ARTICLE IX

Sous le nom de tumeur blanche, on désigne collectivement plusieurs maladies articulaires qui diffèrent beaucoup par leur nature, mais qui offrent, presque toutes, deux symptômes à peu près constants : gonflement et conservation de la couleur blanche de la peau. Nous disons que presque toutes offrent ces deux symptômes, car quelques-unes, ainsi que nous aurons occasion de le dire, sont accompagnées d'une vive rougeur de Fenveloppe cutanée.

L'expression de' tumeur blanche, employée pour la première fois par Wiseman {white swelling), a le tort de confondre sous une même dénomination des maladies bien différentes; mais comme on peut adresser le même reproche à celles qu'on a voulu lui substituer (artropathie, arthrocace, tumeurs lymphatiques, scrofuleuses, fongueuses, etc.), peut-être vaut-il mieux conserver provisoirement celle de tumeur blanche, qui est consacrée par l'usage, et qui, par conséquent, sera mieux comprise et plus convenable dans un livre élémentaire. Bien que, par cette expression, nous semblions pour ainsi dire consacrer cette confusion que nous venons de signaler, nous aurons soin, dans la description de ces maladies, de mentionner les efforts plus ou moins heureux tentés par quelques chirurgiens qui, se fondant sur l'anatomie pathologique, ont essayé d'appliquer à chaque variété de tumeur blanche un nom qui caractérisât cette variété.

Depuis longtemps les chirurgiens, sentant tout ce qu'avait de vague l'expression de tumeur blanche, s'étaient efforcés de classer plus méthodiquement les nombreuses maladies qui affectent les articulations, et la première idée qui dut se présenter fut celle-ci : tumeurs blanches dont le siège est dans les os, dans les parties dures; tumeurs blanches ayant pour point de départ la synoviale et les parties molles. Puis d'autres pathologistes, Lloyd et Brodie, par exemple, considérant les divers tissus qui entrent dans une articulation, supposèrent que la maladie pouvait avoir son point de départ dans chacun de ces tissus, et ils admirent une variété débutant par les os, une par les cartilages, une par la synoviale et une dernière enfin par le tissu fibreux. Eh bien ! le croirait-on? cette classification, loin de jeter du jour sur l'histoire de cette maladie, ne fit qu'embrouiller davantage la question, ainsi que nous essayerons de le prouver bientôt.

Mais si, d'une part, Lloyd et Brodie ont trop subdivisé les tumeurs blanches, d'autre part, Rust (de Vienne), en n'admettant, comme point de départ de ces maladies, que le tissu osseux, a été par trop exclusif.

Nous ferons remarquer que la dénomination û'arthrocace, qu'il leur a donnée d'une manière générale, pourrait tout aussi bien être appliquée aux entorses qu'aux maladies qui nous occupent.

Les articulations sont, ainsi qu'on le sait, formées par l'assemblage de plusieurs tissus élémentaires qui s'y présentent avec leurs variétés anatomiques et physiologiques.

Il suit de là que, dans les maladies qui affectent les articulations, ces tissus se comportent chacun à leur manière, c'est-à-dire que le tissu osseux et le tissu séreux ou synovial, par exemple, peuvent présenter dans les articulations toutes les variétés d'altérations qu'on y remarque partout ailleurs.

Quels sont les divers tissus qui composent les articulations ? Nous trouvons : 1° les tissus osseux et cartilagineux intimement unis l'un à l'autre; 2° les tissus fibreux et séreux ou synovial, également liés par d'étroites connexions. Les premiers forment le squelette, la partie résistante des jointures; les seconds maintiennent les rapports et facilitent le glissement des diverses pièces osseuses.

Puis, autour de tout ce système qui compose l'articulation proprement dite, nous trouvons le tissu cellulaire sous-synovial, les gaines tendineuses, les muscles, l'enveloppe cutanée, toutes les parties molles, en un mot, qui séparent la cavité articulaire du monde extérieur.

Anatomie pathologique. — Le peu de mots que nous venons dédire sur les essais d'une classification des tumeurs blanches avaient pour but de démontrer l'utilité de commencer l'histoire de cette maladie par l'étude des altérations anatomiques. Convaincu de cette idée, M. Richet a entrepris des recherches spéciales sur ce sujet (Annal, de la chirur., 1844). Nous aurons souvent occasion de discuter son travail.

La méthode suivie par les auteurs classiques dans la description des caractères anatomiques, méthode qui consiste à énumérer les diverses altérations que l'on observe lorsqu'on ouvre une articulation malade, nous paraît devoir être rejetée; elle n'aboutit, en effet, qu'à un examen superficiel, et a le grand désavantage de ne point montrer l'enchaînement qui relie entre elles les diverses altérations morbides. Nous préférons la méthode adoptée par M. Richet, qui étudie la succession des lésions anatomiques dans chacun des tissus qui entrent dans la composition d'une articulation.

1° Altérations qui surviennent dans la synoviale et les tissus fibreux. — ■ On a rarement l'occasion d'examiner sur l'homme les lésions qui caractérisent les tumeurs blanches à leur premier degré : aussi a-t-il fallu, pour remplir cette lacune, faire des expériences sur les animaux, et chercher à provoquer sur eux des arthropathies traumatiques. Or, voici en résumé les résultats auxquels est arrivé M. Richet (loc. cit.).

Si sur un animal on ouvre une articulation, au bout de deux heures, le tissu sous-séreux commence à s'injecter, puis la membrane elle-même rougit, mais sans qu'on puisse y distinguer d'abord de vascularisation ; le feuillet épiihélial se détruit, la membrane se dépolit, el le lendemain

Fig. 260. — Fumeur blanche du genou

de l'expérience et les jours suivants on voit s'élever, en regardant à contre-jour, de fines granulations que l'on peut comparer à celles qui tapissent la face interne de la paupière dans les blépharites. Puis les granulations, augmentant de volume, deviennent, au bout d'un temps

73i AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

plus ou moins long, de véritables fongosités saignantes, rougeâtres et mollasses, qui s'étalent sur les cartilages et tendent peu à peu à les envahir, d'où le nom ft arthrite ou de synovite fongueuse qui lui a été donné par quelques auteurs. Les granulations et fongosités sont souvent recouvertes par des fausses membranes qui se forment au-dessus d'elles et y adhèrent. Dans les premières semaines, ces fongosités et les pseudomembranes, accumulées autour des cartilages restés: à l'état normal, forment un bourrelet analogue et en tout semblable au chémosis; puis bientôt elles dépassent les bords des cartilages, s'avancent audessus de lui, se joignent et le cachent ainsi complètement. Souvent la progression de ces fausses membranes organisées est favorisée par une érosion des cartilages qui leur permet de s'implanter dans l'os à travers cette perte de substance, et d'y puiser de nouveaux éléments pour poursuivre leur marche envahissante. L'articulation se trouve donc ainsi quelquefois comme tapissée par une sécrétion pseudo-membraneuse de la synoviale, qui recouvre des fongosités molles, saignantes au contact, et dont la sensibilité est quelquefois excessivement développée*

La structure de ces fongosités de la tumeur blanche diffère de celle des fongosités qu'on observe dans l'arthrite sèche. Tandis que ces dernières sont de véritables végétations formées aux dépens des franges de la synoviale, on voit au contraire, dans la tumeur blanche parvenue à un certain degré, que la membrane séreuse a disparu, et que le tissu connectif, sous-jacent à l'épithélium, s'est confondu avec le tissu cellulo-graisseux péri-articulaire à la formation duquel il a contribué. Il ne reste guère de vestiges de la synoviale que sur les limites du cartilage, là où elle forme de petits bourgeons rougeâtres, réunis l'un à l'autre et constituant une espèce de bourrelet qui bride les portions de cartilage proliféré.

Mais, d'autre part, la surface externe de la membrane séreuse a aussi subi des modifications. Le tissu cellulaire, si riche en vaisseaux, qui la double., s'engorge et sécrète de la lymphe plastique. Bientôt cette lymphe s'organise, et, augmentant tous les jours de volume, donne à la synoviale, de concert avec les fongosités et les fausses membranes sécrétées à sa face interne, une épaisseur qui, dans quelques cas, peut aller jusqu'à 1 et 2 centimètres.

L'élément fongueux se forme au sein des exsudais plastiques qui s'établissent tant dans la cavité de la synoviale qu'en dehors de cette membrane. Son tissu est constitué, comme celui des bourgeons charnus des plaies, par des cellules et des noyaux fibro-plastiques, des granulations et des vaisseaux capillaires de nouvelle formation. On y rencontre aussi une quantité considérable de matière amorphe qui donne à la fongosité cette consistance molle bien connue des chirurgiens.

Dans quelques points, surtout au voisinage de l'os, on rencontre aussi des myéloplaxes. La quantité de vaisseaux de nouvelle formation contenue dans le tissu fongoïde est extrêmement variable, ce qui explique les différences très-grandes de coloration qu'il présente. Enfin, au milieu de ce tissu, on trouve souvent de petits séquestres provenant de la carie, ou des couches superficielles de cartilage.

Ces fongosités éprouvent diverses modifications. Lorsqu'elles subissent la transformation lardacée, leur vascularisation diminue et les éléments fibro-plastiques se changent en un tissu lamineux et fibreux qui prend bientôt une consistance et une transparence spéciales.

Cette transformation celluleuseou fibreuse s'achève lorsque la tumeur blanche marche vers la guérison, et ce tissu fibreux peut lui-même passer à l'état osseux quand la maladie se termine par une ankylose complète. Mais, parfois, il arrive qu'au lieu de suivre cette organisation progressive, les fongosités se multiplient au point d'envahir successivement tous les tissus qui entourent l'articulation , ou bien, qu'elles se convertissent en masses graisseuses qui paraissent être le dernier terme de métamorphoses régressives.

Arrivée à cette période, tantôt la maladie poursuit sa marche enva^ hissante, d'autres fois elle s'arrête et rétrograde. Or, voici ce que Ton observe dans ce dernier cas. Les fongosités et la lymphe plastique organisées dans le tissu sous-séreux ne sont pas complètement résorbées; dès lors, elles vont passer à l'état d'induration, et la synoviale reste désormais épaissie et hypertrophiée.

Dans quelques cas même, on a vu des plaques indurées passer à l'état cartilagineux et même osseux, constituer alors des corps mobiles enchâssés dans le tissu sous-synovial, et pouvant plus tard se porter, par un mécanisme que nous avons indiqué précédemment (voy. Corps étrangers), dans la cavité articulaire, pour y donner naissance à la raa^ ladie désignée sous le nom de corps mobiles articulaires.

On trouve, dans la science, plusieurs observations qui prouvent -ce fait jusqu'à l'évidence.

Il est des cas, au contraire, où la maladie affectant la synoviale, loin de rétrograder, fait des progrès. Mais, avant de parler de ce que l'on observe alors, voyons ce que deviennent les sécrétions de la membrane enflammée. Dans les premiers jours, la cavité articulaire renferme un liquide roussâtre ou simplement séreux, selon la violence de la congestion. Mais ce liquide ne tarde pas à se troubler; il devient louche, puis comme lactescent, et tient souvent en suspension des flocons albumineux, qui ne sont que des leucocytes altérés. Il est rare que le pus soit homogène ou crémeux, au moins dans les premiers temps.

Ce liquide, floconneux, trouble ou rougeâtrej est composé au mi-

croscope de globules pyoïdes, de granulations moléculaires, de granules dégraisse, et parfois d'hématine en assez grande abondance pour le colorer en rouge.

Contrairement à Rokitansky, qui considérait cette matière caséeuse comme constituée par un dépôt formé dans la cavité de l'article, Virchow nie la nature tuberculeuse de ces dépôts et n'y voit qu'un travail de concrétion du pus. En effet, suivant cet auteur, il est impossible de distinguer le tubercule devenu caséeux du pus concret.

La formation des fongosités coïncide presque toujours avec la formation du pus; toutefois, suivant Bonnet, ce dernier peut apparaître chez les individus très-affaiblis et donner lieu à des abcès froids assez volumineux, sans qu'il y ait encore de fongosités ou de tissu lardacé. Néanmoins, il faut reconnaître que ces faits sont rares.

Lorsque la suppuration est intense, la prolifération des cellules prend une très-grande activité et il se forme simplement autour d'elles un tissu embryonnaire qui se confond avec un tissu semblable venu des os ou des. parties molles de l'articulation, et qui se transforme en fongosités.

Lorsque la suppuration a duré longtemps, la quantité de liquide peut devenir considérable, et distendre la synoviale outre mesure. Si, à cette époque, cette membrane n'était pas épaissie et renforcée par les fongosités, les fausses membranes et la sécrétion plastique sousséreuse, elle céderait bien vite à cette pression du pus de dedans en dehors. Toutefois, après avoir longtemps résisté, elle finit par se rompre ou s'ulcérer, et laisse alors échapper le liquide dans le tissu cellulaire. Ce pus fuse dans les interstices musculaires, arrive sous la peau plus ou moins loin de l'articulation malade, et constitue un de ces abcès nommés abcès migrateurs.

Que sont devenus les tissus fibreux au milieu de ce désordre? Quelles sont les altérations subies par les os et les cartilages? Comment se comportent les divers éléments qui séparent la peau de l'articulation? Telles sont les diverses questions à résoudre actuellement. Laissons un instant de côté les altérations subies par les os et les cartilages, nous les étudierons à part; parlons des lésions des tissus fibreux. On sait combien peu est vivant ce tissu, composé de fibres albuginées très-serrées et unies par un tissu cellulaire difficile à démontrer; n'ayant que peu ou point de vaisseaux, pas de nerfs visibles, soit à l'œil nu, soit à la loupe, il ne jouit que d'une sensibilité très-obtuse et difficile à mettre en jeu : aussi quelques auteurs, M. Bouillaud (Traité du rhumatisme) et M. Richet (loc. cit.), lui refusent-ils la propriété de s'enflammer primitivement. Ils n'ont jamais trouvé de ligaments ou de tendons injectés d'une manière bien sensible, quel que fût d'ailleurs le degré de congestion dans les parties environnantes. Est-ce à dire pour cela qu'ils ne

puissent s'altérer d'une manière quelconque? Non, sans doute, et voici les altérations qu'on y a constatées. Tantôt ils se ramollissent, et c'est le cas le plus ordinaire; on voit alors leurs fibres comme dissociées, le tissu interfîbrillaire être converti en gelée; et ils ont tellement perdu leur cohésion qu'on les distend et les allonge avec facilité. Ils perdent leur aspect brillant, ils deviennent mats et comme s'ils avaient séjourné dans une solution alcaline. D'autres fois ils paraissent comme hypertrophiés et indurés ; dans ce cas, on y trouve quelques rares vaisseaux sanguins qui parcourent leurs fibrilles; mais c'est là le cas le plus rare : on ne l'observe guère qu'alors que le mal commence à rétrograder.

Ces deux variétés d'altérations peuvent-elles survenir primitivement, ou ne sont-elles que consécutives aux lésions de la synoviale ci-dessus décrites? Nous penchons vers cette dernière opinion, qui est celle de MM. Bouillaud etRichet; et Brodie, qui n'est point suspect en pareille matière, dit qu'il n'a jamais vu un seul cas où il lui fût prouvé que la maladie eût commencé par les ligaments. {Pathol. and surgic. obs., page 7.)

Nous avons dit précédemment que le tissu cellulaire péri-articulaire était aussi envahi par l'inflammation, qui lui était communiquée de proche en proche par le tissu sous-synovial. Il arrive quelquefois que l'inflammation marche très-vivement dans le tissu périphérique, et qu'il s'y manifeste de la suppuration : le pus vient alors se montrer sous la peau qui entoure l'articulation, longtemps avant que l'on puisse en constater dans cette dernière. Ces petits foyers purulents, qui ne communiquent point avec l'articulation, ont été désignés sous le nom d'abcès circorwoisins par Gerdy. D'autres fois ce tissu cellulaire péri-articulaire prend une consistance particulière qui lui a valu le nom de tissu lar~ dacé. Ce tissu lardacé est alors le résultat de la prolifération des éléments cellulaires, arrondis ou fusiformes, et de la formation d'un tissu embryonnaire, dont la substance est homogène, résistante, légèrement fibrillaire. En un mot, c'est un tissu connectif, mal formé, analogue à celui du phlegmon chronique.

Quant aux tendons, aux nerfs et aux vaisseaux qui passent près de la jointure malade, on comprend que, comme le tissu cellulaire périarticulaire lui-môme, ils participeront plus ou moins, selon l'intensité du mal, à ces phénomènes inflammatoires.

2° Altérations du tissu osseux. — Les extrémités articulaires des os, essentiellement formées par le tissu spongieux, plus vasculaire que le tissu compacte, doivent plus souvent subir Finfluence des maladies que la diaphyse, qui ne contient que très-peu de vaisseaux. Aussi voyonsnous que les affections qui attaquent le tissu osseux s'adressent particulièrement aux éphiphyses des os longs ou aux os courts dont la

structure est la même. Il suit de là que les épiphyses constituant les surfaces articulaires, leurs altérations produiront une bonne partie de ces maladies des articulations que nous avons désignées sous le nom de tumeurs blanches.

Quelles sont donc ces maladies du tissu osseux? Nous trouvons : Vostéite, la carie, l'affection tuberculeuse, la nécrose, les dégénérescences de diverses natures.

A. L'ostéite des extrémités articulaires des os peut être primitive ou naître sous l'influence d'une maladie développée dans les parties voisines, telles que le tissu cellulaire profond, les gaines tendineuses, la synoviale, et être par conséquent consécutive; elle peut se rattacher à des causes diverses, être liée à des états particuliers de l'organisme, tels que la diathèse rhumatismale, scrofuleuse, syphilitique, etc. Toutes ces particularités ont été étudiées avec détail précédemment (voy. art. Ostéite). Il ne nous reste à exposer ici que ce qu'il y a de spécial dans le cas qui nous occupe.

L'ostéite, développée primitivement dans l'extrémité épiphysaire d'un os long, n'a été que très-rarement observée à l'état naissant. Elle est caractérisée par l'infiltration d'un liquide rougeâtre dans les cellules osseuses, l'agrandissement de ces cellules, le gonflement de l'os, l'hypertrophie, la vascularisation et l'injection du périoste.

Ce gonflement des os, nié par Crowther, Russel et Samuel Gooper (art. Articulation, Dict. de chir. prat.), et par quelques autres praticiens anglais qui disent ne l'avoir jamais rencontré, est aujourd'hui un fait généralement admis, et, on peut le dire, acquis à la science; nous avons eu plusieurs fois occasion de le constater sur le cadavre, alors que les os du côté sain et du côté malade, dépouillés de leurs parties molles, ne pouvaient donner lieu à une erreur (voy. Ostéite, t. II). Sur le vivant, pour les articulations superficielles, il est assez difficile, ainsi que nous le dirons en parlant des symptômes, de s'assurer de cette particularité.

Lorsque l'ostéite augmente d'intensité, on peut observer la série des phénomènes déjà décrits à l'article Ostéite: du pus se forme dans les os, s'y infiltre; puis il se produit une carie, une nécrose; des séquestres peuvent succéder à cette inflammation du tissu spongieux.

Lorsque ce travail inflammatoire dure depuis quelque temps, les parties molles circonvoisines, le périoste, le tissu cellulaire profond, la membrane synoviale, participent à la phlegmasie, une arthrite plus ou moins intense se développe et suit la marche que nous venons d'exposer à l'occasion des altérations de la synoviale.

B. Carie. Il est facile de comprendre que ce que nous venons de dire à l'occasion de l'ostéite s'applique également à la carie.

C. Nécrose. Quant à la nécrose, elle présente quelque chose de par-

ticulier : lorsque la mortification a atteint une partie de l'épiphyse recouverte par le cartilage diarthroclial, celui-ci, n'ayant plus pour ainsi dire de soutien et manquant de vaisseaux propres qui puissent lui fournir les matériaux nécessaires à sa nutrition, se détruit bientôt. La portion osseuse nécrosée se voit alors dans l'articulation; le pus qui accompagne cette altération est versé dans la cavité articulaire, l'enflamme, et dès lors la maladie a changé de face : ce n'est plus une simple nécrose, c'est une tumeur blanche. Cette destruction du cartilage s'observe aussi dans le cas d'ostéite et de carie; mais le plus souvent alors ce cartilage est graduellement absorbé ou détruit par un mécanisme que nous exposerons plus loin. Dans l'un et l'autre cas, des liquides sanieux ou purulents peuvent alors, découlant de l'os, être versés dans l'articulation et provoquer directement l'inflammation de la synoviale, déjà vascularisée par son contact avec un os malade; ou

Fig. 261.

Coupe schématique d'une articulation fémoro-tibiale atteinte de tumeur blanche (Billroth).

Les cartilages semi-lunaires sont laissés de côté; le cartilage articulaire est figuré par les hachures. aa, capsule fibreuse ; b, ligaments croisés; c, fémur • d, tibia; ee, membrane synoviale fongueuse végétant dans l'épaisseur du cartilage; et en f, jusqu'à l'os; g, amas de granulations ayant végété isolément dans l'os, sur la limite entre l'os et le cartilage.

bien, comme il arrive souvent, des bourgeons charnus naissent des cellules spongieuses situées au fond de ces pertes de substance, et, comme dans les cas de carie, sortent et se développent sous forme de fongosités saignantes qui viennent bientôt , selon l'expression de M. Richet, tendre la main à celles que la synoviale a commencé à envoyer sur les cartilages, et ne tardent pas aies recouvrir partiellement ou en totalité, comme on le voit sur la figure schématique représentée ci-contre (fi g. 261).

IkO AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

Pendant que ces phénomènes se passent du côté (le la cavité articulaire, dont les désordres vont sans cesse en augmentant, on remarque que le périoste, qui tapisse l'extrémité de l'os situé hors de la synoviale, se vascularise, s'hypertrophie et tend, en s'épaississant, à retarder le moment où la maladie fera explosion au dehors et dépassera les limites de l'os. Cetépaississement du périoste peut môme donner naissance à des couches osseuses sous-jacentes qui offrent une disposition concentrique et faire croire à tort au gonflement de Pos lui-même; mois il ne suffit point dans tous les cas à arrêter les progrès du mal, car il n'est pas rare de voir des ahcès se former sons lui, puis le perforer et bientôt s'ouvrir à l'extérieur. On comprend que ces trajets ne communiquent point avec l'articulation.

Une fois la cavité articulaire ainsi envahie, les parties molles qui la composent, et qui jusqu'alors n'avaient souffert que par le voisinage, commencent à s'enflammer par le contact de ces divers liquides irritants; la synoviale s'épaissit, devient fongueuse, verse du pus dans la jointure; les ligaments se ramollissent, perdent leurs points d'attache nu squelette; les surfaces articulaires, n'étant plus maintenues, s'écartent les unes des autres, et sont luxées ordinairement en obéissant à la puissance des muscles les plus forts, d'autres fois par le seul l'ait de la position. Telle est la succession des phénomènes de l'ostéite articulaire. Jusqu'ici , nous avons à peine parlé des altérations des cartilages; c'est qu'en effet nous nous réservons de les étudier bientôt séparément.

L'ostéite n'est point toujours primitive; elle peut succéder à une lésion de la synoviale et des parties molles qui entourent l'articulation. Dès lors elle devient consécutive; de même d'ailleurs que les parties molles articulaires peuvent, ainsi que nous venons de le démontrer, ne s'enflammer qu'à la suite d'une ostéite.

Mais cette inflammation du tissu spongieux des épiphyses présente ici une particularité qu'il importe, pour notre sujet, de faire connaître. Ainsi, lorsque les phénomènes inflammatoires se manifestent dans l'extrémité d'un os long, comme cette portion osseuse communique par le canal central de la-.diapb.yse avec l'épiphyse opposée, la maladie se propage quelquefois jusqu'à cette extrémité, et l'on trouve alors une injection vasculairc qui indique cette ostéite par extension dans le canal médullaire et dans l'épiphyse opposée. Nous verrons plus tard combien ce fait pathologique est important pour la symptomatologie et le traitement.

Tels sont les phénomènes auxquels donne lieu l'inflammation, soit consécutive, soit primitive, des extrémités articulaires des os. On comprend, nous le répétons, qu'il est inutile de reproduire ici ce que nous avons dit précédemment des diverses variétés d'ostéite; il est bien

clair qu'elles présentent ici les phénomènes qui les caractérisent partout ailleurs.

D. h'affection tuberculeuse développée dans les extrémités spongieuses des os longs, par conséquent dans le voisinage des articulations, donne lieu à des phénomènes pathologiques divers, généralement compris sous la dénomination collective de tumeur blanche. Les deux formes de l'affection tuberculeuse s'observent presque avec une égale fréquence,

0. Tubercules enkystés. Lorsqu'un tubercule enkysté se développe dans l'extrémité d'un os long, il est d'abord renfermé au centre du tissu spongieux de l'épiphyse, à peu de distance de la cavité articulaire ; il s'accroît dans tous les sens, et s'approche graduellement, d'une part, de la cavité articulaire, et, d'autre part, de la partie périphérique de l'os placée hors de l'articulation. Si, par les progrès de son développement, il arrive plus promptement à la surface non articulaire, il se vide dans le tissu cellulaire voisin; un foyer se forme, s'accroît, s'ouvre; une fistule lui succède; le kyste tuberculeux s'hypertrophie, oblitère la cavité de l'os, et la guérison est assez commune dans ce cas. Mais si, au contraire, le tubercule arrive d'abord à la cavité articulaire, soit parce qu'il a pris naissance à peu de distance de cette cavité, soit parce que des couches osseuses de nouvelle formation s'accumulant dans les points recouverts du périoste, reculent pour ainsi dire incessamment la périphérie de l'os, le cartilage est alors perforé : la matière tuberculeuse s'épanche dans l'articulation et détermine subitement une arthrite des plus intenses, qui se complique des symptômes locaux et généraux les plus graves, et peut être suivie d'une désorganisation presque complète de toutes les parties articulaires. J'ai vu plusieurs exemples de cette terminaison malheureuse de l'affection tuberculeuse des os. Un enfant de douze ans présentait plusieurs des caractères que l'on a coutume de regarder comme propres à la constitution lymphatique, mais se portait bien d'ailleurs; il éprouvait, à des intervalles éloignés, dans l'articulation du genou gauche, une sensation de fatigue passagère; il pouvait cependant marcher, courir, exécuter avec ce membre tous les mouvements sans éprouver la moindre gêne : tout à coup une douleur violente se fait sentir dans le genou; cette douleur s'accroît le lendemain et les jours suivants; l'articulation se gonfle, devient rouge; un abcès se forme dans son voisinage; cet abcès s'ouvre ; il s'écoule au dehors un liquide purulent contenant quelques flocons tuberculeux; la suppuration continue; elle épuise rapidement le malade, qui succombe. A. l'autopsie, je trouvai la cavité articulaire pleine de pus et une perforation circulaire large d'un centimètre, située entre les deux condyles du fémur, et répondant à une cavité arrondie tapissée par une membrane très-vasculaire dans laquelle il était facile de reconnaître l'enveloppe d'un tubercule du tissu osseux. Autour

Ik2 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

de cette perforation, le cartilage diarthrodial n'avait point été notablement modifié^ il avait seulement perdu son poli habituel. La membrane synoviale présentait une surface rugueuse et terne, recouverte dans quelques points par des fausses membranes. Les vaisseaux capillaires sous-séreux, extrêmement apparents, formaient un réseau rouge violacé que l'on apercevait à travers le feuillet séreux. J'ai fait représenter dans ma thèse inaugurale une pièce anatomique semblable à celle que je viens de décrire, qui a été recueillie par Rufz à l'hôpital des Enfants. La forme enkystée du tubercule des os a été considérée par quelques auteurs comme ne pouvant pas donner lieu à une tumeur blanche, mais bien à une arthrite suppurée, causée par épanchement.

b. Une infiltration tuberculeuse peut se développer dans l'extrémité épiphysaire d'un os long. Sans envahir la portion de cet os qui forme la surface articulaire, la partie osseuse infiltrée se nécrose, l'élimination s'opère, la sortie ou l'extraction du séquestre amène une prompte guérison. Mais il n'en est plus de même lorsque l'infiltration se propage jusqu'à la surface de l'os revêtue de cartilage; en effet, ce cartilage ne tarde pas à disparaître, et le mécanisme de sa destruction est sans doute analogue à celui suivant lequel se détruisent les disques intervertébraux. Mais il est remarquable que la destruction de ce cartilage n'est pas toujours, comme dans le cas précédent, suivie d'un épanchement purulent dans la cavité articulaire : on voit, en effet, assez souvent cette cavité oblitérée avant la disparition complète du cartilage qui revêt la portion osseuse infiltrée. En même temps que se produit la destruction du cartilage, la portion osseuse nécrosée s'élimine ; c'est alors que, si Ton vient à faire l'autopsie du membre., on trouve dans la cavité articulaire des portions osseuses blanches, dures, éburnées. Il est facile de comprendre, d'après ce que nous avons dit de l'infiltration tuberculeuse du tissu osseux, comment ce fait signalé par Boyer, fait qui lui paraissait si surprenant, trouve maintenant une explication rigoureuse. Ces séquestres, enfermés dans l'articulation, y entretiennent une suppuration intarissable, un engorgement chronique de tous les tissus; en un mot, une tumeur blanche.

On peut voir, d'après cet exposé des deux variétés de l'affection tuberculeuse des articulations, qu'il y a une analogie frappante entre elles et les affections tuberculeuses pulmonaires envisagées au point de vue des perforations : ainsi la première variété correspond aux cas où il n'existe qu'un petit nombre de tubercules pulmonaires, dont un s'ouvre dans la plèvre et détermine subitement une pleurésie aiguë, tandis que l'infiltration tuberculeuse, ordinairement diffuse, correspond aux cas où une grande quantité de tubercules occupant les poumons, il se forme entre les deux feuillets de la plèvre des adhérences qui causent l'épanchement de la matière ramollie dans sa cavité.

E. La dégénérescence cancéreuse ne doit point nous occuper ici. quoiqu'elle puisse donner naissance à des phénomènes simulant une tumeur blanche; mais il est une autre espèce de dégénérescence qui peut produire, selon M. Richet, une variété de tumeur blanche, et que nous allons décrire d'après lui D'après cet auteur, elle n'aurait pas encore été mentionnée, et cependant elle serait loin d'être rare.

Tous les pathologistes , dit-il (loc. cit.), ont certainement du voir des articulations à peine remplies de quelques cuillerées à café d'un liquide séro-sanguinolent et purulent, et dont la synoviale était à peine injectée, les cartilages amincis, érodés, inégaux, comme pointillés par un grand nombre de petites perforations. Ceux-ci se décollent facilement ; au-dessous d'eux on trouve une couche sanguinolente que l'on peut même apercevoir quelquefois par transparence à travers le cartilage aminci. Ce sang, d'une couleur noirâtre, est interposé entre les cellules spongieuses et la lame compacte.

Si l'on fend l'os, on sent qu'il se laisse facilement pénétrer par la scie, et la coupe présente une couleur jaunâtre d'autant plus prononcée qu'on approche du centre. Les cellules spongieuses sont visiblement agrandies; elles cèdent sous la plus faible pression du doigt en faisant entendre une crépitation légère, et l'on en expulse en même temps un suc huileux et jaunâtre très-abondant. Le tissu compacte qui environne l'os est tellement aminci qu'il se laisse enfoncer sans se fracturer. Le périoste ne paraît ni rouge, ni enflammé, ni épaissi. Tantôt le volume de l'os est augmenté; d'autres fois, il est diminué. Les parties molles environnantes sont saines. Cette affection se traduit par des symptômes très-graves, puisqu'elle nécessite l'amputation, tant les douleurs sont vives.

A quelle espèce d'altération a-t-on ici affaire? Ce liquide oléagineux qui imbibe les cellules, cette friabilité et cette raréfaction du tissu spongieux, l'atrophie du tissu compacte, tout n'annonce-t-il pas une absence de vitalité, une dégénérescence graisseuse? L'os ne recevant plus de vaisseaux sanguins suffisants pour sa nutrition, la lamelle compacte, moins vasculaire que le tissu spongieux, est la première à s'altérer; elle se détache du reste de l'os, entraîne dans sa chute le cartilage, puis tend à s'éliminer. Pour accomplir ce phénomène, la vie languissante de l'os, un instant réveillée, donne naissance à cette sécrétion sanguinolente que l'on trouve dans ces cas entre les cellules et la lame compacte articulaire.

M. Panas observe avec raison que cette inflammation graisseuse offre une assez grande analogie avec l'atrophie produite par l'immobilité prolongée du sujet.

Quant aux fractures dans les articulations, aux luxations, aux hydatides, sans doute elles peuvent donner lieu à des altérations qui déter-

IkU AFFECTIONS DES ARTICULATIONS:

mineront plus tard des tumeurs blanches ; mais cette fâcheuse conséquence s'observe bien rarement dans ce cas,

3° Altérations des cartilages articulaires. — Avant de décrire les altérations auxquelles sont soumis les cartilages d'encroûtement, il y a une question préalable à résoudre. Ces cartilages sont-ils doués d'une vie propre? ou ne sont-ils que des tissus parasites, ne contenant ni nerfs, ni vaisseaux, analogues enfin aux produits de sécrétion, tels que l'ongle, le poil, l'épiderme, etc.?

Si les cartilages ne sont pas doués d'une vie propre, l'histoire des tumeurs blanches est tout de suite merveilleusement simplifiée.

Dans ces derniers temps, à l'aide des analyses microscopiques, qui, sans contredit, ont fait faire de grands progrès à l'anatomie de texture, malgré les abus auxquels on s'est laissé entraîner, on a constaté que les cartilages d'encroûtement n'avaient, avec les autres cartilages, de commun que le nom et l'apparence extérieure : aussi a-t-on été forcé de désigner les premiers sous le nom de vrais cartilages, et les seconds sous celui de faux cartilages. Les premiers, qui comprennent tous les cartilages qui recouvrent les extrémités articulaires des os longs et de quelques os courts, se distinguent des seconds en ce qu'ils ne sont composés que de cellules contenant un liquide et un nucléole ou cystoblaste, lesquelles cellules sont plongées dans une gangue ou blastème qui ne présente aucune trace d'organisation. Ainsi, on n'y découvre non-seulement ni vaisseaux ni nerfs, mais aucune trace du tissu élémentaire, c'est-à-dire d'un tissu formé de ces fibres cellulaires qui constituent les premiers rudiments de l'organisation.

Les faux cartilages, au contraire, sont abondamment pourvus de ces fibres qui sont plongées au milieu du blastème ou substance fondamentale, laquelle présente de plus, çà et là, quelques cellules de vrais cartilages.

Cette texture est si nette, si tranchée, qu'il n'y a parmi les micrographes aucune dissidence à ce sujet. Meckauer, Henle, Burggraeve M. Richet et la plupart des anatomistes ont également constaté ces faits.

On conçoit cependant qu'avant ces derniers temps la discussion sur la vitalité des cartilages n'ait pu être tranchée, puisque l'on ne pouvait faire la distinction que ces auteurs ont établie.

Les vrais cartilages, en effet, ne contenant aucun rudiment d'organisation , ne sont point susceptibles de vivre par eux-mêmes, ni de s'organiser, tandis que les faux cartilages, qui possèdent l'élément organisateur, en réserve il est vrai, peuvent, dans certains cas donnés, s'organiser et 'vivre comme les autres tissus. Aussi s'ossifient-ils et se vascularisent-ils quelquefois, tandis que jamais on n'a pu démontrer dans les vrais cartilages de semblables phénomènes.

Si, de ces preuves anatomiques, nous passons aux preuves physio^

logiques, elles sont tout aussi convaincantes. Harder, Autenrieth, M. J. Cruveilhier ont, sur les animaux vivants, brûlé, déchiré, coupé les cartilages diarthrodiaux, sans pouvoir déterminer la moindre douleur, le plus simple phénomène inflammatoire.

N'a-t-on pas eu, d'ailleurs, l'occasion de voir sur l'homme vivant des cas dans lesquels les cartilages mis à nu avaient pu être impunément et sans douleur coupés et enlevés? Ne les a-t-on pas vus se comporter, au contact de l'air, comme les tissus inorganisés auxquels nous les comparions tout à l'heure, et ne présenter, jusqu'à ce qu'ils fussent expulsés par des bourgeons charnus nés au-dessous d'eux, ni vascularisation, ni aucun autre des phénomènes communs à l'inflammation?

Les vrais cartilages ne sont point susceptibles, lorsqu'ils sontdivisés, de se réunir, de se cicatriser, comme le font tous les autres tissus de l'économie; les lèvres de la solution de continuité restent aussi nettes que celles d'un ongle divisé par les ciseaux. M. J. Cruveilhier cite le cas d'une femme qui, dix ans après une fracture de la tête du fémur, mourut d'un accident étranger à sa fracture. On trouva le cartilage diarthrodial séparé dans le point correspondant à la fracture de l'os, mais nul travail réparateur ne s'était produit autour de la division du cartilage. On eût dit que la rupture venait d'avoir lieu.

On n'a jamais pu montrer de cartilages diarthrodiaux dans la substance desquels se seraient développés des vaisseaux. On a souvent vu des vascularisations même très-prononcées à leur surface ; mais nous avons prouvé précédemment que l'on s'en était laissé imposer par l'aspect de fausses membranes, produits de la synoviale enflammée, qui les avaient peu à peu recouverts. Dans les tumeurs blanches les plus avancées, alors que la synoviale et ses fausses membranes tapissent toute la cavité articulaire, alors que les os cariés ou nécrosés sont luxés les uns sur les autres, on retrouve quelquefois sur les surfaces osseuses comme un îlot cartilagineux caché sous le pus et les fou go sites. On peut voir que, même dans ces cas, le cartilage a seulement perdu le poli de sa surface, et qu'il a conservé sa couleur et son aspect normal. On n'y trouve aucune trace de vascularisation.

Enfin, pour compléter la démonstration, disons qu'ils sont presque toujours réfractaires à l'envahissement des dégénérescences morbides qui ne respectent aucun autre tissu. Ainsi le cancer, qui détruit et convertit en une substance semblable à la sienne, nerfs, tissu cellulaire, vaisseaux, muscles, tissus fibreux et osseux, respecte les cartilages diarthrodiaux (voy. Cancer des os), ainsi que le prouvent plusieurs observations de J. L. Petit [Maladies des os, t. II, p. 419), celle de M. Richet (loc. cit., p. 195) et plusieurs pièces que nous avons examinées avec le plus grand soin. Il est clair que si, dans ce cas, les vrais cartilages sont respectés et se comportent comme des corps

étrangers introduits au milieu des tissus organisés, cela tient à ce qu'ils sont dépourvus des vaisseaux qui seuls pourraient les mettre en rapport avec l'organisme.

Mais alors comment vivent ces cartilages? Telle est la question qui se présente naturellement. M. Richet, pour résoudre cette question, a fait des expériences que nous allons analyser rapidement. Ayant remarqué que, lorsqu'une articulation contenait un liquide coloré, jaune, rouge ou blanc, les cartilages se coloraient aussi, il supposa que les cellules endosmotiques dont ils étaient composés échangeaient leur liquide, naturellement limpide, contre celui que contenait la cavité articulaire, et que c'était là leur manière de vivre, leur mode tout spécial de renouveler leur propre substance.

Il imagina, pour démontrer ce fait, d'injecter dans la cavité articulaire de chiens vivants et de cadavres, des solutions diversement colorées, et il s'aperçut bientôt que les résultats étaient toujours identiques dans les deux cas, c'est-à-dire que dix minutes après l'injection, les cartilages avaient échangé leur couleur primitive contre celle du liquide injecté, et cela dans toute leur substance, tandis que la synoviale, surtout sur les animaux vivants, n'était point colorée, si ce n'est légèrement et seulement à sa surface.

Comme, d'autre part, le cartilage tient à l'os d'une manière intime; qu'en l'en détachant on voit sourdre, à travers les petits trous dont est criblée la lame compacte, des gouttelettes séro-sanguines, il supposa que les lames profondes absorbaient probablement les liquides qu'elles puisaient dans l'os : deuxième mode de nutrition endosmotique et parasite, mais que l'expérience n'a pu démontrer.

Ainsi donc, les cartilages vivant, selon cet auteur, d'une part aux dépens de l'os, d'autre part aux dépens des liquides synoviaux, doivent être regardés comme des corps parasites organiques, mais non organisés ; ils devront donc s'altérer toutes les fois que l'os ou la synoviale^ étant malades, ne leur fourniront plus que des sucs altérés.

Il s'agit actuellement d'étudier les diverses lésions qu'on y rencontre. Ces lésions sont la perte d'élasticité, Y amincissement, le ramollissement, Ya. perte de poli, la décor tication, Y usure et les érosions, sur lesquelles nous nous étendrons spécialement, car ce sont elles qui constituent les ulcérations décrites par quelques chirurgiens.

Delpech le premier (Mémorial de l'kôp. du Midi) paraît avoir constaté cette perte d'élasticité. Tout le monde sait que, lorsque l'on enfonce dans un cartilage la pointe d'un scalpel, il en est vivement repoussé, quelquefois même avec assez de force, si le cartilage est épais. Eh bien, dans certains cas, comme lorsque du pus existe dans l'article, le scalpel n'est plus repoussé, il reste fiché dans la substance du cartilage.

Ce n'est là évidemment qu'un premier degré d'altération qui pré-

DBS TUMEURS BLANCHES EN GÉNÉRAL. 1kl

cède sans doute tous les autres; de là au ramollissement il n'y a qu'un degré. Ce ramollissement peut être partiel ou général, coïncider avec un état maladif de l'os ou de la synoviale, ou quelquefois, comme chez les vieillards, ne se rattacher à aucune cause évidente.

Voici ce que l'on observe le plus communément : le cartilage prend une coloration jaunâtre, il devient mat, terne et perd son aspect lisse habituel ; il paraît comme formé d'une multitude de fibrilles implantées perpendiculairement sur l'os, et que la pression du doigt couche et incline facilement. Ces fibrilles semblent baignées dans un liquide onctueux et mucilagineux, semblable à de la gelée de pépins de coing. D'autres fois, le ramollissement du cartilage se présente sous l'apparence d'une matière putrilagineuse, et sans apparence de fibres.

L'amincissement peut commencer par la face superficielle ou par la face profonde; il est partiel ou général ; on constate que la substance cartilagineuse s'est peu à peu résorbée, ce qui permet d'apercevoir la surface osseuse par transparence; quelquefois même il ne reste plus au-devant de la lamelle compacte qu'une couche aussi mince qu'une pelure d'oignon.

La décortication s'opère, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, lorsque les bourgeons charnus s'élevant de l'os soulèvent Je cartilage, ou lorsqu'une couche de liquide s'interpose entre ces deux organes. Mais il faut bien noter que dans cette décortication la lamelle compacte suit toujours le cartilage, et que, par conséquent, les bourgeons ou le liquide se sont développés au-dessous de cette lamelle, de sorte que les cellules osseuses sont mises à nu. Il ne faut pas confondre cette décortication avec l'usure; dans ce dernier cas la lamelle compacte reste intacte, et même s'éburne par le frottement.

La perte de poli est très-fréquente et accompagne toutes les autres altérations. La surface du cartilage est hérissée d'aspérités, ou présente des élévations et des enfoncements alternatifs.

L'usure a lieu même à l'état physiologique. On a souvent l'occasion de l'observer, au dire de Gérard, médecin vétérinaire, sur la gorge de l'astragale des vieux chevaux de trait; Dupuy, d'Alfort, en avait montré plusieurs cas à Dupuytren. (Archives de médecine, t. IV p. 195.) Sur l'homme, il n'est point rare d'en trouver des exemples, principalement sur les vieillards (J. Gruveilhier). Dans ces cas, les surfaces osseuses s'éburnent dans tous les points où elles se touchent, et, sur les limites de ces points, on trouve encore çà et là des traces de substance cartilagineuse.

Les érosions des cartilages, aussi appelées ulcérations par Bfodie, Russe!, etc., etc., sont caractérisées par des pertes de substance partielles et plus ou moins étendues, à bords irréguliers et taillés à pic, comme si Ton avait enlevé avec un emporte-pièce irrégulier une portion

de la substance cartilagineuse jusqu'à l'os. Les contours de la solution de continuité ne présentent jamais ni rougeur ni vascularisation; le cartilage, au pourtour de cette perforation, n'a rien perdu le plus ordinairement de ses qualités normales. Le fond de l'érosion est constitué tantôt par la substance osseuse mise à nu, d'autres fois par des bourgeons sanguins qui, dans certains cas, s'élevant de l'os, font hernie dans la cavité articulaire.

Ces érosions sont souvent accompagnées d'une autre altération caractérisée par des trous taillés à pic dans le cartilage, et constituant un canal étroit, ouvert d'une part dans l'articulation, d'autre part dans le tissu spongieux de l'os. Quelques-uns de ces canaux ne sont point complets : ils sont encore recouverts à la surface libre, d'une portion de cartilage, et ne communiquent qu'avec les liquides épanchés sous la lamelle compacte. On les aperçoit seulement par transparence, et lorsqu'en pressant on fait monter dans leur intérieur du sang noirâtre.

Ces pertes de substance constituent-elles les ulcérations proprement dites, dans le sens que tous les pathologistes attachent à cette expression? Ou bien ne sont-elles que des érosions survenues sous l'influence de maladies ayant leur siège dans l'os ou la synoviale?

La première opinion a été soutenue surtout par Brodie, et elle est encore actuellement admise par plusieurs chirurgiens. Velpeau, M. J. Cruveilhier, etc., combattent cette manière de voir.

Brodie se fonde, pour admettre l'ulcération primitive des cartilages, sur ce que l'on ne trouve aucune altération dans les os, si ce n'est qu'ils sont augmentés de volume, et sur ce que la synoviale et les tissus fibreux sont à peine altérés. Mais Brodie n'a point examiné les os à l'intérieur, ni à l'état frais ni à l'état sec : on pourrait donc regarder ses observations comme incomplètes et tout à fait sans valeur; cependant notons qu'il a trouvé les os gonflés. Or, ce gonflement des os, qui se produit d'une manière toujours très-lente, et qui annonce une lésion profonde, est-il survenu sous l'influence d'une érosion insignifiante du cartilage, laquelle n'est accompagnée d'aucune vascularisation?'

Si Brodie eût poussé, dans ces cas, son examen plus loin, il aurait vu, ainsi que l'a démontré M. Bichet dans une série de pièces présentées à la Société anatomique, qu'une ostéite intense avait envahi le tissu osseux; que cette ostéite, qui avait déterminé le gonflement de l'os, s'était peu à peu rapprochée de l'extrémité articulaire qui n'est point protégée par le périoste, qu'elle avait détruit la lamelle compacte et le cartilage qui s'y implante, ce qui avait déterminé les érosions dont nous nous occupons. Si dans ces cas, en effet, on fend l'os dans les points qui correspondent à ces prétendues ulcérations, on trouve toujours une altération plus ou moins avancée dans les cellules spon-

gieuses. N'est-il pas dès lors plus rationnel, d'après ce que nous savons actuellement sur la vitalité des cartilages, de regarder les altérations superficielles qu'on y remarque comme une conséquence des lésions bien autrement graves et sérieuses qu'on trouve dans le système osseux? Est-il possible d'ailleurs de se rendre compte de cette ulcération des cartilages admise si légèrement par le pathologiste anglais? Toute ulcération, en effet, est le produit de l'inflammation, et l'inflammation est précédée d'une vascularisation des tissus sur lesquels elle s'établit : nous demanderons qui a montré cette vascularisation? Puis, toute ulcération fournit un produit de sécrétion, c'est le pus. Or, on a plusieurs fois trouvé cette altération des cartilages sans que l'articulation contînt du pus. Nous voyons donc que, pour admettre cette opinion de l'ulcération, il faudrait renverser toutes les idées admises en pathologie générale, tandis que, dans l'hypothèse où l'érosion serait produite par une maladie de l'os ou de la synoviale, tout s'explique à merveille, et les symptômes et les lésions matérielles, en même temps que l'on ne déroge à aucun des grands principes formulés par Hunter touchant la théorie de l'inflammation.

Étudiés au point de vue microscopique, tous ces changements auxquels on a donné les noms d'érosion, d'amincissement, d'ulcération, d'usure des cartilages, peuvent rentrer dans l'ensemble des transformations que nous allons énumérer.

En fait, elles consistent en un passage à l'état strié ou au contraire à l'état finement grenu de la substance fondamentale du cartilage qui se ramollit graduellement et se liquéfie môme en conséquence des troubles apportés à la rénovation moléculaire du cartilage, parles changements morbides survenus dans l'état de l'articulation des tissus vasculaires auxquels il emprunte ses principes nutritifs : en même temps les cellules contenues dans les chondroplastes ont augmenté de volume, sont devenues plus ou moins granuleuses, à granulations osseuses et par suite foncées, plus ou moins irrégulières. Parfois des granules calcaires sont déposés dans la substance fondamentale du cartilage, autour des chondroplastes, sur la limite même de ses cavités. L'agrandissement et la multiplication par segmentation graduelle des cellules contenues dans les chondroplastes s'accompagne de l'augmentation de volume de ces derniers, qui est souvent considérable, avec ou sans déformation, de manière à leur donner un peu l'aspect qu'ont les chondroplastes rangés en séries dans les cartilages temporaires près de l'os en voie de déformation. Le ramollissement et la résorption de la substance fondamentale des cartilages, sur les parties libres de ces organes, c'est-à-dire dans les parties les plus éloignées des points où les cartilages adhèrent aux tissus vasculaires, amènent l'ouverture des chondroplastes qui se vident de leurs cellules plus ou moins granuleuses.

On retrouve celles-ci mêlées soit au pus, soit à de la matière amorphe grenue, presque diffluente, qui reste adhérente à la surface irrégulière dite ulcérée des cartilages ainsi altérés.

Cette ouverture et cette évacuation du contenu des chondroplastes agrandis hâte la diminution de volume et le passage à l'état rugueux, plus ou moins encavé que présentent les cartilages articulaires. Il est facile de vérifier ces faits qui offrent de nombreuses variétés d'un cas à l'autre. Ils ont pour la première fois été décrits et figurés (en 18/i9) par Redfern et vers la même époque par M. Ch. Robin, mieux même qu'ils ne l'ont été depuis par les auteurs que nous allons citer.

Ces derniers n'ont guère fait que considérer ces altérations comme cause, alors qu'elles ne sont qu'un effet des troubles survenus d'abord dans les tissus vasculaires. Cela, aidé de l'introduction de termes anatomiques et pathologiques nouveaux, le plus souvent impropres, donne à ces recherches une apparence d'originalité qu'elles perdent entièrement en face des descriptions et des figures de Redfern. En effet, la plupart d'entre eux pensent, comme M. Billroth,

Fig. 262.

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Ulcérations atoniques du cartilage articulaire provenant du genou d'un enfant.

Les cellules cartilagineuses, qui ne se multiplient qu'à un faible degré, subissent la transformation graisseuse et se désagrègent très-rapidement, ainsi que la substance intercellulaire. — Grossissement, 250.

qu'il y a, dans le tissu des cartilage affectés, une exagération de nutrition qui n'est pas détruite par la transformation graisseuse. Suivant eux, on voit les cellules cartilagineuses se multiplier et se désagréger très-rapidement ainsi que la substance intercellulaire.

MM. Cornil et Ranvier ont même cru remarquer que les capsules mères se multiplient, et que des capsules secondaires se forment autour d'elles; dételle sorte que les capsules mères agrandies contiennent de 3 à 6, et quelquefois plus, de capsules secondaires. Ils ajoutent même que cette prolifération a de la tendance à s'accomplir dans les cellules des couches superficielles qui n'ont pas subi complètement la transformation graisseuse. On verrait alors les cellules s'agrandir au point de se rompre et de verser leur contenu dans Tinté-

rieur de l'articulation. La prolifération des cellules et leur agrandissement se ferait, disent-ils, aux dépens de leur plus grand diamètre, perpendiculaire à la surface du cartilage, sous forme de traînées qui séparent la substance fondamentale du cartilage en feuillets. C'est à cette disposition, signalée par Redfern, que serait dû l'état velvétique du cartilage. Dans la couche profonde, la prolifération aboutit à la résorption de la couche calcaire, au point que les cellules tombent dans les couches superficielles du tissu spongieux.

Lorsqu'il y a hypertrophie du cartilage, ils ont cru remarquer que les couches superficielles se détruisent et que la couche moyenne continue à proliférer ; ou bien que les couches superficielles se détachent et forment des séquestres cartilagineux qui tombent dans l'intérieur de l'articulation.

Dans le cartilage qui se trouye à la périphérie de l'articulation, les cellules et les capsules qui les contiennent étant bridées par la synoviale, s'accumulent, et leur prolifération produit des bourrelets qui, moins volumineux que ceux de l'arthrite sèche, sont souvent le point de départ d'exostoses et de stalactites osseuses que l'on trouve dans les tumeurs blanches anciennes.

Telles sont les diverses altérations dont sont susceptibles les cartilages ; tantôt elles se présentent isolées, d'autres fois réunies deux à deux ou toutes ensemble. On comprend, en effet, que les diverses causes qui les produisent puissent agir toutes à la fois.

Quant à la couleur des cartilages, peut-elle passer pour une altération? Nous avons dit qu'ils prennent avec une grande facilité la couleur des liquides contenus dans l'articulation : c'est pour cette raison qu'on les trouve d'un blanc louche quand il y a du pus, jaunes dans les cas d'ictère, rouges quand il y a du sang. Mais il ne faut pas s'en laisser imposer par cette rougeur , et croire à une vascularisation ; en effet, elle n'est point disposée par lignes, mais bien uniformément répandue dans toute l'épaisseur; en un mot, le cartilage s'est teint en rouge comme un morceau de linge lorsqu'on le trempe dans du sang.

Il y aurait maintenant à demander si les cartilages, lorsqu'ils sont enlevés des surfaces articulaires par suite d'une chute ou d'une violence, peuvent, en laissant l'os dénudé, l'exposer à devenir malade. Nous ne le pensons pas; nous avons d'ailleurs cité, à l'article Corps mobiles des articulations, une observation qui prouve le contraire.

On peut donc, en résumant cette discussion, dire avec M. Richet :

1° Que les cartilages ne sont point susceptibles de devenir primitivement malades;

2° Que leurs altérations sont toujours la conséquence de lésions pri-

niitives plus profondes, affectant, soit le système osseux, soit le système synovial.

Maintenant que nous avons étudié dans chaque tissu séparément les altérations variées qu'on y observe dans les diverses phases des tumeurs blanches, il ne nous reste que peu de mots à ajouter pour compléter notre description. Nous avons, pour mieux faire comprendre la maladie, décomposé et analysé; il faut maintenant recomposer et synthétiser.

Toutes ces altérations de la synoviale,, des tissus fibreux, osseux et cartilagineux, on les rencontre à des degrés différents pour chacun d'eux dans une articulation malade. Rien dans l'économie animale n'est complètement séparé, de sorte qu'une maladie qui débute dans un tissu n'y reste pas longtemps confinée; elle envahit bientôt les systèmes adjacents, toujours liés avec lui par la communauté des nerfs et des vaisseaux. C'est ainsi que dans l'œil, la kératite et l'iritis se compliquent rapidement de phlegmasies de la conjonctive , de la choroïde, etc. De même, dans une inflammation de la synoviale, les os et le tissu cellulaire périarticulaire ne tardent point à s'enflammer consécutivement, et réciproquement : seulement on conçoit que l'élément par lequel la maladie a débuté, soit ordinairement le plus profondément malade.

Ceci posé, voyons ce qu'on observe. Une tumeur blanche déjà avancée étant donnée, les tissus qui entourent l'articulation sont indurés, comme lardacés, la peau est adhérente au tissu cellulaire, les muscles sont plus durs qu'à l'état normal, ils ont pâli; çà et là on rencontre de petits foyers purulents tout à fait indépendants de l'articulation. Ces abcès s'ouvrent quelquefois à l'extérieur. Tantôt il existe sur la surface cutanée et plus ou moins loin de l'articulation des orifices fistuleux communiquant avec ces abcès ou avec la cavité articulaire, quelquefois môme avec une portion de l'os située en dehors de l'articulation. Le tissu cellulaire périarticulaire, les gaines tendineuses et vasculaires sont indurées. La synoviale est plus ou moins épaissie, selon la variété de tumeur blanche à laquelle on a affaire; les ligaments, qui n'ont pas perdu leur blancheur accoutumée, sont plus ou moins ramollis, et se laissent distendre avec la plus grande facilité. La cavité articulaire est quelquefois remplie de liquide purulent; d'autres fois c'est une sanie grisâtre au milieu de laquelle on trouve des caillots sanguins; enfin, il est des cas où elle contient à peine quelques cuillerées de liquide.

Les cartilages présentent toujours à un degré plus ou moins considérable une ou plusieurs des altérations que nous avons précédemment décrites.

Enfin, pour que l'examen soit complet, les os doivent être examinés

à l'état frais et à l'état sec. Ordinairement ils sont gonflés lorsque la maladie a débuté dans leur tissu. Tantôt ils présentent une vascularisation du périoste; d'autres fois on n'en observe point. Fendus selon leur longueur et abstergés, on y trouve les caractères connus des divers degrés de l'ostéite, de la nécrose, des séquestres, de la carie, des tubercules à l'état enkysté ou infiltré , une dégénérescence graisseuse, etc., etc.

Puis, plus tard, alors que les os ont macéré pendant longtemps, on peut y reconnaître tous les degrés de l'inflammation osseuse, sur laquelle nous ne reviendrons pas.

Telles sont les lésions que l'on rencontre lorsque l'on dissèque une tumeur blancbe arrivée à ses dernières périodes. On comprend que les anciens auteurs, ne se rendant point compte de la succession et de l'enchaînement de ces diverses lésions pathologiques, ont dû regarder ces maladies comme ayant un caractère spécial, un cachet particulier. Pour nous, au contraire, les tumeurs blanches ne doivent plus être que des maladies ayant débuté primitivement soit par les os, soit par la synoviale, affectant plus spécialement celle-ci ou ceux-là, et, par conséquent, rentrant dans le cadre nosologique des lésions de ces systèmes. Ce n'est que plus tard, alors que les lésions se sont étendues à tous les tissus qui composent l'articulation, que l'on peut dire qu'on a affaire à une tumeur blanche. A ce point de vue, peut-être serait-il convenable de conserver cette dénomination, qui ne préjuge rien, jusqu'à ce que, par les symptômes, on puisse diagnostiquer d'une manière certaine quels sont les tissus les plus spécialement affectés.

Toujours est-il que, dans l'état actuel de la science, et en ne considérant que les résultats fournis par l'anatomie pathologique, nous pouvons dire, avec M. Richet, que toute tumeur blanche a été, dans le principe, une ostéite ou une inflammation de la membrane synoviale.

Étiologie. — Sauf les sutures, toutes les articulations sont sujettes aux tumeurs blanches; mais, parmi elles, il en est qui en sont plus souvent affectées que d'autres.

On remarque que celles des membres inférieurs, qui sont plus exposées aux frottements, à la fatigue, à la distension, qui servent à la marche et supportent l'effort continu de la station, sont plus souvent le siège de cette maladie que celles des membres supérieurs.

L'étendue des surfaces synoviales, l'ampleur et la grosseur des extrémités articulaires, sont aussi des circonstances anatomiques prédisposantes, à ce point que les articulations tibio-fémorale et coxo -fémorale qui les présentent réunies, et à un très-haut degré, sont, selon la remarque de tous les observateurs, les jointures où l'on observe le plus grand nombre de tumeurs blanches ; puis viennent l'articulation tibio-tarsienne, radio-carpienne, huméro-cubitale, scapulo-humérale.

les articulations composées et multipliées du tarse et du carpe, et enfin celles de la colonne vertébrale et du bassin.

On voit cette maladie se développer à toutes les époques de la vie; il faut dire cependant qu'elle est beaucoup plus fréquente dans l'adolescence que chez les adultes et surtout chez les vieillards. Il résulte des statistiques de Grocq, que les jeunes gens et les adultes sont plus souvent atteints de tumeurs blanches du genou, du pied et du poignet, que les enfants qui sont à leur tour plus souvent affectés de mal de Pott et de coxalgie.

On a observé des tumeurs blanches même chez le fœtus; toutefois ces faits sont rares, et ils ne suffisent pas, comme quelques auteurs l'ont prétendu, à démontrer que les luxations congénitales et en particulier celles du fémur, en soient ordinairement la conséquence.

Les femmes n'y paraissent pas plus sujettes que les hommes. Au dire de S. Cooper, des chirurgiens du continent, J.-L. Petit et Brambilla, auraient remarqué que les Anglais sont plus sujets aux tumeurs blanches que les autres peuples. Le chirurgien anglais ne nie pas cette prédisposition, qu'il pense être préparée par la constitution lymphatique.

Lorsqu'on étudie les causes des tumeurs blanche s, il faut les diviser en causes générales ou constitutionnelles, et en causes locales.

A. Parmi les causes générales, et qui s'attaquent à toute la constitution, on doit mentionner toutes celles qui prédisposent aux arthrites aiguës et dont nous avons parlé à l'occasion de ces dernières. C'est ainsi qu'on a invoqué successivement :

1° Cette exagération du système lymphatique que quelques auteurs désignent sous le nom de constitution scrofuleuse, qui domine plus particulièrement chez les enfants des deux sexes placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, et qui souvent fait sentir son action toute la vie. Cette exagération du système lymphatique semble prédisposer les sujets qui en sont atteints à contracter des tumeurs blanches, à un tel point que les moindres causes occasionnelles déterminent chez eux cette terrible maladie. C'est à cette variété de tumeurs blanches que les auteurs ont donné le nom de scrofuleuses.

M. Bazin, dans ses leçons cliniques sur la scrofule, affirme que la tumeur blanche est, avec la carie, l'accident le plus ordinaire de la scrofule tertiaire. M. Lebert a rencontré la tumeur blanche sur le seizième des scrofuleux soumis à son observation. M. Bazin prétend, que la proportion est plus considérable encore , et ne voit dans l'action des causes traumatiques, rhumatismales ou dartreuses, qu'un éveil donné par ces causes à des manifestations locales de la scrofule, éveil qui,

après s'être montré sous forme d'éruption dartreuse dans la première ou deuxième période de la maladie, se traduit dans la troisième sous la forme d'une tumeur blanche.

2° Le rhumatisme, ainsi qu'on le sait, porte plus spécialement son action sur le système séreux articulaire. Aussi n'est-il point rare de voir une affection rhumatismale aiguë d'une jointure se terminer par cet engorgement chronique qui caractérise la tumeur blanche rhumatismale des auteurs.

3° La syphilis, le scorbut. — On admet généralement que toutes les maladies qui portent spécialement leur action sur les os peuvent aussi donner naissance à l'affection qui nous occupe.

Suivant Lloyd, Brodie et Crowther, la syphilis et le scorbut auraient une grande influence sur les épiphyses.

M. Richet admet non-seulement l'existence des tumeurs blanches ayant débuté dans les os sous l'influence de la syphilis seule et chez des individus ne présentant aucun caractère scrofuleux, mais encore il en distingue deux variétés, sous les noms de synovites et d'ostéites. Il cite trois cas dans lesquels la maladie aurait débuté dans la synoviale. Il ajoute même que la syphilis peut donner lieu à une ostéite qui se propage jusqu'à l'articulation, par l'intermédiaire de la synoviale ; cette dernière opinion a été combattue par plusieurs auteurs et en particulier par M. Panas qui va jusqu'à nier les faits de synovites primitives admises par M. Richet. M. Ricord a même été plus loin, car il a prétendu n'avoir jamais rencontré de tumeurs blanches dans lesquelles le virus syphilitique ait déterminé, d'une manière directe, l'affection articulaire. L'observation, dit-il, a tout au plus démontré que dans certains cas, la marche des tumeurs blanches produites par la scrofule pourrait être influencée légèrement par la syphilis comme cela a lieu pour toutes les maladies qui se développent dans le cours de cette dernière. Cette différence d'opinion s'explique par la rareté des tumeurs blanches dites syphilitiques, comparée à la fréquence de celles qui surviennent sous l'influence de la scrofule.

On a encore rangé parmi les causes générales des tumeurs blanches la répercussion des exanthèmes, de la variole, de la rougeole, etc., la suppression du flux menstruel, des hémorrhoïdes, les affections des voies génitales, et en particulier la blennorrhagie, le cathétérisme, l'état puerpéral. Nous ne reviendrons pas sur les discussions qui ont eu lieu au sujet de cette opinion; toutefois il faut admettre que toutes ces causes ne peuvent agir que chez des sujets doués d'une véritable prédisposition.

B. Quant aux causes locales, elles sont nombreuses.

Il faut d'abord remarquer que souvent elles n'agissent qu'autant qu'elles trouvent la constitution prédisposée à laisser s'établir leur

funeste influence. Ainsi, une chute sur le genou, qui chez un sujet adulte et robuste ne produira qu'un épanchement sanguin ou synovial qui se dissipera rapidement, déterminera facilement une tumeur blanche chez un sujet jeune et d'une constitution lymphatique.

Il faudra donc, toutes les fois qu'on recherchera l'action des causes locales, tenir compte du tempérament du malade.

Parmi les causes locales dont l'action est évidente, nous citerons les entorses, les coups portés directement sur les jointures, les chutes, dans lesquelles les surfaces articulaires sont pressées Tune contre l'autre.

L'arthrite aiguë traumatique, occasionnée par une plaie de l'articulation, peut, de même que l'arthrite spontanée, être suivie d'altérations qui finiront par déterminer une tumeur blanche.

Dans quelques cas, la maladie s'est développée après une marche forcée ou de grandes fatigues. Enfin, il est des circonstances, il faut l'avouer, où l'affection de la jointure s'est déclarée d'emblée sans qu'on puisse raisonnablement attribuer son apparition et son développement à aucune cause, soit générale, soit locale.

Ordinairement on ne voit guère qu'une seule articulation affectée à la fois; mais on trouve assez fréquemment des cas où plusieurs jointures ont été simultanément envahies par la maladie.

Symptomatologie. — Tantôt la maladie débute brusquement par de vives douleurs se faisant sentir dans tous les points de l'articulation; d'autres fois elle ne s'annonce que par une gêne plus ou moins considérable dans les mouvements de la jointure, gêne qui n'est point continue, et revient même quelquefois à des intervalles très-éloignés, mais toujours en augmentant d'intensité.

On a vu souvent aussi les malades ressentir pendant deux ou trois mois, et même plus longtemps, avant que la maladie s'établisse, une douleur fixe et bien localisée dans un point unique du pourtour de l'articulation.

Mais si la maladie succède à un rhumatisme articulaire aigu, elle ne procède point de la même manière, et c'est dans ce cas que l'on observe tous les phénomènes de l'arthrite rhumatismale chronique, c'est-à-dire des douleurs continues et générales dans la jointure, accompagnées de gonflement et de rougeur des parties molles environnantes.

Tantôt le gonflement précède la douleur; d'autres fois c'est l'inverse. 11 en est de même de l'épanchement des liquides dans la cavité articulaire; rien n'est variable comme ce dernier phénomène. C'est ainsi qu'on voit des malades accuser de vives souffrances dans une jointure, et pendant un temps très-long, sans que l'exploration la plus attentive permette d'y constater la moindre accumulation de liquide.

Il est rare que la douleur soit exclusivement limitée à l'articulation malade : depuis longtemps les chirurgiens savent qu'elle peut se propager à toute rétendue du membre. Les uns pensent que la douleur se propage par le canal médullaire, d'autres ont prétendu que c'était par le périoste.

Le gonflement, lorsqu'il survient au début, peut tenir à plusieurs causes : tantôt il est occasionné par un épanchement ou par des fongosités siégeant dans l'articulation, c'est là le cas le plus commun ; tantôt ce sont les parties molles extra-articulaires qui se gonflent sympathiquement ; enfin, les os peuvent, dans certains cas, se tuméfier.

On comprend que ces trois causes d'augmentation de volume peuvent se réunir et agir simultanément.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que l'on ne peut rien établir de bien précis sur l'invasion de la maladie ; c'est qu'en effet les tumeurs blanches tiennent à trop de causes différentes pour qu'il soit possible que leurs symptômes soient uniformes dès le début; ce n'est que plus tard qu'elles revêtent dans leur marche une physionomie à peu près constamment la même.

Une fois l'affection déclarée, la douleur et le gonflement deviennent permanents : alors le malade ne peut plus que difficilement se servir de son membre, ou bien l'exercice exaspère tous les symptômes. Le tissu cellulaire qui entoure l'articulation ne tarde pas à participer plus ou moins àla phlegmasie, et alors la peau se distend, devient luisante, mais conserve ordinairement sa blancheur ordinaire. Toutefois il est fréquent de voir la peau rougir et même s'enflammer; c'est dans ces cas que la chaleur est augmentée, et que la pression exercée sur la tumeur y développe de vives douleurs.

Il est rare que le membre conserve sa rectitude ordinaire. En effet, pour calmer leurs souffrances, les malades placent instinctivement le membre dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension, ce qui fait que les muscles exercent moins de pression sur les surfaces articulaires. Mais, avec le temps, cette attitude s'exagère et devient, à cause de son exagération même, l'occasion de douleurs qui peu à peu augmentent, et ne se calment que lorsqu'on rend au membre sa position normale.

Si quelques malades sont forcés de tenir le lit, il en est d'autres plus courageux, ou souffrant réellement moins, qui peuvent encore continuer à se servir de leur membre longtemps après que le gonflement s'est établi d'une manière durable.

Lorsqu'à cette époque le chirurgien examine l'articulation malade, il trouve tantôt que les os sont gonflés, ce que l'on peut constater pour les jointures superficielles à l'aide du compas d'épaisseur,

tandis que, dans d'autres cas, il reconnaît par le sens de la vue comme par celui du toucher qu'un liquide est épanché dans l'article, et que des fongosités se sont développées dans la synoviale ; ce qui donne une physionomie toute particulière à chaque articulation, ainsi que nous le dirons pour chacune d'elles en particulier. Quelquefois il est permis de constater la tuméfaction de la capsule articulaire.

La pression brusque et le frottement des surfaces articulaires l'une contre l'autre sont tantôt douloureusement perçus par le malade, tantôt ne lui font éprouver aucune souffrance.

C'est à cette époque de l'affection, c'est-à-dire dans le commencement, que se manifeste un symptôme tout particulier, et qui mérite d'attirer un instant notre attention. On voit souvent des malades atteints d'une tumeur blanche d'une articulation, se plaindre de celle qui est située au-dessous plus vivement que de celle qui est le siège de la maladie; de sorte que quelques praticiens inattentifs ou non prévenus ont pu être induits en erreur par ce phénomène, qu'on a surtout l'occasion d'observer pour la coxalgie, mais qui n'est point spécial à cette tumeur blanche.

On a cherché plusieurs explications de ce phénomène; parmi ces explications, les unes ne peuvent s'appliquer qu'à l'articulation coxofémorale, tandis que les autres peuvent être généralisées. Ainsi on a dit que dans la coxalgie les filets du nerf obturateur qui se distribuent à l'articulation, étant malades, transmettent au genou la sensibilité dont est atteint tout le cordon nerveux.

On a appliqué au nerf sciatique la même théorie en s'appuyant sur les mêmes données anatomiques. Mais cette explication est en opposition avec ce que nous enseigne la physiologie, et ne peut plus être acceptée depuis les beaux travaux de Mûller sur le mécanisme de de l'innervation. En effet, un tronc .nerveux, lorsqu'il est pincé, fait naître une sensation de douleur que le cerveau rapporte à tous les points où ce tronc envoie des rameaux; mais des ramifications nerveuses irritées dans le point où elles s'épanouissent transmettent cette irritation à la portion du système central d'où elles émanent, et non aux ramifications du même nerf situées plus inférieurement ; il ne saurait d'ailleurs en être autrement, car, sans cela, il serait impossible d'avoir une perception distincte des phénomènes de tact; tout serait confusion si, dès qu'un filet périphérique est affecté, la douleur que cette maladie fait naître se propageait à tous les autres filets du tronc nerveux dont il émane.

M. Richet, se fondant sur l'anatomie de structure des os, qui permet d'établir que les deux extrémités articulaires d'un os long communiquent par l'intermédiaire du canal creusé dans la diaphyse (voy. Anat.

pathol., p. 195), pense que lorsqu'une de ces extrémités est le siège d'une ostéite intense, celle-ci, par l'intermédiaire du canal médullaire, retentit dans l'autre extrémité, et donne lieu à ces douleurs que l'on observe au genou dans les cas de coxalgie, au coude dans les cas de tumeur blanche de l'épaule ; il a de plus vérifié par la dissection ce que la théorie l'avait conduit à rechercher: il a vu, en effet, que dans une tumeur blanche ayant débuté primitivement par les os, le canal médullaire et l'extrémité articulaire opposée présentaient des altérations à un degré plus ou moins avancé selon les cas.

Rust avait déjà donné une explication analogue; mais il ne l'avait pas établie sur des preuves pathologiques. Cette explication peut rendre compte des douleurs que l'on observe chez certains sujets; mais elle ne nous paraît pas pouvoir s'appliquer à tous les cas. D'ailleurs, elle ne suffirait pas à montrer pourquoi la propagation se fait dans le genou lorsque l'articulation coxo-fémorale est prise, tandis que le même phénomène ne s'observe pas du côté de la hanche lorsqu'il existe une tumeur blanche fémoro-tibiale. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point dans l'article consacré à la coxalgie.

En même temps que l'articulation malade augmente de volume et que le membre prend une position intermédiaire à la flexion et à l'extension, les parties molles situées au-dessus et au-dessous de la jointure affectée s'atrophient, de sorte que cet amaigrissement fait paraître le gonflement articulaire encore plus considérable. Un peu plus tard, la partie du membre située au-dessous de la jointure s'engorge et s'œdématie, ce qui tient, sans doute, à ce que les vaisseaux veineux et lymphatiques, comprimés par l'induration du tissu cellulaire qui les environne, ne laissent plus aussi facilement les liquides rentrer dans le torrent circulatoire. Plus tard encore, les muscles qui entourent l'articulation sont le siège d'une contraction douloureuse et permanente qui finit par amener l'altération fibreuse ou graisseuse.

A cette époque de la maladie, les symptômes généraux, jusqu'alors à peu près nuls ou peu apparents, commencent à se montrer; la fièvre se déclare, le malade perd l'appétit et le sommeil en raison des vives douleurs que tout mouvement provoque; puis les traits expriment l'altération profonde éprouvée par la constitution, la peau devient blafarde et terreuse. Souvent on voit survenir à cette période une diarrhée séreuse qui épuise rapidement les forces du malade, et qui s'accompagne quelquefois d'un œdème des membres inférieurs, ou même d'une véritable albuminurie (Grocq).

C'est alors que l'on voit les liquides épanchés dans l'articulation devenir plus considérables, les parties molles environnantes se tuméfier davantage. Dans quelques points, la peau rougit, le tissu cellulaire

sous-jacent s'amollit; sa consistance, qui d'abord était pâteuse et assez analogue à celle du tissu lardacé, diminue quelquefois au point de donner lieu à une fausse fluctuation due à la présence de fongosités mollasses, quelquefois même une fluctuation véritable se manifeste, et bientôt du pus se fait jour à l'extérieur. Ces abcès peuvent ou non communiquer avec la cavité synoviale.

Dans le cas où ils ne communiquent pas avec la séreuse, ils peuvent s'être développés spontanément dans le tissu cellulaire périphérique, et n'être que le retentissement de l'inflammation plus profondément située. Ils appartiennent alors à ce que Gerdy a désigné sous le nom d'abcès circonvoisins ou de voisinage; ou bien un stylet introduit par l'ouverture pénètre profondément jusqu'aux os dénudés : on a, dans ce cas, affaire à un abcès ossifluént; mais le point de l'os malade est situé en dehors de l'article.

Dans les cas plus rares où les abcès qui s'ouvrent les premiers communiquent avec la cavité articulaire, c'est par suite d'une rupture de la membrane synoviale, qui a permis au pus qu'elle contenait de fuser clans le tissu cellulaire sous-cutané ; mais alors cette rupture a été annoncée par des symptômes particuliers.

Le plus ordinairement la synoviale se perfore dans un point correspondant à un de ces foyers dont nous avons parlé précédemment, et qui sont primitivement situés en dehors d'elle, de sorte que ce n'est que plus tard que s'établit la communication entre l'abcès sous-cutané et la cavité séreuse. C'est ordinairement à cette période de la maladie que l'on observe cette crépitation particulière due au frottement des extrémités osseuses, dénudées par l'érosion des cartilages ou leur décortication complète. Mais il ne faudrait pas s'attendre à toujours rencontrer ce symptôme; il est des tumeurs blanches dans lesquelles on ne l'observe à aucune période.

Si rien ne vient s'opposer aux progrès incessants du mal, on voit de nouveaux abcès se former, et comme les premiers ne se sont point cicatrisés, l'articulation est entourée de plusieurs trajets fistuleux dans lesquels séjourne un pus infect et grisâtre dont la décomposition influe singulièrement sur l'état général du malade. Des bourgeons fongueux sortent par l'ouverture de ces fistules; la peau devient au pourtour d'un rouge bleuâtre. Quelquefois il arrive que, ne pouvant plus suffire à la distension toujours croissante à laquelle elle est soumise, elle s'ulcère et se perfore dans les points où elle est le plus amincie. Les surfaces osseuses qui jusqu'alors étaient restées en rapport, n'étant plus maintenues que par des ligaments dont les fibres, ainsi que nous l'avons démontré, sont comme macérées, et n'offrent plus de résistance, se laissent entraîner dans le sens où les attirent les muscles les plus puissants. C'est alors que l'on observe ces luxations, dites sponta-

nées, si curieuses et si importantes à étudier dans chaque articulation.

Toutefois il ne faut pas confondre les luxations vraies, qui d'ailleurs sont assez rares, avec les déplacements apparents qui ne sont dus qu'à la destruction des surfaces articulaires. La fréquence des luxations apparentes a été suffisamment établie par quelques chirurgiens modernes, et en particulier par Bonnet, Parise et M. Bouvier.

Pendant que ces phénomènes locaux s'accomplissent, la santé générale se détériore de plus en plus. La résorption putride s'empare du malade; le soir, il est pris d'un léger frisson et d'un redoublement du mouvement fébrile qui lui est habituel; puis surviennent les sueurs abondantes, la diarrhée colliquative; l'haleine exhale une odeur fétide, ainsi que les urines; la langue se sèche, la soif devient ardente, l'appétit et le sommeil sont nuls ou à peu près; et si l'art, par une ablation de la partie malade, ne vient mettre un terme à ces ravages, la mort survient promptement.

Quelques malades sont pris dans les derniers temps d'une toux sèche et fréquente ; et à l'autopsie on trouve une tuberculisation commençante, et. déjà même fort avancée dans les deux poumons, quoiqu'ils n'aient présenté tout d'abord aucun signe de phthisie. Velpeau prétendait avoir observé que souvent alors le malade a puisé dans son articulation malade le germe de cette affection nouvelle. Ne pourrait-on pas dire aussi, et avec juste raison, que la phthisie déjà existante a marché avec plus de rapidité sous l'influence de l'infection putride et des symptômes fébriles qui l'ont accompagnée?

Mais telle n'est point toujours l'issue de la maladie abandonnée à elle-même II n'est point rare, en effet, de voir les tumeurs blanches s'arrêter dans leur marche, quel que soit d'ailleurs le degré auquel elles soient arrivées. On remarque alors que les symptômes généraux et locaux se calment, et que peu à peu la maladie se trouve enrayée ; mais il en reste toujours des traces plus ou moins gênantes, selon la période à laquelle s'est opérée la guérison, et selon le tissu par lequel elle a débuté.

En effet, tantôt le malade ne conserve qu'une hypertrophie de la synoviale avec épaississement du tissu cellulaire qui la double, ce qui gêne seulement plus ou moins les mouvements du membre ; tantôt, les cartilages ayant été amincis et, érodés, la flexion et l'extension du membre ne peuvent que difficilement s'exécuter et sont accompagnées d'un craquement tout particulier.

Ce craquement n'est pas toujours l'indice d'une altération profonde des surfaces osseuses, car il se produit assez souvent dans les cas où il n'y a que de simples fongosités développées dans l'épaisseur des parties molles.

D'autres fois ce sont les ligaments et les tendons des muscles envi-

ronnant la jointure qui, raccourcis et indurés, s'opposent aux mouvements des os les uns sur les autres.

Dans tous ces cas, on peut dire qu'il n'y a qu'une ankylose fausse (ankylose incomplète des auteurs).

Dans ceux, au contraire, où l'articulation a été plus profondément altérée, où la suppuration s'est emparée des os et de la synoviale, les surfaces articulaires s'unissent par des prolongements osseux ou sont maintenues dans des rapports fixes et invariables par des adhérences fibreuses extrêmement solides et résistantes. Dans ces cas, tout mouvement est désormais interdit, et Fankylose est dite vraie ou complète.

Les malades qui ont été assez heureux pour arriver à l'une des terminaisons que nous venons de signaler ne sont point exempts de toute récidive. Si, en effet, ils fatiguent leurs articulations par des mouvements intempestifs; si le malheur veut qu'ils tombent et froissent le membre malade, la douleur et le gonflement ne tardent pas à reparaître plus intenses et plus difficiles à enrayer que la première fois.

Nous avons dit qu'un grand nombre de tumeurs blanches s'accompagnent ou sont précédées d'une altération de la constitution. On a remarqué que, lorsque les phénomènes inflammatoires se calment, cette rémission dans les symptômes est souvent due, ou au moins coïncide avec un changement dans la santé générale. Cette remarque est de la plus haute importance pour le traitement.

Enfin, pour compléter ce qui a rapport aux terminaisons, nous dirons que la guérison peut avoir lieu alors même que les surfaces articulaires sont luxées et se sont complètement abandonnées. En effet, dans les rapports nouveaux qu'elles contractent , elles peuvent être suivies de fausses articulations, ou pseudarthroses, intéressantes à étudier sous plusieurs rapports. Ces fausses articulations peuvent ellesmêmes être le siège de tumeurs blanches, ainsi qu'on en trouve un exemple, pour l'articulation coxo-fémorale, dans le travail de M. Richet.

Diagnostic. — Jusqu'à présent nous avons décrit les tumeurs blanches d'une manière générale, sans chercher à reconnaître si la maladie avait pour point de départ tel ou tel tissu. Or, on conçoit qu'il serait, pour le traitement, de la plus haute importance de pouvoir, à l'aide de symptômes certains, reconnaître pendant la vie les diverses altérations auxquelles donne lieu la maladie qui nous occupe. Eh bien ! malgré cette importance que tous les auteurs ont reconnue, on n'a pas encore pu arriver à cette certitude de diagnostic tant désirée. Il faut convenir qu'en effet les difficultés sont très-grandes, et nous croyons devoir citer textuellement un passage de Delpech, afin de bien mettre en évidence les points qui, selon cet auteur, restaient à éclaircir, et qui,

aujourd'hui, sont loin d'être élucidés, malgré les travaux modernes sur Fanatomie pathologique.

« Jusqu'à quel point, dit Delpech, les surfaces articulaires sont-elles intéressées ? Quelles sont la nature et l'étendue de leurs lésions? Les désordres sont-ils tels qu'ils puissent être réparés? La nature travaillera-t-elle à la guérison? L'a-t-elle entreprise? Jusqu'à quel point ce travail est-il poussé? Autant de questions impossibles à résoudre, tant que les choses demeureront dans Fétat où elles sont. La distension des parties molles, les apparences vraies ou fausses de fluctuation ne peuvent fournir aucune donnée pour la solution du problème; l'engorgement peut être considérable partout sans que les lésions organiques aient marché du même pas; Faccumulation de la synovie peut distendre Farticulation sans qu'il y ait production d'ichor ou de pus; enfin, la tuméfaction des paquets cellulaires interarticulaires peut donner de fausses apparences de fluctuation, qui feraient mal juger de l'état des organes cachés. » (Delpech, Maladies chir., t. III, p. 731.) Ce que disait Delpech en 1816 est encore vrai aujourd'hui. Nous n'entreprendrons donc pas de faire la symptomatologie différentielle des diverses variétés de tumeurs blanches; des travaux spéciaux sont nécessaires pour éclaircir ce point obscur de pathologie chirurgicale.

Quant au diagnostic absolu des tumeurs blanches, il n'est point difficile. Avec quelle maladie, en effet, pourrait-on les confondre? Est-ce avec une hydarthrose simple, un rhumatisme articulaire aigu ou avec une arthrite sèche? Cela est impossible. Tout au plus pourrait-on se méprendre dans le cas où l'hydarthrose et le rhumatisme envahiraient une articulation profondément située, ou passeraient à Fétat chronique en désorganisant les tissus et mettraient le membre hors d'état de fonctionner. Mais alors n'aurait-on pas affaire à une véritable tumeur blanche, dans Facception que nous avons réservée à ce mot?

Il en est de même lorsqu'il s'agit de rechercher si un abcès communique ou non avec l'articulation sur les côtés de laquelle il se trouve placé. Il suffit habituellement d'une exploration attentive faite, soit avant, soit après l'ouverture de la collection purulente, pour découvrir s'il y a un passage de l'extérieur à l'intérieur de l'articulation. On peut également en suivant avec attention la marche de la maladie reconnaître le moment où du pus, contenu dans l'articulation, a traversé la synoviale, pour faire irruption dans le tissu cellulaire du voisinage.

Le traitement, d'ailleurs, dans l'état actuel de la science, ne serait-il pas le même dans le cas où l'on diagnostiquerait une tumeur blanche, ou un rhumatisme chronique, ou une hydarthrose dont le liquide serait devenu purulent? Dans ce cas encore, ce qui ferait la difficulté

76i AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

serait de savoir jusqu'à quel point tel ou tel tissu est malade, ou quel est le tissu plus spécialement malade; ce qui démontrerait de nouveau l'importance d'un diagnostic différentiel entre les diverses variétés de tumeurs blanches.

Ainsi donc, en résumé, nous dirons qu'il n'est point difficile, après avoir examiné une articulation malade, de prononcer s'il y a tumeur blanche dans le sens que tous les auteurs attachent à ce mot ; mais qu'il est presque impossible, dans Tétât actuel de la science, de dire à quelle variété de ces maladies si complexes on a affaire, et à quel degré sont arrivées les altérations qui caractérisent anatomiquement ces variétés. Mais si le diagnostic des lésions matérielles est important, celui de la cause sous l'influence de laquelle s'est développée la maladie ne l'est pas moins. On comprend de quelle utilité il serait, pour le pronostic et le traitement, de reconnaître que la maladie est due à la syphilis, au scorbut, à une affection rhumatismale ou scrofuleuse, etc., etc.

Quand les ligaments sontdétruits, il est habituellement facile, quand l'articulation est superficielle, de constater des mouvements anormaux plus ou moins étendus. Mais cela cesse de l'être quand l'articulation est profonde et qu'elle jouit, comme cela a lieu pour les énarthroses, de mouvements très-étendus.

Pour établir son diagnostic au début de l'affection, M. R. Marjolin examine avec soin s'il n'y a pas quelque chose d'anormal dans l'attitude du malade. Pour un œil exercé, il y a, dans cette recherche, à trouver de précieux renseignements.

Parmi les affections qui peuvent encore simuler la tumeur blanche, nous devons mentionner :

1° Les tumeurs fongueuses qui se développent dans la synoviale qui entoure les tendons. En effet, si dans certains cas, ces tumeurs laissent aux mouvements articulaires toute leur liberté, et si leur siège paraît être franchement extérieur à l'articulation; d'autres fois, comme l'a démontré M. Bidard (thèse de Paris, 1859), leur diagnostic présente des difficultés presque insurmontables. C'est ce qui a lieu lorsque ces tumeurs fongueuses pénètrent dans l'articulation ou se propagent à toutes les parties molles qui l'entourent, de façon à constituer cette classe de tumeurs blanches auxquelles Velpeau donnait le nom d'extracapsulaires.

2° Certaines tumeurs qui prennent naissance dans l'épiphyse, et qui s'accompagnent au début de douleurs et d'un empâtement analogue à celui des tumeurs blanches.

On trouve dans la science plusieurs exemples dans lesquels celte confusion aurait eu lieu ; il paraît même, au dire de M. E. Nélaton, que cette erreur aurait été commise par Velpeau, à propos d'une tumeur

à myéloplaxes qui se serait développée dans l'extrémité inférieure du fémur.

Marche, Durée, Pronostic. — La marche des tumeurs blanches est habituellement lente, et il n'est pas rare de les voir durer un grand nombre de mois et même plusieurs années.

Le pronostic, envisagé d'une manière générale, ressort évidemment de ce que nous avons dit dans le chapitre précédent. Quelquefois la guérison complète peut être obtenue à la première période; mais cette heureuse terminaison est rare lorsque la maladie est ancienne et que les lésions matérielles sont déjà fort avancées : en effet, on ne peut guère, à ce moment, conserver l'espérance de voir le mal rétrograder.

Les tumeurs blanches dont le siège est dans les os sont, de toutes, les plus graves; il est rare, en effet, de les voir guérir radicalement : alors même qu'elles s'amendent, elles laissent toujours dans l'articulation des traces qui gênent ou paralysent plus ou moins les mouvements. Celles au contraire qui ont leur siège primitif dans les parties molles, alors même qu'elles sont arrivées à leur dernière période, peuvent guérir; quelquefois même les mouvements se rétablissent, mais toujours, il est vrai, après un temps très-long.

Lorsque les ligaments sont détruits, ce qui se reconnaît à la mobilité des surfaces osseuses, il n'est guère permis d'espérer la guérison. Toutefois, lorsqu'on l'obtient, ce n'est qu'au prix, ou d'une ankylose qu'aucun moyen ne pourra détruire, ou d'une fausse articulation qui se forme après le déplacement des surfaces articulaires.

Il en est de même lorsque les tissus qui entourent la synoviale ont subi la transformation lardacée, ou lorsque l'articulation contient beaucoup de pus et de fongosités.

Lorsqu'en frottant les os l'un contre l'autre on a constaté une érosion des surfaces cartilagineuses, caractérisée par le craquement et la crépitation, si la maladie rétrograde, ce qui est très-rare, les mouvements peuvent être considérés d'une manière à peu près certaine comme perdus. Et si nous nous exprimons avec cette réserve, c'est que nous connaissons plusieurs faits de guérison de tumeurs blanches ayant présenté ces caractères ; les malades pouvaient se servir de leur membre et même marcher sans douleur, quoique l'on entendit distinctement un frottement rugueux et sec lorsqu'ils exécutaient les légers mouvements que leur permettait une ankylose incomplète du genou gauche.

Il faudra surtout prendre en considération l'âge, le tempérament du malade, la cause de la maladie, le nombre et l'importance des articulations affectées, les traitements mis précédemment en usage, si l'on veut arriver plus sûrement à un pronostic motivé; on devra toujours

766 AFFECTIONS DBS ARTICULATIONS.

se rappeler enfin qu'il n'est peut-être point de maladie qui donne lieu à plus de mécomptes que celle qui nous occupe en ce moment.

Traitement. — Il faut diviser le traitement des tumeurs blanches en général et local. Le traitement général s'adressera à la constitution du malade, et souvent par là même à la cause de la maladie, tandis que le traitement local sera dirigé contre les diverses altérations matérielles que l'on aura pu reconnaître. Mais il faut bien avouer avec Roux (article Tum. blanches, Dict. en 30 vol.) que ce dernier traitement est presque totalement empirique.

Traitement général. — Si l'on a reconnu que l'affection articulaire est sous la dépendance de la syphilis, on administrera avec succès les ïiercuriaux, et mieux l'iodure de potassium qui réussit si bien contre les accidents tertiaires de la syphilis.

Dans le cas de scorbut ou de diathèse rhumatismale on emploiera les remèdes propres à combattre ces états constitutionnels.

Dans les cas où Ton aurait affaire à une diathèse rhumatismale, on pourrait recourir aux moyens dont nous avons parlé à propos de l'arthrite sèche, et dans les cas où les malades auraient une constitution vigoureuse, les saignées locales, les grands bains, les débilitants de toute espèce, en un mot, devraient être activement employés, de manière à empêcher l'état général de venir aggraver l'état local.

Enfin dans le cas de diathèse scrofuleuse, qui paraît tenir sous sa dépendance un si grand nombre de tumeurs blanches développées chez les enfants et les adultes, on aura recours aux bains de mer, aux bains iodés, ou aux bains sulfureux ; on administrera à l'intérieur l'huile de foie de morue, à la dose d'une cuillerée à bouche, tous les matins. On a encore proposé l'administration de l'iodure de potassium. Mais l'expérience au lit du malade a démontré que cette préparation est loin de réussir aussi bien que l'huile brune de foie de morue.

Le chlorhydrate (muriate) de baryte, autrefois employé et préconisé par Lisfranc, est aujourd'hui abandonné par tous les praticiens. Il en est de même des préparations d'or et d'antimoine préconisées par Chrestien. Abernethy et Lloyd administraient aussi dans les cas de diathèse scrofuleuse des pilules mercurielles, à dose de 0,25 centigr. tous les soirs; ils faisaient en même temps prendre de la décoction de salsepareille. A. Cooper a fait remarquer que ces moyens ne sont point propres à favoriser l'amélioration de la constitution (loc. cit., p. 218). Abernethy a encore proposé le fer et ses préparations. Certainement, si les symptômes de chlorose étaient évidents, il faudrait avoir recours à ce puissant modificateur; mais les faits cliniques prouvent que, dans les cas ordinaires, loin d'être utile, il devient souvent nuisible par suite de l'excitation que développe son administration. Quant à l'exercice au grand air, malheureusement il n'est guère

possible d'y songer lorsqu'on a affaire à une tumeur blanche d'un membre inférieur. L'aération, l'insolation et un régime tonique, composé de viandes noires et rôties, seront souvent d'une plus grande efficacité pour modifier la constitution scrofuleuse que tous les médicaments amers, qui souvent ne font que débiliter l'estomac et dégoûter le malade.

Tels sont les moyens thérapeutiques généraux que l'on devra opposer aux diverses prédispositions des individus affectés de tumeurs blanches.

Traitement local. — C'est certainement le plus important. Un grand nombre de tumeurs blanches, en effet, sont purement une affection locale, soit parce qu'elles sont le résultat d'une entorse, d'une cause traumatique, soit parce que la cause générale qui les avait produites a disparu; dès lors le traitement local doit avoir seul de l'efficacité; et même dans les cas où la maladie a sa source dans l'organisme, il devient de la plus haute importance : comme preuve, nous citerons l'exaspération produite par les mouvements intempestifs, le bien-être qui résulte au contraire de l'immobilité.

Ce traitement local devra tantôt s'adresser à la nature de la maladie, comme le traitement général d'ailleurs ; d'autres fois, au contraire, aux accidents qui résultent de la lésion organique. Pour être bien compris, citons un exemple. Soit un cas de tumeur blanche dans laquelle les symptômes prédominants sont la rougeur, la chaleur, l'inflammation en un mot, on devra mettre en usage les ventouses, les sangsues, les émissions sanguines locales. Si la maladie est indolente, c'est aux excitants (douches, frictions) que l'on aura recours. C'est donc ici la nature de la maladie qu'on a attaquée par le traitement local.

Qu'il y ait au contraire ramollissement des ligaments, décortication des cartilages, c'est contre ces accidents que sera dirigée la thérapeutique locale; on devra cherchera s'opposer à la luxation des surfaces articulaires, et à favoriser l'ankylose par les bandages inamovibles ou les gouttières.

A. Émissions sanguines locales. — Latta (System of Surgery, t. I, chap. vi) dit avoir, par des applications réitérées de sangsues et en grand nombre, obtenu des guérisons nombreuses de tumeurs blanches. Lisfranc, en France, a aussi préconisé cette méthode. M. Chassaignac a de même conseillé les mouchetures répétées tout autour de l'articulation malade. Nous croyons facilement aux succès obtenus, surtout lorsque l'on emploie les saignées locales, alors que la maladie n'a pas encore désorganisé profondément les tissus. L'ostéite, en effet, et l'inflammation de la synoviale jouant un grand rôle dans le début des tumeurs blanches, on comprend à merveille l'action des déplétions sanguines locales. Mais il faut, pour qu'elles aient de grandes chances

de succès, qu'on les renouvelle souvent et qu'on les fasse assez abondantes.

Ce que nous disons des sangsues, nous le disons des ventouses : peut-être même faudrait-il préférer ces dernières, si leur application autour des surfaces articulaires, dont les contours sont inégaux et tourmentés, ne présentait souvent quelque difficulté.

Si les symptômes inflammatoires n'étaient point prononcés, si l'on avait la conviction que du pus remplit la cavité articulaire, et qu'il y a dégénérescence des tissus, il faudrait s'abstenir des antiphlogistiques locaux. Dans les cas où la maladie s'est développée sur un sujet scrofuleux, et où les symptômes inflammatoires ne sont point prédominants, Brodie repousse la saignée locale comme presque toujours nutile (loc. cit., p. 248). Il faut alors recourir à la cautérisation, ou à la vésication et aux exutoires.

B. Cautérisation. — Elle peut être faite au moyen des caustiques ou au moyen du 1er rouge.

La cautérisation avec les caustiques a été employée de tout temps. On se sert tantôt de l'azotate d'argent, tantôt de la potasse caustique, tantôt du caustique de Vienne. On a souvent pour but, dans ces cas, d'établir, à la chute des eschares, des exutoires que l'on entretient à l'aide de corps étrangers que l'on place dans la plaie. La cautérisation par les moxas se fait, ainsi que nous l'avons indiqué, de plusieurs manières (voy. Moxas, t. I). Les eschares produites par ce mode de cautérisation sont bien plus promptes à se détacher que celles que l'on obtient à l'aide du caustique de Vienne : aussi doit-il être préféré, non-seulement sous ce rapport, mais sous bien d'autres que nous dirons bientôt.

Mais c'est surtout la cautérisation avec le fer incandescent qui a été employée dans le traitement des maladies articulaires. Vantée par toute l'antiquité, elle avait été presque rejetée, ou pour mieux dire oubliée, lorsque Percy et Larrey lui rendirent sa vogue bien méritée.

Pour être juste, cependant, il faut dire que Pouteau, qui l'employait fréquemment, dit en avoir retiré des avantages vraiment extraordinaires. Aujourd'hui tous les praticiens s'en servent, et parmi les divers modes de cautérisation, on a choisi plus particulièrement la cautérisation transcurrente, qui se fait avec un fer tranchant rougi à blanc que l'on promène par lignes sur le pourtour de la jointure. Les lignes doivent être assez éloignées l'une de l'autre pour que les diverses inflammations éliminatrices qui surviendront nécessairement autour de chacune d'elles ne se rejoignent pas. Il y aurait, en effet, de l'inconvénient à ce que tous les téguments qui recouvrent les jointures malades s'enflammassent simultanément. L'espace à conserver entre chaque ligne devra être de 5 centimètres. Il est inutile de mai-

quer avec de l'encre les points où devront passer les raies du 1er.

Ces cautérisations transcurrentes, aussi employées par les vétérinaires, offrent de grands avantages sur la cautérisation profonde dite inhérente, et que Rust a particulièrement vantée. Toutes ces cautérisations n'agissent pas de la même manière. La cautérisation par les caustiques est lente à produire son effet, mais aussi elle pénètre plus profondément et fait ressentir au loin son action : aussi faut-il la réserver pour les articulations profondes; elle serait dangereuse pour les superficielles, l'eschare pouvant, ainsi que nous l'avons prouvé (article Plaies des artic), pénétrer jusqu'à la cavité synoviale et ouvrir l'articulation.

La cautérisation avec le moxa est infiniment supérieure; son action, qui dure longtemps, se prolonge bien au delà de son application; elle ne fait point d'ailleurs d'eschares épaisses et pouvant déterminer les dangers que l'on reproche au caustique de Vienne : aussi peut-on l'employer dans les articulations superficielles, lorsque l'on veut avoir une action puissante et prolongée.

Quant à la cautérisation transcurrente, ses effets sont prompts, rapides, mais aussi ne se propagent pas bien avant dans les chairs. Bonnet, d'après des expériences très-curieuses, s'est assuré que son action ne se propageait pas (comme calorique) au delà de la peau, c'est-à-dire à 1 millimètre ou 2 de profondeur : aussi peut-on et doiton, si l'on veut en obtenir des avantages, la répéter souvent. Elle amène, surtout chez les enfants dont la constitution est détériorée, une amélioration très-rapide.

C. Vésication. — Elle peut être employée de deux manières : ou bien on promène autour de l'articulation des vésicatoires petits, mais souvent renouvelés, ou bien on en applique de très-larges qui enveloppent complètement le pourtour articulaire , dépassant de trois doigts au-dessus et au-dessous les limites de la jointure. Ces deux méthodes comptent des succès, surtout la seconde; mais il faut employer ces vésicatoires avec une certaine réserve et seulement dansles premiers temps de la maladie. Certains tempéraments s'exaspèrent sous l'influence de ce moyen, et A. Cooper rapporte que, dans un cas que lui avait communiqué Wilson Cruttvell, il survint des accidents que l'on eut beaucoup de peine à calmer par l'opium à haute dose.

D. Compression. — Ce moyen mécanique, appliqué, dans ces derniers temps, à presque toutes les maladies chirurgicales, mérite une attention toute spéciale dans la thérapeutique des maladies articulaires. C'est, en effet, un moyen facile à appliquer, à la portée de tout le monde, et qui peut rendre de très-grands services. Avant d'étudier ses effets, exposons la manière dont on la pratique.

On peut l'exécuter à l'aide de bandelettes agglutinatives de diachy-

770 AÇFECTIONS DES ARTICULATIONS.

icœy avec des bandes de toile ou de flanelle, qu'on peut rendre solides gales imbibant de dextrine ou d'amidon, ou bien avec des genouillères ou autres bandages appropriés à l'articulation à laquelle on a affaire.

La compression à l'aide des bandelettes de diachylon a cet avantage qu'elle ne se déplace point et s'exerce partout également. Quelques auteurs ont attribué au diachylon des propriétés spéciales que d'autres lui contestent. C'est Baynton qui, le premier, eut l'idée de ce moyen thérapeutique. En France, Velpeau l'a popularisé. Lavacherie, de Liège, dans un mémoire spécial, a essayé de répandre encore davantage son usage. Il est certain qu'il rend des services : seulement, il faut changer les bandelettes tous les huit ou dix jours, en raison de ce que, retenant la transpiration, elles conservent autour de la jointure une humidité qui, quelquefois, fait naître une irritation eczémateu se.

La compression qu'on exerce à l'aide des bandes de toile ou de flanelle est plus facile à appliquer, mais se relâche aussi plus facilemen t. Il faut d'ailleurs unir ce mode de compression à celui que l'on opère avec les bandelettes, car, sans cela, le membre, comprimé seulement vers le point correspondant à l'articulation, s'engorgerait au-dessous et deviendrait douloureux.

Celle que l'on obtient à l'aide de bandes de caoutchouc est habituellement trop forte et intolérable, tandis que les genouillères de tissu élastique peuvent rendre quelques services lorsqu'elles sont convena blement appliquées.

Quant aux bandages faits de toile, de peau de chien ou de cham ois, et destinés à s'appliquer tout d'une pièce sur l'articulation, ce sont de tous les moyens de compression les plus mauvais.

Il n'en est pas de môme de ceux qui sont confectionnés à la manière de Burggraeve; ceux-ci, en effet, ont l'avantage d'exercer une compression puissante et facile à supporter, grâce à la douceur et à l'élasticité de la ouate" qu'ils contiennent.

Pour rendre cette compression plus régulière encore, on peut placer dans les enfoncements des cônes d'agaric, ou des pyramides de compresses graduées, etc.

La compression agit de plusieurs manières : elle repousse les liquides qui engorgent les parties malades ; elle empêche que le sang n'afflue en aussi grande quantité dans les parties molles, par conséquent ralentit la circulation capillaire, et enfin elle immobilise la jointure. Il est vrai que ce dernier objet n'est ici qu'accessoire et n'a lieu que lorsqu'on place des attelles dans le bandage ou qu'on le solidifie à l'aide de mélanges particuliers. Mais c'est une méthode bien différente que l'on emploie alors; car en même temps que l'on a recours à la compression avec les bandelettes ou les genouillères, on se propose souvent de faire exécuter aux jointures des mouvements modérés. •

Le parti qu'on peut tirer de cet agent thérapeutique est immense; il arrive souvent qu'à l'aide de la seule compression on fait cesser des douleurs que rien n'avait pu calmer, et qu'on rend aux malades le sommeil dont ils étaient privés. Mais, comme Ta fait remarquer Velpeau, c'est une arme dangereuse qui fait des merveilles dans des mains expérimentées, et amène quelquefois des désordres irréparables, quand elle est maniée par des mains inhabiles. Pour être bien faite, il faut qu'elle soit partout égale et surtout modérée ; il faut, en un mot, plutôt faire une contention qu'une compression, et ce précepte doit surtout être pris en considération, lorsqu'on applique ce moyen thérapeutique sur des parties enflammées, plus susceptibles de se gangrener que des parties saines.

Quand faut- il appliquer la compression? quels cas la réclament? Telle est la question qu'il faudrait se poser actuellement. Malheureusement cette même question est impossible à résoudre ailleurs qu'en présence des faits, au lit du malade. On peut dire seulement d'une manière générale qu'elle ne sera utile qu'alors que la suppuration n'aura pas envahi l'articulation, ou bien lorsque le pus étant évacué, il ne restera qu'une induration chronique des tissus environnant la jointure.

E. Immobilité. — Les chirurgiens, ayant remarqué que, lorsqu'une articulation est malade , les moindres mouvements déterminent de vives douleurs, conçurent bien vite l'idée d'immobiliser la jointure, guidés d'ailleurs par cette règle générale de thérapeutique qui veut que l'on condamne au repos l'organe malade. Aussi le séjour au lit pour les membres inférieurs, et la suspension par une écharpe pour les membres supérieurs, sont-ils généralement prescrits dans les cas de tumeurs blanches. Mais, comme l'a fait remarquer avec juste raison Bonnet, ce n'est point là une immobilité de l'articulation; car les surfaces articulaires n'en jouent pas moins les unes sur les autres, malgré la suspension dans une écharpe ou le repos au lit : aussi A. Paré, Ravaton et tous les chirurgiens modernes ont-ils cherché des moyens propres à prévenir les mouvements, non point du corps, mais de l'articulation malade.

C'est pour atteindre ce but qu'ont été inventées ces gouttières métalliques de fil de fer, de plâtre, etc., suspendues ou non suspendues, ainsi, d'ailleurs, que tous les bandages dits inamovibles. Nous n'avons pas besoin de décrire ici ces appareils, dont nous avons déjà parlé. (Voyez Fractures, t. IL) Nous devons ici seulement juger et apprécier leur efficacité.

Disons d'abord que, de ces appareils qui tous atteignent le même but, l'immobilité des surfaces articulaires, les uns laissent à découvert une notable partie des téguments vis-à-vis de l'articulation malade, les autres les cachent complètement. Les premiers permettent, grâce à

cet artifice, de traiter la maladie par d'autres moyens, les moxas, la cautérisation transcurrente, etc., de réunir, par conséquent, deux méthodes thérapeutiques puissantes. A cet avantage ajoutons encore celui de pouvoir être appliqués dans les cas où la suppuration s'est emparée de l'articulation, parce qu'ils permettent l'écoulement du pus au dehors.

On pourrait croire tout d'abord que les gouttières de métal peuvent seules être employées dans ces cas compliqués ; il n'en est rien : les bandages dextrinés et plâtrés, à l'aide de fenêtres habilement ménagées, remplissent les mêmes indications et ont de plus l'avantage d'assurer une immobilité plus complète, car ils se moulent bien mieux sur les contours du membre. Ces appareils agissent en favorisant le dégorgement des parties enflammées : grâce à la légère compression qu'ils exercent continuellement, ils font cesser les douleurs, et de là résultent le calme et le sommeil.

D'après ce que nous venons de dire de l'immobilité dans le traitement des tumeurs blanches, on voit que ce moyen thérapeutique, si efficace, peut et doit trouver son application à toutes les périodes de la maladie, soit comme moyen préventif, soit comme moyen curatif, et qu'il n'exclut point d'ailleurs d'autres modes de traitement local, tels que la cautérisation et les frictions avec les diverses pommades dont nous allons parler tout à l'heure. Néanmoins cette opinion a été combattue par quelques auteurs, et en particulier par MM. Melli et Laforgues, qui prétendent que les mouvements constituent le meilleur mode de traitement des tumeurs blanches. Tout le monde est d'accord pour reconnaître que cette méthode produirait les résultats les plus fâcheux sur une articulation qui serait le siège de douleurs vives et faciles à augmenter par la pression, et qu'il ne convient d'exercer des mouvements qu'au moment où les souffrances disparaissent et où la guérison est presque complète. A cette époque, ces mouvements ont pour avantage de diminuer la roideur et de prévenir Fankylose, sans exposer à réveiller dans la jointure une inflammation trop vive.

Enfin, quelques auteurs pensent qu'il est utile de permettre au malade de marcher, et qu'il suffit de soutenir solidement l'articulation affectée, à l'aide d'appareils spéciaux.

F. Frictions. — On peut faire des frictions sèches, ou des frictions avec des pommades ou liniments, dont les uns sont regardés comme fondants et les autres comme excitants.

Les frictions sèches ne s'emploient guère que clans la période de non-inflammation, alors que l'engorgement paraît être passif et qu'il s'agit de réveiller la vitalité des tissus. C'est une espèce de massage destiné à assouplir les muscles, à faciliter leur contraction, en même temps qu'à ranimer la circulation capillaire que l'induration du tissu

cellulaire avait presque anéantie. Ces frictions ne conviennent point dans les cas où l'articulation est chaude et douloureuse; elles pourraient accroître l'inflammation naissante, et la réveiller lorsqu'elle commencerait à s'éteindre; mais aussi elles sont d'une utilité incontestable pour vaincre l'ankylose dite incomplète.

Quant aux frictions à l'aide de pommades ou liniments,, elles varient beaucoup. On a proposé les frictions ou onctions faites avec l'onguent mercuriel à haute dose, et pour le faire plus sûrement pénétrer à travers les tissus, on peut enlever l'épiderme par l'application d'un large vésicatoire. En associant ainsi la vésication à l'application locale du mercure;, on a obtenu des succès incontestables, surtout dans les cas où la maladie avait été déjà attaquée par les antiphlogistiques. On sait que le mercure, en agissant comme antiplastique du sang, est luimême un puissant moyen de combattre les engorgements inflammatoires.

Nous ne ferons pas le même éloge des autres pommades dites résolutives et fondantes, telles que celles à l'iodure de plomb, l'iodure de potassium, etc.; l'amélioration qui suit quelquefois leur application ne pouvant pas toujours leur être attribuée d'une manière évidente.

Les pommades excitantes n'agissent souvent que comme vésicantes et révulsives : telles sont les pommades avec le tartre stibié (pommade d'Autenrieth), les pommades ammoniacales , l'huile de croton tiglium, etc. ; la pommade à l'azotate d'argent,, mise en usage par Jobert, n'agit pas autrement non plus; elle détermine une éruption vésiculeuse et fait bientôt cesser et les douleurs et l'engorgement. On l'emploie à la dose de U à 8 grammes par 30 grammes d'axonge, en renouvelant plusieurs fois son application (Bulletin de thérapeutique). J'ai usé souvent avec succès de ce moyen. D'autres fois, les pommades et liniments semblent plus particulièrement agir comme fondants, c'està-dire comme propres à ranimer la circulation languissante : tels sont le baume opodeldoch, celui de Fioravanti, le baume nerval, l'huile camphrée, etc., etc.

Toutes les frictions sèches ou faites avec les baumes, liniments ou pommades, n'ont donc pas une très-grande prise sur la maladie ellemême; elles ne font que faciliter le retour à l'état normal lorsque l'affection a disparu dans ce qu'elle a de spécial, s'il nous est permis de nous exprimer ainsi.

Il faut en excepter, cependant, les badigeonnages avec la teinture d'iode, les onctions avec l'onguent napolitain, et les frictions avec les pommades vésicantes, qui ont véritablement une efficacité non douteuse sur les symptômes qui caractérisent la période inflammatoire des tumeurs blanches.

G. Chaleur sèche. — Au dire de quelques observateurs, la chaleur sèche

que l'on obtient en plaçant autour de l'articulation des sachets ou des boîtes fermées, remplies de poudres, d'eau ou d'air chauds, auraient une certaine efficacité. Contrairement à cette opinion, les essais tentés par Bonnet et par nous semblent démontrer que ces moyens sont généralement peu utiles et mal supportés par les malades.

H. Douches. — Elles peuvent être- prises sous forme de vapeur ou à l'état liquide. On peut les charger de principes aromatiques ou de sels de diverse nature, dont l'activité viendra se joindre à celle de l'eau ou de la vapeur.

On peut dire d'une manière générale que les douches ne doivent guère être administrées que dans les tumeurs blanches caractérisées par une atonie qui fait sentir ses effets, non-seulement sur l'articulation malade, mais aussi sur toute la constitution. Elles sont surtout utiles dans les engorgements articulaires chroniques qui succèdent à la période inflammatoire, lorsqu'on a été assez heureux pour l'arrêter dans sa marche ; elles agissent alors comme le massage, les frictions sèches, les frictions avec les divers liniments excitants, etc., etc. Elles réussissent même souvent là où ces moyens thérapeutiques avaient échoué.

Mais si l'on voulait les employer alors qu'il existe encore de la douleur accompagnée de chaleur et d'élancement dans la jointure, on risquerait de voir les symptômes s'exaspérer sous l'influence de cette thérapeutique intempestive.

Les douches froides, les douches salines, sulfureuses, aromatiques, sont celles que l'on emploie le plus fréquemment.

C'est dans des cas analogues que J. Hunter conseillait les bains de mer; les bains iodés ont été dans ces derniers temps mis en usage par Lugol, qui dit s'en être très-bien trouvé.

N'est-ce point de la même manière, et en produisant un bain local autour de l'articulation, qu'agissait le moyen proposé et employé avec succès par Richerand? Il enveloppait toute la jointure d'un morceau de taffetas gommé dont les bords, collés sur la peau, interceptaient toute communication avec l'extérieur. On ne levait l'appareil qu'au bout de quelques jours, et l'on trouvait la peau humide et comme macérée dans la perspiration cutanée, retenue à l'intérieur. (Richerand, Nosogr. chirurg., t. III, p. 175.)

T. Topiques émollients et narcotiques, — Les topiques émollients vantés par quelques chirurgiens n'agissent-ils pas également par l'humidité qu'ils entretiennent autour de l'articulation? Leur application paraît être indiquée, de même que celle des topiques narcotiques, lorsque l'inflammation présente un certain degré d'acuité et cause de vives douleurs.

J. — La ponction de l'articulation a été proposée par Bauer. On com-

prend difficilement pourquoi elle a été vantée par MM. Barwell et Sayre, qui prétendent que, dans un grand nombre de cas, cette ponction a fait disparaître des épanchements abondants et douloureux ; l'observation, en effet, démontre chaque jour la rareté de ces épanchements dans les véritables tumeurs blanches.

K. — Que dirons-nous des astringents? Quelle peut être leur puissance sur une maladie qui désorganise aussi profondément les tissus? Quelle pourra être l'action de compresses imbibées de sous-acétate de plomb, d'eau vinaigrée, etc., etc.?

Après avoir passé en revue les divers moyens employés dans le traitement, soit général, soit local, des tumeurs blanches, en spécifiant les cas où ces agents thérapeutiques trouvent plus spécialement leur application, il nous reste à exposer le traitement chirurgical , s'il nous est permis d'employer cette expression, que réclament certains accidents liés à ces affections. Nous voulons parler des abcès, des fongosités, des rétractions, des déplacements; nous agiterons ensuite la question de l'amputation du membre et celle de la résection des extrémités articulaires.

Nous avons précédemment exposé comment, dans le cours de la maladie, il se forme, soit dans l'articulation elle-même, soit en dehors d'elle, des collections purulentes dont nous avons étudié avec soin les caractères anatomiques. Ces abcès peuvent être divisés très-simplement en abcès intra-articulaires et abcès extra-articulaires, et ces derniers peuvent être ou ossifluents ou simplement développés dans le tissu cellulaire périphérique , sans aucune communication avec le système osseux ou la cavité articulaire; ils sont de simples phénomènes de retentissement inflammatoire. Ces abcès, on le comprend, ne devront pas être traités de la même manière.

Les abcès intra-articulaires sont, de tous, les plus importants. Faut il ou non les ouvrir? Mais ici encore la question est complexe : lorsqu'ils viennent, après avoir rompu la capsule articulaire, fuser entr e les muscles, il n'y a pas à hésiter, il faut donner issue au pus. Mais les chirurgiens sont partagés sur le mode d'ouverture: les uns veulent qu'on incise largement les téguments, afin d'éviter le croupissement du pus, et surtout son altération par le contact de l'air; les autres, dans le même but, recommandent les incisions, ou plutôt les ponctions étroites, mais souvent renouvelées. C'est cette dernière méthode qui nous paraît la plus rationnelle. Boyer le premier en a donné le précepte, et, comme pour les abcès migrateurs de la colonne vertébrale, il se servait d'un bistouri étroit qu'il plongeait obliquement sous un pli de la peau. De nos jours, M. J. Guérin a proposé de remplacer le bistouri par un trocart à l'extrémité duquel s'adapte une seringue qui sert à aspirer le pus.

Toutes les fois que l'abcès se reproduit, on pratique une nouvelle ponction; il faut avoir soin d'exercer après l'évacuation une compression légère et de couvrir l'ouverture faite par le trocart avec une mouche de diachylon. De cette manière on ne guérit pas l'abcès, mais on pallie, autant qu'il est possible de le faire, les symptômes fâcheux auxquels auraient donné lieu : soit la dispersion du pus dans les parties molles, si l'on n'eût pas ouvert; soit son altération par le contact de l'air, si l'on eût ouvert largement.

Si l'abcès, au lieu de rompre la membrane synoviale, reste confiné dans l'articulation, faut-il donner issue au liquide? Sans doute, si la capsule était tellement distendue que l'on pût craindre sa rupture, il serait prudent, en employant le procédé mentionné précédemment, d'ouvrir une voie au pus; mais nous pensons qu'à moins de ce cas particulier, il faut s'abstenir de toute opération. Nous hésiterions à donner le conseil de faire dans la cavité articulaire des injections irritantes, comme l'a proposé M. Bonnet.

Il est vrai que le chirurgien de Lyon ne veut appliquer cette méthode qu'à ce qu'il appelle les abcès froids des articulations sans altération avancée des os, ou de la synoviale.

On sait également tout le parti que M. Ghassaignac a tiré du drainage, qui assure au pus un libre écoulement, et permet de faire chaque jour des injections détersives et modificatrices.

Les abcès froids, ossifluents, extra-articulaires, s'ils pouvaient être bien nettement diagnostiqués avant leur ouverture, devraient être soumis aux règles de traitement que nous avons exposées dans notre article général (voy. t. II, p. 112 etsuiv.); mais malheureusement les symptômes qui les caractérisent ressemblent tellement à ceux des abcès dits de voisinage, qu'il est bien difficile de différencier ces abcès les uns des autres, et souvent même de ceux qui communiquent avec l'articulation.

Quant aux abcès de voisinage, nous pensons qu'il faut encore s'abstenir pour eux des larges incisions, et cela pour plusieurs raisons : d'abord on n'est jamais bien certain qu'ils ne communiquent point avec la synoviale ; puis nous avons démontré qu'ils pouvaient plus tard se transformer en abcès articulaires; enfin, la peau qui les recouvre, les tissus dans lesquels ils se sont développés n'ayant pas une grande tendance à la réparation, leur ouverture reste béante, le pus fourni par leur fond devient de mauvaise nature et hâte la terminaison fatale.

M. Richet nous a transmis l'observation d'un jeune homme de dixsept ans chez lequel un abcès de voisinage fut largement ouvert; à partir de ce moment, les phénomènes inflammatoires locaux et la fièvre, qui, jusque-là, avaient été très-modérés, s'aggravèrent à ce point que les os gonflés se portèrent du côté où existait la solution de con-

tinuité à la peau, la distendirent, la gangrenèrent, et sortirent complètement au dehors par l'ouverture primitivement faite pour l'évacuation du pus. L'autopsie de l'articulation démontra qu'il n'y avait qu'une cuillerée de sérosité sanguinolente dans la cavité synoviale.

On a proposé le fer rouge, les caustiques, dans le but de former une eschare qui, à sa chute, donnerait issue au pus; on a aussi voulu exciter le fond de l'abcès par ces mêmes moyens. Il faut avouer que dans certains cas où il est besoin de donner à l'inflammation languissante une certaine activité, ces moyens ne seraient pas à dédaigner.

On a conseillé aussi de modifier les trajets fistuleux à l'aide d'une solution de nitrate d'argent, de la teinture d'iode ou d'autres substances plus ou moins caustiques. Je me suis moi-même servi avec avantage de la liqueur de Villate, qui a d'ailleurs été vantée, avec juste raison, par M. Notta, dans les cas où la fistule prenait sa source dans un os carié. Il est bien entendu que l'extraction des séquestres devrait être également pratiquée, s'il était démontré que ces derniers s'opposent à la guérison.

Le traitement des fongosités développées dans le cours d'une tumeur blanche ne doit nous occuper qu'un instant comme traitement chirurgical. Nous avons prouvé que ces fongosités (voy. Anat. pat h.) sont le résultat d'une inflammation chronique de la séreuse articulaire. On a proposé de les détruire ou mieux de les affaisser par une compression énergique faite avec des pyramides de compresses, des cônes d'agaric et même des plaques de plomb. Il faudrait joindre à ces moyens chirurgicaux les douches, les applications des pommades iodurées, le massage, les frictions sèches, etc.

Lorsqu'une tumeur blanche débute, les malades, pour éviter les douleurs, fléchissent instinctivement le membre affecté ; il en résulte que les muscles, ainsi que les ligaments articulaires, accoutumés à cette flexion, s'y façonnent d'une telle sorte que si l'on veut obtenir la guérison par ankylose, et que l'on veuille préalablement redresser le membre, on éprouve les plus grandes difficultés. Or, il est de la plus haute importance, pour les tumeurs blanches du membre inférieur, d'obtenir ce redressement, car le membre, une fois ankylose dans la flexion, ne pourrait plus remplir aucune de ses fonctions.

Pour obtenir ce résultat, il faut placer des lacs extenseurs et contreextenseurs, puis tirer graduellement sur la jointure, jusqu'à ce que l'on ait amené le membre dans sa rectitude. Ces manœuvres sont ordinairement douloureuses ; maïs il ne faut pas cependant renoncer au redressement, à moins que l'on n'ait à redouter des accidents inflammatoires , qui arrivent rarement lorsque l'on prend les précautions convenables.

Tous les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la position qu'il con-

vient de donner aux membres; quelques-uns, comme Malgaigne, Martin et Collineau, prétendent que la demi-flexion est préférable, même lorsque l'arthropathie siège à la hanche ou au genou. Suivant eux, dans cette position, les jointures sont dans un repos plus complet et l'ankylose est moins à redouter. Cette opinion est loin d'être partagée par la majorité des chirurgiens : presque tous, en effet, recommandent de placer l'articulation dans la position qui conviendrait le mieux dans le cas où il surviendrait une ankylose; c'est ainsi qu'ils conseillent de maintenir le coude fléchi jusqu'à angle droit, tandis qu'ils prescrivent de maintenir la hanche ou le genou dans l'extension. Tandis que les uns conseillent, lorsque le membre est dans une position vicieuse, de le ramener lentement, soit à l'aide des mains, soit à l'aide d'appareils dans la position indiquée, flexion ou extension, suivant l'articulation affectée, d'autres, à l'instar de Bonnet, n'hésitent pas à recourir au redressement brusque et instantané. L'application de cette méthode est d'ailleurs facile, lorsqu'on a soin d'employer le chloroforme pour vaincre la résistance douloureuse que pourraient opposer les ligaments et les muscles rétractés. Cette méthode a fourni d'excellents résultats dans un grand nombre de cas; toutefois elle expose plus que le redressement gradué à produire des déchirures dans les tissus fibreux et une inflammation aiguë dans l'articulation. Enfin, quelques chirurgiens n'ont pas craint de proposer, à l'exemple de Bauer, la section des tendons des muscles contractures, dans le but de faire cesser les douleurs et de ramener les surfaces articulaires dans une bonne position.

Nous n'entendons parler ici que des cas dans lesquels l'ankylose est en voie de formation; nous discuterons plus tard, à l'article Ankylose, l'emploi des moyens proposés par Louvrier pour redresser les articulations ankylosées.

Si l'on a affaire à des tumeurs blanches dans lesquelles les os se sont luxés, il faudra chercher à obtenir la réduction , mais seulement dans les cas où elle peut être tentée sans que l'on redoute l'exaspération des accidents qui ont amené cette luxation. Et dans les cas où, après réduction, cette luxation menacerait de se reproduire, on mettrait tout en œuvre pour l'empêcher. C'est donc dans ces cas que Y immobilisation des articulations à l'aide du bandage dextriné est de la plus grande efficacité.

Nous avons dit que malheureusement la terminaison des tumeurs blanches est loin d'être toujours heureuse ; trop souvent, en effet, le traitement que nous venons d'exposer reste sans succès, la maladie continue ses progrès, et il devient évident que l'ablation du membre affecté peut seule désormais sauver la vie du patient.

Mais quand faut-il pratiquer l'amputation? C'est là, il ne faut pas se le dissimuler, une question de la plus haute importance. 1

Avant d'agiter cette question, il faut examiner tous les organes, afin de savoir s'ils sont sains, et si, par conséquent, on ne fera pas une opération inutile. Cette précaution, utile pour toutes les opérations, est ici d'autant plus importante, que l'observation de tous les siècles a démontré la fréquente coïncidence des tumeurs blanches et de la phthisie pulmonaire.

Ce développement des tubercules n'est-il, dans la maladie qui nous occupe, qu'une coïncidence, ou n'y aurait-il pas, comme le pensent certains chirurgiens, un rapport de cause à effet entre ces deux phénomènes? Velpeau professait que lorsqu'une articulation est affectée de suppuration, le malade puise dans ce foyer purulent des matériaux putrides qui peuvent, en réagissant sur l'économie, déterminer la formation de tubercules qui primitivement n'existaient point. Aussi, comme conséquence de cette guérison, posait-il en principe que l'amputation du membre doit être pratiquée le plus tôt possible, c'est-à-dire dès que l'on a perdu tout espoir de guérison par les moyens ordinaires. Il a même été beaucoup plus loin ; il a, dans un cas, amputé une jeune fille chez laquelle M. Andral et plusieurs autres médecins avaient diagnostiqué des tubercules dans les deux poumons; et non-seulement il eut le bonheur de la voir guérir de l'amputation, mais ayant eu occasion de la revoir deux ans après, il la retrouva bien portante, fraîche et grasse, ne présentant plus aucun signe de tuberculisation. (Observation communiquée par M. Richet, qui l'a recueillie étant interne dans le service de Velpeau.) Ce fait est d'une haute importance, et semble bien propre à établir que, dans certains cas, les choses se passent comme l'indiquait Velpeau.

Mais il ne faudrait pas se laisser induire en erreur par des faits exceptionnels ; il est, en effet, malheureusement trop vrai, et le chirurgien dont nous venons de citer l'opinion reconnaissait, comme tous les praticiens, que, dans la grande majorité des cas, la diathèse tuberculeuse a précédé la tumeur blanche^ ou l'accompagne, sans que cette dernière ait joué par rapport à elle le rôle de cause.

Aussi , règle générale , faut-il examiner avec le plus grand soin l'état de la poitrine des malades que l'on doit soumettre à l'amputation.

Mais quand faut-il amputer? Nous venons déjà de voir que Velpeau préférait amputer dès qu'il lui était démontré que les autres moyens avaient échoué ou devaient échouer, et il n'est point seul de son avis. Mais telle n'est point l'opinion de beaucoup d'autres chirurgiens. A. Cooper dit que le succès de l'amputation est beaucoup plus heureux, lorsqu'on attend pour l'entreprendre que la maladie ait fait de grands progrès (loc. cit., article Amputation).

Boyer et Gerdy partagent complètement cette manière de voir : aussi

laissent-ils survenir la diarrhée, les sueurs abondantes, la teinte terreuse de la peau, tous les phénomènes de l'épuisement en un mot, avant que d'en venir à ce moyen extrême.

Il est difficile de se prononcer d'une manière définitive entre ces deux pratiques. En effet, tout en constatant les dangers qu'entraînent ces opérations trop hâtives, il ne faut pas méconnaître ceux qui résultent d'une temporisation trop prolongée : s'il est vrai que l'on voit souvent guérir les malades qui ont subi une amputation dans un état de faiblesse extrême, il est également incontestable que beaucoup d'entre eux manquent des forces nécessaires pour supporter la suppuration, quelquefois assez longue, qui succède à l'amputation, et finissent par succomber.

L'amputation doit être pratiquée assez loin de la partie malade pour que l'on tombe sur des tissus sains. (Voyez article Amputation. )

Quant à la résection des extrémités articulaires, elle est surtout indiquée dans les cas où l'altération des os et des parties molles n'est pas extrêmement étendue. Cette opération convient principalement pour les tumeurs blanches des membres supérieurs. Elle a été pratiquée depuis quelques années, un assez grand nombre de fois, avec succès, en employant toutefois les procédés qui permettaient de conserver le périoste. Mais c'est surtout chez les enfants et les jeunes gens dont les forces n'étaient pas encore épuisées par la maladie qu'elle a donné les résultats les plus favorables. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces points en traitant de chaque tumeur blanche en particulier.