Nélaton rassura les assistants. Le jour même, en effet, la malade éprouva un soulagement notable, et bientôt fut complètement guérie.

Un second fait, entièrement semblable, se présenta de nouveau quatre mois après, dans le service de Beau, Même traitement, même succès.

Au commencement de 1850, Nélaton vit un nouveau cas de ce genre à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de Malgaigue ; la tumeur offrait une consistance assez solide, qui avait induit Malgaigne en erreur. Il pensait à une tumeur fibreuse de l'utérus; on était dureste préoccupé, àcetteépoque,dela nouvelle opérationquevenaitde tenter Maisonneuve pour l'extraction des corps fibreux des parois utérines, et Malgaigne se décida à pratiquer une incision sur chacune des commissures du museau de tanche, afin de pénétrer dans le col de l'utérus plus facilement. Le doigt, introduit dans le col, fit reconnaître que la tumeur siégeait immédiatement en arrière. On incisa alors la paroi postérieure du col, et aussitôt il sortit une quantité considérable de sang noir, visqueux, filant ; le diagnostic était évident. La tumeur ouverte, Malgaigne la vida complètement et put retirer avec une cuiller ordinaire deux livres environ de caillots sanguins, dont quelques-uns, assez durs, siégeaient à la périphérie et paraissaient surtout formés de fibrine condensée. Dans les premiers jours, la malade se sentit bien soulagée, et tout faisait espérer une guérison, lorsqu'elle fut prise d'une hémorrhagie abondante par l'une des artères du col divisée pendant l'opération ; cet accident se renouvela à plusieurs reprises, et la malade mourut le quinzième jour.

A la fin d'avril 1850, Nélaton eut l'occasion d'observer dans son service une nouvelle tumeur rétro-utérine. Il s'agissait d'une femme

de trente-six ans, d'une bonne constitution, portant une tumeur volumineuse remplissant tout le petit bassin, faisant saillie dans la région hypogastrique et atteignant presque l'ombilic. La portion de la tumeur saillante à l'hypogastre remplissait toute la fosse iliaque droite; l'utérus, soulevé et porté en avant, faisait saillie au-dessus du pubis. Le conduit vaginal était effacé dans sa partie supérieure, et l'on reconnaissait, à un pouce et demi de son orifice vulvaire, une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, molle, dont la fluctuation se transmettait parfaitement, de la main appuyant sur la tumeur abdominale, aux doigts placés dans le vagin ; le rectum était refoulé et comprimé dans la concavité du sacrum ; les fonctions des organes contenus dans le petit bassin étaient fort gênées. — On fit d'abord avec un long trocart une ponction sur la saillie vaginale: il s'écoula un verre environ d'un sang liquide, noir, visqueux; puis, pour rendre l'écoulement plus facile, Couverture faite par le trocart fut agrandie de 3 centimètres avec un lithotome simple. Il s'écoula une livre et demie de sang. Mais la tumeur ne s'était pas affaissée en totalité ; la portion abdominale ne s'était pas vidée.

Dans les premiers jours la malade fut soulagée ; bientôt l'écoulement vaginal devint fétide, et l'on vit sortir des caillots sanguins ramollis en état de putréfaction. En même temps quelques frissons, fièvre, douleurs abdominales très vives, nausées, vomissements > puis diarrhée assez abondante. Ces accidents durèrent plusieurs jours. Enfin, douze jours environ après l'opération, la malade rendit par les selles une quantité considérable d'un sang liquide, noir, visqueux, semblable à celui de la première incision vaginale, et en même temps la tumeur abdominale s'affaissa notablement. Les selles présentèrent ce même caractère plusieurs fois de suite, puis toute trace d'évacuation sanguine disparut. — Les symptômes généraux, qui avaient fait craindre pour la vie de la malade, s'amendèrent, et elle sortitcomplètement guérie après un mois de séjour.

Depuis cette époque, Nélaton eut l'occasion d'observer plusieurs cas analogues ; d'autres chirurgiens en ont vu aussi, et en ont communiqué la relation aux sociétés savantes. Dès lors les travaux sur l'hématocèle péri-utérine se multiplièrent.

Parmi les plus importants, citcns les thèses deViguès (1850),Prost, Gestan (1854), Fenerly (4855), Engelhardt de Strasbourg (1856), Gassagnes, Voisin, Beaudclot, Verdet (1858) ; des observations de Tardieu (1), une étude de Mikschick (2), un mémoire de A. Puech (3),

(1) A. Tardieu, in Annales d'hygiène publique, 2* série, juillet 1854., t. H, p. 157.

(i) Mikschick, Etudes sur la pathologie des ovaires. Leipzig, 1854.

(3) A.Puech,Z>e l'hémat. ^?en-Mie>mee<rfesessoMrces. Montpellier,1858,etParis, 1861,

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 685

une revue critique de Genouville (1) ; les travaux de Tilt ('2), de Gallard(3), de A. Ferber, (i), de Virchow (5), etc.

Nous mentionnerons encore comme travaux ou thèses plus modernes ayant trait h cette question, les thèses de Perret (1864) (G), Puistiennc (1867) (7), Provensal (1869) (8) ; l'article de G. Bernulz sur l'hématocèle utérine (9), l'intéressant mémoire de J. Besnier (10); enfin la thèse d'agrégation de Poncet (de Lyon) sur l'hématocèle péri-utérine (1878) et la thèse inaugurale de Jousset (11).

Anatomie ET rnYSiOLOGiE PATHOLOGIQUE. — La tumeur est constituée par un épanchement sanguin, ayant le plus souvent pour siège le culde-sac utéro-rectal ; mais comme ce cul-de-sac est largement ouvert en haut, quelles sont les parties qui forment la paroi supérieure de la cavité close contenant le sang? — La masse des intestins grôles, qui habituellement plonge dans le petit bassin, est repoussée en haut par le développement de la tumeur ; ils sont accolés et réunis dans leur point de contact par des fausses membranes assez denses : il y a donc une péritonite partielle adhésive, due à Tirritalion produite sur le péritoine par le sang épanché, et c'est là, du reste, un phénomène très heureux, dû aux eiforts curateurs de la nature.

La tumeur se compose : 1" de la poche, 2" du contenu.

La poche est le plus souventformée par les organes voisins réunis par des dépôts fibrineux et des adhérences plus ou moins résistantes ; ses parois sont lisses.

Le contenu., si rhématocèle est récente, peut n'être constitué que par un caillot, isolable des parois, dont la couleur et la constitution varient suivant les points où on le considère ; ce dont on se rend compte par la dilacération. En général il est formé de plusieurs couches distinctes, stratifiées, paraissant d'autant plus organisées qu'on se rapproche de la superficie de la masse sanguine. — Ces différences de couleur et de

(1) Genouville, Sur tes Iiématocèles jjéri-utérines, revue critique in Arcli. gén. méd., h-' série, 1858, t. XII, p. 466.

(2) Tilt, Path. and Treat. of sanrj. pelv. Tumours, in Diseuses of icomen, London, -1853, 2'= édit., p. 254.

(3) Gallard, Théorie de l'hématocèle, in Gaz. hehd., 1858, p. 481 ; et Arch. gén. méd., 5« série, 1860, t. XVI, p. 385, 516 et 679.

(4) A. Ferber, in Archiv. der Ileilkimde, 8" année, 5"= livrais,, 1862.

(5) Virchow, Pathol. des tumeurs, trad. Aronssohn, t. I, p. 146. Paris, 1867.

(6) Perret, Tumeurs sanguines intra-pelviennes.

(7) Puistienne, Remarques et observât, sur quelques tumeurs enkystées pelviennes et abdominales chez la femme.

(8) Provensal, De Vhématocele reiro-utérine.

('J) G.Bernutz, in Nouv. Dictionn. de médec. et dechir. pratiq.,t.WU (1873), p. 298.

(10) J. Besnier, Contribuiion à l'étude des hématocèles péri-utérines, et notamment de l'hématocèle par néo-membranes pelviennes : de la pachy-péntonite hémorrhagique, 1877.

(11) Jousset, Essai sur les hématocèles utérines inlrapérilonéales, thèse inaug., Paris, 1883.

consistance démontrent que cette masse est le résultat de poussées sanguines successives, dont les plus récentes sont rouges et vraiment cruoriques, les plus anciennes d'un brun jaunâtre, résistantes, élastisques et fibrineuses.

Le plus souvent on rencontre un liquide sirupeux brunâtre, semblable à de la mélasse, variant pour ses caractères avec l'ancienneté de la masse et même une suppuration sanieuse ; les caillots agrandissent singulièrement le cul-de-sac péritonéal, et c'est au-dessous d'eux que se trouvent, sous forme de couenne, des néomembranes.

La cavité du kyste est parfois uniloculaire, mais souvent aussi elle est trarversée par des cloisons pseudo-membraneuses qui s'organisent.

Dans quelques cas on trouve les trompes dilatées, les canaux des oviductes faisant partie du kyste ; les ovaires malades, congestionnés ou même transformés en poches sanguines ; le rectum ou le vagin perforés.

Le sang diffère peu de celui qu'on observe dans toutes les tumeurs sanguines, l'hématocèle de la tunique vaginale par exemple.

Divisions. — Nous diviserons l'hématocèle, à l'exemple de Bernutz et de A. Poncet, en deux grandes variétés : 1° V hématocèle intrapéritonéale ou hématocèle vraie, celle que les auteurs ont tour à tour nommée hématocèle péri-circum-réiro-utérine ; 2" V hématocèle exlrapéritonéale, ou pseudo-hématocèle d'Huguier.

Poncet a étudié, au point de vue de la quantité de sang qui peut s'épancher, la capacité moyenne du petit bassin : elle est de 400 à 450 grammes, celle du cul-de-sac de Douglas de 300 grammes environ. Si la quantité de liquide dépasse ce chiffre, il envahit le cul-de-sac utérin, dont la capacité n'est guère à peu près que de^ 50 grammes. Toutes ces mensurations ont leur intérêt au point de vue du siège du développement de l'hématocèle et des signes variables auxquels elle donnera lieu.

Maintenant pourquoi le sang s'enkyste-t-il et ne se résorbe-t-il pas en pareil cas? Gela paraît étonnant, surtout quand on voit dans les expériences faites sur les animaux larésorption se faire si promptement. Poncet dit qu'il faut tenir compte de la quantité du sang et surtout de l'altération récente ou ancienne de la séreuse. — Toutefois la solution semble obscure et ne peut être donnée d^une façon complète.

Pathogénie. — Théories de l'hématocèle. — Gomment se rendre compte de la production spontanée de ces épanchements de sang?

■ Au point de vue de la pathogénie de cette affection, nous ne devons pas aujourd'hui accepter un mécanisme unique pour expliquer le point de départ de l'héraorrhagie qui peut évidemment se trouver dans les divers organes contenus dans l'excavation pelvienne, — l'ovaire, l'utérus^ la trompe, le péritoine enflammé; -^ cependant c'est l'o-

nÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉUINE. 687

vaire qui joue ici le principal rôle, et c'est à un trouble de l'ovulation que doivent être attribuées un grand nombî'e d'/iéniatocèles intrapéritonéales.

Quoi qu'il en soit, l'hématocèle péri-utérine, n'étant qu'une manifestation de lésions diverses de l'appareil génital interne de la femme, n'a tout d'abord comme épanchement qu'une simple valeur sémiologique^ de même que l'hémoptysie ou l'hématémèse, pour devenir maladie principale, une fois l'enkystement produit.

Voici quelles sont les principales théories admises de nos jours, qui varient suivant les conditions dans lesquelles tel ou tel praticien a observé l'hématocèle. — P. Rodet a bien étudié dans sa thèse inaugurale (1880) cette affection au point de vue de sa genèse.

La première, celle de Nélaton, est celle qui attribue l'épanchement à Vhémorrhagie de l'ovaire se faisant au moment de la rupture de la vésicule de de Graaf, et voici comment :

Remarquons d'abord qu'il y a un rapport évident entre les organes sexuels de la femme et l'affection qui nous occupe. C'est un point de pathogénie qu'une pièce de Denonvilliers, présentée à la Société de chirurgie, a parfaitement mis en lumière. On sait, en effet, qu'à chaque époque menstruelle il se fait une congestion vers l'ovaire; puis une vésicule de de Graaf se rompt, et un ovule s'engage dans la trompe. De plus, la rupture de la vésicule de de Graaf est toujours suivie d'un certain épanchement de sang. C'est le phénomène connu sous le nom de ponte spontanée. Si la migration de l'ovule est imparfaite, sil'hémorrhagie est un peu considérable, le sang tombe dans le cul-de-sac du péritoine, et s'y accumule; le péritoine irrité s'enflamme, une péritonite adhésive se produit, l'épanchement se circonscrit: l'hématocèle rétro-utérine se trouve alors constituée.

Du reste, si l'on examine avec attention le ligament large et les caractères anatomiques de l'aileron qui soutient l'ovaire, on comprend que l'épanchement sanguin doit nécessairement se faire dans le cul-de-sac utéro-rectal, et que c'est en vertu de cette disposition anatomique normale que l'épanchement se limite en arrière de l'utérus; c'est dans ce lieu en effet que bien des hématocèles ont été observées. Peut-être, cependant, un déplacement de l'ovaire pourrait-il amener une modification dans le siège de l'affection; mais ce n'est là qu'une vue théorique, l'expérience ne nous ayant rien appris à ce sujet (Nélaton).

Dans un remarquable mémoire lu en 1855 à l'Académie des sciences, Laugier (1) a développé cette idée. Il a cherché à démontrer^ par des faits bien observés, au nombre de sept, que le début de l'affection coïncide avec la période menstruelle, et surtout avec la terminaison du

(1) Laugier, Mémoire sur Vorig. de Vhématocèle rétro-ulér.^ ia Compti rsnd. de VAcad. des se, 1855, t; XI, p. 455.

flux menstruel, c'est-à-dire au moment de la rupture delà vésicule de de Graaf. Ce premier point étant admis, quelles sont les causes qui ont déterminé l'épanchement sanguin à se faire dans le péritoine, et l'ont empêché de cheminer par les trompes jusque dans l'utérus? La présence d'adhérences de nature diverse empêche-t-elle le pavillon de la trompe et l'ovaire de s'appliquer l'un contre l'autre ? C'est là un point qui n'est guère encore élucidé; car si l'hématocèle tenait à cette disposition, la maladie ne guérirait pas, puisque chaque époque menstruelle viendrait apporter une nouvelle quantité de sang dans la cavité du petit bassin.

Voisin pense que l'épanchement de sang peut être produit par le mécanisme suivant ; «Du sang sort de l'ovaire en plus grande quantité qu'à l'état normal ; il pénètre dans la trompe au moment où elle embrasse la glande de son pavillon et dilate le canal de l'oviducte; si la dilatation n'est pas en rapport avec la quantité de sang qui s'écoule, il se produit des éraillures de la trompe et de son pavillon, et finalement un épanchement péritonéal. »

Mais la quantité de sang que fournit l'ovaire à chaque époque menstruelle est loin d'être aussi grande que celle qui constitue la tumeur sanguine ; de plus, bien d'autres faits, observés avec soin, tendent à faire supposer que la maladie peut se manifester à un autre moment que l'époque cataméniale.

Pour les uns, le rapprochement de l'excitation sexuelle pourrait amener dans l'ovaire une congestion momentanée, capable de déterminer la rupture d'une vésicule de de Graaf et de s'accompagner d'une hémorrhagie.

D'autres, et parmi eux Ch. Robin, admettent deux sortes d'hémorrhagies des vésicules ovariennes : l'une qui est l'épanchement de sang périodique, s'accompagnant de la rupture de la vésicule et de la sortie de l'ovule ; l'autre se formant dans une ou plusieurs vésicules à la fois, en dehors de la menstruation, sans qu'elles se soient rompues ou vidées de leur contenu: ces vésicules distendues par du sang peuvent, comme volume, dépasser celui d'une noisette et produire un kyste sanguin, dont la rupture détermine l'hématocèle péri-utérine.

D'autres auteurs encore ont pensé que le développement variqueux et la rupture d'un des vaisseaux des plexus ovariques pouvaient être le point de départ de l'hématocèle. Cette dilatation variqueuse des veines de l'ovaire paraît avoir été indiquée pour la première fois par Richet (1). — Regardant bien des tumeurs fluctuantes du bassin comme constituées uniquement par le varicocèle ovarien^ il pense qu'un certain

(1) Richet, Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, p. 735. Paris, 1857, 1vol. in-8°, fig.

mhlATOCÈLE PÉRI-UÏÉUINE. 689

noml)re d'hématocèles rétro-ulérincs sont déterminées par la rupture d'une de ces varices, à la suite d'un effort. Cette affection a été l'objet d'un bon travail de M. Devalz (1), basé sur les pièces intéressantes qu'il a observées pendant un concours où il avait à préparer les veines des organes génitaux de la femme.

Le varicocèle existe, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés à la fois; il paraît être plus fréquent à gauche qu'à droite : c'est h\ qu'il se montre quand il est isolé ; tandis que celui du côté droit n'a pas, que nous sachions, encore été trouvé seul. La distension des veines des organes génitaux au moment des époques menstruelles, et surtout pendant la grossesse, doit-elle être considérée comme cause prédisposante de l'affection? Puech est de cet avis, mais Devalz pense qu'il faut invoquer plutôt une prédisposition constitutionnelle. En effet le varicocèle de la femme est assez rare. Il s'observe bien, à la vérité, chez les femmes qui ont eu des enfants, mais Huguierl'a rencontré chez une jeune fille nullipare. Une cause favorable au développement du varicocèle est l'absence de valvules dans la veine utéroovarienne.

L'opinion de Bernutz, encore défendue par lui aujourd'hui, et qui consiste à faire dépendre l'épanchement du reflux du sang de Vidérus dans la ù^oinpe et le péritoine par rétention du flux menstruel, n'est guère admise que par ce praticien.

On a dit aussi que l'hématocèle pouvait être la conséquence d'une lésion traumalique, d'une rupture de l'ovaire : Tardieu en a observé des exemples, et l'on aurait vu aussi cette maladie survenir à la suite de la rupture d'une tumeur sanguine de la trompe, ou de la rupture d'un kyste constitué par une grossesse extra-utérine.

La deuxième variété, hématocèle exlrapéritonéale, qui a été étudiée parRiihn, Lacoste, Poucet, se produit, ou bien quand l'utérus est vide, ou plutôt pendant la gestation et dans le cours d'une £7vssesse ex t7'a-utérine: dans ce dernier cas, l'hématocèle est le plus souvent remarquable par l'abondance et la répétition de l'hémorrhagie (Dumontpallier (2). — A la séance du 6 avril 1877, G. Leroux a présenté à la Société anatomique un cas fort remarquable d'hématocèle rétro-utérine s'étant compliquée d'accidents épileptiformes mortels, et ayant reconnu comme cause une gj^ossesse extra-utérine de trois mois. La compression des uretères fut le point de départ de l'urémie qui entraîna la mort de la malade. Celte forme d'hématocèle est du reste assez commune.

(1) Devalz, Du varicocèle ovarien. Thèse, Paris, 1858, n° 239.

(2) De Sinéty, Contribution à l'étude des hématocéles consécutives aux grossesses exij a-utérines, avec planche et examen hislologique, in Ann, de gynécologie, janvier 1878, p. i,

NÉLATON. — PATir. CHIR. VI. — 4i

On a aussi invoqué la rupture d'un vaisseau quelconque de la cavité abdominale; mais nous ne saurions accepter cette dernière cause, car il faudrait admettre que tous les épanchements sanguins peuvent, par suite de l'accumulation du sang dans la cavité du petit bassin, devenir une hématocèle rétro-utérine.

D'autres théories attribuent l'hématocèle, soit à une congestion chronique des ovaires, qui se rompent au moment de la menstruation par suite de la diminution de leur résistance (Gourty), soit à la rupture de kystes sanguins ovariques (Denonvilliers, Puech). — La Lancette anglaise (3 avril 1880) relate une observation, due à Rayley Owen, de rupture spontanée de la trompe deFallope ayant occasionné une mort rapide par hémorrhagie intrapéritonéale. — Gallard considère Thématocèle comme une grossesse ou une ponte extra-utérine, et croit que le sang peut provenir, soit de la rupture du kyste fœtal, soit des fausses membranes qui se sont organisées autour de ce kyste.

Une théorie récente, qui semble rallier un grandnombrede praticiens de nos jours, est celle qui admet que Fhémorrhagie a pour origine la déchirure de vaisseaux de nouvelle formation situés dans les fausses membranes d'une pelvi-péritonite préexistante. — Virchow (1) avait déjà émis vaguement l'idée que la péritonite rétro-utérine, semblable en cela à la pachyméningile, pouvait produire des fausses membranes dont les vaisseaux donneraient lieu à un extravasat ou hématome utérin enkysté. — Plus tard Friedreich (2) publie un court article sur làpéritonite chronique hémorrhagique et Vhématome du péritoine, dans lequel il assimile cette forme de péritonite chronique à la pachyméningite chronique hémorrhagique interne de Virchow, et où il dit qu'il y a analogie presque complète entre cette péritonite hémorrhagique et l'hématocèle rétro-utérine. — Mais c'est à Jules Besnier que l'on doit d'avoir bienfait connaître cette nouvelle variété d'hématocèle dans un mémoire fort original, intitulé : Contribution à l'étude des hématocèles par néomembranes pelviennes. De la pachy péritonite hémorrhagique (3). Nous ne croyons mieux faire que de rappeler ici in extenso les conclusions formulées par cet auteur ;

«1" Parmi les affections comprises sous le nom d'hématocèles intrapéritonéales, il en est qui débutent par une pelvi-péritonite primitive ou secondaire, menstruelle ou inter-menstruelle, qui est bénigne ou modérée à son apparition et va en s'aggravant progressivement ou par saccades. Dans ces hématocèles à début brusque et violent et à terminaison fatale, la tumeur hématique, signe pathognomonique dei'afîec-

(1) Virchow, loc. cit.

(2j Friedreich, in Arch. fur Anat. path., 1873, et Arch. gén. de méd., G" série, 1874. t. XXIII, p. 715.

(3) J. Besnier, in Ann. de gynécologie, juin 1877, p. 41.

HÉMAÏOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. (391

tion, n'est constalée et ne peut être constatée que tardivement par rapport au début des accidents, et la terminaison favorable est la règle.

«l^" Au point de vue des tbéories émises sur la formation des bématocèles, les faits qui rentrent dans le groupe précédent doivent être considérés comme des hématocèles parnéomembranes pelviennes, c'està-dire dans lesquelles la tumeur hématique est engendrée par la pelvipéritonite du début, dont elle est la conséquence directe et dont elle ne représente que la seconde période. Prises dans leur ensemble, ces affections sont donc des pelvi-péritonites devenues accidentellement ou secondairement hémorrhagiques, autrement dit des pachypéritonites hémoi'rhagiques.

» 3° Au point de vue pratique, ces faits sont nombreux, les plus nombreux de tous, puisque ce sont pour ainsi dire les seules hématocèles qui se terminent par la guérison : il suit de là que Thématocèle commune ordinaire, intrapéritonéale et à terminaison favorable, est dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans tous les cas^, une pachypéritonite hémorrhagique menstruelle ou intermenstruelle, mais le plus souvent menstruelle, c'est-à-dire ayant débuté à une époque cataméniale. »

Le mémoire plus récent de Bernutz (1), bien que confirmatif du travail de J. Besnier, tend à en atténuer les conclusions, au point de vue de la fréquence de l'hématocèle bénigne consécutive à la pachypéritonite. — Pour lui, l'hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite chronique ou fruste, l'hématocèle fru&te elle-même, correspond beaucoup plus exactement à l'bémorrhagie observée dans la pachyméningite ou dans l'hématocèle vaginale du testicule : elle n'est pas péritonéale, mais intra-néomembraneuse.

Symptomatologie. — L'hématocèle péri-utérine commence le plus souvent par des troubles de la menstruation. Tantôt c'est un retard des règles, tantôt une suspension complète, quelquefois une abondance extrême; d'autres fois les règles se prolongent pendant un laps de temps fort long. — Ce sont là des phénomènes précurseurs. — Puis tout d'un coup l'écoulement sanguin se supprime; les malades sont prises de malaises, de douleurs vives aiguës, lancinantes, dans le bas-ventre, qui irradient vers le rectum, la vessie et surtout du côté des reins. En même temps le ventre devient volumineux, tendu, douloureux à la plus légère pression et au moindre mouvement; aussi gardent-elles le repos absolu. Des troubles se déclarent alors du côté des voies digestives: il y a perte de l'appétit, nausées, vomissements bilieux, qui cependant ne sont pas très opiniâtres. Les selles et la miction sont

(1) Bernulz, De Vliémalocela utérine sijmplomalique de pachijpéritonUe hémorrhagique, hi Arch. de tocologie, mars, avril, mai 1880.

d'abord très difficiles; les malades ont des frissons, delà fièvre; le pouls est petit, peu développé; la température s'élève; la soif est vive, la face pâle, mate, anxieuse, les traits tirés; la peau et les muqueuses, comme chez les sujets qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes, sont décolorées, les chairs flasques et molles ; il y a souvent une céphalalgie marquée .

Ces symptômes aigus, indices d'une péritonite partielle qui débute brusquement, ne durent que quelques jours, et sont bientôt remplacés par un état chronique. La fièvre tombe, la céphalalgie disparaît, la chaleur devient normale ; le thermomètre descend, et les malades conservent une grande tendance au refroidissement. Le pouls reste petit, peu développé et toujours un peu fréquent. La faiblesse est extrême et la peau conserve sa pâleur mate ; l'amaigrissement est souvent considérable, et nullement en rapport avec la durée de la maladie. Les douleurs abdominales ont beaucoup diminué, ou plutôt, changeant de caractère, elles deviennent plus sourdes; les malades éprouvent un sentiment de compression, de pesanteur sur le fondement : il leur semble qu'un corps pesant placé dans le petit bassin tend incessamment à s'échapper quand elles font quelques mouvements.

En môme temps les symptômes graves qui s'étaient montrés du côté des voies digestives cessent : les nausées, les vomissements disparaissent ; l'appétit se réveille un peu, la constipation devient des plus opiniâtres et résiste surtout à l'emploi des lavements, qui aussitôt pris, sont rendus. La miction reste également très difficile, souvent même on est forcé de sonder les malades; d'autres au contraire urinent très fréquemment, quelquefois toutes les demi-heures ou même tous les quarts d'heure. L'élat de compression du rectum et de la vessie par la tumeur explique suffisamment ces symptômes. En même temps l'abdomen s'est un peu affaissé, et la pression n'y réveille qu'une légère douleur : les malades, en y portant la main, peuvent y sentir une tuméfaction dont le relief est môme quelquefois appréciable à l'oeil dans la région hypogastrique.

Le toucher vaginal dénote, à peu de distance de l'orifice vulvaire, une tumeur du volume d'un œuf de poule, faisant une saillie arrondie; la paroi postérieure du vagin, fortement repoussée en avant et accolée à l'antérieure, vient s'appliquer contre la symphyse pubienne, de telle sorte que la cavité du conduit est complètement effacée dans ses deux tiers supérieurs.

Toutefois le doigt peut encore s'insinuer entre les deux faces accolées de l'organe, atteindre le col de l'utérus, et reconnaître que cet organe a subi un mouvement de locomotion qui l'a porté en haut et en avant, vers l'ombilic et la paroi abdominale antérieure, oii il est étroitement maintenu et parfaitement reconnaissable par le palper

HEMATOCELE PEKI-UTERINE.

abdominal, au-dessus du pubis. Souvent aussi l'uLérus a éprouve une certaine déviation dans ses axes, et se trouve déjelé, soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. Quant au col lui-même, il est normal, et les lèvres présentent leur état de mollesse, de souplesse habituel. La lèvre postérieure a souvent disparu, par le fait de la distension de la paroi postérieure du vagin, et se continue avec elle.

Le toucher rectal fait reconnaître que cet organe est refoulé dans la cavité du sacrum et que ses parois sont appliquées l'une à l'autre, à tel point que le doigt s'y trouve pressé. — Le résultat de cette double exploration par le vagin et le rectum est donc parfaitement concluant, car il nous démontre l'existence d'une tumeur développée, soit dans le cul-de-sac péritoaéal utéro-rectal, soit dans tout autre point de l'excavation pelvienne autour de l'utérus. Toutefois ce n'est que lorsque le sang s'est bien enkysté que ces touchers fournissent un élément exact de diagnostic : dans la première période, quand le liquide est simplement épanché, le toucher vaginal ne donne pas de sensation spéciale.

Lq palper abdominal fait reconnaître dans la région pelvienne supérieure une tumeur qui présente le volume d'un œuf de poule, d'une orange. Quelquefois on l'a vue soulever la paroi abdominale et s'étendre presque jusqu'à l'ombilic. Dans ce cas, on peut même croire que la tumeur siège dans la paroi abdominale antérieure. Pour trancher cette question, on engage la malade à faire un effort, et la tention des muscles fait disparaître la bosselure -en la repoussant dans la cavité de l'abdomen. Si la tumeur est volumineuse, et si la palpation est faite avec soin, on peut rencontrer l'utérus avec sa forme normale et faisant relief à la face antérieure de la tumeur. Le fond surtout se détache bien de cette dernière et en est séparé par un sillon transversal.

L'emploi du spéculum peut être d'un certain secours. Il fait distinguer la coloration violacée de la muqueuse du vagin au niveau de la tumeur; dans certains cas, la paroi postérieure est si amincie et distendue, qu'on peut voir par transparence la couleur du liquide de la poche; d'autres fois le sang, infdtrant les tuniques du vagin, lui donne une teinte ecchymotique qui peut aussi aider au diagnostic.

La consistance de la tumeur est loin d'être toujours la même, et ces différences tiennent surtout à la période oii on l'examine. Dans les premiers temps, elle présente cette consistance molle et fluctuante, spéciale h. tout épanchement sanguin ; la fluctuation se perçoit surtout en exerçant une pression brusque sur la portion de la tumeur saillante à l'hypogastre, tandis que deux doigts de l'autre main appuient sur la saillie vaginale. Elle peut aussi se sentir de l'hypogastre au rectum.

Lorsque l'hématôcèle existe depuis plusieurs semaines, le sang s'étant coagulé et ayant acquis une consistance plus grande, la tumeur cesse de présenter de la fluctuation et offre une dureté plus ou moins grande. Quelquefois, si Tépanchement sanguin reste liquide, au moins dans une grande étendue, la fluctuation ne disparaît pas; elle est seulement plus appréciable en certains points que dans d'autres, en raison des caillots flbrineux qui existent au milieu des matériaux liquides de la masse.

La tumeur étant enclavée dans le petit bassin, si l'on essaye de la repousser soit en haut, soit latéralement, à l'aide d'un ou de deux doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, ses parois se laissentdéprimer, puis reviennent sur elles-mêmesaussitôt que la pression cesse ; mais on ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité. Marche, Terminaison. — Les hématocèles péri-utérines, parvenues à leur état de développement, peuvent présenter des terminaisons variables. Dans les cas les plus favorables, l'état général s'améliore, on voit les malades reprendre peu à peu leurs forces, l'appétit renaître et le faciès se colorer; les douleurs hypogastriques s'apaisent et les malades conservent seulement une sensation de pesanteur dans le bassin, qui ne disparaît que peu à peu. Les selles deviennent moins rares, plus faciles, la miction moins fréquente.

Pendant ce temps la tumeur prend de la consistance, devient même assez dure, et la fluctuation cesse d'être perçue. Puis la masse, éprouvant un retrait assez considérable, diminue lentement, et finit enfin par disparaître sans laisser aucune trace. Cette résolution est toujours assez longue, et d'autant plus, que la tumeur est plus volumineuse. Souvent, pendant cette période, les malades présentent encore quelques malaises, surtout au moment de l'époque menstruelle; mais ils ne sont que passagers. Quant aux règles, si l'affection est ancienne et si la résolution de la tumeur est très avancée, elles peuvent redevenir normales.

D'autres fois la tumeur devient, sans cause connue, le siège de douleurs vives, lancinantes, que la plus légère pression exaspère; elle conserve sa consistance liquide au moins dans la plus grande partie de son étendue et ne semble pas augmenter de volume. La malade est prise de frissons, de fièvre, de nausées, de vomissements. Après plusieurs jours, ces accidents locaux et généraux, qui souvent inspirent des craintes sérieuses, cessent rapidement, et l'on voit s'écouler par une ouverture spontanée un sang noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Il peut se faire une transformation purulente des caillots (Troquart)(l). Le vagin et le rectum étant en rapport direct

(1) Troquart, in Journ. de méd. de Bordeaux, 3 juillet 1880.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 695

avec la tumeur, c'est généralement par l'un ou l'autre de ces deux conduits que se font ces perforotmis spontanées. Sur 23 cas collectés par Voisin, dans lesquels l'art n'est pas intervenu, on a vu la perforation se faire quatre fois par le rectum, et dans deux cas par le vagin. Elles sont donc plus rares par cet organe que par l'autre; peutêtre la cause de cette différence est-elle due à la densité de la paroi vaginale plus grande que celle du rectum. — Dans 52 cas (Courty) oii l'hématocèle a été livrée à elle-même, on a constaté 26 fois la résorption, 6 fois la perforation dans le péritoine, 13 fois l'évacuation par le rectum, 7 fois par le vagin.

Les symptômes généraux diminuent alors à mesure que la poche s'affaisse et se vide; puis, au bout de quelques jours, elle revient complètement sur elle-même : la malade est guérie. Si la poche se vide dans le rectum, la constipation fait place à un flux assez abondant ; pendant quelque temps les selles sont mélangées d'un sang noir, visqueux , épais , puis elles reprennent peu à peu leur caractère normal.

Si la tumeur se vide dans le vagin, la malade, à l'occasion d'un effort, pendant la défécation par exemple, voit s'écouler par la vulve le contenu de la tumeur; celle-ci s'affaisse rapidement et finit par disparaître comme dans le cas précédent.

Le rectum et le vagin ne sont pas les seuls organes par lesquels le sang puisse s'échapper au dehors. Simpson (1) a vu un cas d'hématocèle pelvienne se terminer d'une façon fatale à la suite de perforation simultanée dans l'intestin et l'utérus. Enfin on a observé la perforation dans la grande cavité séreuse péritonéale. Voisin en cite 4 exemples. Dans tous les cas de ce genre la mort par péritonite est la conséquence.

Lorsque le chirurgien est intervenu et a vidé la tumeur par une ponction pratiquée dans le vagin, on voit s'écouler les parties liquides, mais il reste les coagula ; aussi la vaste cavité qui persiste se vide mal, peut s'enflammer, et donner lieu à des phénomènes de septicémie, que le chirurgien doit toujours redouter et combattre le plus vite possible par les injections et lavages antiseptiques. On voit alors sortir, par les lèvres de la plaie, du pus sanieux mélangé souvent de caillots sanguins et fibrineux. Cet écoulement, après un mois ou six semaines environ, diminue, puis cesse tout à fait, et alors la cicatrisation est complète.

Nous voyons donc par cet exposé que si la mort arrive, ce n'est pas par le fait même de la maladie; c'est par suite de quelque complication. Dans un cas, la mort a été causée par une hémorrhagie, suite

(1) Simpson, in Obstetr. Journal, janvier 1879.

de la lésion d'une artère volumineuse du col utérin; dans d'autres, la malade est morte de péritonite, de septicémie, etc.

Étiologie. — Il est difficile de déterminer quelles senties causes précises de l'hématocèle. L'époque de la menstruation est certainement favorable à la production de la maladie, mais cela ne suffit pas ; et bien souvent la cause déterminante échappe. Voisin invoque le rapprochement sexuel pendant la période menstruelle et surtout à la fin de celte époque. On a pensé aussi que le célibat, le veuvage, les coups, les chutes, l'impression du froid, pouvaient la déterminer.

La Bleynie (1881) a observé à Limoges un cas d'hématocèle souspéritonéo-pelvienne chez une jeune fille de 17 ans; mais en général cette affection se montre principalement à l'âge de 25 à 35 ans, chez les femmes souvent d'une bonne constitution, chez celles dont la menstruation est irrégulière et très abondante, et qui présentent diverses lésions pathologiques antérieures des organes génitaux internes (ovarite, péritonite chronique, rétrécissement du col, poussées congestives, etc.).

On l'a rencontrée aussi dans les fièvres pernicieuses, la fièvre typhoïde (Marins Guyot) (I), chez des femmes affectées de scorbut, de purpura.

Les hématocèles cachectiques (suite de fièvres infectieuses) seraient le résultat, selon Trousseau, d'une hémorrhagie de la trompe, et sont désignées sous la dénomination de cataménîales ou tubaires.

Dans un article sur l'hématocèle rétro-utérine (2), Marrotte émet une opinion dont nous lui laissons l'entière responsabilité. Il aurait fortement tendance à croire que la névralgie lombo-abdominale, si fréquente en pareil cas, engendrerait comme épiphénomène la congestion et l'hémorrhagie des organes génitaux.

Diagnostic. — Les symptômes de l'hématocèle péri-utérine offrent assurément dans leur ensemble une netteté satisfaisante, et la maladie qu'ils caractérisent, lorsqu'on peut suivre sa marche, ne peut laisser de doute au chirurgien; cependant il existe telles maladies de l'utérus et de ses annexes qui, par leur siège dans le petit bassin et par leurs symptômes, pourraient l'induire en erreur.

La grossesse extra-utérine, et surtout la variété dans laquelle l'ovule vient se greft'er sur le péritoine du cul-de-sac utéro-rectal, pourraient causer quelque embarras. En effet, lorsque l'œuf, après avoir rempli le petit bassin, se développera du côté de la cavité abdominale, le rectum et l'utérus se trouveront écartés par une tumeur volumineuse

(1) Mar. Guyot, in Union médic, 22 mars 187'J, p. 475.

(2) Marrotte, Considérations nouvelles sur la patliogénie de l'hématocèle, in Areh. gén. deméd., 1873, t. II, p. 26.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. - 697

et comprimés contre les surfaces osseuses correspondanles; cufin, ce dernier organe sera, dans un état de vacuité complet, porté vers la paroi abdominale et vers Tombilic. Mais la rareté de cette variété de grossesse doit être prise en considération. — En outre la marche de la grossesse extra- utérine est précisément l'inverse de ce qui se passe dans l'hématocèle. Ainsi, dans la grossesse, le ventre se développe lentement et d'une manière graduelle; peu à peu le rectum, l'utérus, la vessie, sont comprimés et gênés dans leurs fonctions ; les règles sont supprimées, mais l'état général reste très satisfaisant. Dans l'hématocèle au contraire, après quelques troubles de la menstruation, apparition de symptômes généraux graves, puis formation rapide d'une tumeur volumineuse; au bout de quelques jours, les symptômes généraux cèdent, mais la tumeur reste pour disparaître très lentement. Plus tard, la confusion n'est plus possible.

La rétroflexion et la rétroversion donnent aussi lieu à une tumeur du cul-de-sac utéro-rectal ; mais, s'il n'existe pas de grossesse en même temps, le diagnostic ne présente pas de difficulté sérieuse. Ainsi la* palpation de l'hypogastre fera reconnaître que l'utérus n'occupe pas la position habituelle; le toucher vaginal montrera le col à sa place, et le toucher rectal indiquera que la tumeur dont il s'agit est formée parle fond de l'utérus, présentant sa forme arrondie ordinaire. Ajoutons que le cathétérisme utérin pourra lever tous les doutes; cependant par prudence il vaut mieux s'abstenir en général de le pratiquer.

Mais si l'utérus ainsi déplacé est gravide, la difficulté est plus grande, car alors le cathétérisme utérin est absolument interdit; toutefois les signes généraux de la grossesse, les touchers rectal et vaginal combinés avec la palpation de l'hypogastre, le développement graduel et lent de la tumeur, peuvent suffire à établir le diagnostic.

Les tumeurs développées dans la cavité de V utérus, polypes, cancers, etc., en imposent difficilement pour une hématocèle péri-utérine; le toucher permet en général d'en déterminer la nature.

Les corps fibreux développés dans les parois de cet organe peuvent au contraire donner lieu à des méprises qui ont été même commises par des praticiens ayant une grande habitude du toucher. En effet, ils remplissent le petit bassin, gênent, par la compression, les fonctions de la vessie et du rectum, efifacent par distension la lèvre postérieure du museau de tanche, et font saillie quelquefois dans la cavité abdominale et à l'hypogastre. Mais dans ces cas la marche de l'affection est essentiellement chronique; très rarement elle présente des symptômes aigus dus à quelque péritonite partielle fort légère, et encore ces signes ne sont-ils que passagers ; ii y a très fréquemment des pertes plus ou moins abondantes quand la tumeur tend à se porter vers la muqueuse utérine ; de plus, ces tumeurs sont mobiles avec l'utérus.

et non enclavées comme les hématocèles; enfin leur dureté, et surtout leur tendance constante à s'accroître, ne permettent pas de les confondre avec les masses sanguines péri-utérines.

Nous venons d'observer dans notre service à l'hôpital Tenon une malade qui nous avait été adressée par le D' Pénoyée, et chez laquelle un cancer de la portion du g^-os intestin intermédiaire entre l'S iliaque et le rectum formait une tumeur molle, pâteuse, située derrière l'utérus, dans le cul-de-sac et un peu à gauche et en avait imposé pour une hématocèle rétro-utérine. Cette tumeur, qui n'était en quelque sorte que l'expansion de la paroi intestinale dégénérée, était creuse et remplie de détritus néoplasique, de liquide non sanguinolent et de pépins de poire. La malade, qui était en proie à une péritonite chronique, succomba à une poussée suraiguë occasionnée par la perforation de cette poche cancéreuse, à la suite d^effort de défécation, qui versa dans la péritoine le liquide noir toxique qu'elle renfermait et un grand nombre de ces pépins.

• Les affections de l'ovaire ne causent que rarement des erreurs, parce que la tumeur, en général, se développe latéralement dans l'une des fosses iliaques. Cependant l'ovaire peut se trouver fixé dans le cul-de-sac utéro-rectal par des adhérences anormales, et le développement de la tumeur se faire d'abord dans cette région : on se basera surtout, en ce cas, sur la marche lente et graduelle de la tumeur et l'absence de symptômes aigus.

Parmi les affections qui présentent le plus d'analogie avec les hématocèles péri-utérines, il faut placer les phlegmons péri-utérins . Courty résume, sous forme de tableau commode, les principaux signes du diagnostic différentiel de ces deux affections.

Lié à l'accouchement, à l'avortement ou à une inflammation quelconque de l'appareil génital.

Turneur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le côté.

'fumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d'abord, très sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant jusqu'à l'époque oîi le pus se fraye une voie au dehors.

HÉMATOCÈLE.

Ne se lie à aucune de ces circonstances, et se montre à des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse refoulant le col , derrière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d'abord, peu sensible, se durcissant avec le temps et prenant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s'amoindrissant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

De plus, la thermométrie utérine peut rendre service dans le diagnostic de cette affection. Ainsi la Gazette médicale de Paris, de 1877, rapporte, d'après le Movimento medico-chirurgico de Naples, que l'hémato-

HÉMAïOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 69U

cèle péri-utérine se distingue de Xd. cellulite pdoienne par la différence de température accusée par le thermomètre. Dans le premier cas, la température est notablement abaissée et arrive à 37%5, 37", 2 ; dans la cellulite au contraire, elle ne descend jamais au-dessous de 38",^. L'hématocèle qui se complique de pelvi-péritonite n'atteint pas plus de 38% 1. Dans la métrite parenchymateuse, la température est de 39°, 5.

Quant au diagnostic différentiel des deux variétés intra- eiextrapéritonéale, il présente le plus souvent les plus grandes difficultés. Courty, J. Besnier, Bernutz, indiquent pour la variété intrapéritonéale une élévation plus grande de la tumeur, avec proéminence sur les côtés et en arrière de l'utérusjtandis que pour l'extra la tumeur descend jusque dans la cloison recto-vaginale. L'utérus serait pour l'intra plus incliné dans des directions assez variables et ne pourrait être soulevé. Au contraire dans l'extra il est repoussé en haut et en avant, et il est plus distinct de la tumeur. Enfin la teinte violacée du cul-de-sac vaginal serait propre à la variété extrapéritonéale. Tous ces symptômes sont bons à noter; mais le plus souvent, au lit du malade, il est impossible d'établir ce diagnostic sur des bases soHdes.

Pronostic. — L'hématocèle péri-utérine est une affection sérieuse à plusieurs titres : 1° par les symptômes si inquiétants du début, l'état de prostration et de faiblesse dans lequel les malades se trouvent jetées après la période aiguë; 2° par le temps souvent si long que met la tumeur à se résorber et les récidives possibles et même fréquentes: L. Vacher (1) a eu occasion d'observer une hématocèle péri-utérine dont la marche singulière Ta engagé à lui donner la dénomination d'hématocèle à répétition; 3° surtout par les complications et les accidents graves auxquels expose l'ouverture artificielle, c'est-à-dire l'inflammation d'une vaste poche anfractueuse communiquant avec l'air extérieur, et les phénomènes septicémiques dus ^à la décomposition du sang et du pus qui en sont le résultat; 4° par les conséquences fâcheuses qu'elle entraîne après la guérison, adhérences ovariques, oblitération tubaire, déviations utérines, qui sont fort préjudiciables pour la conception avenir. Le pronostic, par conséquent, doit être très réservé.

Traitement. — Dans la période aiguë, on se bornera à l'expectation, si les accidents ne sont pas trop intenses ; sinon, on emploiera un traitement antiphlogistique en rapport avec la gravité des symptômes : saignées générales et locales, applications émollientes, glace sur le ventre, calomel à doses fractionnées; les bains doivent être proscrits au moins pendant cette période. Opiacés, boissons froides et gazeuses contre les vomissements; lavements simples et laxatifs contre la consti-

(1) L. Vacher, in Lyon médic, 22 sept. 1878.

pation. On a aussi conseillé à l'intérieur les préparations anti-hémorrhagiques, le ratanhia, l'ergot en poudre ou l'ergotine en injections sous-cutanées, le perchlorure de fer à la dose de 10 à 12 gouttes dans une potion de 150 gramn}es ; enfin, le repos le plus absolu.

Dans la période chronique^ il faut encore attendre dans la majorité des cas. La résorption, en effet, a de grandes chances de réussite, et peut être secondée par certains moyens résolutifs, tels quevésicatoires volants, badigeonnages de teinture d'iode, injections vaginales chaudes. Cette diminution et disparition spontanée est annoncée par un changement dans la consistance de la tumeur, qui devient un peu plus dense.

'Uexpectation seule est préconisée aujourd'hui avec une confiance peut-être un peu exagérée, mais nous n'en affirmons pas moins qu'elle est de beaucoup préférable à une intervention trop active et surtout trop hâtive. Liouville(l) a vu disparaître en moins de deux mois, par la seule application de la glace sur la région hypogastrique, une hématocèle utérine intrapéritonéale d'origine cataméniale : ce qui l'a engagé à suivre ce traitement, c'est qu'il était préoccupé tout d'abord des accidents péritonitiques du début.

Mais si la tumeur restait douloureuse et prenait un accroissement continu avec tension considérable; si les phénomènes généraux persistaient, si la malade présentait des symptômes qui missent sa vie en danger, si le développement excessif de la tumeur faisait craindre son ouverture dans le péritoine, le chirurgien devrait agir.

Il fait alors une simple ponction, en ayant soin, autant que possible, d'éviter l'entrée de l'air dans le foyer sanguin : il est préférable de se servir à cet effet du trocart moyen des aspirateurs Potain ou Dieulafoy. Cette ponction, en donnant issue aux matériaux liquides de la tumeur, diminue la tension des parois du foyer, et suffît souvent à enrayer les phénomènes inquiétants. Si, après une première ponction, les accidents ne cèdent pas, avant de recourir à une opération plus grave, il faut en pratiquer une deuxième, qui peut-être produira un effet plus heureux. — Dans un mémoire (2) R, Barnes s'est attaché, à l'aide de 24 observations, à démontrer l'utilité de la ponction aspiratrice répétée. Selon lui, son emploi est sans danger, et même, quand il n'y a issue ni de pus ni d'autre liquide, elle tendrait à provoquer incontestablement la résorption. Toutefois \es ponctions aspiratrices simples sont souvent insuffisantes : elles ne servent tout au plus qu'à compléter le diagnostic. Il est nécessaire alors de pratiquer une ouverture assez large pour donner issue au contenu de la poche et pour

(1) Liouville, in Gaz. des hôpit., 16 oct. 1875.

(2) n. Barnes, in S.-George Hospii. Reports, 1874-76, t, VIII, p. 57-08.

HÉMATOCÈLE rKUI-UTÉRINE. 701

y faire aisément des lavages aussi antiseptiques que possible ; pour obtenir ce double résultat, on a deux voies: le vagin, l'abdomen. Nous préférons^ en France, la voie vaginale.

Voici comment il faut procéder pour opérer. La malade est convenablement placée sur le bord du lit, comme dans l'examen au spéculum.

S'il s'agit de la ponction simple, on met à nu la saillie vaginale au moyen du spéculum, ou bien, se guidant simplement avec le doigt, on y plonge le trocart par un coup sec et brusque. Si l'on incise largement le foyer, on introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin, au-dessus de la tumeur; ils protègent les parties voisines, repoussent la tumeur vers la vulve, et servent de conducteur à un bistouri droit ordinaire. La ponction faite, l'ouverture donne issue à une partie du contenu; on l'agrandit avec le bistouri boutonné, et l'on retire alors la plus grande quantité possible du contenu de la poche. Nélaton se servait de curettes de différents modèles, ou même d'une cuiller à bouche. Puis on soumet la cavité à un lavage complet antiseptique, soit à l'aide d'un drain, soit mieux en se servant d'une grosse sonde molle de caoutchouc rouge.

11 importe en effet de ne laisser dans ce vaste foyer que le moins possible de matériaux susceptibles de se putréfier et de produire par suite la septicémie, accident le plus k craindre après l'incision ; aussi faut-il surveiller avec attention l'état de la malade, la maintenir dans un état de propreté extrême, et soumettre à un lavage complet, une fois et souvent deux fois par jour, les parois du foyer. Les liquides que nous recommandons sont l'eau chlorurée, la teinture d'iode, et surtout les solutions phéniquées au 1/100 et au 1/50, l'acide borique, l'acide salicylique, le permanganate de potasse, etc.

Lawson Tait (1) donne actuellement la préférence à la voie abdominale, en pratiquant une incision, soit celle de l'ovariotomie, soit au-dessus du ligament de Fallope. La cavité est nettoyée avec soin ; on suture les bords du foyer avec les parois abdominales, en laissant un tube à drainage (tube de verre de Kœberlé) de cinq pouces de long. Il diminue peu à peu la longueur du tube et finit par le remplacer par un tube de caoutcbouc. L. Tait cite six cas traités avec succès par cette méthode qu'il considère comme facile et peu dangereuse. — Nous ne pouvons souscrire à cette manière de voir, et nous préférons de beaucoup, à moins d'indication spéciale, la voie vaginale. — Sous l'influence de ces moyens, on voit la suppuration s'établir sans réaction inflammatoire bien vive; elle reste toujours de bonne nature et assez

(1) Lawson Tait, \\\Med.-chir. Transactions, \o\. LXlII,p.307, et Revue (tes se. méd. de G. Haycm, 15 oct. 1881, t. XVIII, 2' fasc, p. 558.

peu abondante ; le foyer, revenant peu à peu sur lui-même, finit par ■ s'oblitérer complôtement^au bout d'un mois ou six semaines.

La hernie de l'ovaire a déjà été ailleurs l'objet d'une description spéciale, nous n'avons pas à y revenir.

Les autres affections de l'ovaire, telles que la névralgie {ovaralgie), le cancer, l'inflammation (ovarite), sont presque exclusivement du ressort de la médecine; aussi ne les traiterons-nous pas ici. — Un seul point ayant trait exclusivement à la chirurgie, tout au moins en ce qui concerne le manuel opératoire, est cette nouvelle opération à laquelle Robert Battey a voulu attacher son nom, et qui consiste dans Y ablation des ovaires sains (Oophorectomie), pour remédier, soit à certaines douleurs névralgiques persistantes, soit à l'hystérie ou à l'épilepsie ovarique, soit aux accidents graves de raétrorrhagie. Bien que plusieurs chirurgiens de Paris aient imité tout récemment les praticiens étrangers, nous ne pouvons accorder à cette opération qu'une assez médiocre confiance : nous en décrirons cependant, en quelques mots, les indications posées par Battey et le manuel opératoire dans le chapitre des fibromes utérins.

ARTICLE IL