ARTICLE VIII

A. Paré raconte qu'il fut appelé, en 1660, par « maistre Jean Bour- » lier, tailleur d'habits, demeurant rue Saint-Honoré, pour lui ouvrir » une apostèrne aqueuse du genouil, en laquelle trouvai une pierre de » la grosseur d'une amande, fort blanche, dure et polie, et guarrit, et

» encore est à présent vivant. » [(Livre XIX, chap. ,xv, p. 23, édition Malgaigne. )

Telle est la première observation connue d'un corps étranger développé spontanément dans une articulation.

Puis cent trente-trois ans s'écoulent, et Pechliu, chirurgien suédois,, publie, en 1691, la deuxième observation [Observ. phys. méd., observ. XXXVIII, p. 306). Enfin, Alexandre Monro, en 1726, eut l'occasion de disséquer, sur le cadavre d'une femme pendue, l'articulation fémorotibiale, dans laquelle il trouva un corps cartilagineux de la grosseur d'une fève; les cartilages qui recouvraient l'extrémité du fémur lui parurent déprimés.

A partir de cette époque, l'attention des chirurgiens fut attirée sur cette singulière affection;, et les observations se succédèrent. Simson, Morgagni, Bromfield, Middleton, Gooch, Abernethy, Desault, Sabatier, Theden, Boyer, en ont successivement fait connaître plusieurs avec détail.

De nos jours, les faits se sont multipliés : nous aurons soin de les indiquer dans le courant de notre description; ils nous serviront à compléter l'histoire de cette maladie. Nous disons à dessein compléter, car on peut dire qu'elle laisse aujourd'hui peu de chose à désirer.

Samuel Cooper (Dict. de méd. et de dur. prat.) leur donne le nom de cartilages libres dans les articulations. C'est là une mauvaise dénomination; car, d'une part, ils ne sont pas toujours libres, et, d'autre part, tous ces corps ne sont point cartilagineux.

Velpeau [Répertoire des scienc. méd., art. Articul.) tes désigne sous le nom de cartilages mobiles des articulations ; mais il nous semble que l'expression de cartilage peut induire en erreur sur leur nature.

On leur a donné les noms d'arthrolithes, d'enchondromes des articulations (Virchow), d'arthrophytes (Panas).

La facilité avec laquelle ils peuvent quelquefois passer d'une extrémité à l'autre d'une articulation, leur tendance à fuir en quelque sorte le contact du doigt explorateur, leur ont valu de la part des Allemands le nom pittoresque de Gelenkmause, qui signifie souris articulaires.

Tous les auteurs leur donnent le nom de corps étrangers des articulations. Le mot étranger pouvant s'appliquer à des corps venus du dehors, tels que des balles, comme dans un cas que nous citerons plus bas, nous semble devoir être modifié.

Nous les appellerons donc corps mobiles ou flottants dans les articulations, désignation qui ne préjuge rien sur leur nature, qui, en effet, n'est point toujours la même.

Anatomie et physiologie pathologique. — Toutes les articulations très-mobiles sont sujettes à cette maladie ; cependant, parmi elles, il

NÉLA.T0N. — PATH. CHIR. H. — 46

en est où on Ta rencontrée plus fréquemment : ainsi le genou, le coude et l'articulation temporo-maxillaire ; il faut même dire qu'on a beaucoup plus souvent observé ces corps mobiles dans l'articulation fémoro-tibiale que dans aucune autre : aussi aurons-nous surtout cette dernière en vue dans la description générale.

Leur nombre varie : tantôt on n'en trouve qu'un seul ; d'autres fois ils sont plus ou moins nombreux. Ainsi, dans le cas d'Ambroise Paré et dans beaucoup d'autres observations, il n'est fait mention que d'un seul de ces corps, tandis que, d'autre part, Morgagni en a compté vingt-cinq dans le genou d'une vieille femme ; Robert en a trouvé dixhuit dans l'articulation du coude, et Malgaigne soixante. Ph. Boyer en a vu cinq dans l'articulation scapulo-humérale, Bonnet vingt, etc.

Mais, malgré tout, il ne faut pas oublier que, cliniquement, on n'en rencontre le plus souvent qu'un nombre extrêmement limité, un, deux, ou trois au plus, et ce renseignement a une grande valeur au point de vue de l'opération.

Leur volume varie : en général, lorsqu'ils sont en grand nombre, ils sont peu volumineux ; lorsqu'il n'y en a qu'un seul, il peut devenir très-gros. Samuel Cooper rapporte qu'un soldat en portait un au genou presque aussi large que la rotule : ce corps ne l'avait jamais fait souffrir. Toutefois leur grosseur ne dépasse pas ordinairement, au genou, le volume d'une fève ou d'une amande.

Quant à leur forme, tantôt ils se sont présentés arrondis, tantôt oblongs ; le plus ordinairement ils sont aplatis ou ovalaires ; on les a quelquefois trouvés anguleux et à plusieurs facettes.

Cette forme varie suivant les cavités dans lesquelles ils sont placés, et c'est le plus souvent quand ils sont mous que s'impriment ces changements de forme; ceux qui sont solitaires sont ordinairement plus réguliers : ils sont ronds ou arrondis ; s'ils sont multiples, ils sont irréguliers, verruqueux, et s'articulent souvent par des facettes, comme les oetits os du carpe ou du tarse. En outre, ils sont habituellement lisses et polis à leur surface.

Leur couleur est celle des cartilages, excepté dans les cas où l'on à affaire à un corps présentant une de ses faces ossifiées.

Leur dureté varie suivant leur composition intime, et aussi suivant la durée de leur séjour dans l'articulation. Ainsi ils peuvent acquérir successivement la consistance des tissus fibreux, cartilagineux, ostéocartilagineux ou fibro-cartilagineux et osseux. La plupart de ces corps, exposés à l'air, se dessèchent pour reprendre ensuite toutes leurs propriétés premières lorsqu'on les plonge dans l'eau; en cela ils se comportent comme les cartilages.

La texture de ces corps étrangers est variable. Les uns sont fibrineux ou lipomateux et n'offrent rien de particulier à étudier. Mais ceux

qui ont la forme type sont en partie cartilagineux, en partie osseux, et, suivant les circonstances, il y a plus ou moins de cartilage ou d'os. On peut même en distinguer deux variétés principales, selon que le cartilage occupe le centre, et la masse osseuse la phériphérie, ou suivant que le contraire a lieu.

En effet, si l'on vient à fendre ces corps par le milieu, on trouve que les uns sont en totalité formés par une masse cartilagineuse : Sehreger dit en avoir trouvé un qui était formé de couches de cartilage concentriques. D'autre s présenten au centre un noyau osseux. Une forme plus singulière est celle où le cartilage et l'os sont mélangés sans disposition régulière : ces corps, dont l'aspect est alors inégal et verruqueux, comme celui des mûres et des framboises, sont formés de lobules, dont les uns sont cartilagineux et les autres crétifiés.

Chaque lobule est constitué par des cellules cartilagineuses et enveloppé de tissu cellulaire ou de tissu fibreux, de telle sorte que la prolifération est fibro- cartilagineuse sur un certain nombre de points. Cette structure fibro-cartilagineuse est surtout apparente sur

certains points, tandis que sur d'autres, les parties acquièrent successivement la densité du tissu spongieux, et même de l'ivoire. Lorsqueles productions sont volumineuses, on trouve quelquefois les mailles de ce tissu spongieux rempli de tissu graisseux médullaire. On y a aussi trouvé une substance plus jaune que celle qui formait les couches superficielles.

On a vu, dans un des corps qui présentaient la structure que nous signalons, les couches les plus excentriques blanches, et les plus internes noires comme de la suie, et formées au centre par une véritable pulpe facile à écraser. {Dictionnaire des dictionnaires de médecine de Fabre, tome Ier, art. Corps étrangers des articulations.)

Dans d'autres observations, le corps mobile présentait une surface rugueuse, hérissée d'aspérités, et de structure osseuse, tandis que l'autre était bien polie et de nature cartilagineuse. Tel était celui qui fut extrait du genou d'un homme opéré par Velpeau, et dont M. Richet a publié l'observation.

FlG.

257. ■ — Corps étrangers flottants de l'articulation du coude.

On voit qu'ils se sont creusé une loge sur l'extrémité inférieure de l'humérus.

Ce corps présentait ceci de curieux, qu'étant osseux clans presque toute son épaisseur, il n'était recouvert de cartilage que sur l'une de ses faces. Il ressemblait tout à fait, lorsqu'il fut extrait, à une portion détachée de l'extrémité articulaire du fémur, car la face cartilagineuse était convexe. L/autopsie prouva que telle était bien son origine :

Fig. 258. — Corps mobile trouvé à la suite d'un traumatisme récent clans l'articulation du genou. (Musée Dupuytren.)

<:n effet, on rencontra sur l'extrémité inférieure du fémur, une perte de substance profonde, de forme parfaitement semblable à celle que présentait le corps mobile précédemment retiré, lequel, une fois replacé, s'adaptait tellement bien à l'excavation, qu'il n'était pas possible de douter qu'il n'en eût été détaché antérieurement.

Un exemple semblable a été observé par M. Denonvilliers chez un malade qui présentait une luxation ancienne de l'épaule. A l'autopsie, cet habile chirurgien trouva dans l'articulation un corps qui était évidemment formé par une portion détachée de la cavité glénoïde.

Quelques-uns paraissent être entièrement osseux et sont durs comme le marbre, d'où le nom û.'arthrolithes qui leur a été donné; mais l'examen histologique y découvre bien plutôt de simples crétifications.

Ces corps ont été trouvés tantôt libres de toute adhérence, et pouvant circuler librement dans la cavité articulaire, tantôt attachés à la lace interne de la synoviale par un pédicule plus ou moins grêle (fig. 256). Morgagni, Hunter, Bayle, Laennec, ont vu cette dernière disposition, que d'ailleurs M. J. Cruveilhier a fait représenter dans son Anatomie

pathologique, 9e livraison. Sur l'une des faces de ces corps libres, on peut souvent remarquer une dépression, une sorte de bile, point d'implantation du pédicule, qui s'est rompu.

Ce pédicule, plus ou moins long, est tantôt très-grêle et près de se rompre, d'autres fois il est très-large ; quelques-uns de ces corps ont été trouvés coiffés seulement dans les trois quarts de leur circonférence par la synoviale repoussée devant eux ; on en a même observé qui, situés |dans le tissu cellulaire extra-synovial, ne tendaient que très-peu à faire saillie dans la 'cavité articulaire. D'autres fois, enfin, ils sont logés dans une excavation creusée aux dépens de l'os lui-même.

Quel est le mode de formation de ces corps mobiles? — Les premiers auteurs qui ont observé cette singulière maladie, n'ayant pas à leur service tous les éléments nécessaires pour résoudre la question, n'ont pu que faire des hypothèses. A. Paré, par exemple, semble croire que le corps qu'il a trouvé dans le « genouil de maistre Jean Bourlier-a était un calcul analogue à ceux de la vessie, puisqu'il dit : « Je trouvai une pierre. »

Plus tard on supposa, d'après le cas de M. A. Monro, qu'ils étaient formés par une portion de cartilage détachée des extrémités articulaires. Breschet, au dire de Coquebert (Thèses de Paris, 1830, n° 236, p. 24), soutenant cette opinion, avança de plus que très-probablement leur fréquence au genou et à la mâchoire n'est due .qu'à la présence, dans ces articulations, de fibro-cartilages flottants et plus faciles à rompre.

Cette opinion, déjà repoussée du temps de Monro, est regardée par beaucoup d'auteurs modernes comme complètement dénuée de fondement. Quelques-uns cependant affirment encore que ces corps étrangers se montrent assez fréquemment à la suite des lésions trauma tiques, en particulier des luxations. L'interprétation de ces faits peut varier ; mais il nous semble impossible de nier complètement l'action des causes extérieures.

Hunter, faisant ses expériences sur le sang extravasé dans les tissus, remarqua que les épanchements sanguins subissent diverses transformations, selon le voisinage de certains organes. 11 vit que ce liquide répandu autour de l'os se charge de sels calcaires, et supposa que celui qui s'épanche dans une articulation devait se transformer en cartilage ou en tissu fibreux, quelquefois même osseux. Rapprochant cette observation des violences qui précèdent d'ordinaire la formation des corps mobiles articulaires, il en conclut que ces corps reconnaissaient pour cause les contusions et pour point d'origine les caillots sanguins. Il lui devint dès lors facile d'expliquer comment, dans certains cas, ces corps ont des pédicules, tandis que, dans d'autres, ils en sont dé-

pourvus ; il avait en effet démontré que le coagulum sanguin pouvait se greffer sur toutes les parties avoisinantes. Cette opinion de Hunter avait été complètement abandonnée lorsque Velpeau la fit revivre en lui donnant de plus grands développements. Il est probable que telle est, en effet, l'origine de ces petits corps mobiles, au centre desquels on n'a trouvé qu'un peu de fibrine décolorée ; mais ces faits, d'ailleurs assez rares, sont contestables. En outre, cette explication est insuffisante pour rendre raison de la formation des corps volumineux qu'on trouve dans certains cas. Enfin, dans l'état actuel de la science, on n'admet plus l'organisation des caillots sanguins, et la théorie de Hunter a été vivement' combattue par Lebert, dans son Anatomie pathologique.

Laennec, le premier, proposa l'explication qui rend le mieux compte de la formation du plus grand nombre de ces corps articulaires. II pensa qu'ils se constituaient primitivement à l'extérieur de l'articulation, dans le tissu cellulaire sous-séreux, à la suite d'une inflammation de la membrane synoviale; puis que, plus tard, repoussant la séreuse devant eux, ils s'enfonçaient peu à peu dans la cavité articulaire, entraînant devant eux la synoviale, de la même manière que le testicule entraîne le péritoine; qu'alors, devenant de plus en plus proéminents, ils se pédiculisaient, puis que, dans un mouvement brusque, le pédicule se rompant, ils devenaient tout à fait libres dans la cavité synoviale. C'est en examinant des articulations présentant des corps mobiles à ces diverses périodes de migration, que lui vint cette idée de leur formation primitive en dehors de la cavité articulaire.

Quoi qu'il en soit, on peut dire aujourd'hui que l'opinion de Laennec est généralement adoptée. Elle rend un compte satisfaisant de tous les faits que les deux théories précédentes ne pouvaient expliquer ; et il est probable que les deux observations (rapportées par Brodie) d'exostoses qui, s'étant détachées des os et pénétrant dans l'articulation, y avaient formé des corps mobiles, n'étaient autres que des tumeurs sous-synoviales, semblables à celles dont parle Laennec.

Mais cette théorie n'explique pas suffisamment comment se forment les corps étrangers qui ont la synoviale pour point de départ. Les uns, comme M. Lebert, pensent qu'ils se formeraient toujours du tissu sous-séreux, comme une espèce de bourgeonnement, tandis que d'autres estiment qu'ils peuvent se former directement dans la cavité synoviale, par suite d'une excitation amenant un développement anormal de tissu conjonctif et de cellules de cartilages dans les franges synoviales. L'existence normale de cellules de cartilage dans l'intérieur de ces franges peut faire présumer de la vérité de cette dernière supposition.

En résumé, il semble aujourd'hui bien démontré que quelques-uns de ces corps proviennent de fragments d'os ou de cartilages détachés

des parties voisines par une violence extérieure, tandis que le plus grand nombre sont de véritables néoplasmes ? La première opinion repose sur plusieurs faits qui militent réellement en sa faveur; ainsi, sans parler du cas de M. Richet, cité plus haut, on a trouvé plusieurs fois, à l'autopsie, des portions de cartilages détachées de l'os sousjacent et devenues libres dans l'articulation. A la vérité, M. Broca prétend que certains corps mobiles proviennent d'une nécrose du cartilage, consécutive à une arthrite sèche. Mais ce mode de production doit être rare, à en juger par le grand nombre d'articulations qui sont atteintes par l'inflammation chronique. Aussi, cet auteur reconnaît-il lui-même et avec raison que les corps étrangers de cette espèce se distinguent par leur rareté et leur exiguïté.

Les partisans de la seconde opinion font remarquer que le tissu osseux de la plupart de ces corps étrangers est dépourvu de canalicules de Havers, caractéristiques de l'os normal ; de plus, que le cartilage de presque tous ces corps mobiles est fîbroïde, au lieu d'être hyalin comme le cartilage diartbrodial. Il est impossible de confondre ces derniers, qui sont le résultat d'une véritable néoplasie, avec les précédents.

Toutefois on a beaucoup discuté relativement à la nature de ces néoplasmes. Les uns, en effet, admettent qu'ils proviennent du cartilage, comme des enchondromes ordinaires, les autres qu'ils procèdent d'un autre tissu à la manière des productions hétéroplastiques. Enfin, quelques auteurs admettent l'existence de ces deux variétés. Suivant eux, la première variété comprendrait plusieurs formes, telles que :

a. Les excroissances qui tiennent au cartilage par un pédicule, et qui flottent dans la cavité articulaire (Luschka).

b. Celles qui s'attachent par une large base au bord interne du cartilage.

c. Celles qui partent du périoste, dans le voisinage du bord du cartilage, quoique sous la synoviale, à la façon du cal qui succède aux fractures, et qui forment ces végétations dendritiques mentionnées par Rokitanski, ou des excroissances en forme de plaques. Celles qui ont de longs pédicules pourraient finir par se détacher dans les mouvements de l'articulation, et par devenir libres dans la cavité articulaire ; d'autres au contraire iraient quelquefois s'enchatonner dans les diverticulums de la synoviale.

Dans la deuxième variété, ils rangent :

a. Les corps étrangers qui proviennent du périoste; le plus souvent ils auraient une base large et pourraient atteindre un volume considérable sans se détacher; mais il arrive quelquefois qu'ils deviennent libres, lorsqu'ils sont brisés par des violences extérieures.

b. Ceux qui proviennent de la synoviale donnent lieu, les uns à des

"ilk AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

excroissances pédiculées, les autres aux corps libres articulaires. On a beaucoup discuté sur toutes ces théories qui reposent sur des observations plus ou moins concluantes. Les auteurs n'ont pas été plus d'accord lorsqu'ils ont cherché à expliquer pourquoi les corps étrangers qui proviennent de la synoviale sont tantôt quelquefois suspendus à la synoviale par un pédicule commun ou rattachés l'un à l'autre par un tissu plus ou moins dense. M. Virchow pense que les cohésions qui soudent entre eux ces conglomérats peuvent être dues à des dépôts secondaires et à des coagulums fibrineux ; dans cette théorie, qui est la plus ancienne, la synovie laisserait déposer des molécules solides

FiG. 259. — Corps mobile conglomérat de l'articulation du genou. Grandeur naturelle. (Virchow.)

dont l'agrégation constituerait les corps étrangers. Les connaissances chimiques ne permettent pas de concevoir un semblable phénomène, et cette explication n'est pas admissible. Quant à l'opinion de Larrey qui les croit formés par la cristallisation et la superposition des molécules cartilagineuses qui se détacheraient des surfaces diarthrodiales, et à celle de Chelius, qui leur donne pour point de départ l'albumine de la synovie qui se coagule, elles ne nous paraissent pas plus satisfaisantes.

Enfin quelques auteurs affirment qu'une fois formés, ces corps continuent à s'accroître aux dépens des sucs synoviaux, d'autant mieux qu'ils donnent lieu à des processus irritatifs. D'autres pensent que les corps libres, séparés de leur pédicule, ne se développent plus et subis-

sent des altérations rétrogrades qui modifient leur texture primitive.

Quant à l'influence de l'irritation locale sur la production des corps étrangers, elle n'est pas encore très-bien démontrée. En effet, M. Morel- Lavallée a vu une balle rester pendant vingt-huit ans dans l'articulation du genou sans se couvrir de cartilage et sans donner lieu à aucun symptôme. Cependant Schaw (Transact. of the London Path. Soc, 1855), trouva au centre d'un corps libre articulaire, ayant aussi son siège dans le genou, une pointe d'aiguille cassée qui paraissait bien avoir été la cause de la formation d'un corps solitaire.

Symptomatologie. — Les symptômes à Faide desquels on reconnaît cette affection sont rarement très-obscurs, ainsi que le fait observer Boyer. Comme elle survient tantôt à la suite d'un coup, d'une chute sur l'articulation, tantôt à la suite d'une inflammation de la synoviale, il faut toujours avoir soin d'interroger les antécédents qui pourront mettre sur la voie. Souvent le malade a complètement oublié ces circonstances, car les corps mobiles ne manifestent point leur présence immédiatement après l'accident.

Mais tout à coup, sans cause connue, le malade éprouve une vive douleur dans la jointure; et si c'est au membre inférieur, ne pouvant plus se soutenir, il tombe; quelquefois même la douleur est si vive, qu'il s'évanouit.

Dans des cas semblables, le membre est quelquefois maintenu dans une position fixe comme par un obstacle mécanique, jusqu'à ce qu'une violence extérieure, une manœuvre appropriée vienne rétablir la possibilité des mouvements.

Tel est le premier symptôme par lequel un corps étranger trahit ordinairement sa présence, et qui engage le malade à consulter un chirurgien. Toutefois il n'en est pas toujours ainsi. Les malades sentent seulement rouler dans l'article quelque chose d'insolite qui attire leur attention.

Presque toujours dans ces cas il existe une légère irritation de la synoviale, qui alors sécrète un petit excès de liquide, ce qui gonfle etdéforme un peu la jointure. Mais souvent aussi la séreuse est intacte, et il n'existe pas la moindre tuméfaction; de sorte que, les malades examinant leur membre, ils n'y trouvent rien d'anormal, le corps mobile se dérobant souvent à leur recherebe. Chez quelques malades, les accidents produits par la présence de ces corps sont très-peu marqués et reviennent à de longs intervalles, tandis que, chez d'autres, ils finissent par causer des souffrances vives, presque continuelles, qui les décident à s'en faire délivrer.

A quoi est due cette douleur si vive, si suhite, si inattendue?

On a pensé qu'elle dépendait de l'interposition du corps entre les surfaces articulaires. Mais avant que d'adopter une pareille opinion,

a-t-on bien réfléchi, dit M. Richet [obs. déjà, citée), à la manière dont sont articulés les os? Au genou, par exemple, y a-t-il possibilité qu'un corps glissant, poli, de la grosseur et de la forme d'une amande ou d'une fève, comme ceux que Ton y a observés, puisse s'interposer entre deux surfaces glissantes et polies elles-mêmes, qui se touchent d'une manière si intime, qu'il serait difficile d'y interposer la lame d'un couteau? Il est vrai qu'au genou, suivant certains auteurs, le corps pourrait se placer entre le fémur et la rotule, plus facile à écarter. Mais que l'on se rappelle la forme angulaire de la face postérieure de la rotule, et l'on verra combien cette supposition est dénuée de probabilité. D'ailleurs, n'a-t-on pas observé de ces vives douleurs dans les mouvements d'une jointure, alors qu'il n'y avait point de corps étrangers ? Dans ces cas, on les a rapportées au pincement de la synoviale, supposition bien plus probable, surtout lorsque l'on considère qu'elle a été pourvue d'un muscle spécial pour la soustraire à ce pincement.

Ne serait-il pas plus rationnel, dit M. Richet, d'attribuer ces vives douleurs, dans les cas de corps flottants, à la contusion d'une portion de la synoviale pendant le jeu de l'articulation?

B. Bell rapporte que certains malades éprouvaient pendant le sommeil, alors qu'ils changeaient de position, des douleurs assez vives pour les réveiller en sursaut. Les mouvements qu'on exécute durant le sommeil ne sont pas assez étendus ni assez brusques pour que l'on puisse avoir recours ici, pour expliquer la douleur, à l'interposition de ces corps mobiles entre les surfaces articulaires.

Reimarus parle d'un homme qui souffrait horriblement, et ne pouvait remuer la jambe tant que le corps étranger se trouvait sur le côté de l'articulation; mais il se soulageait aussitôt en le poussant sous la rotule. (Textuel, Sam. Coop., loc. cit.) Que penser ici de l'interposition entre les surfaces articulaires?

A ceux qui nient l'interposition des corps étrangers entre les surfaces articulaires, et qui prétendent qu'elle ne peut servir à expliquer la douleur, parce que les cartilages sont insensibles, on peut objecter que le coude et le genou, les seules articulations qui ont donné lieu aux douleurs caractéristiques, sont pourvus de larges anfractuosités, et que c'est au niveau des ligaments que la douleur se produit comme dans l'entorse. Du reste, il ne serait pas possible, sans invoquer l'interposition des corps étrangers entre les surfaces articulaires, d'expliquer: 1° l'arrêt complet du mouvement dans une articulation, comme il en existe des exemples; 2° la fréquence plus grande de ces accidents, lorsque les corps étrangers sont peu volumineux.

Diagnostic — Cette douleur vive et inopinée, quoique caractéristique, ne peut point suffire pour baser le diagnostic; il faut trouver le corps étranger, ce qui n'est pas toujours très-facile. En effet, en raison

de cette extrême mobilité, il se porte dans les cavités, et remplit les vides que les os forment inévitablement en se déplaçant les uns sur les autres : aussi les malades, habitués à le faire saillir, le trouvent-ils souvent beaucoup mieux que le chirurgien. Au genou, son siège le plus ordinaire est à la partie interne de l'articulation, et mieux encore à la partie postérieure : aussi faut-il le chercher dans ces deux régions, et, pour le mieux reconnaître, l'attirer sur un pian résistant, la face interne et presque plane du condyle interne du fémur, par exemple. Pour y parvenir, on agite les os et l'on presse en tous sens les parties molle s extérieures.

Enfin, il sera utile de se souvenir que, suivant la remarque de Foucher, les corps étrangers sont mobiles dans la flexion et immobiles dans l'extension.

Nous rappellerons ici qu'il ne faut pas confondre avec un corps étranger ces indurations du tissu cellulaire sous-synovial dont nous avons parlé en traitant l'hydarthrose ; ces indurations se rencontrent toujours au même point de l'articulation, tandis que les corps mobiles se montrent à des points souvent très-éloignés les uns des autres.

Pour compléter le diagnostic, disons que la multiplicité des corps mobiles peut être reconnue par l'irrégularité du volume de ceux que l'on rencontre à l'exploration. Leur consistance, ni leur volume ne peuvent servir pour juger de leur nature ; seulement ceux qui sont la conséquence de l'arthrite sèche sont beaucoup plus durs que les autres, et, d'ailleurs, les craquements articulaires viendront en aide au diagnostic. — . Pour ce qui regarde les corps étrangers venus du dehors, les commémoratifs, la présence d'une cicatrice, renseigneront le chirurgien.

Pronostic. — Cette affection en elle-même n'est point grave; on n'a jamais vu ces corps mobiles déterminer des maladies articulaires bien sérieuses.

Mais si l'on considère que quelques malades, obligés par leur profession de marcher, ne peuvent le faire sans ressentir de vives douleurs, ce qui les force à recourir à une opération toujours assez grave, on sera porté à regarder cette affection comme très-sérieuse et compromettant la vie. Quant à la résorption de ces corps, il ne faut pas y compter, car des coagulums sanguins peuvent certainement disparaître après un certain temps, mais jamais un tissu organisé sur le type des tissus normaux définitifs, et susceptible d'entretenir sa nutrition par imbibition.

Traitement. — La première idée qui se présente au chirurgien lorsqu'un malade affecté d'un corps flottant d'une articulation vient le consulter, c'est d'enlever ce corps. C'est aussi ce qui fut fait par les premiers observateurs qui reconnurent la maladie, Ambr. Paré,

Simson, etc., jusqu'à ce que l'expérience démontrât que cette opération était loin d'être sans danger. On ne savait pas à cette époque tous les accidents qu'entraînent les plaies pénétrantes des articulations; c'était donc le hasard qui avait fait réussir les premières opérations faites sans aucune précaution : aussi les insuccès se multiplièrent bientôt à ce point, que B. Bell, effrayé des résultats malheureux de cette opération, en vînt à professer qu'il préférait l'amputation de la cuisse à l'extraction des corps mobiles du. genou.

Bien qu'il ne soit pas rationnel de comparer, pour les suites à une amputation de cuisse, l'extraction des corps mobiles même faite à ciel ouvert, toutefois on comprend facilement que nombre de chirurgiens aient cru devoir reculer devant les dangers de cette opération, et chercher, soit à la modifier, soit même à la remplacer complètement par d'autres expédients.

Dans le but d'empêcher l'entrée de l'air dans l'articulation et d'éviter ainsi les accidents de l'arthrite, Desault et Bromfield imaginèrent de déplacer la peau avant de l'inciser, de détruire le parallélisme entre la plaie cutanée et celle de la capsule ; en un mot, de n'arriver au corps mobile que par une incision oblique. Mais, malgré toute précaution, l'air pénétrait jusqu'à l'articulation ouverte, et, pour faire apprécier les dangers courus alors par le malade, il nous suffira de rapporter avec M. H. Larrey (1) que, sur 135 opérations faites, soit par l'incision directe, soit par l'incision oblique, 30 cas de morts se sont produits.

A leur tour Middletonet Gooch proposèrent une méthode toute différente. Il s'agissait de fixer le corps mobile dans un point de l'articulation et de l'y maintenir assez de temps pour qu'il pût y contracter des adhérences. Boyer et Hey se servirent pour cela, l'un d'une genouillère, l'autre d'un bas lacé. Boyer dit même avoir réussi deux fois, et, suivant le rapport de Samuel Cooper, Middleton et Gooch paraissent avoir obtenu chacun un succès. Mais comme les malades dont il est question n'ont pas été revus longtemps après le traitement, et que les accidents que produisent les corps mobiles ne se montrent souvent qu'à de longs intervalles, il est permis de douter de la guérison définitive.

D'autres chirurgiens pensèrent assurer cette guérison en cherchant, par d'autres moyens, à fixer le corps mobile, et à déterminer autour de lui la formation d'adhérences. Ainsi, Wolff saisissait le corps malade et les tissus qui le recouvraient à l'aide d'une forte serre-fine; Jobert implantait des aiguilles autour de lui et jusque dans son épaisseur; Blandin le traversait, ainsi que les parties molles et la synoviale, au moyen d'une aiguille qu'il fixait par un point de suture entortillée; enfin, Dufresne-Chassaigne proposait de scarifier la synoviale au niveau

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1861.

du point où l'on serait parvenu à fixer le corps mobile. Mais ce qui est à remarquer, c'est que chacun de ces procédés n'a été appliqué qu'une fois, comme si un premier essai avait suffi à édifier les inventeurs. En outre, aucun des malades traités n'a été revu longtemps après l'opération.

Gomme on le voit d'ailleurs, chacun de ces procédés ne constitue guère qu'un traitement palliatif, et la reproduction plus ou moins rapprochée des accidents devait conduire malades et chirurgiens à l'emploi d'une méthode plus radicale. S'appuyant sur des expériences faites sur les animaux, Dumoulin proposa d'embrasser dans une même anse de fil le corps mobile et un cul-de-sac de la synoviale où on l'aurait préalablement conduit : l'anse de fil cheminait sous la peau et il n'y avait pour ses deux chefs qu'une seule ouverture d'entrée et de sortie; une forte striction isolait à la fois le petit cul-de-sac et le corps mobile qu'on y avait enfermé ; enfin, au bout de quelques jours, et après la chute du fil, on extrayait sans danger, par une simple petite boutonnière, le corps mobile, devenu dès lors extra-articulaire. Malheureusement, pour une fois qu'Adelmann voulut appliquer ce procédé sur l'homme, il se produisit une inflammation tellement violente, qu'il fallut se hâter de retirer la ligature.

En 18M, Goyrand (d'Aix), proposa enfin le procédé de traitement radical qui, pour les cas où les moyens palliatifs ont échoué, et où la reproduction des accidents oblige le chirurgien à opérer, nous a toujours paru acceptable : ce praticien, se fondant sur l'innocuité des incisions faites sous la peau, plonge à plat un bistouri étroit, loin du lieu où il veut inciser la capsule, le corps mobile étant préalablement fixé sur le point favorable du pourtour articulaire. Alors, retournant l'instrument, il incise la capsule et la synoviale sur le corps cartilagineux, et y pratique une ouverture assez large pour qu'il puisse être chassé hors de l'articulation par les doigts de l'aide. L'opération est alors terminée : il retire son instrument, et laisse le corps mobile dans le tissu cellulaire environnant, en ayant soin de le maintenir fixé par une compression méthodique faite entre lui et la plaie de l'articulation. On comprend les avantages de cette manière d'opérer : l'articulation, en effet, est bien ouverte ; mais elle l'est sous la peau, et sans communication avec l'atmosphère. Puis, une fois la plaie articulaire cicatrisée, on peut aller chercher le corps cartilagineux et l'amener à l'extérieur.

L'expérience a donné sa sanction à cette méthode de traitement. Sur 39 opérations relevées par M. H. Larrey, 15 succès ont été obtenus, et les quelques cas de mort relatés dans cette statistique doivent être attribués, les uns à certaines modifications du procédé opératoire, les autres à l'emploi, non plus de l'extraction sous-cutanée, mais bien de l'extraction directe.

Reste néanmoins cette objection que sur 38 cas qui ont exigé 39 opérations, 1k fois on n'a pas réussi par la méthode de Goyrand à extraire le corps mobile. C'est qu'en effet il se présente quelquefois des difficultés assez grandes : ainsi Bonnet ne put, dans un cas, parvenir à faire sortir le corps étranger hors de l'articulation, bien que celle-ci fût largement ouverte par une incision sous-cutanée ; et, dans un cas cité par M. Richet, la difficulté fut telle, que l'air pénétra dans l'articulation et que le malade mourut d'arthrite aiguë. De plus, il peut arriver que le corps mobile, si l'on n'a pas pris le soin préalable de le fixer, soit par une constriction assez serrée, soit avec une aiguille, ou même un poinçon acéré, échappe aux doigts de l'opérateur, et ne puisse plus être retrouvé.

Aussi, depuis les premières applications heureuses que Goyrand fit de sa méthode, nombre de modifications ont été tentées. C'est ainsi que Colson (de Noyon), après le premier temps de l'opération, a laissé indéfiniment le corps mobile dans le tissu cellulaire extra-synovial, et que d'autre part Velpeau a cherché à l'extraire sur-le-champ, quand son peu de volume permettait de le faire cheminer, sans trop de difficultés, jusqu'à l'extérieur. Que si le corps mobile était au contraire très-volumineux, Velpeau le fragmentait avant de lui faire faire issue hors de la synoviale.

A leur tour, Liston et Bonnet, frappés de la difficulté qu'on éprouve quelquefois, pendant le premier temps de l'opération, à déterminer la sortie du corps mobile par l'incision faite à la capsule, pensèrent rendre cette sortie plus facile en creusant au corps mobile, dans le tissu cellulaire même, une loge artificielle. Enfin, toujours en vue de résoudre la même difficulté, Alquié traversait le corps mobile avec une aiguille à acupuncture dont il se servait comme d'un manche pour pousser le corps à travers l'incision de la capsule et le loger dans le tissu cellulaire.

Mais quelle que soit la valeur des divers perfectionnements apportés à l'opération de Goyrand, et quelles que soient aussi les difficultés que son exécution comporte, cette opération ou tout au moins cette méthode de traitement, c'est-à-dire l'introduction, la fixation dans le tissu cellulaire sous-synovial^ et enfin l'extraction consécutive du corps mobile, cette méthode est encore aujourd'hui, mais seulement quand toutes les tentatives palliatives ont échoué, le moyen extrême qui nous paraît à la fois offrir au chirurgien le plus de garanties de succès et au malade le moins de chances périlleuses.

11 est bien entendu qu'après l'opération, on prendra toutes les précautions possibles pour prévenir l'arthrite, et que, pour mieux assurer ce résultat* la jointure sera soumise à une immobilité complète et couverte d'un liquide résolutif.