AFFECTIONS DR T. ANUS ET DU BECTDH

mais la gangrène détruisit la plus grande partie du lambeau, il ne reste qu'une bande cutanée à la partie inférieure. M. Roux l'utilisa en Formant avec elle un canal cutané propre à maintenir sur la lumeur vésicale un appareil capable de la protéger, de recevoir les urines et de permettre de les émettre à volonté au dehors.

Le lambeau scrotal fut divisé par une incision transversale et la verge fut attirée par cette boutonnière, il forma alors la partie supérieure d'un canal dont la gouttière urétbrale constituait la partie inférieure. On put ainsi appliquer sur la vessie ezstrophiée un urinai en caoutchouc qui permit au malade de porter des vêtements d'homme, et depuis il n'exhalait plus l'odeur urineusc comme avant l'opération.

Fie. 2 — Procédé de Richard, tracé dei incitions. A, tracé résultant d'un lambeau abdominal renversé et couvrant la vessie par la face externe; C, lambeau tentai

appliqua sur la fan: saignante ;B, lambeau abdominal rabattu; D, tracé du scrotum.

Ad. Richard pratiqua l'opération suivante : il tailla sur la paroi abdominale un lambeau capable de recouvrir toute la surface de la vessie ; ce lambeau renversé, présentant à l'intérieur sa face cutanée et ù l'extérieur sa surface sanglante, fut recouvert par on lambeau taillé sur la peau du scrotum, et que l'on fit glisser en haut après l'avoir détaché sur les parties latérales. Huit jours après l'opération, le ma • lade succomba à une péritonite, les deux lambeaux scrotal et péritonéal étaient dans toute leur étendue agglutinés et l'on éprouvait même quelque difficulté à les séparer.

Depuis les tentatives faites par ces deux chirurgiens, plusieurs procédés ont été proposés par Holmes, Pancourt, Ayres, Wood, mais nous ne décrirons que celui de Thiersh et celui de Léon Lefort qui

nous semblent les plus complets. Dans un premier temps, Thiersh taille an premier lambeau latéral : une incision suit exactement le bord correspondant de la surface vésicale jusqu'à la racine de la verge. Une seconde incision faite parallèlement à la première, mais plus en dehors, descend jusqu'à l'arcade fémorale. On dissèque le lambeau des parties profondes en rasant les gaines musculaires et l'aponévrose. On soulève le lambeau avec un corps quelconque et on attend un mois avant de pratiquer le second temps.

Alors on sectionne le bord supérieur du lambeau que l'on incline de dehors en dedans et de haut en bas pour recouvrir la surface vésicale. On avive le pourtour de la surface vésicale et on le suture avec l'extrémité du lambeau. Le troisième temps a pour but de reformer la paroi supérieure du canal de l'urèthre ; pour y arriver on fait, à la base du prépuce, une boutonnière dans laquelle on glisse le gland ; puis, attirant le prépuce on le suture avec la lèvre inférieure du lambeau qui a recouvert la vessie.

Malgré la largeur que l'on a donnée au lambeau, on n'a jamais recouvert toute la vessie, aussi faut-il retailler un second lambeau pour fermer la partie supérieure de l'organe. Ce second lambeau est taillé avec les mêmes précautions que le premier. Lorsque le lambeau bourgeonne ainsi que les bords restant de la surface vésicale, on rabat le lambeau qu'on suture a tout le pourtour de la vessie et au bord supérieur do premier lambeau.

Procédé de M. L. Lefort (Soc. de chir., séance du 20 décembre 1876). 1" lernpt. — Dissection à la face inférieure de la verge, du prépuce

tir.. 3. - Prépuce ramené lu-deMu* du gland, 1" temps du procédé de L. Lefort.

et de la peau dans une étendue de 2 centimètres sans aller jusqu'au scrotum. Le prépuce étalé et déplissé, on fait, à sa base adhérente,

une incision longitudinale parallèle à la verge. A travers la boutonnière, on fait passer le gland de (elle sorte que le prépuce se trouve maintenant appliqué sur la face inférieure de la muqueuse vésicale.

$' temps. — Dissection d'un lambeau abdominal sus-vésical semicirculaire par une incision en croissant dont les angles descendent jusqu'au milieu de la vessie. Le lambeau est renversé, de sorte qu'il présente sa surface épidermique à la vessie, et il est suturé avec le prépuce de la manière suivante : le prépuce est dédoublé et, entre ses deux feuillets, on place le bord du lambeau abdominal, qui est retenu par des fils d'argent maintenus par une suliire encbevillée faite

Fi il. i. — Formation e( luture du lambeau abdominal.

avec deux bouts de sonde dont l'un est dans la vessie et l'autre à la surface extérieure.

Le lambeau abdominal était un vaste pont et sur les eûtes il y avait une ouverture en forme de fente qu'il fallait oblitérer. Dans la séance où l'on avait taillé le lambeau abdominal, M. Lefort oblitéra la fente gauche. Pour y parvenir, M. Lefort fit, sur la partie des téguments placés en dedans du passage du cordon spermatique, deux incisions transversales, l'une supérieure correspondant au bord inférieur du lambeau abdominal rabattu, l'autre au nivrau du ptand. Une incision oblique parallèle au bord inférieur gauche de l'exstrophie vésicale, réunit les deux premières incisions. Il détacha, dans une étendue d'un centimètre, ce lambeau quadrilatère, dont le bord externe se continuait avec la peau de la région inguinale, et vint le réappliquer sur le lambeau abdominal et sur le prépuce avivé. La suture fut faite comme pour celle du lambeau abdominal et du prépuce. Six jours après, on retira les sondes et la réunion était complète

3" temps. — Destiné à oblitérer la fente droite restée perméable : «virement du bord externe du tablier recouvrant la vessie et formation d'un lambeau externe semblable au précédent qui fut suturé sur le lambeau abdomino-préputial a l'aide de deux bouts de sonde dont l'une, celle engagée dans la vessie nouvelle, sortait par l'ouverture située entre le lambeau préputial et le gland. La réunion était complète le sixième jour.

Ce qu'il faut bien faire remarquer, c'est que l'opération, comme l'a dit M. L. Le fort, n'a pas pour but de reconstituer une vessie normale avec son sphincter, mais de constituer un réservoir muni d'un orifice

des lambeaux latéraux.

étroit permettant de conduire l'urine et toute l'urine dans un appareil mécanique destiné a la recevoir.

Le malade, qui a fait l'objet de cette belle opération, sortit de l'hôpital avec an appareil en caoutchouc terminé par un réservoir placé au niveau de la cuisse. L'incontinence d'urine subsiste complètement. Mats grâce à l'opération qui fut faite, l'appareil s'applique très exactement sur les parties, l'urine ne vient plus souiller la région et le malade peut gagner sa vie en trav aillant, aussi ne doit-on pas chercher à former un méat urinaire, car n'ayant pas de sphincter vésical le malade n'y gagnerait rien (Lefort).