LÉSIONS TRAUMÀTIQUES DE LA VESSIE

Les plaies de la vessie n'ont été bien décrites que dans ces derniers temps, c'est à peine si dans les auteurs anciens et môme dans ceux du siècle dernier, on trouve quelques observations sur cette sorte de lésion ; cependant Louis avait déjà fait quelques remarques intéressantes sur ce sujet, et Ghoppart lui consacre un chapitre assez complet. On trouve dans les auteurs classiques et surtout dans les recueils périodiques, quelques faits nouveaux ; mais parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet, nous signalerons un mémoire de Larrey(l), un autre de M. Demarquay (2), un rapport de M. H. Larrey (3), enfin la thèse de M. Houôl (4). Dans ce dernier travail se trouvent parfaitement résumés les faits et les doctrines concernant le sujet qui nous occupe.

Les plaies de la vessie peuvent avoir lieu par instruments piquants, tranchants ou contondants ; à ces dernières appartiennent surtout les plaies d'armes à feu; elles intéressent ou non le péritoine qui, comme on le sait, enveloppe incomplètement la vessie.

Les plaies sont : 1° simples, uniques, n'intéressant qu'une paroi du réservoir urinaire ; 2° doubles quand la vessie est perforée de part en part; 3° enfin elles peuvent être compliquées de lésions des organes environnants, ou de la présence de corps étrangers,

Étiologie. — Cachée profondément derrière les pubis, la vessie à l'état de vacuité est rarement atteinte par les corps vulnérants ; pour qu'un semblable accident se produise, il faut que l'instrument pénètre d'avant en arrière parla paroi abdominale ou de haut en bas ; d'arrière en avant par le plancher du bassin ; ou que, mue avec une grande violence, il traverse la ceinture pelvienne. C'est donc dans la plupart des cas, lorsque la vessie est distendue par l'urine, que Ton observe les plaies simples de ce viscère. Larrey a fait remarquer que chez les

(1) Larrey, M cm. sur Us plaie» de la vexttie et sur certains corps étrangers restés dans ce viscèret in Mém. de chir. milit., t. IV, p. 285, in-8\ Paris, 1817.

(2) Demarquay, Mém. sur Us plaies de la vessie par armes à feu, in Mém. de la Soc. de chir., t. II, p. 289, io-4\ Paris, 18T>1.

(3) H. Larrey, Rap. sur le mém. de M. Demarquay, ibid., p. 328.

Il) Houe), Des plaies et des ruptures de la vessie, Thèse , Concours pour l'agrégation*

combattants emportés par l'ardeur de l'action qui leur fait oublier de satisfaire au besoin d'expulsion, la vessie est presque constamment pleine d'urine, remonte dans la cavité abdominale et fait saillie audessus du pubis. Cet état de vacuité ou de distension est très important à étudier au point de vue de la nature des plaies de la vessie.

Le péritoine, qui ne recouvre que la face supérieure "de la vessie et les parties les plus élevées des faces postérieure, antérieure et latérale, dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser la membrane séreuse. M. Demarquay a fait voir qu'en arrière, quelle que soit cette distension, le cul-de-sac péritonéal n'est en rien modifié dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l'aponévrose prùitato-péritonéale.

Les instruments piquants et tranchants ne peuvent atteindre la fessie que par la partie antérieure ou par sa partie profonde en traversant le périnée, le rectum ou le vagin; dans ces deux derniers cas il perfore les cloisons recto ou vésico-vaginales. Les plaies peuvent encore être produites par un instrument qui pénètre par Purèthre ; dans ces dernières la solution de continuité se fait de l'intérieur à l'extérieur, c'est ce qui arrive lorsque la vessie est perforée par des instruments de litbotritie défectueux, ou manœuvres par des mains inhabiles ; ce sont des plaies de ce genre que l'on observe lorsqu'une sonde est poussée avec trop de violence dans le réservoir de l'urine. Enfin, terminons cet exposé rapide en signalant ce fait, à savoir que la vessie peut être perforée par un corps étranger tombé accidentellement dans ta vessie, par une sonde à demeure, et qu'elle peut l'être enfin, mais de dehors en dedans, par un corps étranger contenu dans le rectum ou dans le vagin. Ici ce ne sont pas des plaies, mais des ulcérations, ainsi qu'on en observe dans tous les organes creux où séjournent des corps étrangers.

11 existe un certain nombre de plaies de la vessie qui sont faites par le chirurgien dans un but thérapeutique, soit pour aller chercher un calcul ou un corps étranger dans la vessie, soit pour ouvrir un passage à l'urine dans le cas de rétention absolue; ces solutions de continuité feront étudiées avec les opérations qui les ont nécessitées, nous n'avons ici à traiter que des plaies accidentelles. Celles-ci diffèrent d'ailleurs fort souvent par leur siège ; dans les solutions de continuité consécutives à des opérations, les incisions sont faites dans des points tels que l'urine puisse facilement s'écouler au dehors; elles sont droites afin de prévenir l'infiltration urineuse si commune à la suite des plaies tortueuses; enfin, à moins d'accidents, il ne doit pas y avoir de lésion du péritoine.

Les plaies contuses de la vessie sont plus fréquentes que les plaie* par instruments piquants ou tranchants, elles sont de deux ordres : les unes sont des plaies confuses proprement dites, les autres sont les plaies par armes à feu.

Les plaies contuses proprement dites et les contusions sont causées par des chutes, par des coups portés sur la région de la vessie, par la pression de la tête du fœtus et les instruments d'obstétrique ; elles sont bien moins fréquentes que les solutions de continuité produites parles projectiles lancés par la poudre à canon. En effet, comme les instruments tranchants ou piquants, les balles, les biscaïens, etc., traversent les parties molles, en outre ils peuvent briser la ceinture osseuse pelvienne, et venir perforer la vessie dans tous les points de sa surface. Dans quelques cas ils percent la vessie sans intéresser le péritoine, c'est ce qui arrive lorsqu'ils pénètrent par la région hypogastrique, la vessie étant distendue par l'urine ; mais le plus souvent, ces lésions sont accompagnées de délabrements considérables et compliquées de fractures des os du bassin, de blessures du rectum, de l'urèthre, des organes génitaux, etc.

Enfin, dans quelques circonstances rares, l'action du projectile s'épuise sur la paroi de la vessie, il y a simplement contusion. Cette lésion, lorsqu'elle est peu profonde, guérit comme les contusions des autres organes ; dans le cas contraire, la partie blessée est frappée de mort, tombe, et il reste une perforation de la vessie.

Symptomatologib. — Lorsque la vessie est perforée, si le réservoir urinaire contient, au moment de l'accident, une certaine quantité de liquide, celui-ci s'écoule par l'orifice cutané de la plaie. Cet écoulement varie suivant le siège de la lésion vésicale, le parallélisme de la solution de continuité et le degré de plénitude de la vessie ; l'urine est ordinairement mêlée à une certaine quantité de sang. Le plus souvent l'écoulement est continuel ou se reproduit à de courts intervalles. Quelquefois cependant la vessie revient sur elle-même, la plaie vésicale s'agglutine assez rapidement, et aucun liquide ne peut s'en échapper. Ce phénomène s'observe surtout dans les plaies par instruments piquants et par ponction, lorsque l'urine sort facilement par les voies naturelles.

Quand l'écoulement d'urine se fait difficilement par la solution de continuité à cause de l'élroitesse de cette plaie, du défaut de parallélisme, le liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire ou s'épanche dans le péritoine.

Dans ce dernier cas la présence de l'urine dans la cavité séreuse ne tarde pas à provoquer une péritonite générale. On a cependant admis, sans aucune preuve sérieuse à l'appui, que le liquide pouvait s'enkyster dans une poche constituée par des fausses membranes.

Le péritoine, qui ne recouvre que la face supérieure 'de la vessie et les parties les plus élevées des faces postérieure, antérieure et latérale, dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser la membrane séreuse. M. Demarquay a fait voir qu'en arrière, quelle que soit cette distension, le cul-de-sac péritonéal n'est en rien modifié dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l'aponévrose prùstato-péritonéale.

Les instruments piquants et tranchants ne peuvent atteindre la vessie que par la partie antérieure ou par sa partie profonde en traversant le périnée, le rectum ou le vagin; dans ces deux derniers cas il perfore les cloisons recto ou vésico-vaginales. Les plaies peuvent encore être produites par un instrument qui pénètre par l'urèthre; dans ces dernières la solution de continuité se fait de l'intérieur à l'extérieur, c'est ce qui arrive lorsque la vessie est perforée par des instruments de lithotritie défectueux, ou manœuvres par des mains inhabiles; ce sont des plaies de ce genre que l'on observe lorsqu'une sonde est poussée avec trop de violence dans le réservoir de l'urine. Enfin, terminons cet exposé rapide en signalant ce fait, à savoir que la vessie peut être perforée par un corps étranger tombé accidentellement dans la vessie, par une sonde à demeure, et qu'elle peut l'être enfin, mais de dehors en dedans, par un corps étranger contenu dans le rectum ou dans le vagin. Ici ce ne sont pas des plaies, mais des ulcérations, ainsi qu'on en observe dans tous les organes creux où séjournent des corps étrangers.

11 existe un certain nombre de plaies de la vessie qui sont faites par le chirurgien dans un but thérapeutique, soit pour aller chercher un calcul ou un corps étranger dans la vessie, soit pour ouvrir un passage à l'urine dans le cas de rétention absolue; ces solutions de continuité seront étudiées avec les opérations qui les ont nécessitées, nous n'avons ici à traiter que des plaies accidentelles. Celles-ci diffèrent d'ailleurs fort souvent par leur siège ; dans les solutions de continuité consécutives à des opérations, les incisions sont faites dans des points tels que l'urine puisse facilement s'écouler au dehors; elles sont droites afin de prévenir l'infiltration urineuse si commune à la suite des plaies tortueuses; enfin, à moins d'accidents, il ne doit pas y avoir de lésion do péritoine.

34 AFFECTIONS DE L'APPAREIL UfilNAlRK.

faible quantité d'urine, souvent même elle ne ramène rien, l'urine s'étant écoulée entièrement dans les tissus ou au dehors.

Les malades accusent le besoin d'uriner quoique la vessie soit vide, ils ressentent dans la région blessée une douleur vive, qui s'étend souvent dans la cavité abdominale et se montre extrêmement intense ; dans ce dernier cas on observe des hoquets, des vomissements et tous les symptômes de la péritonite (voy. Epanchtment d'urine dam le péritoine, t. IV, p. 180). D'autres fois la douleur reste limitée à la région périnéale, s'irradie dans tout l'appareil urinaire et dans les organes génitaux.

Telles sont les plaies de la vessie que nous désignons comme plaies simples, car nous n'avons pas considéré comme complication la lésion des téguments, ni l'infiltration urineuse, ni même l'épancbement dans le péritoine, vu que ces deux derniers accidents se montrent si fréquemment que Ton peut, avec raison, les considérer comme inhérents aux blessures qui nous occupent. Signalons quelques autres complications. On observe assez rarement la lésion des gros vaisseaux qui se trouvent autour de la vessie ; la blessure de l'artère épigastrique a été observée (1).

L'intestin est assez souvent ouvert, en même temps que la vessie ; quelquefois la lésion porte sur l'intestin grêle, mais le plus souvent c'est le rectum qui se trouve intéressé; nous avons déjà signalé les caractères que présentait la plaie dans les accidents de ce genre.

Les blessures de la prostate et de l'urèthre ont un caractère de gravité tout particulier. Non seulement l'urine ne peut passer par le canal normal, mais encore il est fort souvent impossible de faire pénétrer une sonde dans la vessie, de sorte que le blessé se trouve exposé à toutes les chances de l'infiltration urineuse-

Le cordon spermatique peut être lui-même intéressé, mais nous n'avons pas à insister sur ce point, puisque cette blessure n'imprime aucun caractère particulier à la lésion vésicale. On observe l'inflammation du testicule, et consécutivement l'atrophie de cet organe, l'inflammation, l'infiltration sanguine du scrotum.

Les fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas très rares à la suite de blessures de la vessie par armes à feu. Les auteurs ont constaté des fractures des pubis, de leur branche descendante, de la tubérosité ischiatique, de l'iléon, du sacrum, de l'articulation coxofémorale, etc. Ces lésions offrent ceci de particulier qu'elles constituent une blessure des plus graves ajoutée à une autre blessure déjà fort dangereuse par elle-même, mais ne nécessitant aucune indication spéciale.

(ij Siem. de l'Âcad. de$ $c*nces, 1725, p. III.

Aucune observation ne permet d'accepter ce mécanisme lorsque la plaie s'ouvre dans le péritoine.

Une observation de M. M. Perrin, 1854, pourrait Taire admettre que ce mécanisme est possible lorsque l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire. Dans ce cas, l'épanchements'étend très loin, comme nous le verrons en étudiant Y infiltration urineuse % et l'enkystement est peut-être possible si Ton accepte l'interprétation donnée par M. M. Perrin, au fait suivant: En 1811, coup de feu dans le bas-ventre, l'urine s'échappait par les deux orifices situés l'un au-dessus du pubis, l'autre au-dessus de la grande échancrure iscbiatique droite. Trente-huit ans plus tard, le blessé vient mourir aux Invalides d'un catarrhe vésical avec une volumineuse tumeur hypogastrique. A l'autopsie on trouve, dans le petit bassin, deux poches juxtaposées communiquant par un large orifice. La poche antérieure était la vessie, la postérieure un sac à paroi fibrocartilagineuse que M. Perrin considère comme le résultat d'un ancien eokystement de l'urine. M. Le Dentu pense, avec raison, que ce kyste est une poche vésicale produite par la distension de la cicatrice vésicale. Les plaies d'armes k feu de la vessie peuvent donner lieu immédiatement i un écoulement d'urine; mais souvent, par suite de la tuméfaction des tissus traversés par le projectile, le trajet se trouve assez rétréci pour que l'urine s'écoule difficilement, et ce n'est qu'après la chute des eschares que l'écoulement d'urine apparaît ou que se montre l'infiltration urineuse.

Dans la perforation simultanée de la vessie et du rectum, de la vessie et du vagin, il y a issue de l'urine par l'anus ou par la vulve. Lorsque le rectum est perforé, l'urine et les matières fécales mélangées sortent indifféremment par le rectum et par l'urèthre.

Un des symptômes des plaies de la vessie est l'hémorrhagie : l'urine sort teinte de sang par la plaie ou par l'urèthre, quelquefois il coule du sang presque pur; on comprend que cet accident est en rapport avec le volume du vaisseau divisé. L'hématurie est quelquefois consécutive à la chute des eschares. Dans d'autres cas le sang s'accumule dans le réservoir de l'urine (hémorrhagie intravésicale de M. H. Larrey). Le sang ainsi extravasé se coagule, les caillots s'accumulent dans le bas-fond de la vessie, et oblitèrent l'orifice interne de l'urèthre. ( a voie naturelle à l'émission des urines étant bouchée, il en peut résulter une rétention de l'urine, et par suite une inflammation de la vessie, un épanchement consécutif dans le péritoine ou une infiltration

urineuse.

Le cathétérisme, ordinairement facile quand il n'y a pas de rétrécissement de l'urèthre, devient impossible lorsque la vessie est perforée près de son col, ou qu'il existe une inflammation du col vésical. Si la sonde arrive jusque dans la vessie, elle ne donne passage qu'à une très

RtLATOM. — PATH. CHIB. VI. — 3

36 AFFECTIONS DE l/ APPAREIL URINA IRE.

Fistules vésico-anales;

Fistules vésico-périnéales;

Fistules vésico-scrotales;

Fistules vésico-fémorales.

H. Houël avait admis des fistules vésico-intestinales et des fistules vésico-péritonéales, mais ces deux genres de perforation étant incompatibles avec la vie, il est inutile de les accepter.

Diagnostic. — Les caractères tirés du siège de la plaie, de sa profondeur probable eu égard à la longueur, à la forme, au volume de l'instrument, ne peuvent fournir que des notions fort incertaines; il en est d'ailleurs de la vessie comme des autres organes dont nous avons précédemment étudié les blessures, de l'estomac et des intestins par exemple; il n'y a que l'écoulement d'urine par la plaie qui puisse imprimer un cachet absolu de certitude au diagnostic. Mais ce symptôme n'est pas constant, puisqu'une vessie vide peut avoir été intéressée par l'agent vulnérant. D'ailleurs, le chirurgien se trouve souvent dans l'impossibilité de constater ce symptôme, car l'urine peut s'être écoulée avant son arrivée, il faut attendre la sortie d'une nouvelle quantité de liquide.

Si l'on pratique le calhétérisme par l'urètbre, car il faut bien se garder d'introduire par la plaie des instruments explorateurs, on ne ramène qu'un peu d'urine teinte de sang. Quelquefois, à cause de l'état de contraction du col vésical, il est difficile de faire pénétrer la sonde.

Enfin, l'état général du malade, le siège de la douleur, la matité de la région hypogastrique s'il y a épanchement d'urine, permettront quelquefois de compléter le diagnostic.

C'est le cathétérismc surtout qui fera connaître la préseuce de corps étrangers dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies de la vessie a toujours été ellement considéré comme grave, que certains chirurgiens ont soutenu que les plaies de la vessie étaient toutes mortelles. D'après les derniers travaux sur ce sujet, on peut être moins pessimiste.

Pour porter un jugement précis, il faut mettre, dans une classe tout à fait à part, les plaies de vessies compliquées des plaies du péritoine. Dans ce cas, la mort est la règle, elle survient ordinairement du deuxième au cinquième jour; si la plaie du péritoine est consécutive à la chute d'une eschare, la mort se trouve naturellement retardée de quelques semaines, mais elle est malheureusement inévitable.

Lorsque le péritoine est épargné, le pronostic est moins grave puisque, d'après la statistique de Bartels citée par Le Dentu, on voit que sur 50 plaies par instruments piquants, il n'y a eu que H pour 100 de mortalité, et sur 285 plaies par armes à feu, il y a 24,5 pour 100. Dans

Un accident très fréquent à la suite des plaies de la vessie, est la présence de corps étrangers dans le réservoir de l'urine; tantôt ce sont des esquilles détachées des os du bassin, tantôt ce sont des corps pointus qui ont traversé les parties molles et sont restés dans la vessie; tantôt ce sont des dépôts fibrineux résultant d'une hémorrhagie, qui sont devenus le noyau de calculs; tantôt, enfin, ce sont des projectiles lancés par la poudre à canon qui, après avoir traversé les parties molles et une des parois de la vessie sont restés, dans le réservoir.

On a cherché à déterminer les causes de l'arrêt de ces projectiles dans cette cavité. On a invoqué le ralentissement du mouvement du corps vulnérant, l'obstacle formé par l'accumulation de liquide, la contraction instantanée de la vessie : toutes ces causes peuvent concourir à expliquer ce phénomène.

Les corps étrangers sont libres dans la cavité de la vessie ou engagés dans les parois de cet organe, toutes les parties qui sont en contact avec l'urine s'encroûtent de sels calcaires; nous n'insisterons pas sur ces différents points, non plus que sur les symptômes qu'ils provoquent ni sur leur mode de sortie et leur traitement, ces divers points seront étudiés dans un paragraphe spécial (voy. Corps étrangers dans la vessie).

Un certain nombre de blessés succombent rapidement aux accidents désignés sous le nom de fièvre urineuse, à la péritonite qui succède à l'épanchement d'urine dans la cavité séreuse de l'abdomen; d'autres meurent par suite de l'intensité de l'inflammation que provoque l'infiltration urineuse dans le tissu cellulaire; enfin, d'autres guérissent sans infirmité ou en conservant une fistule. Dans quelques cas, les bords de la solution de continuité se rapprochent, s'agglutinent et la guérison arrive rapidement lorsque l'urine peut s'écouler facilement par l'urèthre; mais s'il survient une rétention d'urine, que celleci soit déterminée par un caillot qui bouche l'urèthre, ou bien par une paralysie de la vessie, ou bien encore par un rétrécisement de l'urèthre, l'urine s'accumule dans son réservoir, les lèvres de la plaie se décollent et l'urine coule de nouveau par la plaie et s'infiltre dans le tissu cellulaire. Lorsque la solution de continuité occupe un point déclive, l'urine continue à couler, la paroi extérieure de la vessie contracte des adhérences avec les organes voisins, telles que la paroi abdominale antérieure, le rectum, le vagin, et il se forme des fistules urinaires que Bartels de Berlin a classées sous les chefs suivants :

Fistules vésico- rectal es ;

Fistules vésîco-vaginales;

Fistules vésico-abdominales ;

Fistules vésîco-inguinales;

88 AFFECTIONS DR L'APPàHEIL ORINAIRE.

plaie avaient contracté des adhérences, le travail de cicatrisation ne se trouvera pas entravé, car la vessie n'aura pas à subir des dilatations et des rétrécissements alternatifs. Les sondes seront renouvelées tous les deux ou trois jours pour éviter leur incrustation calcaire.

Larrey ne croit pas la sonde à demeure utile dans les plaies de la vessie par armes à feu, tant qu'il existe des eschare sur le trajet du projectile, et du gonflement des parties molles. Il se contente dans cette période de sonder le malade plusieurs fois par jour, et au bout de cinq à six jours, lorsque les eschares sont détachées, il place une sonde à demeure; nous pensons qu'il est plus prudent de fixer dès le début une sonde dans la vessie, sauf à la renouveler aussi souvent qu'il est nécessaire.

S'il existe une hémorrhagie et que le vaisseau puisse être saisi, il sera tordu ou lié; dans le cas contraire, lorsque l'hémorrhagie est interne, on fera des irrigations froides autant pour favoriser la cessation de l'écoulement du sang que pour dissoudre les caillots.

Les plaies de la vessie p»r armes à feu doivent-elles être abandonnées à elles-mêmes, doivent-elles être débridées? Larrey était un grand partisan du débridement dans les plaies par armes à feu; l'opération était faite dans le double but : 1° de rendre recliligne une plaie étroite; sinueuse, afin de faciliter l'écoulement de l'urine au dehors; 2* afin de permettre l'extraction du corps étranger par la plaie. Le débride* ment peut rendre de véritables services pour les plaies extra-péri<tonéales qui s'accompagnent d'infiltration urineuse, mais il ne peut pas se discuter comme traitement général des plaies de la vessie, car il ne peut qu'aggraver la situation pour les plaies intra*péritonéales.

Comme on le verra plus loin dans le chapitre des ruptures de la vessie, on a essayé deux fois, contre des ruptures intra-péritonéales, la laparotomie avec suture vésicale.Un des résultats permet déconsidérer que c'est là certainement l'avenir de la thérapeutique des ruptures de la vessie; aussi doit-on se demander si on peut l'employer dans les plaies de la vessie. Nous croyons que si le diagnostic est bien posé, le chirurgien, "appelé dans les douze premières heures après l'accident, ne doit pas hésiter à ouvrir le ventre, à aller à la recherche de la plaie de la vessie qu'il suturera. H. Legouesl, avec son grand tact chirurgical, avait, dès 1863, montré que la suture était le seul moyen direct de s'opposer à l'épanchement de l'urine.

M. Vincent, de Lyon, dans un intéressant travail sur les plaies intrapéritonéales de la vessie, a cité un travail de Jacob Wogt (1716), dans equel il propose la suture de la vessie. Bartels (1878), croit que la laparotomie sans sutures vésicales, pourrait être suffisante. Walter n'a fait que cette opération, il a placé une sonde à demeure et son malade a guéri (1862).

M. Vincent conseille la laparotomie et la cystoraphie (suture vésicale). A la suite de nombreuses expériences, M. Vincent propose une suture avec adossement péritonéal. Il fait d'abord une suture séro-musculeuse avec des fils de catgut, puis, pour recouvrir le premier plan de suture, il fait une suture séro- séreuse hors la plaie, avec du fil métallique très fin.

Ainsi que nous l'avons dit, le travail de M. Vincent ne repose que sur des expériences faites sur les chiens, mais s'appuyant sur les déplorables résultats que donne, dans des plaies de la vessie, la thérapeutique qu'on lui oppose, il conclut avec raison que la seule chance de salut repose évidemment sur la laparotomie et la cystoraphie pratiquées hâtivement.

H. — Ruptures de la vessie.

Les ruptures de la vessie, sans être très communes, ne sont pas extrêmement rares, comme le dit très bien M. Houôl; aussi a-t-on lieu de s'étonner que cette affection si redoutable par les accidents qu'elle provoque soit à peine mentionnée dans nos traités classiques, et à part quelques réflexions que Ton trouve çà et là dans les auteurs, dans les recueils périodiques, à la suite d'observations souvent les mêmes et an article de M. Velpeau où sont consignés douze cas relatifs à cet accident, on ne trouve presque rien. En 1857, M. Houël, ayant à traiter ce sujet pour sa thèse de concours d'agrégation, a recueilli les observations éparses, et à l'aide de quarante-quatre faits qu'il a pu réunir, il a présenté une histoire dogmatique fort bien faite de ce genre de lésion. Depuis ce remarquable travail, M. Bartels, de Berlin, a réuni les faite qui ont été publiés et qui s'élèvent au nombre de cent quatre-vingt-neuf.

Étiologie et mécanisme. — Les causés de la rupture de la vessie sont prédisposantes ou déterminantes; toutes les deux concourent à la rupture de l'organe, et les premières sont peut-être aussi indispensables que les secondes à la production de cet accident.

La cause prédisposante la plus importante est la distension de la vessie, elle s'applique aussi bien aux ruptures traumatiques qu'aux ruptures spontanées, car il n'y a pas de rupture de la vessie sans réplétion de cet organe; et si, à la suite de désordres étendus, d'écrasement des os du bassin, la vessie est déchirée ou perforée, c'est plutôt une plaie qu'une rupture.

(ta a regardé comme prédisposant aux ruptures de la vessie toutes les causes capables de s'opposer à la miction : rétrécissements .de l'urèthre, affections de la prostate, déplacements de l'utérus, paralysie

de la vessie. H. Le Dentu repousse complètement l'influence des rétrécissement de l'urèthre et les affections de la prostate, dont la présence prédispose surtout à l'hypertrophie de la vessie.

11 résulte des recherches de M. Houël qu'un très grand nombre de cas de rupture ont été constatés chez des individus blessés en état d'ivresse; l'abus des boissons d'une part,- la diminution de la sensa~ tion du besoin d'uriner, expliquent parfaitement l'état de réplétion du réservoir de l'urine.

La réplétion exagérée de la vessie, dit M. Houël, en distendant le réservoir de l'urine, produit deux résultats intéressants à étudier, qui chacun peuvent concourir, dans certaines limites, à la rupture de cet organe. D'un côté, par suite de sa distension, la vessie dépasse la ceinture pelvienne qui la protège normalement, pour venir contracter des rapports nouveaux avec les parois abdominales, parois flexibles qui la protègent beaucoup moins et la rendent plus accessible aux violences extérieures. En arrière, sa face postérieure, au lieu d'être embrassée par la concavité du sacrum, que tapisse encore le rectum, répond i l'angle sacro-vertébral; aussi, d'après M. Laugier (1), est-ce dans ce point que l'on a le plus souvent l'occasion de constater les ruptures de la vessie.

D'un autre côté, la distension forcée de la vessie provoque l'écartément de ses fibres musculaires, qui laissent alors entre elles des espaces variables dans lesquels la membrane muqueuse est en contact avec le péritoine. Si cette dilatation est prolongée, et si l'extension des fibres musculaires est portée au delà de leur résistance normale, il peut arriver, comme le fait observer Desault, que les fibres perdent leur propriété élastique. Il se forme alors une espèce de poche supplémentaire désignée sous le nom de hernie tuniquaire de la ve$$ie.

Frappé de cette disposition, M. Houël s'est demandé si cet état morbide du réservoir de l'urine ne serait pas une cause prédisposante des ruptures spontanées; et il a, en effet, trouvé plusieurs observations qui confirment cette opinion.

Toutes les altérations organiques de la vessie prédisposent à la rupture spontanée de cet organe, cela ne fait aucun doute ; mais existe-t-il des ruptures spontanées sans altération préalable des parois vésicales? M. Gruveilhier et presque tous les chirurgiens nient la possibilité d'une rupture spontanée par le fait seul de la distension. Pour éclaircir ce point, M. Houël a institué des expériences sur le cadavre, et sur quatre sujets il a obtenu la rupture, lorsque la pression indiquée par le manomètre était d'une atmosphère. La muqueuse quatre fois a paru se rompre la première. On voyait alors l'infiltration de l'eau s'opérer

(I) Dia. eo 30 «roi., t. XX, p. 714.

entre les fibres musculaires, qui, d'abord, étaient écartées, puis finissaient par se rompre ; néanmoins, comme Fauteur de ces expériences le dit lui-même, il ne faudrait pas conclure d'expériences faites sur le cadavre à la résistance vraie de la vessie, dans l'état de vie, ni opposer la résistance d'une vessie saine à celle d'une vessie malade.

Les ruptures de la vessie sont infiniment plus fréquentes chez l'homme que chez la femme : sur les quarante-quatre faits relevés par M. Houël, il compte trente-neuf hommes contre cinq femmes; chez ces dernières il n'y avait qu'un seul cas de rupture spontanée.

Cette lésion est plus fréquente dans l'âge adulte, elle est fort rare chez les vieillards et les enfants. M. W. Kiug (1) a rapporté une observation de rupture observée chez un fœtus de quatre mois; plusieurs faits analogues se trouvent consignés dans les annales de la science.

Les causes déterminantes des ruptures traumatiques de la vessie sont les violences extérieures, les coups portés à la région suspubienne, la vessie étant distendue, les chutes d'un lieu élevé sur un corps anguleux, les pressions violentes exercées sur la paroi abdominale par un éboulement, le passage d'une roue de voiture, etc. Chez la femme on a vu la vessie se rompre pendant le travail de J'accouchement, soit que les parois abdominales aient exercé une pression trop violente, soit que la vessie ait été trop violemment pressée dans les manœuvres.

ànàtomie pathologique. — Dans les ruptures de la vessie, les tuniques sont toutes déchirées; cependant Dupuytren (2) admet des ruptures incomplètes. Dans quelques cas, dit-il, la déchirure ne porte que sur la membrane interne, et, alors, les vaisseaux divisés versent dans la cavité de l'organe une plus ou moins grande quantité de sang qui se mêle à l'urine et la teint plus ou moins fortement en rouge; malheureusement Dupuytren ne cite pas d'observation, et jusqu'à ce que cette assertion soit démontrée par l'autopsie, nous ne croyons pas devoir admettre cette distinction qui se trouve en opposition avec ce que nous savons du mécanisme de cette lésion.

L'étendue de la déchirure varie depuis 1 jusqu'à 10 ou 12 centimètres, elle est transversale ou longitudinale. La première direction paraît la plus fréquente; quand la rupture est longitudinale, l'écartément est généralement moins étendu.

Le siège des ruptures de la vessie présente quelque différence suivant que la rupture est traumatique ou spontanée. Dans la rupture déterminée par les contusions de l'abdomen, M. Laugier pense que la

(1) Guy's hotpital Report, 1837.

(2) Dnpujlren, Leçone orale* de clin, c/itr., t. VI, p.

42 AFFECTIONS DE l'APPAEBIL DRIIfAIRE.

déchirure se fait le plus souvent à la partie postérieure et inférieure de la ve$6ie, dans le point qui répond pendant la distension de l'or* gane à l'angle sacro-vertébral. M. Andrew Ellis admet, au contraire, que les déchirures de la vessie se montrent à la partie supérieure, attendu, dit-il, que c'est l'endroit le plus faible, et que là elle est recouverte par le péritoine, membrane qu'il regarde comme inextensible.

Sur les trente-sept observations de ruptures traumatiques rassemblées par M. Houôl, il a trouvé que quinze ruptures existaient à la face postérieure, toutes ou i peu près toutes communiquaient avec le péritoine. Douze s'étaient produites à la face antérieure, elles étaient sans déchirure du péritoine ; trois étaient doubles. Trois se trouvaient sur les laces latérales, deux sans communication avec le péritoine, une avec communication. Deux occupaient le sommet de la vessie. Dans un cas de rupture double, les solutions de continuité siégeaient l'une à la face antérieure, l'autre à la face postérieure. Restent enfin deux observations de ruptures, sans indication de siège, mais avec communication de la solution de continuité dans la cavité péritonéale. Les ruptures traumatiques de la vessie sont donc à peu près également fréquentes- à la face antérieure et à la postérieure; celles de la postérieure sont accompagnées presque constamment de déchirure du péritoine et d'épanchement d'urine dans la cavité séreuse : les ruptures de la face antérieure laissent ordinairement le péritoine intact, et c'est dans le tissu cellulaire du bassin que s'épanche le liquide.

Lorsque l'ouverture qui donne passage au liquide est étroite, ou lorsqu'un obstacle s'oppose au libre écoulement de l'urine, celle-ci s'échappe avec une certaine lenteur, et si l'épancbement se fait dans le tissu cellulaire du bassin, le liquide se trouve enveloppé quelquefois pour ainsi dire par une poche celluleuse qui l'isole du tissu cellulaire voisin; il se forme comme une espèce de ky?te. Quelquefois cette poche ne dépasse pas les limites de la ceinture pelvienne; d'autres fois, elle occupe la face antérieure de la vessie, affaisse, déprime cet organe et remonte plus ou moins haut dans la région. Ses parois, généralement épaisses, sont constituées par le tissu cellulaire et par des tissus plastiques, ce qui lui donne un aspect lardacé; elle est tapissée à son intérieur par une membrane ayant quelque analogie avec les membranes muqueuses ; elle contient de l'urine claire, ou mêlée de sang; on y trouve même des caillots qui peuvent boucher l'orifice de communication avec la vessie. Si le liquide ne peut revenir dans la vessie pour être extrait par la sonde, il détermine dans le tissu cellulaire une inflammation vive qui se propage au péritoine.

Lorsque la rupture de la vessie est large! l'épancbement est rapide et abondant : la poche protectrice n'a pas le temps de se former;

l'urine fuse au loin, sous le péritoine qu'elle décolle ; l'infiltration peut ainsi remonter en arrière jusqu'au rein, en avant jusqu'à l'ombilic Ou a vu l'infiltration urineuse arriver jusque dans la cuisse, en passant par le trou obturateur. Dans presque tous ces cas, la péritonite ne tarde pas à se développer : le tissu cellulaire est gangrené dans une grande étendue.

Les ruptures spontanées siègent presque exclusivement à la. face postérieure ; elles sont presque toujours sous-péritonéales. Cet épanchement, quand la rupture n'est pas trop considérable, a une grande tendance à s'enkyster, à constituer une pocbe analogue à celles qui viennent d'être décrites. Des sept faits de ruptures spontanées, recueillis par M. Houêl, six fois la rupture eut lieu à la face postérieure et un peu latérale de la vessie, et une fois seulement à la partie supérieure.

Dans les ruptures traumatiques, les bords de la solution de continuité sont en général irréguliers, comme déchiquetés ; quelquefois il existe des traces de contusions, des ecchymoses noirâtres, avec infiltration sanguine. Lorsqu'il y a en môme temps déchirure du péritoine, cette membrane est, le plus souvent, rompue dans une plus grande étendue que les tuniques propres de la vessie. Dans un cas observé par Smith (1), la muqueuse vésicale formait un bourrelet qui, en s'engageant dans la rupture, l'obturait en partie; aussi, le lendemain de l'accident, on a pu retirer, à l'aide de la sonde, trois pintes d'urine mêlée de sang. Dans un cas observé par J. Hiley (2), les bords de l'ouverture formaient comme une valvule qui retenait le liquide dans la vessie ; chaque fois que l'on sondait ce malade, on pouvait extraire de la vessie une certaine quantité d'urine.

Dans la rupture spontanée d'un diverticulum de la membrane muqueuse, l'orifice est moins régulièrement transversal ou vertical que dans la rupture traumatique, il est quelquefois même triangulaire. Quelle que soit sa forme, le caractère saillant de cette lésion est le suivant : les bords de la rupture sont très minces; souvent il existe, dans le voisinage ou du côté opposé, d'autres diverticulums à divers degrés de développement. Lorsque la rupture est consécutive à une affection organique de la vessie, on trouve les caractères de l'altération primitive. C'est ainsi que M. Déguise fils a constaté un ramollissement très considérable des parois vésicales.

Symptomatologie. — Immédiatement après l'accident, les malades éprouvent à la région hypogastrique une douleur extrêmement vive, qui, peu à peu, augmente d'intensité et d'étendue. Ce symptôme est

(1) The Lance t, 1844, t. I, p. 102.

(2) TkeUncet, 184M842, t. II, p. 223.

44 APFBCTI0H8 DE L'APFAftBIL URINA IRE.

d'ailleurs en rapport avec le progrès de l'infiltration urineuse et de la péritonite.

Le malade éprouve un besoin pressant d'uriner qu'il ne peut satisfaire que rarement ; quelques malades ont pu rendre un peu d'urine. La sonde arrive assez facilement dans la vessie, mais ne ramène qu'uue petite quantité de liquide souvent sanguinolent.

Si la vessie est rompue vers le bas-fond et si l'on pratique le toucher rectal, le doigt sent parfaitement la sonde dont il n'est séparé que par l'épaisseur des parois du rectum.

Lorsqu'il existe un épanchement d'urine à la partie antérieure et que celui-ci est circonscrit, on sent une masse globuleuse qui remonte plus ou moins haut derrière les parois de l'abdomen, ce qui pourrait faire croire à une distension de la vessie normale, si le cathétérisme n'était infructueux. Dans des cas très rares, le bec de la sonde pénètre dans ce kyste, le liquide alors s'écoule au dehors.

Les symptômes généraux sont variables : tantôt le blessé tombe tout à coup et ne peut se relever, d'autres fois il peut encore faire quelques pas, et ne présentequ'au bout de quelques heures, voire même le lendemain, la série de symptômes qui caractérisent la rupture de la vessie.

Au bout d'un temps souvent très court, les traits s'altèrent profondément, la face est grippée, anxieuse, la langue est sèche, le pouls petit et fréquent; on observe une agitation extrême, quelquefois un colla p. sus profond ; bientôt surviennent des hoquets, des nausées, des vomissements, les extrémités se refroidissent, le délire survient, et le malade succombe au milieu des douleurs atroces que détermine la péritonite.

Lorsque l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin et que la vie se prolonge, les malades éprouvent des frissons irréguliers, exhalent une odeur urineuse caractéristique et finissent par succomber. 11 en est quelques-uns qui résistent à tous ces accidents et qui meurent épuisés par l'abondance de la suppuration.

Diagnostic. — 11 est en général facile ; les malades éprouvent un besoin pressant d'uriner et cependant la sonde introduite dans la vessie ne ramène que fort peu d'urine ; le soulagement que procure cette évacuation est peu marqué. Ce signe est pathognomonique des ruptures de la vessie. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, ainsi que nous l'avons vu, on fait évacuer à l'aide de la sonde une quantité d'urine parfois considérable. Mais on se rappellera que dans ces cas l'urine est sanguinolente, contient des caillots; on pourrait donc croire à une hématurie déterminée par toute autre cause, si les antécédents du malade ne venaient éclairer sur la véritable nature de la lésion.

Pronostic. — Il est extrêmement grave, presque tous les cas où cette lésion a été observée se sont terminés par la mort. Symes a observé un cas de guérison. Un jeune homme fit une chute sur un morceau de bois et éprouva une douleur abdominale extrêmement vive; immédiatement après l'accident le ventre devint volumineux; une sonde, introduite dans la vessie, donna passage à environ 125 grammes d'urine sanglante. Syme diagnostiqua une rupture de vessie. Le lendemain, il se développa une matité considérable dans la région abdominale, et la fluctuation devint évidente; le chirurgien pratiqua, sur la ligne blanche, une incision qui donna issue à un liquide manifestement urineux, dont l'évacuation soulagea le malade; le doigt, introduit par la plaie, sentit une déchirure dans la partie de la vessie non recouverte par le péritoine. Un mois après l'accident, le malade urinait par l'urèthre et en six semaines il était guéri (1).

Dans un cas d'infiltration urineuse enkystée, M. Denonvilliers fut assez heureux pour faire pénétrer une sonde dans la poche accidentelle, et, en l'y laissant à demeure, il obtint la guérison de son ma* lade (2).

Traitement. — Le traitement présente trois indications principales : 1* empêcher l'infiltration urineuse ou, au moins, en diminuer l'étendue ; 2° combattre les accidents locaux d'inflammation ; 3° si une infiltration existe, donner, si cela est possible, issue à l'urine.

Pour empêcher l'épanchement ou l'infiltration urineuse de devenir plus considérable, on placera dans la vessie une sonde à demeure, et bien que ce moyen ne donne pas toujours les résultats qu'on pourrait en attendre, vu l'extrême tendance du liquide ai passer par la solution de continuité, il n'en faut pas moins l'appliquer, puisque seul il peut permettre d'arrêter la migration de l'urine. En outre, la sonde peut pénétrer dans une poche extra-vésicale et permettre, après l'avoir vidée, de faire des lavages. Thop, cité par Bartels, a obtenu une guérison en quatorze jours. On combattra les accidents inflammatoires à l'aide d'antiphlogisliques, mais il faut ne pas hésiter à employer l'opium à hautes doses.

Enfin on remplira la troisième indication à l'aide d'incisions qui permettront à l'urine de s'écouler au dehors.— Symes, dans un cas de rupture avec infiltration extra-vésicale, incisa largement sur la ligne blanche; le malade guérit en quatorze jours.

Lorsque l'épanchement est intra-péritonéal, la mort est fatale, aussi ne doit-on pas hésiter à suivre la conduite de Walter, de Pittiburg; après avoir vidé la vessie du peu d'urine qu'elle contenait, ce chirur-

(1) TheUmcet, 1848, 1. 1, p,287.

(î) Boucl, Thèse citée, p. 76.

gien fit une incision médiane, lava le péritoine à l'aide d'épongés souples, referma hermétiquement la plaie et plaça une sonde à demeure dans la vessie. Au bout d'une semaine la plaie était fermée; on enleva la sonde la troisième semaine, et on sonda le malade toutes les quatre heures ; la guérison était complète au bout d'un mois.

Dans un autre cas, on fit la suture de la plaie de la vessie, mais le résultat ne fut pas heureux, la mort survint au bout de cinquante heures, l'insuccès peut être attribué à ce que l'intervention n'eût lieu que tardivement, trente-deux heures après l'accident (A. Willet, 1876).