DÉPLACEMENTS DE L' UTÉRUS

Au point de vue éiiologique David Berry Hart (1) dit que le prolapsus utérin est une véritable hernie sacro~pubienne se produisant sous l'influence de la lazité du plancher pelvien et sous l'impulsion de la pression des intestins par la contraction du diaphragme : pour cet auteur, l'engorgement et la congestion de l'utérus accompagnant l'hypertrophie de cet organe, au lieu dètre invoqués comme cause de la vrocidence, ne seraient que secondaires.

Gaillard Thomas réunit toutes ces causes occasionnelles ou déterminantes en les quatre groupes suivants :

a. Causes augmentant le poids de l'utérus.

b. Causes affaiblissant les moyens de fixité de l'utérus.

e. Causes tendant à abaisser l'utérus par pression provenant d'en haut.

d. Causes de tractions provenant d'en bas.

Diagnostic — L'abaissement de l'utérus est facile à reconnaître par le toucher vaginal et l'examen des parties génitales. Néanmoins on a pu le confondre avec Y hypertrophie du col, les corps fibreux, le renversement de l'utérus.

Dans l'hypertrophie du col utérin, qui coexiste souvent du reste avec le prolapsus, le doigt, introduit entre le col et la paroi vaginale, doit plonger à une assez grande profondeur pour atteindre le corps de l'utérus, tandis que dans le cas d'abaissement on rencontre le corps immédiatement ; les autres signes différentiels seront signalés en parlant de l'hypertrophie sus* et sous-vaginale du col.

Dans les corps fibreux, la portion la plus volumineuse de la masse est en bas, et la tumeur est beaucoup plus mobile que lorsqu'on a affaire à un utérus abaissé; on ne trouve au sommet rien qui puisse simuler l'orifice du col utérin, ses deux lèvres et sa cavité.

Les caractères différentiels de l'abaissement et du renversement seront exposés plus loin.

PiowosTic. — L'abaissement au premier degré n'est pas grave, il est même d'une innocuité absolue lorsque V utérus est sain (Després) mais, abandonnée à elle-même, cette affection tend sans cesse à augmenter* Cependant certains praticiens ont signalé la guérison spontanée de ce premier degré à la suite d'une grossesse intercurrente, et d'un repos très prolongé après l'accouchement, destiné à favoriser la rétraction des ligaments utérins, et par suite le maintien de l'utérus dans sa position normale. — Au deuxième ou au troisième degré, elle devient plus sérieuse par les troubles qu'elle détermine du côté de l'utérus, de la vessie et du rectum, par l'inflammation et les ulcérations qu'elle provoque.

(I) D. Berry Hart, Edinb. Med. Journ., p. 102, août 1880.

Traitement. — Le traitement palliatif comprend deux temps : 4* la réduction, 2° la contention à l'aide de moyens mécaniques. — Au premier degré, on prescrira le repos, les douches froides, et tous les moyens propres à combattre la phlegmasie utérine. Mais, dans ce cas, il faut se garder d'avoir trop facilement recours aux pes sa ires, qui ont des inconvénients sérieux, constituent un désagrément et une incommodité fatigante pour la femme et irritent le col utérin sans grande utilité. Si l'abaissement était dû à une affection organique de l'utérus et surtout à la pression exercée par une tumeur, on devra conseiller l'usage d'une ceinture, dite abdominale, avec pelote périnéale ou hypogastrique.

Au second et au troisième degré, il faut réduire la matrice avec une extrême douceur (souvent l'organe rentre en partie sous l'influence du décubitus dorsal), et la maintenir réduite à l'aide d'une éponge introduite dans le vagin ou d'un pessaire. — Sans insister sur leurs différentes variétés, nous dirons seulement que ce mode de contention peut rendre service dans certains cas, et nous ne saurions généraliser, comme Ta fait Després à la Société de chirurgie (1), en affirmant que tout pessaire est impuissant contre cette infirmité. — Nous avons vu, dans le prolapsus utérin, réussir le pessaire à réservoir d'air de Gariel, le pessaire en gimblette, celui de Hodge en aluminium, l'anneau de Dumontpallicr (anneau de caoutchouc recouvrant un ressort de montre) . Dans des cas très accentués, le releveur Bosquet peut rendre des services qu'il ne faut pas non plus exagérer; — mais ce qui est surtout d'un grand secours, principalement lorsque le périnée n'est pas résistant (Gourty), c'est le coussin périnéal ou la pelote périnéale, de bois, ivoire,gutta»percha, caoutchouc (avec sous-cuisses), qui procure presque constamment aux malades un soulagement notable et constitue un moyen palliatif des plus efficaces.

Roser, Scanzoni, Becquerel (2), Cutter, Grandcollot, ont préconisé des appareils dits hystérophores, constitués par une tige recourbée maintenant le pessaire en place et prenant son point d'appui en avant ou en arrière. Ces appareils doivent rester appliqués pendant un temps toujours long, qui varie avec la cause de l'abaissement et doivent être surveillés avec le plus grand soin, de peur qu'ils ne déterminent des accidents phlegmasiques du côté de l'utérus. — Signoret, dans sa thèse inaugurale (1881), a passé en revue les di-

(t) Després, séance du S juin 1881 ; et Després, Chute de l'ctéros, xxx* leçea de la Chirurgie journalière (leçons de clinique chirurgicale professées à rhdpital Cochin), 1877, p. 469.

(î) Becquerel, Traité clinique des maladie* de Cutérui et de ses annexée, t. II, p. SOI. Paris, 1859.

DÉPLACEMENTS DE L'UTÉEUS. 717

vers appareils contentifs employés dans le traitement du prolapsus utérin.

Traitement curatif. — D'une façon générale, le traitement chirurgical ne doit être employé que dans les cas de prolapsus complet, gênant beaucoup les malades, qui viennent elles-mêmes réclamer l'intervention; car, toutes ces tentatives, outre qu'elles exposent les femmes à un danger, échouent souvent et nécessitent parfois plusieurs opérations successives (1).

Ces opérations, qui ont pour but unique le rétrécissement ou l'obstruction du lieu de passage qui donne issue.à la chute de la matrice, peuvent porter :

1° Sur le périnée, périnéorrhapfiie.

2* Sur le vagin» élytrorrhaphie ou colporrhaphie.

3* Sur la vulve, vulvorrhaphie ou épisiorrhaphie, ou bien, simultanément sur tous ces organes à la fois.

U élytrorrhaphie, qui a pour résultat le rétrécissement du vagin, s'obtient :

1° Par la cautérisation (Gérardin 1823, Laugier, Velpeau) à l'aide de l'acide nitrique, du fer rouge, du chlorure de zinc. — Desgranges (de Lyon) emploie, ou bien de grosses setTes-fines qu'il place sur les parois antérieure et postérieure du vagin et qu'il laisse tomber d'elles-mêmes, ou bien sa pince élytro-caustique, dont les mors, longs et creusés d'une gouttière remplie de chlorure de zinc, pincent une bande plus ou moins large de muqueuse vaginale. — Ce procédé est douloureux, long, infidèle, et peut exposer à des dangers.

2* Par Y instrument tranchant. Bien des procédés ont été préconisés, nous ne ferons que les énumérer :

a. Excision linéaire d'un, de deux ou de trois lambeaux plissés du vagin (Heiuiig, 1831 ; Dieflenbach, 1836; Marshal-Hall, Hirland, Velpeau, A. Bérard, Scanzoni).

b. Excision sur la paroi vaginale antérieure de deux lambeaux de muqueuse séparés par un intervalle et réunis par la suture (Jobert de Lamballe); ce qui le préoccupe est surtout la cystocèle.

c. Sorte de Y taillé dans la muqueuse vaginale antérieure, à pointe dirigée près du col vésical, et dont les bras se prolongent jusque sur les côtés du col utérin ; sutures d'argent : il se forme un pli longitudinal cicatriciel rétrécissant le vagin et refoulant le col en arrière (Sims) (2). Emmet et Panas ajoutent l'avivement transversal de la base du V (élytrorrhaphie antérieure).

d. Dissection d'une longue bande de la paroi muqueuse vaginale pos-

(1) Legendre, De lu chute de l'utérus. Thèse agrégat, chtr., concours de 1860. (i) Sims, Notes mut la chir. utérine, 1866, p. 365.

718 AFFECTIONS DBS OBOAHBS GENITAUX DE LA FEMME,

térieure (élytrorrhaphie postérieure); réunion des bords avec les sutures métalliques (Simon, de Heidelberg; Héger, Bischoff, A. Martin).

e. Incision médiane, dissection de chaque côté d'un lambeau triangulaire de muqueuse ; réunion par suture de ces deux feuillets vaginaux, et application d'un clamp à valves dentelées, puis excision des lambeaux dépassant le clamp (Gaillard Thomas).

f. Le procédé de Le Fort, dit cloisonnement du vagin, date de 1877(1). Exécuté depuis, et avec succès, par Panas, Tillaux, Duplay, Zancarol (d'Alexandrie) (2), Hicquet (de Liège) (3), il consiste à déterminer une adhérence entre les deux parois vaginales, et par conséquent à établir une cloison verticale médiane repoussant l'utérus, tout en permettant le coït.

Eustache a modifié le procédé de cloisonnement du vagin par Le Fort en pratiquant non plus un avivement linéaire de 2 centime* très de long, mais un de 4 centimètres au moins : au lieu de flls métalliques, il se sert de catgut.

Dans sa thèse récente, Brunet (4) passe en revue tous les détails opératoires de ce procédé.

Cette opération autoplastique a donné de bons résultats; reste k savoir si elle met complètement les malades à Pabri d'une récidive : c'est là ce que l'avenir nous apprendra. — Nous aurions plus de tendance, avec Tillaux, à adopter la vulvorrhaphie.

Hermann Lossen (5) a publié en 1879 neuf cas de prolapsus uterovaginal, dans lesquels l'élytrorrhaphie antérieure et la postérieure furent exécutées dans la môme séance. D'après le dessin donné par l'auteur, les contours de l'avivement représentent assez bien un chapeau pointu dont les ailes correspondent au périnée et le fond au tiers supérieur du vagin. — En 1881, Fritseh a conseillé aussi, contre le prolapsus utérin, la résection, à l'aide d'un clamp, de la paroi postérieure du vagin. — Nous ne citons guère ce procédé que pour mémoire, car il a le grand danger d'intéresser le cul-de-sac de Douglas.

La vulvorrhaphie consiste dans l'occlusion de la vulve : complète, elle porte le nom A'in/lbulation; incomplète, celui d'épisiorrhaphie. Dans ce

(1) Le Fort, Bullet. de la Soc, de chir., et m Manuel de méd. opérât, de et L. Le Port, 8" édit., 1877, t. II, p. 729.

(!) Zancarol (d'Alexandrie), Bulletins et Mém. de la [Soc. de chirurgie Rapport de Panas, 1879, t. V. p. 928.

(3) Hicquet (do Liège), Trou cas de prolapsus utérins traités par lé procédé Le ForL — Rapport de Le Fort, But Ut. et Èfém. de la Soc. de chlr.t 1879, t. V, p. 978.

(4) Brunet, Du traitement de la chute de la matrice par le cloisonnement du vagin. Paris, 10 février 1883.

(5) Hermann Lossen, Bévue des sciences méd. de G. Hayem, 1880, t. XVI, * fasc., p. 565.

DÉHACUWTS BI L'UTÉRUS. 719

cas» pour être sûr. d'obtenir un rétrécissement vulvaire, il est bon de pratiquer préalablement la périnéorrhaphie .

Fricke (de Hambourg), puis Baker Brown, ont pratiqué l'avivement de la face postérieure des grandes lèvres ou de la fourchette, et en môme temps des parties voisines du périnée (occlusion incomplète).

Kucbler (de Darmsladt) et Th. Anger ont préféré l'occlusion à peu près complète de la vulve. Nous l'avons également pratiquée, à Beaujon, à Bicétre et à l'hôpital Tenon dans trois cas, où un large avivement de la face interne des grandes lèvres et la suture enchevillée nous ont donné un résultat aussi parfait que possible, sans que nous ayons eu besoin d'avoir recours à l'éiytrorrhaphie : — les malades n'ont môme pas été obligées de porter une pelote périnéale.

Després (1) reconnaît qu'il est des cas où la suture partielle de la vulve est applicable, mais surtout pour faciliter l'application d'un appareil k pelote périnéale.

Dans sa thèse (1877) sur le traitement du prolapsus utérin par les opérations chirurgicales, Dard a surtout préconisé, à l'instigation de Tillaux, la vulvorrhaphie. ~ Nous pensons que, dans bien des cas, c'est là une excellente méthode et qui n'offre aucun danger.

B. — Déviations utérines (en général).

11 y a déviation toutes les fois que Taxe de l'utérus ne correspond plus à celui du détroit supérieur du bassin. — Ces déviations constituent-elles des états pathologiques? — Il est certain que chez un nombre considérable de malades elles passent complètement inaperçues ; c'est seulement lorsqu'il existe quelques troubles du côté de l'utérus que l'on constate ces changements de situation, et l'on ne manque pas alors d'attribuer à la déviation elle-même les inflammations chroniques et les engorgements auxquels on est appelé à remédier. — D'autres praticiens, voyant la question sous un sens tout à fait opposé, pensent que la phlegmasieet l'engorgement ont pour résultat de dévier l'utérus de sa direction normale.

Si Ton étudie, d'autre part, les rapports de l'utérus avec les organes contenus dans le petit bassin, et si l'on se rend bien compte de l'état de fixité de cet organe, on verra que, dans bon nombre de cir-

(1) Després» in Chirurgie journalière, etc., p. 491.

constances, des déplacements qui ont été considérés comme états pathologiques ne sont souvent autre chose que des conséquences purement physiologiques, et par conséquent ne sauraient conserver le nom de maladie.

En effet, si le corps de l'utérus est maintenu en position par les ligaments ronds, utéro-vésicaux, utéro-sacrés, de, qui constituent pour lui une espèce d'axe de suspension, par le conduit vaginal et par les organes qui l'entourent, il est loin d'être fixe (à l'état normal) an même titre que le col utérin, sur lequel il jouit d'une mobilité très accentuée (1).

En dehors de tout état morbide, il est sujet à de nombreux déplacements qui tiennent, soit à des conditions propres de congestion menstruelle ou de grossesse, soit à l'état de réplétion ou de vacuité d'organes environnants (vessie , rectum) ; mais ces déviations ne constituent pas un état pathologique : ce sont simplement des déplacements physiologiques qui n'affectent jamais une grande étendue, et disparaissent plus ou moins d'eux-mêmes, dès qu'ils ne sont plus entretenus par la cause physiologique qui leur a donné naissance. — On peut donc dire que l'utérus est en quelque sorte dans un état d'équilibre instable qui le prédispose à subir l'action des moindres influences mécaniques portant sur lui ou autour de lui (Êustache) (2).

c Cependant, dit Aran (3), on décrit des déviations morbides de l'utérus. Il est difficile de tracer la limite qui existe entre la déviation physiologique et la déviation pathologique de la matrice. En effet, prendra-t-on pour point de départ les troubles fonctionnels, les souffrances accusées par les malades? Il est incontestable que dans la plupart des cas, sinon toujours, l'état phlegmasique de l'organe de la gestation est la cause des désordres que l'on observe. Prendra-t-on le degré de la déviation? On sait encore que celle-ci peut être portée très loin, sans pour cela constituer un état morbide. Nous pensons plutôt que l'on devrait principalement s'appuyer sur l'état de permanence de la déviation. »

Ces réserves faites, nous décrirons [avec les auteurs trois espèces principales de déviations : 1° Yantéversion, 2* la rétroversion, 3* les latéro-versions*

Sïmptomàtologie. — En ncus plaçant à un point de vue général et d'après ce que nous avons dit plus haut de la fréquence des engor-

. (1) Lala, Essai sur les déplacements de tutérus. Thèse inaug., n*253, Paris, 1857.

(t) G. Eustache, Manuel pratique des maladies des femmes (médecine et ckirurg.), 1881, p. 309.

(3) Aran, Leçons cliniques sur les maladies deVutèrut, p. 30. Paris, 1858.

DÉPLACEMENTS DE i/UTÉRUS. 721

gements utérins comme complications des déviations utérines, il est difficile de faire exactement la part des symptômes propres à chacune de ces affections.

Si l'on cherche avec attention à déterminer les symptômes propres aux déviations, et en étudiant les désordres que Ton observe dans les cas où la déviation semble êlre le seul état morbide, on trouve que ces symptômes sont si peu saillants et si fugaces, que beaucoup de praticiens en nient l'existence (1). — D'après Âran, parmi les femmes atteintes de déviations utérines, les unes n'éprouvent aucune espèce d'accident; d'autres au contraire accusent de vives douleurs, et il explique cette différence par l'inégalité individuelle de la sensibilité.

Quoi qu'il en soit, les symptômes fonctionnels assignés aux déviations utérines sont les suivants: désordres plus ou moins prononcés de la menstruation, troubles de la miction ou de la défécation, pesanteur au périnée, douleur s'exaspérant par la marche et par la fatigue, tous symptômes qui peuvent aussi appartenir à l'inflammation chronique de l'utérus. — Gomme conséquences, nous devons aussi mentionner la stérilité.

L'examen direct par les touchers, par le spéculum et le cathétérisme de l'utérus, sur lequel nous allons revenir à propos de chaque variété, fournit des notions précises d'une grande valeur sur les caractères anatomiques de ces déplacements.

Étiologie. — Les déviations utérines s'observent principalement de vingt à trente ans, 55 fois sur 103 cas, et 87 de vingt à quarante ans (Aran). — Comme causes prédisposantes, nous signalerons la mobilité et le poids de l'utérus, la longueur et l'insuffisance des divers ligaments de l'utérus, la pression exercée par la vessie ou le rectum distendus, la fréquence des accouchements ou des avortements, les inflammations et les tumeurs de la matrice. — Les déviations consécutives à une lésion de l'utérus ou à une affection d'un des organes environnants sont dites deutéropathiques. — L'excès de coit a été considéré comme une cause importante de ces affections par Becquerel et Aran, principalement quand il y a disproportion entre les organes sexuels.

Toutes ces causes peuvent se résumer, avec Courty, en celles : — 1* qui augmentent le poids de la matrice (tumeurs fibreuses ou polypes, métrite chronique avec hyperplasie des éléments utérins, congestions répétées, etc.); — 2° qui affaiblissent les moyens de fixité de V organe et surtout les ligaments (grossesse, état anémique, amaigrissement après obésité); — & qui agissent mécaniquement d*une façon directe ou indi-

(\) Courty, Traité pratique des maladies de C utérus, des ovaires et des trompée, contenant un Appendice sur Us maladies du vagin et de la vulve, 3* édition, 187'J, 1" partie, p. 031 et suiv.