ARTICLE XLIV

A. Historique. — Le cancer des os, généralement désigné sous les noms d'ostéosarcorne, d'encéphaloïde, se trouve décrit par les auteurs du siècle dernier, J. L. Petit, Duverney, Heister, qui le confondaient

encore avec la carie et la nécrose, sous le titre de carnification des os. Parmi les auteurs modernes, Cooper donne encore le nom d'exostose fongueuse de la membrane médullaire à une variété de dégénérescence cancéreuse des os. Boyer adopta ses idées dans la description qu'il fit des exostoses laminées, celluleuses : ce qui ne l'empêcha pas de consacrer un chapitre à Fostéosarcome et de décrire encore une des formes du cancer des os sous le titre de spina ventosa des adultes. Ces dénominations différentes, mal définies et appliquées à une même affection, apportaient la plus grande confusion dans la matière, et l'on comprendra que cette nomenclature bizarre, fondée exclusivement sur l'aspect physique de chaque tumeur, dût causer un préjudice considérable àla science.

D'ailleurs l'affection qui porte le nom de cancer des os n'étant point déterminable par la présence d'éléments dont l'unité de texture soit le caractère et le critérium certains, nous n'en donnerons la définition qu'après avoir jeté un coup d'œil sur l'historique des phases que la question scientifique a traversées et desquelles s'est dégagée la définition qu'on en peut donner aujourd'hui.

La confusion qui existait dans la détermination de l'affection cancéreuse des os empêcha pendant longtemps les chirurgiens d'écarter de cette classe pathologique une foule de tumeurs remarquables par leur bénignité.

Lorsque le microscope fut appliqué aux recherches anatomo-pathologiques, il ne parvint pas tout d'abord à dissiper cette obscurité. Les micrographes considéraient alors le cancer, quel que fût son siège, comme un tissu anormal, un parasite en quelque sorte, d'après les idées de Bayle et de Laennec.

En 1837, deux anatomistes recommandables (Giuge et Valentin), se livrèrent à de nombreuses investigations pour scruter plus avant qu'on ne l'avait fait jusqu'alors la nature intime des tissus réputés cancéreux. Au milieu des éléments, qui, pour la première fois, apparurent à leurs yeux, ils furent frappés de la présence de certaines cellules à noyaux remarquables par leur grandeur. Entraînés par les idées qu'on se faisait du tissu cancéreux, ils pensèrent aussitôt qu'il y avait un rapport intime entre la simple présence de cette cellule et la malignité.

Cette théorie, séduisante par sa simplicité même, fut soutenue avec talent par M. Lebert et presque généralement adoptée. Dès lors on appela hétéromorphes les tumeurs malignes ou cancéreuses, dans lesquelles on croyait trouver la cellule spécifique, par opposition aux tumeurs bénignes, que l'on crut être formées par l'hypergenèse d'éléments normaux, et auxquelles, pour cette raison, on appliqua le nom d'homœomorphes. Cependant les chirurgiens ne tardèrent pas à remarquer que cette théorie était impuissante à rendre compte de la béni-

gnité d'un grand nombre de tumeurs réputées cancéreuses, et, d'un autre côté, M. Lebert fut bientôt obligé de reconnaître que beaucoup de tumeurs homœomorphes, telles que les épithéliales et les fibro-plastiques, étaient remarquables par la malignité de leur évolution (1).

Ces faits avaient déjà fortement ébranlé la doctrine, lorsqu'en 18^9 M. Ch. Robin découvrit dans le tissu médullaire des os les myéloplaxes ou plaques à noyaux multiples, et reconnut qu'un grand nombre de tumeurs des os, désignées souvent sous le nom de cancéreuses, étaient formées par l'hypergenèse de ces éléments normaux. Cette découverte histologique eut un retentissement d'autant plus considérable que la plupart de ces tumeurs, lorsqu'elles sont types, c'est-à-dire lorsqu'elles ne sont mélangées d'aucun autre élément, se distinguent par leur bénignité. Enfin, plusieurs micrographes, à la tête desquels il faut placer MM. Virchow, Robin et Ordonez, n'hésitèrent pas à proclamer que la spécificité de la cellule cancéreuse reposait elle-même sur une interprétation erronée de la valeur de divers éléments anatomiques, et qu'elle devait être définitivement rejetée de la science. Toutefois les recherches antérieures ne furent pas stériles. Elles eurent pour résultat de mieux faire connaître aux chirurgiens la structure des tumeurs qu'ils confondaient souvent à première vue et faute de moyens d'investigation plus exacts sous le nom générique de cancer.

Définition.— Il résulte de ce qui précède, que le cancer des os, de même que celui des autres organes, n'est pas constitué par un élément qui lui est propre, et que ce nom doit être donné à toutes les tumeurs malignes qui se distinguent par leur marche progressive, leurs récidives incoercibles, leur tendance à la généralisation, à la cachexie

(1) Nous avons vu dans le premier volume que, suivant M. Lebert, les cellules caractéristiques du cancer sont arrondies, présentent les formes les plus variées, mesurent 0min,02 à 0mm,25 et sont munies d'un noyau volumineux de 0mm,01 à 0UIU1,05 de diamètre. Dans ce noyau on rencontre un gros nucléole. Lorsqu'elles contiennent plusieurs noyaux, elles prennent le nom de cellules-mères. Parfois elles présentent des parois multiples, concentriques, et c'est à ces dernières que M. Broca préférerait réserver le nom de cellules mères. On objecte avec raison aux partisans de la spécificité : 1° que le volume considérable du noyau est impropre à caractériser l'élément cancéreux, puisqu'on retrouve des noyaux aussi gros dans la moelle des os chez le fœtus, dans les flbro-cartilages du nez et des disques intervertébraux, dans l'enchondrome, l'épithéliome et le fibroplaxome ; 2° que la multiplicité des formes s'explique par la diversité et la déformation de plusieurs éléments qui n'appartiennent pas tous au tissu cancéreux. On trouve en effet les cellules, mères, ou à noyaux multiples, dans le tissu normal des cartilages et des glandes vasculaires sanguines et surtout dans les fibroplaxomes^ les chondromes et les épithéliomes de même que les cellules à parois concentriques se trouvent dans le tissu de ces deux dernières variétés de tumeurs.

et à la mort, quel que soit le tissu qui les constitue. Or ces dernières offrent un certain nombre de variétés, mais au lieu de les désigner, à l'exemple des anciens, par les noms vagues d'encéphaloïde, de colloïde, d'hématoïde, etc., qui n'ont servi qu'à entretenir une confusion regrettable, nous désignerons sous les noms de fibreux, cartilagineux, fibroplastique, mélanique, épithélial, etc., le cancer des os, pour établir que, avec une structure plus ou moins analogue à celle des fibromes, des chondromes, des fibro-plaxomes, des mélanomes, ces tumeurs impriment à toute l'économie, sous l'influence d'une disposition constitutionnelle ou diathésique dont le génie nous échappe, une perturbation de la plus haute malignité.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Après ces considérations générales qui étaient nécessaires pour montrer comment les transformations progressives de la pathologie chirurgicale des os avaient de plus en plus nettement précisé les idées, il nous sera beaucoup plus facile d'aborder l'étude des tumeurs des os auxquelles la désignation de cancéreuses reste applicable.

Pour jeter plus de clarté sur la description qui va suivre, disons tout d'abord :

1° Que le cancer peut se développer primitivemen'; dans le tissu osseux, mais qu'il peut arriver aussi que ce tissu ne sdît atteint que consécutivement et par propagation d'une dégénérescence ayant son point de départ dans les parties molles voisines;

2° Que parmi les tumeurs primitives des"os,;qui revêtent le plus souvent la forme maligne, les fibroplaxomes et les mélanomes sont à mettre au premier rang;

3° Que les fibromes, les chondromes et les myéloplaxomes sont bien moins susceptibles, contrairement à ce que Ton avait cru communément de revêtir les caractères de haute gravité qui engendrent la qualification de tumeurs cancéreuses ;

k" Que dans les cas rares où ces tumeurs ont suivi une marche redoutable, l'observation histologique a constaté que leur tissu constituant était le plus souvent de composition mixte, et que leur malignité était due à la présence d'une proportion assez considérable d'éléments fibro-plastiques;

5° Enfin, que les épithéliomes et les mélanomes, lorsqu'ils naissent au voisinage du squelette, vont aisément jusqu'à l'envahir et le détruire consécutivement, à la manière des véritables cancers.

Nous ne pourrions chercher à décrire longuement les caractères anatomiques et physiologiques que présententcesdiversestumeurs, sans nous exposer à des répétitions inutiles. Toutefois nous ferons observer que jusqu'ici nous avons surtout décrit les tumeurs types, c'est-à-dire celles qui sont constituées principalement par l'hypergenèse d'un seul

57/t AFFECTIONS DES OS,

élément, tandis que, dans un grand nombre de cas, les tumeurs mixtes ou formées par la prolifération de plusieurs éléments, paraissent l'emporter par leur malignité.

Cette combinaison modifie le tissu morbide de telle sorte qu'il revêt l'aspect des tumeurs types qui, par leur structure, ont avec lui le plus d'analogie. C'est ainsi que les tumeurs à myéloplaxes qui contiennent une quantité considérable d'éléments embryoplastiques ont presque toujours une teinte gris rosé, cérébroïde, une résistance et une fermeté assez grandes, tandis que les myéloplaxomes types offrent assez généralement la teinte rutilante et la friabilité du tissu splénique; d'un autre côté les fibroplaxomes deviennent grenus, bleuâtres, plus élastiques à la coupe lorsqu'ils sont unis à du tissu cartilagineux. En outre, au lieu d'être intimement mélangés dans toute l'épaisseur de la production pathologique, les éléments myéloplaxiques, chondromateux, fibreux, fibro-plastiques, etc., peuvent occuper des lobes distincts de la tumeur : or, dans ce cas, il est habituellement facile de reconnaître à première vue, pourvu que le chirurgien soit exercé, quelle est la structure des divers tissus qui entrent dans la composition de la masse morbide. Enfin, de même que les tumeurs types se présentent sous diverses formes que nous avons eu soin de faire connaître précédemment, de même les tumeurs mixtes revêtent des aspects différents, suivant la période d'évolution à laquelle on les examine.

Ceci posé, voyons quelles sont les productions pathologiques qui ont été désignées sous les noms d'encéphaloïdes, de colloïdes, de myxoïdes, de sarcomes, de fongus, etc.

Sous le nom d'encéphaloïdes, il est facile de voir que les auteurs ont englobé les tumeurs les plus diverses, telles que les myéloplaxomes, les chondromes, les fibromes, les fibroplaxomes types et mixtes, etc. C'est ce qui explique pourquoi quelques-uns d'entre eux ont émis cette opinion que les tumeurs carcinomateuses étaient beaucoup plus fréquentes qu'elles ne le sont en réalité. A vrai dire, quelques praticiens éminents s'étaient déjà efforcés, à différentes reprises, d'en distinguer plusieurs variétés. Nous pensons qu'aujourd'hui ce nom, en supposant que quelques cliniciens voulussent le conserver, ne pourrait guère être réservé qu'aux tumeurs mixtes.

Les noms de cancer colloïde (Laennec), gélatiniforme (Mûller), myxoïde (Virchow), albumineux (Gluge), de même que ceux de gommeux, de fibroïde (Paget), de fibro-nucléées (Bennet), de kystique, aréolaire, etc., etc., ont été successivement donnés aux diverses variétés de tumeurs fibro-plastiques dont nous avons donné plus haut la description. Il est impossible, en effet, à la lecture des auteurs qui les ont décrites, de ne pas être frappé de la ressemblance qui existe entre ces diverses affections, aussi bien au point de vue de leur marche que

de la nature de leurs éléments constitutifs. Quant aux différences d'aspect que présentent ces tumeurs, elles paraissent être dues surtout au mode de combinaison et à la période d'évolution des divers éléments qui les composent. La plupart des auteurs qui ont parlé de ces tumeurs des os insistent surtout sur leur peu de vascularité, la lenteur de leur marche, leur peu de tendance à envahir les ganglions, et sur la rareté de leur généralisation.

Le nom de sarcome était employé par les anciens auteurs pour désigner toutes les affections organiques des os formées par un tissu charnu, et qui n'étaient ni des exostoses, ni des kystes. Il est facile de reconnaître que sous ce titre se trouvaient confondus les chondromes, les fibroplaxomes et les rnyéloplaxomes ; mais de l'aveu même de Boyer, quelques-unes de ces productions étaient remarquables par leur bénignité, d'où le nom d'ostéosarcomes bénins qu'il avait été obligé d'introduire dans sa classification des tumeurs charnues des os. Le nom de fongus simple ou hématode appartenait surtout à cette variété de tumeurs dites encéphaloïdes, que nous avons décrites sous le titre de rnyéloplaxomes; très-rarement il était appliqué à des chondromes ou à des fibroplaxomes.

Telles sont les tumeurs qui ont été désignées sous le nom vague de cancer. Si donc, à l'instar de quelques chirurgiens, nous voulions continuer à admettre l'ancienne classification des tumeurs cancéreuses des os, nous serions obligés de reconnaître que :

1° Dans l'immense majorité des cas, c'est le tissu encéphaloïde que l'on observe à ses divers degrés de développement, c'est-à-dire que tantôt il est ferme, blanc ou rosé, peu vasculaire , tantôt mou, presque diffluent et parcouru par un grand nombre de vaisseaux, ou même rempli d'épanchements sanguins et de caillots fibrineux plus ou moins altérés.

2° Dans quelques cas plus rares, c'est le tissu colloïde qui constitue la masse morbide ; encore est-il le plus souvent uni au tissu encéphaloïde. Il est assez fréquent de voir dans la même tumeur ces deux tissus à divers degrés de développement; souvent on trouve en outre de véritables kystes contenant un liquide séreux ou séro-sanguinolent. 3° Dans quelques cas, le tissu encéphaloïde se trouve, suivant quelques auteurs, pour ainsi dire mélangé avec un tissu érectile : il y aurait alors combinaison de deux tissus morbides. Nous avons montré précédemment que cette opinion a surtout été admise à l'époque où les rnyéloplaxomes étaient souvent pris pour des tumeurs vasculaires. Nous aurons encore l'occasion de revenir sur ce point dans l'article suivant, qui sera consacré aux anévrysmes des os.

Ua II est à remarquer que le tissu squirrheux, qui se trouve fréquemment dans les autres tissus, ne se montre pas dans les os; je ne connais

aucun fait dans lequel la présence de ce tissu accidentel ait été bien nettement établie par l'observation.

5° Enfin, la mélanose a été rencontrée dans les os, et pourrait, à la rigueur, constituer une cinquième forme du cancer des os. Mais celle-ci ayant fait l'objet d'un article spécial, nous n'en parlerons pas ici.

Nous venons de mentionner assez longuement les diverses formes sous lesquelles se présente habituellement le cancer primitif des os. Nous dirons peu de mots du cancer qui atteint consécutivement le tissu osseux, attendu que sa description appartient plus spécialement

Fjg. 2/(2. — Cancer secondaire du tibia. — On voit que l'affection épithéliale avait pris naissance sur la peau. (De la collection de M. Péan.)

à celles des affections organiques des parties molles qui en sont le point de départ. Parmi les cancers de voisinage qui paraissent se propager avec le plus de facilité au tissu osseux, nous citerons plus spécialement les formes mélanique épithéliale, et fibro-plastique. Les

premiers sont plus fréquents à l'orbite que dans toutes les autres régions, et se propagent surtout par infiltration : les seconds plus communs dans les régions où le squelette est très-rapproché des téguments, à la bouche, à la face interne du tibia, par exemple, trouvent dans le périoste et dans les os une résistance plus grande que dans les parties molles; cependant ils finissent par contracter des adhérences avec la lame compacte et par envoyer à travers les canaux qui livrent passage aux vaisseaux nourriciers, des prolongements qui les distendent à mesure qu'ils augmentent de volume; ces prolongements amincissent, raréfient et détruisent le tissu osseux par un mécanisme analogue à celui de l'ostéite; et lorsqu'ils atteignent !le diploé d'un os plat ou le canal médullaire d'un os long, ils déterminent la production de stalactites, de couches osseuses de nouvelle formation, en même temps qu'ils mortifient des portions plus 'ou moins volumineuses de l'os ancien, en le privant de leurs connexions; parfois ils remontent dans l'intérieur de l'os à une hauteur considérable, comme on peut en juger par la figure ci-contre qui a été recueillie en 1859 par M. Péan (fig. 242). Quant aux tumeurs fibro-plastiques elles restent parfois longtemps au contact du périoste avant de l'attaquer. Ce n'est généralement qu'après avoir contracté des adhérences avec ce dernier qu'elles exercent sur le tissu osseux une action destructive. Cette destruction elle-même paraît être due tout d'abord à la compression que la masse morbide exerce sur la lame compacte, et ce n'est que plus tard, alors que la tumeur augmente de volume, se ramollit ou s'ulcère, qu'elle pénètre plus ou moins profondément dans l'os affecté.

Il nous reste, pour compléter ce tableau, à parler du cancer qui apparaît dans les os à l'époque où le cancer primitivement développé dans un autre point du corps se généralise. A vrai dire, les os sont moins disposés que d'autres organes plus vasculaires, tels que le poumon et le foie, à être le siège de ces tumeurs; cependant les exemples sont loin d'être rares, et M. Cazalis, qui a fait un grand nombre de recherches sur ce sujet, insiste avec raison sur la tendance qu'offrent certaines tumeurs qui prennent naissance dans d'autres organes (le squirrhe atrophique du sein par exemple), à se multiplier consécutivement dans le squelette. Mais ce n'est pas le lieu de nous appesantir longuement sur cette variété, sa description devant trouver place clans les articles consacrés au cancer en général ou aux maladies propres aux divers organes.

Il résulte clairement de la description qui précède, que le cancer ne produit pas toujours dans les os les mêmes désordres et que, par conséquent, il ne peut se manifester exactement par les mêmes symptômes. Or, pour faciliter l'étude sémiologique, nous rattacherons les principales formes sous lesquelles il se présente aux quatre suivantes :

A. Première forme. — On trouve à l'intérieur même du tissu osseux des noyaux de tissu cancéreux formant des plaques arrondies, contenues dans des excavations qu'ils remplissent exactement : le tissu de l'os a complètement disparu dans les points envahis par le tissu accidentel, il est remplacé par la matière cancéreuse; il y a une perte de

substance osseuse semblable à celle que pourrait produire un emporte-pièce (fig. 243, A et B) . Cette

destruction se remarque également sur le tissu compacte et sur le tissu spongieux. 11 n'est pas rare de l'observer sur les os du crâne, sur le sternum et sur les côtes; on l'a rencontré également sur les diaphyses du fémur et de l'humérus. Dans le voisinage de cette perte de substance, l'os ne paraît avoir subi aucune altération : à peine y remarque-t-on quelquefois une injection vasculaire un peu plus considérable que ne le comporte l'état normal. Dans le principe, le noyau cancéreux conserve exactement la forme de la portion d'os qui a disparu; il semble que les progrès de la dégénérescence soient limités par le périoste. Plus tard la masse cancéreuse prend plus de développement et forme une saillie plus ou moins considérable à la surface de l'os altéré. Mais si la production accidentelle a pour siège un os long, et qu'elle corresponde à la diaphyse , comme la membrane médullaire n'oppose pas à son développement les mêmes obstacles que le périoste, il n'est pas rare de voir le noyau cancéreux prendre de l'extension vers le canal médullaire, dans lequel il se propage avec rapidité, formant ainsi dans son intérieur un bouchon qui remonte beaucoup plus haut que ne pourraient le faire présumer le siège et le volume de la tumeur qui fait saillie à la surface de l'os. On comprend facilement combien il est urgent d'être prévenu de la possibilité d'une semblable disposition, lorsque l'on se décide à pratiquer une amputation dans le cas qui nous occupe.

B. Seconde forme. — Dans cette forme, le tissu de l'os a subi une modification profonde ; il présente une tumeur ordinairement volumineuse, dont la coupe laisse voir un grand nombre de cellules trèsirrégulières quant à leur forme et à leur dimension, efc remplies par un tissu cancéreux à divers degrés de ramollissement : il semble qu'il y ait

Fig, 243. — Cancer du crâne avec perte de substance osseuse (A. B.).

eu là une raréfaction considérable du tissu osseux, dans les cellules duquel s'est déposée la matière cancéreuse (fig. 2hk). Cette variété se rencontre surtout au niveau des épiphyses des os longs; elle s'accroît souvent avec beaucoup de lenteur et acquiert bientôt un volume considérable. C'est là l'affection décrite plus spécialement, dans les traités dogmatiques, sous le nom d'ostéosarcome.

C. Troisième forme. — Dans celle-ci une masse cancéreuse prend naissance dans l'intérieur d'un os, elle se développe peu à peu ; mais au lieu de détruire le tissu osseux , comme dans la première forme, au lieu de lui faire prendre la structure celluleuse, comme dans la seconde, elle le. refoule excentriquement.

Celui-ci cède d'une manière lente et graduelle, il s'amincit peu à

peu et finit par ne plus représenter qu'une coque très-mince, Irèsfriable, dans l'intérieur de laquelle est maintenue la masse cancéreuse (spina ventosa des auteurs) (fig. 245). Cette forme du cancer, plus rare que les précédentes, se montre presque exclusivement sur les os longs des membres; elle a cependant été quelquefois observée sur les os maxillaires supérieur et inférieur.

Lorsque la tumeur a pris un volume assez considérable, la coque osseuse finit par être perforée, la tumeur s'engage dans la perforation, s'approche de la surface du corps et se conduit ultérieurement comme tous les cancers.

D. Quatrième forme. — La tumeur est appliquée à l'extérieur de l'os et recouverte parle périoste. Cette forme, décrite autrefois sous le nom

Fig. 2M. — Extrémité supérieure d'un tibia où se trouvent réunies la seconde forme et, dans le point A, la quatrième forme du cancer des os.

Fig. 245. — Tumeur cancéreuse développée dans la branche gauche de l'os maxillaire inférieur.

a. Tendon du muscle temporal. — 6. Coque osseuse.

— c. Masse cancéreuse qui remplit cetle coque.

— d. Point qui correspondait au condyle articulaire.

de tumeur fongueuse du périoste, a été décrite plus haut, à l'occasion des tumeurs fibro-plastiques périosseuses.

On voit qu'il existe entre ces variétés des différences bien tranchées, toutefois il faut reconnaître qu'elles ne sont pas toujours aussi nettement isolées que nous venons de l'établir. G'est ainsi que la deuxième

FiG. 246. — Chondrosarcome périostal ossifiant malin très-volumineux du genou.

A la partie inférieure (à gauche du dessin) , se trouve la rotule, qui n'a presque pas éprouvé de modifications ; seulement les grandes végétations ostéoïdes, et d'autres plus molles qui se sont développées au delà de l'extrémité articulaire et du cartilage persistant, et qui remplissent dans cette région toute l'articulation, la séparent du fémur. Au-dessus de la rotule se trouvent de grandes masses ostéoïdes ; plus loin un mélange varié de parties chondromateuses et ossifiantes ; en haut, surtout en arrière, se voit une prolifération ostéoïde toute récente du périoste. (Virchow.)

Fig. 247. — Noyaux métastatiques des poumons provenant du chondrosarcome malin représenté par la figure ci-contre.

Le dessin représente une petite partie de la coupe des poumons atteints de broncho-pneumonie. — rt. Noyau assez grand, crétifié à l'intérieur, cartilagineux à l'extérieur, entouré en grande partie du tissu pulmonaire hépalisé. — b. Noyau plus petit purement cartilagineux et charnu. — c. Noyaux d'hépatisation simple avec centre assez compacte. Grandeur naturelle. (Virchow.)

forme peut être combinée, soit avec l'une, soit avec l'autre des formes que nous venons de décrire séparément. Quelle que soit d'ailleurs la forme première de la production morbide, elle ne cesse pas de présenter les caractères propres aux affections cancéreuses. Ainsi elle

s'accroît d'une manière constante ; elle se ramollit, finit par s'ulcérer, se reproduit presque toujours après l'ablation, et finit par amener la cachexie cancéreuse.

Une remarque importante à faire à l'occasion du dével oppement de ces tumeurs, c'est qu'elles n'envahissent jamais le tissu cartilagineux : aussi, lorsque le cancer a pris naissance près de l'extrémité articulaire d'un os, trouve-t-on le cartilage diarthrodial intact (fig. 2^6), malgré la dégénérescence complète de l'épiphyse qui le supportait. Cette immunité des cartilages diarthrodiaux rend assez rare la propagation du cancer dans les cavités articulaires : cependant cela s'observe quelquefois, et voici par quel mécanisme : la production cancéreuse étant arrêtée dans ses progrès par la lame cartilagineuse, s'étend latéralement jusqu'à ce qu'elle parvienne dans un point où le tissu osseux n'est plus recouvert que par le périoste et la membrane synoviale; ces deux couches sont bientôt alors envahies par le cancer, et la tumeur s'avance dans l'intérieur de la capsule articulaire, qu'elle distend, de manière à simuler, dansccrtains cas, un épanchement de liquide. J'ai montré à la Société de chirurgie un exemple fort beau de cette propagation d'un cancer du fémur dans l'articulation du genou. Virchow et Miiller en citent également deux exemples. Dans ces cas, la production accidentelle s'était introduite dans l'article par l'échancrure qui sépare les deux condyles du fémur et avait pénétré dans la tête du tibia.

Symptomatologie. — Bien que les diverses formes du cancer des os que nous avons décrites ne se manifestent point par une série de symptômes exactement semblables, nous croyons devoir exposer ici, d'une manière collective, la symptomatologie de ces différentes formes, attendu qu'elles présentent entre elles un grand nombre de points communs, et qu'une description spéciale de chacune d'elles nous entraînerait à de fastidieuses répétitions; ajoutons quele lecteur, en se rappelant ce que nous avons dit dans le précédent paragraphe sur l'anatomie et la physiologie pathologiques, reconnaîtra facilement, dans cet exposé général, ce qui appartient à chaque variété.

Quelques malades éprouvent au début de leur affection, pendant un temps plus ou moins long, des douleurs assez vives, mais passagères, qui reviennent quelquefois spontanément, d'autres fois à l'occasion de la fatigue ou de mouvements brusques : cependant si l'on examine le point douloureux, on n'y découvre rien ; mais au bout d'un certain temps une tumeur commence à se montrer. Chez d'autres malades, au contraire, la tumeur apparaît sans avoir été précédée de douleurs; elle est elle-même indolente, et fixe à peine l'attention du malade; mais dans l'un et dans l'autre cas elle s'accroît tantôt avec lenteur, tantôt avec une effrayante rapidité.

Lorsque la tumeur n'a qu'un volume peu considérable, la peau qui la

recouvre conserve son aspect normal et laisse seulement apercevoir par transparence quelques veines flexueuses et dilatées ; mais si la masse cancéreuse a acquis un grand volume, la peau distendue est lisse, luisante, amincie : c'est alors, surtout, que les veines sous-cutanées se dessinent sous la forme de lignes bleuâtres, sinueuses, qui donnent au doigt qui les explore la sensation de gouttières plus ou moins profondes creusées à la surface de la tumeur. Celle-ci présente, dans certains cas, une mollesse qui donne l'idée d'une collection de liquide, tandis que d'autres fois elle est dure et offre une résistance osseuse. Sa surface, qui d'abord était assez régulièrement arrondie, se déforme ; on y remarque des mamelons saillants et ramollis, tandis que d'autres sont plus fermes et résistent sous le doigt. Entre ces diverses parties, on trouve quelquefois des points plus durs formés par les cloisons osseuses qui partagent la masse de la tumeur en plusieurs segments.

Dans la seconde forme du cancer des os que nous avons décrite, on observe un phénomène assez curieux, et qui peut avoir une certaine importance pour le diagnostic, lorsque la tumeur occupe toute la circonférence de l'os. La tumeur, formée par un grand nombre de cellules osseuses, s'accroît surtout latéralement, mais elle se développe aussi parallèlement à Taxe de l'os; il en résulte que les deux extrémités de celui-ci s'éloignent graduellement, et que la totalité de l'os a subi un véritable allongement qui, dans certains cas, a pu être porté jusqu'à 5 à 6 centimètres.

Si l'on cherche à imprimer à la tumeur quelques mouvements, on voit qu'ils sont transmis à l'os sous-jacent qui semble faire corps avec elle. Dans quelques cas, on peut reconnaître, à l'aide du toucher, que cet os est déformé, qu'il se gonfle dans le point où il s'unit à la base de la tumeur. Le toucher fait éprouver, dans certains cas, une sensation particulière que l'on a comparée au froissement d'un parchemin sec ou à la brisure d'une coquille d'œuf; ce signe appartient spécialement à la troisième forme que nous avons décrite, mais on conçoit qu'il pourrait se présenter également dans la seconde., dans le cas où l'on exercerait une pression sur une des cloisons fragiles dont nous avons parlé ; il serait possible également de le rencontrer dans la première forme, alors qu'une lamelle extrêmement fine recouvre encore le noyau cancéreux développé dans l'intérieur de l'os. Ce signe ne peut point toujours être perçu ; il est même bon de savoir qu'après avoir obtenu ce craquement un certain nombre de fois, on cesse de pouvoir le produire; mais au bout de quelque temps, douze ou vingt-quatre heures, on peut le constater de nouveau.

D'autres tumeurs, assez rares, à la vérité, présentent des battements isochrones aux pulsations artérielles, battements qui ne consistent pas en un simple soulèvement, mais en un véritable mouvement expansif,

comme on le rencontre sur les tumeurs anévrysmales. L'oreille appliquée sur la région malade y perçoit souvent, dans ce cas, un bruit de souffle plus ou moins marqué, ordinairement moins fort, cependant, que celui des tumeurs anévrysmales.

Les malades éprouvent dans la tumeur des douleurs lancinantes, qui souvent sont plus fortes la nuit que le jour, et pourraient faire croire à l'existence d'une cause syphilitique, si l'on ne savait que ce caractère est propre à la plupart des affections organiques du tissu osseux. Quelques-uns, cependant, n'éprouvent point de douleurs; ils ne sont, pour ainsi dire, gênés que par le volume énorme de leur membre, et l'on est surpris de voiries sujets qui portent ces tumeurs conserver encore assez faciles les mouvements des articulations voisines de la partie envahie par la dégénérescence.

Il est aisé de comprendre que les os, profondémeut altérés par le cancer, doivent, dans certains cas, se rompre avec une extrême facilité : en effet, il suffît alors d'un mouvement brusque, d'un effort même peu considérable pour fracturer les os les plus résistants, le fémur par exemple. Il faut toujours, comme nous l'avons dit (voy. l'art. Fractures, tome II), porter sur ces fractures un pronostic grave, car elles ne se consolident pas ordinairement.

Indépendamment des symptômes propres à la tumeur, symptômes qui se manifestent quel que soit le lieu qu'elle occupe, on en observe d'autres qui dépendent de la compression des organes voisins. Ces symptômes de voisinage, comme les appelait Gerdy, varient suivant le siège de la tumeur : ainsi, tantôt ce sera un œdème dépendant de la compression des principaux troncs veineux, tantôt des douleurs névralgiques, ayant également pour cause la compression ou la distension de certains cordons nerveux; enfin les troubles fonctionnelsles plus variés, tels que la dyspnée, ladysphagie, la rétention d'urine, etc., etc., pourront se manifester suivant que la trachée, le larynx, l'œsophage, l'urèthre, seront déplacés ou comprimés par la tumeur développée dans leur voisinage.

Dans certains cas, ces symptômes suffisent à eux seuls pour mettre la vie en danger et même pour amener la mort; mais dans le cas où la tumeur ne gêne les fonctions d'aucun organe indispensable à la vie, elle continue à se développer, et présente toute la série des phénomènes propres aux affections cancéreuses : ainsi l'ulcération, les hémorrhagies, la cachexie cancéreuse ; enfin la mort arrive. Lorsque la tumeur a un trèsgrand volume, comme cela s'observe fréquemment dans la seconde forme que nous avons décrite, il n'est pas rare de voir tout à coup ces phénomènes se succéder avec une rapidité effrayante, bien que la tumeur ait jusqu'alors marché avec une extrême lenteur. Voici comment les choses se passent dans ce cas : la peau, qui était fortement distendue,

est envahie par un érysipèle; il se forme sur divers points de la tumeur une ou plusieurs plaques gangreneuses; celles-ci se détachent et laissent à nu le tissu cancéreux ramolli; un liquide ichoreux s'écoule à la surface des parties ulcérées; enfin le malade succombe, épuisé par les douleurs et les pertes qu'il éprouve chaque jour.

Tout ce que nous avons dit dans le paragraphe consacré à l'étiologie des affections cancéreuses (tome Ier) est applicable aux cancers des os. Nous n'y reviendrons donc pas.

Diagnostic. — Lorsqu'il n'existe encore aucune tumeur appréciable par la vue ou par le toucher, les douleurs qui accompagnent le développement du cancer peuvent être prises pour des douleurs rhumatismales ou ostéocopes, et Ton conçoit facilement une semblable méprise ; car le cancer desos étant une affection assez rare, tandis que le rhumatisme et les affections syphilitiques sont extrêmement communes, ces dernières doivent se présenter d'abord à l'esprit du médecin. On évitera cette erreuren considérant que les douleurs rhumatismales sont le plus souvent erratiques, qu'elles cessent pendant plusieurs semaines et quelquefois même pendant plusieurs mois, pour reparaître ensuite et se faire sentir d'une manière continue pendant quelques jours; tandis que les douleurs propresau cancer se montrent constamment dan s le même point et ne reparaissent pas sous la forme d'accès comme les précédentes. Quant aux douleurs ostéocopes, leur exacerbation par la chaleur du lit et par la pression des doigts, l'existence antérieure d'accidents syphilitiques, l'influence d'un traitement antivénérien, les feront en général facilement reconnaître.

Lorsque la tumeur commence à se montrer, elle peut être prise pour une périostose; mais celle-ci est accompagnée et a été ordinairement précédée de douleurs ostéocopes caractéristiques, et de plus elle cède promptement à un traitement convenable.

Quand la tumeur a acquis un volume plus considérable, on peut la confondre avec une exostose, un kyste développé dans le tissu osseux, un anévrysme des os. Ce sont principalement les exostoses ostéo-cartilagineuses qui peuvent être confondues avec le cancer; une dureté assez considérable, l'absence de douleur et une marche extrêmement lente rendront très-probable l'existence d'une exostose; les circonstances opposées pourront faire croire à la présence d'un cancer. Mais il faut en convenir, le diagnostic présentera souvent, dans ce cas, une incertitude qui ne pourra être dissipée que par une étude prolongée de la marche de maladie.

Les kystes développés dans le tissu osseux et la troisième forme de cancer que nous avons décrite présentent entre eux une ressemblance frappante; dans les deux cas, les lames du tissu osseux se trouvent refoulées, amincies et laissent percevoir au doigt qui les presse la cré-

pilation : une ponction exploratrice peut seule faire cesser l'incertitude.

Si la science ne possédait un grand nombre d'observations dans lesquelles on voit que des tumeurs cancéreuses ont été prises pour des anévrysmes, on se figurerait difficilement que de semblables erreurs aient pu être commises. Cependant cela cessera de surprendre, si Ton se rappelle que certains cancers des os présentent des pulsations isochrones aux battements artériels et laissent même entendre un bruit de souffle. Or, il faut remarquer que ces tumeurs ne présentent ces deux phénomènes qu'à l'époque où le tissu accidentel est devenu extrêmement vasculaire, c'est-à-dire à une période avancée de son développement, tandis que l'anévrysme laisse apercevoir des pulsations dès son début. C'est ici le cas de rappeler cette circonstance, assez rare à la vérité, que nous avons signalée dans l'anatomie pathologique, je veux parler de l'allongement de l'os que l'on peut constater dans certaines variétés de cancers, et qui ne peut se présenter dans aucun cas d'anévrysme.

Pronostic. — Tout cancer des os est une affection extrêmement grave; mais sa gravité varie suivant son siège, son degré de développement et sa marche plus ou moins rapide : la seconde et la troisième forme ont une marche beaucoup plus lente que les deux autres. Souvent, dans ce cas, il n'existe qu'une seule tumeur bien limitée par une enveloppe osseuse, ce qui facilite l'ablation de la portion d'os dégénérée ; dans la première, au contraire, il existe ordinairement des noyaux multiples, ce qui exclut tout moyen de traitement.

Traitement. — Le traitement du cancer des os est curatif ou palliatif. — Le premier consiste en une ablation complète de la tumeur. Certaines conditions locales sont indispensables pour que cette opération soit praticable; il faut : 1° que l'on puisse bien apprécier toute l'étendue de la tumeur, et déterminer avec exactitude ses rapports avec les organes voisins; 2° que les parties molles soient intactes dans une étendue qui permette d'en former des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie qui succédera à l'ablation de la partie dégénérée.

Lorsque la tumeur est située sur l'un des membres, on pratique l'amputation ou la désarticulation. Quelques auteurs pensent que cette dernière opération doit être préférée, parce qu'elle n'expose pas comme l'amputation à laisser un prolongement cancéreux dans le canal médullaire de l'os au-dessus du point où l'on a pratiqué la section. Mais cette observation, judicieuse d'ailleurs, n'est applicable qu'à la première des formes que nous avons décrites; et même dans ce cas, il ne faudrait pas, dans la prévision d'un danger qui peut-être n'existe pas, sacrifier inutilement une portion considérable d'un membre, et rendre ainsi l'opération beaucoup plus grave. Il suffira généralement d'amputer à 6 ou «S- centimètres au-dessus de la tumeur, sauf à réséquer immédiatement une portion de l'os si l'on reconnaissait que le cancer se pro-

page dans le canal médullaire jusqu'au point où a été faite la première section.

D'autres fois, lorsque l'os affecté n'a que de petites dimensions, on l'extirpe en totalité : c'est ainsi que l'on a plusieurs fois désarticulé avec succès un des os du métacarpe, du métatarse, et même la clavicule. Enfin on peut dans certains cas se borner à une résection de la portion d'os altérée, opération qui a été pratiquée un grand nombre de fois avec succès sur les os maxillaires supérieur et inférieur.

Si la situation ou le volume de la tumeur s'oppose à une ablation complète, un traitement palliatif est seul applicable. Le malade évitera avec le plus grand soin toutes les causes qui pourraient imprimer une marche plus rapide à son mal, telles que l'usage de topiques irritants appliqués dans le but d'obtenir la résolution; il s'abstiendra même de toute application locale, à moins qu'il n'existe de vives douleurs; dans ce cas les cataplasmes simples arrosés de laudanum sont encore ce qui produit le plus de soulagement. Si ce moyen ne suffit pas, les onctions avec une pommade contenant de l'extrait d'opium ou de belladone, les sels de morphine administrés par la méthode endermique, pourront quelquefois être employés avec avantage. Les préparations narcotiques devront en outre être données à l'intérieur; mais, il faut le dire, l'action de ces divers moyens s'épuise bientôt, et l'on ne parvient qu'avec peine à calmer les douleurs.