II. — Rétroversion
Dans cet état, le fond de l'utérus est porté en arrière, vers l'excavation du sacrum, et le col en avant, contre la symphyse pubienne et la paroi postérieure de la vessie.
Les symptômes subjectifs diffèrent peu des précédents ; de plus les malades éprouvent du côté du rectum une sensation de pesanteur et d'expulsion anale; la constipation est beaucoup plus opiniâtre, plus rebelle que dans l'antéversion, et la malade éprouve des tiraillements à l'ombilic et aux aines.
Le toucher vaginal fait reconnaître le fond de l'utérus dans l'excavation sacrée ; le col doit être cherché en haut et en avant. Le doigt introduit dans le rectum sent une tumeur qui applique l'une contre l'autre les deux parois de cet intestin, et par la palpation hypogastrique on ne sent pas i'utérus.
L'application du spéculum montre la face postérieure de l'utérus, mais ne découvre que difficilement le col. Pour le faire pénétrer dans la cavité du spéculum, il faut diriger en haut l'extrémité utérine de l'instrument et porter le manche en bas en appuyant sur la fourchette.
La rétroversion peut exister à divers degrés, mais elle est susceptible de s'accentuer bien plus que l'antéversion. — Sims dit que cette dernière ne va guère au delà de 90 degrés, tandis que la rétroversion peut former un angle ouvert en arrière et variant depuis 45 degrés jusqu'à 135 degrés, car il n'y a pas d'obstacle au renversement complet dans la concavité sacrée. — Elle est presque toujours pathologique et expose à la stérilité (1).
Dans le traitement , si la réduction est possible, le cathétérisme utérin est presque toujours nécessaire, mais on devra le pratiquer avec beaucoup de ménagement pour éviter les déchirures. Ici Y attitude génu-pectorate, conseillée par H. F. Campbell (2) pour la réduction des déviations, est d'une grande importance. Tampon d'ouate glycérine, pessaire de Hodge ou de Courty. — Si la réduction est impossitde par adhérences péritonéales, le traitement est purement palliatif : on consultera avec fruit le travail récent sur ce sujet de Gouetoux (3).
(1) Gacliassin, De la rétroversion de V utérus au point de vue de la stérilité acquise, thèse. Paris, 1883.
(2) H. F. Campbell, Pneumatic self-replacement in dislocation of the gravid and no gravid utérus, in Trans. of the American Gynecol. Society, t. I, p. 193. Boston, 1877.
(3) Couetoux, De ta rétroversion utérine à l'état de vacuité (son traitement mécanique), thèse inaiig. Paris, 28 déc. 1881.
m. — Latéroversion.
La latéroversion, ou inclinaison du fond de la matrice de l'un ou de l'autre côté, est plus fréquente à droite à cause de l'accumulation de matières dans le rectum. Le col subit un déplacement en sens inverse.
Généralement ces déviations n'existent pas seules; elles sont accompagnées d'antéversion ou de rétroversion.
Comme traitement, le décubilus latéral joint aux autres moyens sus-indiqués.
G. — Changements de forme.
Flexions.
On désigne sous ce nom un changement déforme de l'utérus caractérisé par une courbure ou plicature du corps sur le col de cet organe. — Gaillard Thomas compare la version à la luxation d'un os long, et la flexion à la fracture avec déplacement angulaire des deux fragments.
Lorsque le fond de l'utérus est plié en avant, il y a anté flexion; lorsqu'il est plié en arrière, il y a rétroflexion ; la latéroflexion est celle qui se fait sur le côté, soit à gauche, soit à droite.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Ce n'est que depuis un petit nombre d'années seulement que l'attention a été appelée sur les flexions utérines, et parmi les travaux relatifs à ce sujet nous citerons ceux de Valleix (1), Dufraigne (2), Cusco (3), Barrois (4), P. Picard (5), Deraarquay et 0. Saint-Vel (6), Graily Hewitt (7), M' Laren (8), Gourty (9), Gaillard Thomas (10), S. Schultze, etc. — Cet état a été constaté souvent sur des femmes qui n'accusaient aucun symptôme pouvant faire soupçonner la déformation. Aussi a-t-on cherché à déterminer la part qui doit revenir à l'influence cadavérique des
(1) Valleix, Des déviations utérines (leçons de la Pitié recueillies par T. Gallard), in Union médic, 1852, p. 215-227, et Guide du médecin praticien, par Valleix, i" édition, 1861, revue par Racle et Lorain, p. 199. — Article très complet, mis au courant
de la science à cette époque et contenant un très grand nombre d'indications bibliographiques.
(2) Dufraigne, De la rétroflexion de l'utérus, thèse inaug., n° 118. Paris, 1851.
(3) Cusco, De l'antéflexion et de la rétroflexion de Vutérus, thèse d'agrégation en chirurgie. Paris, 1853.
(4) Barrois, Des flexions de l'utérus, thèse inaug., n° 154. Paris, 1860.
(5) P. Picard, Des inflexions de l'utérus, thèse inaug., n° 58. Paris, 1862.
(6) Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité clinique des maladies de l'utérus, avec fig., 1876, p. 438.
(7) G. Hewitt, The mechanical System, of utérine Pathology. London, 1878, et in the Lancet, décembre 1877.
(8) M. Larent, Etude sur les flexions de l'utérus, thèse. Montpellier, 1878.
(9) Gourty, Traité pratique des maladies de l'utérus, des ovaires et des trompes, 3 édit., 1879, 1'^'= partie, p. 662.
(10) Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des /e??imes, trad.par Lutaud, p. 345. Paris, 1879.
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divers viscères du petit bassin sur l'utérus, et celle qui doit être attribuée à l'état physiologique et à l'état pathologique de cet organe.
Depaul a insisté sur les déformations cadavériques de la matrice : il a prouvé que l'expansion intestinale agissait sur l'utérus, après la mort, en laissant des empreintes profondes sur cet organe, et il en a conclu que la position qu'afTectait cet organe au moment de Vautopsie pouvait, dans beaucoup de cas, être toute différente de celle qui avait existé pendant la vie (1).
D'un autre côté, Boulard a montré que principalement chez le fœtus, puis chez l'enfant en bas âge et chez la femme qui n'avait pas eu d'enfant, il existait normalement une proportion très notable de flexions utérines. — Sur 107 cas il a trouvé 98 antéflexions (2).. — Pour Aran et Houel, l'antéflexion, souvent à angle aigu, existe chez un très grand nombre déjeunes filles : avec l'âge, l'utérus se redresse et il ne reste plus qu'une antécourbure. — Vedeler (3) considère l'antéflexion comme la position normale de l'utérus. — On rencontre aussi des flexions tenant à la brièveté d'un des segments de l'utérus (Cusco, Courty) ; enfin, il existe des flexions bien réellement pathologiques. Comme il est constaté que toujours l'utérus se redresse à l'époque de la puberté, les déformations que l'on trouve dans un âge plus avancé peuvent être considérées comme appartenant à un état pathologique.
Il est assez fréquent de trouver les flexions combinées avec d'autres déviations de l'utérus, mais le point où se fait la flexion est ordinairement au niveau de la jonction du col avec le corps (isthme). C'est le corps qui s'incurve sur le col, tandis que celui-ci conserve sa position et sa direction normales. — On rencontre divers degrés dans cette incurvation. Le corps s'inclinant en avant vers le pubis ou en arrière vers le sacrum, la plicature est variable et l'angle largement ouvert ou plus ou moins aigu; dans certains cas, l'incurvation est telle que les deux segments utérins deviennent parallèles et s'adossent l'un à l'autre.
On rencontre simultanément des altérations portant sur le tissu utérin, sur la cavité utérine, sur les organes voisins.
Au niveau de l'angle de flexion, on signale un ramollissement du tissu de l'utérus qui est engorgé (Valleix, Kiwisch). Selon Scanzoni (U), ce segment est d'une coloration jaunâtre ; les tissus sont plus lâches
(1) Depaul, Rapport sur le traitement des déviations utérines, in Bull, de VAcad. deméd., 1854-, t. XIX, p. 639.
(■2) Boulard, Quelques mois sur Vutérus, thèse inaug. Paris, 1853.
(3j Vedeler, Klelne Statistik ûber die Gebcirmutter (Petite Statistique sur les déviations de l'utérus, reposant sur l'examen de plus de trois mille femmes), in Arch. fur Gynœkol., Band XIX, Heft 2, 1882, et Revue des sciences médicales de G. Ilayem, 15 juillet 1883, p. 222.
(4) Scanzoni, Traité pratique des organes sexuels de la femme, édition française. Paris, 1858.
et manquent d'élasticité; il y aurait même un commencement de dégénérescence graisseuse (Becquerel). Gourty a vu au contraire les tissus prendre une consistance fibreuse.
D'après Scanzoni, l'angle formé, au point infléchi, intercepte parfois complètement l'orifice interne du col ; mais cependant Legendre a fait voir que, même dans un utérus très fortement infléchi, la cavité utérine pouvait conserver toute sa perméabilité (1).
Il est aussi fréquent de rencontrer à la suite des flexions, comme dans les autres déplacements, diverses phlegmasies utérines. — Quand l'affection est ancienne, le corps n'est plus mobile, et l'on trouve des adhérences, des brides, parfois très résistantes, consécutives à une pelvi-périlonite et qui ont pu occasionner par elles-mêmes la flexion utérine (Virchow, Gourty), d'autant plus que souvent il y a en même temps raccourcissement des ligaments de Douglas (SchuKze) (2). Scanzoni et Becquerel émettent des doutes relativement à l'action de ces brides dans le développement de la flexion.
La pression exercée par le fond de l'utérus sur les organes circonvoisins, du petit bassin, rectum, vessie, etc., détermine quelquefois des désordres assez sérieux, comme varices et inflammation chronique de la muqueuse de ces organes.
Symptomatologie. — Absolument comme pour toutes les versions, il est difficile de distinguer ici les symptômes causés par la flexion de ceux qui tiennent à la raétrite chronique, complication existant dans l'immense majorité des cas, car on voit un grand nombre de flexions, congénitales ou acquises, ne provoquant par elles-mêmes aucun symptôme spécial.
Gomme phénomènes de la flexion utérine, on signale les coliques utérines, les douleurs dans les aines et les lombes, la pesanteur au périnée, la difficulté de la miction et de la défécation, des troubles dans la menstruation (dysménorrhée), les écoulements leucorrhéiques, divers désordres nerveux, etc. ; — mais ces symptômes-là ne sont guère caractéristiques, car ils sont tout aussi bien ceux de l'inflammation chronique de l'utérus que ceux de la flexion : — aussi ne doit-on leur accorder qu'une faible importance au point de vue du diagnostic.
Ce ne sont que les symptômes physiques constatés par l'examen direct qui permettent de l'établir.
Étiologie. — Les flexions sont congénitales et pouvant persister pendant toute la vie, ou bien acquises et accidentelles. — Selon les uns,
(1) E. Legendre, Anatomie chirurgicale homalographique, tab. XVIII, in-folio. Paris, 1858.
(2) S. Schultze, Indications du traitement des versions et des flexions de l'utérus, in Archiv. fur Gynœkologie, 1879, et Sammlung klinischer Vortrage, 1880.
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elles seraient plus coninumes que les versions (Courty) ; suivant d'autres, elles seraient au contraire plus rares. — C'est surtout vers l'âge de trente h trente-cinq ans qu'on les observe, c'est-à-dire à l'époque où les accouchements et les avortements sont les plus fréquents. Les •femmes mariées trop tôt, c'est-à-dire à l'époque oti l'appareil génital n'a pas encore acquis son entier développement, y sont plus sujettes. Les accouchements laborieux s'accompagnant d'hémorrhagies sé- ■ rieuses favorisent ces déplacements, parce que le tissu utérin reste I mou et flascjue, et que Torgane tout entier garde longtemps un voj lume plus considérable, ce qui lui permet de se fléchir plus aisément j (K. Barnes).
î L'imprudence des malades qui se lèvent trop tôt après leurs couches, leur état d'épuisement et d'anémie, les efforts de toute nature joints au relâchement des ligaments de l'utérus, la constipation, la réplétion de la vessie, etc., sont autant de causes qui doivent entrer en ligne de compte.
Diagnostic. — Il est en général facile, cependant on peut confondre ces affections avec une tumeur fibreuse peu considérable développée dans une des parois de la matrice ; la saillie que détermine le fibrome peut être prise dans ces cas pour le fond de l'utérus : le cathétérisme utérin lèvera la difficulté.
Pour les autres tumeurs extra-utérines (abcès, kystes, phlegmon péri-utérin, hématocèle péri-utérine), on arrivera au diagnostic exact par les commémoratifs, par une exploration minutieuse, par la combinaison des touchers vaginal et rectal avec la palpation abdominale, qui permettront de reconnaître la place et la situation de la matrice, surtout si l'on y joint encore le cathétérisme utérin.
Pronostic. — Les flexions ne sont graves que parce qu'elles peuvent rendre plus sérieuses et plus rebelles les affections utérines intercurrentes: elles exposent à la stérilité et plus souvent encore à l'avortement.
Traitement. — Il offre beaucoup d'analogie avec celui des déviations utérines exposé plus haut.
Il ne faut rien tenter pour les flexions qui ne déterminent aucune accident. — S'il existe des désordres du côté des organes de la génération, on devra s'attacher à faire disparaître tout d'abord les inflammations chroniques (engorgements et ulcérations) qui peuvent exister, puis s'adresser à la déviation elle-même : encore les moyens dont nous disposons, sont-ils bien loin d'être efficaces et inoffensifs. Outre qu'il n'est pas toujours possible, à l'aide des diverses espèces de redresseurs, de corriger la courbure de l'utérus, il est très fréquent de voir la flexion se reproduire aussitôt qu'on a enlevé l'instrument. — Courty emploie de préférence le tuteur galvanique de
Simpson; — enfin leur introduction dans la cavité utérine détermine des douleurs extrêmement vives, provoque des métrites, des péritonites, des phlegmasies péri-utérines graves, et peut même occasionner la mort. — Nous pensons donc que l'usage de ces redresseurs doit être absolument rejeté de la thérapeutique de ces affections.
Quant aux pessairessï prônés par G. Thomas, leur efficacité est aussî^i bien discutable : et mieux vaut encore se contenter de simples tampons d'ouate au tannin ou à la glycérine, de la ceinture hypogastrique, et avoir seulement recours à un traitement palliatif basé sur la combinaison des antiphlogistiques, sédatifs, résolutifs, et de la pelote pé?nnéale
l. — Anté flexion.
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Dans cette variété, le corps de l'utérus s'incline en avant, et le col conserve sa direction normale : le corps forme donc avec le col un angle à sinus antérieur.
Aran distingue deux espèces d'antéflexions : dans la première, le corps se fléchit sur le col ; dans la seconde, le col se fléchit sur le corps, de sorte que le museau de tanche se trouve dirigé en avant. La première forme est de beaucoup la plus fréquente; l'antéflexion se combine souvent avec l'antéversion.
Signes physiques. — Le toucher vaginal trouve facilement le col utérin dans sa position normale ; en suivant la paroi antérieure du col, on rencontre l'angle rentrant formé par la flexion du col sur le corps, et plus profondément le doigt est arrêté par un plan résistant, qui est le corps de l'utérus.
Le cathéter utérin ne peut pénétrer aussi profondément qu'à l'état normal, car il se trouve arrêté par le corps de la matrice. Mais si l'on porte le manche de l'instrument en bas, la concavité de la sonde tournée en avant, on arrive à la faire pénétrer assez facilement dans la cavité utérine.
