ARTICLE XLIX

DE L OSTEOMALACIE.

Uostéomalacie, dont Fétymologie (ôute'ov, os, et paXaxoç, mou) rappelle un des principaux caractères, est une maladie dans laquelle les os, ayant perdu leur dureté et leur solidité normales, présentent des déformations d'autant plus considérables que leur ramollissement est plus prononcé.

Il faut bien se garder de confondre avec l'ostéomalacie, maladie essentiellement générale, occupant l'ensemble du système osseux, ces ramollissements locaux produits par une altération locale ou agissant localement, telle qu'une carie, un cancer de l'os, etc.

Au dire de Lobstein, cette maladie a été observée pour la première fois par un médecin arabe, nommé Gscbusius (1) ; depuis cette époque, les observations s'en sont multipliées : on en trouve dans les écrits de J. Hollerius (1578), de Gabrieli (1627), Prottenius (1660), Anel et Valsalva (1700), et dans les Mémoires de V Académie des sciences, 1710; tout le monde a entendu parler de la femme Supiot, dont Morand fils nous a laissé l'histoire complète (1753), et dont le squelette se trouve exposé au musée Dupuytren sous le n° kkl. P. Frank, Audibert, Sandifort, etc., en ont cité des observations détaillées : mais ce sont surtout les écrivains du xixe siècle qui ont décrit avec le plus de soin les altérations du système osseux que produit l'ostéomalacie ; et parmi eux nous devons mentionner plus spécialement les travaux de MM. Rufz, Stanski (2), Dechambre, Trousseau, Lasègue et Beylard (3). C'est d'après ces faits et ceux que nous avons été nous-même à portée d'examiner que nous allons décrire l'ostéomalacie.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous allons étudier successivement les propriétés physiques des os frappés d'ostéomaiacie, leurs déformations, leur structure intime ; nous dirons enfin les résultats obtenus dans Yexamen microscopique et dans les analyses chimiques auxquelles on les a soumis. Établissons tout de suite ici, et une fois pour toutes, que ce qui va suivre ne peut être observé que dans les

(i) Il sagit sans doute du cas de cet augure célèbre désigné par J. J. Reiske, sous le nom d'homme sans os, et qui mourut vers le temps de la naissance de Mahomet.

(2) Stansky, thèse 1839 ; 22 observations y sont consignées.

(3) Thèse de Paris, 1852. Cette monographie signale kl observations de ramollissement des os chez les adultes et contient, comme celle de M. Stansky, de très-belles planches.

de l'ostéomalacie. 637

cas où la maladie se trouve à un degré assez avancé, et qu'entre l'état physiologique des os et leur état de ramollissement déclaré, on observe tous les degrés intermédiaires imaginables.

1° Propriétés physiques. — Les os affectés d'ostéomalacie conservent rarement leur épaisseur et leur coloration normales. Ils sont ordinairement d'un blanc grisâtre, ou d'un rouge brun et même violacé. M. Stanski a particulièrement insisté sur le gonflement des os longs à leurs extrémités articulaires, et il s'étonne de voir les auteurs mentionner ce gonflement des épiphyses dans le rachitisme, maladie dans laquelle il ne l'a que très-rarement rencontré. Mais l'assertion de M. Stanski pèche par l'exagération ; car ses recherches se trouvent infirmées par tous les auteurs qui se sont occupés spécialement du rachitisme, et par l'examen direct des pièces déposées dans nos musées. De tout ceci cependant il résulte que dans l'ostéomalacie, aussi bien que dans le rachitisme, les os longs sont tuméfiés surtout à leurs extrémités; ajoutons, pour compléter ce point d'anatomie pathologique, que les os plats présentent également une augmentation de volume, mais une augmentation régulière, uniforme, qui n'est pas notablement plus prononcée dans un point que dans un autre.

La surface de ces os, encore revêtus de leur périoste, est comme criblée de petits trous presque imperceptibles à l'œil nu, devenant très-apparents par la sortie de quelques gouttelettes de sang que la pression en fait suinter. Quand on a enlevé le périoste, on voit que cette surface a perdu son poli, qu'elle est rugueuse, comme corrodée, qu'elle présente, en un mot, l'aspect d'un os spongieux. La consistance de ces os est plus ou moins diminuée : tantôt c'est la mollesse d'un os ramolli par un acide, tantôt c'est celle d'un muscle ou même celle d'une matière pulpeuse, dernier degré du mal. Dans tous les cas, le scalpel entame facilement leur tissu. Ordinairement, et avant que ces os aient perdu presque toute cohésion, ils sont plus ou moins élastiques, flexibles, quelquefois très-friables; c'est cette mollesse et cette flexibilité qui les ont fait comparer à de la cire. En même temps que ces os perdent leur consistance, ils perdent également de leur poids.

2° Déformations. — Quand les os sont faiblement ramollis, ils conservent leur forme, leur longueur et leur direction normales ; mais quand le ramollissement est avancé, que le malade a continué de se mouvoir, nonobstant la mollesse de ses os, surtout enfin lorsque quelques-uns de ceux-ci ont été fracturés, on peut voir les déviations les plus simples, comme les courbures les plus bizarres. Les observations recueillies par M- Beylard semblent démontrer que les os du tronc sont les premiers affectés; que, dans les membres, ce sont les os les plus rapprochés du tronc qui sont les plus altérés; enfin, qu'une foule de cir-

NÉLATON. — PATH. CHIR. II. — Ul

constances influent sur le genre de déformation, notamment les mouvements que les malades ont continué à faire, la position qu'ils ont eu l'habitude de prendre, etc. Étudions successivement dans tous ces os les différentes déformations.

A. — Os du crâne et de la face. Ces os sont rarement déformés, mais ils sont épaissis, et leurs sutures ont disparu. En exposant un peu plus loin le mécanisme des déformations, nous verrons pourquoi ces os n'en présentent point. *

B. — Colonne vertébrale. Elle est très-fréquemment déformée, et de différentes manières; quelquefois raccourcie notablement par suite de l'affaiblissement du corps d'une ou de plusieurs vertèbres. Elle présente alors une exagération de ses courbures antéro-postérieures, et en offre même de nouvelles dans un sens latéral.

G. — Clavicules. Nous n'avons à mentionner que l'augmentation de leurs courbures naturelles, d'où résultent le raccourcissement et le rapprochement des épaules.

D. — Côtes. Gomme dans le rachitisme, les côtes offrent différentes courbures qui impriment à la poitrine des conformations variées : elle est déprimée latéralement; le sternum, souvent très-ramolli, proémine en avant, et il en résulte quelque chose d'analogue à la poitrine d'un pigeon, pour me servir de l'expression consacrée. Ce sont ces os qui sont le siège du plus grand nombre de fractures.

E. — Omoplates. Ces os se courbent à leur partie moyenne de façon à présenter une espèce de voûte à concavité antérieure.

F. — Bassin. Les os du bassin s'étalent, l'épine iliaque se renverse en dehors et l'angle sacro-vertébral se porte en avant. On dit généralement que cette déformation a pour effet de rétrécir le détroit supérieur de la cavité pelvienne. Gela est vrai ; mais on ajoute que cette circonstance rend difficile l'accouchement. Ceci n'est pas absolument exact; car, ainsi que Dugès en a déjà fait la remarque avec beaucoup de justesse, le ramollissement, permettant aux diamètres trop étroits de s'élargir, facilite la parturition, loin de la gêner. Ajoutons, pour plus d'exactitude encore, et sans vouloir prendre à toute force un moyen terme comme palliatif, que chacune de ces deux opinions absolues compte pour elle des faits assez nombreux, et qu'il en sera cité quelques-uns dans le cours de cette description.

G. — Humérus. Ils se contournent sur leur axe de dehors en dedans, et offrent, dans certains cas, la forme de lignes brisées en forme de Z ou d'une 5 italique.

H. — Os de l 'avant-bras et des mains. Leurs déformations sont ordinairement peu prononcées, l'affection n'y existe jamais qu'à un faible

degré.

jo __ Os des membres inférieurs. Ces os présentent les mêmes chan-

de l'ostéomalacie. 639

gements que ceux des extrémités supérieures, mais plus prononcés que dans ces dernières. lis s'écartent, se replient, se contournent, se placent sur les parties latérales du corps.

J. — Dents. On dit généralement que, de tous les parties dures du corps, les dents seules conservent leur solidité. Elles ont été cependant trouvées ramollies par Isenflam, Leblan, Plenck, et cartilagineuses par Krause.

Presque toujours les os frappés d'ostéomalacie présentent des fractures complètes ou incomplètes. Ces fractures ont peu de tendance à la consolidation et ne présentent souvent aucune trace de réunion plusieurs années après qu'elles ont été produites. Cependant, lorsque la santé s'améliore, il n'est pas rare d'en trouver quelques-unes consolidées soit par un cal fibreux assez dense, soit par un cal osseux qui forme une virole externe au-dessous du périoste ou une cloison interne qui oblitère plus ou moins la cavité médullaire.

3° Structure. — Ce qui frappe de prime abord dans ces os, c'est l'aspect spongieux, aréolaire, de leur tissu. Leurs cellules sont agrandies et leurs parois amincies. Ces cellules constituent de véritables vacuoles remplies dun liquide sanieux, rosé, quelquefois incolore, offrant tous les degrés de l'eccbymose, quelquefois gelaliniforme et même pulpeux. Le canal médullaire est dans quelques cas effacé par f écartement des fibres, mais quelquefois aussi il est considérablement augmenté; il est également rempli par une espèce de bouillie couleur iie de vin, parsemée quelquefois de granulations jaunâtres qui donnent l'aspect que présente le foie dans certains cas. La membrane médullaire, infiltrée de sang, épaissie, se détacbe aisément du tissu osseux, et entraîne les filaments vasculaires qui y adhèrent. Dans les os plats, les deux tables compactes s'amincissent et se confondent avec le tissu spongieux. Tous les os, soumis à une pression plus ou moins forte, laissent suinter les différents liquides dont ils sont remplis. Enfin, leurs vaisseaux sanguins, ceux qui viennent des artères et des veines nourricières comme ceux que le périoste leur envoie, ont un volume plus considérable que normalement.

Au début, le tissu osseux a presque conservé sa structure ordinaire, comme on peut s'en convaincre par le toucher ou à l'aide d'un instrument tranchant; mais, à un degré plus avancé, il se dédouble en lamelles qui finissent elles-mêmes par se résorber dans le tissu compacte de la diaphyse des os longs. Il se raréfie de plus en plus dans les épiphyses, ainsi que dans les os courts et dans les os plats, et il se transforme enfin en une nouvelle substance homogène, blanchâtre ou d'une couleur rosée, transparente et comme cartilagineuse. Quelquefois même, toute la substance osseuse a presque complètement disparu,

6/l0 AFFECTIONS DES OS.

et il ne reste plus qu'une espèce de pellicule mince, extérieure à l'os, analogue à la coquille d'un œuf.

A la place de cette substance osseuse, il existe une substance comme charnue, parenchymateuse, rappelant le tissu du foie, des gencives, et même, dans quelques cas, la pulpe cérébrale. Cette substance peut être homogène ; mais plus souvent elle est creusée de petits kystes qui renferment un liquide sanieux, jaunâtre, huileux, séreux, et quelquefois même purulent. Ces kystes ont été regardés par M. J. Cruveilhier comme formés par une dilatation des veines ; mais cette opinion nous paraît avoir contre elle plusieurs raisons sérieuses, notamment celle tirée de l'impossibilité bien prouvée de faire arriver dans ces cavités une injection quelconque poussée dans les veines.

Le périoste conserve son épaisseur et adhère peu à l'os, dont on le détache avec facilité, en entraînant avec lui les prolongements qu'il envoie dans le tissu osseux pour accompagner les vaisseaux. D'autres fois, cependant, il est très-épaissi, et d'autant plus adhérent aux os que ceux-ci sont plus ramollis. Son aspect reste blanchâtre et sa structure fibreuse, mais, comme les os, il est infiltré d'une matière sanguinolente.

Les cartilages, suivant quelques auteurs, auraient été trouvés ramollis.

Les chairs, flasques et molles, sont comme œdémateuses ; la peau s'épaissit sur les membres déformés; les muscles, dont on a exagéré l'influence sur la production des courbures, sont pâles, atrophiés à cause de leur inaction : ils offrent des allongements et des raccourcissements en rapport avec les courbures des os, et sont aussi le siège d'une infiltration sanguinolente.

Les organes splanchniques n'offrent rien de spécial à noter. Leurs altérations dépendent de la gêne que leurs fonctions ont pu éprouver pendant la vie.

Enfin, on a observé l'absence deroideur cadavérique, et la présence fréquente de calculs dans les organes urinaires. N'y a-t-il là qu'une simple coïncidence ?

U° Examen microscopique. — Henle et M. Ch. Robin ont trouvé, pour toute altération de texture des os malades, un amincissement considérable de la substance osseuse proprement dite, tandis que les canalicules calcaires, les corpuscules osseux et la moelle contenue dans les aréoles dilatées étaient à peu près normaux.

Dans un cas qu'il eut occasion d'observer, M. Gubler trouva que les aréoles papyracées qui contiennent le tissu médullaire avaient pris l'aspect cartilagineux et ne contenaient qu'un très-petit nombre de corpuscules osseux. Dans certains points, il trouva même ces corpuscules absents ou complètement déformés. M. Gubler ajoute que la

de l'ostéomalacie. 641

substance médullaire altérée contenait, outre les éléments normaux qui la constituent, un certain nombre d'éléments morbides qu'il compare à ceux que l'on rencontre dans les produits de l'inflammation.

M. Sally, qui prétend avoir également constaté la présence de ces éléments anormaux, les compare aux cellules à noyaux multiples que l'on rencontre dans les affections malignes. Cette découverte semblerait venir à l'appui de la théorie émise par M. E. Nélaton. Ce chirurgien, se fondant sur la coloration spéciale que présentent les os affectés d'ostéomalacie, pense que cette maladie mystérieuse pourrait bien être caractérisée par l'hypergenèse des myéloplaxes, et qu'il n'y aurait, entre une tumeur myéloplaxique proprement dite et cette même transformation charnue qui affecterait toute la longueur d'un ou de plusieurs os, pas d'autre différence (anatomiquement parlant) que celle qui existe entre une altération circonscrite et une altération diffuse, entre l'exostose, par exemple, et l'hyperostose. Mais, sur ce point, l'observation pratique est contraire à la théorie. En effet, sur des pièces recueillies sur deux sujets qui moururent, en 1858 et en 1859, dans mon service à l'hôpital des Cliniques, et sur un autre sujet, dont on fit l'autopsie à l'amphithéâtre des hôpitaux, l'examen microscopique fait par MM. Ordonez et Péan, ne montra qu'une dilatation considérable des canaux de Havers, une raréfaction de la moelle et, au milieu des éléments normaux de la moelle, une prolifération considérable de cellules adipeuses. Quant à la teinte rouge-brun qui avait si fortement attiré l'attention de MM. Stanski et E. Nélaton, elle était due à la présence d'une très-grande quantité d'hématoïdinecristallisable parl'éther sulfurique.

5° Analyse chimique. — Des recherches faites par les chimistes, il résulte un fait constant, à savoir, la diminution de la substance terreuse dans les os affectés d'ostéomalacie. MM. Rees et Buisson sont allés plus loin et ont cherché à déterminer d'une manière précise la partie terreuse sur laquelle portait cette diminution : ils ont trouvé que c'était le phosphate de chaux, et, en vérité, c'est là un résultat qu'on aurait pu prévoir, puisque, de tous les sels terreux qui entrent dans la composition des os, le phosphate calcaire est le plus abondant. La proportion dans laquelle ce sel a diminué varie suivant l'os qu'on examine, et ensuite suivant le degré du ramollissement. D'un autre côté, les recherches de MM. Marchand, 0. Schmidt et Otto Weber les ont conduit à reconnaître dans ces os la présence de l'acide lactique et du lactate de chaux (Virchow's Archiv, 1867).

Symptomatologie. — Nous avons à étudier deux ordres de symptômes :

1° Les uns dépendant directement de la nature même de l'affection^

2° Les autres résultant du trouble des fonctions d'organes plus ou moins importants.

Le premier phénomène accusé par les malades, et souvent le seul qui puisse faire connaître le début du mal, consiste en des douleurs ressenties dans les extrémités, dans le bassin et le long de la colonne vertébrale. Ces douleurs, légères au début, ne se font d'abord sentir que par intervalles et sont surtout déterminées par des mouvements, mais elles deviennent plus vives, plus continues, arrachent quelquefois des cris. La pression les exaspère ; chez certains malades, elles s'accompagnent de crampes dans les membres, d'angoisses et de constriction dans la poitrine.

Aux douleurs s'ajoute bientôt un sentiment de faiblesse profonde ; le malade marche avec peine, ses os fléchissent sous le poids du corps, et sous l'influence de cette cause, aidée quelquefois par l'action musculaire, les os commencent à se courber. Il y a dès lors impossibilité absolue de marcher. On a dit que la douleur se calmait à partir du moment où se faisaient les courbures, mais ce phénomène est loin d'être constant.

Ici se présentent ces déviations et ces différentes déformations de toutes les parties du corps que nous avons indiquées déjà, et qui sont encore augmentées par suite des fractures qu'on observe presque toujours dans cette maladie. Ces fractures se produisent quelquefois sans avoir été précédées d'autres symptômes que les douleurs. Lorsque la maladie est plus avancée, elles se produisent quelquefois sous l'influence du moindre mouvement. Il en résulte que les malades ne peuvent quitter le lit et sont condamnés à une immobilité presque complète. Ces fractures sont ordinairement comminutives ; il semble que le tube osseux soit déchiré plutôt que rompu. De plus, Chaque membre se raccourcit, la stature générale s'affaisse et diminue quelquefois très-promptement à un degré incroyable.

Les fonctions digestives n'éprouvent d'abord aucun dérangement; mais bientôt les premiers temps de la digestion ne peuvent plus s'exécuter aussi facilement en raison du ramollissement des gencives et des os maxillaires, surtout de l'inférieur. Ainsi, la marquise Bernard d'Armagnac, dont l'histoire est rapportée dans le Mercure de 1700, page 156, ne pouvait prendre que des aliments liquides ; Dugès a vu mourir de faim un écureuil élevé en domesticité, et qui ne pouvait plus broyer d'aliments entre ses mâchoires affaiblies ; tous les os de son squelette étaient ramollis à un haut degré. Ce n'est pas tout : les digestions se dérangent aussi, la diarrhée se déclare, le malade s'épuise, la fièvre s'allume, et la mort survient au bout de plusieurs mois, quelquefois au bout de deux ou trois ans.

Les urines sont bien excrétées, mais elles laissent déposer par le repos des matières blanchâtres (phosphate de chaux), et contiennent quelquefois une assez grande proportion d'albumine. Il en est de

DE l'ostéomalagie. 643

même de toutes les autres sécrétions, les larmes, la salive, les sueurs, etc. Celles-ci sont ordinairement très-abondantes, et s'accompagnent d'un tel sentiment de chaleur, que le malade veut rester découvert.* quelle que soit d'ailleurs la température ambiante. Toutefois nous devons faire remarquer que M. Bouchardat n'a pu vérifier ces observations, à l'examen soit des urines soit des autres sécrétions. Les organes génitaux et leurs annexes fonctionnent bien. La menstruation et la lactation ne sont pas dérangées. La conception elle-même peut avoir lieu; mais Faccouchement se fait quelquefois difficilement. Nous en avons dit les raisons.

Au milieu de tous ces désordres, l'intelligence se conserve intacte, quelquefois même jusqu'aux derniers moments. Il n'en est pas de même des fonctions des organes thoraciques; le poumon, le cœur, en effet, présentent les mêmes troubles que ceux que nous avons observés dans le rachitisme et sous l'influence des mêmes causes mécaniques.

La marche de la maladie est essentiellement chronique. Une fois déclarée, elle s'arrête fort rarement, et les os arrivent au plus haut degré de ramollissement : alors on voit ces horribles déformations dont la femme Supiot nous offre la collection complète. Nous allons reproduire ici en peu de mots, et d'après Morand, l'observation de cette malheureuse, parce qu'elle résume à elle seule toute l'histoire de l'ostéomalacie.

Elisabeth Quérian, femme Supiot, âgée de trente-cinq ans, alitée depuis deux ans, eut une couche en 1747, à laquelle succéda une grande faiblesse dans les reins qui la faisait boiter des deux côtés. — Deuxième couche en 1748, après laquelle elle fut six semaines sans se ressentir de ces douleurs de reins ; mais, au bout de six semaines, la faiblesse revint. — En 1749, grossesse de deux mois et demi, fausse couche précédée d'une perte sans cause connue, et pour laquelle elle fut saignée. Six semaines après, elle se heurta le pied, ce qui la fit tomber : il survint aussitôt à la jambe gauche une douleur très-aiguë, et une enflure considérable qui remontait jusqu'à la hanche. Le chirurgien qui examina ne reconnut toutefois ni fracture ni luxation : seulement le pied se tourna un peu de dedans en dehors.

Quelques mois après, voulant s'asseoir sur une chaise, elle s'appuya à faux du côté malade, et, comme elle voulut se retenir, elle fit un effort qui occasionna les mêmes accidents, mais du côté opposé ; il s'y joignit une enflure générale et de la douleur ; elle fut réduite à garder le lit, et fut traitée comme pour un rhumatisme. Elle resta valétudinaire jusqu'à une quatrième couche, qui fut très-heureuse,, et qui arriva le 7 avril 1752 : alors l'enflure se dissipa, mais la malade resta

impotente; elle ne pouvait se soutenir sur les pieds, et les extrémités étaient douloureuses.

Un an auparavant, c'est-à-dire en 1751, on avait commencé à voir dans ses urines un sédiment qui leur communiquait une couleur d'un blanc laiteux. En même temps ses jambes avaient éprouvé une rétraction involontaire de la part des muscles qui les pliaient, et les os de la poitrine avaient subi des déviations dont nous parlerons ci-après. Ce triste effet était accompagné de grandes douleurs, ce qui faisait dire à la malade, lorsqu'elle souffrait en quelque endroit, que cette partie travaillait; les douleurs n'étaient pas continues.

Au premier aspect, la malade paraît n'avoir ni pieds, ni jambes, ni mains; il semble que la taille se termine au pubis. L'os de la cuisse s'est courbé, a suivi le pied et la jambe, qui se sont approchés des lombes, des parties latérales du corps, au point que la jambe gauche semble vouloir se retirer sous le dos de la malade, qui de ce côté pourrait appuyer sa tête sur son pied.

L'extrémité inférieure droite tend à s'approcher, comme la gauche, des parties latérales du corps, et déjà la cuisse, de ce côté, repliée sur la hanche, exerce une pression considérable, qui, jointe à celle de la cuisse gauche, doit déranger la situation naturelle de l'os des iles, et peut-être la capacité du bassin.

La malade ne peut se mouvoir, mais elle satisfait sans peine aux besoins habituels, les organes qui sont destinés aux évacuations étant un peu relevés par l'écartement violent des cuisses. Cette situation forcée des extrémités inférieures, déviant la direction des vaisseaux cruraux, gêne la circulation dans ces parties, ce qui fait qu'elles sont gonflées.

Le thorax, s'étant affaissé sur les poumons en quelques endroits, gêne la respiration, et occasionne de temps à autre un crachement de sang.

La partie supérieure du sternum paraît être bombée : l'inférieure, au contraire, est comme rentrée en dedans. Saillie plus prononcée qu'à l'ordinaire des clavicules à leur extrémité sternale. Humérus courbé vers sa partie moyenne de dedans en dehors, ainsi que le cubitus, de manière que le coude ou presque la partie moyenne du bras droit est appuyée sur la malléole interne du pied, et la partie moyenne du bras gauche sur la partie supérieure du tibia, au-dessous de la rotule.

La malade ne peut faire aucun usage de ses membres; elle peut mouvoir la tête seulement, ainsi que le bras gauche ; elle peut aussi écarter tant soit peu les doigts les uns des autres, mais ne peut les plier en aucune façon ; toute la main droite est atrophiée. Dents noires et mobiles, gencives un peu gonflées et saignantes ; menstrues régulières.

de l'ostéomalacie. 645

Lorsque quelque partie travaille, perte d'appétit, insomnie ; les douleurs deviennent plus aiguës; fièvre brûlante qui ne permet pas à la malade d'être couverte, quelque temps qu'il fasse ; sueurs continuelles, abondantes, laissant de petits boutons sur la peau, qui causent des démangeaisons très-fatigantes.

Enfin sont survenus d'autres troubles fonctionnels : crachement de sang, étouffement, toux convulsive, délire, perte de connaissance, céphalalgie; ces troubles devenaient plus ou moins menaçants lorsque la malade approchait de l'époque menstruelle, ou lorsque cette excrétion avait lieu.

Ëtiologie. — Nous ne possédons presque rien sur cette question. Des hypothèses plus ou moins ingénieuses, voilà tout ce que nous ont laissé les auteurs. Cette pauvreté tient probablement à la rareté des cas d'ostéomalacie, et à la difficulté ordinaire de saisir dans toute maladie le rapport de cause à effet.

Causes prédisposantes. — Age. — L'ostéomalacie est particulière aux adultes, rarement on l'observe au-dessous de vingt ans. Les observations d'ostéomalacie chez les nouveau-nés n'étaient très-probablement que des cas de rachitisme ; elles manquent d'ailleurs de détails nécessaires pour asseoir un jugement solide.

Sexe. — On l'observe plus souvent chez la femme que chez l'homme. La proportion peut s'établir comme 10 est à 3. C'est ordinairement après plusieurs accouchements, rarement après un seul, qu'elle se déclare. Cette cause est sans contredit la plus puissante et la moins contestable.

Climats. — On a observé l'ostéomalacie dans tous les pays, au dire de Proesch. Mentionnons cependant pour mémoire qu'en Norvège il croît une plante nommée Herba ossifraga, qui aurait, dit-on, la propriété de ramollir les os des animaux qui s'en nourrissent. Les habitants de ce pays les traitent en leur donnant à manger des os calcinés.

Hérédité. — Son influence est prouvée par l'observation d'Eckmann. Une famille vivant dans les mines de fer à Danemora, en Upland, fut frappée d'ostéomalacie jusqu'à la troisième génération, et sans cause appréciable. Les enfants se portaient bien jusqu'à la puberté.

Causes hygiéniques. — On a traité d'hypothèse l'opinion des auteurs qui attribuent l'ostéomalacie à de mauvaises conditions hygiéniques. C'est peut-être se montrer un peu sévère ; car enfin pourquoi observe-t-on plus souvent cette maladie chez les pauvres que chez les riches? Il est difficile de se prononcer à cet égard.

Causes pathologiques. — On a dit que l'ostéomalacie était souvent précédée de rhumatisme ; mais n'est-ce pas parce qu'on a confondu ces deux affections? La chose pourtant est possible. Les cachexies, le cancer, la syphilis, l'onanisme, l'abus du mercure, le scorbut, le diabète,

les métastases, etc., etc., ont été également invoqués ; mais que n'invoque-t-on pas lorsqu'on veut tout expliquer?...

Il va sans dire que nous rejetons toutes les théories plus ou moins ingénieuses émises sur la cause prochaine de l'ostéomalacie. Aucune n'est complètement satisfaisante, et nous ne les mentionnerons môme pas, à l'exception cependant d'une seule, qui du moins s'appuie sur un important symptôme. Morand croit que les sucs osseux n'arrivent plus aux os dans cette maladie, mais qu'ils sont sécrétés par les reins et rejetés par les urines. Nous le répétons, cette explication a pour elle un phénomène presque constant, le dépôt calcaire dans le vase rempli d'urine, dépôt dont les proportions sont en relation directe avec l'intensité du mal; mais, si spécieuse qu'elle soit, nous nous garderons bien d'en garantir l'exactitude.

Diagnostic. — On peut confondre et l'on a souvent confondu l'ostéomalacie à son début avec le rhumatisme. Il faut convenir, en effet, que la distinction en est assez difficile ; car l'ostéomalacie est souvent précédée de rhumatisme, et, dans un cas comme dans l'autre, il y a des douleurs dans les articulations et dans l'épaisseur des membres. Cependant les douleurs sont plus aiguës, plus profondes, plus générales que celles qui décèlent le rhumatisme. On devra craindre également l'ostéomalacie si l'examen des urines constate l'existence d'une notable quantité de phosphates calcaires.

Lorsque le malade accusera dans ses antécédents une affection syphilitique, comment distinguer les douleurs dues à l'ostéomalacie des douleurs ostéocopes ? Cela est difficile, car les douleurs ostéocopes ont quelquefois lieu le jour. La marche ultérieure de la maladie pourra mettre sur la voie.

Dans la myélite, il n'y a pas de douleurs vives, en général, mais de la faiblesse, des fourmillements, et souvent des contractures, surtout lorsqu'elle est à sa période d'acuité. En outre, les individus atteints d'ostéomalacie ont une marche chancelante et craignent continuellement de tomber, tandis que ceux qui ont des affections de la moelle ont confiance en eux et ont des mouvements brusques et mal coordonnés. — Dans le mal de Pott, les symptômes se limitent habituellement à la partie inférieure delà moelle et produisent une gibbosité anguleuse et des abcès par congestion dans une région bien limitée, tandis que l'ostéomalacie tend plutôt à se propager aux os du bassin, du thorax, des membres, et à exagérer les courbures normales de la colonne vertébrale. — Les douleurs produites par le cancer des vertèbres coïncident presque toujours avec la présence d'une tumeur située au sein ou dans un autre organe extérieur, ce qui ne tarde pas à mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic. La marche des deux affections est d'ailleurs trop différente pour que le doute soit longtemps permis.

DE l'ostéomalacie. 647

L'ostéomalacie peut être confondue avec le rachitisme. Que dis-je? Des auteurs célèbres n'ont voulu voir dans les deux maladies qu'une seule et même espèce. Il suffira de citer les noms de Hunter, Boyer, Trousseau, pour montrer que cette opinion mérite d'être combattue sérieusement.

Évidemment le rachitisme et l'ostéomalacie ont entre eux de nombreux points de ressemblance, mais ils diffèrent l'un de l'autre par des caractères bien tranchés. Ainsi :

l°Le rachitisme est une maladie propre à l'enfance; il attaque les os avant qu'ils soient arrivés à leur entier développement. L'ostéomalacie, au contraire, se développe dans l'âge adulte, alors que les os ont acquis leur entière solidité.

2° Les os rachitiques sont déviés et gonflés à leurs extrémités, mais jamais ces déformations ne sont aussi considérables que dans l'ostéomalacie.

3° Dans le rachitisme, la structure osseuse n'est que modifiée ; elle disparait dans l'ostéomalacie, comme par une sorte de décomposition. Cette différence est frappante, puisque Frank, qui, ainsi que Hunter et Boyer, confond ces deux affections, établit d'après cette considération une espèce particulière pour le rachitisme des adultes.

4° Les douleurs sont l'exception dans le rachitisme; elles constituent la règle dans l'ostéomalacie.

5° L'ostéomalacie est une maladie grave; une fois déclarée, elle marche presque toujours vers une issue fatale. Le rachitisme, au contraire, guérit ordinairement, en ce sens que la déformation s'arrête et que le malade n'en meurt pas.

6° L'ostéomalacie n'est pas plus commune dans les pays où le rachitisme est endémique que dans les autres pays.

Pronostic. — Très-grave, moins peut-être par l'altération osseuse elle-même que par les désordres et les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence.

Traitement. — La première indication à remplir est évidemment de changer l'hygiène du malade, et de combattre les causes, si l'on parvient à les découvrir. Que si la maladie est déclarée, on fait prendre au malade une position convenable pour prévenir les déformations, et on lui prescrit le repos absolu pour éviter les fractures. Il est inutile d'ajouter qu'on essaye de calmer les douleurs par tous les moyens possibles.

Donnerons-nous à présent la longue liste des moyens empiriques qu'on a dirigés contre cette affection : les toniques, les antiscorbutiques, les antisyphilitiques, les antiphlogistiques, les bains froids, lasabine,la térébenthine, la garance, l'acide phosphorique (Ghélius), l'huile de foie de morue (Bretonneau), etc.?Ge serait démontrer la pauvreté de l'art, son

impuissance contre cette redoutable maladie, ce qu'on a déjà pressenti. Disons cependant, en terminant, que les toniques comptent plusieurs faits en leur faveur. La femme Supiot s'en était bien trouvée, et son état s'est notablement aggravé du moment qu'on les lui a retirés. Nous en avons nous-même obtenu d'assez bons résultats en y joignant une alimentation fortifiante et de bonnes conditions hygiéniques. Lorsque le ramollissement est très-prononcé, il importe également de tenir les malades couchés et de les entourer de moyens mécaniques, tels que coussins, appareils ouatés, pour éviter les fractures et les déformations.