TUMEUR BLANCHE FÉM0R0-T1BIALE

L'ouverture des abcès chroniques doit être, surtout pour le genou, faite selon les règles que nous avons posées, c'est-à-dire par des ponctions plutôt que par des incisions ; l'étendue des surfaces en suppuration, la facilité avec laquelle séjourne le pus altéré dans toutes les anfractuosités de cette grande synoviale, rendent indispensable l'observation de ce précepte. Mais lorsqu'il y a de nombreux trajets fistuleux , on peut les traiter avantageusement par le drainage et les injections iodées, soit que ces fistules communiquent ou non avec l'articulation.

Quant au traitement de l'ankylose, si elle est fausse ou incomplète, il se présente deux cas qu'il est important de bien distinguer. Dans le premier, il n'y a soudure d'aucune surface osseuse, mais seulement induration des ligaments et raccourcissement des tendons musculaires ; dans le second, réunion osseuse de la rotule avec le fémur, le tibia ayant conservé sa mobilité sur ce dernier os. Dans le premier cas, la traction pure et simple à l'aide de lacs extenseurs fixés sur le cou-depied, et de lacs contre -extenseurs fixés dans l'aine, suffit la plupart du temps pour ramener le membre à la position rectiligne qu'il est trèsimportant d'obtenir, puisque alors la marche n'est pas très-gênée, tandis que si l'ankylose a lieu dans la flexion, la jambe devient inutile. L'extension ne doit pas en être faite en une seule séance, il faut au contraire la déterminer par des mouvements plus ou moins lents et gradués : tels sont, par exemple, des poids suspendus à l'extrémité du lacs extenseur, et passant au pied du lit sur une poulie de renvoi, ou les appareils munis de lanières de caoutchouc dont nous avons parlé précédemment, Mais, au reste, l'action des mains suffît ordinairement, si l'on a soin de s'aider du chloroforme. Quant à la section des tendons, elle est rarement utile, et devient dangereuse lorsqu'il y a suppuration. Enfin, cette extension obtenue, il est habituellement facile d'immobiliser le membre, et pour cela il convient de le placer dans une gouttière ou dans un appareil inamovible qui permettent, s'il y a suppuration, de faire les pansements et de donner les soins de propreté tout en épargnant les secousses à l'articulation. S'agit-il plus tard, l'état des choses s'améliorant, de combattre l'ankylose au lieu de la favoriser, de faire disparaître toute roideur articulaire et de rétablir les mouvements, les appareils imaginés dans ce but par Bonnet, et que nous avons décrits, trouveront ici leur utile application. Mais leur action nous paraît moins active que la compression à laquelle nous donnons la préférence, dans toutes les régions où elle peut être appliquée au traitement des tumeurs blanches.

Dans le deuxième cas, il faut, suivant M. Velpeau, s'abstenir de toute tentative d'extension. Si, en effet, on voulait procéder comme dans le cas précédent, au lieu de ramener le tibia dans sa position normale^

on le luxerait davantage dans le creux poplité, à moins toutefois que l'on ne prît la précaution d'en maintenir la face postérieure appliquée contre une lanière transversale de caoutchouc; car cet os serait alors sollicité par les muscles fléchisseurs, dont la puissance ne serait plus contre-balancée par celle de l'extenseur, c'est-à-dire du triceps, dont le tendon resterait inactif par suite de la soudure de la rotule. La rotule d'ailleurs, occupant la poulie fémorale, ne permettrait point au tibia d'y revenir.

Si, au contraire, l'ankylose est complète, c'est-à-dire s'il y a soudure des surfaces osseuses, nous pensons qu'il faut s'abstenir d'agir : toutefois deux méthodes ont été proposées pour remédier à cette conformation vicieuse : l'une, celle de Louvrier, qui cherchait à rompre par une extension brusque et rapide les adhérences des os; l'autre , celle de Rhea Barton , qui enlevait par la scie une portion des extrémités articulaires. Les résultats de cette opération seraient, au dire de M. Heyfelder , extrêmement favorables : sur onze cas, il n'a trouvé que deux décès, et neuf autres malades ont guéri en recouvrant l'usage complet du membre. Nous renvoyons à l'article Ankylose pour la description et la discussion de ces deux méthodes.

Lorsque la maladie a produit une altération des épiphyses (carie, nécrose, avec ou sans luxation) tellement grave, que la mort paraît probable à courte échéance, il ne reste souvent d'autre alternative que de réséquer le genou en partie ou en totalité, ou bien d'amputer la cuisse. Bien que ces deux opérations exposent la vie des malades, la résection qui conserve le membre mérite la préférence. Rarement pratiquée jusqu'en 1850, elle compte aujourd'hui, en France et à l'étranger, un nombre important de succès obtenus dans des cas graves. C'est ainsi que dès 185i, Buttcher avait rassemblé 31 cas donnant 25 guérisons, et que la statistique de M. Heyfelder, qui porte sur près de 200 observations, démontre qu'à la suite de la résection totale du genou, on a pu sauver les deux tiers ou même les trois quarts des malades, tandis que la moitié des opérés meurent à la suite d'amputation de la cuisse. Mais il convient d'ajouter que d'après l'expérience actuelle, la résection partielle du genou, qu'elle porte seulement sur le condyle ou sur la rotule, met le malade dans des conditions moins favorables pour la guérison que la résection totale, et qu'elle est aussi grave que l'amputation. La résection totale doit donc être préférée à la résection partielle; et quant à l'amputation, il ne convient d'y recourir que dans quelques cas où un décollement considérable des parties molles, des clapiers et des fusées purulentes répandues au loin, rendraient la résection impraticable.

Pour ce qui est du procédé opératoire, voici celui que M. A. Dusséris a

TUMEUR BLANCHE FÉMORO-TIBIALE. 8Gl

deux ibis employé avec succès (1) et. qui nous parait le plus avantageux : une incision simple, semi-elliptique, à convexité inférieure, est pratiquée à la partie antérieure du genou. Les deux extrémités de l'incision naissent de la partie supérieure et latérale des condyles, en avant des insertions supérieures des ligaments latéraux. Le sommet de la courbe passe au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. On dissèque la peau, on coupe le ligament rotulien à son insertion inférieure; on ouvre l'article, et l'on divise les ligaments latéraux et croisés. Cela fait,

Fie. 279. — Hamac de M. Dusséris.

A. Tringle horizontale. — B. Poulie double à chariot. — ■ D. Hamac avec chaîne. — E. Poulie recevant la chaîne qui va s'enrouler sur la poulie F dentelée et munie d'un clapet et d'une manivelle. — G, G', G''. Poulies munies de chaînes pour le redressement.

et le tibia étant luxé en avant, il ne reste qu'à procéder à la résection des extrémités osseuses, à l'ablation des fongosités et aussi à la réduction des os.

Il est bien entendu que la rotule elle-même devra être enlevée lorsqu'elle sera gravement altérée. Dans le cas contraire, on pourra la laisser adhérente au lambeau antérieur.

Le chirurgien devra aussi s'attacher ici, comme pour les autres tumeurs blanches, à conserver autant que possible le périoste.

Parmi les nombreux appareils qui ont été imaginés pour maintenir

(1) Gazette hebdomadaire, 1862.

NÉLATON. — VATII. CHIll.

rr. — 55

les surfaces en rapport à la suite de l'opération, on pourra choisir celui dont s'est servi M. Dusséris. Il se compose d'une sorte de hamac suspendu par une chaîne qui glisse à l'aide de poulies sur une tringle horizontale. Le pied est maintenu par des coussins et un étrier (fig.279). On a vu chez un certain nombre de malades la carie récidiver à la suite de la résection au point de nécessiter la désarticulation du genou. Mais ces opérations consécutives ont été favorables : car sur 17 opérés dont M. Heyfelder a recueilli les observations, il n'en est mort que deux : les 15 autres furent complètement et rapidement guéris.

Ajoutons enfin, en terminant, que si, au premier abord, les résultats obtenus à l'étranger semblent plus heureux que ceux qui ont été signalés en France, c'est que les opérations ont été faites surtout chez des enfants. Mais, par contre, la résection pratiquée à cet âge entraîne quelquefois une autre conséquence qui ne manque pas d'une certaine importance, et qui est d'entraver la croissance régulière du membre.