NÈLATOR. — PATH. CHIB. VI

recte sur l'utérus (traumatisâtes, efforts musculaires répétés dans la même position, blanchisseuses, etc., tumeurs abdominales, inflammations chroniques du péritoine suivies d'adhérences) ; — 4° qui diminuent la consistance et la fermeté du tissu utérin (nutrition imparfaite, hygiène insuffisante : elles dépendent plus particulièrement d'un mauvais état général).

Traitement. — Ce désolant aphorisme posé par Yelpeau (1): « Les déviations utérines ne guérissent pas et n'occasionnent pas la mort », fait voir tout au moins l'extrême difficulté de les guérir, l'inutilité de l'immense majorité des moyens thérapeutiques employés, et le grand embarras dans lequel se trouvent les praticiens, tourmentés sans cesse par les malades atteintes de ces déviations et dont le découragement s'accroît encore par le peu de succès des divers procédés mis en usage, sans cesse variés, rejetés, repris, et ne donnant, en fin de compte, aucun bon résultat. — Aussi la règle de conduite à tenir, en pareil cas, estelle bien difficile à tracer d'une façon précise.

Lorsque le déplacement ne détermine aucun accident, il faut temporiser, et l'on ne doit intervenir que dans les cas où il existe des troubles sérieux qui sont un sujet de tourment et d'inquiétude pour les malades.

Relativement à la thérapeutique de ces affections, nous nous trouvons, depuis longues années, en présence de deux groupes distincts de praticiens: — les uns, iatro-mécaniciem, qui ne voient que le déplacement, que la déviation, et qui la traitent exclusivement; — les autres, adversaires des précédents, qui la laissent absolument de côté et ne s'adressent qu'à la cause (2). — Ce sont là, à notre avis, deux opinions exagérées, entre lesquelles nous devons garder un juste milieu. — La variété du cas que l'on a sous les yeux vous guide seule dans la voie des indications thérapeutiques et dans le choix de la méthode de traitement qui répond à chacune de ces indications.

1° // faut traiter la cause (congestive, hypertrophique, inflammatoire) par certains moyens médicamenteux ou modificateurs locaux et généraux (résolutifs, fondants, antiphlogistiques,altérants, seigle ergoté, eaux minérales) ; par V 'électricité \ par V hydrothérapie et les bains de siège, excellents moyens thérapeutiques qui ont la propriété de faire disparaître l'engorgement inflammatoire du col et agissent indirectement sur la déviation en fortifiant les ligaments de l'utérus et l'organe lui-même ; par les cautérisations du col, par la position, etc.

(1) Grimaud, Thèse inaug., n* 74, Paris, 1852.

(?) Velpeau, Leçons sur Us maladies des femmes, in Gazette des hôpitaux, p. 314, 1845, et Bull, de l'Académie de médecine, années 1848, t. XV, et 1854. t. XIX (pafftm).

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La position, et en particulier le décubitus dorsal prolongé, est sans contredit un excellent moyen de combattre et môme de prévenir certaines déviations, surtout les antéversions et antéflexions, et il ne faut pas qu'une femme récemment accouchée se lève trop tôt, de peur de déterminer le développement de ces déviations : mais, par contre, plusieurs auteurs pensent, avec juste raison, que la longueur exagérée des convalescences peut être aussi regardée comme une cause favorisant singulièrement les rétroversions et les rétroflexions, si communes chez les femmes qui ont eu des enfants : ne pas prolonger outre mesure ces convalescences, c'est en quelque sorte faire de la prophylaxie de ces déviations (Tripier) (1).

2° // faut aussi traiter , autant que possible, la déviation elle-même; mais malheureusement ici tous les moyens que nous avons à notre disposition ne nous semblent pas contrebalancer, par leurs avantages plus apparents que réels, selon nous, les inconvénients et même les dangers qui peuvent résulter de leur application. Certes, nous sommes partisans du progrès et nous reconnaissons que, depuis plus de vingt ans, on a imaginé bien des appareils ingénieux destinés à remédier à ces déviations ; mais que voyons-nous? Chacun d'eux est prôné, employé surtout par son inventeur; il fait en quelque sorte son temps, et se trouve remplacé par un autre dont le sort est bientôt semblable à celui du précédent. — En parcourant toutes les nombreuses brochures qui ont été écrites à ce sujet, on serait bien tenté, n'était la crainte d'être taxé de pessimiste, de revenir à l'opinion que Velpeau émettait autrefois dans ses Leçons cliniques.

Quoi qu'il en soit, nous devons diviser la thérapeutique appliquée à la déviation elle-même en deux temps, la réduction, la contention.

Réduction. — Elle se fait, soit par V attitude spéciale donnée à la malade, soit par des manœuvres spéciales.

L'attitude varie suivant la direction de l'inclinaison. Ainsi la situation la plus avantageuse pour réduire l'antéversion est le décubitus dorsal avec flexion forcée des membres inférieurs ou exhaussement du bassin. Pour la rétroversion, c'est la position accroupie sur les genoux et sur les coudes, ou l'altitude génu-peclorale : mais comment assujettir la malade à garder constamment cette position? Elle ne peut s'y contraindre que quelques minutes par jour, et quand elle cesse, la déviation reprend le dessus.

Les manœuvres de réduction peuvent se pratiquer, nous disons plus, ne doivent se pratiquer, comme manœuvres de douceur, qu'avec un, plusieurs doigts ou la main entière introduite dans le vagin, ou par la

(1) A. Tripier, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, thérapeutique gêné raie, etc. Paris, 0. Doin, 1883, p. 524.

palpatîon bi-manuelle, c'est-à-dire la combinaison du palper hypogastrique et des touchers vaginal ou rectal. — Tout levier, tout gorgeret de bois, tout porte-éponge doit être proscrit. — Il en est de même de la sonde utérine employée, non pas comme moyen explorateur, mais comme moyen redresseur. D'ailleurs si le redresseur agit momentanément d'une façon efficace, cette action cesse du moment qu'il est retiré. On est donc alors obligé de répéter cette manœuvre à de courts intervalles : — ainsi que Ta très bien dit Becquerel il y a vingtcinq ans, si le catbétérisme utérin répété donne parfois un résultat, c'est-à-dire le maintien de l'utérus dans la position qu'on lui a imprimée, c'est plutôt par le développement (Tune inflammation péri-utérine provoquée que par la sonde elle-même, car aussitôt que l'instrument est retiré, l'utérus reprend sa position anormale, et le lendemain tout est à recommencer. — Malgré les bons résultats que l'emploi de ces manœuvres de force semble avoir fourni à Valleix (encore y avait-il renoncé dans les dernières années de sa vie), Aran, Simpson, Greenhalgh,etc, nous les repoussons entièrement, car elles sont dangereuses et peuvent déterminer, outre la douleur, des hémorrhagies, de la métrite, des métropéritonites, etc.

Contention. — Rejetant aussi toute opération sanglante ayant pour résultat la formation d'une bride fibreuse ou cicatricielle (Amussat) s'étendant du col à l'une des parois vaginales, toute cautérisation répétée dans le même but, toute suture de plis du vagin (Sims), voyons en quelques mots si les moyens mécaniques et orthopédiques peuvent nous offrir plus de sécurité, plus d'avantages permanents.

Les moyens intba-utêrtns, tuteurs utérins, redresseurs, préconisés par Valleix en France, par Simpson en Angleterre, par Kiwisch en Allemagne, doivent également, selon nous, être mis de côté d'une façon absolue et dans tous les cas ; il en est de même des pessaires intra-utérins, tuteurs ou redresseurs armés de pelote, dont Courty lui-même, qui en parle longuement et qu'il conseille, ne se porte pas garant, puisqu'il dit : — c Je suis à même de reconnaître, aussi bien que personne, le danger du pessaire intra-utérin dans quelques cas, surtout lorsqu'il est employé sans indication formelle ou d'une façon inopportune et périlleuse. » Et ailleurs : a Les dangers inhérents à l'emploi des pessaires intra-utérins les ont fait à peu près abandonner... »

Parmi les moyens extra-utérins, les pessaires vaginaux sont des appareils contentifs sinon toujours efficaces, du moins à peu près sans danger. Les pessaires en gimblette, en bilboquet, et les hystérophores ne trouvent pas ici leur application, comme dans rabaissement utérin, et ceux dont on peut se servir et dont nous ne ferons qu'énumérer les principaux) car le nombre en est trop considérable, sont les pessaires : triangulaire (Simpson, Priestley), à plaque et à pétiole (Simpson), en

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pelle ou raquette (Hervez de Ghégoin et son imitateur Kennedy, de Li ver pool), en anneau rond et d'aluminium, d'étain ou de guttapercha (Hodg); en anneau de rideau avec ressort de montre à l'intérieur et de gutta-percha (Dumontpallier), qui nous a rendu de bons services et qui nous parait un des mieux supportés; ceux de Schultze, de G. Thomas, de G. Hewitt, etc.

Tous ces pessaires, disons-le encore, sont souvent d'un maintien difficile, qu'ils soient libres ou retenus, occasionnent chez bien des malades une gène, une incommodité très grande, entretiennent une leucorrhée parfois très abondante, même fétide, et peuvent aussi déterminer une métrite du col qui oblige à renoncer absolument à leur emploi. — Us étaient tous proscrits par Becquerel ; un seul trouvait grâce auprès de lui, c'est le pessaire à réservoir d'air de Gariel. — Cependant, malgré tous les inconvénients qui s'y rattachent, un grand nombre de praticiens s'en servent ou plutôt les conseillent, quitte à les faire mettre de côté si on les voit être la source d'accidents.

Un bon moyen conteniifde voisinage et qui nous a rendu service, est un tampon d'ouate bien fait, bien tassé (nous le préférons à l'éponge) glycérine (4) ou rempli de tannin, qu'on enfonce dans un des culs-desac, soit en avant, soit en arrière, suivant la variété de version, et qu'on laisse en place environ deux jours, pour le replacer au bout de ce temps après avoir prescrit à la malade une injection astringente (eau blanche et gros vin ordinaire, 5 cuillerées, pour une injection). — Ce tampon est en général bien supporté, surtout si Ton ajoute en même temps une pelote périnéale ou coussin périnéal, et il doit être de beaucoup préféré à ces mèches de coton introduites dans le rectum, conseillées par Huguier et que nous rejetons absolument comme étant un moyen aussi répugnant qu'inutile et insupportable.

Les ceintures abdominale, hypogastrique, pelvienne, simples ou à plaque antérieure ou postérieure, seules ou associées à la pelote périnéale ou au bandage périnéal, sont de bons moyens contentifs de voisinage ; moyens palliatifs, bien entendu, surtout et presque exclusivement dans les cas d'antéversion ou flexion. — Une des meilleures, et que nous avons très souvent conseillée, est celle à armature métallique antérieure, supportant deux petites pelotes latérales mobiles pouvant se visser à des degrés de pression différente par la malade elle-même, et soutenant de chaque côté la région hypogastrique (Raspail).

Nous voyons donc que le traitement des déviations en général peut se résumer en peu de mots: application du pessaire le moins gênant et d'une ceinture appropriée à la variété de la déviation, ou même sim-

(1) Robert Bell, De V utilité des tampons glycérines dans le traitement des déviations utérines, in Edinb, àfcdic. Journ., juillet 1881, p. 28.

plement application d'un bandage k pelote périnéale, jointe k l'usage de quelques modificateurs locaux et surtout généraux.