ARTICLE XV

TUMEUR BLANCHE DE L'ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE.

L'articulation fémoro-tibiale, en raison de l'étendue de la synoviale et de la largeur des surfaces osseuses qui entrent dans sa structure, est de toutes les jointures la plus sujette à l'affection complexe que nous avons désignée sous le nom de tumeur blanche.

Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit de l'anatomie pathologique à propos des Tumeurs blanches en général.

Symptomatologie. — Elle est importante à bien préciser; mais ici encore nous aurons à regretter qu'on ne puisse décider, à l'aide de signes certains, à quelle variété de tumeur blanche on a affaire.

Lorsque la maladie a plus spécialement pour siège les parties molles, on observe un gonflement plus ou moins considérable, mou, uniforme, présentant des bosselures sur lesquelles nous allons attirer l'attention.

Au-dessous de la rotule et de chaque côté du tendon rotulien, au lieu des deux fossettes qui existent en ce point à l'état normal, on trouve deux élévations séparées de la rotule par un léger sillon, et entre elles par le ligament rotulien.

Au-dessus de la rotule, on voit manifestement l'extrémité inférieure du triceps soulevée. Cette grosse bosselure, qui a la forme d'un croissant dont la convexité est' dirigée du côté de la racine du membre, a ses deux cornes descendant vers les ligaments latéraux. Elle est formée par le soulèvement de cette partie de la capsule synoviale qui s'étend sous le triceps au-dessus de la rotule.

Le gonflement qui produit ces bosselures, et qui va, dans certains cas, jusqu'à doubler la circonférence du membre, peut être causé par des fongosités ou par une accumulation de liquide.

Lorsqu'il est formé par une accumulation de liquide, on constate, en tenant une main appliquée sur les bosselures sus-rotuliennes, tandis qu'avec l'autre on presse les saillies sous-rotuliennes, que le liquide se déplace et soulève la rotule.

Si, au contraire, ce sont des fongosités, d'abord on ne sent point d'une manière aussi nette la fluctuation, puis, en saisissant avec les doigts et le pouce la bosselure sous-rotulienne, et les rapprochant brusquement, on s'assure que cette fausse sensation de fluctuation n'est due qu'à la présence de fongosités mollasses, qui ne fuient point devant la pression comme le liquide, mais se laissent froisser entre les doigts.

C'est par ces deux moyens qu'on peut constater facilement si la synoviale est épaissie en même temps qu'elle contient un liquide.

Lorsque le gonflement est uniforme, ce qui arrive quelquefois, c'est qu'alors les téguments sont infiltrés de matière plastique ; dans ce cas, il est souvent très-difficile, pour ne pas dire impossible, de constater les altérations situées plus profondément.

La chaleur et la rougeur de la peau ne sont point rares dans la tumeur blanche du genou qui a son siège dans les parties molles; aussi voit-on fréquemment de petits abcès se former dans le tissu cellulaire sous-cutané, et s'ouvrir à l'extérieur après avoir soulevé et aminci la peau.

C'est aussi dans cette variété qu'on observe les perforations ou, pour mieux dire, les ruptures subites de la capsule synoviale, trop distendue par le liquide purulent qui s'y accumule. Cette rupture a presque toujours lieu dans la bosselure placée au-dessous du triceps, de sorte que le pus, à sa sortie, situé sous les attaches profondes de ce muscle au fémur, les décolle et peut fuser ainsi jusqu'au grand trochanter. On trouve dans le travail de M. Richet un exemple de ce genre de perforation.

Mais lorsque la perforation se fait lentement, le pus, ne trouvant pas une issue très-large, ne sort que peu à peu, et dès lors les adhérences se forment devant lui, l'empêchent de fuser au loin, et le forcent à s'approcher des téguments, où il vient se faire jour sur les côtés de l'articulation, soit en dehors, soit en dedans, vis-à-vis des condyles fémoraux. Mais aussi il arrive quelquefois que la synoviale se perfore dans un point plus déclive, au-dessous de la rotule, au niveau des bosselures sous-rotuliennes, et alors le pus fuse dans les parties déclives et vient apparaître sous la peau au niveau des condyles du tibia. Rarement la perforation de la synoviale a lieu au niveau de l'interligne

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articulaire; jamais peut-être on ne Fa vue dans le creux poplité.

Quelquefois c'est la formation d'un abcès sous-cutané qui décide de la perforation de la synoviale; les fistules peuvent alors s'établir partout ailleurs. Dans cette variété, il est rare d'observer un gonflement notable des os, ce qui est d'ailleurs toujours très-difficile- à reconnaître, alors même qu'il existe bien positivement.

Quant au déplacement des surfaces osseuses par suite du ramollissement ou de la destruction des ligaments, il survient très-rapidement. On observe tantôt un déplacement du tibia en dehors,, le fémur faisant alors saillie en dedans; d'autres fois c'est le tibia qui seul a tourné sur lui-même, entraîné qu'il a été par la rotation du pied en dehors. Enfin, dans une troisième période, la jambe, entraînée par la traction des muscles de la partie postérieure , se fléchit sur la cuisse, de sorte que le tibia, alors que tous les ligaments ont cédé, se trouve porté en arrière des condyles fémoraux avec d'autant plus de facilité, que le pied, appuyant sur le matelas, facilite en résistant ce mouvement de levier.

Ajoutons, pour en finir avec les symptômes anatomiques, que quelquefois les ganglions inguinaux sont engorgés, et que, tandis que le pied et la jambe s'infiltrent de liquide, la cuisse s'amaigrit, ce qui fait paraître le genou plus volumineux.

Quand la tumeur blanche a pour siège primitif les condyles du fémur ou du tibia, la maladie prélude par des douleurs sourdes, violentes, qui se fixent en un point de l'articulation qui varie selon les cas, tantôt au condyle interne du fémur ou du tibia, d'autres fois à la partie inférieure de la rotule ou de latubérosité du tibia, rarement dans un point correspondant à la partie externe. Aussi, frappé de cette constance dans le siège des douleurs qu'accusent alors les malades, remarquant d'ailleurs que dans ces cas ils ont la jambe fléchie, en même temps que le poids du pied entraîne le tibia dans la rotation en dehors, M. Richet a pensé que les douleurs fixes étaient occasionnées par le tiraillement que les ligaments rotulien et latéral interne exercent sur les points osseux enflammés auxquels ils s'attachent, traction qui s'explique trèsbien par la rotation du tibia en dehors et la flexion forcée de la jambe. Ce chirurgien, pour étayer son opinion, fait remarquer combien sont douloureuses les pressions, quelque légères qu'elles soient, lorsqu'elles sont continuelles.

Quoi qu'il en soit de cette explication, le fait existe. Le gonflement est plus lent à se produire que dans la variété précédente; à l'aide du compas d'épaisseur, on peut constater que les os ont assez souvent augmenté de volume.

Il est rare que, dans les premiers temps, on constate une accumulation de liquide dans l'articulation; ce n'est que plus tard, alors que

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la suppuration du tissu osseux s'est fait jour dans la cavité séreuse, qu'on a l'occasion de l'observer : dès lors tous les phénomènes précédemment décrits se présentent ; il devient impossible de distinguer à quelle variété on a affaire, si l'on n'examine le malade qu'à cette époque.

Quant aux abcès ossifluents, bien que l'articulation ne soit recouverte que par des couches peu épaisses de parties molles, et que par conséquent l'exploration semble devoir être plus facile, il n'est guère possi* ble de distinguer ceux qui sont intra de ceux qui sont extra-articulaires qu'à l'aide du stylet, qui, en pénétrant jusqu'à l'os malade, peut seul lever les doutes. Les mêmes difficultés se présentent encore lorsqu'il s'agit de reconnaître si l'abcès de voisinage^a son point de départ dans les parties molles et si les fongosités proviennent des couches superficielles, du tissu épiphysaire ou des bourses séreuses qui sont en dehors de l'articulation. Or, dans ces derniers cas comme dans celui que nous avons cité d'abord, quoique la conservation des mouvements puisse guider le diagnostic, il n'y a que l'exploration à l'aide du stylet qui fournisse des renseignements irrécusables.

Il est habituellement facile de distinguer la tumeur blanche du genou des autres affections qui peuvent la simuler. Cependant nous appellerons l'attention sur certaines suppurations de l'article consécutives aux affections chroniques delà moelle épinière. M. Péan a vu dernièrement, avec son ami et collègue le docteur Proust, un cas remarquable de cette singulière affection, sur laquelle M. Charcot a particulièrement appelé l'attention.

Gomme toutes les tumeurs blanches, celle du genou peut se terminer par la guérison avec ankylose vraie ou fausse. Cette terminaison peut même être considérée comme favorable lorsque la maladie s'accompagne d'une altération étendue des os et des cartilages. Mais il est malheureusement plus fréquent de voir l'affection amener la mort des malades, lorsqu'elle est abandonnée à elle-même. Le pronostic sera très-réservé, surtout quand la maladie aura atteint la période de suppuration. Enfin la mort peut être hâtée par une hémorrhagie, ou même par la gangrène qu'on a vue détacher la jambe de la cuisse.

Étiologie. «t* Elle est la même que celle des tumeurs blanches en général. Nous nous bornerons à dire qu'ici les contusions, les chutes, les causes traumatiques enfin, ont une plus grande part dans la production de ces maladies que partout ailleurs; l'articulation du genou est en effet proéminente et à peine protégée contre les chocs extérieurs par une peau mince et non doublée de muscles.

Traitement. — Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit du traitement médical, général ou local des tumeurs blanches. Nous nous arrêterons seulement un instant sur le traitement chirurgical spécialement applicable au cas qui nous occupe.