DES 0STÉ0FIBR0MES

Définition. — Historique. — Les fibromes des os sont rares. Les anciens auteurs les ont classés avec les affections les plus différentes, sous les dénominations vagues de sarcomes, spina-ventosa, tumeursfibrineuses, etc., dans l'ignorance où ils étaient de leur structure. C'est pour la même raison que Boerhaave, à propos des tumeurs des mâchoires, les confond avec les exostoses, et que A. Cooper leur applique le nom d'exostoses cartilagineuses de la membrane médullaire. Une tumeur de même nature est aussi indiquée par Hawkins sous le nom d'exostose cartilagineuse. C'est Dupuytren qui le premier eut le mérite de faire connaître leur véritable structure et d'en fixer le diagnostic et le traitement. A l'instar de cet illustre chirurgien, j'avais cru devoir réunir ces tumeurs aux kystes des os dans la première édition de cet ouvrage, à cause sans doute de la ressemblance de leurs phénomènes cliniques. Aujourd'hui nous les décrivons séparément, afin de

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mieux établir leur véritable caractère, dussions-nous nous exposer à quelques répétitions lorsque nous ferons plus loin l'histoire des diverses variétés de kystes à parois osseuses, Quant aux auteurs qui, les premiers, ont accordé aux études histologiques une assez grande importance, ils nous paraissent avoir souvent confondu les fibromes avec les fibroplaxomes , parce qu'ils ne connaissaient pas assez nettement les différences qui existent entre les éléments constituants de ces deux ordres de tumeurs. Nous ne reviendrons pas sur ce point que nous avons assez longuement traité dans l'article précédent.

Anatomie et physiologie pathologiques, — Tous les os peuvent être le point de départ des fibromes ; cependant ceux-ci offrent, comme la plupart des autres tumeurs osseuses, une prédilection marquée pour les maxillaires et pour les épiphyses des os longs. M. Monod en a trouvé un dans la tête de l'humérus. Par exception, on en a observé quelques exemples dans les os du crâne, du tronc, du tarse et du métatarse.

Ordinairement uniques, les fibromes des os sont très-rarement multiples; cependant on en a vu quelques-uns disséminés sur différents points du squelette. Leur surface extérieure est habituellement lisse, arrondie, et l'on observe qu'ils ont moins de tendance que certaines tumeurs à s'accommoder à la disposition des parties environnantes : leur base est large et non pédiculée. Il est rare qu'ils atteignent un trèsgrand volume ; les plus gros dont parlent les auteurs avaient 7 à 8 centimètres. C'est aux mâchoires qu'on rencontre habituellement les plus petits, parce qu'ils prennent souvent la forme d'épulis et qu'ils éveillent de bonne heure l'attention des malades.

Le tissu qui constitue les fibromes des os ne diffère en rien de celui qui entre dans la composition des fibromes des parties molles. Il présente une coloration blanche, nacrée, quelquefois un peu jaunâtre; sa densité est comparable à celle des corps fibreux de l'utérus. A la coupe, il oppose une résistance et une élasticité assez prononcée ; par le grattage ou la pression, il ne fournit pas de suc comparable au tissu cancéreux, mais seulement une sérosité claire et peu abondante. Il se montre habituellement à l'état de crudité et n'offre guère de ramollissement que sur les parties exposées au contact de l'air. Examiné au microscope, on y trouve une grande quantité de fibres blanches, trèsdures, difficiles à séparer, qui constituent ses éléments fondamentaux. Entre ces éléments sont ordinairement interposés quelques éléments fibroplastiques en voie d'évolution, de la matière amorphe, des granulations moléculaires et des vaisseaux. Les éléments fibreux et fibroplastiques sont assez semblables aux mêmes éléments normaux ; cependant quelquefois ils s'hypertrophient, se chargent de granulations

graisseuses ou de la matière colorante du sang, ce qui explique la teinte jaunâtre de certaines portions de la tumeur ; enfin, plus rarement, ils se laissent envahir par des granulations calcaires qui se déposent par places et donnent à la coupe la sensation d'une trame ostéopétrée.

Les fibromes, ainsi que les autres tumeurs que nous avons étudiées précédemment, se développent tantôt à la périphérie, tantôt à l'intérieur des os, dans l'épaisseur même du tissu spongieux.

Lorsque le fibrome se développe à la périphérie de l'os, il forme une masse de volume variable qui adhère au tissu osseux par des filaments assez résistants, mais peu vasculaires, et qui se laissent déchirer par traction. Le tissu pathologique est recouvert par le périoste voisin avec lequel il se confond intimement dans une partie de son étendue. La surface osseuse sur laquelle il est appliqué est rarement intacte ; presque toujours, elle est un peu rugueuse et vascularisée ; mais, le plus souvent, elle présente une érosion ou une excavation plus ou moins anfractueuse.

Ces tumeurs, contrairement aux fibroplaxomes, ne déterminent pas la production d'un travail d'ossification ou de pétrification sous-périostique. C'est donc à tort que M. Paget a donné le nom de fibromes cancéreux aux tumeurs fibro-plastiques sous-périostiques, et que M. Virchow leur applique le nom de fibromes ossifiants. Cette erreur prouve que ces auteurs ne séparaient pas nettement le tissu fibro-plastique du tissu fibreux.

Lorsque le fibrome naît à l'intérieur de l'os (fig. 239), il est habituellement renfermé dans une cavité osseuse qui forme autour de lui un véritable kyste. Le plus souvent, la masse fibreuse ne présente aucune adhérence avec la paroi de la cavité qui la contient, de sorte que l'on peut assez facilement l'en extraire par une sorte d'énucléation; d'autres fois, elle est intimement fixée à ses parois, dont on ne peut la séparer que d'une manière incomplète, et par un mouvement de torsion ou d'arrachement très-énergique. Quelquefois la masse fibreuse remplit exactement la cavité osseuse, ou bien elle n'en occupe qu'une partie, et est entourée par une couche de liquide plus ou moins considérable. L'action de ces tumeurs sur les parois osseuses est la même que celle des autres tumeurs enkystées dont nous avons parlé dans les articles précédents : la cavité osseuse s'agrandit graduellement, s'amincit et finit quelquefois par se laisser perforer ; la solution de continuité qui en résulte est recouverte par le périoste épaissi, de sorte que la cavité de réception est ostéofibreuse.

Contrairement aux autres tumeurs des os, les fibromes intra-osseux se présentent rarement au début sous la forme infiltrée; du moins nous n'en avons pas encore observé d'exemple bien manifeste.

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Il est également très-rare de voir les libromes, pendant leur évolution, présenter quelques-unes de ces complications qui ont lieu si fréquemment dans les autres tumeurs : nous voulons parler de Finflammation, de la suppuration, du ramollissement, de l'ulcération, de la gangrène, des hémorrhagies et des kystes. Ces altérations d'ailleurs n'étant pas susceptibles de prendre un développement très-considérable, il nous suffira de les mentionner.

Quant aux modifications exercées par la tumeur sur les parties voisines, elles sont purement mécaniques. De même que les chondromes et les myéloplaxomes, ces tumeurs refoulent les organes voisins, trouvent dans les cartilages articulaires une résistance infranchissable , et n'envahissent pas les ganglions lymphatiques, à moins qu'elles ne deviennent le siège d'un certain degré d'irritation.

Symptojviatologie. — Ces tumeurs passent habituellement inaperçues au début, à moins qu'elles ne se développent dans une région superficielle et facilement accessible à la vue et au toucher, aux maxillaires par exemple. C'est le plus souvent à l'occasion d'une violence extérieure que le malade est averti de leur présence lorsqu'elles forment déjà une tumeur appréciable. Le palper reconnaît alors qu'elles font corps avec l'os et qu'elles offrent une consistance variable, suivant qu'elles sont périphériques ou intra-osseuses. Dans le premier cas, elles sont plus fermes que les myéloplaxomes et les fibroplaxomes, mais elles sont moins dures que les exostoses et n'ont pas l'élasticité des chondromes : elles ne donnent pas la sensation de fluctuation. Dans le second, elles ont la résistance des tumeurs osseuses, tant que la paroi qui les recouvre conserve une grande rigidité; mais lorsque cette coque s'amincit, elles donnent le bruit de parchemin. Enfin, lorsque cette coque est détruite par les progrès de la maladie, le doigt perçoit la sensation d'une masse charnue irréductible, dont la base élargie serait entourée d'un bourrelet osseux qui se confond avec la partie du squelette qui les supporte. On ne trouve pas habituellement à leur surface de pulsations ni de bruit de souffle. La ponction exploratrice rencontre

FiG. 239. — Tumeur fibreuse du maxillaire inférieur. On voit, sur plusieurs points, que les fibres commencent à se charger de granulations calcaires. Variété intra-osseuse (de la collection de M. Péan).

dans le tissu de la tumeur une grande résistance, et donne à peine issue à quelques gouttes de sang pur, à moins, ce qui est fort rare, que la tumeur ne soit le siège de quelque excavation kystique. Les téguments qui recouvrent la tumeur conservent leur souplesse et leur mobilité naturelles ; toutefois les muqueuses peuvent être distendues et amincies au point de laisser reconnaître par transparence la teinte jaunâtre de la tumeur.

Marche, durée. — Au début, les fibromes sont en général indolents, et il est rare qu'ils donnent lieu à des troubles fonctionnels avant qu'ils aient atteint un certain volume. Cependant, aux maxillaires, ils ébranlent et déjettent les dents de bonne heure, surtout lorsqu'ils prennent naissance dans le périoste alvéolo-dentaire, ils déforment les cavités voisines et gênent la parole et la mastication. Aux membres, ils atteignent rarement un volume assez considérable pour gêner les mouvements, mais, lorsqu'ils sont intra-osseux, ils peuvent, à l'occasion d'un léger effort, déterminer des fractures. La marche de la maladie est lente. Les fibromes mettent habituellement plusieurs années à se développer; quelquefois même ils paraissent demeurer stationnaires, mais jamais ils ne disparaissent spontanément.

Pronostic. — Les fibromes simples des os, c'est-à-dire ceux qui sont presque exclusivement composés de tissu fibreux, peuvent être classés parmi les tumeurs bénignes. En effet, ils se développent lentement et ont peu de tendance à se ramollir, à s'ulcérer, ou à se propager aux ganglions qui reçoivent de la région : ils guérissent après l'opération et sont ordinairement exempts de récidive lorsque l'extirpation a été complète. Mais ces tumeurs seraient- elles susceptibles de dégénérer en cancer, comme l'a pensé Dupuytren? Nous sommes disposé à croire que, dans les cas où l'on a cru avoir observé cette transformation, la tumeur était mixte dès son début, c'est-à-dire qu'elle contenait une proportion considérable d'éléments fibro-plastiques. En ce qui concerne les cas de généralisation, il est certain que, sous l'influence d'une diathèse dont l'action mystérieuse nous échappe, les fibromes peuvent se généraliser au même titre que les lipomes et que d'autres productions dont aucun chirurgien ne conteste la bénignité ; mais ces faits sont exceptionnels et trop peu nombreux pour infirmer la règle. Étiologie. — L'influence des causes internes et externes sur le développement des fibromes est tellement obscure qu'elle échappe encore à notre appréciation.

A part les prédispositions évidentes que la maladie affecte pour les maxillaires et les épiphyses des os longs, à part l'influence de la jeunesse et de l'âge adulte, nous n'avons aucune notion précise sur l'étiologie de ces tumeurs.

Diagnostic — Les affections avec lesquelles on peut confondre les

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fibromes sont les exostoses, les chondromes, les myéloplaxomes, les fibroplaxomes, les kystes et les anévrysmes des os.

Les fibromes intra-osseux ne peuvent être distingués des exostoses tant qu'ils n'ont pas aminci la coque, au point de donner à la pression la sensation de parchemin ; toutefois les commémoratifs et le traitement peuvent servir à éclairer le diagnostic. Les chondromes, les myéloplaxomes, les fibromes et les fibroplaxomes qui naissent à l'intérieur des os donnent naissance à des tumeurs qu'il serait impossible, à la période voisine du début, de différencier des fibromes intra-osseux autrement que par une opération qui permettrait de mettre à nu le tissu qui les compose ; mais, plus tard, les chondromes se distinguent par l'état bosselé de leur surface qui est en même temps plus élastique et plus fluctuante ; les myéloplaxomes, par leur mollesse plus grande, leur coloration plus foncée, leur marche moins lente ; les fibroplaxomes, par les douleurs qu'ils provoquent, par la tuméfaction variqueuse dont ils s'accompagnent et par l'envahissement rapide des parties qui les entourent. Ajoutons que toutes ces tumeurs donnent aisément naissance à des kystes qui acquièrent un très-grand volume ; qu'elles se ramollissent et s'ulcèrent avec facilité, tandis que les fibromes sont rarement le siège de ces diverses complications. Enfin, la ponction exploratrice, en permettant de recueillir une petite portion de la tumeur que l'on soumet à l'examen microscopique, permet habituellement de lever l'incertitude.

Nous verrons plus loin à l'aide de quels signes les fibromes peuvent être distingués des kystes et des anévrysmes des os.

Traitement. — Le traitement médical peut être utile dans les cas douteux pour éclairer le diagnostic, mais il est impuissant à entraver la marche de la maladie. Il n'en est pas de même du traitement chirurgical auquel il importe de recourir promptement toutes les fois qu'il est applicable. Les moyens auxquels il convient de donner la préférence sont l'excision et la cautérisation. Lorsque la tumeur est péri-osseuse, il est habituellement facile de mettre à nu la tumeur, de l'exciser et de faire disparaître la substance altérée au moyen de la rugination, du grugement ou de la cautérisation. La cautérisation potentielle avec la pâte au chlorure de zinc, agissant plus profondément que le cautère actuel, mérite la préférence. Les tumeurs intra-osseuses exigent habituellement une intervention plus active.

Lorsqu'après avoir excisé une partie de la paroi du kyste, on s'aperçoit que celui-ci renferme [une masse fibreuse, il faut chercher à la faire sortir de sa coque, en introduisant au-dessous d'elle une spatule dont on se sert comme d'un levier. La faible adhérence qui unit le plus souvent les fibromes aux parois des kystes permet ordinairement de les extraire avec assez de facilité. Quelquefois, au contraire, ils sont intimement

unis au tissu de l'os, de sorte que cette énucléation est impossible ; on doit alors saisir le corps fibreux avec des pinces à polypes, exercer sur lui des mouvements de traction et de torsion, afin de l'arracher. Si, malgré cette manœuvre, il restait quelques portions de la tumeur implantée sur l'os par une large base, on pourrait les détruire au moyen de la cautérisation. Ces diverses opérations ont été plusieurs fois pratiquées avec succès par Dupuytren. Lorsque la masse qui remplissait la coque osseuse a été extraite, la cavité qui la renfermait se rétrécit peu à peu et finit, à la longue, par s'oblitérer. Enfin, dans certains cas, heureusement fort rares, l'amputation est une dernière ressource à opposer à la maladie.