HÉLATOI*. — PATH. OUR. VI

de médecine; les travaux de Paget (1), de Baker Brown (2), de Spencer Wells (3), de Gallez(4); les traités de FI. Churchill (5), de A. Boinet (6), de A. Courly (7), de Gaillard Thomas (8) (de New- York); enfin les leçons de Péan (9), celles de T. Gallard (10), et l'article de Kœberlé (11).

Anatomie pathologique. — Les kystes des ovaires peuvent être divisés en : 1° kystes uniloculaires, 2° h. multiloculaires, 3° k. aréolaires ou vésiculaires (épithéliomes myxoïdes, Malassez ; cysto-épithéliomes, Quenu).

1° Kystes uniloculaires ou simples. — Ils sont constitués par une seule loge qui présente quelquefois une ou plusieurs cloisons incomplètes, de sorte que la cavité est représentée par un certain nombre de loges secondaires communiquant largement entre elles. Si ces cloisons sont nombreuses, le kyste est dit cloisonné.

2° Kystes multiloculaires. — Ils sont formés de plusieurs loges qui ne communiquent qu'accidentellement entre elles, ou bien résultent de Taccolement de deux ou plusieurs kystes isolés uniloculaires ou multiloculaires, à contenu liquide, demi-solide (*. composés).

On les divise aussi en kystes pauci- ou multi- loculaires, suivant le plus ou moins grand nombre de loges qui les composent. — D'une façon générale, il existe une poche principale, poche mère, poche du premier ordre, sur la paroi de laquelle viennent se produire d'autres kystes du deuxième et du troisième ordre, qui s'y greffent ou s'y trouvent en-

(1) Paget, Surg. Pathol., vol. II, 1863.

(2) Baker Brown, De Vhydropisie de l'ovaire, sa nature, son diagnostic et son traitement; résultat de trente années ^expérience, anal, in Journal de méd. et de ckir. de la Soc. des se. méd. et nat. de Bruxelles 1865, t. XL, p. 481 .

(3) Spencer Wells, Diseases ofthe o varies. London, 1865 : Du traitement des kystes et des tumeurs ovariques, trad. de Th. Bottaro, p. 17. — Diseases of otaries , their diagnostic and treatment. London, 1872. — Lectures on the diagnosis and surgwat treatment of abdominal turnours, in the Med. Times and Ga%ette, 1878.

(4) G aller, Histoire des kystes de F ovaire envisagée au point de vue du diagnostic et du traitement , in Mémoires de t Académie royale de médecine de Belgique, ouvrage couronné, 1873.

(5) PI. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, etc., p. 603, trad. Wieland et Dubrisay, p. 603, Paris, 1866 ; et Fleetwood Churchill et Le Blond, Traité pratique des maladies des femmes hors tétat de grossesse, etc., 3" édit. Paria, 1881.

(6) A. Boinet, Traité pratique des maladies des ovaires et leur traitem. 2" édit., 1877, et article Ovaire par Boinet et Ferrand, in Dict. encyclopéd. des se. méd. de Dcchainbre, t. XIX, p. 1.

(7) A. Courty, Traité pratique des maladies de F utérus, des ovaires et des trompes, 3* édit., 1879.

(8) G. Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, traduit et annoté par A. Lutaud, 1880.

(9) Péan, Diagnostic et traitem. des tumeurs de V abdomen et du bassin. Paris, 1876

(10) T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, édition revue et augmentée. Paris, 1879.

(1 1 ) Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurg. prat., article Ovaiie. t. XXV. Paris, 1878.

KTSTBS DBS OVAIRES. 627

chatonnés . Tantôt i) se fait un agrégat de kystes qui s'accumulent et restent indépendants (*. en grappe) ; tantôt c'est la membrane interne de la poche principale qui végète, bourgeonne (prolifération endogène) et se trouve le point de départ de poches secondaires multiples (*. proliférants, k. proligères). — J'ai enlevé avec succès chez une femme de cinquante ans, par la gastrotomie, une grappe kystique, de la grosseur de deux poings, qui était composée de plus de 200 petites poches, dont les moindres étaient du volume de grains de groseille et les plus grosses de la dimension d'une noix. Ce kyste multiple avait été la cause d'une ascite considérable dont on n'avait pu déterminer pendant longtemps la cause avant l'opération ; c'est le toucher rectal, combiné avec la palpation abdominale, qui m'avait permis d'établir le diagnostic. Cinq ans après, la récidive n'avait pas eu lieu.

3° Kystes aréolaires, vésiculaires. — Ils sont constitués, d'après Cruveilhier, par des vésicules ou des alvéoles de grandeur variable, indépendantes ou communiquant entre elles. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de kystes colloïdes. Becquerel (1) en décrit trois espèces: a. Les tumeurs colloïdes de Cruveilhier et Virchow, constituées par de petites poches renfermant un liquide gélatiniforme.Les vésicules, disposées surtout à la périphérie des ovaires, sont tantôt isolées, tantôt groupées les unes près des autres, et finissent par communiquer entre elles à cause de la résorption de leurs cloisons. — A. Les cysto-sarcomes (Scanzoni), composés de tissu cellulaire au milieu duquel se forment des cavités remplies de liquide ; leurs parois, épaisses, sont constituées par du tissu fibro-plastique. — c. Les cysto-carcinomes (Scanzoni) sont les véritables cancers des ovaires.

Eu égard au contenu renfermé dans leur cavité on peut les diviser en :

1° Kystes séreux, contenant un liquide parfaitement limpide, incolore, sans aucune trace d'albumine (k. parovariens) et en tout semblable au liquide des kystes hydatiques.

Dans la séance du 9 mars 1875 de l'Académie de médecine, Panas a lu un mémoire sur cette variété spéciale de kyste séreux, désignée sous le nom de parovarien; je ne transcris que les conclusions résumées de ce travail :

a. Parmi les kystes ovariques, il existe une classe de kystes uniloculaires à liquide spécial, dont le traitement est simple et certain dans ses résultats.

à. Les caractères du liquide sont : l'absence complète de viscosité, sa diaphanéité parfaite, sa pauvreté en matière protéique (albumine modifiée), et sa richesse relative en chlorure de sodium. Peu ou point

(1) Becquerel, Traité clinique des maladies de Vutérus et de ses annexes, t. II, p. 227. Paris 1859.

628 AFFBCTIOHS BBS OBÔÀMES GÉNITAUX DE LA FEMME.

précipitable par la chaleur et l'acide azotique, le liquide en question est précipité par l'alcool. A cet égard, il y a analogie entre ce liquide et celui des kystes spermatiques chez l'homme.

c. Nous ignorons, quant à présent, si le point de départ de ces kystes est bien réellement l'ovaire, ou plutôt le parovarium (corps de Rosenmûller).

rf. Le traitement de ces kystes est très simple, puisqu'une simple ponction nous a suffi dans tous les cas pour obtenir une guérison

définitive.

Sept jours après, Spencer Wells Tait, à la séance du 16 mars de la Pathological Society de Londres, une communication analogue dans laquelle il dit que depuis longtemps il a démontré que les kystes uni- (oculaires peuvent être, ou véritablement ovariens, ou extra-ovariens (dilatation et accroissement d'une partie des restes du corps de Wolff ou du parovarium). Cette variété guérit souvent par une simple ponction d'une façon radicale, et ne possède qu'un liquide clair ne contenant que quelque trace d'albuminate de soude.

Depuis cette époque, l'attention ayant été attirée sur cette variété, bon nombre de chirurgiens l'ont observée, et nous ne sommes pas éloigné de penser que bien des guérisons de kystes ovariques par ponction ou par injections iodées ont été dues à ce que la tumeur appartenait à cette variété toute spéciale. (Thèse de F. Lesavre, 1879.)

2* Kystes albumineux, contenant un liquide clair, citrin, d'une coloration plus ou moins foncée, ou bien encore filant comme du blanc d'oeuf, parfois de couleur chocolat, café à Veau ou verdâtre foncé, et ayant parfois l'odeur de marée.

3° Kystes gélatineux, renfermant une matière dont la consistance rappelle celle de la gelée, de la glu, etc.

4° Kystes solides, c'est-à-dire dans lesquels on trouve des matières mélicériques, des débris de fœtus, des poils (fc pileux), etc., et connus sous le nom de kystes dermoïdes, parce qu'ils ont une structure analogue à celle de ia peau.

Le kyste dermoïde est une variété assez fréqucnle des tumeurs enkystées de l'ovaire. — Sur 800 ovariotomies, S. Wells en a pratiqué 20 pour kystes dermoldcs et a obtenu 18 succès, ce qui donne une mortalité de 10 pour 100 seulement. — 11 est en général uniloculaire, et n'est autre chose qu'un kyste entouré d'une membrane tégumentaire dont la structure est plus ou moins analogue à celle de la peau. On désigne encore ces kystes sous le nom de kystes pileux, car leur contenu est constitue par du caséum, masse de consistance mielleuse, formée de cellules épidermiques et de matière sébacée, avec des cristaux de cholestérine. On y rencontre des poils fins, enroulés, le plus souvent d'un blond roui, quelquefois de longs cheveux, de» dents,

très rarement des muscles et des nerfs. — Leur développement, dont on trouvera la description dans la thèse de Gantin (1) et quia été étudié par Byford (de Chicago) (2), ne saurait admettre la théorie de l'inclusion fœtale. Eustache regarde ces produits comme le résultat d'une énergie formatrice anormale de l'un des ovules au sein de l'ovaire, c'est-à-dire développement d'un œuf sans imprégnation. On en rencontre chez des jeunes enfants, et souvent ils sont associés aux autres variétés de kystes.

Les diverses colorations de liquides sont dues à la présence d'une quantité variable de snng ou de pus mélangé aux produits kystiques. Enfin, on peut observer du véritable pus, inodore ou très fétide ; mais ce n'est là qu'un épi phénomène résultant d'une inflammation sponlanée ou déterminée par les ponctions.

Méhu a fait (3) une étude analytique des divers liquides des kystes ovariens. Le liquide est séreux, quelquefois oléagineux, souvent filant, coloré en brun café quand on le voit en masse. Il se comporte comme un mélange cT albumine et d'une matière albumineuse un peu différente (paralbuminc), qui donne à ces liquides leur consistance spéciale. Plus la proportion de paralbumine augmente, plus la consistance du liquide devient considérable.

Cazeneuve, Gautier et Daremberg ont étudié la nature chimique de la matière, dite colloïde, des kystes ovariques, et en ont extrait la collotdine, communiquant à l'eau la propriété de mousser facilement, et qui n'est que la métamorphose régressive des matières albuminoïdes au sein de l'organisme.

Les parois des kystes ovariques se composent de trois couches, deux, externe et interne, de nature séreuse ou ëpithéliate, une intermédiaire, fibreuse ou fibro-musculaire. — La séreuse qui revêt le kyste est le péritoine (feuillet épithélial), qui a perdu sa couleur blanche, son aspect lisse et luisant ; il est brun et lâchement uni à la fibreuse par du tissu cellulaire infiltré; d'autres fois il est adhérent.

La membrane fibreuse, plus ou moins épaisse, offre une coloration ardoisée (formations tubulaires de la paroi (Waldeyer) analogues aux glandes de Lieberkùhn).

La mince couche décrite sous le nom de membrane musculeuse (fibres-cellules de la vie organique, Dubreuîl) est niée par la plupart des auteurs.

La membrane interne, quelquefois lisse, offre l'aspect d'une membrane séreuse ; parfois elle est tome n te use, grisâtre, rugueuse, marne-

(1) Cantin, Du développement des tumeur* de V ovaire, en particulier de* kyste* der* moïdes. In-8* de 1W p. A. Delahaye, 1877. [t) Byford (de Chicago), Congrès de Philadelphie, septembre 1878. (3) Méhu, Arch. gén. de méd., 1869, t. Il, p. 5*4.

lonnée et réellement épithéliale (cellules épithéliales polymorphes, calici formes, Malassez).

Dans les parois du kyste se rencontrent souvent des plaques jaunâtres, cartilagineuses ou calcaires. Les vaisseaux, les veines surtout, ont un volume considérable: placées à la superficie, ces dernières sont aplaties plutôt que cylindriques, rappelant les sinus de la duremère. Elles sont dépourvues de valvules.

En 1857 Dupuy, a présenté à la Société de biologie un kyste sanguin ovarigue uniloculaire, ponctionné par Giraldès chez une malade morte d'hémorrhagie cérébrale ; à l'intérieur se trouvait une série de «mehes fibrineuses résultant de la transformation des caillots. Nœggerath (1) a étudié les maladies des vaisseaux sanguins de l'ovaire dans leurs rapports avec la genèse des kystes ovariens.

Le poids des kystes de l'ovaire est en général proportionnel à leur volume : 40, 20, 30, 50 et môme 100 kilogrammes ((Cazeaux). — La moyenne est de 5 à 10 kilogrammes.

Leur volume varie d'une noisette à une tête d'adulte et plus. Parvenues à un développement considérable, ces tumeurs peuvent parfois remplir entièrement la cavité abdominale.

Leur configuration est variable ; souvent elle se rapproche de celle d'un ovoïde assez régulier, dont la petite extrémité est dirigée en bas et dont la surface est couverte de bosselures séparées par des dépressions profondes (kystes multiloculaires). •

Adhérences. — Tantôt la tumeur est libre et flottante dans la cavité abdominale; tantôt elle est unie aux organes voisins par des adhérences parfois très intimes, qui peuvent s'allonger et former à la tumeur un pédicule fibreux.

Ces adhérences sont la conséquence de poussées de péritonite partielle, variant suivant le degré de susceptibilité de la séreuse, et aboutissant à la production d'une matière plastique qui relie et soude divers points de la périphérie du kyste, soit à la paroi abdominale antérieure (ce sont les plus fréquentes), soit au grand épiploon, aux intestins et au mésentère, soit aux différents organes du petit bassin.

Pédicule. — Un certain nombre de kystes ovariques sont sessiles, c'est-à-dire complètement dépourvus de pédicule: les kystes proprement dits du ligament large sont dans ce cas. Quant aux autres, ils sont pédicules pour la plupart.

Werth (2) a étudié la composition anatomique du pédicule des tumeurs ovarigues, qui n'avait été l'objet que de très courtes notices avant lui. — Le pédicule, dont les différences de forme et de dimensions dépendent de la traction exercée par la tumeur, est tantôt long,

(1) Nœggerath, American Journ. ofobitetr., 1880, t XIII, p. 1.

(2) Werth, Arch. fur Gynœkol., 1880, Bd. XV, Heft 3. p. 41t.

KYSTBS DES 0VAIBBS. 631

grêle et étroit, tantôt épais, court et large. Il se compose, en dehors, de la partie externe du ligament large; en dedans, du ligament de l'ovaire ; entre les deux, et faisant saillie sur la face antérieure du pédicule, de la trompe utérine. Les artères sont disposées sous forme de faisceaux, et parmi elles on trouve fréquemment des rameaux assez forts de l'artère utérine. Quant aux veines, elles sont disséminées. Ces vaisseaux ont surtout un développement considérable pour les kystes multiioculaires, aréolaires ou composés.

La position de la tumeur change suivant les progrès de son développement. Dans le'principe, l'ovaire est à peine déplacé ; mais quand il a acquis du volume, son poids l'entraînant vers les parties les plus déclives, il tombe dans l'excavation pelvienne. Plus tard il s'élève audessus du détroit supérieur, et s'il continue à augmenter, il finit par envabtr la région épigastrique.

Pathogénie. — Les kystes de l'ovaire ont des origines différentes. Les uns se .développent à l'extérieur de l'ovaire; les autres ont leur point de départ en dedans de la membrane d'enveloppe, probablement dans les vésicules de de Graaf; d'autres proviennent de Vépithélium de l'ovaire.

Verneuil (1) avait déjà exposé les principaux points d'origine des diverses espèces de kystes. En 1857 il admettait :

1° Des kystes du ligament large développés ou non dans les vestiges du corps de Wolff.

Ces kystes, complètement dépourvu» de pédicule, appartiennent exclusivement au ligament large, entre les deux feuillets duquel ils se sont développés (T. Anger, Duplay, Schrœder, Arning, Raltenbach, Hegar). J'en ai observé et opéré deux appartenant à cette catégorie. Leur particularité la plus saillante est qu'un de leurs segments reste en dehors de la cavité péritonéale. On les voit souvent plonger dans le tissu cellulaire du petit bassin par leur partie inférieure et pénétrer parfois, par le segment supérieur, dans le mésocôlon iliaque.

Dans l'histoire des tumeurs hydatiques du petit bassin, on en ta consigné comme siégeant dans le ligament large (2). Schrœder a présenté des kystes hydatiques intra-abdominaux pris et extirpés pour des kystes multiioculaires des deux ovaires (3).

2° Des kystes nés des follicules de de Graaf (hydropùie fMicutaire, Quenu ; petits kystes).

3° Des kystes résultant de la combinaison d'une dilatation folliculaire avec une dilatation de la trompe.

(1) Vemeuil, Mém. de la Soc. de chir., 1857, t IV, p 58.

'2) Thèse de Baecker. Berlin, 1868. — Th. de Puistienne, 1867, Remarque* et oo*ervatwn* tur quelque* tumeur* enkytlée* pelvienne* et abdominale* che* la femme 3) Schrœder, Berlin. Mm. Woch.9 n* 5, 2 février 1880, p. 64.

632 AFFECTIONS DES OHGAlftS GÉNITAUX DE LA FEMME.

Cette dernière variété, très rare, est celle du kyste dit tubo-ovarien, c'est-à-dire en partie formé par l'ovaire et en partie par la trompe. A. Richard les a le premier décrits, et leur avait appliqué la théorie dite de l'ovulation, par laquelle la trompe vient s'appliquer sur l'ovaire dont un follicule de de Graaf est en voie de transformation kystique. Cette théorie est incompatible avec la présence des franges tubaires à la faire interne du kyste ; aussi Veit admet un catarrhe de la trompe et de l'ovaire qui soude ces deux organes. Il est plus probable, comme le veut Schrœder, que l'adhérence est consécutive à une périmétrite qui a primitivement oblitéré l'orifice abdominal de la trompe.

Verneuil décrit encore des pseudo-kystes, qui sont des bydropisies de la trompe, et des kystes lacuneux (hygromas sous-séreux), résultant de l'accumulation de sérosité dans de véritables Bourses sous-périlonéales, formées dans le tissu cellulaire par le frottement réciproque des organes. On les observe surtout lorsqu'il existe une affection d'un des organes du petit bassin ; ainsi on les a rencontrés au voisinage ou à la surface de l'utérus, augmenté de volume par la présence de corps fibreux.

Une variété décrite par OUier, sous le nom de kyste* lacuneux interstitiels, se développerait dans le tissu cellulaire qui enveloppe les vésicules de de Graaf.

Waldeyer (1870), puis Mal assez et de Sinély (Bull, de la Soc. anat., 1876; Arch. de physiol., 1878, 1879, 1880, 1881), qui ont étudié avec soin la structure, l'origine et le développement des kystes de l'ovaire, n'admettent pas que ces kystes proviennent de Vhydropiêie des follicules de de Graaf y mais ils croient qu'ils ont comme point de départ commun Vépithélium germinatif de la surface de C ovaire: cette néoformation épithéliale donne des prolongements s'en fonça ni dans l'ovaire, et c'est à leurs dépens que se creusent les cavités kystiques par liquéfaction des cellules centrales : ce sont les tumeurs dites kystique* par néoformation épithêliale. Un autre groupe, selon eux, constitue les tumeurs kystiques par néoformation conjonctive. — Ce ne sont en somme que' des tumeurs épithéliales.

Nous ne faisons que signaler cette question importante, étudiée par Panas, Schrœder, etc., qui a trait à la dégénérescence maligne des kystes de Covaire, qu'ils soient glandulaires ou papillaires (Généralisât.. — Infection secondaire, in Gaz. médic, 1874).

Étiolooie. — Ces kystes sont assez fréquents. D'après Scanzoni, sur 1823 cas de maladies des femmes, 97 avaient des tumeurs de l'ovaire. En Angleterre, ils sont beaucoup moins rares entre trente et quarante ans qu'en France; quoi qu'il en soit, ils se montrent, surtout pendant la vie sexuelle de la femme, c'est-à-dire de vingt à quarante-

KYSTES DBS OVAIRES. 633

cinq ans. Cependant on en a observé chez l'enfant en bas âge et chez le nouveau-né. Giraldès, dans une Note sur les kystes congénitaux des organes de la génération (1), a montré que les kystes congénitaux sont môme plus fréquents qu'on ne pourrait le croire, et qu'ils atteignent quelquefois un volume assez considérable au moment de la naissance. — Selon cet auteur, on doit tenir grand compte de cette origine congénitale lorsqu'il est question de remonter à l'étiologîe de ces tumeurs. — Nous avons vu ce chirurgien pratiquer à l'hôpital des enfants, sur une fille de treize ans, une ovariotomie qui s'est terminée d'une façon fatale.

Cullingworth, Gaillard Thomas et bien d'autres en ont observé chez les nouveau-nés. Leared (2) en a vu également sur deux jumelles nouvellement nées et sur un enfant de huit ans, et Marcy (3) en a constaté de nombreux et de petite dimension. Huguier, Demarquay, en ont aussi consigné avant l'âge de vingt ans, et nous-même, nous avons élé à même d'en diagnostiquer un chez une jeune Picarde de dix-huit ans. On consultera du reste avec fruit, à ce point de vue étiologique, un mémoire* de A. Ghéreau publié en mai et juin 1848 dans l'Union médicale, et qui, bien que d'une date déjà ancienne, fournit des documents précieux sur ce sujet.

Gomme causes prédisposantes on a invoqué le célibat, le veuvage, la stérilité, mais rien ne prouve l'exactitude de cette assertion. 11 en est de même de certaines causes qu'on a considérées à tort comme déterminantes, telles que les coups, les chutes sur le ventre, les accouchements laborieux, la suppression brusque des règles, les avortements réitérés, etc.

Symptomatologib. — Les malades affectées de kystes de l'ovaire ne ressentent rien au début; mais dès que la tumeur offre un certain volume, elles accusent ordinairement de la gène, de la pesanteur, des tiraillements du côté atteint, dans la région inguinale, à la partie su* périeure des cuisses. H n'y a des douleurs vives que lorsqu'il existe une péritonite partielle. — Il est naturel qu'au commencement les kystes ovariques ne se traduisent par aucune augmentation du volume du ventre, car, au lieu de s'élever, ils s'abaissent et plongent même dans le petit bassin. Gette augmentation ne se produit que lorsque la maladie est déjà assez avancée ; le côté affecté devient saillant, tandis que le côté opposé est affaisé et aplati. La dilatation des veines sous-cutanées abdominales, l'amincissement et l'aspect luisant de la peau, les éraillures de la ligne blanche, sont des

(1) Giraldès, Mém. de la Soc. de biologie, 3* série, 1860, t. Il, p. 150.

(2) Leared, British JM. Journ., 1878.

(3) Marcy, American Journal of obstetr., 1880, U XIII, p. 405.

signes qui s'observent pour toute tumeur abdominale volumineuse.

La palpation à l'aide des deux mains permet de sentir dans l'abdomen une tumeur lisse ou bosselée» que l'on circonscrit assez facilement lorsqu'elle n'est pas très volumineuse et dont on constate, par une pression graduelle, la forme, les dimensions présumables et l'état de surface.

La percussion fait constater de la matité et de la fluctuation. — La matité est complète dans tous les points occupés par la tumeur, tandis que sur le côté opposé et à la partie supérieure la sonorité fait reconnaître la présence de l'intestin ; on la rencontre également au niveau des flancs. Quelle que soit la position que Ton donne à la malade, l'étendue et le siège de la matité ne sont guère modifiés. — Lorsque le kyste est uniloculaire et le liquide séreux, la fluctuation est des plus manifestes. Si l'on applique une main sur un des côtés du kyste et que de l'autre on donne un petit coup sec, une pichenette (Boinet), on sent parfaitement le choc du liquide. Quand ce dernier est très visqueux, comme dans les kystes multiloculaires, la fluctuation est plus difficile à constater, quelquefois même elle n'est pas appréciable.

À l'auscultation, on peut entendre un bruit de souffle assez prononcé dû à la compression des gros vaisseaux de l'abdomen (Scanzoni). Atthill affirme n'avoir jamais entendu le moindre bruit de souffle dans le cas de kyste de l'ovaire, tandis que fréquemment on. le rencontre dans les fibromes de l'utérus.

Il n'est pas très rare de sentir et d'entendre un bruit de frottement, tenant à la péritonite antérieure qui s'est produite par poussée successive. Certains auteurs donnent môme ce bruit comme signe constant des adhérences péritonéales. Nous ne croyons pas devoir partager cette opinion bien trop exclusive, car nous avons vu assez souvent des kystes présenter un frottement considérable sans que nous ayons trouvé d'adhérences durant l'ovariotomie.

L'auscultation peut permettre aussi de constater un phénomène rare qui a attiré l'attention des observateurs dans ces dernières années, et qui mérite, tout ou moins pour son originalité, d'être mentionné ici : je veux parler de la succussion hippocratigue. Laboulbène (1) a perçu nettement, en imprimant des secousses au corps de la femme, le bruit de flot du liquide et le tintement métallique. Demarquay, Gosselin, Hérard, ont également signalé ce [dernier symptôme dans un kyste ovarique. Quelle en est la signification ? Et ce phénomène ne se produit-il que lorsqu'il y a communication avec le tube intestinal ? — C'est une question qui ne peut être jugée que parles observa-

(t) Laboulbène, Bull. Acad. de méd.% séance du 96 janvier 1876, p. 113-116. Arch. gen. de méd.t sept. 187o.

tions ultérieures. — Charcellay a bien présenté à la Société médicale d'Indre-et-Loire, en 1879, une observation de kyste rompu dans l'intestin et le péritoine, et qui avait offert ces deux phénomènes; cependant Ledouble, dans son mémoire (1), pense que ces deux signes sthétoscopiques peuvent se rencontrer aussi bien dans un kyste ovarique sans communication avec l'air extérieur que dans un kyste communiquant avec l'intestin. — II existerait donc un tintement ovarique métallique essentiel, de même qu'il existe un tintement métallique dans l'hydro-pneumothorax sans déchirure des plèvres. C'est uniquement dans les poches uniloculaires à contenu séreux, séro-sanguin ou purulent, que Ton doit s'attendre à rencontrer ce symptôme.

Le toucher vaginal permet de constater l'existence d'une tumeur plus ou moins mobile et indépendante de l'utérus. Mais lorsque le kyste est volumineux, la matrice est déviée en avant, en arrière, ou latéralement, entraînée en haut ou bien abaissée au point que le col se présente à l'orifice vulvaire.

Le col utérin se trouve incliné et porté du côté opposé au côté où s'est développée la tumeur (Boinet). C'est un mouvement de bascule qui se produit par suite du tiraillement exercé sur le corps utérin par la production kystique.

Le toucher vaginal et la palpation de l'abdomen combinés, et le toucher rectal, ne doivent pas être négligés pour se rendre compte de la position de la tumeur, de son degré d'abaissement, de sa mobilité ou de sa fixité, de ses connexions avec l'organe utérin, etc.

Les kystes de l'ovaire déterminent des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux. La menstruation est irrégulière, quelquefois nulle; on a vu des malades éprouver, au début, des accidents qui peuvent en imposer pour une grossesse (perversion de l'appétit et du goût, gonflement des seins, etc.), mais ces symptômes ne sont que passagers.

Lorsque la tumeur est volumineuse, elle occasionne des troubles digestifs. Ces phénomènes de dyspepsie, en rapport avec le volume considérable et la marche rapide de la tumeur, s'observent fréquemment. — Milner Fothergill a fait sur la dyspepsie ovarique une communication intéressante (2). — La compression du gros intestin empêche le passage des matières et détermine de la constipation ; — du côté des voies urinaires, on observe souvent des envies fréquentes d'uriner, la rétention d'urine : on a vu la compression des uretères être cause de l'accumulation de l'urine dans ces canaux (débâcle urinaire au moment de Povariotomie.)

(1) Ledouble, De V auscultation de V ovaire dans les cas de kystes ovariques, avec observation à Vappui (Congrès scient, du Havre), Ann. de gynécol., févr. 1878, p. 127.

(2) M. Fothergill, Horveian Society ofLondon, Brit. Med. Journ., 1877, 27 oct., p. 594.

Si le diaphragme est refoulé par la tumeur, il existe une gène notable de la respiration, et la dyspnée peut produire l'asphyxie. La compression de la veine cave et des veines iliaques détermine l'œdème des membres inférieurs.

Ces accidents ne doivent pas tarder à agir d'une manière fâcheuse sur l'économie tout entière. Il se manifeste de la pâleur du visage, de l'amaigrissement, la perte des forces; la fièvre s'allume, et les malades finissent par succomber (cachexie ovariqué).

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Complications. — La marche des kystes de l'ovaire est en général lente et progressive : on en a vu conserver pendant des années un volume très petit et ne se manifester par aucun accident. Par contre, on en a rencontré, principalement les kystes multiloculaires, qui en l'espace de quelques mois ont acquis un développement très considérable, surtout chez les jeunes femmes, La durée est donc extrêmement variable.

Les terminaisons sont diverses. Lorsque le kyste est peu volumineux et stationnaire, les malades conservent leur tumeur sans trop de malaise, ou bien elles sont emportées par une maladie intercurrente.

D'autres fois le kyste est le siège d'une hémorrhagie, — ou bien il s'enflamme, suppure, et la malade finit par succomber, l'inflammation pouvant se propager au péritoine. Horion, Péan et d'autres ont même rencontré des kystes purulents proprement dits.

Parmi les accidents propres à ces kystes, il en est un qui n'a pas beaucoup attiré l'attention, malgré son importance : c'est la torsion dm pédicule qui a lieu spontanément, dont le degré est variable (deux tours, deux tours et demi), et qui entraîne non seulement l'étranglemeut, mais parfois la gangrène de la tumeur, parce que la circulation est interceptée dans le pédicule. — Rokitansky, Kœberlé, Spencer Wells, Lawson Tait, Thornton, Duplay, etc., ont observé cette rotation : — le premier de ces observateurs la considère comme un accident fréquent, puisque dans 58 cas d'autopsie de tumeur ovariqué il l'a rencontrée 8 fois ; dans quatre cas seulement elle avait amené la mort. Cette torsion s'accompagne subitement de douleurs très vives, et Yovariotomie immédiate est indiquée. L'explication de ce phénomène est très difficile à donner; on en est réduit à des hypothèses.

L'étranglement interne a été également aussi observé. Julliard (de Genève), dans un cas de ce genre, enleva le kyste, leva l'étranglement et guérit la malade (1).

Très souvent V inflammation modérée non suppuratioe dont le kyste est le siège détermine diverses poussées de péritonite de forme adhésivet qui

(1) Julliard, Acad. de m éd., 16 juillet 1879.

KYSTES DBS OVAIRES. 63"

se terminent chaque fois par rétablissement d'adhérences qui sont si nuisibles dans le cours de l'ovariotomie.

Stollz, Spencer Wells, Schrœder, Ailée, Battey, Depaul, Guéniot, Kœberlé e( bien d'autres ont observé des kystes ovariques compliquant la grossesse. Dans sa thèse, Doumairon (1) a étudié cette intéressante question. — Il ressort des 41 faits cités dans ce travail, que le kyste n'empêche pas la conception quand il occupe un seul côté. Pendant la grossesse la tumeur subit un temps d'arrêt dans son développement ; l'accouchement n'est pas entravé, bien que le kyste puisse être dans certains cas une cause de dyslocie, mais la puerpéralité est moins heureuse. — Nous avons ovariotomisé avec scccès une jeune femme de vingt-cinq ans qui pendant le développement de son kyste devint enceinte et accoucha fort heureusement ; l'enfant était très petit : selon l'expression de cette femme, il n'était guère plus gros qu'un de ces poupards qui se vendent dans les bazars. La présence du kyste nous paraît en effet devoir influeneerl e développement du fœtus.

Les kystes de l'ovaire s'ouvrent quelquefois spontanément, soit dans le péritoine, soit dans une des cavités circonvoisines, telles que l'intestin grêle, le caecum, le côlon, le rectum, la vessie, l'utérus, le vagin.

L'histoire clinique de la rupture des kystes ovariques a été à peine ébauchée. Une thèse écrite sur ce sujet en 1877 par Grognot n'est guère que la reproduction du mémoire de Nepveu (2).

Cet auteur a pu rassembler 155 cas de celte nature, qui se répartissent de la manière suivante :

Rupture dans la cavité péritonéale 128 cas.

Rupture dans l'intestin (gros, grêle ou rectum). 1 1

Rupture dans la vessie 6

Rupture dans l'utérus , . . . . 1

Rupture dans le vagin 2

Perforation de la paroi abdominale 7

155 cas.

Qu'elle soit traumatique (grossesse) ou par altérations des parois kystiques, la rupture dans le péritoine est chose sérieuse, puisque la mort est survenue dans la moitié des cas (Nepveu) : il n'y a eu de guérison définitive que dans un tiers. La rupture dans la vessie (Gallez) est

(1) Doumairon, Etude sur les kystes ovariques compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité. Th. Strasb., 1868-69.

(i) Nepveu, Rupture des kyttes de Vovaire dans le péritoine, avec Appendice sur les ruptures dans les viscères avoisinants, in Afin, de gynécol., juillet 1875, p. 14.

assez fréquente : Tillaux (1) en a observé un exemple curieux pour lequel il a ovariotomisé et guéri sa malade en lui laissant une plaque kystique adhérente à la paroi vésicale. — Toutes les disparitions dites spontanées de kystes sont très probablement relatives à des ruptures de la poche dans l'intérieur d'un viscère. Tournay (2) cite une femme de vingt-huit ans chez laquelle le kyste se rompit dans l'intestin la veille du jour fixé pour Vovariotomie; il y eut péritonite et guérison.

Diagnostic. — Les kystes de l'ovaire doivent souvent être distingués de l'asc i te, de la grossesse simple ou extra-utérine, des fibromes utérins.

Dans Yascite, qui est souvent symptomatique d'une affection organique facile à reconnaître, le ventre est plus régulier, plus évasé de chaque côté, moins conique, moins globuleux : les diverses positions que Ton imprime à la malade déplacent le liquide et les anses de l'intestin, qui flottent vers la partie supérieure; — la fluctuation est plus sensible.

Dans le diagnostic différentiel de Vascite et du kyste on se rappellera ce principe émis par Breslau (de Zurich) : « Dans un kyste, la fluctuation cesse oh commence la sonorité intestinale ; car les deux niveaux sont séparés par la paroi kystique ; dans l'ascite au contraire, le liquide s'insinuant librement entre les anses intestinales, la fluctuation peut se rencontrer dans les mômes régions que la sonorité. * — La ponction exploratrice rend service. — Spiegelberg constate de plus, au point de vue chimique, dans le liquide du kyste, la paralbumîne, qui fait défaut dans l'ascite ; d'autre part, au point de vue histologique, le même auteur regarde les cellules plates endothéliales des séreuses comme caractéristiques de la sérosité asci tique et les cellules cylindriques comme appartenant au kyste. — Il y a certainement des réserves à faire sur l'importance de cet élément de diagnostic. — Hinze a pratiqué en 1879 une laparotomie, suivie de mort, pour une ascite enkystée latérale simulant, à s'y méprendre, un kyste ovarien; nous devons même dire que dans certains cas de ce genre le diagnostic est presque impossible. — Ewing Mears a guéri par la section abdominale (3) une hydropisie enkystée du péritoine suppurée, qu'on ne pouvait faire autrement que de confondre avec un kyste ovarique.

Dans la grossesse simple, la tumeur occupe la ligne médiane, les règles sont supprimées ; à une certaine époque, on peut entendre les battements du cœur du fœtus, le souffle placentaire, etc.

Dans la grossesse extra-utérine, les règles sont également supprimées;

(1) Tillaux, Bull. Soc, de chir., 8 oct. 1879.

(i) Tournay, journal le Scalpel, 20 novembre 1881.

(3) £. Mears, Transactions of the Collège ofphysicians. PhUadelphic, 1875.

KYSTES DBS OVAIRES. 639

au bout de quelque temps la tumeur cesse de faire des progrès, et à une certaine époque les malades éprouvent des symptômes analogues à ceux d'un accouchement prochain. Toutefois, dans certains cas, le diagnostic est très difficile.

Les corps fibreux de l'utérus se développent avec lenteur ; la tumeur est dure, non fluctuante, et fait corps avec l'utérus, comme on peut s'en convaincre par le toucher rectal ou vaginal et la palpation abdominale; les hémorrhagies sont fréquentes.

Un diagnostic parfois difficile est celui d'un kyste rénal volumineux. Ce dernier peut en effet descendre dans le petit bassin et y contracter des adhérences. La ponction exploratrice avec aspiration et l'exploration minutieuse du rectum rendent en pareil cas de grands services. On trouvera des détails sur ce sujet dans la thèse inaugurale de Billot (1). Un exemple de néphrectomie terminée heureusement par Matthews Duncan (2) fut l'objet d'une erreur de diagnostic complète, la tumeur ayant la grosseur d'une tête et présentant la fluctuation et tous les autres symptômes d'un kyste de l'ovaire. — Dans les cas douteux de kyste rénal gauche et de kyste ovarique, Simon (de Heidelberg), qui a porté même trop loin les investigations manuelles du gros intestin, propose le cathétérisme du côlon descendant : s'il y a hyste du rein, le cathétérisme démontre que la tumeur se trouve en arrière du côlon descendant ; ce qui est le contraire pour les tumeurs ovariques.

Richet a présenté dans la séance du 11 mars 1857 de la Société de chirurgie un kyste fœtal ovarique gauche ayant simulé un abcès de la fosse iliaque droite.

Dans trois faits observés par Routh, à Samaritan Hospital for women, un cancer de Vépiploon fut Cris pour un kyste de l'ovaire (3), et dans un cas de péritonite chronique on crut avoir affaire à un kyste (Péan).

Est-il toujours possible de reconnaître les différentes variétés de kystes de l'ovaire et la nature du liquide ? Quel est le volume des vaisseaux qui rampent dans les parois du kysle ? De quel côté le kyste s'est-il développé? Enfin peut-on s'assurer si le kyste a contracté des adhérences avec les organes qui l'environnent?

Tous ces points sont extrêmement importants, et cependant il est souvent impossible de se prononcer d'une façon absolue.

Lawson Tait (4) dit que le microscope, la chimie, le spectroscope, sont impuissants à faire diagnostiquer, d'après l'examen du liquide, l'ori-

(1) Billot, Difficulté* du diagnostic dam quelques cas de kystes de l'ovaire. Paris, 1873.

(t) M. Duncan, British Mtd. Journ., 20 juin 1874.

(3) Routh, the Obstétrical Journal, p. 13, April 1874.

(4) L. Tait, the Laneet, 1880, vol. 1, p. 205.

gine exacte du kyste. — Toutefois nous pensons, sous toute réserve, que les caractères physiques, chimiques et histologiques du liquide rendent de grands services au point de vue du diagnostic. — D'une façon générale, le liquide est-il séreux ou légèrement coloré, maif non filant, il y a de grandes probabilités pour que le kyste soit unilocu-

laire.

Le liquide est-il limpide, tout à fait transparent, c'est à un kyste parovarien qu'on doit principalement s'arrêter.

Le liquide est-il fortement coloré et surtout visqueux et sirupeux, on a sous les yeux un kyste multiloculaire.

Lorsque le liquide obtenu est légèrement visqueux et se coagule par la chaleur, et lorsque ce coagulum peut être dissous par r acide acétique, il provient très probablement d'un kyste ovarien (K. Thornston).

Si le liquide est transparent, jaune pâle, non visqueux, s'il forme un coagulum épais et jaunâtre par la chaleur, et qu'il ne se dissolve pas par l'acide acétique, il est probablement ascitique (Spencer Wells).

Si le liquide est légèrement visqueux et jaunâtre, se coagule par la chaleur et ne se dissout que partiellement dans V acide acétique, il est probablement constitué par un mélange de fluides ascitique et ovarien.

Quant à la cellule patkognamonique du kyste ovarique décrite par Drysdale (ronde, parfois un peu ovale, délicate, transparente, avec fins granules sans noyau), quoiqu'elle ait été consignée par beaucoup d'observateurs, nous ne lui assignons pas un caractère aussi tranché qu'on a bien voulu le dire, et nous craignons qu'elle n'ait le même sort que la fameuse cellule cancéreuse de Lebert. — Simon (de Heideiberg) croit que les cellules épithéliales cylindriques sont spéciales au kyste de l'ovaire droit.

Dans les kystes uniloculaires, la tumeur est presque toujours globuleuse, et quand elle a un grand développement, elle distend l'abdomen d'une manière uniforme; — la fluctuation y est très sensible si le liquide est franchement séreux.

Les kystes multiloculaires se reconnaissent aux irrégularités qu'on sent à leur surface. La densité du liquide variant dans chaque loge, l'épaisseur et la résistance des parois n'étant pas partout égales, la palpation laissera percevoir des bosselures variables dans leur élasticité et dans leur consistance.

La fluctuation est d'autant plus obscure que le liquide est plus dense, et souvent on ne sent, en plaçant une main sur un point et en donnant une pichenette avec l'autre main, qu'un tremblotement semblable à celui que produirait une vessie pleine d'une substance gélatineuse. — Le kyste hémorrhagique (Péan) se dislingue par son accroissement rapide par poussée longue et successive, correspondant à

KYSTES DBS OVATRBS. 641

des héiuorrhagies fournies par les vaisseaux des loges de la tumeur.

Un point important du diagnostic de ces tumeurs a trait aux kystes de rouraque, sur lesquels Wolff et W. Roser (de Marbourg) ont spécialement attiré l'attention (1) : pour eux, cette affection serait beaucoup plus fréquente qu'on ne pourrait le croire, et Wolff pense que bien des kystes de l'ovaire opérés sans succès, alors qu'on retrouvait les deux ovaires à l'autopsie, n'étaient autres que des kystes de l'ouraque ; de plus, selon lui, les prétendus kystes ovariques se vidant par la vessie ne seraient également que des kystes de l'ouraque.

Les kystes de la paroi abdominale peuvent aussi être pris pour des kystes ovariens (Boinet): en pareille circonstance, les touchers rectal et vaginal aident à établir le diagnostic —Mou te t (1872),Tré)at (1879) ont observé un kyste hydatique de la paroi abdominale simulant un kyste del'ovaire. — L'imoiobilitédelamasse, sison siège estentre les muscles abdominaux, et la fixité quand on engage la malade à roidir la paroi, sont des éléments de diagnostic qui ne sont pas à négliger. — Enfin il est des tumeurs insolites de la paroi abdominale qui peuvent simuler le kyste ovarique : ainsi Tarnier {Soc. de chir.> 1872) cite le fait d'une énorme tumeur sarcomateuse des parois de l'abdomen qui fut prise pour un kyste de l'ovaire.

Dans bien des cas, en effet, le diagnostic, qui est toujours un des points les plus délicats, est fort difficile à établir, tout au moins d'une façon rigoureuse ; cependant l'exemple de Reith, qui dans plus de 400 cas n'a fait que trois erreurs de diagnostic, montre bien qu'on peut arriver à une exactitude presque absolue (2).

Pronostic — Les kystes de l'ovaire abandonnés à eux-mêmes finissent par amener la mort des malades ; les traitements à l'aide desquels on peut les combattre sont souvent infructueux, et les opérations qu'ils nécessitent sont sérieuses. — Du reste, le pronostic varie avec la nature du kyste et la qualité du liquide qu'il contient.

Les kystes uniloculaires présentent plus de chances de guérison que les kystes à plusieurs loges, car il est parfaitement démontré que la nature du liquide exerce une influence notable sur la terminaison de ces tumeurs. D'une manière générale, la guérison sera d'autant plus probable que le liquide sera plus limpide, plus transparent. — Pour les kystes complètement séreux (kystes parovariens), il suffit même quel* quefois d'une simple ponction pour en amener la disparition définitive.

(1) Wolff et W. Roser (de Blarbourg), Archiv /Ur klin. cltir. von Unçen, L XX, p. 47*, et Arch. gén. de méd., 1877, p. 616.

(!) On trouvera dans l'article Ovaire de Boinet (DietUmn. eneyetopéd., p. 198) un chapitre inédit de Néiaton sur le Diagnostic des kystes ovariques, où l'on reconnaît méthode si précise et la sagacité de ce grand clinicien.

VÉLATOH. — FATB. Cl». n' — **

Mais lorsque le liquide est filant, visqueux, gélatiniforme, laguérison ne peut être obtenue que par l'ovariotomie.

Les adhérences du kyste aux parois de l'abdomen ou aux organes environnants méritent la plus sérieuse attention, car, d'une part, si l'on traite par la ponction simple ou suivie d'injection iodée, elles ont l'inconvénient sérieux de s'opposer à la rétraction de la poche ; et si l'on a recours à l'ovariotomie, elles compliquent l'opération.

Le pronostic des kystes hémorrhagiques est plus grave, car, outre les symptômes propres aux hémorrhagies internes, ils déterminent des péritonites circonscrites très fréquentes ; puis on voit survenir rapidement l'œdème des membres inférieurs, l'infiltration des parois abdominales, des vomissements incessants, l'acidité de la langue, le muguet et l'épuisement des forces.

Traitement. — Le traitement médical n'a aucune espèce d'action sur les kystes de l'ovaire. Cependant plusieurs praticiens se sont demandé s'il ne serait pas possible de retarder la marche de ces tumeurs à l'aide d'un traitement énergique, dont la base consisterait dans l'irritation des téguments (Rayer, Pidoux). — Pommade à l'iodure de potassium, en frictions sur l'abdomen; iodure de potassium, oxyde d'or, chlorate de potasse (Boinet, Courty, 1867) à l'intérieur ; vésicatoires et cautères répétés, ont été employés pour des tumeurs d'un petit volume avec quelque résultat, mais tous ces faits sont très contestables, bien que Velpeau ait dit à l'Académie : c Pour mon compte, j'affirme que j'ai vu quelques tumeurs enkystées de l'ovaire du volume d'un œuf, que je crois avoir bien diagnostiquées, et qui ont cédé à un traitement médical à l'aide des fondants et des bains. »

Traitement chirurgical* — Un grand nombre de méthodes ont été conseillées contre les kystes de l'ovaire. Nous passerons successivement en revue les principales, à savoir : la compression, la ponction simple ou suivie d'injection iodée, le drainage, Y incision, enfin Yextirpotion ou ovariotomie.

a. Compression. — C'est Bricheteau qui l'a proposée en 1832 pour déterminer directement la résorption du liquide ; il la continuait longtemps à l'aide d'une large ceinture serrée par des lacets : il cite un cas de guérison. — firown cite aussi un succès semblable. — Employé seul, ce moyen est toujours inefficace pour amener une guérison radicale, mais il est un des plus utiles adjuvants de la ponction et des injections iodées : elle agit alors en facilitant le retrait des parois du kyste, en favorisant le contact du liquide iodé avec la surface interne de la poche, en prévenant l'afflux et la stase du sang dans les vaisseaux de la tumeur, en supposant au nouvel accroissement du kyste, parce qu'elle provoque la résorption du liquide, qui se serait en partie reproduit

La compression doit être faite d'une manière uniforme, permanente

KYSTBS DRS OVAIRES. 643

et modérée, dans toute la région sous-ombilicale, à l'aide d'une épaisse couche d'ouate et d'un bandage de flanelle.

6. Ponction simple. — Opération palliative de ces kystes, elle est destinée à évacuer une partie ou la totalité du liquide; on peut la pratiquer par l'abdomen, par le vagin ou par le rectum.

Ponction abdominale. — Elle sera faite comme dans la paracentèse abdominale, sur le point le plus saillant de la tumeur, en évitant de porter l'instrument sur le trajet de l'épigastrique ou des veines sous* cutanées de l'abdomen.

Toutefois il n'y a pas de lieu d'élection proprement dit. On la pratique, on bien latéralement, à une égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieure, ou bien sur la ligne blanche (nous trouvons ce moyen bon, surtout si l'on doit se décider pour l'ovariotomie dans un temps proche) ; ou bien encore on ponctionne dans le point où la fluctuation indique une poche considérable, et en se rapprochant aussi complètement que possible du point le plus déclive.

On reconnaîtra exactement, par la percussion, la position des anses d'intestin, et si la vessie est distendue par l'urine, on devra pratiquer préalablement le cathétérisme.

Les parties indurées des parois du kyste doivent être évitées; car elles pourraient résister au trocart ou laisser une ouverture béante qui permettrait au liquide de s'épancher dans le péritoine après l'opération.

Après l'extraction de la canule, quelques gouttes du liquide kystique peuvent s'écouler dans le péritoine et y produire une dangereuse inflammation. Pour éviter cet accident, il faut, pendant toute la durée de l'opération, maintenir la paroi de l'abdomen exactement appliquée sur le kyste au moyen d'une compression convenable ; celle-ci devra même être continuée pendant plusieurs jours.

La ponction vaginale (Callisen) est peu employée, et ne saurait être conseillée que dans des cas spéciaux (état de grossesse avec kyste mettant obstacle à l'accouchement; kyste bombant dans le vagin).

Si l'on fait usage de la méthode par la canule à demeure, la ponction vaginale a l'avantage réel de permettre plus facilement l'écoulement du liquide. — Quant à la ponction par le rectum, elle n'est aussi que très exceptionnellement appliquée.

La ponction non seulement n'amène point la cure radicale du kyste, mais encore peut déterminer des accidents parmi lesquels nous citerons :

V inflammation du kyste, plus fréquente, il est vrai, à la suite des injections iodées, mais qui peut néanmoins se terminer par la suppuration de la poche. On a également observé la septicémie par pénétration de l'air dans la cavité kystique.

La péritonite, qui peut être causée par l'épanchement du liquide du kyste dans le péritoine.

L'fiémorrhagie résulte, rarement à la vérité, de l'ouverture d'un des vaisseaux volumineux qui rampent dans les parois de la tumeur. Parfois» quand la plus grande partie du liquide est évacuée,on le voit prendre une teinte rosée qui devient plus foncée, et bientôt il s'écoule du sang pur ou presque pur. Nous avons plusieurs fois remarqué ce phénomène. Cette hémorrhagie interne résulte, soit de la rupture de quelques vaisseaux, soit d'une exhalation sanguine se faisant à la surface interne du kyste, lorsque ses parois cessent d'être comprimées parle liquide.

La syncope n'est pas très rare, et quand elle se produit, il faut interrompre l'écoulement, retirer la canule, et comprimer l'abdomen par un bandage.

Dans la grande majorité des cas, la ponction simple est inoffensive, et k partunpeu de sensibilité du ventre du côté de la piqûre, de quelques coliques passagères, elle ne donne iieu à aucun accident; cependant Broca a vu la ponction suivie de mort cinquante-quatre heures après, à la suitede pneumatose inflammatoire infectieuse de l'intérieur du kyste (1).

Ce moyen est généralement impuissant à déterminer la guérison ; ou tout au moins les cas où il a produit cet heureux résultat sont en très petit nombre. — Une première ponction en appelle une deuxième, celleci une troisième, et ainsi de suite indéfiniment, à des intervalles de plus en plus rapprochés. — Cette reproduction plus rapide du liquide, à mesure que se répètent les ponctions, est môme une des causes les plus puissantes de l'épuisement de la malade. £. Porro (2) l'a pratiquée 354 fois sur la môme femme, et Hughes (3) accuse 400 ponctions, dont un grand nombre ont été faites par la malade elle-même. Vast a relaté, à la séance du 14 avril 1875 de la Société de chirurgie, un cas dans lequel il avait fait 118 fois la paracentèse abdominale pour un kyste de l'ovaire en quatre ans, retirant à chacune des ponctions de 16 à 19 litres de liquide. Michon l'a faite 200 fois chez la môme femme, et Bamberger 253 fois en huit ans chez une femme de quarante ans.

c. Injection iodée. — L'efficacité des injections iodées dans le traitement des hydrocèles (Velpeau), dans le but de provoquer une inflammation purement adhésive, et l'innocuité de ce liquide la plupart du temps, devaient engager à se servir de ce moyen pour certains kystes de l'ovaire. Velpeau toutefois n'y avait guère confiance. C'est Boinet (1847) (4) qui a préconisé cette méthode et s'en est montré le plus

(1) Broca, Soc. anat., séance du 22 mai 1874.

(2) E. Porro, Annali universali di med. chir. Milan, janvier 1878.

(3) Hughes, The Lance t, 1878, vol. H, p. 138.

(4) Boinet, De la cure radicale de» hydropisies de Ï ovaire par les injections iodées (Hem. couronné par l'Acad. de méd.). Paris, 1852.

zélé partisan. Sur 200 malades, il a obtenu 142 guérisons. Un grand nombre de chirurgiens l'ont également mise en usage.

Boinet, à l'aide d'un gros trocart, pratique la ponction du côté où le kyste s'est primitivement développé et dans le point le plus rapproché du lieu oh il a pris naissance. 11 laisse sortir la moitié, les trois quarts du liquide par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade; une sonde de gomme élastique, percée de plusieurs trous latéraux, est ensuite introduite dans la canule, qu'elle doit remplir exactement, mais de façon cependant à permettre le glissement facile. Alors la canule est retirée sur la sonde, et celle-ci laissée à la place de la première. On s'en sert pour évacuer le reste du liquide, pour faire des lavages et pour injecter la préparation iodée. — (Eau, 150grammes; teinture d'iode, 100 grammes; iodurede potassium, 4 grammes.)

Les avantages de ce procédé, selon Boinet, sont les suivants: de ne pas craindre que le kyste, en se rétractant, n'abandonne la sonde; de pouvoir retirer le liquide en entier en l'aspirant avec une seringue; de faire autant de lavages qu'on voudra dans le kyste; de pouvoir le malaxer dans tous les sens, afin de mettre le liquide iodé en contact avec tous les points de la surface interne de la poche, sans craindre un épanchement dans le péritoine; enfin de permettre de retirer toute l'injection, et de ramener les parois au contact.

L'action curative de la teinture d'iode est complexe : — ou bien cette substance détermine l'adhésion des surfaces avec lesquelles elle est mise en contact, surtout dans les poches purement séreuses, et encore ce phénomène est-il loin d'être constant : l'action est nulle pour les kystes à contenu épais, filant (Boinet); — ou bien cette substance détermine un changement physiologique, par suite duquel la sécrétion de la membrane interne se trouve modifiée. De plus il n'est pas un praticien qui ne connaisse les propriétés antiseptiques fort précieuses de l'iode. Enfin, la guérison des kystes ovariques se fait par une sorte de rétraction ; certains kystes (Boinet) se rétractent même d'une manière si parfaite, qu'ils ne laissent après la guérison aucune trace de leur existence.

Souvent l'injection iodée ne détermine, au moment même, aucune espèce de sensation ; d'autres fois au contraire les malades éprouvent une chaleur, légère d'abord, qui devient vive, cuisante; un goût désagréable et caractéristique dans la bouche; des nausées, des vomissements; de la fièvre, quelques symptômes de péritonite et d'inflammation de la poche ovarique. Ces troubles, plus ou moins prononcés suivant les sujets, ne persistent guère plus de deux ou trois jours; le repos, les cataplasmes émollients et laudanisés, les onctions niercurielles, en triomphent ordinairement.

En cas d'échec. Boinet pense que l'injection iodée faite antérieu-

rement ne contre- indique pas l'ovariotomie et n'en diminue pas les chances de succès : mais nous devons ajouter que c'est à la condition que ce moyen n'ait point déterminé d'accidents de péritonite.

d. De la sonde a demeure. — Ce procédé a été employé pour des kystes à liquide épais, filant, visqueux, mais il est surtout combiné avec les injections antiseptiques.

Boinet a décrit avec beaucoup de soin les précautions à prendre dans remploi de ce moyen. La sonde doit être bouchée, fixée à un bandage de corps, changée de temps eu temps ; on ne doit la renouveler la première fois qu'après huit ou dix jours, afin de donner aux adhérences le temps de se former; avant de la retirer, il faut lui imprimer des mouvements de glissement pour faciliter l'entrée de celle qui va lui être substituée. Elle ne sera pas enfoncée trop avant, et son extrémité abdominale ne devra pas toujours rester à la même place, car l'ulcération et la perforation des parois du kyste pourraient résulter de ce contact.

Ce procédé est compliqué, n'est pas exempt de dangers et échoue souvent (Trousseau). D'autre part, Velpeau le regarde comme inutile, dangereux et impropre à remplir les indications auxquelles on le destine.

Thomas (1) a publié 3 cas semblant favorables à cette méthode ; mais Robert a suivi les malades, et a fait connaître à l'Académie de médecine que deux de ces femmes avaient succombé à l'épuisement, conservant le kyste, qui fournissait du pus fétide, et que la troisième, à la suite d'un refroidissement, fut prise d'une inflammation violente du kyste, et mourut peu de jours après. Robert proscrit donc ce moyen, et ne le réserve que dans des cas où le liquide est purulent et fétide.

Cependant le drainage avec une canule d'argent restée sept mois à demeure, permettant les injections iodées, a donné un très bon résultat entre les mains de A. Després en 1864. La malade a été présentée à la Société de chirurgie près de dix ans après la guérison (1873). Deux autres femmes ont été également traitées par lui à l'aide de la même méthode : l'une d'elles vécut avec sa fistule pendant dix ans; l'autre succomba au huitième mois, à la suite de péritonite. Millaud, en 1873, a choisi ce sujet pour sa thèse inaugurale (2).

e. Incision, séton. — L'incision des kystes de l'ovaire par l'abdomen (Ledran, 1737) ou par le vagin (Récamier), après avoirdéterminé àl'aide de caustiques des adhérences entre les parois continués du kyste et celles de l'abdomen, est aujourd'hui abandonnée. Elle ne conviendrait tout au plus que dans des cas exceptionnels où le liquide purulent et fétide

(1) Thomas, Revue médico-chirurgicale, 1851, t. I, p. 79.

(2) Millaud, Du traitement des kystes de V ovaire par te drainage.