ARTICLE XIII

TUMEURS BLANCHES DE L' ARTICULATION ILlÔ-FÉMORALE (FÉMORO- COXALGIE).

Les tumeurs blanches de l'articulation ilio-fémorale comprennent plusieurs affections , offrant les mêmes symptômes à une certaine période de leur développement, mais distinctes à leur début par les altérations anatomiques qui les caractérisent; elles sont désignées dans la science sous les noms de luxation spontanée, luxation consécutive, luxation symptomatique du fémur, coxalgie, coxarthrocace , fémoro-coxalgie.

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Parmi ces dénominations, qui sont toutes plus ou moins attaquables, nous préférons celle de fémoro-coxalgie, qui précise le siège de la maladie, sans rien préjuger sur sa nature et ses phénomènes d'ailleurs assez variables; nous verrons en effet que la luxation est loin de se produire dans tous les cas, comme semblent l'indiquer plusieurs des noms que nous venons de citer.

Cette maladie n'était point inconnue aux anciens. Hippocrate, Galien, Oribase, Ccelius Aurelianus, Aétius, Paul d'Égine, en font mention ; il en est de même des Arabes, desarabistes et de leurs successeurs immédiats. Cependant il paraît que l'attention des praticiens avait été détournée de cette affection, car J. L. Petit, qui la décrivit en 1722, crut exposer des idées toutes nouvelles (1). A partir de cette époque, la fémoro-coxalgie, et surtout les doctrines de J. L. Petit devinrent l'objet de discussions vives qui contribuèrent fort peu à éclairer les points en litige. Exceptons cependant un mémoire de Sabatier (2), qui se fait remarquer par une critique judicieuse et modérée. En 1803, parurent les Leçons de Boyer sur les maladies des os ; on y trouve sur la coxalgie un fort bon article qui a été reproduit plus ou moins exactement, depuis le commencement de ce siècle, par tous les auteurs classiques. Cependant, l'histoire de cette maladie laissait encore bien des points à étudier, bien des problèmes à résoudre : aussi a-t-elle été l'objet d'un grand nombre de publications, parmi lesquelles nous citerons l'article de Larrey (3), la description de Brodie (h), de Paletta(5), l'ouvrage de Humbert et Jacquier (6), le mémoire de Lesauvage (de Caen) (7), les lettres de Bouvier, de Malgaigne et de M. J. Guérin (8), la thèse de Vicherat (9), les mémoires de Bonnet (de Lyon) (10), la thèse de

(1) Observations anatomiques et pathologiques sur les chutes qui causent une luxation, dont les auteurs n'ont point écrit (dans les Mémoires de V Académie royale des sciences, 17 février 1722).

(2) Mémoire sur les luxations consécutives du fémur, publié dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. V, p. 791, in-4.

(3) Mémoires et campagnes de chirurgie militaires, t. IV, 1817, p. 392.

(4) Pathological Researches and surgical Observations on the joints (London, 1818), traduit par Léon Marchant, 1819.

(5) Exercilationes palhologicœ. Milan, 1820.

(6) Essais et observations sur la manière de réduire les luxations spontanées et symplomatiques. Bar-le-Duc, 1835.

(7) Archives de médecine, novembre 1835.

(8) Gazette des hôpitaux, 1838, p. 73, 83, 99, 112, 128.

(9) Essai sur la coxalgie, 1840, n° 357.

(10) Mémoire sur Vinfluence des positions dans les maladies articulaires (Gazette médicale, 1816).

M. Maisonneuve (1), les deux mémoires extrêmement remarquables de J. Parise (2), le traité de M. Crocq (3), les conférences de Robert (4), la thèse de M. Bazire (5), le traité de M. Heyfelder (6), l'intéressant article publié en 1863 par M. Sayre dans Y American médical Times, la thèse de M. Labbé(7), celle de M. Padieu (8), et beaucoup d'autres travaux dont il sera question et que nous utiliserons dans le cours de cet article.

Diverses affections ont été à tort confondues avec la coxalgie proprement dite. Parmi ces affections nous citerons : 1° Certaines luxations spontanées à marche rapide, consécutives à des ostéites aiguës de la tête du fémur, et qui s'accompagnent de la formation d'abcès nombreux et d'une suppuration si active, qu'elle entraîne la mort du malade dans l'espace de deux ou trois mois.

2° D'autres luxations spontanées qu'on observe pendant le cours de certaines fièvres graves, telles que la fièvre typhoïde.

3° Les luxations spontanées qui , comme nous l'avons vu avec MM. Blache et Guersant chez un jeune enfant, suivent de près le début des fièvres éruptives : dans le cas dont nous parlons, la luxation se produisit le dix-septième jour de l'invasion scarlatineuse.

h° Enfin certaines luxations spontanées qui se produisent d'une manière insidieuse, sans travail local appréciable, sans grande manifestation douloureuse, mais qui ne sont suivies ni d'ankylose, ni de production de stalactites osseuses, ni des modifications profondes qu'on rencontre dans la coxalgie. Ces dernières sont très-rares : cependant j'en ai observé quelques exemples qui m'ont paru offrir un intérêt d'autant plus grand qu'elles n'avaient pas encore été mentionnées par les auteurs.

Ces éliminations faites, nous réserverons le nom de coxalgie à l'arthrite coxo-fém orale à marche lente avec production d'altérations qui portent sur tous les éléments qui composent l'articulation, os, ligaments, parties molles, et qui caractérisent l'affection communément désignée sous le nom de tumeur blanche: non pas que dans tous les

(1) De la coxalgie, thèse de concours pour l'agrégation, 1844.

(2) Recherches historiques, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme des luxations spontanées du fémur (Archives, mai 4 842). — Mémoire sur l'allongement et le raccourcissement du membre inférieur dans la coxalgie (Arch., juillet 4843).

(3) Traité des tumeurs blanches. Bruxelles, 1853.

(4) Coxalgie hystérique (conférence de clinique chirurgicale, Paris, 1860).

(5) De la résection' coxo- fémorale. Paris, 1860.

(6) Heyfelder, Traité des résections, traduit par M. Bœckel. Paris, 1863.

(7) Lahbé, De la coxalgie, thèse de concours pour l'agrégation, 1863.

(8) Padieu, De la coxalgie chez le fœtus et le nouveau-né (Thèses de Paris, 1865).

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cas ces lésions doivent se trouver réunies chez le sujet atteint de coxalgie; car il n'y a souvent au début, qu'une arthrite légère

Anatomie et physiologie pathologiques. — On comprend que la coxalgie n'entraînant jamais la mort dans sa première période , les occasions d'étudier les altérations anatomiques qui signalent son début se présentent bien rarement. En outre, la plupart des nécropsies ne nous montrant ces altérations que quand elles sont parvenues à leur dernière période, il est difficile, au point de vue de Fanatomie pathologique, de suivre pas à pas toutes les phases de cette maladie. Nous exposerons d'abord les altérations que l'on constate habituellement sur les sujets qui succombent par suite des progrès de la coxalgie; nous jetterons ensuite un coup d'œil rétrospectif sur celles qui appartiennent à la première période ; nous pensons que ce que nous avons à en dire sera alors plus facilement compris.

Les altérations que présentent les divers éléments qui entrent dans la composition de Farticulation coxo-fémorale ne diffèrent point, quant à leur nature, de celles que nous avons décrites en traitant des tumeurs blanches en général. Ce sont, pour les os : l'ostéite, la carie, la nécrose, l'affection tuberculeuse; pour les parties molles : les fongosités de la membrane synoviale, la destruction des ligaments, des cartilages, les abcès articulaires ou circonvoisins. Mais une indication aussi sommaire ne donnerait que des notions trop incomplètes, et par conséquent sans utilité pratique. Nous devons donc entrer dans quelques détails : nous examinerons successivement les altérations des os, des cartilages, de la synoviale, des ligaments, les divers produits morbides qu'on peut rencontrer dans l'articulation. Enfin, les déplacements des extrémités articulaires que nous avons dit exister dans presque toutes les tumeurs blanches, présentant ici une importance toute particulière, devront spécialement arrêter notre attention.

a. Altération des os et des cartilages. — Ce qui frappe d'abord lorsque l'on examine une articulation à la suite d'une coxalgie, c'est le défaut de rapport entre la tête du fémur et la cavité cotyloïde, disproportion qui dépend à la fois, et de l'agrandissement de la cavité de réception, et de la diminution de volume de la tête osseuse.

L'excès d'ampleur du cotyle tient à plusieurs causes : 1° l'ulcération, la disparition ou la décortication de son cartilage diarthrodial ; 2° la destruction plus ou moins considérable de ses parois osseuses, destruction qui porte tantôt uniformément sur toute leur étendue, et qui tantôt se montre spécialement sur certains points. C'est ordinairement le bord postéro-supérieur du sourcil cotyloïdien qui présente alors l'altération la plus profonde (fig. 268) : il est pour ainsi dire usé; et, pour expliquer cette disposition , on a invoqué tour à tour l'épaisseur moindre du sourcil cotyloïdien à ce niveau, la pression plus grande

exercée parla tête du fémur dans la station, la contraction spasmodique des muscles. On conçoit en effet que, sous l'influence de la station et de la contraction musculaire, la tête fémorale presse sur ce rebord, et y détermine un trouble de nutrition caractérisé par une résorption ou une atrophie progressive du tissu osseux. Mais il ne faut pas confondre le mode d'agrandissement dont nous venons de parler avec celui qui peut être produit par la carie, comme on le voit sur la figure 269. La

FiG. 268.

Tumeur blanche ilio-fémorale.

On voit que le fond et le bord supérieur de la cavité cotyloïdo ont été agrandis et en partie détruits par résorption, et que la tête du fémur, luxée en haut et en arrière, reposait sur une surface érodée et entourée de stalactites.

raréfaction du tissuosseux est alors beaucoup plus marquée, et l'usure assez considérable pour que la tête fémorale s'échappe, et aille se loger dans une cavité supplémentaire. Quelquefois même le fond de la cavité cotyloïde se trouve aminci ou perforé par la carie; cela s'observe surtout lorsque la tumeur blanche se développe sur un enfant avant la réunion des trois pièces osseuses qui forment le fond de la cavité articulaire, la destruction faisant des progrès rapides sur le tissu cartilagineux qui occupe alors le fond du cotyle (fig. 271). Enfin, on peut encore, en pareil cas, rencontrer de véritables séquestres, comme on le voit sur une pièce déposée au musée Dupuytren par M. Denonvilliers, dans laquelle une portion osseuse détachée du fond du cotyle est enclavée dans le muscle obturateur interne.

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Pour la tête du fémur., on voit également la destruction du cartilage, la raréfaction et l'érosion plus ou moins profonde du tissu osseux (fig. 269); quelquefois on a trouvé cette tête creusée par un sillon lorsqu'elle était appuyée sur le rebord cotyloïde; il est plus rare qu'elle soit éburnée, mais elle peut encore être le siège de tubercules qui paraissent alors avoir été le point de départ de l'affection.

Suivant Rust, la tête du fémur présente un accroissement de volume résultant de l'inflammation du périoste interne [tela medullaris de Blu-

Fig. 269. — Tumeur blanche ilio-fémorale. plétemi

alyloïde a permis

On voit que les surfaces articulaires ont été presque complètement détruites par la carie, et que l'érosion de la partie antérieure et supérieure de la cavité cotyloïde a permis à la tête de se luxer en haut

en avant.

menbach), avec tendance à l'ulcération du centre à la circonférence. Nous n'avons jamais rien vu de semblable, et nous n'avons rappelé cette théorie qu'à cause du grand retentissement qu'ont eu les idées du professeur de Vienne.

L'altération osseuse peut aussi s'étendre à une grande distance de l'articulation. C'est ainsi qu'on a vu la carie se propager sur l'os iliaque

jusqu'à l'ischion, ou bien pénétrera travers l'éminencc pectinée jusqu'à la gaîne du psoas. Elle a pu môme, chez d'autres malades, se propager sur le fémur jusqu'au-dessous du grand trochanter, et détruire celui-ci presque en totalité. Dans d'autres cas, enfin, on a vu la tête du fémur se nécroser et rester libre dans l'articulation remplie de pus, comme l'indique la figure 270.

b. La membrane synoviale présente une coloration rouge plus ou moins foncée, et montre des fongosités plus ou moins considérables qui tapissent toute la cavité articulaire et la surface de la tête fémorale.

Quelquefois le tissu cellulaire qui la double est le siège d'un dépôt albumino-fibrineux de consistance lardacée.' Le peloton adipeux qui