IL — Rétroflexion

Dans la rétroflexion, le corps de Tutérus s'infléchit en arrière, de manière à former avecle col un angle à sinus postérieur.

Le col en général conserve sa situation et sa direction normale ; cependant, d'après certains auteurs, cette disposition n'est pas toujours constante. Ainsi Valleix décrit les trois variétés suivantes :

Dans la première, le col n'est pas dévié de sa direction normale ; mais le corps de l'utérus se repliant sur lui-même, son fond fait saillie derrière le col.

Dans la deuxième, plus commune, le col de l'utérus est un peu

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porté en avant vers le col de la vessie ; le corps, infléchi en arrière, semble avoir remplacé le col dans la position qu'il occupait.

Dans la troisième, le col se porte lui-même en arrière et en haut, et le corps, suivant la même direction par suite de la flexion, vient reposer sur lui et recouvrir sa face postérieure devenue supérieure.

Souvent la rétroflexion coexiste, d'après Nonat (1), avec un certain degré de rétroversion ou avec une antéversion.

Signes physique^. — A l'aide du toucher vaginal, on constate la position normale du col; puis on sent en avant le cul-de-sac antérieur vide et le sommet obtus de l'angle de flexion ; en arrière, le doigt rencontre la dépression formée par cet angle et le cul-de-sac postérieur rempli par une tumeur globuleuse arrondie, mobile et se laissant repousser en haut, pour retomber dès qu'on cesse la propulsion. Le loucher rectal fournit également le même résultat; car, en pénétrant profondément, le doigt arrive dans le rectum sur la saillie produite par le fond de l'utérus.

Parle palper abdominal on ne trouve plus le corps utérin en arrière du pubis.

Le cathétérisme utérin est plus difficile que dans l'antéflexion; lorsque la sonde est introduite, il faut porter le bec en arrière'et le manche vers le pubis.

in. — Latéro flexions.

Elles sont rarement isolées, — mais le plus souvent combinées avec les autres déplacements de l'utérus; — de plus, la matrice peut s'incurver en subissant une espèce de rotation sur son axe (torsion). Tous ces changements, qui sont rares, se diagnostiquent assez difficilement par le toucher et l'hystérométrie, et en imposent pour des phlegmons chroniques du ligament large qui coïncident souvent avec eux. — Ils s'accompagnent de troubles fonctionnels variés qui n'ont rien de spécial et nécessitent un traitement palliatif analogue à celui que nous avons exposé plus haut.

D, — Renversement de l'utérus (Inversion, Introversion ou Invagination).

On décrit sous ce nom une affection caractérisée par un déplacement tel que le fond de l'organe s'enfonce dans la cavité utérine et même vient faire saillie par sa face interne entre les lèvres du col.

Depuis A. Paré, qui dit que dans ce cas la matrice est retournée comme un sac, de nombreux travaux se sont produits sur ce sujet:

(1) Nonat et Linas, Traité pratique des maladies de l'utérus, "2^ édition, Paris, 1876.

ISif AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME,

on en trouvera toutes les indications dans Ch. West (1), dans FI. Churchill (2) et surtout dans les Traités des maladies de l'utérus de Demarquay et 0. Saint- Vel (1876, p. 361 et suiv.) et de Courty (1879, p. 708 et suiv.). — Nous ne citerons ici que la thèse de Daillez (3), les travaux si importants de J. G. Grosse (de Norwich) (4) et de Charles A. Lee (5); et parmi les thèses si nombreuses et les plus récentes sur cette question, celles de Dessaint (1854), de Labrevoit (Strasbourg, 1865), de Pénoyée (1872), de Weiss (1873), d'Adrien Simon et J.Botelho (1880), d'Audigé (1881) sur le traitement de l'inversion utérine chronique.

Le traité récent de Denucé (6) sur cette affection, qui a été l'objet de vingt-trois ans d'études de la part de l'auteur, peut être considéré comme le travail le plus étendu et le plus complet publié sur ce sujet.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Degrés. — On distingue quatre degrés. — Dans le premier, le fond de l'utérus est simplement déprimé en dedans, comme un doigt de gant ou en cul de fiole (Mauriceau); — dans le second, le fond de l'utérus est descendu jusqu'au niveau de l'orifice du col, et a même franchi un peu cet orifice; — dans le troisième, le corps de l'utérus, complètement retourné sur lui-même, fait saillie dans le vagin; dans le quatrième, enfin, l'utérus a entraîné la partie supérieure du vagin et pend hors de la vulve.

Ces quatre degrés sont relatifs à Vinversion incomplète ou partielle, puisque le col lui-même ne participe pas au renversement de l'organe.

h'inversion complète ou totale, la variété la plus rare, mais qui est incontestable (A. Forget en a rapporté en 1879 à la Société de Chirurgie un très bel exemple dû à Lisfranc, avec pièces à l'appui), intéresse l'organe dans son entier, dételle sorte que l'utérus, vraiment retourné sur tous les points, regarde par l'orifice du museau de tanche, directement en haut vers la grande cavité abdominale. C'est donc là une véritable invagination (Courty) (7), oii il n'est pas rare de constater que tout bourrelet appartenant au col a disparu (Depaul).

(i) Ch. West, Leçons sur les maladies des femmes, trad. par Ch. Mauriac. Paris, 1870.

(2) Fletwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland et Dubrisay, 1866; et F. Churchill et A. Leblond, 3" édition. Paris, 1881.

(3) Daillez, Essai sur le renversement de l'utérus, thèse, Paris, an XI (1803).

(4) Crosse, An Essaij literary and practical of Inversion uteri, in Transactions of ihe provincial M éd. and Siirgic. Associât., y o\. XIII, London, 184-4, et vol. XV, London, 1847.

(5) Ch. A. Lee, A statistical Inquirij info Ihe causes, sijmptoms, pathologij and trealment of Inversion of the tuomb (American Journal oftiiemed. Sciences, octobre 1860). Analyse de 148 cas recueillis à des sources diverses, commençant aux écrits de Rob. Lee et finissant à ceux de Tyler Smith et White, de Buffalo.

(6) Denucé, Traité clinique de l'inversion utérine, in-8°. Paris, 1883.

(7) Chavernac, Étude sur Vinversion de l'utérus, in Bull, de la Soc. de chir., et in-8°. Marseille, 1882.

DÉPLACEMENTS DE l'uTÉRUS. 735

Contrairement à l'assertion des gynécologistes français, Macdonald croit que jamais le col ne prend part au retournement de l'utérus: pour lui, le lieu de la coarclation ne siège pas au niveau du col, mais au-dessus et à la jonction du col et du corps de l'utérus. — Entre ce degré extrême (très rare à la vérité) el le degré le moins prononcé de l'inversion incomplète ou partielle, viennent se ranger tous les degrés intermédiaires.

Dans l'inversion, l'utérus présente donc une dépression dont la profondeur est en rapport avec le degré du renversement. Les trompes et les ovaires attirés en bas, et les anses d'intestins, s'engagent plus ou moins dans l'entonnoir que forme l'utérus du côté de la cavité abdo minale.

Le tissu utérin est congestionné, et presque toujours le siège d'une inflammation chronique. La muqueuse, desséchée et rugueuse, se couvre d'un épiderme plus ou moins épais, et irritée par les frottements et par le contact de l'urine, cette membrane offre souvent des ulcérations. Chez certaines malades, la tumeur, étranglée par le col, porte même des traces de gangrène. — Il n'y a pas toujours amincissement des parois de l'organe; on rencontre au contraire parfois leur hypertrophie.

Symptomatologie. — Lorsque le renversement est brusque et considérable, les malades ressentent des douleurs vives ; quand au contraire il s'est opéré avec lenteur, il n'existe qu'un sentimentde tiraillement^ de pesanteur.

Se produisant à la suite d'accouchement, l'inversion donne lieu à des hémorrhagies abondantes susceptibles même quelquefois de faire succomber les malades.

Si l'on voit chez certains malades la douleur s'atténuer peu à peu, il reste un écoulement sanguin continuel, qui devient plus abondant à l'époque de la menstruation et ne tarde pas à altérer profondément la santé; il existe aussi une leucorrhée très prononcée. A ces désordres il faut joindre les troubles de la miction ou de la défécation, et souvent une dépression profonde du système nerveux, la marche est très pénible.

Les symptômes se bornent parfois à une dyspepsie plus ou moins opiniâtre ; chez d'autres, on voit survenir tous les accidents de la péritonite, et la vie des malades se trouve compromise.

Mais d'une façon générale, les symptômes fonctionnels sont peu marqués. L'hémorrhagie persistante peut en faire soupçonner l'existence après la délivrance, et c'est aussi l'écoulement sanguin qui devient le signe prédominant quand la cause est un corps fibreux, même petit et sessile, au fond de la cavité. — On comprend du reste que les symptômes doivent varier suivant que l'inversion est aiguë, survenue

au moment de raccouchement ou de la délivrance (1), ou bien chronique, c'est-à-dire produite lentement et progressivement.

Cet accident est plutôt grave par les complications qu'il entraîne : hémorrhagie, étranglement subi par les intestins ou la matrice ellemême, impossibilité ou grandes difficultés de réduction. En effet, si la tumeur est étranglée, elle se trouve gorgée de sang, et, avantde chercher à la repousser, on doit lui faire subir certaines manipulations qui assouplissent ses tissus et en produisent le dégorgement.

Lorsque le renversement est un peu prononcé, la palpation abdominale sans déterminer de douleur, permet de sentir une dépression à la place occupée normalement par l'utérus. — Le toucher vaginal trouve le canal raccourci, et l'on sent une tumeur convexe à une profondeur qui varie avec le degré du renversement. — Au spéculum, on constate que le col a conservé à peu près ses caractères normaux dans le premier degré; dans le second, on aperçoit une masse globuleuse arrondie, rougeâtre, qui se présente entre ses lèvres écartées; dans le troisième, le col forme un bourrelet circulaire qui étrangle la tumeur constituée par le fond de l'utérus ; dans le quatrième, enfin, la tumeur pend en dehors de la vulve : elle est bilobée et ses deux lobes sont séparés par le bourrelet circulaire du col.

Etiologie. — Le renversement de la matrice est le plus souvent consécutif à un accouchement : — la brièveté du cordon, son enroulement autour du cou du fœtus, les contractions trop vives au moment de l'expulsion, l'accouchement dans la position verticale, les tractions violentes et prématurées d'un placenta encore adhérent, peuvent être cause de cet accident. Souvent l'inversion utérine est due à la forme du placenta, qui couvre toute la face interne de l'utérus; — dans ces cas, le col étant trop largement ouvert, et les tissus utérins participant à la flaccidité généraledes chairs de la parturiente, la pression des muscles abdominaux suffit à produire l'inversion (2).

Quand le renversement de l'utérus survient quelques jours aprèts l'accouchement, il faut accuser le retard que la matrice éprouve à revenir sur elle- même, les efforts produits par la toux, la défécation, les vomissements, etc. Cette inversion consécutive est assez rare (Depaul).

On constate quelquefois le renversement de l'utérus en dehors de la parturition : par hydropisie de la matrice, par l'accumulation des menstrues, corps fibreux, etc.

(1) Depaul, Du renversement de Vutérus qui survient au moment de l'accouchement, et en particulier d Voccasion de la délivrance, in Gaz. des hôpit. de Paris, 1851, n» 13§, p. 541.

(-2) Fiierst (Camillo) [de Vienne], Contribution à l'étude de l'étiologie de Vinversion utérine d'origine puerpérale, in Arch. fur Gynœkologie, 1883, XX, 3 H.

DÉPLACEMENTS DE L'uTÉRUS. 737

Les myomes du fond utérin peuvent donner lieu à l'introversion utérine sans qu'aucune traction ait été exercée sur la tumeur (Spiegelberg, Belschler, Scanzoni, Schwartz, Brùntzel, Farabeuf, etc.) : ce sont principalement des tumeurs sous-niuqueuses et non pédiculées, et, par exception, des tumeurs intra-pariétales peu saillantes. — Le fond utérin s'atrophie généralement au niveau de la tumeur, et la paroi affaiblie est entraînée avec elle quand les contractions expulsent celleci dans le vagin. Si la tumeur est volumineuse, elle peut agir aussi par son poids.

Diagnostic. — Il est en général facile, le palper abdominal constatant l'absence du globe utérin et le toucher vaginal, quelquefois la seule inspection, suffisant à faire reconnaître la maladie^ — Cependant, lorsque le renversement est produit par un polype, il n'est pas toujoms facile de savoir ce qui appartient en propre à l'utérus ou à la production accidentelle. L'utérus est en général plus souple, plus sensible, d'une couleur plus foncée. — Dans le cas de doute, entre une inversion et l'existence d'un corps ou polype fibreux, Guéniot dit que Vacupimcture permet d'établir le diagnostic. — En piquant l'utérus, une aiguille produit de la douleur et s'enfonce facilement; lorsqu'il s'agit d'une tumeur fibreuse, la douleur est nulle et Taiguille pénètre difficilement.

Dans la séance du 29 mars 1882 de la Société de chirurgie, L. Le Fort signalait un cas de ce genre dans lequel le corps fibreux, coiffé complètement par les parois du col utérin considérablement allongé, avait donné lieu à cette méprise.

Dans une Revue clinique que j'ai faite dans V Union médicale (1), j'ai rappelé plusieurs exemples dans lesquels Vinversion fut prise et opérée pour un polype (A. Petit, Ségard, Bouchet, Slevogt, Boyer, Jobert de Lamballe). J'en citais un nouveau (1875) dans lequel l'opération, pratiquée à l'aide de la chaîne d'écraseur, n'avait été suivie d'aucun accident.

On ne saurait confondre le renversement avec l'abaissement ; dans cette dernière affection, il existe un orifice, celui du col, qui manque dans l'inversion.

- Pronostic. — Il est grave. Le renversement aigu rapide et complet peut faire périr les malades par hémorrhagie. D'après la statistique de Cross {loc. cit.), sur 109 malades atteintes d'inversion, 80 sont mortes, 72 quelques heures après l'accouchement, 8 au bout de huit jours, 6 après un mois. Il faut remarquer, en outre, que le déplace-

(1) Gillette, Des polypes fibreux de l'utérus et de Vinversion de Vutérus prise el opérée pour un polype fibreux, in Union médicale, n"' 9 et 10, 1875, et in Clinique dur. des hôpit. de Paris, p. 186. J.-B. Baillière 1877.

ment est extrêmement rebelle. Bien qu'on cite des guérisons complètes, après la réduction, les malades restent exposées à des récidives. On a vu des femmes vivre longtemps avec un renversement, mais beaucoup ont fini par succomber, soit à une débilitation progressive, soit aux accidents terminés par ce déplacement.

Traitement. — Nous n'avons pas à nous arrêter ici sur les précautions à prendre pour prévenir le renversement de la matrice à la suite des accouchements (traitement prophylactique) ; ce point se trouve exposé avec détail dans les traités d'obstétrique.

Lorsque le renversement est récent et peu accentué, les dernières contractions de la matrice suffisent quelquefois pour opérer le redressement (1), Hors de ces conditions, il faut procéder à la réduction de l'organe, et les difficultés sont généralement en rapport avec le degré de renversement et l'ancienneté de la maladie.

1" Réduction. — La réduction de l'utérus renversé, lorsque l'accident est récent, n'otïVe pas en général de grandes difficultés, pourvu qu'on la tente à l'instant même ; car si l'on attend, il ne tarde pas à survenir des complications qui mettent obstacle à cette réduction. — Un point sur lequel les auteurs diffèrent d'opinion est celui de savoir s'il faut procéder à la délivrance avant ou après la réduction ; nous pensons qu'il est préférable de détacher d'abord le placenta et de remettre en place la partie déplacée, dont le volume sera diminué d'autant.

Lorsque le déplacement est ancien, les efforts de réduction causent souvent des douleurs intolérables ; aussi doit-on employer l'anesthésie. Dans un cas oii il put obtenir la réduction d'un renversement datant de quatorze mois, Barrier repoussa avec ses doigts le fond de l'utérus de haut en bas et d'avant en arrière, en prenant un point d'appui sur le sacrum. — Si l'on échoue, on pourra tenter la compression permanente, afin de refouler les tissus graduellement, et essayer le galvanisme conseillé par Baudelocque. — Bakewell (1881) a pu obtenir la guérison à l'aide de la faradisation, dans un cas où il y eut menaces de mort par choc traumatique et hémorrhagie (2).

La réduction, qui est l'indication fondamentale du traitement à employer tout d'abord, est donc loin d'être aussi facile qu'on pourrait le croire, surtout dans les inversions anciennes et complètes. — A cet effet, on s'est servi de repoussoirs (Depaul), qui, pour agir d'une façon efficace, doivent être appliqués sur le point diamétralement opposé au col; c'est là un procédé très dangereux que nous rejetons en-

(1) Le renversement de l'utérus n'est pas une lésion dont on puisse espérer la guérison spontanée, et l'on doit considérer comme exceptionnel le fait de Saxlorph, dans lequel une inversion partielle, sui*venue pendant le travail, dont il avait tenté vainement la réduction, s'opéra spontanément deux jours après l'accouchement.

(2) Bakewell, in tlie Lancet, 15 octobre 1881.

DÉPLACEMENTS DE l'uTÉRUS. 739

tièrement, car dans toutes ces tentatives de réduction, on ne doit se servir que des mains,— taxis du fond, laœis du corps (Pajot,Tamier). Denucé conseille surtout le taxis pm- refoulement latéral.

Le pessaire à air, sphérique, de caoutchouc, a réussi quelquefois à maintenir la réduction. Bathédat (de Bayonne) a pu arriver à un bon résultat après vingt et un jours de compression (1).

Courty a réussi h obtenir la réduction spontanée après onze jours de compression par le pessaire sphérique à air, de caoutchouc, de Gariel ; une autre manière d'appliquer la compression est de se servir d'un pessaire en forme de godet monté sur une tige métallique à courbure périnéale et s'appnyant sur le fond de l'organe. A la partie inférieure de la tige s'attachent quatre bandes élastiques dont on fixe les extrémités libres à une bande de diachylon formant ceinture (J. Williams),

A. Edis (2) a pu aussi obtenir le replacement d'un utérus inverti depuis cinq ans.

T. Kroner, Denucé, ont employé avec succès le pessaire à eau, ou Colpeurynter (vessie de caoutchouc dans laquelle on injecte un demilitre d'eau) ; mais si l'organe est fixé par des adhérences, ou bien s'il existe une hyperesthésie empêchant la pression de la vessie de caoutchouc, ce procédé est contre-indiqué.

Si la réduction est impossible, doit-on immédiatement avoir recours à l'opération radicale? Évidemment non, si l'affection ne s'accompagne pas d'accidents compromettant les jours de la malade, ou que les accidents soient tolérables.^ — On commencera donc par s'adresser au traitement palliatif, c'est-à-dire à des moyens contentifs tels que pessaire à air, coussin périnéal retenu (par un bandage en T) à une bonne ceinture, qui est un excellent moyen hémostatique; moyens généraux reconstituants, décubilus horizontal, irrigations froides, et l'on combattra les ulcérations, qui ne tardent pas à se produire. — Mais si des accidents surviennent, qui mettent la vie de la malade en danger (hémorrhagies incessantes, leucorrhée abondante, douleurs intolérables impossibilité de marcher ou de se livrer à un travail quelconque); en un mot, si ces accidents sont intolérables, on pourra avoir recours à Taniputation de l'utérus, moyen qui jusqu'à ces dernières années paraissait condamnable, mais qui, grâce au perfectionnement dont il a été l'objet, a donné aujourd'hui un certain nombre de guérisons. — Nous devons dire toutefois que dans bien des observations pubhées comme résections complètes de l'utérus, on n^a en réalité enlevé qu'une partie de l'organe.

(1) G. H. Taylor, Diseuses of Women, tkeir causes, prévention and radical cure, trad. par E. Deseniie, in Journal dlujgiene, n" 7, 1" jauv. 1876.

(2) A. Edis, in Brit. Medic Journ., p. 561, mais 1«83.

2° Cure radicale. — Amputation ou résection de V utérus. — Hystérotomie externe (1). — La simple excision avec le bistouri (Velpeau) ou avec les ciseaux, et l'emploi du serre-nœud {%), de Vécraseur linéaire, de l'anse galvanique, ou de la ligature simple, ne peuvent être ici utilisés avec sécurité, parce qu'on court grand risque, en agissant ainsi, d'ouvrir la cavité péritonéale avant l'établissement d'adhérences solides au 'niveau de la section. — Il en est de même, quoique avec un degré moindre de danger, du procédé de Valette, de Lyon (3), qui est une combinaison de la ligature et de la cautérisation avec le chlorure de zinc.

C'est à la ligature élastique que l'on a recours aujourd'hui (Denucé), car ce procédé paraît offrir, d'après les observations publiées récemment, moins de dangers que tout autre. C'est Courty qui le premier l'a mis en usage et en a décrit longuement le manuel opératoire dans son traité (1" partie, p. 736).

Périer (4) a eu plus récemment deux succès au moyen de la ligature pratiquée à l'aide d'un fil de soie sur lequel il exerçait des tractions élastiques au moyen d'un anneau de caoutchouc; la disposition des fils est telle que la traction peut être augmentée à volonté tous les deux ou trois jours. — Poinsot s'est également servi du même procédé (5), et dans la thèse d'Adrien Simon (1880), plusieurs cas de ligature élastique appliquée à l'utérus inversé ont été aussi relatés.

L'opération est des plus simples. — Elle consiste à attirer doucement l'utérus à l'aide d'une pince de Museux et à placer le lien élastique, énergiquement serré, à la base de la tumeur. Courty conseille de tracer le sillon du fil au préalable avec le fer rouge ou le thermo -cautère, ce qui abrège et facilite l'opération en la rendant moins douloureuse; on serrera modérément d'abord, puis énergiquement le lendemain. La chute se fait assez rapidement. — Dans cinq opérations dues à Courty (6) (1875), Arles (7), Hue et Chauvel (8), la guérison a été ob-

(1) Denucé, De l'hystérotomie externe appliquée au traitement de l'inversion utérine, in Bull.de l'Acad. de méd., 9 novembre 1875.

(2) Caziii, Ablation de Vuterus inversé au moyen du serre-nœud, in Bull, de la Soc. de chir., 1879. Cliute de l'utérus neuf jours après,

(3) Valette, Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu de Lyon. p. 190. Paris, 1876.

(4) Périer, Sur deux observations d'inversion utérine traitée par la ligature avec tractions élastiques, in Bull, et Mémoires de la Soc. de chir., séance du 16 juin, n" 6, p. 379 et suiv., avec discussion. 1880.

(5) Poinsot, Inversion utérine, amputation de l'organe au moyen de la ligature élastique, in Ballet, et Mém. de la Société de chirurgie, 1880, p. 424.

(6) Courly, Mémoire lu à l'Association française, in Gaz. hebd., 11 octobre 1878.

(7) Arles, Association française, pour l'avancement des sciences, session de Clermont-Ferrand, 1876, p. 763.

(8) Hue, Contribution à l'étude du traitement de l'inversion totale ancienne de l'utérus. Rapport de Guéniot, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 11 juin 1879. — Chute de la tumeur au bout de quarante-deux jours seulement.

DÉPLACEMENTS DE l'uTÉRUS. 741

tenue : — ce sont là certainement des résultats très encourageants, mais nous faisons néanmoins de grandes réserves au sujet de l'efficacité de cette méthode; nous en dirons autant de la méthode suivante.

Dans les cas d'utérus inversé, ayant résisté à toute tentative de réduction, Gaillard Thomas (1), de New-York, procède ainsi : Il fait repousser par un aide l'utérus dans le vagin; il incise la paroi abdominale comme pour l'ovariotomie, pénètre dans l'abdomen, va au col, et introduit dans l'utérus retourné une pince divergente pour dilater ce dernier. Cette dilatation supprime l'obstacle au retour de l'utérus à sa forme normale et les pressions par le vagin le réduisent. On agit pour le reste comme dans toute gastrotomie. — Il a traité deux cas de cette manière avec un succès et une mort. Il pense même que cette opération bien réglée serait moins meurtrière que l'amputation de l'utérus inversé.

Nous ne pouvons nous associer à cette manière de voir, et nous n'hésitons pas à lui préférer, encore dans des cas spéciaux, l'ablation de l'utérus inversé à l'aide de la ligature élastique.

Nous résumerons donc, avec Gourty, le traitement général le plus rationnel del 'inversion utérine dans les conclusions suivantes :

i° Inversion récente : réduction artificielle par le taxis fait avec les doigts et en rejetant tout instrument spécial, repoussoir ou autre. Le procédé de Courty est le meilleur^ et consiste à mettre deux doigts de la main gauche qui se courbent en crochet pour retenir le col, tandis que les doigts de la main droite refoulent l'utérus en commençant par les parties sorties les dernières.

2° Plus tard, essai de la réduction spontanée par la compression exercée à l'aide du pessaire à air de Gariel. — Combattre les accidents.

3° Si Vutérus résiste et si les accidents continuent (hémorrhagie abondante, etc.), on tentera encore la réductionartificielle par le taxis, avec le secours de deux doigts courbés en crochet dans le rectum, taxis aidé de l'anesthésie et au besoin de débridements pas trop multiples (Courty).

^° Si l'utérus résiste encore et si le danger d'épuisement par hémorrhagie devient pressant, faire l'ablation du corps de l'utérus parla ligature élastique. Gourty applique cette dernière dans un sillon tracé par le thermo-cautère. — Après cette opération, il reste une petite portion vaginale du col, ne différant pas sensiblement de celle qui se voit normalement dans le vagin.

(1) Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, trad. Lutaud, t. I, 1879, p. 730.

§ IV. — Ulcérations du col de l'utérus.

On désigne sous le nom d^ulcération de Vutérus toute espèce de solution de continuité non traumatique du col utérin, s'étendant en surface et en profondeur et entretenue par une cause générale ou locale.

Envisagée d'une manière aussi générale, cette affection présente une foule de variétés bien différentes quant à leur siège, leur étendue et surtout leur origine ; — de là un grand nombre de classifications.

Les ulcérations du col ne constituent pas en effet une entité morbide spéciale et elles ne doivent être considérées que comme un symptôme (1) : ou bien elles sont consécutives^àla métrite chronique, ou bien elles sont sous la dépendance d'un état général, d'une diathèse (herpès, eczéma, psoriasis, syphilis, néoplasmes).

Au même titre que la leucorrhée, le catarrhe utérin, les granulations ou les fongosités du col, ces ulcérations représentent donc le plus souvent un processus, une terminaison particulière de la métrite chronique (^).

Parmi les gynécologistes qui ont le plus contribué au développement de nos connaissances sur cette matière, nous devons citer Lisfranc, J. H. Bennet (3), Aran, Huguier, C. Mayer, Tyler Smith, Emmet, Ruge et Veit, Després, de Sinety, Courty, Scanzoni, Gallard, etc. — Obled, dans sa thèse sur V étude des ulcères simples du col utérin^ en a fait l'exposé nosologique (1878).

Dans sa thèse de concours de 1848, Robert (4) les a divisées en deux grandes classes : 1" ulcéi^ations de nature inflammatoire; 2" ulcérations spécifiques. — Nous ne décrirons pas toutes les espèces qui s'y trouvent indiquées; en effet, les ulcérations cancéreuses, syphilitiques, diphthéritiques du col utérin ne diffèrent que par leur siège des affections de même nature observées dans les autres parties du corps. — Quant aux ulcérations décrites sous le nom à'' ulcérations scrofuleuses, herpétiques, scorbutiques, leur existence, dit Velpeau, est loin d'être démontrée.

(1) Gosselin, De la valeur symptomatique des ulcérations du col utérin, in Arch. génér. de méd., 4^ sér., 1845, t. II, p. 129, et Clinique chirurgicale de la Charité, 3^ édit., Paris, 1878.

(2) Guénard, Des ulcérations du col dans lamétrite chronique, thèse inaug. n° 121, Paris, 1862.

(3) Bennet, Traitement pratique de V inflammation de l'utérus, traduit par Peter,

(4) Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carcinomateuses de Vutérus, thèse de concours de clin. chir. Paris,

ULCÉRATIONS DU COL DE l'utÉRUS. 743

Au point de vue analomique, Després (1) admet quatre catégories : 1" Vulcère erythémateux, qui est sans élevure ni excavation ; 2" Vulcère glandulaire, qui est un degré plus avancé et qui intéresse le derme et les glandules ; 3° Vulcère chancreux (chancre, chancre phagédénique, plaque muqueuse); 4" Vulcère cancéreux. — De 1849 à 1870 plus de trente thèses inaugurales passées à la Faculté de Paris sur ce sujet ont reproduit, en les interprétant de manières diverses, les idées théoriques émises par chaque chef de service et le mode de thérapeutique préconisé p;ir lui. — Nous décrirons surtout ici les ulcérations de nature inflammatoire.

Anatomie pathologique. — Les ulcérations de l'utérus présentent des différences très tranchées quant à leur profondeur et à leur marche.

Les unes, superficielles, sont désignées sous le nom à' érosions; plus profondes, elles constituent les ulcérations simples proprement dites ; d'autres se couvrent de petites granulations : ce sont les ulcérations granuleuses. A une troisième catégorie appartiennent les ulcérations fongueuses.

1° Érosions et idcérations simples. — La membrane muqueuse de l'utérus est détruite dans une certaine étendue; quelquefois l'ulcération est tellement superficielle, qu'on ne constate qu'une simple rougeur mal limitée : — cet état constitue le premier degré de l'ulcération. Bientôt celle-ci gagne en profondeur et envahit la membrane muqueuse dans son épaisseur ; mais il est rare que cette membrane soit détruite en entier. Les bords de l'ulcération sont souvent gonflés, hypertrophiés, disposition qui peut faire croire à la destruction d'une grande partie des tissus. — On rencontre particulièrement cette variété au pourtour de l'oritice externe du col sur l'une des deux lèvres, et plutôt la lèvre postérieure; elle peut s'étendre à la cavité du col, mais il est extrêmement rare de la voir dépasser Torifice interne et g'agner le corps del'utérus. — Cette ulcération est ordinairement unique.

Quand la lésion est très superficielle, le col est simplement dépoli et un peu plus rouge qu'à l'état normal ; le doigt ne constate ni difïérence de niveau, ni changement dans la densité du col. Mais lorsque l'ulcération est ancienne, la surface est légèrement déprimée, inégale, avec saillies dues à des follicules enflammés (Huguier) et elle présente une teinte d'un rouge violacé.

La surface ulcérée est couverte d'une couche de muco-pus, quelquefois extrêmement adhérente ; le col est plus mou. Lorsque l'ulcération a envahi la cavité du col, cet organe reste entr'ouvert (Aran).

(1) A. Després, Traité iconographique de V ulcérât io7i et des ulcères du col de Vutérus,

; 2° Ulcérations granuleuses. — Si les saillies indiquées plus haut prennent un développement assez considérable sur de l'ulcération, on a Vulcération granuleuse. — Celle-ci est plusexcavée que dans l'espèce précédente ; ses bords sont ppoéminents ; les bourgeons charnus qui la recouvrent font saillie et saignent au moindre contacL; la surface de l'ulcère est d'un rouge violacé. — Le coi est plus déformé que dans l'ulcération simple et perd ses dimensions anatomiques normales, que Guyon (1) a bien étudiées ; les lèvres sont gonflées, écartées ; le museau de tanche est entr'ouvert.

3° Ulcérations fongueuses. — Dans la plupart des cas, ces ulcérations sont consécutives aux précédentes, et elles offrent la plus grande analogie avec l'affection décrite plus loin sous le nom de fongosités utérines. — Comme elles, on les trouve dans la cavité du col et même dans l'intérieur de la matrice ; dans l'un et l'autre cas, la maladie est constituée par des saillies développées les unes contre les autres, d'un rouge sombre, avec congestion de l'utérus de la partie supérieure du vagin ; au moindre contact, elles saignent abondamment. — Ces ulcères fongueux, en choux-fleurs, en crêtes de coq, se montrent à une période avancée de la métrite et s'accompagnent souvent d'une turgescence veineuse du vagin et du col où rampent des veines variqueuses (Scanzoni).

Ellis {thf> Lancet, 1862) a décrit une forme qu'il désigne sous le nom A'ulcère sénile du col, de couleur rouge, saignant facilement et très tenace ; elle s'observe entre cinquante et soixante ans, et ne disparaît que par des caustiques puissants^ tels que l'acide nitrique, la potasse, le fer rouge.

Les ulcérations du col s'accompagnent d'engorgement de cetorgane. Cette lésion est-elle primitive, est-elle au contraire la conséquence de l'ulcère? Les uns pensent que les ulcérations ne se développent que consécutivement à l'engorgement et que ce dernier lui-même est la conséquence d'une métrite catarrhale ; cependant il n'est pas très rare de voir des ulcérations simples sans catarrhe et sans engorgement ; d'autre part, chez certaines malades, on a vu l'engorgement se manifester après.

Quoi qu'il en soit, les lésions du col concomitantes sont principalement Vinduration et V hypertrophie, telles que le col peut acquérir jusqu'au volume du poing d'un adulte. — Cette hyperplasie occupe soit les deux lèvres, soit seulement l'une d'elles ; dans ce cas, la portion hypertrophiée forme une saillie qui dépasse de beaucoup la lèvre opposée. Chez les femmes qui ont eu des enfants, le col hypertrophié est

(1) Guyon, Etude sur les cavités de Vuténis, tlièse inaug. Paris, 1858.

ULCÉRATIONS DU COL DE l'uTÉRUS. 745

divisé en plusieurs lobes iiylurés qui pourraient faire croire à un cancer, si chacun d'eux n'était pas parfaitement régulier el s'ils n'étaient pas séparés par des sillons qui parlent du centre de l'orifice ; enfin on voit souvent avec les ulcérations coïncider des déviations plus ou moins étendues.

h'ulcération due à la gi^ossesse ne consiste en général qu'en une érosion assez superficielle, siégeant tout autour de l'orifice cervical et ne présentant, en somme, rien de particulier. Cependant, en pareil cas, s'il existait anférienrement une altération du col (Gourly) l'ulcère pourra acquérir des proportions plus considérables et des caractères spéciaux : c'est ainsi qu'on le voit devenir granuleux, fongueux et mollasse, saignant avec facilité, et s'entourer de bords irréguliers dont la coloration bleuâtre témoigne d'une congestion et hypertrophie de l'organe cervical utérin.

Nature. — Histologie. — La description de la structure microscopique des ulcérations du col a été donnée en Allemagne par E. Wagner (1876), par Ruge et Veit (1879) (1), et par de Sinety (2) en France.

Toutes ces descriptions, où l'on retrouve à peu près la même division en ulcérations simples, folliculaires, papillaires, semblent prouver l'idenfité de structure de l'ulcère avec celle de la muqueuse cervicale, et rentrent par conséquent dans les idées émises par Guillaume Fischel.

Cari Ruge et Veit considèrent ces ulcérations comme une transformation des cellules du corps de Malpighi, qui creusent dans le derme muqueux de véritables glandes sécrétant un liquide muqueux et mucopurulenl : c'est une hyperplasie du corps de Malpighi. — Toutes ces ulcérations, sauf celles qui sont d'origine cancéreuse, seraient des anomalies nutritives. Aussi conseillent-ils les scarifications, les incisions, et même l'amputation (Le Blond).

De Sinety {Assoc. française pour Vacancement des sciences, session de Reims, 1880) considère ces ulcérations comme ùe^ pseudo -ulcérations. L'histologie, en effet, lui a démontré que l'altération du col commençait au-dessous de l'épithélium par une infiltration d'éléments embryonnaires, par conséquent qu'elles étaient toujours une manifestation de la métrite. — C'est ce qui l'a amené aussi à conclure que les caustiques légers, le nitrate d'argent par exemple, étaient complètement impuissants, et qu'il fallait avoir recours aux saignées locales et aux scarifications.

Dans un travail sur la structwe et la signification pathologique du col

(1) J. Veit, Zur Erosions/rage {Contribution à l'étude de Vérosion), in Zeitschrift fur Geburstshùlfe und Gynœcologie, Band VIIl, Heft 1, 1883, et in Revue des sciences médic. de G. Hayem, 15 juillet 1883, p. 225.

(2) De Sinely, in Bull, de VAcad. de méd., 8 aoiît 1880.

utérin, Guillaume Fischel (1) a esquissé la description clinique et histologique des ulcérations qui compliquent la métrite chronique, et il est arrivé, de l'un comme de l'autre côté, à démontrer que ces ulcérations, qu'elles soient s^'m/)/es, folliculaires ou papillaires, ne sont autre chose que la muqueuse cervicale devenue visible, soit par suite de la dilatation de l'orifice externe, soit par un abaissement, presque toujours congénital, de la limite des muqueuses vaginale et cervicale et de leurs epithéliums : — pour lui, l'ulcération folliculaire n'est pas autre chose que la muqueuse 'îîervicale enflammée très riche en formations glandulaires; et l'ulcération papillaire est une muqueuse cervicale riche en papilles et enflammée.

Cornil et Rigal (1879) ont observé chacun un ch'S, A' ulcération tuberculeuse analogue à celle de la langue. L'ulcération, dans l'un d'eux, était déprimée, taillée, à pic avec trois petits points jaunes en voie de ramollissement; dans l'autre, il existait comme sur le vagin de petites granulations plates demi-transparentes.

Symptomatologib. — Un des symptômes les plus constants des ulcérations utérines est un écoulement muco-purulent dont l'abondance, variable, n'est pas en rapport avec l'étendue de l'ulcération. Le liquide est tantôt du véritable pus, épais, jaunâtre; tantôt il est simplement muqueux, transparent, filant comme du blanc d'oeuf; tantôt il est d'un blanc laiteux, — La nature de cet écoulement est surtout en rapport avec les inflammations concomitantes de l'utérus, de la cavité du col et du vagin. Il n'est pas rare de voir survenir un écoulement sanguin à la suite d'un effort ou du coït, ou même sans cause appréciable.

Quelques malades portent des ulcérations très étendues et très anciennes sans ressentir aucune douleur; chez d'autres, les souffrances ne se montrent qu*au moment des règles : elles se font sentir dans les régions lombaires, iliaques, hypogastrique, ovariques, au niveau des grandes lèvres, dans les aines, les cuisses, etc.; le contact du doigt et le coït donnent lieu parfois à une certaine sensibilité, mais en général l'ulcération n'est guère douloureuse par elle-même.

Si l'ulcération s'accompagne d'un engorgement notable du col, il vient s'ajouter de la pesanteur dans le bassin, et même du ténesme rectal et vaginal.

Presque toujours on constate des troubles de la menstruation : tantôt elle est très douloureuse, tantôt irrégulière ; les règles sont plus rapprochées ou plus éloignées. La période menstruelle offre souvent une durée plus courte, et il n'est pas rare de la voir s'interrompre pour reparaître un ou deux jours après. Enfin, chez un certain nombre de malades, l'écoulement sanguin est extrêmement abondant et

(1) Fischel, in Ann. de gynéc, p. 231, Paris, octobre 1881.