ARTICLE XXXVIII

DES 0STÉ0FIBR0PLAX0MES.

Synonymie : Tumeurs fibroïdes, nbro-plastiques, embryoplastiques (1).

Définition. — Nous donnons ce nom aux tumeurs des os constituées

(1) Ce chapitre, de même que ceux qui ont été ajoutés dans cette édition, à propos des tumeurs des os, a été extrait presque textuellement d'un Traité sur les tumeurs que M. Péan allait mettre sous presse lorsque je lui ai confié le soin de continuer la publication de cet ouvrage.

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par la multiplicité anormale et prédominante des éléments anatomiques dits fibro-plastiques.

Historique. — Les anciens auteurs, se basant surtout sur les caractères extérieurs de ces tumeurs, les confondaient sous les noms vagues de sarcomes, spina-ventosa, fongus, exostoses, avec des affections essentiellement différentes ; en sorte qu'il est difficile de découvrir, au milieu de leurs observations, celles qui se rattachent le plus directement aux fibroplaxomes.

A une époque rapprochée de nous, nous voyons encore les auteurs les plus justement estimés, tels que les Dupuytren, les Boyer, continuer à les décrire sous des noms variés et obscurs qui les rendent souvent méconnaissables, dans l'ignorance où ils étaient de leur structure intime. Quant aux auteurs qui accordèrent aux éludes histologiques une véritable importance, ils n'étaient pas beaucoup plus heureux.

Lorsque, en 18£i5, M. Lebert décrivit une espèce particulière de tumeurs constituées par un tissu qu'il avait étudié le premier, et auquel il donna le nom de fibro-plastique, ce savant distingué fut bientôt amené à reconnaître quelques-uns des caractères cliniques de cette classe de tumeurs des os ; mais il les confondait encore avec les tumeurs myéloplaxiques, lorsque M. Robin vint démontrer la différence des éléments qui constituent ces deux ordres de tumeurs.

A partir de cette époque, nous voyons publier dans les recueils périodiques, tant en France qu'en Allemagne et en Angleterre, plusieurs observations dignes d'intérêt ; toutefois ce fut M. Ordonez qui, le premier, eut le mérite d'établir que le tissu fibroplastique offre, à l'état pathologique , plusieurs variétés qui correspondent aux diverses périodes d'évolution que parcourt le tissu conjonctif. Ces recherches ont été vulgarisées dans les leçons^ que M. Péan a professées publiquement, en 1859, sur les tumeurs myéloplaxiques et fibro-plastiques des os. Elles ont été également consignées dans la thèse de M. Manuel Carrera, qui était à cette époque un de ses élèves les plus distingués (thèse de Paris, 1865). Cette monographie remarquable mérite d'autant mieux d'être consultée, qu'elle renferme un grand nombre d'observations recueillies avec soin, et que, au moment de sa publication, les tumeurs fibro-plastiques des os n'avaient été l'objet d'aucune étude spéciale dans les livres de pathologie les plus modernes.

Siège. — Les fibroplaxomes peuvent occuper tous les os du squelette, mais ils siègent de préférence sur les os longs, et en particulier sur le fémur, le tibia et le péroné. Sur vingt-trois cas relevés par M. Carrera, quatorze fois la tumeur occupait un os long, sept fois un os plat, et deux fois seulement un os court, lequel dans ces deux cas était le calcanéum. Parmi les os longs, huit fois la maladie occupait

5Uk AFFECTIONS DES OS.

une des épiphyses du genou, et, parmi les os plais, ceux de la voûte crânienne, le maxillaire inférieur et l'omoplate furent le plus souvent affectés.

Il est extrêmement rare, dans les os longs de dimensions considérables, que la diaphyse soit le point de départ de la tumeur, au moins d'une manière exclusive. Dans les os longs de dimensions moindres, comme les métacarpiens et les métatarsiens, la diaphyse, au contraire, est souvent envahie en totalité par la maladie. M. Carrera a observé également que, dans les os plats, c'est plutôt le centre que la circonférence qui est affecté. Quant au calcanéum, dans les deux cas où il avait été attaqué, il entrait en entier dans la constitution de la tumeur.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Pour mettre autant d'ordre que possible dans la description qui va suivre, nous allons étudier successivement : 1° le tissu des tumeurs fibro-plastiques; 2° leur évolution ; 3° leurs altérations ; k° l'influence qu'elles exercent sur les organes circonvoisins.

1° Tissu fibro -plastique. — Le tissu fîbro-plastique des os, de même que celui des parties molles, ne présente pas toujours le même aspect. Le plus souvent il offre une teinte grisâtre, et ressemble au tissu plus ou moins congestionné du cerveau ; mais, d'autres fois, il a toutes les apparences de la gélatine ou du tissu fibreux : c'est ce qui explique pourquoi les auteurs ont assez souvent désigné les tumeurs fibro-plastiques des os, d'après leur aspect, sous les noms typiques de colloïdes, sarcomateuses, myxoïdes ou fibroïdes.

La consistance de ces tumeurs varie suivant qu'on les examine à l'état de crudité ou à l'état de ramollissement. A l'état de crudité, le tissu fibro-plastique présente un certain degré de résistance et d'élasticité. Par le grattage, il fournit une sérosité plus transparente que le suc cancéreux ; à la coupe, il donne quelquefois une crépitation produite par la brisure d'aiguilles osseuses contenues dans sa trame. A l'état de ramollissement, il devient jaunâtre, mou, friable, grumeleux, presque liquide. Dans les deux cas, le degré de consistance et de coloration, tout en se rapprochant de ceux que nous venons d'indiquer, présente pour chaque tumeur quelques nuances dues à la proportion variable des éléments accessoires ; ceux-ci peuvent donner à la tumeur une teinte plus rougeâtre, d'autres fois une teinte jaunâtre, comme celle de la matière grasse dite phymatoïde, et un peu plus de cohérence. Mais ce sont surtout, comme on va le voir, les diverses périodes d'évolution des éléments constituants qui déterminent les principaux types que revêtent ces tumeurs.

En effet, lorsqu'on examine au microscope les éléments qui constituent principalement les fibroplaxomes (fîg. 234), on voit : 1° Que ceux qui existent dans les colloïdes sont semblables à ceux qui caractérisent le

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tissu conjonctif normal dans les premiers temps de sa formation, c'està-dire que cette substance est constituée par une matière amorphe, semblable à de la colle ou à de la gélatine et par un grand nombre de noyaux. Elle est habituellement incolore, mais elle peut être jaunie

Wiifi 5

Fig. 234. — Ostéoiibroplaxome de la jambe. (Préparation faite par M. Ordonez.)

a, a, a. Trame de tissu fibreux. — b, b, b. Plaques ossifiées. Les ostéoplastes sont petits et irréguliers. La substance fondamentale est granuleuse. — c, c, c. Dépôt de granulations calcaires et de matières grasses.

par la présence de granulations graisseuses, ou rougie par Fhématosine et quelques globules de sang contenus dans son intérieur. Presque toujours elle est enfermée dans des cavités kystiques dont les parois sont minces et constituées par du tissu fibreux. 2° Que ceux des tumeurs charnues ont des caractères analogues à ceux que le tissu conjonctif possède à l'état normal, depuis la deuxième jusqu'à la cinquième période de son évolution, c'est-à-dire des noyaux plus ou moins allongés, quelquefois en voie de segmentation, et des corps fusiformes. Ces éléments sont habituellement contenus dans des aréoles formées par du tissu fibreux qui donne à la tumeur un certain degré de résistance et d'élasticité. Cette variété de fibroplaxomes des os est de toutes la plus commune : c'est à elle qu'il faut rattacher les tumeurs décrites par MM. Paget et Bennet sous les noms de fibro-nucléées et de tumeurs fibroïdes à récidives. C'est donc faute de connaissances suffi-

santés sur le développement du tissu conjonctif que ces auteurs ont créé inutilement ces deux dernières variétés et qu'ils les ont plusieurs fois confondues avec les myéloplaxomes. 3° Enfin que ceux des fibroplaxomes à type fibroïde sont caractérisés histologiquement par la prédominance de l'élément fibre, tandis que les noyaux, à toutes les pbases de leur évolution, et les corps fusiformes, sont relativement en quantité minime. La plupart des fibres portent encore leur noyau, mais un grand nombre d'entre elles sont entièrement développées. La présence de cette trame fibroïde explique pourquoi ces tumeurs présentent un aspect brillant et nacré, et crient sous le scalpel comme le tissu dit squirrheux. Les noms de cancer fibreux et de myxomes, appliqués par MM. Paget et Virchow à ces sortes de tumeurs, montrent que ces auteurs, faute d'avoir bien interprété la constitution histologique de ces tumeurs, n'avaient pas bien nettement séparé le tissu fibro-plastique du tissu fibreux.

Outre les éléments embryoplastiques, les fibroplaxomes des os, lorsqu'ils se développent dans l'intérieur des os ou dans les épiphyses des os longs, contiennent habituellement des myéloplaxes, des médullocelles et des granulations graisseuses ; mais ces éléments, comme Fa remarqué M. Ordonez, sont accessoires et relativement en quantité très-minime.

Les éléments des tumeurs fibroplastiques sont souvent parfaitement semblables à ceux du tissu conjonctif normal, dont ils représentent les divers degrés d'évolution ; mais souvent aussi ils offrent quelques particularités : c'est en général une hypertrophie qui porte sur l'élément lui-même, sur les noyaux et sur les nucléoles. On voit quelquefois les corps fusiformes se déformer et se fusionner, les noyaux pulluler et atteindre jusqu'à 9 millièmes de millimètre de diamètre, leur surface plus granuleuse, leurs nucléoles plus volumineux et plus brillants, leurs granulations plus foncées (fig. 235).

Pour ne rien omettre, nous ferons observer que le tissu des fibroplaxomes est souvent composé en même temps par les éléments de deux et même des trois types que nous venons de décrire.

Quel que soit d'ailleurs le type auquel elles appartiennent, ces tumeurs sont habituellement peu vasculaires. Cependant cette vascularité est plus prononcée dans la variété sarcomateuse que dans les deux autres, ce qui explique pourquoi la coloration est souvent plus prononcée.

2° Évolution des ostéo fibroplaxomes. — L'évolution de ces tumeurs varie suivant qu'elles naissent à l'intérieur ou à la périphérie de l'os ; de là deux formes qu'il importe de décrire séparément.

a. Forme intra-osseuse(fig. 235). — Les tumeurs intra-osseuses se développent presque toujours dans le tissu conjonctif qui constitue

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la moelle, rarement dans l'intérieur même de la substance osseuse.

Elles comprennent deux variétés : dans l'une le produit morbide se

dépose dans une cavité kystique plus ou moins régulière ; dans l'autre,

cette substance se trouve disséminée dans des cavités aréolaires creu-

Ftg. 235. — Tumeur fibro-plastique de l'extrémité interne de la clavicule, forme intraosseuse. — Variété infiltrée. (De la collection de M. Péan. Recueillie en 1860, dans le service de M. Gosselin, à l'hôpital Beaujon.)

sées au centre du tissu spongieux : nous désignerons la première variété sous le nom d'enkystée et la seconde sous le nom d'infiltrée.

Lorsque le volume du produit pathologique enkysté est peu considérable, la loge osseuse qui l'entoure peut être complète. C'est la présence de cette enveloppe calcaire qui avait fait donner autrefois à ces tumeurs, de même qu'à tant d'autres de nature différente, le nom de spina-ventosa. A l'extérieur, cette loge est recouverte par un périoste sain et adhérent ; à l'intérieur, elle est quelquefois lisse et régulière, mais le plus souvent elle est hérissée de lamelles osseuses plus ou moins développées qui cloisonnent la petite masse charnue et l'empêchent d'être énucléable. En augmentant de volume, la production morbide refoule la coque osseuse, la distend et l'amincit; parfois même elle la perfore plus ou moins largement, et alors, ou bien l'ouverture qui en résulte laisse la matière morbide s'engager dans le canal médullaire, ou bien, si le mal s'étend vers le périoste, celui-ci comble l'ouverture, de sorte que la cavité de réception de la tumeur devient ostéofibreuse. Cette membrane peut se laisser elle-même perforer par le tissu morbide qui s'étend au dehors, ou au contraire sécréter à sa face profonde une nouvelle couche osseuse qui recouvre la production fibro-plastique en partie ou en totalité.

Dans la seconde variété, lorsque le tissu morbide est infiltré, il apparaît sous la forme de petits dépôts blanchâtres qui remplissent les cellules du tissu spongieux. A mesure qu'on s'éloigne du début, les petites productions charnues refoulent les cloisons osseuses qui les

séparent et finissent par les détruire, de sorte que Ton a une forme enkystée consécutive. Dans ce cas, comme dans le précédent, la production pathologique peut s'étendre plus ou moins loin dans le canal médullaire ou du côté du périoste. Cette membrane elle-même peut se laisser détruire ; on voit alors une tumeur molle s'ajouter à la tumeur osseuse préexistante. Autour de ces cavités, le tissu osseux demeure habituellement sain ; quelquefois cependant il se vascularise au contact de la matière sarcomateuse.

b. Forme périphérique. — Les tumeurs périphériques présentent également deux sous-variétés, suivant qu'elles débutent dans les couches superficielles du périoste, forme périodique, ou dans les feuillets de cette membrane qui adhèrent au tissu compacte, forme sous-périostique.

Les tumeurs périostiques sont très-rares, si Ton en juge par le petit nombre de cas qui ont été relatés dans la science.

J'ai eu cependant l'occasion d'en observer plusieurs exemples, entre

Fig. 23G. — Tumeur fibro-plastique de l'olécrâne, forme pérïostique. (De la collection de M. Péan.)

On voit qu'une autre tumeur se développait simultanément dans le tissu spongieux de l'épipliyse.

autres sur une jeune dame de vingt-deux ans, que j'opérai, en 1858, d'une tumeur développée sur l'olécrâne, et sur un homme âgé de trente

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ans, que j'opérai, en 1859, d'un fibroplaxome périostique développé à la face -externe de l'arcade pubienne. Toutefois il est à remarquer que, chez la première, outre la tumeur périostique^ on trouva de petites productions blanchâtres, de même nature, qui étaient infiltrées dans le tissu spongieux situé au centre de l'épiphyse (fig. 236). M. Péan, qui assistait à ces deux opérations, reconnut, avec M. Qrdonez, que le tissu de ces tumeurs était constitué par une trame fibreuse infiltrée d'une énorme quantité d'éléments embryoplastiques.

Les tumeurs sous-périostiques sont plus communes ; on les observe habituellement aux extrémités des os longs et sur les os plats. Gomme les précédentes, elles peuvent s'accompagner d'une tumeur de même nature siégeant à l'intérieur de l'os : dans ce cas, la portion d'os qui corresponde la double tumeur est toujours le siège d'une hypertrophie plus ou moins considérable.

La conformation intérieure des tumeurs périostiques et sous-périos-

Fig, 237. Fig. 238.

La figure 238 représente l'extrémité inférieure du fémur scié suivant sa longueur. — A, A. Filaments osseux implantés à la surface de l'os. — B, B. Couche de tissu fibroplastique.

tiques est loin d'offrir les mêmes caractères. Tandis que les premières ne diffèrent pas sensiblement des fibroplaxomes des parties molles,

les secondes, au contraire, sont remarquables par le travail d'ossification qu'elles provoquent. En effet, lorsqu'on les examine, on voit qu'elles se composent de deux parties bien différentes : l'une, dure, qui en constitue la portion la plus profonde et qui adhère au tissu osseux avec lequel elle se confond; l'autre, molle, qui est surtout abondante dans la portion la plus externe et qui est recouverte par le périoste. La portion dure est formée par une foule de prolongements osseux, excessivement fins et flexibles, comparables à des poils qui seraient implantés à la surface de l'os. La disposition de ces espèces d'aiguilles est facile à constater, lorsque l'on fait disparaître la partie molle par macération. On reconnaît alors qu'elles atteignent parfois une longueur assez considérable (3 ou h centimètres), et qu'elles sont accolées les unes aux autres, de manière à représenter des faisceaux, ou mieux des espèces de mèches dans l'intervalle et à la surface desquelles se trouve déposée la matière morbide. Cette disposition, plus rare que les précédentes, a plusieurs fois été observée sur les os du bassin. Au moment où je fais cette description, j'ai sous les yeux le fémur représenté figures 237 et 238 ; l'extrémité inférieure de cet os présente un fort bel exemple de cette altération. La tumeur, qui avait un volume considérable avant la macération, enveloppe tout le tiers inférieur du fémur, qui se trouve hérissé d'aiguilles osseuses longues de 3 à h centimètres.

Au microscope, on reconnaît que la partie non ossifiée est formée de tissu fibro-plastique, tandis que la partie dure offre tous les caractères des ostéoïdes, c'est-à-dire qu'elle est constituée en grande partie par des granulations calcaires et qu'elle renferme très- peu d'ostéoplastes.

Maintenant que nous connaissons la conformation de ces tumeurs, il est aisé de reconnaître que la plupart des observations publiées par les auteurs, sous les noms d'ostéosarcome fibreux, exostose feuillée, fongus ou exostose du périoste, cancer en aiguilles, tumeur osseuse maligne (Stanley), cancer ostéoïde (Millier), ossifiant, mixomateux (Virchow), appartiennent en réalité à la variété de fibroplaxomes que nous venons de décrire.

3° Altérations des fibroplaxomes. — Le tissu des fibroplaxomes, de même que celui des autres tumeurs des os, peut être le siège de diverses altérations, telles que vascularisation, ramollissement, formation de kystes, inflammation, ulcération, gangrène.

Lorsque les fibroplaxomes augmentent de volume, leurs capillaires peuvent se multiplier et donner au tissu une coloration rougeâtre ; mais cette vascularisation n'est jamais très- considérable, ce qui explique pourquoi ces tumeurs sont assez rarement le siège d'épanchements sanguins.

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Par contre, il est fréquent de trouver dans leur intérieur une ou plusieurs cavités kystiques contenant du sang ou de la sérosité. Le volume de ces kystes est variable, mais rarement il dépasse celui d'un œuf ou d'une orange. Leurs parois sont habituellement formées par le tissu même de la tumeur, quelquefois elles sont tapissées par une fausse membrane d'épaisseur variable. Quelquefois ils s'enflamment et suppurent; dans ce cas, le pus peut se mélanger aux liquides contenus dans leur intérieur et donner lieu à un travail d'ulcération ou de gangrène d'autant plus redoutable, que la poche est plus vaste ou plus profondément située. D'autres fois l'ulcération est la conséquence d'un travail de ramollissement qui s'opère spontanément dans le tissu morbide. Quelle qu'en soit la cause, le travail de destruction s'étend habituellement avec lenteur, et donne rarement lieu à des hémorrhagies considérables, en raison du peu de vascularité de la tumeur ; mais il peut devenir le point de départ de complications funestes, telles que l'érysipèle ou l'infection putride.

U° Etat des parties voisines. — Les modifications qui s'opèrent dans les organes voisins varient avec le volume de la tumeur et la compression qu'elle exerce mécaniquement par sa présence. Les cavités se laissent déformer, mais les organes et les tissus ambiants sont rarement détruits ou altérés dans leur texture. Les muscles et les aponévroses sont étalés à la surface de la tumeur et concourent à la doubler. Les tendons et leurs gaines, de même que les vaisseaux et les nerfs, se laissent déplacer. Contrairement au tissu osseux, le cartilage épiphysaire résiste à la destruction et s'oppose presque toujours à l'envahissement des jointures. Le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques restent sains tant que la tumeur est intra-osseuse, mais ils se remplissent d'éléments fibro-plastiques, lorsque la tumeur est enflammée ou lorsque le périoste est détruit. Enfin, lorsque la production morbide est très-volumineuse, elle peut amincir les téguments au point d'en provoquer la rupture et l'ulcération.

Symptomatologie. — Après les nombreux détails anatomo-pathologiques que nous venons de présenter, nous pouvons nous contenter de décrire la sémiologie dans son ensemble, sans parler des symptômes spéciaux que chaque tumeur entraine suivant son siège, son volume et ses connexions.

Les fibroplaxomes intra-osseux passent inaperçus tant qu'ils n'ont pas détruit les lames compactes et refoulé le périoste qui les recouvrent. Il en est de même pour les fibroplaxomes périphériques qui ont un petit volume et qui sont profondément situés. Toutefois il esta remarquer que dans un certain nombre de cas, ces tumeurs sont précédées de douleurs lancinantes qui surviennent, dès le début, dans la partie malade. Ces douleurs sont habituellement plus fortes la nuit

que le jour, comme cela s'observe pour les autres ostéocèles. Aussitôt que les fibroplaxomes deviennent appréciables, soit à la vue, soit au toucher, ils affectent la forme d'une tumeur lisse, globuleuse, adhérente à l'os qui lui a donné naissance et dont elle suit tous les mouvements.

Leur consistance est très-variable. A l'état de crudité, ils offrent une résistance et une élasticité comparables à celles des tumeurs fibreuses et que l'habitude permet de reconnaître. Ils atteignent la dureté des exostoses lorsqu'ils sont intra-osseux ou lorsqu'ils s'ossifient. Dans la forme enkystée, lorsque la coque est très-amincie, celle-ci peut fléchir sous la pression du doigt et donner la sensation d'une feuille de carton ou de parchemin. Lorsque cette coque est divisée en plusieurs fragments, elle peut donner lieu à une véritable crépitation ; quand elle est ostéofibreuse, la consistance de la tumeur est dure dans certains points, molle dans d'autres. Enfin, dans la forme intra-osseuse diffuse, quelques-uns des lobes qui soulèvent le périoste peuvent être réductibles. A l'état de ramollissement, ces tumeurs ont une consistance de liquide et demi-fluctuante. Lorsqu'elles contiennent des kystes, cette sensation liquide s'accompagne d'une véritable fluctuation, et la ponction exploratrice permet d'en évacuer le contenu. Si les kystes sont très-superficiels et contiennent une sérosité sanguinolente, ils donnent aux téguments qui les recouvrent une transparence bleuâtre.

Lorsque la tumeur est arrivée à une certaine période, les veines qui sillonnent les téguments augmentent de volume; les artères qui la nourrissent se dilatent, mais cette dilatation est rarement assez grande pour donner lieu à un bruit de souffle ou à un battement expansif ; les ganglions lymphatiques de la région restent habituellement sains, même lorsque la tumeur se généralise, mais parfois ils s'engorgent et deviennent très - volumineux ; on les a vus se charger d'éléments calcaires.

L'os qui contient la tumeur peut lui-même se fracturer spontanément à l'occasion du moindre effort. Ces fractures spontanées sont assez fréquentes lorsque la tumeur est intra-osseuse ; elles donnent lieu à une mobilité anormale, et parfois à une crépitation semblable à celles des fractures traumatiques ; mais on conçoit qu'elles se cicatrisent beaucoup plus difficilement que ces dernières, et que souvent même leur consolidation fasse entièrement défaut. Au point de vue sémiologique, elles ont une grande valeur, car elles permettent d'affirmer, dans certains cas, que la maladie est en voie de généralisation.

Les fibroplaxomes peuvent donner lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins graves, suivant l'importance des organes qu'ils compriment. Ils peuvent s'opposer mécaniquement à l'usage d'un membre, causer des troubles de nutrition sérieux et même la mort, lorsqu'ils

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exercent une compression sur des organes indispensables à la vie. C'est ainsi qu'un malade observé par M. Dumas mourut avec une exophthalmie et des phénomènes de compression cérébrale, bien qu'à l'autopsie on n'ait trouvé qu'une tumeur peu volumineuse dans la cavité crânienne. Lorsque l'épiphyse est affectée, l'articulation voisine conserve habituellement ses mouvements. Nous ne nous arrêterons pas à décrire les troubles morbides propres à chaque région, car ils sont identiques avec ceux des autres ostéocèles, et par conséquent peu utiles pour éclairer le diagnostic.

Marche, durée, pronostic. — Les fibroplaxomes des os, de même que ceux des parties molles, ont une marche assez variable. Les uns restent assez longtemps stationnaires; les autres, au contraire, augmentent rapidement de volume. Il est sans exemple qu'ils aient guéri spontanément. Ceux qui sont susceptibles d'atteindre les plus grandes proportions sont les fibroplaxomes de la variété intra-osseuse. On les a vus acquérir le volume d'une tête d'enfant.

Tandis que les sus-périostiques sont peu susceptibles de se ramollir ou de s'ulcérer ; les autres, au contraire, se ramollissent et s'ulcèrent avec une très-grande rapidité ; souvent même ils sont mous dès le début. Lorsque l'on constate ce ramollissement réel, il faut bien se garder de le confondre avec le ramollissement apparent qui est dû à la disparition de la couche osseuse qui recouvre la tumeur ; car, dans ce cas, la tumeur, bien que ferme au toucher, paraît être comparativement molle. Lorsque les fibroplaxomes s'ulcèrent, il est rare qu'ils donnent lieu à une suppuration ou à des hémorrhagies abondantes.

Par contre, il est bien démontré aujourd'hui que ces tumeurs ont une grande tendance à récidiver et même à se généraliser. Si donc M. Lebert a émis une opinion contraire, c'est parce qu'il avait fait rentrer dans leur cadre les myéloplaxomes, dont la marche est très-différente. Il ne faut pas confondre les récidives réelles qui surviennent après l'ablation totale de la tumeur avec ces récidives apparentes qui succèdent à une ablation incomplète. Quoi qu'il en soit, il est très-rare que ces récidives aient lieu avant une ou deux années, lorsque la tumeur a été bien opérée.

Les faits qui démontrent la tendance de ces tumeurs à la généralisation sont assez nombreux. M. Carrera en a recueilli une vingtaine dont l'authenticité ne laisse rien à désirer. Cette généralisation se fait souvent par les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région, mais d'autres fois elle s'empare des viscères sans que les ganglions voisins aient été préalablement affectés. Par opposition, nous pourrions citer plusieurs malades qui vécurent un grand nombre d'années sans présenter cette terminaison. Paget en a observé deux qui vécurent, l'un vingt-quatre, l'autre vingt-cinq ans après l'amputation, et celui dont a

parlé M. Dumas mourut de compression cérébrale , vingt-sept ans après le début de la tumeur, sans présenter aucune affection semblable dans les autres organes.

Il résulte de ce que nous venons de dire que le pronostic des fibroplaxomes, sans être nécessairement fatal, est habituellement très-grave, et que cette gravité varie suivant l'importance de l'organe envahi. Le traitement chirurgical lui-même, il faut l'avouer, lors même qu'il est applicable, entraîne souvent avec lui des dangers sérieux. Mais dans l'état actuel de la 'science, on ignore encore quelles sont les circonstances qui influent sur le degré de malignité ou de bénignité de ces sortes de tumeurs.

Étiologie. — Les causes des fibroplaxomes des os sont peu connues. Les statistiques de MM.Paget et Carrera démontrent que cette maladie frappe un peu plus souvent les hommes que les femmes; qu'elle s'observe assez fréquemment de dix à vingt ans, et qu'elle atteint son maximum de vingt à quarante. L'hérédité paraît être également une cause prédisposante. L'influence des causes occasionnelles est loin d'être bien démontrée. Chez quelques malades, la tumeur a paru se développer sur le cal d'une fracture ; mais chez la plupart de ceux qui invoquent le traumatisme on peut, en remontant aux commémoratifs, reconnaître qu'ils avaient éprouvé antérieurement, dans cette région, quelques souffrances permettant de supposer que la tumeur était plutôt la cause que l'effet de la maladie.

Diagnostic. — Au début, les tumeurs fibro-plastiques donnent lieu à des douleurs qui précèdent leur apparition pendant un temps dont la durée est variable. Ces douleurs ont été souvent confondues avec celles qui sont causées par le rhumatisme et la syphilis, d'autant mieux que les fibroplaxomes sont très-rares, tandis que la sypliilis et le rhumatisme sont très-communs. Les commémoratifs, la nature des phénomènes concomitants, l'influence du traitement, permettront, dans les cas douteux, d'éclairer le diagnostic.

Lorsque la production fibro-plastique a donné naissance à une tumeur appréciable, celle-ci peut simuler une affection siégeant dans les os ou dans les parties molles voisines, et en particulier une exostose, un chondrome, un myéloplaxome, un fibrome, un kyste ou une tumeur blanche.

Les exostoses simples ou syphilitiques offrent une assez grande analogie avec les fibroplaxomes qui sont recouverts par une coque osseuse ; mais elles s'en distinguent par les commémoratifs, leur mode d'évolution et par l'influence que le traitement spécifique exerce sur elles.

Les enchondromes et les périchondromes se différencient par un grand nombre de caractères, et en particulier par l'indolence et la lenteur de

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la marche (il n'est pas rare de voir des malades les porter pendant un grand nombre d'années, dix, vingt et plus, sans se plaindre d'autre chose que de la difformité et de la gêne qu'ils occasionnent), par leurs bosselures plus nombreuses, plus petites, plus élastiques, par leur transparence (lorsqu'elle existe), par leur siège plus fréquent aux petits os des extrémités, enfin par leur peu de tendance à envahir les lymphatiques et les parties molles voisines.

Les myéloplaxomes intra-osseux, contrairement aux fibroplaxomes durs, amincissent lentement les couches osseuses et donnent beaucoup plus souvent lieu à ce bruit de parchemin que nous avons signalé ; en outre, à la ponction exploratrice, ils laissent beaucoup plus facilement sortir quelques gouttes de sang. Les myéloplaxomes périphériques sont de toutes les' tumeurs périostiques celles qu'il est le moins facile de distinguer des fibroplaxomes. Toutefois il est à remarquer que leur fermeté et leur élasticité sont moindres, leur développement plus rapide, et que, s'ils ne sont séparés de l'extérieur que par la peau ou une muqueuse, ils présentent une coloration lie de vin pathognomonique qui persiste lors même qu'on évacue le sang épanché dans leurs cavités. Ajoutons encore qu'ils apparaissent habituellement à un âge moins avancé, qu'ils sont plus indolents et qu'ils ont beaucoup moins de tendance à engorger les ganglions lymphatiques, à s'ulcérer, à contracter des adhérences avec les tissus voisins, et à produire des phénomènes cachectiques.

Lorsque, malgré tous ces signes, il reste encore quelques doutes, il ne faut pas hésiter à pratiquer une ponction exploratrice, pour extraire quelques parcelles de tissu morbide, et les soumettre à l'examen microscopique : il faut même au besoin pratiquer une opération qui, dans tous les cas, sera parfaitement indiquée.

Lorsque nous décrirons les fibromes, les kystes et les tumeurs blanches, nous verrons à l'aide de quels signes on peut les distinguer des ostéofibroplaxomes.

Enfin, lorsqu'une tumeur des parties molles, fibrome, chondrome, kyste synovial ou autre, est tellement voisine de l'os, qu'elle paraît lui adhérer intimement, le chirurgien commencera l'opération comme si la production morbide était indépendante de l'os, quitte à la modifier dès qu'il aura constaté qu'elle a son point de départ dans le tissu osseux ou périostique.

Traitement. — Un grand nombre de moyens médicaux ont été proposés pour combattre cette affection, mais il faut reconnaître qu'ils sont tous impuissants. L'iodure de potassium seul paraît avoir rendu quelques services, soit comme moyen de diagnostic dans le cas où l'on pouvait croire à une tumeur syphilitique, soit comme agent assez actif pour ralentir la prolifération des éléments embryoplas-

tiques. Mais l'action de ce médicament est presque toujours si faible et si lente, qu'il faut se hâter de recourir au traitement chirurgical toutes les fois qu'il est applicable : or, les circonstances indispensables pour que l'on puisse opérer sont : 1° que la tumeur soit située dans une région accessible ; 2° que l'on puisse déterminer avec exactitude les rapports avec les organes voisins ; 3° que les parties molles qui l'entourent soient intactes daiis une étendue qui permette d'y tailler des lambeaux assez larges pour recouvrir la plaie qui succédera à l'ablation de la partie dégénérée.

Les procédés opératoires auxquels le chirurgien doit recourir sont la résection et l'amputation. Les autres, tels que l'énucléation, la rugination, la cautérisation, auraient le grave inconvénient de laisser au fond de la plaie une portion du tissu morbide et de favoriser la récidive.

Lorsqu'on pratique l'excision, il faut avoir soin de s'assurer s'il ne reste pas, dans la partie restante de l'os, quelque parcelle de tissu morbide engagée profondément dans le canal médullaire. Cette précaution est surtout utile dans les tumeurs périostiques et dans la variété intraosseuse à marche térébrante (fig. 236). Enfin, lorsque la tumeur n'est pas accessible, ou lorsqu'elle est généralisée, on se contentera d'appliquer à la surface delà tumeur des cataplasmes arrosés de laudanum, et de prescrire, à titre de palliatif, les médicaments les plus propres à calmer les douleurs violentes qui accompagnent cette redoutable affection.