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parties du squelette des membres inférieurs, du bassinet de la colonne vertébrale. Ces pièces, étant articulées entre elles par des écrous qui permettaient de les rendre à volonté mobiles ou immobiles les unes sur les autres, me servaient à faire comprendre aisément aux élèves l'attitude vicieuse que les autres articulations sont obligées de prendre pendant la marche ou le décubitus, lorsqu'on vient à fixer l'articulation coxalgique. Dès que l'écrou de l'articulation supposée malade était serré, on se rendait facilement compte des phénomènes d'allongement ou de raccourcissement apparents qui sont la conséquence forcée de l'immobilité articulaire.

Quelquefois la maladie s'arrête à sa première période; la douleur cesse ; le membre reprend sa position normale, et les mouvements se rétablissent complètement. Cette heureuse terminaison n'est point très-rare chez les enfants. D'autres fois elle s'arrête à une période plus avancée; alors les déplacements, ou la position vicieuse du membre, ou celle du bassin, persistent, et il s'établit une ankylose.

Les exemples cités par les auteurs et les pièces du musée Dupuytren démontrent que cette terminaison de la coxalgie par ankylose n'est pas rare, et qu'elle s'opère, comme pour les autres tumeurs blanches, soit par ossification des ligaments, soit, ce qui est le cas le plus fréquent, par une soudure directe des surfaces osseuses. Cette dernière variété est observée surtout quand les os ont été le siège d'une suppuration abondante. Lorsqu'elle est produite, on voit le segment antérieur dupelvis s'atrophier, tandis que son segment postérieur s'hypertrophie sous l'influence des mouvements que le membre inférieur exécute dans la direction de la région postérieure du bassin et de la colonne lombaire. Il faut distinguer ces ankyloses réelles de l'ankylose apparente due à la rétraction des tissus aponévrotiques causée par l'immobilité prolongée.

Enfin, et c'est là malheureusement une terminaison bien fréquente, il se forme autour de la hanche des abcès par congestion qui s'ouvrent au dehors, et ne tardent pas à donner naissance à des symptômes graves (voy. Abcès par congestion, p. 96) bientôt suivis de la mort. Ces abcès, qui peuvent se montrer d'ailleurs dans tout le pourtour de l'articulation, apparaissent le plus souvent à la partie supérieure et externe de la cuisse, ou bien encore en arrière du grand trochanter; plus rarement dans l'intérieur du bassin, lorsque le fond de la cavité cotyloïtle est perforé.

Lorsqu'elle a lieu spontanément, l'ouverture de ces abcès est observée au côté externe de la cuisse plus souvent qu'à sa partie antérieure interne et postérieure. Lorsque la cavité cotyloïde est perforée, le pus peut se faire jour dans le bassin, s'ouvrir dans le rectum (Brodie), décoller le muscle psoas, pénétrer dans la fosse iliaque interne, et

même s'étendre jusqu'à l'articulation sacro-iliaque, au point de donner lieu à une sacro-coxalgie (Marjolin). D'autres fois la marche de la maladie semble enrayée aussitôt que la luxation est accomplie : mais il faut encore un temps fort long pour qu'une ankylose ou une nouvelle articulation se forme entre la tête du fémur et la fosse iliaque externe. A moins qu'elle ne soit arrêtée à son début, la fémoro-coxalgie a généralement une longue durée; elle met ordinairement deux ou trois années, quelquefois même davantage, à parcourir toutes ses périodes. On a dit cependant qu'elle affecte quelquefois une marche aiguë. Les malades présentent alors tous les signes d'une arthrite coxo-fémorale très-intense, accompagnée de fièvre; et dans l'espace de deux mois, et même quelquefois moins, le fémur est complètement luxé; des abcès se forment, s'ouvrent, et entraînent bientôt la mort. Mais nous avons pris soin de distinguer ces cas d'arthrite suraiguë de la véritable coxalgie.

Enfin, on remarquera : 1° que dans la sacro-coxalgie, la douleur se fait sentir à la pression au niveau de l'épine iliaque postéro-supérieure, tandis que c'est dans l'aine ou derrière le grand trochanter qu'elle se montre, s'il y a coxalgie; 2° dans le premier cas, la pression latérale sur la crête iliaque la développe ; elle ne saurait la faire naître dans le second; 3° dans la fémoro-coxalgie, les mouvements de la cuisse sont impossibles ou très-bornés; ils sont libres dans la sacro-coxalgie ; 4° la coxalgie, contrairement à la sacro-coxalgie, est plus commune chez l'enfant que chez l'adulte.

Étiologie. — Les causes de la coxalgie sont toutes celles des tumeurs blanches. Nous ne nous y arrêterons donc pas; nous devons cependant insister sur les chutes sur la région trochantérienne, que J. L. Petit regardait comme la cause ordinaire de la maladie qui nous occupe.

On a invoqué aussi les troubles de la menstruation et l'exagération du travail de nutrition qui se fait au moment de la soudure de l'épiphyse. Quoi qu'il en soit, la coxalgie est une affection tout à fait propre à l'enfance et qu'on observe surtout chez les sujets de six à quatorze ans. Assurément on la rencontre aussi chez l'adulte, mais elle n'a plus alors la même physionomie. Elle est d'ailleurs assez souvent produite chez l'adulte par la blennorrhagie et les contusions sur l'articulation de la hanche. Chez les enfants au contraire, ce sont rarement les contusions qui la produisent, et quand les mères de famille accusent une chute de la gêne qui se manifeste dans la marche, on constate que cette gêne existait bien avant l'accident. Quant aux prédispositions qui sont à citer, il faut placer en première ligne la rougeole, puis la scarlatine, et enfin la fièvre typhoïde. Il est en effet assez fréquent de voir apparaître la coxalgie chez les jeunes sujets qui relèvent de l'une de ces maladies. Quant au tempérament lymphatique, on devait nécessai-

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rement le mettre en canse. Mais tous les jours nous voyons des enfants vigoureux et bien constitués atteints de coxalgie sans qu'il soit possible de rapporter au lymphatisme l'origine de l'affection.

M. Broca (Bulletin de la Société de chirurgie, 1868) a exprimé l'opinion que la coxalgie se déclare facilement sur des membres déjà affaiblis et imparfaitement développés. Cette opinion nous a paru, comme à M. R. Marjolin, peu conforme avec l'observation des faits, car nous n'avons pas vu que les individus atteints de paralysie atrophique, et chez lesquels lafatigue entraîne parfois laclaudication, soientplus que d'autres prédisposés à la coxalgie. D'ailleurs ces malades ont été considérés quelquefois comme atteints d'une coxalgie dont ils présentaient quelques caractères, erreur qui ne peut être de longue durée pour un chirurgien attentif.

Diagnostic. — Généralement facile, le diagnostic de la fémoro-coxalgie peut quelquefois, cependant, présenter quelques difficultés : ainsi, chez les très-jeunes enfants, qui se prêtent difficilement à un examen convenable, qui ne peuvent donner des renseignements bien précis, la maladie ne peut être aussi bien étudiée que chez les adultes, et le médecin est quelquefois forcé de rester dans le doute; c'est dans ces cas que, trompé par le siège de la douleur, on a souvent cru à l'existence d'une affection du genou, tandis que la hanche était seule malade.

Nous n'entreprendrons pas de faire le diagnostic des diverses sortes d'inflammations qui peuvent débuter dans la tête du fémur et se propager à l'articulation coxo-fémorale. La profondeur à laquelle cette articulation est située en permet difficilement l'exploration, et nous serions obligé pour cela de nous en tenir aux généralités qui ont trouvé leur place dans la description de chacune de ces maladies.

La difficulté nous paraît presque aussi grande quand il s'agit de distinguer l'une de l'autre la coxalgie capsulaire et la coxalgie osseuse. C'est ainsi que, Martin et M. Collineau ont prétendu que la coxalgie capsulaire avait une marche plus aiguë, qu'elle donnait lieu à une réaction fébrile, à une douleur plus vive, à un gonflement œdémateux beaucoup plus intense, à un allongement apparent très-prononcé, à l'abduction et à la rotation du membre; tandis que dans la coxalgie osseusole membre, porté dans l'adduction et la rotation externe, serait réellement raccourci, et que la marche des autres accidents serait infiniment plus lente. Mais bien que ces auteurs aient longuement discuté leur manière de voir, il nous semble impossible de l'accepter, et, à plus forte raison, d'admettre les arguments qu'ils ont invoqués pour différencier entre elles les variétés de coxalgie osseuse.

Il est plus aisé de distinguer de la tumeur blanche coxo-fémorale une affection qui a été signalée par Brodie sous le nom de névralgie des jointures, et qui, observée tour à tour par Lesauvage, par Robert

et plusieurs autres chirurgiens, a reçu le nom de coxalgie hystérique. Cette dernière affection est en effet caractérisée par une douleur vague, s'étendant à toute la longueur du membre et qu'une pression superficielle exaspère au niveau des fausses côtes, de l'iléon et de la malléole; par Fabsence de toute déformation; par l'hyperesthésie des téguments et des muscles; par un état stationnaire qui ne s'efface que graduellement et seulement à mesure que s'éteignent les troubles nerveux concomitants. Mais un moyen bien plus positif encore de la distinguer des désordres coxalgiques, c'est de soumettre le malade à une anestbésie complète. Il est alors possible de constater de la façon la plus péremptoire l'intégrité de l'articulation coxo-fémorale.

On peut moins facilement distinguer la coxalgie d'avec la névralgie sciatique; cependant on doit remarquer que cette dernière détermine des points douloureux lombaires, sacro-iliaques, iliaques et fémoraux, tandis qu'elle laisse le genou et le trochanter indolents à la pression; que, d'autre part,, l'attitude vicieuse et la claudication qu'elle amène obligent les malades à rester courbés en marchant, n'osant point contracter trop vivement les muscles de la cuisse^ tandis que la coxalgie oblige les malades à conserver une rectitude exagérée, afin de transporter le membre sans le plier et en rasant le sol avec la pointe du pied.

Les caractères qui peuvent servir à distinguer la tumeur blanche coxo-fémorale de la sacro-coxalgie sont assez tranchés; en effet, si dans les deux cas la douleur, par une bizarrerie insidieuse, débute plutôt au genou que dans l'articulation, et si la difficulté de la progression, de même que les symptômes généraux, offrent une certaine analogie, on peut aussi observer que dans la sacro-coxalgie le toucher de l'articulation sacro-sciatique, pratiqué soit au côté externe, du côté de la peau, soit du côté interne, par le vagin ou le rectum, développe la douleur et que l'articulation coxo-fémorale conserve la liberté de ses mouvements, en même temps que sa position normale. De plus, lorsque la sacro-coxalgie arrive à la suppuration, la marche des abcès aide à la caractériser, à moins que les deux maladies, ainsi qu'on l'a observé plusieurs fois, ne coexistent sur le même sujet.

Certains abcès de la hanche, qu'ils soient circonvoisins ou migrateurs, peuvent, à une certaine période de leur évolution, faire croire à une coxalgie, par la douleur, par la gêne des mouvements qu'ils suscitent dans les fonctions articulaires, non moins que par les symptômes généraux qui les accompagnent.

Robert, dans sa clinique chirurgicale, prétend avoir observé un certain nombre d'abcès idiopathiques développés dans le tissu cellulaire situé sous le muscle grand fessier, et qui auraient pu tromper le chirurgien si les mouvements de la hanche n'avaient pu être exécutés sans

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difficulté, et si d'ailleurs l'absence de douleur sympathique au genou n'avait écarté toute idée de coxalgie.

Quant aux abcès migrateurs, tels que ceux qui suivent la gaîne du psoas, qu'ils aient pour point de départ une psoïte, une affection du grand trochanter, de l'os iliaque ou de la colonne vertébrale, il est habituellement facile, en s'aidant des descriptions tracées à propos de chacune de ces maladies, d'écarter toute espèce d'erreur. En effet, les symptômes du début se manifestent dans une région plus ou moins éloignée de l'articulation coxo-fémorale, et ce n'est qu'à une période plus avancée de la maladie, lorsque les abcès ont suivi une marche déterminée, qu'on voit apparaître les symptômes locaux et généraux qui pourraient en imposer pour une suppuration développée primitivement dans la jointure, si l'évolution de la maladie n'était elle-même accompagnée d'un appareil symptomatique propre à déterminer l'origine du pus.

Dans certains cas, le diagnostic avec l'arthrite sèche, les corps étrangers et les fractures qui l'accompagnent, pourra être établi en mettant à profit les considérations que nous avons précédemment exposées dans le chapitre où nous avons décrit ces diverses affections, et aussi celles que nous consacrerons plus loin à la maladie désignée sous le nom de morbus coxœ senilis.

Il n'est pas jusqu'au cancer des os qui composent l'articulation coxofémorale qui n'ait pu faire croire à l'existence d'une coxalgie. Un fait semblable a été signalé par J. Burns. Le diagnostic ne put être fait qu'à l'autopsie, bien que l'articulation de la hanche eût été profondément convertie en une matière molle, uniforme et sanguinolente. Toutefois la rareté de cette dégénérescence est telle, qu'il convient de n'en faire ici qu'une simple mention.

En général, le diagnostic de la coxalgie et de la luxation congénitale de la hanche est facile quand on a affaire à un sujet qui a franchi la première enfance. Mais s'il s'agit d'un sujet de quinze mois, à formes arrondies, on doit être très-réservé. Néanmoins on pourra s'appuyer sur ce fait que, dans la luxation congénitale, les enfants, même ceux qui boitent en marchant, peuvent courir sans souffrir; ce qui n'a pas lieu dans la coxalgie. Quelques auteurs ont prétendu que ce dia-^ gnostic est difficile, parce que la coxalgie du fœtus est une cause fréquente de luxation congénitale. Mais nous pensons que cette dernière constitue une maladie à part et qu'il est aisé de distinguer de la tumeur blanche par l'absence de douleur et de tuméfaction, jointe à la mobilité exagérée de l'articulation.

Pronostic. — Cette affection semble ne point présenter, dans les premières années de la vie, la gravité qu'elle offre plus tard. Cette opinion est celle de Baffos, qui, pendant plus de vingt-cinq ans, a été

chargé du service de chirurgie de l'hôpital des Enfants. Je me rappelle, en effet, avoir vu, dans cet hôpital, un grand nombre d'enfants de deux à quatre ans, qui présentaient tous les symptômes de la coxalgie au début, et chez lesquels la maladie a été complètement guérie. M. R. Marjolin fait aussi remarquer, et avec juste raison, que si la coxalgie prise au début est facile à combattre et à enrayer, il est trèsdifficile au contraire de guérir les jeunes malades qui ne sont traités qu'à une période avancée de la maladie.

Le pronostic variera d'ailleurs suivant l'étendue des désordres locaux, l'état général du malade, la présence ou l'absence des abcès par congestion. Dans ce dernier cas, elle est presque constamment mortelle.

Chez les individus depuis longtemps malades, on observe quelquefois un arrêt de développement du fémur, une sorte d'atrophie qui peut s'étendre au reste du membre, ainsi que j'ai eu l'occasion de le démontrer sur des pièces présentées autrefois à la Société anatomique.

Enfin, il est à noter que la coxalgie est très-sujette à des recrudescences qui se manifestent surtout au printemps. On voit rentrer à l'hôpital, vers cette époque de l'année, des malades qu'on était en droit de croire guéris.

La coxalgie paraît avoir, chez le fœtus, une assez grande gravité. En effet, dans les cas où elle a été observée, la maladie a suivi une marche rapide, a donné lieu à des lésions déjà très-avancées lorsque l'enfant venait au monde, et s'est presque toujours terminée par la mort.

Traitement. — Nous avons souvent signalé, dans nos leçons professées à l'hôpital des Cliniques, les indications principales qui se rapportent au traitement des diverses périodes de la coxalgie ; ces indications sont au nombre de cinq :

1° Combattre la maladie première et s'opposer à ses progrès.

2° Prévenir les déviations et les déplacements.

3° Corriger les déplacements ou les déviations quand ils se sont produits à cause de l'absence de traitement antérieur ou malgré plusieurs traitements convenablement appliqués.

4° Chercher à rétablir les mouvements dans l'articulation qui a été malade.

5° Combattre certaines complications importantes de la maladie.

A. Ce que nous avons dit du traitement des tumeurs blanches en général nous dispense d'entrer ici dans de longs détails. Nous nous bornerons à dire que la fémoro-coxalgie constituant ordinairement une maladie fort grave, on devra lui opposer dès le début les moyens de traitement locaux et généraux les plus énergiques, à moins toutefois qu'on n'ait affaire à des enfants très-jeunes. En effet, chez eux, lorsqu'on est appelé à temps, ce qui. n'arrive malheureusement pas tou-