ARTICLE XLVII

Les hydatides se développent très -rarement dans les os; aussi n'est-il pas étonnant que cette affection n'ait point été décrite dans nos traités dogmatiques de chirurgie. Suivant Dezeimeris, qui a rassemblé tous les cas connus jusqu'en 1838 (1), ce seraient Van Vy et Vander Haar qui les premiers auraient fait mention de cette altération des os, qui a été bien décrite par A. Bérard dans le Journal de médecine ou Répertoire général, t. XXII, p. 510.

Ànatomie et physiologie pathologiques. — Des hydatides ont été vues sur la plupart des os du tronc ou des membres. Celui sur lequel on les a observées le plus souvent est le tibia : deux pièces montrant des

(1) L'Expérience, 1838, n° 34. Notes additionnelles à une observation de M. Fricke sur les hydatides du bassin.

hydatides de cet os sont conservées dans les musées deHunter, à Londres et à Glasgow. Cullerieren a publié une observation (1); Webster (2) et Wickham (3) en ont vu chacun un cas sur le même os ; Dupuytren (U) et Astley Cooper en ont trouvé dans l'intérieur de l'humérus, Escarraguel (5) dans le fémur.

MM. Mazet et Dariste ont montré à la Société anatomique une vertèbre et un os iliaque qui présentaient la même altération. C'est également l'os iliaque qui était affecté dans le cas publié par M. Fricke de Hambourg, et chez un malade qui fut observé en 1856, par M. Péan, dans le service de M. Denonvilliers , l'autopsie démontra que le sacrum était en même temps affecté. Enfin Langenbeck (6), Robert Keate (7) et le docteur Guesnard ont trouvé de ces entozoaires dans l'épaisseur des os du crâne.

Les hydatides que Ton a trouvées dans les os appartiennent au genre acéphalocyste; elles représentent une poche globuleuse formée par une membrane molle, d'un blanc opalin, contenant dans son intérieur un liquide aqueux transparent, au milieu duquel nagent d'autres vésicules arrondies semblables à celle qui les contient. Le volume des hydatides des os varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de poule, d'une orange et même plus. — C'est ordinairement dans le tissu spongieux des os longs, ou lediploépour les os plats, qu'elles prennent naissance ; on les voit quelquefois cependant se développer primitivement dans le canal médullaire des os longs, ou dans les sinus muqueux des os plats. — ■ Dans tous les cas, l'hydatide du tissu osseux agit sur ce tissu comme certaines tumeurs cancéreuses et comme les kystes que nous avons décrits : c'est-à-dire qu'elle le refoule excentriquement, de manière à y creuser une excavation, une espèce de coque dont les parois sont d'autant plus minces qu'elles ont subi une distension plus considérable, et qui finissent par être perforées. Mais lorsque le kyste hydatique prend naissance dans le canal médullaire d'un os long, comme il se développe plus facilement suivant la longueur de ce canal, il le remplit bientôt dans toute sa longueur, qu'il dépasse même en se prolongeant jusque dans l'épiphyse. Pendant que ce travail s'accomplit, le canal médullaire éprouve une dilatation graduelle, et ses parois cèdent dans les points les plus amincis, comme la coque dont nous avons parlé ci-dessus. Après

(i) Journal de Corvisart, Boyer et Leroux, t. XII, p. 125.

(2) New England Journal of med. and surg., t. VIII. 1819.

(3) The London médical and physical Journal, juin 1827.

(4) Leçons orales, t. 1, p. 52.

(5) Thèses de Montpellier, 1838.

(6) Voy. Nouvelle bibliothèque médicale.

(7) Medico-chii'urgical Transactions, i, X, part. 2.

la perforation de l'enveloppe osseuse de l'acéphalocyste, le périoste épaissi, les muscles distendus, étalés sous la forme de membranes, forment les parois de la caverne. L'intérieur de la cavité creusée dans l'os est tapissé par une membrane celluleuse assez mince, et présente des saillies et des dépressions analogues aux impressions digitales des os du crâne.

Symptomatologie. — Dans quelques cas, l'affection de l'os est annoncée par une douleur fixe et profonde; d'autres fois, au contraire, le malade n'éprouve aucune douleur, on voit une tumeur se développer sur un de ses os. Cette tumeur reste longtemps indolente. La peau qui la recouvre conserve son aspect normal, ne contracte point d'adhérence avec la tumeur sous-jacente. Dans le principe, celle-ci présente une dureté osseuse; mais lorsque ses parois sont trop amincies, elles cèdent sous le doigt qui les presse, se laissent déprimer et se relèvent aussitôt. Pendant que ce double mouvement s'opère, le chirurgien perçoit cette crépitation particulière dont nous avons déjà parlé plusieurs fois, à l'occasion des kystes et des cancers développés dans les os. A une période plus avancée, lorsque la coque osseuse est en partie détruite, on ne trouve plus qu'une tumeur molle, pâteuse, ou donnant une fluctuation qui, plusieurs fois, a fait croire à l'existence d'un abcès. Dans aucune des observations que nous possédons on n'a vu le kyste s'ouvrir spontanément et verser les bydatides au dehors; mais il est très-probable que ce mode de terminaison s'observerait, si l'art n'intervenait pour mettre un terme aux progrès, de la maladie.

11 est facile de prévoir que, suivant qu'elle occupe tel ou te) organe, telle ou telle région, la tumeur hydatique déterminera des symptômes différents. Occupe-t-elle un des membres, principalement un des membres inférieurs, elle pourra, si elle est très-volumineuse, le priver plus ou moins complètement de ses fonctions; au crâne elle produira des troubles fonctionnels de diverse nature dépendant de la compression et du déplacement des organes voisins, tels que de la céphalalgie, des vertiges, des tintements d'oreilles, l'amaurose, la paralysie de la paupière supérieure, et enfin des accidents cérébraux capables d'entraîner la perte du malade. Mais il est deux phénomènes qui doivent spécialement attirer notre attention, je veux parler de la fracture des os longs et de la pénétration des hydatides dans une articulation voisine. Ces fractures surviennent à l'occasion de mouvements qui seraient incapables de produire la solution de continuilé, si l'os n'était préalablement altéré, comme nous le voyons dans l'observation publiée par Wickham. Elisabeth Stanbrock, qui fait le sujet de cette observation, se promenait, lorsqu'en se retournant d'une manière brusque, elle entendit un fort craquement, sentit sa jambe gauche manquer sous elle, tomba, et reconnut que sa jambe était cassée. Cela se comprend aisément, lorsqu'on

se rappelle que la tige osseuse n'offre plus qu'une cavité à parois dilatées, amincies et perforées en plusieurs endroits. Une particularité importante à noter, c'est que ces fractures ne se consolident pas, malgré l'application d'un appareil convenable.

Pour que l'épanchement des hydatides dans une articulation puisse avoir lieu, il faut que la poche hydatifère se prolonge jusque dansl'épiphyse et perfore l'extrémité articulaire en dedans de l'insertion de la capsule fibreuse. Il est probable que cette perforation s'opère ordinairement dans un point de l'os dépourvu de cartilage diarthrodial, comme nous l'avons déjà vu dans une des formes du cancer des os.

La tumeur formée par les hydatides des os présente, en général, un développement très-lent; elle reste quelquefois plusieurs années stationnaire, mais tôt ou tard elle prend un accroissement plus rapide, qui exige l'intervention de l'art.

Étiologie. — Nous sommes dans l'ignorance la plus complète en ce qui concerne les causes sous l'influence desquelles se développent les hydatides des os. On a bien remarqué, à la vérité, que plusieurs des malades sur qui l'on a vu apparaître cette affection avaient été soumis à quelque violence extérieure, à des contusions de l'os dans lequel se sont développées plus tard les hydatides; mais on sera conduit à douter de l'influence de cette cause si l'on réfléchit à la fréquence des contusions par opposition à la rareté des hydatides osseuses. Ne savons-nous pas, d'ailleurs, combien les malades ont de tendance à rapporter l'origine de leur mal à quelques violences extérieures? Il ne faut donc accepter les détails qu'ils nous donnent sur ce point qu'avec une extrême défiance.

Diagnostic. — En étudiant les observations qui ont été publiées sur les hydatides des os, on voit, dit A. Bérard, que la maladie n'a jamais été reconnue qu'après l'ouverture du kyste, soit par une opération, soit à la suite d'une fracture, et toujours par l'examen direct du produit morbide. Cette remarque prouve mieux que toutes les raisons possibles la difficulté du diagnostic. — Les affections que l'on peut confondre avec les hydatides des os sont : l'ostéite, Fexostose, les kystes, les chondromes, les myéloplaxomes, les fibroplaxomes, le cancer, les anévrysmes des os et les abcès par congestion. Au début, lorsque la tumeur est encore dure, qu'elle résiste dans tous les points, la distinction entre ces diverses affections est impossible; plus tard, lorsque la coque osseuse a été amincie au point de céder et de produire une crépitation semblable au froissement d'un parchemin sec, on reconnaît qu'il s'est formé dans l'os un produit morbide qui a aminci et distendu ses parois ; mais la cavité creusée dans l'os peut contenir de la sérosité, du sang, une masse solide ou des hydatides; en vain chercherait-on, dans la nature des douleurs, dans l'influence que la tumeur exerce sur toute

l'économie, un caractère différentiel entre ces diverses altérations : or on sait que les tumeurs solides des os peuvent être indolentes, et que, par contre, les kystes séreux, séro-sanguins, hydatiques, peuvent donner lieu à des douleurs qui ressemblent aux douleurs lancinantes du cancer. Une ponction exploratrice est donc le seul moyen qui reste au chirurgien pour résoudre ce problème difficile. Dans le cas publié par M. Fricke, les hydatides ayant pénétré dans l'articulation coxofémorale, donnèrent lieu à tous les symptômes d'une coxalgie, avec abcès par congestion. Il en fut de même chez le malade de M. Denonvilliers, et la tumeur hydatique, qui faisait au pli de l'aine une saillie considérable, ressemblait si bien à un abcès par congestion sur le point de s'ouvrir spontanément, que l'étonnement de l'opérateur et des assistants fut grand lorsqu'on vit sortir, au milieu d'un pus épais et visqueux, une quantité considérable de poches membraneuses, d'un blanc opalin, détruites en grande partie par la suppuration, et qui n'étaient autres que des acéphalocystes.

Pronostic. — Les hydatides des os constituent toujours une maladie grave; mais les dangers qu'elle apporte varient suivant le lieu où se sont développées les hydatides, l'étendue de la distension qu'elles ont déjà fait subir à l'os où elles ont pris naissance. Après l'ouverture du kyste, une inflammation vive s'empare des parois de la poche et des parties voisines, et donne lieu à une suppuration abondante qui peut entraîner la perte du malade dans un temps fort court.

Traitement. — On a vu des poches hydatiques cesser de faire des progrès, puis peu à peu diminuer de volume, s'affaisser, et l'examen anatomique a montré, dans ces cas, les acéphalocystes flétries, repliées sur elles-mêmes, comme les pétales du pavot avant l'entière éclosion de la fleur, le liquide hydatique ayant été complètement résorbé. Mais l'art ne possède aucun moyen de provoquer cette heureuse terminaison ; le seul traitement curatif consiste à détruire le kyste hydatifère, ou à enlever la portion d'os qui le contient. Pour détruire le kyste, le chirurgien l'ouvre d'abord largement; si la coque osseuse est complètement détruite dans quelque point, c'est là le lieu qu'il choisit de préférence : un bistouri suffît alors pour diviser toutes les parties molles et pénétrer jusque dans la poche. Si la paroi osseuse est très-amincie, le bistouri peut encore suffire; mais, dans le cas contraire, il est nécessaire de se servir du trépan et de la scie, comme cela a été fait par Robert Keate et Langenbeck. Lorsque le kyste est ouvert, on en retire avec soin toutes les hydatides. Il faut ensuite extraire leur enveloppe commune; sans cette précaution, la tumeur ne larderait pas à se reproduire, comme le prouvent les observations de Robert Keate et de Langenbeck. Mais il n'est pas toujours facile d'accomplir d'une manière bien complète ce dernier temps de l'opération, soit à cause de l'adhérence de l'hydatide

au tissu osseux, soit à cause des anfractuosités nombreuses que présente la poche. Si donc, après avoir fait des tentatives convenables pour amener au dehors cette enveloppe, on reconnaît que son extraction complète est impossible, il faut la désorganiser, la détruire sur place à l'aide d'un caustique. On a conseillé d'introduire dans le sac des bourdonnets de charpie trempée dans un acide concentré, dans de la solution de potasse caustique, dans l'azotate acide de mercure; on a employé quelquefois le fer rouge. Ce dernier moyen est peut-être le plus sûr, mais on ne peut l'employer dans toutes les régions, sur les os du crâne, par exemple. L'expérience a, en effet, démontré que l'action du calorique, se propageant jusqu'à l'encéphale, a plusieurs fois déterminé des accidents mortels. — Quel que soit l'agent destructeur qui ait été employé, une suppuration assez abondante, et quelquefois de longue durée, succède à cette opération ; puis les, choses se passent comme nous l'avons déjà indiqué à l'occasion des kystes osseux, c'est-à-dire que la cavité revient peu à peu sur elle-même, et finit à la longue par s'oblitérer.

Lorsque la tumeur occupe un des membres, la résection de la portion osseuse altérée est quelquefois préférable à l'opération que je viens de décrire. En effet, elle permetd'enlever bien complètement lekystehydatique, et met sûrement à l'abri de la récidive. Mais, pour que cette opération soit applicable, il faut que la poche hydatifère soit bien limitée, et qu'elle n'occupe pas une étendue extrêmement considérable. Est-il besoin de dire que l'on ne pourrait penser à cette opération dans le cas où les hydatides rempliraient le canal médullaire d'un os long, comme dans les cas d'Escarraguel et de Dupuytren? En effet, si ce dernier chirurgien a pratiqué la résection de l'extrémité d'un fragment dans le cas que nous avons déjà cité, c'est parce qu'il ignorait quelle affection il avait à traiter ; en faisant cette résection il n'avait d'autre but que d'obtenir la consolidation d'une fracture dont le cal ne s'était pas formé. L'amputation est la seule opération qui puisse être utile au malade dans la circonstance que nous venons de rappeler.

Enfin, lorsque les hydatides développées dans un os plat ont écarté les deux lames du tissu compacte, et occupent une étendue un peu considérable de l'os, la maladie est au-dessus des ressources de l'art, et le chirurgien est forcé de s'en tenir à un traitement palliatif.

ARTICLE XLVIIL

Il est fort difficile de donner une bonne définition du rachitisme. Si l'on voulait rigoureusement s'en tenir à l'étymologie du mot dérivé du grec pa^tç, épine, le rachitisme serait une simple maladie du rachis. Mais si l'on considère que, dans la plupart des cas, l'affection du rachis dépend d'une cause générale qui fait sentir son influence sur presque tous les autres os du squelette, que chez beaucoup d'individus éminemment rachitiques, la colonne vertébrale jouit d'une intégrité parfaite, on sera naturellement conduit à changer, ou du moins à étendre la signification du mot rachitisme.

Divers auteurs ont confondu le rachitisme avec d'autres affections qui n'ont avec lui qu'une analogie grossière, et l'on s'étonne à bon droit de voir Pinel, Bo.yer, Richerand, M. Beylard et d'autres esprits tout aussi judicieux ne faire qu'une seule et même maladie du rachitisme et du ramollissement des os, maladie à laquelle on a donné le nom à'ostéomalacie, et dont Morand fils nous a laissé une observation remarquable, le cas de la femme Supiot, cas sur lequel nous reviendrons plus tard. Enfin, il n'est plus nécessaire maintenant de démontrer que le rachitisme n'est point une forme des scrofules, de la syphilis, du cancer, etc., ainsi que quelques médecins ont tenté de l'établir.

Qu'est-ce donc que le rachitisme? En tenant compte des principales circonstances de son évolution, nous appellerons rachitisme une maladie générale propre à l'enfance, qui, à la suite de quelques symptômes généraux précurseurs, donne lieu à une altération du système osseux qui se révèle par un gonflement anormal de plusieurs extrémités articulaires et souvent aussi par des courbures dans la continuité des membres. C'est là le rachitisme tel que l'ont entendu Glisson, Mayow, J. L. Petit; tel que l'ont compris de nos jours MM. Rufz, Bouvier et J. Guérin, tel enfin qu'il est admis aujourd'hui par la généralité des médecins.

Historique et synonymie. —Le rachitisme est, comme la syphilis, d'origine assez récente. Nous ne voulons point donner à entendre par là que ces deux maladies n'existaient pas avant l'époque présumée de leur première apparition, car ce serait trancher d'autorité une question encore fort controversée; mais nous voulons seulement établir que le rachitisme est resté complètement inconnu jusqu'au travail ex professo qu'enafait le célèbre professeur de l'Académie de Cambridge. Glisson, en effet, est le premier qui ait écrit l'histoire de cette maladie, dont les premières traces, dit-il, se firent voir dans la partie occidentale de

l'Angleterre, trente ans environ avant l'époque où il composa son traité du rachitisme (1). Ce serait donc vers 1620 qu'elle se serait déclarée dans L'île, où elle fut appelée the Rickets, d'où nous est venu le nom de Rickais, Riquets, donné par les médecins du siècle dernier aux enfants atteints de rachitisme.

Zeviani s'efforça d'établir, dans une longue discussion, l'ancienneté de cette maladie. Son principal argument est que les symptômes les plus frappants du rachitisme ont été énumérés parles anciens, ou séparément, ou collectivement. — Sans le moindre doute, les symptômes réunis posent la maladie : mais isolés, ils peuvent se rencontrer dans une foule de cas nettement distincts de la maladie en question. Pour déterminer une maladie, la concurrence des symptômes caractéristiques est indispensable : or, c'est ce que les anciens n'ont pas fait; du moins Zeviani ne l'a pas démontré. Ses autres preuves sont inadmissibles. — Après Glisson, dont le traité sera toujours consulté avec fruit, nous devons mentionner les travaux de Mayow; l'article important que J. L. Petit a consacré à la Chartre ou Rachïtis, et, plus près de nous, les mémoires de Portai, de MM. Rufz, Bouvier et J. Guérin, insérés dans la Gazette médicale, les articles publiés dans les dictionnaires, entre autres, ceux de Dugès et de Guersant, enfin les expériences de Chossat, les recherches anatomo-pathologiques de M. Broca, publiées en 1852 dans lesRulletins de la Société anatomique, et la thèse remarquable soutenue la même année, par M. Beylard, devant la Faculté de Paris.

Disons, pour terminer ce qui a trait à la nomenclature du rachitisme, que les auteurs allemands, ayant égard au caractère saillant de cette affection, l'ont désignée sous le nom d'articuli duplicati, et qu'en France le vulgaire traite de noués les enfants rachitiques.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Pour mieux éclairer toutes les questions qui se rattachent aux altérations anatomiques et physiologiques que subissent les os atteints par le rachitisme, il est utile de rappeler en quelques mots comment s'opèrent l'ostéogénie et le développement des os à l'état normal. On sait que dans l'embryon les os passent de l'état muqueux à l'état cartilagineux, et que, vers la fin de la quatrième semaine, on trouve dans leur intérieur les premiers vestiges de l'état osseux. La formation de cette substance osseuse s'opère selon trois modes différents : 1° par substitution; 2° par envahissement; 3° par formation immédiate (Ch. Robin). La formation par substitution, qui est la plus répandue, a lieu dans les épiphyses (2). Lorsqu'on examine la masse épiplrysaire, au moment où commencent à se former les noyaux d'os-

(1) De rachitide sive morbo pueriïi tractatus. Lugd. Batav., 1671.

(2) On l'observe également dans le cal, dans les cliondromes et dans quelques autres tissus morbides en voie d'ossification.

sification, on voit qu'elle se compose : 1° d'une substance cartilagineuse formée elle-même d'une gangue hyaline, de chondroplastes et de cellules ou corpuscules à noyau: 2° de dépôts opaques, constitués par des ostéoplastes et des granulations calcaires. La formation des ostéoplasles est postérieure à celles des chondroplastes; lorsqu'elle s'effectue on voit qu'elle résulte du dépôt de granulations terreuses dans la gangue qui entoure les cavités cartilagineuses, et que ces granulations calcaires refoulent, rétrécissent et déforment ces cavités de façon à leur donner l'aspect ramifié qui caractérise les ostéoplastes. L'apparition de ces derniers précède d'abord celle des vaisseaux sanguins; mais, à partir du quatrième mois, ces deux phénomènes marchent simultanément. Le tissu osseux nouvellement formé ne présente que de la substance compacte ; plus tard il se creuse de vacuoles spongieuses par un mécanisme de résorption. C'est parla substitution du tissu osseux au tissu cartilagineux de l'épiphyse que l'os s'accroît en longueur, et ce travail ne s'arrête qu'au moment où la dernière lamelle cartilagineuse qui sépare l'épiphyse de la diaphyse est elle-même ossifiée. La formation de la substance osseuse par envahissement se fait de la même manière que la précédente; elle n'en diffère qu'en ce que les ostéoplastes succèdent aux chondroplastes presque immédiatement après que ces derniers sont eux-mêmes formés. Elle s'observe dans les couches souspériostiques, et persiste tant que l'os s'accroît en largeur. C'est donc elle seule qui préside à l'accroissement de la diaphyse.

La formation immédiate du tissu osseux sans cartilage préexistant ne s'observe guère que dans quelques os du crâne et ne mérite pas de nous arrêter.

Voyons maintenant les altérations morbides que le rachitisme imprime au tissu des os. Pour mieux les suivre, nous diviserons, à l'exemple de M. Guérin, l'histoire de cette affection en trois périodes, savoir : 1° période d'incubation; 2° 'période de déformation; 3° période de terminaison. Nous suivrons également cette marche dans l'exposition des symptômes.

1° Période d'incubation (latente de M. Broca, raréfiante de M. Bouvier). — On doit à quelques maladies intercurrentes (pneumonie, méningite, etc.) les occasions rares d'étudier les os à cette période du rachitisme, qui, à cette époque, n'enLraîne pas la mort des malades. Voici les altérations qu'on découvre alors dans le tissu des os.

Lorsque le tissu osseux est frais et n'a pas encore été exposé à l'air, on y rencontre à la coupe une coloration vive, due à la présence de vaisseaux plus nombreux qu'à l'état normal, et à celle d'une matière sanguinolente qu'on voit très-bien à la loupe ne point siéger dans les vaisseaux dilatés, mais être épanchée dans les cellules du tissu spongieux et dans le canal médullaire, entre le périoste et l'os, entre les lamelles

concentriques de la diaphyse, entre les épiphyses et la diaphyse, entre les noyaux épiphysaires, dans les os courts et les os plats, comme dans les os longs; en un mot, dans toutes les parties du squelette et dans tous les points du tissu osseux où se distribuent les radicules des vaisseaux nourriciers.

Ce liquide fait souvent défaut ; quand il existe, on constate, au début, qu'il est d'une consistance aqueuse et qu'il offre les caractères d'un sang appauvri, se coagulant incomplètement, et disparaissant sous un filet d'eau; mais à un degré plus avancé, il prend la consistance d'une matière gélatineuse qui s'organise, à la manière des pseudo-membranes, par le développement d'un nombre infini de petits vaisseaux dont l'entrecroisement forme un lacis inextricable. Dès ce moment la matière épanchée adhère aux surfaces avec lesquelles elle est en contact, et le lavage ne l'enlève plus.

Le périoste, selon M. Rufz, n'est nullement altéré; M. Guérin affirme, au contraire, l'avoir toujours trouvé injecté et un peu épaissi. Cette épaisseur du périoste explique pourquoi on ne peut que difficilement sentir la crépitation dans les fractures qui surviennent chez les enfants rachitiques, et partant, pourquoi ces fractures passent si souvent inaperçues.— La substance compacte, composée de couches superposées les unes aux autres, de manière à représenter un ensemble de tubes concentriques engaînés les uns dans les autres, n'est pas encore sensiblement ramollie, cependant elle commence à se raréfier,' et à laisser résorber une partie de ses sels calcaires; ce qui explique pourquoi elle est plus élastique et pourquoi elle ne se rompt plus aussi facilement et aussi complètement qu'à l'état normal. Ses lamelles laissent apercevoir une multitude de trous. La substance spongieuse qui entoure les noyaux d'ossification, est le siège d'altérations singulières qui ont été surtout étudiées par MM. Rufz, J. Guérin et Broca. Toutefois ces altérations sont peu apparentes au début, et ce n'est qu'à la deuxième période qu'elles acquièrent un développement assez considérable pour se montrer avec les caractères qui leur sont propres.

En résumé, épanchement, dans les interstices du tissu osseux, d'un liquide sanguinolent, peu consistant, qui s'organise peu à peu; modifications commençantes dans les couches où s'opère le travail d'ossification : telles sont les altérations primitives d'un os affecté de rachitisme.

2° Période de déformation. — Le premier phénomène qui signale la deuxième période, c'est le gonflement des extrémités osseuses. Cette déformation, la seule que présentent quelquefois les individus rachitiques, quand elle survient avant l'ossification des épiphyses, porte sur l'extrémité de la diaphyse. Ainsi, sur un fœtus rachitique donné par M. Beylard (musée Dupuytren, n° 534), l'humérus et les os de l'avant-

bras sont renflés à leurs deux extrémités et rétrécis dans leur milieu. Us offrent la forme d'un sablier. Si les épiphyses sont ossifiées, le gonflement porte sur elles; elles offrent alors des espèces de nodosités qui justifient la dénomination donnée par les Allemands au rachitisme.

A quoi est dû ce gonflement des diaphyses et des épiphyses? A la présence d'un tissu rougeâtre très-élastique, réticulaire, semblable, comme le dit Rufz, qui le premier a fixé Fattention sur ce point, à une éponge très-fine, à mailles très-serrées, et dont la pression donne lieu à une exsudation de matière sanguinolente. C'est le tissu spongoïde de M. J. Guérin, qui le considère comme n'étant que le résultat de l'organisation de la matière sanguinolente que l'on trouve dans la première période, opinion qui n'est pas acceptable, ainsi que nous le verrons plus loin.

Telle n'a pas été, sur Forigine de ce tissu, l'opinion de Stanley, Dugès, M. Rufz, qui Font rapportée à l'hypertrophie du tissu spongieux normal, à l'extérieur ou dans les cellules duquel ce tissu spongoïde se trouve placé, et dont on le distingue aisément par ses fibres plus serrées, plus denses et plus décolorées. — Bichat, qui en avait déjà parlé dans son Anatomie générale, le faisait résulter de l'extension, de l'écartement des fibres de Fos. Telle était aussi Fopinion de Léveillé.

Enfin, selon M. Bouvier, la substance spongoïde est formée-par une transformation partielle de tissu osseux raréfié en tissu fibreux ou fibroïde.

Toutes ces opinions sont rejetées par M. Broca. Ce chirurgien distingué pense que ce tissu n'est autre chose que le tissu spongieux normal entravé dans son développement à l'une des phases de sa formation progressive. Cette imperfection dans le travail ostéogénique se montre d'emblée avec les caractères qui lui sont propres dans le cartilage épiphysaire et surtout dans la lamelle de ce cartilage qui avoisine la diaphyse. Suivant lui, elle serait due à une altération générale du sang, dont l'influence modifie, sans l'interrompre, le développement des os et surtout leur accroissement en longueur. Il résulte, en effet, de son observation, que le cartilage de conjugaison, pour se convertir en os, subit plusieurs transformations successives qui se voient difficilement dans l'état normal, mais qui deviennent trèsapparentes à la deuxième période du rachitisme. C'est ainsi qu'il reconnaît dans le tissu spongoïde lui-même l'existence de deux couches distinctes, auxquelles il donne, pour les différencier, les noms de chondroïde et de spongoïde. Ces deux couches présentent des différences qui échappent à l'œil nu, mais qui sont très-apparentes à l'aide des verres grossissants. En effet, si l'on examine sur des os malades les diverses couches qu'on rencontre successivement depuis

la synoviale jusqu'au noyau d'os, on trouve, comme l'indique M. Broca : 1° le cartilage parfaitement transparent, hyalin comme le cristal, avec ses cavités arrondies et séparées les unes des autres par une gangue amorphe et très-régulière, comme on le voit dans la figure 2i9; 2° une

couche bleuâtre, mince, dans ?■ r;^ laquelle on voit les chondro-