M 00UR EAU

Fig. 270. — Tumeur blanche ilio-fémorale.

On, voit que la Icte du fémur est nécrosée et qu'elle est libre dans la collection purulente qui communique

avec l'articulation et la g-aîne du psoas. (De la collection de M. Péan.)

remplit le fond de l'excavation cotyloïdienne, et qui a été improprement désigné par les anciens sous le nom de glande synoviale, offre quelquefois une tuméfaction considérable, sort de la dépression dans laquelle il se cache à l'état normal, s'avance dans l'article, s'y développe et le rem-

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plit plus ou moins. Cette disposition, sur laquelle certains auteurs ont beaucoup insisté, est loin d'être aussi fréquente qu'on l'a prétendu; il est bien plus commun de voir ce paquet adipeux affaissé et en partie détruit, ulcéré, comme la plupart des parties molles qui limitent l'enceinte articulaire.

c. Le ligament rond est le plus souvent rompu ou détaché de l'une de ses insertions fémorale ou iliaque ; souvent il est complètement détruit, on n'en trouve nul vestige. La capsule articulaire est distendue, entourée de fongosités ou d'un tissu lardacé; d'autres fois elle est indurée et rétractée, ou bien elle est perforée ou même détruite dans certains points, et donne passage au pus et à la tête du fémur.

d. Quant aux divers produits morbides qu'on rencontre, c'est du pus, de la matière tuberculeuse mélangée avec des détritus osseux , un liquide synovial sanieux; il n'y a ici rien de particulier.

e. Déplacement des os. — La profondeur de la cavité cotyloïde, la dis-

Fig. 271. — Tumeur blanche ilio-iemerale. La lète du fémur a passé dans le bassin à travers une perforation de la cavité cotyloïde.

position de la tête du fémur, qui forme une saillie presque entièrement cachée dans l'article; la solidité des ligaments qui fixent ces os dans

leurs rapports normaux, semblaient devoir rendre presque impossible tout déplacement pathologique. Il n'en est rien cependant, car les déplacements sont au contraire fréquents; je dis fréquents et non point constants, comme on Fa cru longtemps, parce qu'en effet Larrey a démontré qu'un certain nombre de coxalgies parcourent toutes leurs périodes sans que la tête du fémur sorte de l'acetabulum. On la trouve ordinairement remontée dans la fosse iliaque externe (fig. 268), ou appuyée sur le sourcil cotyloïdien, au niveau de son échancrure postéro-supérieure, qui est déprimée, corrodée par la carie. D'autres fois c'est par l'échancrure inférieure et interne que la tête s'est déplacée; elle est alors logée dans la fosse obturatrice ; on Fa vue également appuyée entre l'épine iliaque antérieure et inférieure et l'éminence iliopectinée (fig. 269). Quelquefois enfin la tête fémorale entre dans le bassin à travers une perforation située au fond de la cavité cotyloïde (fig. 271).

La recherche des causes qui produisent ces déplacements a beaucoup occupé les auteurs. Toutes les opinions émises à ce sujet peuvent se rattacher, ainsi que le remarque M. Parise, à trois théories principales :

1° Dans l'une, la luxation est due à Faccumulation d'un liquide qui, repoussant le fémur, le livre à Faction musculaire. C'est la théorie d'Hippocrate qu'on retrouve dans les anciens auteurs et qu'ont admise J. L. Petit, Brodie, Lesauvage, MM. Denonvilliers et J. Gloquet.

2° La seconde attribue la luxation au développement d'une tumeur qui, remplissant la cavité cotyloïde, en chasse le fémur; quant au siège et à la nature de cette tumeur,, il y a dissidence : a. Les uns, avec Gorter, Andry, en font une exostose, un cal, fait qui n'a jamais été démontré. h. D'autres, à l'exemple de M. J. Gruveilhier, la regardent comme une hypertrophie du fond ou des parois de la cavité cotyloïde, supposition insuffisamment fondée sur la tendance que cette cavité possède à s'oblitérer, lorsqu'elle est abandonnée .depuis longtemps par la tête du fémur, c. Pour d'autres, Bichat, Boyer, Lobstein, Dzondi, c'est un gonflement inflammatoire des cartilages, gonflement que nous avons vu ne point exister, d. D'autres, avec Asclépiade le Bithynien3 Valsalva, Morgagni. Portai, Boyer, l'attribuent au gonflement du tissu adipeux du fond de la cavité cotyloïde, opinion à l'appui de laquelle on cite quelques faits bien observés, e. Enfin, nous avons vu que, pour Rust, c'est la tête fémorale elle-même qui se développe outre mesure, et ne peut plus être contenue dans le cotyle.

3° La troisième théorie , soutenue par Sabatier , par Paletta , Boyer Bégin, etc., attribue la luxation à la destruction par carie, soit des bords de la cavité de réception ou de la tête^ soit, ce qui est le plus commun , des bords de l'une et de l'autre. Cette doctrine est fondée sur des ob-

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servations d'anatomie pathologique nombreuses; mais, comme le fait très-judicieusement Remarquer M. Parise, il ne faut pas oublier que, dans presque tous les cas où l'on trouve une carie, la maladie était fort ancienne, et les désordres tels, qu'il est souvent impossible d'affirmer que les destructions qu'on observe ont précédé et déterminé la luxation.

Quoi qu'il en soit, les deux dernières théories ont été assez généralement admises ; il n'en est pas de môme de celle de J. L. Petit. Elle a surtout été attaquée par Andry , dont les arguments, développés par Boyer, ont été depuis reproduits par presque tous les auteurs. Mais l'argumentation de Boyer peut se résumer aux trois objections suivantes : 1° l'accumulation de sérosité dans la capsule ilio-fémorale ,, loin de chasser le fémur, tendra plutôt à l'appliquer plus fortement dans sa cavité ; 2° elle sera incapable de distendre une capsule fibreuse aussi forte et des muscles aussi puissants que ceux qui maintiennent l'articulation de la hanche ; 3° enfin , l'observation n'a pas démontré cette accumulation de fluide. Or ces objections ont été réfutées avec un rare talent par M. Parise. Voici en résumé son argumentation : Si l'on injecte du liquide dans l'articulation ilio-fémorale pour imiter l'épanchement de synovie, on voit que ce liquide, contrairement à la supposition de Boyer, chasse immédiatement la tête du fémur hors de la cavité articulaire, résultat qui se présente ici comme une conséquence forcée de la théorie des frères Weber, adoptée par Millier et la plupart des physiologistes modernes (1), sur l'influence qu'exerce la pression atmosphérique sur l'articulation coxo-fémorale : en effet , suivant ces auteurs, cette puissance serait la cause essentielle qui tend à maintenir le contact entre les surfaces articulaires. On conçoit dès lors que l'équilibre de la pression étant rétabli dans l'article par l'introduction d'un liquide, le membre, abandonné à son propre poids, doit entraîner

(1) Les frères Weber ont démontré par de nombreuses expériences que sî, après avoîf placé un cadavre sur le ventre, les jambes pendantes, on perfore le fond de la cavité cotyloïde, la tête du fémur tombe sur-le-champ dans la capsule. Ce déplacement a heu malgré l'intégrité de la capsule et des muscles qui l'entourent. Si au contraire ou laisse la cavité cotyloïde intacte, on a beau couper les ligaments et les muscles, les surfaces articulaires restent en rapport, même après la section complète du ligament capsulaire ; mais la moindre ouverture faite à la cavité détermine leur séparation. Le fémur, complètement séparé du tronc, étant replacé dans la cavité cotyloïde, reste en place si l'on ferme l'ouverture avec le doigt; il tombe immédiatement, si l'on permet l'entrée de l'air. Ces expériences, répétées sur une articulation détachée, démontrent que le poids seul de l'extrémité supérieure du fémur suffit pour vaincre la prétendue résistance qu'apporterait à sa sortie le bourrelet cotyloïdien, (Note extraite du mémoire de M. Parise.)

82i AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

la tête du fémur et la faire sortir de la cavité cotyloïde. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir 'sur cette question. * . Quant à la résistance de la capsule fibreuse et des muscles, qui ne sait qu'une pression lente et' continue en triomphera? Ne voit- on pas, en effet, les ligaments les plus résistants s'allonger dans le cas d'hyclarthrose chronique, les membranes fibreuses les plus denses céder peu à peu et se laisser distendre lorsqu'elles enveloppent une tumeur?

Pour ce qui concerne la troisième objection , s'il était permis à Boyer de dire, il y a quarante ans, que la supposition d'un épanchement synovial n'ayant pas été constaté par l'examen nécroscopique n'a d'autre valeur que celle d'une simple conjecture, cette réponse n'est plus admissible maintenant. En effet, M. J. Cloquet (1), Jolly (2), Paletta [loc. cit.), ont trouvé sur le cadavre des épanchements séreux dans l'articulation coxo-fémorale; Brodie, Lesauvage, l'ont vu également en faisant l'autopsie de sujets affectés de coxalgie. Mais le fait le plus probant est celui qui a été publié par M. Parise, car le malade qui fait le sujet de cette observation étant mort à une période peu avancée de la maladie, on put pour ainsi dire voir son point de départ: or, dans ce cas, il existait un épanchement synovial dans l'article, et la tête du fémur, chassée de la cavité cotyloïde, reposait sur son bord supérieur. En outre, si l'on considère que certains sujets, après avoir offert tous les symptômes de la luxation, guérissent d'une manière complète, ne conservant aucune gène dans les mouvements de l'article, ne sera-t-on pas porté à penser qu'il ne s'agissait pas, dans ces cas, d'une affection des os ou des cartilages, mais d'une phlegmasie de la membrane séreuse avec hypersécrétion ? Ne voyons-nous pas d'ailleurs que beaucoup de tumeurs blanches du genou, du coude, du pied, ont pour point de départ une hydarthrose? Or, on comprendrait difficilement que l'articulation ilio-fémorale , qui est constituée par les mêmes éléments anatomiques, ne fût point exposée aux mêmes affections pathologiques.

De cette discussion, peut-être un peu longue, concluons que le déplacement du fémur peut reconnaître et reconnaît probablement assez souvent pour cause, au début de la coxalgie, un épanchement articulaire; que la destruction des bords de la cavité de réception favorise sans aucun doute ce déplacement, mais ne se montre qu'à une période avancée. Quant à la tuméfaction des parties molles logées dans le fond de l'excavation, elles peuvent produire aussi l'expulsion de la tête fémorale; mais tout porte à croire que cette cause agit bien rarement.

Toutefois, s'il est possible que l'accumulation de synovie soit assez

(1) Dictionnaire de médecine, t. V, p. 100.

(2) Dissertations sur les hydropisies synoviales. Paris, 1829, p. là.

TUMEUR BLANCHE ILIOFÉJIORALE. 825

puissante pour produire un déplacement de la tête du fémur, on peut affirmer que dans aucun cas, elle ne peut produire une luxation complète. Il faut, pour que celle-ci ait lieu (nous ne parlons ici que de la luxation dans la fosse iliaque externe), que le ligament capsulaire ou le ligament rond soit allongé, ramolli ou rompu, et que la cuisse soit ramenée dans l'adduction. Or, nous avons dit qu'une distension prolongée triomphe à la longue de la résistance du tissu fibreux; quant à l'adduction du membre, elle reconnaît plusieurs causes : 1° La dilatation inégale de la capsule articulaire, dont la partie antérieure et inférieure [ligament de Berlin) résiste à la distension, tandis que la partie postérosupérieure cède à la pression excentrique du liquide. On comprend qu'alors le fémur, étant fixé par le faisceau de renforcement qui s'insère au-dessous de son col et lui sert de point d'appui, devra se porter dans l'adduction si le liquide exerce sur la tête fémorale une pression assez forte pour la chasser en dehors. 2° La prédominance des muscles adducteurs sur les abducteurs; 3° la posilion que prend le malade dans son lit. Bonnet a fait remarquer que toute pression sur le grand trochanter étant douloureuse, le malade s'incline sur le côté sain, fléchit la jambe et la cuisse, pour reposer le plus commodément le membre malade sur celui du côté opposé, et que le poids propre du membre ainsi que celui des couvertures l'entraînent dans l'adduction et la rotation en dedans. L'action continuée de ces différentes causes, auxquelles dans certains cas se joint une impulsion extérieure, produit alors la luxation. On conçoit que celle-ci a lieu bien plus facilement encore lorsque les abcès se forment dans le voisinage, et surtout lorsqu'ils s'ouvrent au dehors et permettent à l'air atmosphérique de pénétrer dans la cavité cotyloïde.

Quand la luxation est ancienne, ordinairement la cavité cotyloïde, qui a été abandonnée, se rétrécit. Tantôt alors la tête du fémur repose sur une surface cariée, tantôt une néarthrose se constitue, dans laquelle s'exécutent quelques mouvements. Quelquefois même la tête du fémur soulève la peau et tend à la perforer , comme cela eut lieu chez un malade dont M. Broca a présenté l'observation à la Société anatomique en 1850. Mais on conçoit facilement que des désordres aussi considérables ne peuvent se produire sans qu'il se forme, dans les parties molles qui entourent l'articulation, une tuméfaction inflammatoire, des collections purulentes et des trajets fistuleux qui traversent les muscles.

Plusieurs auteurs, et Parise en particulier, ont observé chez le fœtus des cas de coxalgie qu'ils ont rattachés à l'histoire des luxations congénitales, se fondant surtout sur l'absence d'observations de tumeurs blanches ilio-fémorales avec abcès ou carie. Mais des faits contraires à cette opinion ont été signalés par d'autres auteurs, et notamment par Morel-Lavallée, qui deux fois a trouvé les pièces qui constituent la ca-

vite cotyloïde mobiles , cariées, et la tête du fémur luxée directement en dehors. Dans sa thèse M. Padieu a résumé ces divers travaux et réuni six observations qui établissent d'une façon péremptoire l'existence de la coxalgie chez le fœtus et le nouveau-né. Dans la moitié des cas la tumeur blanche était caractérisée seulement par des fongosités de la synoviale, par la destruction du ligament rond et par la présence d'abcès. Dans les autres , il y avait en outre des altérations profondes de la capsule , des cartilages et du tissu osseux. Ce dernier présentait môme l'aspect ordinaire de la carie. Mais malgré l'altération des ligaments et des surfaces articulaires, il n'y avait pas, à proprement parler, de luxation des os 5 comme cela existe dans les déplacements congénitaux que nous décrirons dans un chapitre subséquent.

Il faut se garder de confondre ces désordres avec ceux que M. Lorain (1) a signalés comme déterminés chez le nouveau-né par l'arthrite purulente qui survient à la suite de l'infection puerpérale. Cette arthrite en effet se distingue des accidents coxalgiques parla multiplicité des articulations prises et par l'existence de phénomènes puerpéraux concomitants chez le fœtus et chez la mère , tels que la phlébite du cordon ombilical et la péritonite suppurée.

Symptomatolog-ie. — Les symptômes qui appartiennent à la fémorocoxalgie sont nombreux, souvent difficiles à découvrir, plus difficiles encore à interpréter. Leur étude exige donc une attention soutenue; nous les présenterons avec soin dans leur ordre de succession, la maladie présentant à l'observateur des périodes manifestement distinctes.

La période initiale offre souvent des symptômes obscurs, qui masquent l'origine réelle de l'affection ; cependant elle s'annonce presque toujours par des douleurs, un sentiment de fatigue, une paresse dans les mouvements. Mais bientôt on voit apparaître une douleur plus vive, une habitude extérieure dont la physionomie est d'autant plus accentuée que la maladie a fait plus de progrès, et une claudication qui est surtout appréciable quand l'enfant court en descendant. Il est plus rare, à cette période, de voir apparaître au pourtour de l'articulation une tuméfaction œdémateuse ou même une sorte de phlegmatia alba dolens, envahisant toute la longueur du membre.

La douleur de la hanche est ordinairement l'un des premiers symptômes qui se manifestent. Elle se fait sentir dans différents points, le plus souvent au niveau du pli de l'aine, en dedans de l'artère crurale, comme l'a fait remarquer S. Cooper ; d'autres fois en arrière du grand trochanter. Cette douleur manque très-rarement. Elle est d'abord sourde, passagère ; elle apparaît pendant la station debout ou la mar-

(1) De la fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né, thèse de Paris,

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che, et cesse pendant le repos; mais la pression avec les doigts, dans un des points que nous venons d'indiquer, la rappelle aussitôt. Il est à remarquer que chez les adultes la douleur peut être excessivement violente, et s'accompagner d'une contracture assez forte de plusieurs muscles de la cuisse. La pression exercée transversalement sur le grand trochanter, ou mieux un léger choc avec la paume de la main sur cette saillie osseuse, une propulsion subite imprimée de bas en haut au fémur, sont indiqués par presque tous les auteurs, et surtout par Brodie, comme propres à développer cette douleur; cependant ces divers modes d'exploration, bien que très-rationnels, donnent rarement le résultat qu'on en attend.

Ce n'est pas seulement à la hanche que la douleur se fait sentir ; il est rare qu'elle ne se montre pas en même temps au genou, soit au niveau des condyles interne ou externe du fémur , soit dans le jarret; souvent dans le point qui correspond à la face antérieure de la rotule, ou sur les parties latérales du ligament rotulien , quelquefois dans toute l'articulation, dans la partie supérieure de la jambe et môme dans l'articulation tibio-tarsienne.

Cette douleur [douleur sympathique des auteurs), qui se manifeste ordinairement au début de la maladie, peut cesser au bout de deux ou trois mois pour reparaître si l'arthrite revient à l'état aigu. Quelquefois elle est plus intense, plus pénible que celle que le malade éprouve au niveau de l'articulation ilio-fémorale, et il est souvent arrivé qu'elle a fait prendre le change à des médecins non prévenus de ce fait en leur faisant croire à une affection du genou.

Suivant Boyer, on éviterait facilement cette erreur en faisant attention que le toucher n'augmente pas la douleur du genou, tandis qu'il rend plus vive celle de la hanche. Mais nous devons dire que cette distinction n'est pas parfaitement exacte; il arrive assez souvent, en effet, que le plus léger contact sur le genou provoque une vive douleur, bien que le point de départ de la maladie soit dans l'articulation de la hanche. J'ai vu plusieurs malades à qui on ne pouvait toucher la peau qui recouvre la rotule sans exciter une vive douleur. A. Bérard a signalé des faits semblables [Dictionnaire en 30 volumes, article Coxalgie).

Diverses théories ont été proposées pour expliquer la douleur du genou dans la coxalgie; or, nous devons dire qu'aucune de ces explications n'est complètement satisfaisante. Ainsi, on a dit que l'extrémité supérieure du fémur étant enflammée, cette inflammation se propageait par le canal médullaire jusque vers l'extrémité inférieure de l'os. S'il en était ainsi, ce n'est point au début que la douleur du genou se ferait sentir, mais bien à une période assez avancée de la maladie; elle se montrerait successivement dans les points intermédiaires aux deux

articulations, à différentes hauteurs sur le trajet du corps du fémur, à mesure cjue l'inflammation se propagerait; elle devrait en outre être bornée à l'extrémité inférieure du fémur, et ne point se montrer au niveau de la rotule ou du tibia. Si cette douleur était l'indice d'une ostéite de l'extrémité inférieure du fémur, elle ne tarderait pas à être suivie d'une affection de l'articulation du genou; or, c'est là ce que l'on n'observe pas. Ajoutons que cette explication ne pourrait s'appliquer aux cas où la douleur s'étend jusqu'à l'extrémité du membre inférieur; et que dans ces cas l'intégrité de l'articulation ilio-fémorale ne permet pas de supposer une inflammation qui s'étendrait par continuité de tissu à l'extrémité inférieure du fémur. En outre, cette manière de voir a été démentie par ce qu'on a observé dans les autopsies des sujets morts à la première période de la coxalgie. On a constamment rencontré l'ostéite limitée à la partie supérieure du fémur.

D'autres ont pensé que la douleur parcourait les tendons et les muscles, lorsque l'affection était de nature rhumatismale: mais c'est à tort qu'ils indiquent comme étant plus spécialement le siège de la propagation de l'inflammation, les tendons qui constituent la patted'oie sur le tibia ou la corde tendineuse du troisième adducteur; car l'observation démontre qu'elle siège aussi bien d'un côté du genou que de l'autre, soit à la partie supérieure, soit à la partie inférieure de l'articulation.

Une explication plus spécieuse est celle qui attribue ces douleurs à un état morbide des nerfs qui avoisinent l'articulation malade, et spécialement du nerf obturateur. On comprendrait en effet que ce cordon nerveux, qui envoie des ramifications dans la capsule fibreuse du genou, dans le tissu cellulaire extérieur à la membrane synoviale, dans les pelotons graisseux sous-rotuliens, étant, à sa sortie du bassin, compris pour ainsi dire dans le foyer inflammatoire, put déterminer des douleurs qui se feraient surtout ressentir vers l'extrémité périphérique de ces ramifications. Cependant on peut encore arguer contre cette explication que, dans les tumeurs blanches des autres articulations, on observe une disposition analogue à celle que nous venons de rappeler pour le nerf obturateur, et que cependant la douleur dans une articulation voisine est loin de se montrer, dans ce cas, avec une fréquence comparable à celle de la douleur du genou dans la coxalgie. Je ne me rappelle pas avoir observé une seule fois des douleurs dans l'articulation du poignet ou dans la main à l'occasion d'une tumeur blanche du coude, et cependant ici le nerf cubital est accolé immédiatement à l'articulation malade et est entouré par des tissus enflammés.

Enfin Bonnet, ayant trouvé, à l'autopsie d'un sujet atteint de coxalgie, un peu de sérosité dans l'articulation du genou, en conclut que la

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présence de ce liquide devait être rattachée à l'immobilité de cette articulation, et qu'elle pouvait servir à expliquer la douleur qui se manifeste au niveau de cette région.

Quel que soit d'ailleurs le siège de ces douleurs, la hanche ou le genou, on a remarqué qu'elles sont généralement plus intenses la nuit que le jour, et qu'elles s'accompagnent souvent de la contracture de plusieurs muscles de la cuisse.

Peu de temps après l'apparition des douleurs, on voit quelquefois une tuméfaction se faire rapidement dans la partie supérieure de la cuisse et cette tuméfaction s'étendre aux ganglions inguinaux. Ce fait s'observe surtout chez les enfants scrofuleux et lorsque la maladie affecte une marche rapide.

En suivant toujours l'ordre d'apparition des symptômes, nous arrivons à la diminution d'étendue des mouvements de l'articulation coxofémorale. Voici le procédé que nous employons pour reconnaître ce signe qu'il n'est pas toujours facile de constater. L'enfant étant couché sur le dos dans une position bien symétrique, on saisit alternativement l'un et l'autre membre pelvien au-dessous du genou et on les fait fléchir en les ramenant vers l'abdomen. On voit alors le genou du côté sain rejoindre sans peine la région thoracique, tandis que du côté malade ce mouvement est plus ou moins perdu : le genou, au lieu de se porter directement en haut, se porte en dehors, et en même temps l'épine iliaque du côté correspondant remonte et semble céder à l'impulsion de l'observateur. Que si l'on insiste, on voit bientôt de la façon la plus manifeste le bassin se déplacer. Même résultat, et peut-être plus frappant encore, quand, au lieu de la flexion, on tente d'imprimer au membre malade des mouvements, soit d'abduction, soit de circumduction.

C'est aussi vers cette époque qu'on voit le membre abdominal présenter des variations dans sa longueur. Ce symptôme, qui a été bien étudié par les auteurs modernes, nécessite quelques développements. Et d'abord que doit-on entendre par allongement et raccourcissement? II n'est pas aussi facile qu'on pourrait le penser de répondre à cette question, car l'inspection et la mensuration peuvent faire croire à un allongement ou à un raccourcissement, bien que les membres soient parfaitement égaux. Il existe, en effet, des variations de longueur opparentes, qui proviennent uniquement de ce que les deux membres que l'on compare ont des positions différentes par rapport au bassin, et des variations réelles qui proviennent de ce que le centre de la tête fémorale, élevée ou abaissée, ne correspond plus au centre de la cavité cotyloïde, ou bien de ce que la longueur absolue des os du membre est modifiée.

On comprend tout de suite comment un déplacement de la tête du

fémur, par rapport à. la cavité cotyloïde, produit une variation réelle dans la longueur du membre; mais on ne voit pas aussi facilement comment un changement dans la direction du fémur, par rapport à Taxe du bassin, peut produire une variation apparente. Quelques explications nous paraissent indispensables pour démontrer l'exactitude de cette proposition.

Variations de longueur apparentes à la vue. — Avant qu'on eût mieux étudié les variations de longueur que présentent les membres dans la coxalgie, toutes ces variations étaient attribuées à un déplacement de la tête du fémur; l'allongement indiquait une expulsion incomplète de cette extrémité osseuse hors de la cavité cotyloïde, le raccourcissement était expliqué par une luxation dans la fosse iliaque interne. Cependant quelques auteurs, parmi lesquels il faut citer en première ligne Morgagni (1), avaient déjà remarqué que la déviation du bassin peut faire varier la longueur des membres, idée qui a été reprise et développée par Brodie, Sanson, et plus récemment par Bonnet, Malgaigne et M. Parise.

A l'exemple de M. Parise, je me sers à dessein du mot déviation, car, comme l'a fait remarquer cet auteur, non-seulement le bassin s'incline latéralement de manière qu'une des crêtes iliaques s'abaisse, tandis que l'autre s'élève, mais encore il s'infléchit en avant, de telle sorte que sa partie supérieure se penche vers la région antérieure de la cuisse, tandis que sa partie inférieure se relève en arrière, et que la cambrure lombaire se trouve augmentée. Souvent même il éprouve un mouvement de torsion en vertu duquel une des épines iliaques se place sur un plan antérieur à l'autre.

Ces trois phénomènes, inclinaison latérale, flexion, torsion, qui constituent la déviation pelvienne, se présentent d'une manière constante. Nous verrons bientôt comment ils produisent les variations apparentes dans la longueur des membres, mais auparavant il ne sera pas sans intérêt d'exposer le mécanisme de cette déviation pelvienne, Voici comment Brodie comprend l'inclinaison latérale. Lorsque le malade est debout, il fait reposer le poids de son corps sur le membre sain, la hanche et le genou de ce côté étant dans l'extension, tandis que le membre malade, un peu fléchi, sert seulement à maintenir l'équilibre, mais supporte à peine le poids du corps; il en résulte que le côté du bassin correspondant au membre malade s'abaisse. A cette théorie on peut objecter, avec M. Parise : 1° que pendant la station et la marche, les sujets affectés de coxalgie relèvent la hanche du côté malade, au lieu de la laisser s'abaisser; 2° que le même phénomène s'observe également chez les malades qui gardent le lit dès le début de

(1) De sedibus et causis morborum^ etc., epist. LVI, art. 22.

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leur affection; 3° qu'à l'abaissement signalé par Brodie succède ordinairement une élévation de la hanche, bien qu'il ne se soit fait aucun changement dans la manière de marcher du malade.

Suivant M. Parise, l'inclinaison latérale du bassin est une conséquence forcée de la position que prend le membre malade, et de la fixité de cette position : au début, le membre malade étant ordinairement dans l'abduction, le pied de ce côté s'éloigne du plan médian, d'autant plus que l'abduction est plus forte. Cela étant, si le patient veut marcher, ou bien il marchera les jambes écartées, ce qui sera fort incommode; ou bien il cherchera à rapprocher les deux jambes; la jambe du côté malade étant immobile, il sera forcé de rapprocher l'autre, c'est-à-dire de la porter dans l'adduction, de sorte que l'axe des deux membres fera avec l'axe vertical du bassin et celui du tronc un angle plus ou moins prononcé, dont l'ouverture regardera du côté malade. Or, dans cette attitude coudée, la marche est impossible : il faut donc que la colonne lombaire s'infléchisse sur le côté sain, afin de reporter l'axe du tronc dans la direction des membres ; de là écartement plus grand entre les côtes et la crête iliaque du côté malade; de là les courbures alternatives de la colonne rachidienne, l'élévation de l'épaule du même côté. Le plan médian n'est plus rectiligne, il est formé de brisures ou oscillations latérales, qui ont pour résultat de placer sur la même ligne le tronc et les membres abdominaux. Ce n'est donc pas en réalité le bassin qui s'abaisse du côté malade, mais bien le tronc qui s'incline du côté opposé. La même succession de phénomènes aura lieu si le malade garde le lit : car, pour ne point rester les jambes écartées, il approche la jambe saine de celle qui est affectée; puis, comme cette position coudée est fort incommode, il rétablit autant que possible la ligne droite en fléchissant la colonne lombaire sur le côté sain (Parise). On comprend que si le membre malade est porté dans l'adduction, le membre sain devra se porter dans l'abduction, et que la colonne lombaire devra s'incliner du côté malade.

Quant à la flexion et à la torsion pelvienne, elles trouvent aussi leur explication dans la position qu'affecte d'abord le membre affecté et dans la fixité de cette position.

Martin prétend que le fémur arrive par degrés à la position demifléchie, combinée avec l'abduction et à la rotation en dehors, parce que l'état phlegmasique de la capsule orbicnlaire fait perdre aux tissus fibreux qui la composent une partie de leur longueur et détermine en eux une rétraction qui prévaut surtout sur les points les plus épais. Cette explication nous paraît être moins que celle de M. Parise conforme à l'observation des faits pathologiques.

Voyons maintenant comment la déviation du bassin peut produire les variations de longueur des membres. Les deux fémurs articulés sur

les parties latérales du bassin représentent deux colonnes suspendues aux extrémités d'une tige transversale soutenue dans son milieu; dès qu'une des extrémités de cette tige s'abaisse, l'autre s'élève d'une égale quantité; il est donc facile de comprendre que les deux membres, étant entraînés par ce levier mobile, paraîtront nécessairement d'inégale longueur; l'inclinaison latérale du bassin produira donc un allongement ou un raccourcissement qui ne seront qu'apparents, car l'extrémité supérieure du fémur aura conservé ses rapports normaux avec l'os iliaque. Cette différence de longueur entre les deux membres est souvent assez considérable; elle peut atteindre de 6 à 8 centimètres et quelquefois plus.

Si l'on fléchit à angle droit et directement en avant les deux cuisses sur le bassin, les deux genoux viennent se placer sur une même ligne transversale, et les deux membres paraissent avoir la même longueur : c'est ce que chacun peut facilement vérifier sur soi-même; mais il n'en est plus de même lorsque le bassin a éprouvé le mouvement de torsion dont nous avons parlé. En effet, le membre qui correspond à l'épine placée sur le plan le plus antérieur dépasse nécessairement l'autre d'une quantité qui varie suivant le degré du déplacement pelvien : ainsi donc, la torsion du bassin, combinée à un certain degré de flexion du fémur, contribue, comme l'inclinaison latérale, à donner aux membres abdominaux une différence de longueur apparente à la vue. Il est facile de comprendre que si la cuisse n'est que faiblement fléchie sur le bassin, comme cela est le plus souvent observé, l'inclinaison latérale et le mouvement de torsion se combineront pour produire soit l'allongement, soit le raccourcissement, suivant que la crête iliaque du côté malade sera élevée ou abaissée, portée en arrière ou en avant de celle du côté sain.

Cette cause de variation dans la longueur des membres étant reconnue, on a du penser à un moyen plus exact de constater leurs variations, et l'on a eu recours à la mensuration, mode d'exploration qui a surtout été répandu par Brodie.

Variations de longueur apparentes à la mensuration. — Dans les divers mouvements qu'exécute le fémur, la tête de cet os tourne sur ellemême autour d'un point qui correspond à son centre ; ce point est le centre de tous les mouvements. De ce point central B (fig. 272), on peut tirer un grand nombre de rayons se portant dans tous les sens. Parmi ces rayons prolongés, il en est un qui se termine à la malléole externe, un autre au condyle externe, un troisième à l'épine iliaque antéro-supérieure , etc. Nous ne considérerons , pour rendre notre démonstration plus facile, que deux de ces rayons, celui qui se rend à l'épine antéro-supérieure BA, et celui qui s'arrête au condyle externe BG.

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Dans les mouvements du fémur, ces deux rayons pourront se mouvoir l'un sur l'autre à la manière des branches d'un compas; plus nous fermerons Fangle qu'ils forment, plus leurs extrémités se rapproehe-

Fig. 272. — Variations de longueur du fémur apparentes à la mensuration.

ront; elles s'éloigneront, au contraire, par une manœuvre opposée, jusqu'à ce qu'ils soient parallèles et bout à bout. Voyons à faire l'application de ces deux données à la mensuration du membre abdominal dans les diverses positions qu'il peut présenter.

Comme le point B, centre de la tête du fémur, et le point A, qui correspond à 'l'épine antéro-supérieure, ne sont pas à la même distance du plan médian du bassin, il en résulte que, lorsque le fémur est dans sa direction habituelle, les deux rayons BA et BC forment un angle dont l'ouverture regarde en dehors; or, plus le membre sera porté dans l'abduction, plus l'angle se fermera, plus par conséquent la distance du point A au point G diminuera; plus, au contraire, la cuisse sera ramenée dans l'adduction, plus|l'angle ABC s'ouvrira, plus aussi la distance qui sépare l'épine iliaque du condyle augmentera; et quand le fémur sera arrivé dans le lieu que nous avons indiqué par un trait

83/l AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

ponctué, les lignes AB, BC, ne formant plus qu'une ligne droite, donneront la plus grande longueur possible. On comprend donc qu'un lien qui, dans l'abduction, mesurait l'espace qui sépare l'épine iliaque du condyle externe du fémur, ne pourra plus descendre jusqu'à ce condyle, si le membre est dans l'adduction; il s'arrêtera au point E. En effet, les lignes AC, AE, sont égales comme étant des rayons du même cercle, dont le centre est au point A. Il y aura donc dans V adduction un allongement apparent à la mensuration, bien que la tête du fémur ne soit pas sortie de la cavité cotyloïde. L'intervalle qui existe entre les deux arcs de cercle CFD , CGE!, montre dans quelle proportion le membre paraît s'accroître à mesure qu'il est ramené dans l'adduction. Cet accroissement est peu considérable, car il dépasse à peine un centimètre.

La même démonstration est applicable pour faire comprendre comment la longueur apparente du membre varie, selon qu'on le mesure étendu ou fléchi. En effet, l'épine iliaque se trouvant sur un plan antérieur au centre de la tête du fémur, les deux rayons supposés forment un angle ouvert en avant, et se rapprochent dans la flexion de la cuisse sur le bassin, tandis qu'ils s'éloignent dans l'extension. Si la différence de longueur apparente déterminée par les mouvements d'adduction et d'abduction est peu marquée, il n'en est pas de même pour la flexion et l'extension: en effet, M. Parise a trouvé sur un sujet adulte une différence de 13 centimètres et demi en mesurant les membres abdominaux dans l'extension ou dans la flexion; résultat qu'on s'explique aisément en considérant l'étendue de ce dernier mouvement. La -plus grande longueur apparente à la mensuration est donc donnée par un mouvement combiné d'adduction et d'extension ; le raccourcissement le plus marqué, par la flexion unie à l'abduction.

Si, au lieu de prendre l'épine iliaque antérieure comme point de départ pour la mensuration, on prend l'épine iliaque postérieure, comme celle-ci se trouve plus rapprochée du plan médian que la tête du fémur, l'ouverture de l'angle formé par les deux rayons est tournée vers la ligne médiane du tronc : les résultats obtenus sont donc exactement inverses de ceux que nous avons annoncés, c'est-à-dire que la longueur apparente à la mensuration augmente avec le mouvement d'abduction, etc.

D'après ce que nous venons de dire sur les variations apparentes, on a pu remarquer que la même position qui produit un allongement apparent à la vue donne lieu à un raccourcissement à la mensuration, et réciproquement : ainsi se trouve expliqué ce fait découvert par Fricke (de Hambourg), qui n'en avait point pénétré la cause, à savoir, qu'avec un allongement apparent des plus prononcés, on trouve un raccourcissement à la mensuration; qu'avec un raccourcissement appa-

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rent à la vue, la mensuration indique une augmentation de longueur. Le raccourcissement réel reconnaît pour causes : soit un défaut de longueur du fémur, soit un déplacement de la tête du fémur, dont le centre ne correspond plus au centre de la cavité cotyloïde.

La brièveté absolue du fémur du côté malade est un fait assez commun; mais on ne l'observe que chez les sujets qui ont été affectés de coxalgie dans leur enfance. Voici comment on peut s'en rendre compte. Par le fait de l'affection articulaire, tout le membre est condamné à l'inaction; sa nutrition devient languissante; or si cet état dure pendant un certain temps, les os, de même que les parties molles, prennent moins de développement que les mêmes parties- du côté sain; il y a là un véritable arrêt de développement qui produit entre les deux membres une différence de longueur d'autant plus prononcée, que la maladie dure depuis plus longtemps. Cet arrêt de développement, qui porte en même temps sur les os de la jambe, peut quelquefois produire une différence de longueur de 3 à k centimètres.

Lorsque le fémur est luxé dans la fosse iliaque externe, ou lorsque sa tête a passé dans le bassin à travers une perforation du fond de la cavité cotyloïde, il résulte de ces déplacements un raccourcissement réel. Le fémur est-il luxé dans la fosse ovalaire, il y a au contraire un allongement réel : cela n'a pas besoin d'explication. Mais on ne comprend pas aussi aisément comment un épanchement de liquide synovial dans l'article, ou la tuméfaction de la masse graisseuse qui occupe le fond du cotyle, peuvent produire un allongement réel. Aussi quelques auteurs, J. L. Petit entre autres, ont-ils révoqué en doute, ou même complètement rejeté l'existence de ce genre d'allongement. Voici comment s'exprime J. L. Petit : « La figure spbérique de la tête en est la cause (du raccourcissement graduel sans allongement préalable). Elle va en diminuant depuis son cou jusqu'au sommet, ce qui fait que, quand la synovie s'éloigne d'une ligne du fond de sa cavité, les muscles tirent d'une ligne la cuisse en haut; et si alors on mesurait la cuisse de l'endroit où la tête du fémur touche le bord supérieur de la cavité, on la trouverait plus courte d'une ligne ; de manière que si cette tête est chassée de quatre ou cinq lignes, la cuisse se trouvera plus courte de quatre ou cinq lignes, pourvu qu'on la mesure de l'endroit où la tête du fémur touche le bord supérieur de la cavité : ainsi, autant de chemin que fera la tête du fémur pour sortir, autant la cuisse perdra de sa longueur. » Cette explication serait inattaquable si le bord supérieur de la cavité cotyloïde formait le point le plus élevé du cotyle, comme le suppose J. L. Petit. Or l'anatomie nous démontre qu'il n'en est point ainsi; car une coupe qui passe transversalement au niveau de ce rebord laisse au-dessus d'elle une partie de la cavité qui représente alors une sorte de calotte, dont la profondeur est de 5 ou 6 milli-

mètres. C'est au fond de cette calotte que correspond le point le plus élevé de la tête du fémur; or, en se déplaçant, l'os devra s'abaisser pour passer au-dessous du rebord cotyloïdien. Il y aura donc un allongement réel, mais de h à 5 millimètres seulement. Et en admettant même, avec M. Parise, que, dans certains cas, la tête fémorale puisse être séparée du sourcil cotyloïdien par une couche de liquide, comme on le voit quand on fait des injections dans les cavités articulaires, l'allongement réel ne sera jamais considérable; et cela explique comment on a pu être amené à le nier. J'en dirai autant de l'allongement dépendant d'une augmentation de volume de la tête du fémur; car, dans ce cas, la cavité cotyloïde s'agrandit en même temps que* la tête articulaire augmente.

La plupart des auteurs nous présentent comme un fait invariable la succession de l'allongement et du raccourcissement, l'un correspondant à la période d'expulsion de la tête du fémur, l'autre à la luxation confirmée. Il est vrai que ces deux phénomènes sémiologiques se montrent souvent; on ne peut cependant les donner comme constants. En effet, dans bien des coxalgies le raccourcissement arrive sans avoir été précédé d'allongement; c'est là ce qu'avait déjà vu Sabatier, qui attribuait dans ce cas le déplacement à une destruction par carie du bord supérieur de la cavité cotyloïde.

Est-il besoin de dire que les variations réelles se rencontrent en même temps que les variations apparentes du membre abdominal, et que le chirurgien doit tenir compte des unes et des autres dans le jugement qu'il porte sur un membre affecté de coxalgie?

Les divers déplacements du fémur et la déviation du bassin sont d'ailleurs traduits par une déformation plus ou moins prononcée : ainsi le pli de la fesse se trouve abaissé ou remonté, suivant que le membre présente un raccourcissement ou un allongement apparents à la vue. Chez les femmes, et surtout chez les petites filles, on aperçoit tout de suite que l'une des grandes lèvres a éprouvé un mouvement analogue d'élévation ou d'abaissement, signexl'autant plus facile à constater, que ces deux parties sont juxtaposées. Avec l'abaissement du pli fessier coexiste un aplatissement de la fesse; avec une élévation de ce pli on observe, au contraire, une saillie plus ou moins considérable; dans l'un et l'autre cas, on peut remarquer une cambrure exagérée de la région lombaire. Si la luxation fémorale est accomplie, on peut en outre reconnaître par le toucher la saillie formée par la tête du fémur logée dans la fosse iliaque externe; le membre est notablement raccourci et entraîné dans la rotation en dedans; est-il luxé dans la fosse ovalaire, ce qui est excessivement rare, le membre, allongé, est porté dans l'abduction et la rotation en dehors; en un mot, il affecte la même position que dans la luxation ovalaire succédant à une cause traumatique.