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jours, des frictions irritantes avec un liniment ammoniacal, une médication tonique, des moyens hygiéniques, et au besoin, si les sujets sont vigoureux, quelques émissions sanguines locales (R.Marjolin), suffisent souvent pour amener la guérison.

Quand ce premier traitement est insuffisant, on a proposé les dérivatifs locaux, tels que les pommades irritantes, les badigeonnages iodés, l'application de vésicatoires ou même du cautère actuel. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet de la médication dérivative locale; nous dirons seulement que son efficacité est beaucoup moindre que celle qu'on peut tirer de l'immobilité.

B. L'immobilité du membre offre d'ailleurs un autre avantage qui est lui-même de la plus haute importance, puisqu'elle permet de combattre la contracture des muscles et de prévenir les déviations ou les déplacements des membres. Divers appareils ont été imaginés pour mieux assurer ce résultat. Les uns, comme ceux de Desault, de Bonnet, dont nous avons parlé à propos des fractures du fémur, ou comme ceux de P. Guersant et de R. Marjolin dont la disposition rappelle celle de l'appareil de Scultet, n'ont pour but que de maintenir le membre dans la rectitude et parallèlement à l'axe du corps. D'autres , tels que ceux qui ont été construits par Martin (1) et

FiG. 274. — Appareil de Martin.

par Malgaigne, n'ont encore pour but que d'immobiliser le membre en le plaçant dans la demi-flexion. Il en résulte qu'après la guérison, cette position fâcheuse peut persister sans qu'il soit possible d'y remédier. D'autres encore, comme ceux de MM. Mathieu, Sayre, Guillot et Davis, ont pour but de laisser le membre à découvert et de s'opposer aux déplacements de la tête du fémur. L'appareil de M. Mathieu se compose habituellement d'une ceinture qui emboîte le bassin en prenant son point d'appui sur le sommet des épines iliaques ; de deux

(1) De la coxalgie, par Martin et

Collineau, 1 vol. in-8.

béquilles annexées à cette ceinture et qui remontent sous les aisselles, qu'elles supportent de manière à transmettre à la ceinture le poids de la tête, de l'épaule et du bras ; enfin d'un système de tiges articulées sur les côtés des membres et qui s'attachent, en haut à la ceinture, et en bas aux semelles des chaussures, de façon à transmettre au sol, pendant la station verticale, tout le poids du tronc, sans qu'il passe par les fémurs.

L'appareil de M. Sayre prend son point d'appui autour de la racine de la cuisse, et plus spécialement au niveau de l'ischion, au moyen d'une ceinture en forme de sous-cuisse. Cette ceinture supporte une attelle externe qui est fixée au-dessus du genou par un lien spécial et par des bandelettes de diachylonentre croisées comme l'indique la figure 276. La même attelle externe sert à la fois à l'extension et à la contre-extension du membre malade. Pour obtenir ce résultat, elle est munie dans son milieu d'une vis qui agit, à la manière de l'appareil de Desault, sur les deux portions dont elle est composée.

L'appareil du docteur Davis se compose aussi d'une ceinture coxale armée de doubles sous-cuisses. Sur la partie rigide de la ceinture se fixe, après s'être coudée pour épouser la forme de la hanche, une attelle externe qui se termine en bas par une pédale. Comme dans l'appareil ci-dessus décrit, l'attelle est en deux rallonges qu'une crémaillère fait jouer l'une sur l'autre.

D'autres enfin ont sur tous les précédents l'avantage de joindre à l'immobilité une compression méthodique qui contribue non moins que l'immobilité, sinon plus, à faire résoudre l'inflammation chronique. Parmi ces derniers appareils, voici celui que j'ai imaginé et au-; quel je donne la préférence ; La cuisse, la hanche et l'abdomen étant recouverts d'une épaisse couche d'ouate, j'immobilise et comprime toutes ces parties à l'aide d'un bandage roulé fortement serré,' qui, au niveau de la hanche malade, revêt la forme d'un spica. Or, on sait que le spica dit de Vaine nécessite pour la solidité de son maintien l'enroulement autour du ventre d'un certain nombre de tours de bandé qui, au bout de peu de temps, causent au malade une certaine gêne s'ils sont trop serrés, et se relâchent dans le cas contraire. Pour parer à ce double inconvénient, j'ai l'habitude de yéunir tous les tours de bande

Fig. 275. — Appareil de Mathieu.

TUMEUR BLANCHE ILIOFÉMORALE. Ski

qui recouvrent la paroi antérieure de l'abdomen, à Faide d'une autre bande portée au niveau de la ligne médiane, et qui les enserre solidement, comme on peut le voir sur la figure 277.

Fig. 276. i — Appareil de Sayre.

Tous ces appareils sont, bien entendu,, destinés non-seulement à main tenir le membre dans une bonne position, mais encore à empêcher autant que possible la luxation et le raccourcissement consécutifs du membre. Car il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu Foccasion d'observer avec quelle facilité les luxations se produisent, si Fon n'a pas réussi à appliquer à temps une bonne contention. Or, j'ai eu souvent recours à ces appareils mécaniques, et surtout à celui que M. Mathieu a construit et perfectionné à plusieurs reprises sous mes yeux. J'ai également employé, à Foccasion, la plupart des autres appareils qui ont été proposés. Mais je dois dire qu'aucun d'eux^ malgré quelques services rendus, ne produit une traction suffisante pour éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, et ne fournit de résultat aussi satisfaisant que l'appareil ouaté dont j'ai précédemment parlé,

C. Lorsqu'il existe une déviation ou un déplacement au moment où le chirurgien est appelé, Boyer et, avec lui, la plupart des chirurgiens de ce siècle s'accordent à regarder comme définitif et irrémédiable le déplacement éprouvé par la tête fémorale à la suite de la coxalgie. Cependant Humbert fut amené à penser que ces luxations pouvaient laisser l'espoir d'une réduction. Le succès répondit à son attente :six fois, en effet, il fut assez heureux pour replacer la tête du fémur dans la cavité cotyloïde. Sa méthode consiste en une extension graduelle et

8Zi8 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

permanente opérée pendant un temps qui peut varier d'une semaine à plusieurs mois, à l'aide d'une machine assez compliquée, dont nous ne pourrions donner une idée exacte par une description. Quoi qu'il en soit, il est bon pour faire ces tentatives, d'agir avec prudence et de recourir à l'emploi des anesthésiques, afin de faciliter les manœuvres.

Fig. 277. — Appareil de Nélaton.

Après cette réduction, l'articulation est maintenue immobile pendant tout le temps nécessaire pour que les liens articulaires distendus reprennent leurs dimensions normales. Cette méthode est sans doute trèsséduisante ; cependant il faudrait bien se garder d'y avoir recours d'une manière intempestive. On est trop heureux, le plus souvent, d'obtenir la guérison au prix d'une luxation avec ankylose, pour aller compromettre par des tentatives hasardeuses ce résultat souvent inespéré.

TUMEUR BLANCHE ILIO- FÉMORALE. 849

Remarquons, en outre, que la claudication pourra rarement être évitée, même après la réduction, soit que l'articulation ne reprenne ses mouvements que d'une manière incomplète, soit que le fémur, ayant éprouvé un arrêt dans son développement, ait une longueur absolue moins considérable que celui du côté opposé. S'il était permis de préjuger quels sont les cas qui comportent le mieux ces tentatives de réduction, nous dirions qu'elles conviennent spécialement : 1° lorsque, la maladie ayant eu une marche aiguë, la luxation s'est produite en peu de temps, ce qui permet de croire que la cavité cotyloïde conserve en partie sa forme et ses dimensions normales; 2° lorsque, après un dégorgement complet de tous les tissus qui entourent l'article, le fémur semble jouir d'une certaine mobilité dans la fosse iliaque externe. Mais ce sont là des prévisions qui auraient besoin d'être vérifiées par l'observation. Attendons de nouveaux faits pour décider une question aussi délicate.

D. La quatrième indication est relative à la roideur et à l'ankylose qui tendent à se produire pendant le cours de la maladie. Il est rarement utile de chercher à les combattre. Cependant lorsqu'on veut obtenir ce résultat, il faut donner la préférence aux appareils qui permettent le mieux de remplir les indications précédentes et de prévenir en même temps les dangers qui résulteraient d'une immobilité trop absolue. A ce point de vue, les appareils de MM. Mathieu, Sayre, etc., rendent certains services. Toutefois, lorsqu'en 1850 j'engageai M. Mathieu à munir son appareil d'articulations dites à genouillères ou à noyaux, j'avais pensé que je pourrais imprimer plus facilement au membre des mouvements en tous sens, aussitôt que la maladie serait en voie de guérison assez avancée pour les permettre. J'obtins ainsi facilement des mouvements d'adduction et l'abduction. Mais je ne tardai pas à me convaincre que les mouvements de flexion et d'extension, qui d'ailleurs sont les plus importants, ne pouvaient être exécutés que dans une étendue beaucoup trop restreinte. C'est pour ce motif que, depuis cette époque, j'ai donné la préférence à l'appareil ouaté qui, tout en immobilisant le membre, permet au malade de marcher à l'aide de béquilles et de prendre sur le membre un point d'appui suffisant pour empêcher autant que possible l'ankylose de se produire.

L'ankylose d'ailleurs n'est pas toujours à redouter. Elle peut chez certains malades fournir un mode de terminaison qu'il est bon de favoriser. Mais elle peut aussi, dans d'autres cas, se produire dans des conditions telles qu'il faut, ou se hâter de l'attaquer si elle est en voie de formation, ou même chercher à la rompre si le travail de consolidation est trop avancé.

Celle qui succède habituellement à une position vicieuse peut être complète ou incomplète, avec ou sans rétraction des muscles et

induration des tissus voisins. Nous avons vu plus haut (voy. Ankylose) à l'aide de quels symptômes on peut reconnaître si l'ankylose est fibreuse ou osseuse. Lorsque le membre est ankylose dans une fausse position, doit-on chercher à le redresser par les moyens chirurgicaux, ou bien au contraire respecter les parties fusionnées et remédier aux inconvénients de cette infirmité à l'aide d'appareils prothétiques construits en vue de faciliter la marche et d'obtenir le redressement de la courbure lombaire? Si l'ankylose est fibreuse et que les muscles n'opposent pas par leur contracture une résistance invincible, nous pensons qu'il importe de rompre l'ankylose, et nous avons dit que dans les cas de ce genre les anesthésiques peuvent rendre de grands services. Pour obtenir alors le redressement désirable, il suffit ordinairement, comme M. Berne, de Lyon, l'a fait plusieurs fois avec succès, de forcer l'extension et la flexion du membre, cela en s'aidant plutôt des mains que des machines dont on a conseillé l'emploi. Aussitôt la réduction obtenue, l'opérateur aura soin d'immobiliser le membre dans sa nouvelle position à l'aide d'un appareil inamovible.

Dans les cas au. contraire où le redressement exigerait la section des brides fibreuses et des muscles par la méthode sous-cutanée, nous pensons, contrairement à Bonnet, qui cite quelques faits favorables à cette pratique, qu'il y aurait trop de dangers à craindre pour y recourir.

Quant à l'ankylose osseuse, on a proposé la section du fémur. Mais bien que Rhea Barton ait pratiqué avec succès, en un cas pareil, la section du col fémoral, et que M. Maisonneuve ait imité sa conduite, nous ne saurions approuver une semblable opération.

Il n'en est pas de même toutefois de la fracture du col du fémur qui nous a rendu d'importants services. C'est là du moins ce qui s'est produit chez une jeune fille qui me fut présentée il y a quelques années par M.Vincent Duval. La cuisse était fléchie à angle droit sur le bassin, et cette flexion constituait une difformité dont on peut voir l'image fidèle sur plusieurs pièces qui sont déposées au musée Dupuytren et dans celui des hôpitaux. Je n'hésitai pas à redresser brusquement le membre, manœuvre qui donna lieu, comme on le conçoit, à une fracture qui fut traitée par les moyens ordinaires. Le succès fut des plus brillants : car au bout de quelques semaines la malade pouvait marcher facilement et sans claudication notable. Un résultat non moins avantageux fut obtenu un peu plus tard par M. Péan, chez une malade âgée de trente ans, que j'envoyai dans son service pendant qu'il remplaçait par intérim M. A. Guérin à l'hôpital Saint-Louis. Il est vrai que cbez cette dernière la flexion était moins considérable. Mais comme chez la jeune Russe dont je parlais tout à l'heure, l'ankylose fut traitée par la rupture du col du fémur, et l'opération eut

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tout le succès désirable, Ces deux guérisons sont d'ailleurs restées complètes depuis plusieurs années.

E. Enfin, le chirurgien devra combattre les autres complications importantes qui peuvent encore survenir pendant le cours de la maladie. C'est ainsi qu'il apaisera la douleur et qu'il traitera les abcès par les moyens dont nous avons parlé dans l'article : Tumeurs blanches en général. Si, par exemple, l'abcès est extra-articulaire, la ponction suivie de l'injection iodée pourra suffire; mais s'il communique avec l'articulation, il sera indiqué de pratiquer une incision après laquelle on aura recours à des lavages fréquents et même au drainage. Lorsque les accidents les plus graves qu'entraîne la suppuration se seront malheureusement produits; lorsqu'il y aura tout à la fois carie, abcès, fistules; que la fièvre hectique se sera déclarée, et que des menaces de phthisie auront apparu; pour cette tumeur blanche comme pour beaucoup d'autres, une dernière ressource se présente : la désarticulation ou la résection. Nous comprenons difficilement que des chirurgiens aient eu souvent besoin de recourir à ces sortes d'opérations, et fort heureusement pour nous, nous avons pu guérir presque tous nos malades sans avoir besoin de pratiquer de semblables mutilations. De ces deux opérations, la résection est sans contredit la moins redoutable, bien que la désarticulation, à en juger par certaines statistiques, ne semble pas avoir toute la gravité qu'on pourrait d'abord lui supposer, puisque, sur 32 observations où cette dernière a été pratiquée pour des affections chroniques, Stephen Smith, qui les a réunies, a constaté 16 morts seulement.

La résection a été proposée par Charles Withe en 1770, et pratiquée pour la première fois par Antony Withe en 1821. Cette opération est notamment avantageuse dans les cas de luxation avec carie grave des surfaces articulaires. Au point de vue du manuel opératoire, elle fait courir au malade fort peu de dangers immédiats ; car, soit qu'on ait affaire à une luxation iliaque, qui est la plus ordinaire, ou bien à une luxation ischiatique, comme cela est arrivé à Roux, à Stanley et à Wallon, ou même à une luxation ischio-pubienne, il n'y a jamais, pour le chirurgien exercé, à redouter d'atteindre des vaisseaux importants. Par contre, il est souvent difficile de savoir par avance si la carie a atteint à la fois la tête fémorale et la cavité cotyloïde, ou si elle est bornée à l'une de ces parties : en effet, le chirurgien ne peut guère s'en assurer que pendant le cours de l'opération, bien que M. Erichsen ait essayé d'établir que si la luxation s'est produite à une époque peu avancée de la coxalgie, il y a toute probabilité pour que la tête luxée soit seule affectée de carie; tandis que si elle est survenue rapidement, et surtout si elle est accompagnée d'abcès ouverts spontanément à l'aine ou au périnée, il y aurait beaucoup plus de raisons de croire que

la cavité cotyloïde est affectée en môme temps. Par malheur les faits sont loin d'être toujours d'accord avec cette manière de voir.

Lorsque le fémur est réséqué, il remonte jusque sur l'os iliaque et il s'établit une néarthrose douée, sauf pour l'abduction et la rotation, de mouvements très-étendus. En outre, le membre acquiert, avec le temps, une certaine solidité : on a vu des malades, qui présentaient un raccourcissement de 15 à 20 centimètres, supporter des marches assez longues. Or, ces résultats sont d'autant plus favorables, qu'on peut les obtenir sans qu'on ait à exposer les sujets, surtout lorsqu'ils sont jeunes, à des chances trop périlleuses ; en effet, M. Heyfelder cite dans son traité 55 résections qui, pratiquées pour des caries et des coxalgies, ont donné 32 succès; et M. Bazire (1) a pu en outre en recueillir 11 cas où trois opérations seulement ont été suivies de mort (encore ajoute-t-il que sur ces trois cas d'issue fatale, deux fois la mort a pu être attribuée à la phthisie, dont les progrès déjà très-avancés auraient dû faire repousser toute intervention opératoire). Les diverses autres statistiques, notamment celles de MM. Lefort, Eulenberg, Sayre, Foch, Hodges, Giraldès (2), etc., ne donnent pas d'ailleurs une proportion moins brillante.

Cependant on a fait, contre cette méthode de traitement, quelques objections qu'il ne sera pas inutile de reproduire et de discuter. Ainsi M. Symes, et d'autres opérateurs avec lui, ont pensé que la résection doit toujours être écartée quand les deux os sont atteints de carie, ce qui d'ailleurs serait le cas le plus ordinaire. A cette objection, M. Bazire répond que c'est l'extrémité du fémur qui le plus habituellement est la première prise, auquel cas la guérison est presque assurée, et que si les deux os sont affectés, quand même il y a perforation de l'acétabulum, toute chance de succès n'est pas perdue. — D'autres ont encore objecté que dans la coxalgie comme dans les autres tumeurs blanches, il faut compter avec la diathèse, cause première de la maladie, et que celle-ci peut, même après l'heureuse issue d'une opération, se manifester sur une autre articulation ou sur un viscère important, et amener la mort. Mais il est au contraire avéré, d'après M. Bazire, que la résection, dans les cas les plus graves, a relevé l'économie profondément atteinte et a souvent triomphé d'accidents viscéraux déjà très-prononcés.

Est-ce à dire que, pour ses plus chauds partisans, la résection soit applicable à beaucoup de coxalgies? Non assurément. S'agit-il en effet de ces coxalgies qui se terminent le plus souvent, soit par résolution, soit par ankylose ; s'agit-il encore de ces coxalgies qui dépendent

(i) Thèse de doctorat. Paris. 1860.

(2) Leçons cliniques sxir les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1868.

ARTHRITE SÈCHE ILIO-FÉMORALE. 853

d'une carie de l'épine, ou qui sont compliquées de mal de Pott, comme il arrive chez certains malades qui ont atteint et même dépassé l'âge adulte, c'est alors qu'il convient d'écarter toute idée d'opération. On obéira au contraire aux indications les plus rationnelles en opérant quand la coxalgie se présentera sous la forme chronique, qu'elle s'accompagnera de luxation, et qu'une suppuration abondante minera les forces du malade. Nous ferons même observer que le raccourcissement est plus considérable après l'ankylose qu'après la résection.

Il semble résulter des observations qui nous ont été transmises par les opérateurs qui ont pratiqué ces résections de la tête du fémur, qu'ils se sont peu occupés de conserver les débris du périoste adhérent aux parties cariées. Il importe cependant ici, comme pour les autres tumeurs blanches, de ménager cette membrane, de même que la lame compacte qui lui est adhérente, et d'extraire par l'évidement, suivant les règles posées par M. Sédillot, tout le tissu qui a été envahi par la carie, la nécrose ou le tubercule. C'est ainsi que M. Desgranges est parvenu en 1863 à guérir un jeune homme qui était affecté d'une carie du grand trochanter et du col du fémur, et que, chez un autre malade dont l'existence paraissait désespérée, M. Péan put dernièrement, avec un résultat favorable, évider le col du fémur, le grand trochanter, et une partie assez étendue de la diaphyse de cet os, qui étaient le siège d'une ostéite et d'une carie extrêmement graves.

Nous ne dirons du traitement consécutif à l'opération que ce qui lui est vraiment spécial, c'est-à-dire que nous attirerons les préférences du chirurgien sur l'emploi des appareils qui, tout en maintenant le membre allongé, permettent de surveiller la plaie et d'appliquer les pansements sans renouveler les douleurs du malade.