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phes, imitant des rivières :

c'est la couche chondroïde (fig. 250); 3° une couche plus épaisse , opaque, dans laquelle on voit les cavités s'élargir en forme de boyaux, amoindrir par leur contact les rivières qui prennent une structure fibreuse : c'est la couche spongoïde (fig. 251); k° une couche aréolaire, d'apparence calcaire, montrant les chondroplastes convertis en ostéoplastes et séparés par des lamelles chargées de sels terreux : c'est le noyau d'ossification. Les vacuoles dont est creusé ce noyau lui donnent l'apparence du tissu spongieux en voie de formation. Entre les couches spongoïde et chondroïde, M. Broca admet encore une couche irrégulière, mince, friable, un peu rougeâtre, qui par sa structure offre une trèsgrande analogie avec les couches voisines, et qu'il désigne sous le nom de chondro-spongoïde.

En résumé, suivant M. Broca, le travail d'accroissement des os en longueur continuerait à se faire dans le rachitisme à peu près de 19 même manière qu'il s'opère à l'état physiologique. Il prétend même que

FlG. 249. — Figura microscopique représentant différents degrés de dégénérescence rachitique d'un os long.

A. Couche cartilagineuse normale. — B, C. Passage de la couche cartilagineuse à la couche chondroïde. — - C, D. Commencement de la couche chondroïde (Broca)

les couches chondroïde et spongoïde existent à l'état normal chez tous les enfants, et qu'elles sont visibles à l'œil nu à une certaine époque de la vie, époque qui est justement celle à laquelle s'observe la maladie. Dans les deux cas, on voit sans cesse une nouvelle couche de cartilage

FiG. 250, — Tranche de tissu chondroïde Fig. 251. — Tranche de tissu

(Broca). spongoïde (Broca).

se transformer en tissu chondroïde, celui-ci en tissu spongoïde, et ce dernier en tissu spongieux; mais quand le rachitisme apparaît, il enraye le développement de Fos à l'un des anneaux de cette chaîne, en privant de sels calcaires le tissu spongoïde qui ne peut alors se convertir en tissu spongieux. Ce n'est pas l'os qui subit l'arrêt de développement, c'est la production de la substance.

L'opinion de M. Broca est loin d'être admise par la plupart des micrographes. Suivant eux, en effet, il n'est pas rare de trouver, même à l'état normal, les modifications que nous avons décrites et figurées plus haut, et que M. Broca considère comme exclusivement propres au rachitisme.

Quoiqu'il en soit, les couches chondroïde et spongoïde ont une épaisseur variable qui atteint quelquefois 1 ou 2 centimètres : elles apparaissent partout où doit se former un noyau, et même sur divers points où il n'y a pas de noyau d'ossification, à l'extrémité des côtes, par exemple. Elles atteignent leur plus grand développement dans les parties du squelette qui s'accroissent le plus vite en longueur, telles que l'extrémité supérieure de l'humérus ou l'extrémité inférieure du fémur, du radius ou du cubitus. Et comme elles sont toujours plus prononcées qu'à l'état normal, elles produisent dans les épiphyses un renflement qui paraît d'autant plus considérable que pendant ce

temps la diaphyse subit un arrêt de développement en largeur.

Le tissu spongoïde signalé par M. Rufz n'occupe pas seulement dans les os la hauteur de 1 à 2 pouces, comme Pavait indiqué cetanatomopathologiste, mais on le rencontre dans toutes les parties où existe la matière sanguinolente que nous avons décrite à la première période. Nulle part il n'est plus abondant qu'autour des épiphyses, nulle part plus abondant et plus serré que dans la concavité des courbures, peutêtre à cause de la pression moins grande que les parties éprouvent en cet endroit. Suivant M. Beylard, le tissu spongoïde qui se forme sous le périoste des diaphyses est formé par cette enveloppe fibreuse ellemême hypertrophiée. M. Bouvier, au contraire, le considère comme le produit d'une altération des couches osseuses normales et non comme une production pathologique de nouvelle formation. Connaissant la théorie de Duhamel étayée par les expériences de Flourens, qui affirmait que le périoste sécrète l'os à l'état normal, et sachant que MM. Kôlliker, Mayer, Broca et Virchow prétendent que chez les rachitiques le périoste sécrète, comme les cartilages épiphysaires, des couches qui, au lieu de s'ossifier, restent molles, il a vainement cherché, même au niveau des courbures, un périoste épaissi, injecté, adhérent, et des couches de nouvelle formation; il pense que toutes ces lames appartiennent au tissu osseux ancien, dont les lamelles raréfiées, gonflées, ont perdu leurs sels calcaires et sont devenues d'autant plus molles qu'elles sont plus superficielles. Suivant lui, ce tissu désossé a pris un aspect fibroïde, et quelquefois l'os semble être formé par un tissu ligamenteux.

En effet, dit-il, lorsqu'on examine un os rachitique après la période de raréfaction, on trouve vers sa concavité, après l'avoir privé de son périoste, une couche fibreuse qui représente exactement par sa forme la surface de l'os avec lequel on, la confondrait, si le toucher ne nous faisait reconnaître sa mollesse. Les pièces pathologiques que nous avons étudiées pour résoudre cette question nous feraient incliner en faveur de cette dernière explication ; cependant des recherches ultérieures nous paraissent utiles pour fixer définitivement ce point de la science.

Enfin, selon M. Broca, la substance spongoïde qui se forme sous le périoste des diaphyses n'est pas entièrement semblable à celle des épiphyses, et cette différence tient à ce que l'ossification ne se forme pas dans la diaphyse de la même façon que dans les épiphyses. Cette différence sert également à expliquer comment la diaphyse des os longs cesse de s'accroître, tandis que les épiphyses continuent à augmenter.

Quoi qu'il en soit, indépendamment de la formation de ce tissu nouveau, spongoïde, qui caractérise la deuxième période du rachitisme, le tissu osseux éprouve dans cette période un véritable ramollissement. Ainsi, il est facile de fléchir les os sans les rompre; quelquefois l'action musculaire suffit pour les courber. Bien plus, les lames que l'on

divise et que l'on isole peuvent être réduites à des filaments que l'on tord, que l'on plie en tout sens sans les rompre. Une torsion ou une compression un peu forte en font suinter un liquide sanguinolent. Lorsqu'on soumet à la dessiccation ou que l'on examine à la loupe ces fragments de lamelles, surtout les lamelles placées du côté concave des courbures, on aperçoit des myriades de petits points rougeâtres qui sablent pour ainsi dire la substance osseuse et attestent le développement exagéré de petits vaisseaux auxquels ils livraient passage. Quelquefois le ramollissement rend les os tellement fragiles que la moindre chute ou une faible pression suffisent à les rompre accidentellement, et alors tantôt la fracture est incomplète, c'est-à-dire qu'une partie de la diaphyse a fléchi simplement en présentant des fentes dans le sens longitudinal, ainsi que J. L. Petit en cite quelques exemples; tantôt et plus souvent elle est complète.

La consolidation des fractures est subordonnée à la marche du rachitisme; quelquefois elle est très-lente, d'autres fois elle se fait presque aussi rapidement que dans les os normaux. Sur deux sujets qui portaient de nombreuses fractures, Trousseau a vu des fragments se cicatriser isolément et donner lieu à de fausses articulations ; celles-ci s'ankylosaient à leur tour à l'aide de jetées osseuses, entourant les extrémités des fragments et laissant entre elles des intervalles vides. Dans le rachitisme congénital, les manœuvres obstétricales ou les pressions utérines ont souvent suffi pour déterminer des fractures. Il ne faut pas confondre avec ces fractures réelles, récentes ou en voie de consolidation, ces solutions de continuité, dues à un simple arrêt de développement, entrevues par Daubenton, figurées par Chaussier, et clairement démontrées par M. Depaul en 1851.

Dans les os plats et courts se remarque une altération de consistance analogue. A un degré avancé, ce ramollissement est tel qu'on peut déprimer ces os en exerçant une pression à leur surface.

Le tissu osseux éprouve également quelques changements dans sa structure. Ainsi, les couches concentriques de la diaphyse se trouvent dédoublées par la matière de l'épanchement rachitique nouvellement organisée, sans usure ou destruction interlamellaire, car les espaces qui en résultent sont presque toujours exactement concentriques et répondent, d'ailleurs, à la séparation qu'on observe pendant la première période, alors qu'une couche de liquide seulement s'est interposée entre ces lamelles.

Lorsque l'épanchement a été très-considérable, il peut se présenter deux choses : ou bien les lamelles ont été considérablement écartées les unes des autres et leurs communications vasculaires interrompues, d'où peut résulter la fonte en détritus des lamelles osseuses, espèce de consomption rachitique ; ou bien l'abondance de la matière spongoïde

déposée à la surface de la concavité de l'os refoule les lamelles de l'os dans le canal médullaire, et alors celui-ci se trouve rétréci et môme oblitéré si la courbure est par trop anguleuse. On a môme vu, au sommet de l'angle rentrant, l'os se résorber et offrir, au niveau du centre de l'épancbement, une courbure très-prononcée,, ou même une solution de continuité plus ou moins complète, qui permettait au canal médullaire de s'ouvrir sous le périoste (fig. 253).

Les dents, qui s'altèrent si souvent chez les sujets rachitiques, ne présentent cependant aucune modification dans leur structure.

Les autres phénomènes qu'on remarque dans cette deuxième période du rachitisme sont les courbures des os dans le sens de leur longueur, leur aplatissement, leur torsion sur leur axe, graves déformations que nous allons successivement étudier dans les os des membres, de la tête et du rachis, du thorax et du bassin, où elles se rencontrent ordinairement.

A. — Tibias. On dit généralement qu'ils sont courbés en arc, à convexité interne et à concavité externe. Ce n'est pas tout à fait là ce qu'on observe sur les pièces déposées au musée Dupuytren, où nous avons vu presque toujours la convexité tournée en avant et en dedans, la concavité en arrière et en dehors. Les courbures inverses sont extrêmement rares. Lorsque le rachitisme est général, on trouve souvent les tibias plus longs que les fémurs. (Voy. les pièces nos 519 et 554 du musée Dupuytren.)

B. — Les péronés suivent constamment la courbure des tibias. Dans quelques circonstances, les courbures de la jambe gauche sont tournées dans le même sens que les courbures de la jambe droite, ou bien les courbures sont en sens inverse ; alors les pieds et les genoux se touchent et circonscrivent entre les jambes une espace elliptique.

C. — Fémurs. Il n'y a pas de symétrie entre les deux côtés. Ainsi le fémur droit peut être arqué en avant, le fémur gauche être arqué en dehors; la courbure de l'un avoir lieu en un point, celle de l'autre en un autre point. De plus, les fémurs d'un même individu présentent souvent une inégale longueur. — Quelquefois la courbure en dehors est accompagnée d'un aplatissement du corps de l'os, de sorte que celui-ci représente une énorme côte, et le genou, porté en dedans, simule l'extrémité sternale. — La courbure du fémur est ordinairement simple. M. Rufz l'a vue double dans un cas.

Quand le fémur est courbé en dehors et le tibia du même côté en dedans, le membre offre une direction tortueuse qui représente une véritable S. Lorsque les deux membres pelviens sont déviés en dedans, de chaque côté, ils prennent une forme analogue à celle de la lettre X. — Un fait assez curieux, et qu'il nous a été donné de constater sur plusieurs des pièces du musée Dupuytren, c'est une demi-

luxation en bas et en dedans de la tête du fémur, ou bien une forte distension de la capsule dans le même point. (Pièces nos 513, 534 et 661 du musée Dupuytren). Il est probable que ce phénomène se produit dans les circonstances suivantes : pour élargir sa base de sustentation, le sujet rachitique écarte ses genoux l'un de l'autre; or, lorsque cet écartement a lieu, le fémur éprouve un mouvement de bascule dans lequel, vu la conformation de Fos, sa tête est portée en bas et le grand trochanter en haut et en dedans. La tête, par conséquent, tend continuellement à sortir de la cavité cotyloïde, et il se produit à la longue une demi-luxation en bas, ou seulement une forte distension de la capsule fibreuse, dans les cas où elle est assez résistante pour empêcher le déplacement. Cette situation de la tête du fémur est souvent la cause de l'ensellure lombaire.

Les os du membre supérieur subissent à peu près les mêmes déformations que les os du membre inférieur, toutefois à un degré moindre que les précédents; nous dirons tout à l'heure pourquoi.

D. — Les clavicules présentent une exagération de leur courbure normale, et, chez quelques sujets, un élargissement notable de leur extrémité acromiale. (Pièce n° 531 du musée Dupuytren.)

E. — Les côtes sont le siège de renflements ui sont dus à leur altération et à leur déformation. Ces renflements, bien que légers au début, constituent quelquefois le premier signe pathognomonique du rachitisme thoracique. En effet, la position superficielle de ces nœuds ou renflements, et leur disposition en forme de chapelet au voisinage des articulations chondro-costales, mentionnée par Glisson et Mayow, permettent de les reconnaître de bonne heure. A la seconde période, les déformations des arcs costaux deviennent très-prononcées. Leur corps est courbé sur leur plat, dans un sens inverse de Fétat normal pour leur partie moyenne, de manière que dans ce point leur convexité est tournée en dedans de la poitrine, leur concavité en dehors, ce qui donne au thorax de l'homme la forme qu'il affecte chez les oiseaux, c'est-à-dire qu'il est déprimé en gouttière sur les parties latérales, tandis que le sternum est porté en avant en forme de carène. Cette dépression latérale, indépendante de toute déviation du rachis, est la plus commune.

Dans d'autres cas le thorax est concave d'un côté et convexe de l'autre. La direction des côtes est différente pour chaque côté. Ainsi, du côté où le thorax est concave latéralement, la côte part de la vertèbre en formant une courbure à convexité antérieure très-prononcée, puis elle devient concave en avant, puis droite etlégèrement concave en dehors; tandis que, de l'autre côté, c'est-à-dire celui de la convexité, la côte présente une courbure très-prononcée, surtout en arrière, où la convexité est postérieure et dépasse de beaucoup les apophyses épineuses;

NÉLA.T0N. — PATH. CHIR. Il, — 40

de sorte qu'on la prendrait, à un examen superficiel, pour la colonne vertébrale elle-même, qui est déprimée,, comme profondément enfoncée dans la cage thoracique (fig. 252).

Fig. 252. — Coupe de la cage thoracique d'un squelette de rachitique (Musée Dupuytren).

La longueur des. côtes est différente pour les deux côtés; l'excès de longueur est tantôt du côté de la concavité, tantôt du côté de la convexité.

Elles sont réunies à leur partie postérieure par une soudure osseuse, mais de façon à laisser des canaux et des gouttières pour les nerfs et vaisseaux intercostaux.

Enfin nous signalerons encore une atrophie, une espèce d'imbrication que présentent quelques côtes, imbrication telle qu'une côte inférieure, par exemple, se place au devant de celle qui est immédiatement audessus: celle-ci, à son tour, passe au devant de celle qui la surmonte, et ainsi de suite.

Ces déformations, principalement dues à la pression atmosphérique que supporte la paroi thoracique, ont pour effet de diminuer la capacité de la cage osseuse et le volume des poumons; ce qui explique l'apparition et la persistance de la dyspnée.

On voit, d'après ce qui précède, que toutes les courbures imaginables, sauf les courbures anguleuses, sont possibles, et qu'il serait déraisonnable d'attacher une grande importance aux lois générales qu'on a essayé d'établir. Bien plus, dans les mêmes os et à la même hauteur, ces courbures ne se font pas toujours dans le même sens; chez différents individus elle sera pour le même os en dehors chez l'un, en dedans chez l'autre, en avant chez un troisième.

DU RACHITISME. b23,

Jusqu'ici nous n'avons examiné que les déformations des os longs; il nous reste à examiner celles que présentent les os plats et les os courts.

F. — Sternum. Il existe au musée Dupuytren deux sternums donnés, l'un par Laennec (n° 538), l'autre par Breschet. Voici les caractères qu'ils présentent. Ils ont d'abord une largeur plus considérable que normalement. Ils sont courbés en avant au point de réunion des deuxième et troisième cartilages costaux, de manière à former un angle saillant en avant de 120 degrés environ. La partie inférieure, au contraire, est concave en avant, et l'appendice xiphoïde fait une saillie marquée dans le même sens.

G. — Os du crâne. Le rachitisme crânien est rare et ne se produit qu'à une période avancée de la maladie, du moins à un degré appréciable. Lorsqu'il atteint de très-jeunes sujets, dont les fontanelles ne sont pas encore ossifiées, cette ossification est retardée, et les os cèdent facilement alors à l'impulsion du cerveau, qui se développe alors d'une manière immodérée, ce qui donne à la tête du rachitique une forme monstrueuse et quelquefois analogue à celle de la tête des hydrocéphales. (Voyez la pièce 514, musée Dupuytren). Selon M. Bouvier, cette forme s'observe assez souvent dans le rachitisme intra-utérin. Chez quelques sujets, M. Houel a vu les os wormiens se multiplier et resters éparés entre eux par des intervalles membraneux. (Bulletins de la Société anatomique). Plusieurs auteurs allemands et Elsesser en particulier, décrivent sous le nom d'occiput mou une variété de rachitisme dans laquelle la déformation est plus prononcée au crâne que sur le reste du squelette, et porte surtout sur l'occiput. Si les fontanelles sont déjà ossifiées, le volume de la tête n'augmente pas notablement, et les os, dit-on, sont plus ou moins épaissis et bosselés. Gela n'est pas tout à fait vrai, comme on peut s'en convaincre par l'examen des pièces déposées au musée Dupuytren.

Le rachitisme, développé de bonne heure, peut avancer l'ossification et fermer les fontanelles avant le temps ordinaire. Ces faits ne doivent pas être confondus avec ceux dans lesquels l'ossification précoce des fontanelles dépend uniquement de la microcéphalie. C'est ainsi que M. Baillarger a donné plusieurs observations d'idiots microcéphales chez lesquels le reste du corps était bien conformé.

H. — Omoplates. Leur déformation est rare.

I. — Colonne vertébrale. La déformation que présente une vertèbre» prise isolément, peut ne pas être très-considérable; mais la réunion de plusieurs vertèbres, si peu difformes qu'elles soient, peut donner lieu à des déviations considérables de la colonne, déviations qui peuvent se faire dans tous les sens, à droite, à gauche, en avant, en arrière, C'est la région lombaire qui paraît être le plus souvent déformée. Or, parmi

ces déviations vertébrales, la plus fréquente est celle qui simule une gibbosité passagère dans la station assise. Au début, ces courbures disparaissent plus ou moins complètement quand on fait coucher le malade sur un plan horizontal, mais si, après la période de réparation du rachitisme, on renouvelle l'expérience, on les voit persister.

J. — Le sacrum subit souvent les courbures latérales de la colonne vertébrale. (Pièce n° 521 du musée Dupuytren). Il peut être plus ou moins concave ou porté en avant. Quelquefois if est convexe transversalement et même de haut en bas jusqu'au coccyx, qui se recourbe brusquement en avant.

K. — Les os iliaques sont plus ou moins incurvés en dedans, ce qui donne aux fosses iliaques plus de profondeur.

Les changements qui s'opèrent dans le sacrum et les os iliaques sous l'influence du rachitisme sont peu considérables dans l'enfance; ils deviennent plus manifestes lorsque la maladie fait sentir son influence vers l'âge de la puberté, et alors ils changent les diamètres de la cavité pelvienne. Après la guérison de la maladie, la déformation du bassin peut encore s'accroître, comme Fa parfaitement indiqué M. Bouvier, par arrêt de développement, ou par suite de la claudication produite par le rachitisme des membres inférieurs. Au point de vue de l'obstétrique ces faits ont, il est aisé de le concevoir, une grande importance. On reconnaît quatre espèces principales de déformations rachitiques du bassin, qui sont : 1° l'antéro-postérieure directe ; 2° l'antéro-postérieure oblique; 3° la bi-antéro-latérale ; 4° la transversale. La première résulte de la compression que le cercle osseux reçoit dans le sens antéro-postérieur au niveau du rachis et des cavités cotyloïdes. Cette compression rapproche le pubis du sacrum et laisse le bassin symétrique, ellipsoïde, réniforme ou en huit de chiffre, suivant que l'enfoncement est plus ou moins prononcé vers les pubis ou vers le sacrum. La deuxième, qui correspond au bassin oblique ovalaire, de Naegelé (voy. la traduction par M. A. Danyau; Paris, 1840), est la conséquence de la pression inégale qui s'opère sur les deux côtés. La troisième est due à des pressions latérales assez égales; mais le ramollissement est plus prononcé au niveau des cotyles qui s'enfoncent plus ou moins dans l'intérieur du bassin. On a encore donné à cette forme de rétrécissement les noms de cordiforme, au degré le plus léger, de trilobé ou en feuille de trèfle, lorsqu'il est plus prononcé. Enfin, dans la quatrième, le bassin se rétrécit d'un côté à l'autre, les pubis se rapprochent et se prolongent parallèlement l'un à l'autre. Cette variété, rare dans le rachitisme, est plus fréquente dans l'ostéomalacie. Suivant M. Bouvier, le sens de ce rétrécissement tient à l'habitude de coucher les enfants sur le côté et à l'action musculaire. Outre les déformations que le rachitisme produit sur le détroit supérieur, il en produit d'autres sur les

autres points et en particulier sur le détroit inférieur, qui est habituellement rétréci ; d'autres fois il est à peine altéré ou môme élargi. Lorsque le rétrécissement du bassin est trop considérable, il peut s'opposer à l'acte de la parturition et nécessiter l'opération césarienne, la céphalotripsie ou la symphyséotomie. Mais ce n'est pas ici le lieu d'insister sur toutes ces questions pour lesquelles nous renvoyons aux traités spéciaux d'obstétrique.

Dans quel ordre se déforment les os atteints de rachitisme ? Suivant M. J. Guérin, qui diffère en cela de M. Rufz, la déformation se fait constamment de bas en haut. Ainsi, elle débute par les extrémités inférieures, non les pieds, mais les os des jambes, puis les fémurs, ensuite viennent le gonflement des poignets, la déformation des os du bassin, des côtes et du rachis.

La déformation des os des extrémités supérieures peut se faire en même temps que celle des os des extrémités inférieures; mais la première ne précède jamais la seconde.

Cette loi, posée par M. Guérin, est vraie généralement; mais elle n'est point absolue, car sur une pièce du musée Dupuytren (n° 531), nous avons vu le fémur courbé, tandis que le tibia du même membre est à l'état normal; et sur une autre pièce (n° 662), l'humérus est courbé et l'avant-bras du même côté parfaitement droit. Trousseau et M. Beylard font également observer que le chapelet rachitique accompagne toujours et précède souvent toute courbure. M. Bouvier ajoute, comme exception à cette loi de bas en haut, que le crâne se déforme avant le rachis, celui-ci avant le bassin, et la clavicule avant l'humérus.

Les o^rachitiques, indépendamment des altérations qui précèdent, subissent un arrêt de développement qui porte principalement sur les membres inférieurs, en sorte que les supérieurs continuant à se développer d'une manière disproportionnée, le squelette présente un caractère de difformité tout spécial.

Quelle est la cause immédiate, prochaine, des courbures rachitiques? On a invoqué l'action musculaire; mais c'est par erreur, comme nous le verrons plus tard. Et d'ailleurs, ne voit-on pas que si les muscles avaient vraiment ce pouvoir, la courbure aurait constamment lieu dans les mêmes points et dans le même sens ; or, elle peut avoir lieu dans tous les points de la longueur d'un os. Il se peut, toutefois, que lorsque le poids du corps ou une autre puissance a imprimé à un os ramolli par le rachitisme une exagération de sa courbure naturelle ou une autre courbure, tous les efforts successifs §ur le même levier tendent à augmenter cette courbure tant qu'une puissance plus forte ne vient pas en changer la direction.

3° Troisième période. — C'est la période de terminaison : ou bien il

s'effectue un travail de réossification, et la maladie guérit, ou bien il n'y a pas de réossification.

Dans le cas de guérison, le tissu aréolaire du système osseux présente quelque chose de curieux : le liquide sanguinolent qui s'y trouve épanché se décolore et disparaît; les tissus chondroïde et spongoïde se résorbent en partie, et ce qui en reste se transforme en tissu compacte; ce tissu compacte devient ensuite de plus en plus dur, et finit par acquérir une consistance éburnée. On observe quelquefois dans son milieu des espaces vides, irréguliers, dus probablement à une sorte de rétraction, de résorption des parties solides. Le canal médullaire s'est montré rétréci et quelquefois même envahi parles lamelles osseuses. L'ossification va même quelquefois jusqu'à étouffer les vaisseaux de l'os; il en résulte un arrêt de développement en longueur. Selon Glisson, qui le premier a signalé cette particularité, cet arrêt est plus prononcé sur les os qui ont le plus souffert, et dont les cartilages de conjugaison se laissent envahir par l'éburnation. G'est ce qui explique pourquoi, chez certains sujets, les dimensions des os demeurent en rapport avec l'âge auquel cette altération a eu lieu, et hors de proportion avec les parties du squelette qui ont moins souffert.

Suivant MM. Houel et Bouvier, on pourrait expliquer de la même manière l'arrêt de développement que l'on observe dans certains cas de rachitisme intra-utérin. On trouve alors les os déformés, courbés, aplatis, leurs diaphyses éburnées par places, tandis que l'ossification manque sur d'autres points. M. Depaul, qui a déposé au musée Dupuytren (pièce 5lh), deux squelettes d'enfants atteints de cette singulière affection (l'un d'eux était hydrocéphale)) combat cette opinion. Selon lui le rachitisme congénital ne cause pas ordinairement de semblables désordres et serait impuissant à produire un tel arrêt de développement. D'après M. Bouvier, ces différences seraient dues à l'intensité variable ou au développement plus ou moins tardif de la maladie.

L'envahissement des vaisseaux et du canal médullaire par l'ossification sont-ils en réalité le fait du rachitisme ou d'une simple coïncidence ? Quoi qu'il en soit, la structure des os rachitiques chez les adultes, alors que la résolution a été complète, offre une compacité et une dureté supérieure à celles de l'état normal.

Dans quelle partie de l'os commence la résolution ? Stanley dit que c'est dans l'endroit qui a le plus besoin de force pour empêcher que la courbure n'augmente plus tard, c'est-à-dire au milieu de la concavité, que la force et la solidité sont d'abord communiquées à l'os parle phosphate de chaux qui s'y dépose. Suivant le même auteur, quand un os long, destiné à supporter un poids considérable, le tibia, par exemple, est démesurément courbé, le dépôt de la matière calcaire ne vient pas seulement donner plus d'épaisseur aux parois de la concavité , mais

il peut s'étendre à travers la cavité médullaire, rendre l'os tout à lait solide en cet endroit, et par conséquent augmenter sa force.

A mesure que cette période de résolution s'accomplit, les os longs qui étaient très-courbés s'aplatissent en présentant un bord tranchant du côté de la convexité des courbures. Cet aplatissement rend les os rachitiques plus résistants, partant moins exposés aux fractures que tendrait à produire une exagération de la courbure. Quelquefois les os plats et courts deviennent pendant cette période très-lourds, très-durs et très-compactes.

Lorsque la guérison s'opère complètement, on voit quelquefois certaines courbures disparaître à la longue; mais cela est rare et ne s'observe que dans les cas où la maladie est peu avancée. D'autres fois l'os reste atrophié, affaibli; c'est ce qui a lieu lorsque la maladie est plus prononcée. Enfin, lorsqu'il y a ce que M. J. Guérin appelle consomption rachitique, la couche extérieure des os, principalement celle des épiphyses et des os plats, est réduite à une pellicule très-mince, transparente, fragile, cédant à la plus simple pression des doigts. — Cette coque osseuse est occupée par de larges cellules, entre lesquelles flottent des débris de lamelles, perdus au milieu d'un liquide huileux. Telles sont les altérations que présentent les os affectés de rachitisme ; il est facile de les résumer en quelques lignes.

Première période. — Épanchement d'un liquide sanguinolent dans le tissu osseux. — Troubles commençants dans l'ossification.

Deuxième période. — Gonflement des extrémités articulaires résultant de l'organisation de la matière épanchée dans la première période. — Imperfection dans le travail ostéogénique. — Dépôt insuffisant de sels calcaires dans le cartilage d'ossification, et ramollissement des os, d'où naissent les déformations que nous avons décrites.

Troisième période. — Réossification ou consomption rachitique. Suivant M. Bouvier, dont les savantes recherches ont tant contribué à élucider les points obscurs de la science orthopédique, la série des phénomènes pathologiques qui s'accomplissent dans les os rachitiques différerait sous plusieurs rapports de la description que nous en avons donnée. En effet, cet auteur admet les périodes suivantes : 1° Une période de raréfaction ;

2° Une transformation partielle du tissu osseux raréfié en tissu fibreux ;

3° L'ossification de ce tissu fibreux. (Voyez fig. 253.) De semblables déformations ne peuvent survenir chez les rachitiques, sans que le tissu osseux soit modifié.

Suivant J. Hunter, le docteur Bostock aurait trouvé que dans l'état normal le phosphate calcaire entrerait dans les os dans la proportion de 1/3, et qu'il ne s'y trouverait dans l'état rachitique

que dans la proportion de 1/5. (Bostock,, Med.-chir. Transactions, IV.) Mais est-ce là la composition du tissu osseux, dans toutes les périodes du rachitisme et dans tous les os de l'économie? Cela nous paraît douteux, et notre doute se trouve fortifié par les résultats variables obtenus

FiG. 253. — Péroné d'un enfant rachitique.

On voit au milieu de la diaphyse et du côté concave une couche fibreuse qui commence à subir la transformation osseuse. (De la collection de M. le docteur Bouvier.)

par Becquerel et Rodier, qui tantôt ont trouvé 1/3 de phosphate calcaire, tantôt 1JU, tantôt 1/8 seulement.

Il nous reste, pour être complet, à parler des effets que les déformations rachitiques du squelette produisent sur les parties molles du tronc et des membres. Les muscles sont obligés de s'accommoder peu à peu aux nouvelles courbures des os et des articulations qu'ils recouvrent : les plus profonds ne peuvent guère s'en écarter et leur restent parallèles, mais les superficiels, faiblement bridés par leurs aponévroses, sont obligés de s'allonger sur la convexité des courbures, de se raccourcir dans le sens de leur concavité, de manière à imiter la corde d'un arc, disposition qui trouble leur nutrition et les rend plus pâles et plus amincis. Les tendons subissent en même temps des déplacements partiels qui contribuent également à changer l'aspect des membres et à gêner l'action des muscles déviés. Les vaisseaux et les nerfs, moins rétractiles que les muscles, décrivent des flexuosités plus ou moins prononcées pour s'accommoder aux courbures osseuses. La direction vicieuse des os fait porter obliquement le poids du corps sur les surfaces articulaires, ce qui change les conditions de la station et de la locomotion.

Les viscères thoraciques sont d'autant plus déplacés et déformés que le rachitisme des côtes et du sternum est lui-même plus accusé. MM. Rilliet et Barthez ont vu le cœur plus rapproché de la paroi osseuse et tourné sur son axe, de manière à diriger sa face antérieure à droite. Ils citent même deux exemples d'hypertrophie produite par la compression que le déplacement, porté fort loin, avait fait subir à cet

organe. Mais ce sont surtout les poumons qui portent les traces les plus évidentes de cette compression. Les nodosités costales s'enfoncent dans leur tissu et laissent des impressions beaucoup plus profondes que sur le cœur : au niveau de ces nodosités ils sont plus amincis, plus foncés, plus denses qu'à l'état normal, tandis que sur d'autres points on les voit devenir emphysémateux. Le cerveau reste souvent sain, mais il peut être modifié clans son volume lorsque le rachitisme crânien survient de bonne heure et acquiert un grand développement. Dans des cas semblables, M. Bouvier a trouvé une sorte d'hypertrophie. Selon lui cet excès de développement delà masse cérébrale serait due à la résistance moindre de son enveloppe solide.

Les viscères contenus dans l'abdomen paraissent avoir augmenté de volume. Suivant Glisson, cette disposition est due, en grande partie, à l'accumulation des gaz plus grande chez les rachitiques que chez les autres enfants. M. Bouvier fait observer avec plus de raison que cette disposition est surtout inhérente à la dilatation de la portion thoracique des côtes, à leur soulèvement au niveau de leur portion abdominale, à l'abaissement du diaphragme, et à la courbure antérieure du rachis.

Symptomatologie. — Première 'période. — Le rachitisme débute souvent d'une manière insidieuse. En effet, avant le gonflement épiphysaire et la déformation des os, qui manque bien des fois au début, il s'annonce par des symptômes généraux, difficiles à distinguer de ceux qui appartiennent aux maladies chroniques auxquelles ils succèdent souvent. Ainsi, dans la période & incubation rachitique, l'enfant est pris de tristesse, cesse de jouer, se plaint de douleurs dans les os; la peau est dans un état de moiteur habituelle ; il est miné par un travail fébrile continu et uniforme, en même temps que par des sueurs nocturnes trèsabondantes, surtout à la tête ; les fonctions digestives se dérangent; le ventre est tendu, gonflé, présente de l'empâtement; il y a de la diarrhée sans coliques; le malade maigrit; il est pris d'une si grande faiblesse qu'il répugne au moindre mouvement, non point par défaut d'innervation, mais par faiblesse, par atonie musculaire. Enfin les urines laissent déposer, par le refroidissement, un sédiment de sel calcaire qui semble abandonner les os.

Ces phénomènes précurseurs se déclarent quelquefois avec une grande acuité, mais d'autres fois ils font défaut. On voit le rachitisme débuter d'emblée par les signes de la deuxième période, mais ce n'est guère que dans les cas d'intensité médiocre. La durée de cette première période est de deux à six mois.

Deuxième période. — Les signes de cette période sont les déformations décrites plus haut. En même temps les désordres généraux s'accroissent d'une manière sensible. La face pâlit et prend une expression

caractéristique. Les fonctions digestives s'altèrent, l'appétit, souvent diminué, est quelquefois porté jusqu'à la voracité; le plus souvent la dyspepsie, la diarrhée, se montrent et l'amaigrissement devient général. Les fonctions respiratoires sont gênées dans leur exercice par les déviations de la colonne, la déformation des côtes, le météorisme du ventre, de sorte que chez les rachitiques l'inspiration est presque toujours diaphragmati que et incomplète. Ces troubles sont tellement prononcés qu'ils permettent quelquefois de diagnostiquer le rachitisme à distance. La circulation subit une réaction secondaire, en raison de l'obstacle au passage du sang dans des poumons refoulés; elle s'accélère; il survient une dyspnée très-grande au moindre mouvement et aussi dans les inflammations thoraciques, qui empruntent à ces circonstances une gravité qu'elles n'auraient souvent pas sans elles.

La marche est gênée, empêchée même dans quelques cas. Le rachitique est obligé, pour marcher, de trouver un centre de gravité qu'il a perdu; il s'appuie tantôt sur le bord interne du tarse, tantôt sur le bord externe, et décrit à chaque pas des courbes en demi-cercle avec ses extrémités inférieures. La station même est devenue difficile, et exige la production de nouvelles courbures, courbures dites de compensation, qui s'opèrent dans la partie la plus flexible de la colonne vertébrale, et toujours dans un sens opposé à la courbure primitive; de telle sorte que si celle-ci a lieu d'avant en arrière, la courbure de compensation se fait d'arrière en avant.

Si le mal persiste, les courbures de compensation pourront se faire dans toutes les autres parties du squelette qui servent à la sustentation : ainsi, dans le cas où il y aura une courbure des os de la jambe, il pourra s'opérer dans le fémur une courbure compensatrice. Les parties affectées éprouvent également des torsions en sens inverse des torsions morbides. Les courbures de compensation s'effacent spontanément, lorsque la courbure primitive est redressée.

Il est facile de comprendre que, si l'on ne peut, sur un individu rachitique, redresser la courbure première, il faut bien se garder de le mettre dans une position contraire à la formation des courbures qui doivent lui rendre une stabilité perdue.

Disons, en terminant ce qui a trait à la période d'état du rachitisme, que les enfants atteints de cette affection brillent par une précocité très-grande des facultés intellectuelles; mais gardons-nous d'attribuer cette précocité réelle au développement excessif de l'encéphale, car on l'observe dans toutes les maladies chroniques qui s'opposent au développement des forces physiques.

Cette deuxième période peut durer plusieurs mois et même plusieurs années.

Troisième période. — La mort survient souvent par suite d'une maladie

intercurrente, ou par suite des troubles digestifs, comme cela a lieu dans les cachexies qui se terminent parla mort; seulement la cachexie rachitique a peut-être une marche moins rapide.

Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, le premier phénomène du rétablissement, c'est le retour des urines normales, le dépôt calcaire de plus en plus rare; le système osseux se rétablit; les digestions s'exécutent bien, Fembonpoint renaît, les forces physiques se raniment, et l'accroissement qui était suspendu se fait rapidement.

A mesure que l'ossification nouvelle s'opère, les os se redressent par les seuls efforts musculaires, ce qui prouve que les muscles ont recouvré leur action, circonstance qui, pour le dire en passant, n'a point lieu dans l'ostéomalacie. Tous les os cependant ne se redressent pas : ceux, par exemple, qui sont courbés d'une manière très-prononcée. Les déviations de la colonne vertébrale, entre autres, se redressent beaucoup moins facilement que celles des membres. Ainsi l'individu peu difforme par sa colonne, et beaucoup par ses membres, aura ses membres redressés après guérison, pendant que la colonne restera déviée longtemps après.

Étiologie. — Il est très-difficile, dans l'état actuel de la science, de déterminer la cause première, essentielle, du rachitisme. En effet les auteurs ont émis une multitude de théories qui, pour la plupart, se réfutent parfaitement entre elles; c'est ainsi que la prétendue théorie des levains acides dissolvant les os, émise il y a cent ans par Navier et Morand, n'appartient plus aujourd'hui, de même, que tant d'autres, qu'à l'histoire de la science.

Il nous reste donc à établir les causes secondaires de cette affection.

Age. — Tous les âges ne sont pas également sujets au rachitisme. Il appartient en propre à l'enfance, et l'époque de l'enfance où on l'observe le plus souvent est comprise entre un et deux ans. Il devient plus rare dans les années suivantes, surtout après la seconde dentition. On l'observe également sur des fœtus. Quoique rares, les exemples en sont incontestables.

Sexe. — Le sexe féminin a été regardé comme une prédisposition à contracter le rachitisme. Ainsi, suivant Dufour, le sexe féminin serait, sous ce rapport, au sexe masculin, comme 15 est à 1 ; Marjolin va même plus loin, puisqu'il établit la proportion de 20 à 1. Mais ces auteurs ont considéré comme des cas de rachitisme de simples déviations de la colonne, opinion qui est loin d'être admise. Sur 346 cas observés par M. J. Guérin, les proportions étaient différentes, car il y avait : sexe masculin. 148, sexe féminin 198.

Hérédité. — Il n'y a rien de positif à son égard. Cependant il est à remarquer que le rachitisme congénital s'observe plus souvent

chez les enfants nés de parents affaiblis par l'âge ou par les maladies.

Tempérament. — Suivant Rufz, le tempérament lymphatique ne prédispose nullement au rachitisme. Sur un relevé de 20 enfants, il en a à peine trouvé 2 qui présentassent ce tempérament. Les autres n'offraient aucun des attributs du tempérament lymphatique. Cependant Baudelocque ne partage pas cette opinion, et toutes les personnes qui ont fréquenté, à l'hôpital des Enfants, les salles de ce savant praticien, ont pu se convaincre avec lui de la coïncidence fréquente des scrofules et du rachitisme. Suivant M. Hervieux, on trouve également, contrairement à l'opinion de Rufz et de Guersant, une proportion de rachitiques très-grande chez les tuberculeux. Cette affinité paraît surtout manifeste lorsqu'on examine les très-jeunes enfants affectés de cette maladie.

Les enfants rachitiques sont généralement d'une constitution chétive; leurs muscles sont peu développés. Quelques-uns, cependant, ont un embonpoint assez ferme. Rufz a remarqué que souvent leur peau est couverte d'un duvet noirâtre, remarquable surtout au front et à la lèvre supérieure.

Régime alimentaire. — Comme le rachitisme se développe ordinairement dès la première dentition, époque à laquelle les enfants ont à peu près tous, pour nourriture, le lait de la nourrice, Rufz en a conclu que le régime alimentaire influait peu sur la production du rachitisme. Mais si l'on considère, au contraire, que précisément à cette époque, les enfants changent de régime, qu'on les sèvre d'une nourriture douce à laquelle ils étaient habitués, pour leur en donner une nouvelle plus ou moins excitante, on sera tenté, au contraire, de penser que c'est là une cause puissante du rachitisme.

L'influence de l'alimentation se fera d'autant plus sentir que les enfants vivront dans des lieux bas, humides, mai éclairés, qu'ils manqueront des soins hygiéniques nécessaires, toutes circonstances dans lesquelles se trouvent surtout placées les classes indigentes, où Ton compte, en effet, le plus grand nombre de* sujets rachitiques.

Ces considérations trouveraient d'ailleurs une espèce de confirmation clans les expériences de MM. Chossat et J. Guérin, et dans les recherches de M. Behrs. En effet, personne n'ignore que M. Chossat, est parvenu à rendre des oiseaux rachitiques en les privant de liberté et en leur donnant une nourriture dépourvue des sels calcaires qui servent à favoriser leur digestion. De son côté M. J. Guérin dit avoir pris des chiens d'une même portée, les avoir soumis, les uns à l'usage exclusif de la viande, les autres à celui du pain et du lait, et être parvenu à donner le rachitisme aux premiers, tandis qu'aucun symptôme de cette maladie ne s'est manifesté dans les seconds : ce qui semblerait prouver qu'une nourriture trop riche, chez de jeunes animaux,

peut amener le rachitisme; résultat extrêmement curieux, qui aurait besoin d'être confirmé par de nouvelles expériences. Enfin M. Behrs a décrit en 1847 une maladie de ce genre observée en Westphalie, chez des porcs, qui avaient été enfermés dans des étables humides, et auxquels on avait donné, au lieu d'une nourriture suffisante, des restes de lait presque uniquement formés de sérum.

Climats. — Les régions climatériques, dit J. L. Petit, ont beaucoup de part au vice des humeurs qui cause le rachitisme, puisque nous voyons qu'il n'arrive particulièrement que dans la France, la Flandre, la Hollande et l'Angleterre, et les pays où l'air est ordinairement humide et froid. On le rencontre plus habituellement dans les grandes villes que dans les campagnes, où il est extrêmement rare.

Diagnostic. — Pendant la première période, il est fort difficile de distinguer le rachitisme d'une affection tuberculeuse pulmonaire ou péritonéale ; mais le diagnostic devient moins difficile à la deuxième période, car les maladies avec lesquelles on pourrait à la rigueur le confondre ont une marche si différente et des caractères si tranchés, qu'avec un peu d'attention il est facile, dans le plus grand nombre des cas, d'éviter l'erreur.

Ainsi les déviations spinales qui surviennent, à l'époque de la puberté, chez les jeunes filles de la classe aisée surtout, n'appartiennent pas, comme le rachitisme, à la première enfance, et ne sont pas précédées, comme lui, de symptômes généraux, ni de déformation des extrémités inférieures. En second lieu, le tissu des vertèbres ne présente jamais, dans ces cas, les altérations de texture propres au rachitisme; il n'offre que celles qui résultent des changements de rapport.

L'affection tuberculeuse des os ne pourra non plus être confondue avec le rachitisme, si l'on est bien pénétré de la description que nous avons donnée de ces deux maladies. (Voy. Mal de Pott.)

Reste le ramollissement des os des adultes, auquel on a donné le nom d'ostéomalacie, et qui offre une assez grande analogie avec le rachitisme, à tel point que Glisson, qui avait très-bien compris cette dernière affection, a pu les confondre l'une avec l'autre. Cependant l'ostéomalacie arrive beaucoup plus tard que le rachitisme et on l'observe presque toujours chez la femme. Thomassin, cependant, l'a rencontré sur un jeune homme de dix-sept ans ; elle est ordinairement le résultat de grossesses multiples, comme cela eut lieu pour la femme Supiot, dont le squelette figure parmi les pièces les plus curieuses du musée Dupuytren. Elle n'attaque pas simultanément le squelette dans toutes ses parties, en procédant de bas en haut, mais elle l'envahit par fractions : en outre, le tissu de l'os, dans l'ostéomalacie, est véritablement ramolli, comme carnifié par places, et ne conserve plus rien ni de la consistance, ni de la texture de l'os sain ; il semble qu'il n'y

d'6k AFFECTIONS DES OS.

ait plus de sel calcaire, mais une trame fibro-cartilagineuse, ou même charnue, présentant çà et là de larges aréoles semblables aux sinus veineux du foie. Cette trame est tantôt jaune, rosée, tantôt rougeâtre, lie de vin, toujours élastique, se coupant très-facilement au couteau, et quelquefois incrustée dans d'autres portions du tissu sain. A une époque plus avancée tout le squelette a participé au ramollissement, et il ne reste plus aucune apparence de l'organisation primitive. Après une courte macération dans Feau les cellules perdent la bouillie rougeâtre qui les remplit, et les os ressemblent à des lames membraneuses comme celles de l'intestin côlon. Enfin, le mode de terminaison de l'ostéomalacie est toujours fâcheux; nous avons vu que souvent le rachitisme se termine par la guérison.

Pronostic. — Le rachitisme est d'autant plus grave qu'il est plus avancé ; qu'il s'accompagne de déformation du thorax, du bassin, vu la gêne apportée aux fonctions des organes qui remplissent ces cavités.

Les récidives ne sont pas à craindre, le rachitisme ne se produisant qu'une seule fois.

Traitement. — Le rachitisme guérit souvent par les seuls efforts de la nature, et à mesure que l'enfant se forme, comme on le dit vulgairement. C'est ce qui explique la vogue singulière dont ont joui, à tort où à raison, certains médicaments vantés par plusieurs de nos devanciers, et dont l'action a dû souvent coïncider simplement avec cette espèce de réaction favorable de l'économie qu'il importe de ..chercher à obtenir. Pour cela, on surveillera attentivement le régime alimentaire de l'enfant. On aura soin, contrairement à l'opinion de Zaviani, d'insister sur l'allaitement, tant que la dentition sera peu avancée. Les toniques et les excitants, tant internes qu'externes, seront mis en usage, les amers principalement, les médicaments dans lesquels se trouve l'iode, tels que l'huile de foie de morue, que les Allemands ont beaucoup préconisée, et qui, suivant quelques praticiens, aurait produit de merveilleux effets. Il est bien entendu qu'on fera ici la part des complications qui pourraient contre-indiquer l'emploi de ces moyens.

Le séjour à la campagne, l'insolation, les eaux thermales, les bains de mer surtout viendront seconder ces moyens, ainsi que les bains d'air comprimé, que M. le docteur Pravaz dit avoir employés avec succès.

Pendant les premières périodes du rachitisme, il faudra éviter de faire marcher les enfants et de les tenir longtemps debout, parce que le poids du corps augmenterait naturellement la courbure des os. On réduira leur gymnastique à des mouvements passifs, tels que la gestation, le balancement, et on les fera coucher sur la fougère ou sur des plantes aromatiques sèches. Vers la fin de la maladie, lorsque le phos-

phate calcaire donne aux os une solidité suffisante pour soutenir le poids du corps, il faut, au contraire, laisser les enfants marcher, leur faire prendre un exercice modéré, notamment celui de la natation, et les soumettre à une gymnastique bien dirigée.

Nous parlerons plus loin du traitement mécanique des difformités rachitiques consécutives aux déviations de la colonne vertébrale. Ces moyens mécaniques ne sont applicables au redressement des membres qu'à l'époque où les enfants sont en état de marcher. Leur effet a pour but d'exercer une pression douce sur la convexité des arcs osseux et une autre en sens inverse, à chaque extrémité de l'arc, du côté de la concavité. Lorsque ces appareils ne peuvent plus avoir d'action, on a proposé la ténotomie, la rupture des os, et l'ostéotomie. La première offre peu d'utilité. Les deux autres méthodes sont plus rationnelles, mais elles exposent les malades aux plus grands dangers, ce qui explique pourquoi elles ont été à peine tentées par deux ou trois chirurgiens en Europe. Un chirurgien prudent ne sera donc autorisé à recourir à des moyens semblables que dans les cas rares où la difformité rendrait l'existence extrêmement pénible. Un fait clinique observé en 1855, à l'hôpital Saint-Louis, par M. Péan, montre les heureux effets que l'on pourrait retirer de la rupture des os rachitiques si l'art possédait des moyens sûrs de la pratiquer sans exposer la vie du malade. Un homme, âgé de vingt-deux ans, travaillait dans une usine, lorsqu'il fut saisi par ses vêtements, et appliqué par le dos sur un axe transversal mu par la vapeur. Il fut ainsi entraîné à accomplir plusieurs mouvements de rotation dans lesquels les deux fémurs vinrent se briser avec violence, juste au même niveau, contre une cloison située à une certaine distance de cet arbre de couche. Immédiatement après, le blessé fut conduit dans les salles de M. Denonvilliers. M. Péan, alors interne du service, apprit qu'avant l'accident le malade pouvait à peine marcher, tant les fémurs avaient été autrefois déformés et arqués en dehors par le rachitisme. Songeant alors à utiliser cet accident pour combattre l'ancienne difformité, il redressa les membres aussi convenablement que possible et les plaça dans des appareils appropriés. La guérison dépassa ce que l'on pouvait espérer. Lorsque la consolidation fut complète, le malade fut lui-même très-étonné de trouver ses membres droits et de marcher avec facilité. Les personnes de sa famille prétendaient même qu'au lieu du raccourcissement qui survient si souvent à la suite de ces fractures, les membres lésés s'étaient plutôt légèrement accrus en hauteur.