ARTICLE XLIII

OSTÉOMÉLANOMES.

Synonymie : Mélanose des os.

La mélanose des os est une affection dont le tissu fondamental est constitué par une altération spéciale des globules sanguins, altération sur laquelle nous reviendrons en parlant de l'examen microscopique. La rareté de la mélanose des os explique pourquoi sa description est encore confondue dans les traités de chirurgie les plus modernes, avec celle d'un grand nombre d'autres tumeurs, sous le nom de cancer des os. Nous avons eu l'occasion d'en observer plusieurs exemples. Quelquesunes des pièces que nous avons eues entre les mains ont servi à M. le docteur Ordonez pour ses belles recherches sur la mélanose. Nous utiliserons tous ces matériaux pour la rédaction de cet article. Nous avons pris soin aussi de consulter les six observations que MM. B. Anger et L. Worthington ont réunies dans une excellente monographie.

Anatomie pathologique. — La mélanose peut envahir les os primitivement ou consécutivement. Or, il est difficile, dans l'état actuel de la science, de décrire séparément ces deux variétés, et de dire quels sont les os qui ont le plus de tendance à être primitivement envahis, attendu que dans presque toutes les autopsies on a reconnu que la maladie était généralisée dans un grand nombre d'organes.

Pour mieux décrire l'étude anatomique des ostéomélanomes, nous passerons en revue : 1° leur tissu; 2a leur évolution; 3° les désordres qu'elles occasionnent dans les organes voisins.

1° Tissu mélanique. — Lorsqu'on examine à l'œil nu le tissu qui se dépose dans les os affectés de mélanose, on voit qu'il offre une teinte noirâtre qui a valu à cette affection le nom qu'elle porte. Cette coloration rappelle ordinairement celle de la truffe ou de la sépia; quelquefois cependant elle est vineuse, grisâtre ou jaunâtre comme celle des foyers hémorrhagiques altérés. Sa consistance est peu considérable : à l'état de crudité, elle est friable, peu cohérente et n'oppose à la pression du doigt qu'une faible résistance : à l'état de ramollissement, elle ressemble à un magma granuleux ou à un liquide épais. Dans le premier cas, on constate la présence de quelques feuillets celluleux et de vaisseaux qui, dans le second, ont presque entièrement disparu.

L'examen microscopique de plusieurs tumeurs mélaniques des os a démontré à M. Ordonez que la matière noirâtre et vivement colorée est composée, comme celle des autres tumeurs mélaniques, de granulations moléculaires agrégées en nombre variable, qui ne sont autre chose que des globules sanguins à différents degrés d'altération, et qui consti-

tuent l'élément fondamental. Les éléments accessoires sont des débris de capillaires sanguins, des granulations graisseuses, quelques cristaux d'hématoïdine, des granulations calcaires et des éléments celluleux.

En résumé, suivant M. Ordonez, qui depuis un grand nombre d'années a donné des preuves à l'appui de son opinion, le sang éprouve chez les malades affectés de méïanose des changements analogues à ceux qui surviennent à la suite des états dits scorbutiques. Gollis prétend avoir reconnu que le tissu d'une tumeur soumise à son examen était composé de cellules pigmentaires, granulées, sans trace de cellules cancéreuses. M. B. Anger prétend avoir trouvé chez un de ses malades, de grosses cellules à plusieurs noyaux, dont la teinte était obscurcie par des granulations pigmentaires, mais quelques-unes, en petit nombre, avaient une teinte brune ou rougeâtre. Tout autour étaient de grosses

cellules adipeuses et des globules de pus. C'est du pigment qui se développe dans l'épaisseur de certains tissus, comme l'épiderme se généralise dans l'épithélioma. Suivant M. Ordonez, l'erreur de ces chirurgiens tient à ce que l'hé mâtine s'était déposée par infiltration dans des éléments normaux, celluleux ou myéloplaxiques par exemple, qu'ils ont cru, en raison de leur coloration, être hétéromorphe.

2° Evolution. — L'évolution du produit mélanique diffère suivant quïl donne naissance à de petites masses qui se creusent, dans le tissu osseux, des cavernes plus ou moins spacieuses, ou qu'il forme de petites taches disséminées dans les cellules du tissu spongieux ; de là deux variétés , l'une enkystée , l'autre infiltrée.

a. Forme enkystée. — Il est rare de trouver une seule tumeur enkystée dans le tissu spongieux. Le plus souvent on rencontre plusieurs masses, de volume variable, qui sont tantôt dispersées, tantôt très-rapprochées : dans ce dernier cas, elles ont une grande tendance à se fusionner. Lorsqu'on les détache àTaide de légères tractions, on recon-

Fig. 240. — Coupe du fémur.

A, A, A. Masses mélaniques en forme de globules arrondis dans l'épaisseur du tissu spongieux, dans le canal médullaire el dans l'épaisseur même du tissu compacte. (B. Anger et Worlhinglon.)

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naît que les parois de la caverne qui les circonscrit ont une teinte noirâtre et sont fréquemment le siège d'une hypertrophie interstitielle. Celle-ci ne s'étend guère au delà d'un centimètre. Un peu plus tard, les productions morbides envahissent le canal médullaire et décollent le périoste qui complète la cavité de réception. On voit alors cette membrane fibreuse s'épaissir, se vasculariser et donner naisance à des ostéophytes qui ont quelquefois une assez grande étendue (fig. 240).

b. Forme infiltrée. — Lorsqu'il est infiltré, le tissu morbide remplit les cellules spongieuses auxquelles il adhère habituellement si peu qu'il suinte à la coupe ou qu'il se laisse enlever à l'aide d'un simple filet d'eau. L'infiltration est quelquefois circonscrite, mais le plus souvent elle envahit l'os dans toute son étendue. On voit alors la matière morbide apparaître au travers du périoste ou même des cartilages diarthrodiaux. Lorsqu'on l'enlève, on constate qu'elle a fait disparaître le tissu adipeux qui, à Fétat normal, remplit les cellules spongieuses, et que les lamelles osseuses qui l'emprisonnent ont conservé leur blancheur et leur intégrité. Toutefois, un peu plus tard, celles-ci finissent elles-mêmes par se détruire; les noyaux se fusionnent et la forme enkystée se produit. On sait d'ailleurs que ces deux formes coexistent habituellement lorsque la maladie est arrivée à une période assez avancée. Le tissu de la mélanose, de même que celui des autres tumeurs, peut devenir le siège d'altérations qui sont habituellement d'autant plus prononcées que la tumeur est plus volumineuse. Les plus fréquentes sont le ramollissement, la suppuration et l'ulcération .

Fig.- 241. — Caverne vertébrale métallique communiquant avec une caverne mélanique du poumon. — Coupe sur la ligne médiane des vertèbres dorsales.

A. Caverne osseuse infiltrée de mélanose. — C. Bronche s'ouvrant sous la caverne pulmonaire B. (B. Anger et Worthinçton.)

3° Etat des parties voisines. — En même temps que ces changements s'accomplissent, ont voit la tumeur refouler le périoste et les organes voisins; parfois même elle les irrite, les ulcère et les détruit, comme on le voit sur la figure 2kl.

Étiologie. — L'observation ne nous ayant rien appris sur l'action que les causes physiques ou physiologiques peuvent exercer sur le développement de ces tumeurs, nous laisserons de côté cette question; nous ferons seulement observer qu'elles sont rares avant l'âge de vingt-cinq ans, et qu'elles atteignent leur maximum de fréquence de quarante à soixante ans.

Diagnostic. — Les mélanomes ne donnent lieu à aucun symptôme spécial, tant qu'ils sont intra-osseux. Par contre il est assez facile de reconnaître à leur teinte noire ceux qui sont superficiels et qui font une saillie apparente au-dessous des téguments. Cette teinte, visible à travers la peau, est réellement pathognomonique et donne au diagnostic une grande valeur. Les mélanomes des os acquièrent rarement un grand volume; quelques-uns cependant atteignent celui d'un œuf de poule ou même celui du poing. Ils ont une faible tendance à guérir ou à rester stationnaires : par contre ils en ont une très-grande à récidiver, et surtout à se généraliser. Cette généralisation s'opère habituellement par les lymphatiques de la région ; mais souvent elle a lieu dans les viscères les plus éloignés sans que les ganglions voisins paraissent affectés. Ces tumeurs se distinguent des autres ostéocèles par leur coloration spéciale, leur marche rapide et par leur malignité; toutefois lorsque la tumeur est profonde et que le diagnostic laisse quelques doutes, il importe de pratiquer dans la tumeur une ponction exploratrice, afin d'en extraire quelques parcelles et de les soumettre à l'examen microscopique.

Traitement. — Nous ne connaissons aucun moyen médical assez puissant pour ralentir la marche de cette affection, dont la nature nous échappe. Nous n'hésitons même pas à rejeter les moyens chirurgicaux toutes les fois que la tumeur est peu circonscrite ou qu'elle occupe une région dangereuse. Les procédés opératoires qui offrent le moins de chance de récidive et auxquels par conséquent il convient de donner la préférence, sont la résection et l'amputation.