DES ANÉVRYSMES DES OS

Cette affection a encore été désignée sous les noms de tumeur érectile, tumeur fongueuse sanguine, tumeur pulsative, tumeur vasculaire des os; nous adoptons la dénomination d'anévrysme des os, parce qu'elle nous paraît plus propre que les autres à donner une idée exacte de l'altération du tissu osseux que nous allons décrire.

C'est seulement vers la fin du dernier siècle que l'on commença à bien étudier cette maladie; la première observation que nous possédons est due à Pearson, qui la publia en 1790 dans un journal anglais (1). A peu près à la même époque (1792), Scarpa eut occasion d'en observer un cas qu'il rapporte à la fin de son traité des anévrysmes (2). Ces deux faits furent longtemps les seuls que posséda la science, et il nous faut

(1) Médical communications, t. \\, p. 95. London, 1790.

(2) Répertoire et observations anatomico-chirurgicales sur l'anévrysme, par Scarpa, trad. Delpech. Paris, 1809, p. 463.

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arriver jusqu'en 1826 pour enregistrer quelques nouvelles acquisitions. C'est alors que Breschet, à l'occasion d'une observation publiée par Lallemand (1), nous fit connaître trois cas nouveaux empruntés à la clinique de Dupuytren, et entreprit, en rapprochant les faits connus, en les comparant à ceux qui ont avec eux plus d'analogie, de tracer une description générale de cette affection, à laquelle il donna le nom d'anévrysme des os (2). Depuis cette époque, des observations nouvelles ont été publiées, en France, par R,oux (3) et par Velpeau; en Angleterre, par Joseph Bell, Handyside, Hargreaves, etc. Mais il est facile de se convaincre que beaucoup de ces faits donnés comme des anévrysmes des os ne sont autre chose que des tumeurs myéloplaxiques, fibroplaxiques, ou cancéreuses présentant des pulsations, ou des kystes séro-sanguins sans communication directe avec les artères. Les véritables anévrysmes des os, dans leur état de simplicité, c'est-à-dire sans combinaison appréciable avec une dégénérescence myéloplaxique, fibroplaxique ou cancéreuse, sont excessivement rares. Cependant leur existence ne saurait être contestée; les notions que nous avons acquises sur l'anatomie pathologique de ces tumeurs, et leur disparition complète par résorption graduelle, observée dans certains cas après la ligature de l'artère principale du membre, ne peuvent laisser aucun doute à cet égard. C'est donc à tort que M. E. Nélaton, mon neveu, les nie dans sa monographie sur les tumeurs à myéloplaxes (li). En effet, depuis la publication de son remarquable travail, trois nouveaux exemples ont été observés par MM. Richet, Lagout et Parisot (5). Or, chez le malade de M. Parisot, l'examen de la pièce anatomique fait avec le plus grand art, en 1862, démontra que la tumeur ne contenait que du sang et des caillots analogues à ceux des véritables anévrysmes.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les tumeurs anévrysmales des os ont constamment pour point d'origine le tissu spongieux; aussi les observe-t-on habituellement sur les extrémités renflées des os longs; et il est curieux de voir, que de tous les points du squelette, l'extrémité supérieure du tibia est celui où l'on a eu le plus souvent l'occasion de les observer ; fatale prédilection dont on ne trouve que difficilement l'explication, soit dans la structure, soit dans les fonctions de cette extrémité osseuse ! Car s'il est vrai, comme l'observe M. Richet, que cette épiphyse est très-vasculaire, et qu'elle reçoit une artère nourri-

(1) Répertoire d'analomie et de physiologie pathologiques et de clinique chirurgicale , t. II, 2e partie, p. 263.

(2) 7WcZ.,p. 263.

(3) Bulletin de V Académie de médecine, t. X, p. 380, février 1845j

(4) Thèses delà Faculté de médecine de Paris, 1860.

(5) Archives générales de médecine, 1865.

cière volumineuse, cette condition anatomique n'explique pas suffisamment comment d'autres os, dont la vascularité est également considérable, ne seraient pour ainsi dire jamais le siège de cette affection. Il faut dire cependant que ces tumeurs ont été observées sur d'autres os longs, et en particulier sur le condyle interne du fémur et sur l'extrémité supérieure de l'humérus. Elles sont beaucoup plus rares sur les os plats. Une dame, dont parle Roux, en présentait une qui s'était développée aux dépens du diploé de l'os pariétal gauche.

Examinons successivement les parois et le contenu de ces productions morbides.

Lorsque la tumeur a pris un développement assez considérable, l'os présente une excavation plus ou moins grande; il a éprouvé une perte de substance qui a réduit l'extrémité articulaire en une coque irrégulière, anfractueuse, dont les parois, largement perforées dans certains points, seulement amincies dans d'autres, sont formées par le tissu spongieux abreuvé de sang.

Avant la perforation complète de la coque osseuse, celle-ci se montre sous la forme d'une lamelle flexible qui cède facilement sous le doigt qui la presse et se relève immédiatement. A une époque plus avancée, lorsque la coque a été en partie détruite, elle est remplacée par le périoste, qui présente ordinairement un épaississement considérable uni à un commencement de transformation fibro-cartilagineuse. Dans le cas décrit par Scarpa, la destruction du tissu osseux était portée à un tel point que la continuité du tibia se trouvait interrompue, Fextrémité articulaire était complètement séparée de ladiaphyse, à laquelle elle ne tenait plus que par le périoste étendu de l'une à l'autre, de manière à former le corps du sac anévrysmal, dont les extrémités supérieure et inférieure étaient constituées par le tissu osseux. La face interne du sac était inégale, irrégulière, et semblable à la face externe du placenta.

La cavité de la tumeur est toujours unique, arrondie, peu régulière: elle ne présente pas de loges ni de cloisons. Elle peut acquérir un volume considérable et contenir, par exemple, plusieurs litres de liquide (cas de Pearson et de Richet). A l'extérieur du sac, on remarque quelquefois des vaisseaux artériels d'un calibre beaucoup plus grand que celui des vaisseaux ordinaires du tissu cellulaire et du périoste (Scarpa).

Dans tous les cas on a pu constater que les troncs des vaisseaux principaux étaient complètement exempts d'altération : ils ont pu être injectés, disséqués, sans offrir aucune solution de continuité; mais il n'en est pas de même des vaisseaux qui pénètrent dans la substance spongieuse des os; ces vaisseaux sont dilatés, et plusieurs d'entre eux viennent s'ouvrir dans l'intérieur du foyer sanguin. «Ayant nettoyé

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exactement l'intérieur du sac, je vis, dit Scarpa, une quantité prodigieuse d'orifices artériels, par lesquels la cire, injectée dans Fartère poplitée immédiatement après l'amputation, s'était épanchée dans cette cavité. »

La facilité avec laquelle les petits vaisseaux se rompent sous Finfluence des injections liquides poussées dans leur intérieur, explique la rapidité avec laquelle l'accroissement de la tumeur se fait chez quelques malades.

Dans l'intérieur de cette poche on trouve des matières en partie liquides qui, soit à l'œil, soit au microscope, paraissent être constituées par du sang qui a subi des transformations semblables à celles qu'on rencontre ordinairement dans les anévrysmes anciens. Dans quelques cas la cavité est remplie d'un liquide foncé, comme sirupeux, dans lequel nagent des caillots moins noirâtres. D'autres fois les caillots dominent et contractent avec les parois des adhérences intimes; dans ce cas ils sont constitués par des couches fibrineuses, stratifiées, dans lesquelles le microscope fait voir des globules sanguins plus ou moins altérés.

L'articulation voisine de Fanévrysme a toujours été trouvée saine, lors même qu'elle n'était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartilagineux.

Quelle est la nature de ces tumeurs ? Suivant Breschet, et son opinion a été adoptée par beaucoup d'auteurs, l'affection dont nous faisons l'histoire doit être comparée aux tumeurs érectiles des parties molles. Cependant les détails que nous venons de donner sur Fanatomie pathologique nous montrent que ces anévrysmes en diffèrent essentiellement : ainsi, au lieu d'un tissu vasculaire analogue au tissu caverneux qui forme la masse des tumeurs érectiles, on ne trouve dans les anévrysmes osseux qu'une cavité remplie de sang liquide ou coagulé, dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels; en un mot, il y a dans ce cas un véritable sac anévrysmal, comparable à ceux que l'on rencontre dans les parties molles, avec cette différence seulement que les premiers reçoivent le sang qui est versé dans leur intérieur par un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux artériels, tandis que les seconds ne communiquent qu'avec un seul tronc vasculaire.

Telles sont les dispositions anatomiques que l'on peut constater lorsque les anévrysmes osseux sont parvenus à leur entier développement; mais il est difficile, dans l'état actuel de la science, de suivre les phases par lesquelles a passé l'altération osseuse pour arriver à l'état que nous venons de décrire, car nous manquons d'observations anatomiques relatives à la première période de cette affection. Nous ne connaissons que les deux faits publiés par Scarpa dans son mémoire

sur l'anévrysme par anastomose (1) qui puissent jeter quelque jour sur ce que l'on pourrait appeler la lésion élémentaire du tissu osseux.

Dans le premier cas, il s'agit d'un vieillard chez qui, dans l'espace de deux ans, on vit se développer, sur différents points du squelette, sept tumeurs pulsatives, et qui mourut dans un état comateux. L'ouverture du cadavre fut faite sous les yeux de Scarpa, par le docteur Porto ; une injection fut poussée dans l'aorte, et Ton procéda ensuite à l'examen des tumeurs. La dissection fit voir qu'elles étaient complètement recouvertes par le périoste épaissi, spongieux et rempli de vaisseaux injectés. Le périoste recouvrait un tissu d'un jaune rougeâtre, mou dans quelques points, demi-élastique dans d'autres, traversé par un réseau inextricable de capillaires artériels, qui formaient par leur réunion une masse vasculaire, dont l'organisation permettait de concevoir comment le sang, en y abordant, déterminait des battements semblables à ceux qu'on observe dans une tumeur anévrysmale. Une disposition remarquable, ajoute l'auteur, et qui mérite d'autant plus de fixer l'attention qu'elle se présentait dans toutes les tumeurs existantes, c'est que toutes étaient manifestement composées de deux parties, l'une superficielle, l'autre profonde ; cette dernière était évidemment formée par les vaisseaux de l'os largement dilatés.

Dans le second cas, la tumeur, qui occupait l'extrémité inférieure du tibia, fut examinée après l'amputation du membre, et l'on reconnut qu'elle présentait la même disposition que dans le cas précédent. Le périoste épaissi, très-vasculaire, formait son enveloppe extérieure, et l'on trouvait à son centre, qui correspondait à une dépression infundibuliforme creusée dans le tissu osseux, une substance en partie molle, en partie semi-élastique, d'un jaune rougeâtre, parsemée d'un nombre infini de vaisseaux artériels et veineux d'un volume assez considérable, et entrelacés de mille manières différentes. En outre, le sommet de la tumeur était occupé par un kyste d'un demi-pouce de diamètre rempli de sérosité sanguinolente.

Les deux faits que nous venons d'analyser semblent donc nous autoriser à conclure que les vastes poches anévrysmales que nous avons décrites d'après Pearson, Scarpa, Breschet, sont précédées par la formation d'un tissu analogue au tissu érectile; qu'à une certaine époque il se fait une rupture vasculaire dans ce tissu, comme le pense Scarpa; que le sang s'épanche hors des vaisseaux, refoule les parties molles et se conduit ultérieurement comme dans les anévrysmes proprement dits. Mais, pour que cette conclusion fût complètement motivée, il faudrait qu'il nous fût démontré que les deux faits sur lesquels elle s'appuie sont

(1) Annali universali di med., juin 1830. Traduit dans les Archives générales de médecine, t. XXIII, p. 535, et t. XIV, p. 101.

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bien des exemples de l'anévrysme osseux à sa première période : or, c'est là précisément un point sur lequel il est permis d'élever quelques doutes. En effet, bien que les sept tumeurs observées dans le premier cas aient paru à des époques différentes, on ne put suivre sur elles ce travail pathologique, dont le dernier terme est la formation d'une poche anévrysmale; il est dit au contraire que toutes étaient formées par le môme tissu. En outre, il n'est fait mention, ni dans la description anatomique, ni dans celle des symptômes, de cette coque osseuse, que l'on a rencontrée dans presque tous les cas. Ajoutons que Scarpa déclare que, d'après sa propre expérience, ce sont les os du crâne qui présentent le plus souvent ces tumeurs : or, nous avons vu que ce ne sont point ces os sur lesquels on rencontre le plus souvent les anévrysmes osseux. N'aurait-il pas confondu avec eux ces tumeurs cancéreuses ou myéloplaxiques pulsatives, qui prennent naissance dans le tissu spongieux des os et dans le diploé? Cette supposition est d'autant plus probable que l'auteur cite comme un exemple d'anévrysme osseux la tumeur fongueuse du crâne, sur laquelle Valter fit une incision qui fut suivie d'une hémorrhagïe foudroyante : or, dans ce cas, comme dans toutes les tumeurs dites fongueuses de la dure-mère ou du crâne, la masse morbide était constituée par du tissu encéphaloïde. Cependant Scarpa, qui avait déjà étudié et décrit précédemment un véritable anévrysme osseux, n'hésite pas à rattacher les deux derniers faits qu'il cite à la même affection, et d'autre part, il affirme que le tissu qui formait la tumeur dans ces deux cas n'offrait aucune analogie avec le cancer mou ou fongus médullaire. Tout le monde conviendra que le témoignage d'un homme habitué, comme l'était Scarpa, aux recherches d'anatomie pathologique, et qui, de plus, avait fait une étude approfondie des maladies des os et du cancer, doit être d'un grand poids dans cette question; nous ne croyons cependant devoir accueillir son opinion qu'avec certaines réserves. Sa théorie nous paraît probable, mais nous ne saurions l'accepter comme un fait démontré et définitivement acquis à la science.

Je n'ai parlé jusqu'ici que de ces cas dans lesquels l'anévrysme osseux existe seul, sans aucune complication avec une autre altération organique, mais j'ai déjà fait pressentir dans la première édition de cet ouvrage, que cela est fort rare. Presque toujours on trouve réuni à l'état que je viens de décrire une dégénérescence myéloplaxique ou cancéreuse des parties voisines, coïncidence qui indique entre ces tumeurs un certain degré de parenté. On peut même se demander si, dans ces cas, l'apparition, au sein du tissu spongieux, d'un certain nombre de cellules myéloplaxiques ne pourrait pas provoquer un développement exagéré des vaisseaux, ces derniers constituant plus tard le seul ou du moins le principal élément morbide. Cette manière de

voir a été défendue avec talent par mon neveu, M. E. Nélaton, dans sa thèse inaugurale soutenue devant la Faculté de Paris (thèse de Paris, 1800, p. 208). Toutefois, nous pensons qu'il est allé un peu loin dans cette voie, en soutenant que dans aucune des observations qui ont été publiées, le système vasculaire de l'os n'avait été le point de départde l'altération primitive. En effet, M. Parisot a vainement recherché chez son malade, à l'aide du microscope, quelques vestiges de tissu myéloplaxique ou cancéreux. D'un autre côté, chez les autres malades, l'examen microscopique n'ayant pas été fait, il est impossible de s'appuyer de leurs observations pour trancher la question ; à cela il faut ajouter que la tumeur s'est accrue, dès le début, par une sorte d'expansion, à la manière des anévrysmes, et que la ligature de l'artère principale, en diminuant l'impulsion du sang, a suffi plusieurs fois pour enrayer la marche destructive et amener la guérison de la tumeur.

Symptomatologie. — Si l'on consulte le petit nombre d'observations que nous possédons sur les anévrysmes des os, on voit que, dans certains cas, l'apparition de la tumeur a été précédée de douleurs, d'abord vagues, passagères, qui bientôt sont devenues fixes et permanentes; mais le plus souvent la maladie a débuté d'une manière brusque, le malade a ressenti tout à coup une douleur extrêmement vive, accompagnée d'une sensation de craquement dans le voisinage d'une articulation; cette douleur a persisté pendant deux ou trois mois et plus, puis on a pu constater l'existence d'une tumeur. Celle-ci est d'abord peu prononcée et pourrait facilement échapper à un observateur peu attentif, mais bientôt elle s'accroît et présente alors les caractères suivants: elle forme un relief peu considérable ; la peau qui la recouvre se montre avec sa coloration normale, mais au bout d'un certain temps elle prend une teinte rosée ou violacée; elle laisse apercevoir, par transparence, des veines nombreuses et très-dilatées qui rampent dans le tissu cellulaire sous-cutané. La base de la tumeur se perd dans les parties molles circonvoisines, sans qu'il soit facile d'en apprécier nettement les limites; on reconnaît cependant, à l'aide du toucher, qu'elle se confond avec l'os sous-jacent. Le palper fait en outre reconnaître que la partie tuméfiée présente une consistance variable dans ses différents points : molle et fluctuante dans certains endroits, elle est résistante dans d'autres. Souvent, en pressant les points qui paraissent le plus résistants, on perçoit une sensation que l'on a comparée au froissement d'un parchemin sec ou au brisement d'une coquille d'œuf, phénomène qui est dû à l'affaissement de la coque osseuse qui cède sous les doigts pour se relever ensuite.

Mais un des symptômes les plus caractéristiques de ces tumeurs, ce sont des battements isochrones aux pulsations artérielles, qui ne consistent pas en un simple soulèvement; il y a là, comme dans les

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anévrysmes proprement dits, un mouvement d'expansion. Il est trèsrare de trouver des tumeurs- dans lesquelles ces pulsations fassent défaut. Suivant Breschet, le battement observé dans toutes ces tumeurs résulte «de mouvements synchroniques de dilatation et de resserrement de toutes les petites artères qui se rendent dans la partie malade de la substance osseuse. De tous ces mouvements partiels, mais simultanés, résulte un mouvement d'ensemble ; c'est ce que nous avons plusieurs fois observé sur des tumeurs érectiles des lèvres, du globe oculaire, de la conque de l'oreille, etc. » On voit que cet auteur reproduit dans ce passage une opinion que nous avons déjà combattue, à savoir, que ces tumeurs sont formées par un tissu érectile. Comme nous avons rejeté cette proposition, nous ne saurions accepter l'explication qui en est déd uite. Nous pensons que les battements que présentent ces tumeurs parvenues à leur entier développement doivent être attribués à l'entrée d'un flot de sang dans le sac anévrysmal pendant chaque mouvement de systole du cœur, explication qui semble justifiée par les détails d'anatomie pathologique que nous avons exposés plus haut. Ces battements s'arrêtent aussitôt que l'on comprime l'artère principale du membre et reparaissent dès que l'on cesse d'exercer la compression. Pendant que l'on interrompt le cours du sang dans le membre et clans la tumeur anévrysmale, celle-ci devient plus molle, elle s'affaisse, et l'on peut facilement alors y reconnaître la fluctuation, qui est difficile à percevoir quand les battements se font sentir. Une pression lente, mais soutenue, réduit la tumeur, et l'on parvient souvent à déprimer assez profondément la peau qui la recouvre, au point de reconnaître dans l'os sous-jacentune excavation plus ou moins profonde, suivant le volume ou l'ancienneté de la tumeur. Malgré l'existence des battements dont nous venons de parler, l'oreille ne perçoit aucun bruit de souffle, et, à ce point de vue, le cas de M. Richet fait exception à la règle, puisque ce chirurgien affirme qu'à l'aide du stéthoscope appliqué sur certains points de la tumeur, il a trouvé un bruit de souffle très-doux et intermittent.

Ces tumeurs, développées dans le voisinage d'une articulation, en gênent ordinairement les mouvements; l'extension complète devient impossible, soit à cause de la traction douloureuse que les ligaments exercent sur la portion d'os altérée qui leur fournit un point d'insertion, soit à cause de la tension des muscles qui passent sur la tumeur et qui la compriment; dans tous les cas les malades éprouvent une douleur vive et continue que la pression augmente, quelquefois il s'y joint des élancements passagers. Le jeune malade dont j'ai parlé, et qui était autrefois dans mon service, ressentait une douleur continue qu'il comparait à celle que produirait une pression très -forte, exercée à l'aide d'un corps dur sur l'articulation du genou. A ces sym-

ptômes il faut ajouter qu'il se produit souvent un œdème douloureux, dû à la compression des gros troncs veineux et lymphatiques de la région. Cet engorgement est d'autant plus prononcé que le membre est maintenu dans une position plus déclive et diminue au contraire par le repos horizontal.

Les progrès du mal sont en général assez lents ; nous voyons, en effet, que plusieurs malades ont porté leurs tumeurs pendant un assez grand nombre d'années, sans qu'elles aient pris un volume très-considérable. Dans le cas cité par Pearson, on voit la maladie rétrograder pendant quelques mois pour se développer de nouveau avec plus d'activité. C'est à partir du moment où elles détruisent la coque osseuse qui les entoure, et que, par suite, leurs pulsations apparaissent, que l'accroissement de ces tumeurs est le plus rapide. Ces anévrysmes, arrivés à un certain degré de développement, se rompraient-ils comme ceux que l'on observe au milieu des parties molles ? Cela est probable. Cependant nous devons dire que la science ne possède aucun exemple de cette terminaison. Les auteurs parlent d'ulcérations, d'hémorrhagies observées dans les dernières périodes; mais il est permis de se demander si, dans ces cas, c'étaient bien des anévrysmes osseux qui ont été observés, ou bien des tumeurs myéloplaxiques ou cancéreuses avec pulsations.

Étiologie. — Cette affection a presque toujours été observée sur de jeunes sujets ou chez des adultes ; les causes qui lui donnent naissance sont assez obscures. On l'a vue souvent succéder à des violences extérieures, à des contusions exercées sur la partie où s'est développée la tumeur, à une entorse de l'articulation voisine du point affecté ; mais il est bien permis de douter que ces différentes causes aient eu quelque influence sur la production de ces tumeurs. N'est-il pas probable que, dans bien des cas, l'altération de l'os existait déjà sans que son existence eût été révélée par aucun symptôme, et qu'un effort, un mouvement brusque, ayant déterminé les premières douleurs, ont pu paraître provoquer le développement de l'anévrysme?

Diagnostic. — Il semble qu'à l'aide des symptômes que nous avons précédemment décrits, le diagnostic de ces tumeurs soit habituellement facile. Il n'en est rien cependant, attendu que jamais on ne les a trouvées réunies sur le même malade. Un anévrysme des os peut être confondu : 1° avec un anévrysme développé au sein des parties molles, sans aucune lésion osseuse ; 2° avec un de ces cancers des os qui présentent des pulsations (voy. page 585) ; 3° avec une tumeur enkystée développée dans le tissu osseux.

Les anévrysmes des os présentent une telle ressemblance dans leurs symptômes avec ceux des parties molles, que ces deux affections ont dû plusieurs fois être confondues entre elles; on peut même dire que

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cette méprise était inévitable avant que nous eussions acquis sur les anévrysmes osseux les notions que nous possédons maintenant; aussi dans les premières observations qui ont été publiées, celles de Pearson, de Scarpa, de M. Lallemand, a-t-on cru à l'existence d' anévrysmes ayant pour point d'origine les artères articulaires du genou, ou l'artère tibiale antérieure, et ce ne fut que par l'autopsie que l'on découvrit la nature du mal. Cependant il sera en général facile de distinguer les deux affections que nous venons de mettre en présence, à l'aide des caractères suivants : l'anévrysme osseux fait, pour ainsi dire, corps avec un os sous-jacent; on trouve encore à la surface de la tumeur, ou du moins vers sa base, une lamelle osseuse qui fait éprouver à la main qui la presse une sensation de crépitation ; après la réduction de la tumeur on constate que l'os qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Les anévrysmes qui n'ont pas le tissu osseux pour point d'origine sont ordinairement mobiles, ou faiblement unis aux os voisins, de sorte qu'il est permis de leur faire éprouver une sorte de déplacement; en outre, l'auscultation y fait reconnaître un bruit de souffle qui n'existe pas dans les premiers.

La difficulté est plus grande lorsqu'il s'agit de diagnostiquer l'anévrysme d'avec une tumeur myéloplaxique, fîbro-plastique ou cancéreuse des os accompagnée de pulsation. Nous trouvons, en effet, une foule de signes communs à ces affections : toutes sont intimement unies à un os sous-jacent; elles peuvent, les unes et les autres, faire éprouver à l'os une perte de substance; on peut reconnaître, dans tous les cas, une lamelle osseuse qui donnera lieu à une crépitation ; toutes enfin présentent un battement expansif et de la fluctuation. En vain chercheraiton dans les douleurs lancinantes un signe différentiel entre ces affections : on sait, en effet, maintenant que ces douleurs, considérées naguère comme un signe presque pathognomonique des affections cancéreuses, manquent souvent dans celles-ci, et se rencontrent quelquefois dans des tumeurs qui ne présentent aucune dégénérescence de mauvais caractère. Les signes qui pourront aider à résoudre ce problème difficile sont les suivants : l°l'anévrysme osseux, et je ne parle ici que de celui qui est exempt de toute complication, disparaît complètement ou du moins presque complètement, par une pression continue, tandis que les autres tumeurs s'affaissent bien un peu sous la pression, par le fait de l'expulsion du sang que contiennent les vaisseaux nombreux qui les parcourent, mais il reste toujours une masse de tissu solide qui ne peut disparaître; 2° après la compression, le sang revient facilement dans l'anévrysme, et celui-ci reprend ses dimensions après trois ou quatre pulsations; tandis qu'il faut souvent dix-huit ou vingt pulsations pour rendre aux autres tumeurs leur volume normal ; 3° l'anévrysme offre dès le début une fluctuation et des battements expansifs plus manifestes

dans toute son étendue; 4° il ne présente presque jamais de bruit de souffle, tandis que celui-ci s'entend ordinairement sur les autres tumeurs pulsatives des os.

D'après ce que nous venons de dire, on comprend facilement qu'il sera impossible de reconnaître la combinaison de ces diverses affections, c'est-à-dire de l'anévrysme osseux, du tissu myéloplaxique et du cancer, lorsque ces derniers entreront pour une part extrêmement minime dans la composition de la tumeur. Dans les cas de ce genre les antécédents, l'hérédité même ne seraient d'aucun secours; mais heureusement cette imperfection de l'art est sans importance pour la pratique; car dès qu'il existe une dégénérescence maligne, cette altération fournit à elle seule toutes les indications thérapeutiques.

Quant aux tumeurs enkystées, elles ne pourraient être confondues qu'avec un anévrysme osseux encore enveloppé par une coque assez ferme pour empêcher de percevoir les pulsations, mais nous devons dire que cette difficulté semble ne point, s'être encore présentée aux observateurs ; il est facile d'ailleurs de prévoir que le développement ultérieur du sac anévrysmal ne tarderait pas à dissiper les doutes.

Pronostic. — Un anévrysme des os est toujours une maladie grave; car si l'on n'arrête ses progrès par un traitement convenable, il détruit le tissu osseux et rend bientôt impropre à tout service le membre où il a pris naissance; d'un autre côté, on ne peut le guérir sans avoir recours à une opération, ainsi que nous l'établirons bientôt, et cette opération présente toujours beaucoup de danger. Il faut ajouter, en outre, que le petit nombre d'observations que nous possédons compte déjà plusieurs récidives, même après l'ablation complète de la tumeur. Ces raisons sont certainement plus que suffisantes pour justifier le jugement que nous avons porté sur la gravité de cette affection. Est-il besoin de dire que cette gravité sera d'ailleurs proportionnée au siège de latumeur plus ou moins rapproché du tronc, à la destruction qu'aura déjà éprouvée le tissu de l'os ?

Traitement. — Les détails que nous avons donnés sur l'anatomie pathologique font facilement comprendre que les divers topiques appliqués sur la tumeur seraient sans aucun effet pour en procurer la guérison. Il faut de toute nécessité recourir à une opération. — Les trois modes de traitement qui, jusqu'à ce jour, ont été mis en usage contre cette affection sont : 1° la résection, bornée à la portion de l'os altérée ; 2° l'amputation; 3° la ligature et la compression de l'artère dont les branches versent le sang dans la tumeur. Nous ne parlerons pas de l'incision, de l'évacuation et des injections coagulantes. Ces opérations ont été essayées avant que l'analyse n'eût différencié parleur nature les diverses tumeurs des os, et dans un temps où l'on croyait avoir affaire à des tumeurs du genre de celles qui nous occupent, quand

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elles n'étaient en réalité que des tumeurs abondamment pourvues d'un parenchyme, le plus souvent à myéloplaxes, et dans lesquelles l'élément vasculaire n'avait qu'une importance secondaire. D'ailleurs, à supposer qu'on voulût appliquer ces opérations aux tumeurs anévrysmales, elles pourraient donner lieu à des hémorrhagies ou à des suppurations dangereuses.

1° Résection. Quand on étudie avec soin, suivant Roux, les cas les plus avérés des tumeurs fongueuses sanguines des os dont l'histoire est déposée dans les annales de la science, on voit qu'il s'en trouve bien peu dans lesquels l'ablation de la tumeur elle-même eût été praticable sans de grands risques, et avec quelque espoir de succès; c'est seulement sur quelques parties du tronc qu'on pourrait songer à user d'une telle ressource. A l'appui de cette opinion, il rapporte l'observation très-curieuse d'une malade à qui un chirurgien de Genève pratiqua l'ablation d'une partie des parois du crâne devenues anévrysmatiques : la malade succomba quelques jours après cette ablation. C'est là le seul cas que nous possédions d'une résection bornée à la partie altérée de l'os.

2° Amputation. Plusieurs fois, au contraire, lorsque la tumeur était située sur l'un des membres, on a pratiqué l'amputation, et c'est peutêtre encore l'unique opération convenable, lorsque la destruction du tissu osseux est portée à un certain point, comme, par exemple, dans le cas observé par Scarpa, où l'extrémité articulaire du tibia se trouvait complètement séparée de la diaphyse.

3° Ligature et comp?-ession L'analogie qui' existe entre les anévrysmes osseux et les anévrysmes proprement dits suggéra à Dupuytren l'heureuse idée d'appliquer aux premiers le traitement que l'on emploie pour les seconds, c'est-à-dire la ligature. Ce fut en 1819 que cette opération fut pratiquée pour la première fois par ce chirurgien dans le cas qui nous occupe. Plus tard, en 1826, Lallemand y eut également recours. Lors de la première édition de cet ouvrage, Roux venait de publier deux cas nouveaux, et j'avais eu l'occasion de lier l'artère crurale sur le jeune homme dont j'ai parlé plusieurs fois dans cet article.

Le malade opéré par Dupuytren est présenté comme ayant été guéri: cependant il est dit dans l'observation qu'il sortit de l'hôpital conservant encore delà tuméfaction, sans battements à la vérité. Puis l'auteur ajoute que, longtemps après cette première opération, la tumeur reprit un volume considérable et nécessita l'amputation, qui fut pratiquée en 1826, plus de six ans par conséquent après la ligature de l'artère fémorale. Il est à regretter que l'on n'ait point indiqué si la tumeur, qui existait encore lors de la sortie du malade hors de l'hôpital, avait fini par disparaître entièrement. L'époque de la récidive aurait dû également

être indiquée d'une manière moins vague. Nous saurions alors à quoi nous en tenir sur la durée de cette guérison, qui ne fut que temporaire. Dans le cas qui appartient à Lallemand, il y eut aussi, dit l'auteur, une guérison ; mais nous exprimerons, à l'occasion de ce malade, les regrets que nous avons manifestés en parlant de celui de Dupuytren; en effet, il serait bon que pour des faits aussi importants on ne se bornât pas simplement à affirmer la guérison. Il faudrait dire si la tumeur a disparu complètement ou incomplètement, si le tissu osseux qui avait été refoulé excentriquement par la tumeur anévrysmale est revenu peu à peu sur lui-même, si la perte de substance qu'avait éprouvée le tibia a été réparée par des productions osseuses nouvelles, si le membre a recouvré complètement ses mouvements normaux; enfin, combien il a fallu de temps pour que tous ces changements s'accomplissent. Dans l'un des deux faits publiés par Roux, nous voyons que ce chirurgien lia l'artère brachiale pour une tumeur pulsative à l'extrémité inférieure du radius; mais les progrès du mal ne furent arrêtés que pendant quelques semaines, et l'on fut obligé de recourir à l'amputation. Dans ce cas, l'insuccès s'explique aisément, car il y avait une combinaison de l'anévrysme osseux avec une dégénérescence cancéreuse. Dans sa seconde opération, Roux fut plus heureux; immédiatement après la ligature de l'artère crurale, la tumeur qui occupait l'extrémité supérieure du tibia s'affaissa, et ne présenta plus de battements. Pendant les jours suivants il ne se manifesta aucun accident; la tuméfaction continua à décroître, et cinq mois après l'opération l'état du malade était des plus satisfaisants. Voici les détails consignés dans le mémoire de Roux : « Lorsque le malade a quitté Paris, il s'en fallait de bien peu que toute » trace, je ne dirai pas seulement de la maladie de l'os, mais du chan- » gement de volume et de forme que le tibia avait éprouvé dans sa partie o supérieure par le fait de cette maladie, eût disparu complètement; » là où le mal avait existé, l'os paraissait un peu irrégulièrement con- » figuré; il était encore un peu plus volumineux que dans l'état naturel, » mais aucun point de sa surface n'était mou ni dépressible sous le doigt, » il n'y avait pas l'ombre de pulsation, partout il avait sa dureté nor- » maie; s'il différait, à la vue, de l'os du côté opposé, c'était à un bien » faible degré. Cependant l'articulation du genou conservait quelque » peu de roideur, etc. »

Quant au malade à qui j'avais pratiqué la ligature de l'artère crurale pour une semblable affection, voici ce qu'il nous présenta trois mois après l'opération. Gomme dans l'opération de Roux, la tumeur s'affaissa immédiatement et cessa de présenter des pulsations. Il n'y eut plus de douleurs; vers le huitième jour les' battements avaient disparu, puis ils diminuèrent peu à peu et cessèrent complètement pendant près d'un mois environ. Ils ont reparu de nouveau, et la tumeur qui présentait un

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peu moins de volume qu'à l'époque de l'opération resta stationnaire et ne fit éprouver aucune douleur.

Enfin, chez un malade observé par M', le docteur Lagout (d'Aigueperse), la tumeur, qui d'abord avait diminué, resta également stationnaire, si bien qu'apuès six années le sang y était encore aussi liquide que pendant les jours qui avaient suivi l'opération.

On trouverait encore dans les auteurs plusieurs exemples de ligatures pratiquées pour des tumeurs pulsatives qu'on croyait être des anévrysmes osseux; mais les progrès de la maladie ou l'anatomie pathologique ayant démontré qu'il s'agissait alors très-manifestement de tumeurs myéloplaxiques, fibroplaxiques ou cancéreuses, je ne crois pas devoir mentionner ici ces opérations.

En résumé, sur cinq cas dans lesquels la ligature a été appliquée à des anévrysmes osseux non compliqués de cancers, nous avons quatre guérisons, dont une temporaire. Quant au cinquième, il me paraît devoir compter parmi les insuccès.

Ajoutons que jusqu'ici aucun accident du côté de la tumeur n'a suivi l'emploi de la ligature.

Ces résultats, bien que n'étant pas complètement satisfaisants, engageront cependant les chirurgiens à pratiquer la ligature de l'artère principale du membre avant de recourir à l'amputation pour une semblable affection.

Roux, qui admet que ces tumeurs sont formées par un tissu érectile, cherche à expliquer comment la ligature de l'artère principale, qui échoue le plus souvent lorsqu'on l'applique aux tumeurs érectiles développées dans les parties molles, réussit pour les tumeurs pulsatives des os. Il applique aux os l'explication très-ingénieuse qu'il a donnée des réussites que l'on observe après la ligature de l'artère carotide, pour les tumeurs érectiles de l'orbite. Ainsi, suivant lui, les artères nourricières d'un os formeraient un système indépendant, présentant à peine quelques anastomoses avec l'appareil circulatoire des parties voisines, de sorte qu'il serait plus facile d'interrompre complètement le cours du sang dans les tumeurs qui prennent naissance dans le tissu osseux que dans celles des parties molles. Cette explication repose sur cette donnée anatomique, à savoir que les anévrysmes osseux sont constitués par un tissu érectile : or, nous avons vu que l'on ne saurait admettre l'existence de ce tissu que dans la première période. Dans la seconde nous pensons que les choses doivent se passer comme dans les anévrysmes proprement dits, c'est-à-dire que le sang se coagule dans la poche anévrysmale, que les vaisseaux qui venaient s'y aboucher sont oblitérés dans une certaine étendue, que la résorption s'empare des caillots et que la poche revient graduellement sur elle-même, comme on voit l'orbite se rétrécir peu à peu après l'extraction du globe oculaire.

On comprend d'ailleurs que ce retrait doit être ici beaucoup plus lent que lorsqu'il s'agit d'un anévrysme développé au sein des parties molles, car l'enveloppe osseuse ne peut se rétrécir aussi promptement qu'une poche formée par les membranes artérielles et le tissu cellulaire.

Est-il besoin de dire que cette opération sera pratiquée avec d'autant plus de chances de succès que Panévrysme sera plus récent et moins volumineux, que la perte de substance éprouvée par l'os sera moins considérable?

Ajoutons pour terminer, que si les battements reparaissaient après la ligature, on pourrait, à l'exemple de Dupuytren, appliquer avec avantage un compresseur sur l'artère principale du membre, immédiatement au-dessus de la tumeur, comprimer la poche elle-même, en même temps qu'on ferait à sa surface des applications froides et astringentes.

Quant à la compression de l'artère principale du membre, elle a été tentée une seule fois et sans succès par M. Lagout. La compression faite dans le pli de l'aine avec les compresseurs de Dupuytren et de M. Broca était devenue promptement insupportable, et c'est alors que M. Lagout eut recours à la ligature. M. Richet observe avec raison qu'il eût été préférable de recourir à la compression digitale, afin de suspendre plus complètement le cours du sang dans l'anévrysme.