ULCÉRATIONS DU COL DE L'UTÉRUS

Celle affection est essentiellement chronique, n'ayant point de tendance à guérir spontanément, et progressant d'une façon différente suivant la cause qui lui a donné naissance. D'ailleurs la congestion utérine que l'on observe à chaque période menstruelle est une condition r&cheuse, car fort souvent les ulcérations s'aggravent à cette époque.

On a vu des affections organiques les plus sérieuses, la tuberculose pulmonaire, par exemple, se développer sous l'influence de l'épuisement déterminé par ces ulcérations.

Traitement. — Un point capital domine tout le traitement des ulcérations de l'utérus : combattre l'inflammation et l'engorgement qui les produisent, c'est-à-dire la métrite chronique. Cette partie du traitement est sans contredit la plus importante. — Le traitement antiphlogistique bien dirigé, principalement les scarifications ou l'ignipuncture du col (1) et l'application des sangsues à sa surface, les injections de diverse nature, l'hydrothérapie prolongée, la thérapeutique hydro-minérale, la médication thermale, etc., seront prescrits contre l'affection utérine elle-même, car, en l'enrayant, ces moyens feront en même temps, dans un grand nombre de cas, justice de l'ulcération.

Bon nombre de substances ont été portées directement sur le col, après l'introduction du spéculum, à l'effet d'agir directement sur l'ulcère. — Citons les préparations astringentes ou autres, l'alun, le tannin, le sulfate de zinc, le calomel, employés soit comn\e agents liquides, soit en insufflation de poudres; — le perchlorure et peroxychlorure de fer, la teinture diode, l'iodoforme, les suppositoires de Desgranges (de Lyon), composés d'iodure de potassium, de belladone et de ratanhia incorporés à un corps gras, au beurre de cacao, par exemple; mais le moyen le plus énergique est la cautérisation.

Le nitrate d'argent et la teinture d'iode sont souvent impuissants, il faut avoir recours à des caustiques plus énergiques. — Le cautère actuel, si employé par Jobert (de Lamballe), a l'air de faire plus qu'il ne fait en réalité, et en outre peut donner lieu à des cicatrices vicieuses et douloureuses, amenant parfois l'atrésie de l'orifice (Wall ace). Le nitrate acide de mercure est beaucoup plur- puissant, mais il provoque la salivation et il ne se manie pas facilement à cause de sa diffusion. V acide chromique est au contraire un des meilleurs caustiques, à la condition qu'on l'emploie, en raison de sa grande hygrométricité, avec les plus grandes précautions et en cristaux dont on place plusieurs sur un tampon : une fois la cautérisation produite il est essentiel, de lo-

ti) E. Caron, Traitement de la métrite parenchymaleuse chronique par Vignipuncture, thèse n#98, Paris, 1881, et Gonzalès, Indications et contre~indicationt de Viçnipuncture du col de l'utérus, thèse inaug., Paris, 22 juillet 1884.

tionner les parties profondes avec l'eau fraîche. — Rœberlé a toujours obtenu un excellent résultat avec ce moyen sur plus de 4000 cautérisations. — Le chlorure de zinc, la pâte de Vienne, le caustique Filhos, ont également été appliqués avec avantage.

Després s'élève avec raison contre les cautérisations souvent intempestives et beaucoup trop répétées par certains praticiens, mais il tombe dans un excès contraire quand il néglige complètement l'état général et le tempérament de la malade : ce sont deux facteurs qui fou missent très souvent des indications précieuses et qu'il ne faut pas négliger.

Tarnier emploie des tampons d'ouate sèche seule et sans topiques; il a obtenu ainsi les mômes résultats qu'avec ces derniers.

L'emploi de la glycérine créosotée a été préconisé par Mendersohn (de Blidah).

Traitement préventif de réversion ou ectropioti des lèvres du col utérin. — Opération d'Emmet, ou Trachélorkhaphie, appliquée aux lacérations du col.

Nous avons vu (p. 748) que les lacérations du col, à la suite des accouchements, constituent une des causes multiples de la métrite chronique et par suite des ulcérations du col : ces déchirures peuvent donner lieu à l'inflammation catarrhale des lèvres, dont la muqueuse subit une hypertrophie par le fait de l'infiltration du tissu sous-muqueux, qui met des mois et même des années à se produire (Barnes).

Celte muqueuse fait hernie au dehors en renversant les deux lèvres du col, et produit une tuméfaction rouge que les gynécologistes ont longtemps prise pour une ulcération : — c'est là Y érosion ou ectropiondu col, qu'on rencontre non seulement comme conséquence des déchirures de cet organe, mais aussi dans certains cas de métrite chronique indépendante de toute lacération. — Cet état, qui est dû à la rétraction du tissu cicatriciel, opinion émise aujourd'hui par Emmet, ne tarde pas à donner naissance non seulement à l'érosion, mais aux lésions complexes désignées sous le nom d'ulcération, de granulations, de fongosités, sur lesquelles on a beaucoup discuté sans se mettre d'accord (Jacquelot) (1). — Tous ces désordres pouvant être considérés, dans bien des cas, comme engendrés par les déchirures du col, il est tout naturel qu'on ail pensé, afin de les éviter, à traiter les lacérations de cet organe : — de celte façon I'opéhation d'Emmkt peut être regardée en quelque sorte comme un traitement préventif de réversion ou eclropion, et également des autres lésions que nous venons de passer en revue.

C'est Emmet (de New-York) en effet, qui, en 1862, attira le premier

(1) L. Jacquelot, thèse citée, p. 29.

ULCÉBATIONS du col ds l'utérus. 751

l'attention sur l'importance clinique de la lacération du col, dont il fit une entité morbide distincte, la classa comme un des principaux facteurs des affections utérines, et imagina le procédé opératoire destiné à guérir cette lésion (publié seulement en 1869), et qui porte aujourd'hui son nom. — Depuis cette époque elle a été répétée, et souvent avec succès, par un bon nombre de chirurgiens : à l'étranger, par Baer, Dudley, Baker, Bennet, Gaillard Thomas; en France, par Courly, Tarnier, Trélat, Peyrot, Marchand. On consultera avec fruit, à ce sujet, pour les indications et le manuel opératoire, les travaux de Fage (1), de Baer (2), de Berry Hart et Barbour (3), de L. Jacquelot (thèse citée).

Manuel opératoire. — L'opération d'Emmet, ou traehélorrhaphie, consiste dans l'avivement des bords d'une déchirure plus ou moins ancienne du col utérin et dans leur rapprochement à l'aide de sutures. Emmet insiste beaucoup sur le traitement préparatoire (injections d'eau chaude pendant les quelques jours qui précèdent l'opération (4), application de vésicatoires, s'il y a des phénomènes de cellulite, scarifications sur le col, badigeonnages avec la teinture d'iode ou le glycérolé au tannin).

Les instruments nécessaires sont les suivants : irrigateur, spéculum de Sims, anneau de caoutchouc, pince de Museux, pinces hémostatiques, ténaculum, longs bistouris et longs ciseaux, aiguilles, porteaiguille, aiguille de Reverdin courbe, pince à torsion, fils d'argent moyens et crins de Florence.

La position à donner est celle de l'examen au spéculum. En France, l'anesthésie n'a jamais été employée.

Certains chirurgiens placent un anneau de caoutchouc sur le col, de façon qu'il comprime la base : on peut ainsi prévenir tout écoulement sanguin. — 11 est presque toujours indispensable, à l'aide d'une pince Museux, d'attirer, le col au ras de la vulve pour faciliter la pratique de l'opération. Les Américains traversent les deux lèvres du col avec un fil qui sert à maintenir l'utérus sans gêner : c'est là le premier temps ou temps de fixation du col.

(1) M. Fage, Etudes sur Vopération d'Emmet, thèse ioaug. Paris, 1881, n* 4. — Des indications et contre-indications de Vopération d'Emmet pour la déchirure du col, in New-York Medic. Journal, septembre 1881.

(2j Baer, Analyse de 27 opérations pour restaurer les déchirures du col, leurs effets sur la stérilité et la parturition, in Observ. Soc. of Philadelph., Med. News, 24 février 1883.

(3) Berry Hart et Barbour (d'Edimbourg), in Manuel de gynécologie .Delà lacération du col. Madachian el Stewart, édit. Edinburgh, 1882, et Annales de gynécologie, t. XIX, p. 187, murs 1883 (trad. de Paul Rodcl).

(4) Courty (de Montpellier), Nouveau moyen iïhémoêtasie préventive pour les opérations pratiquées sur l'appartil génital de la femme (injections d'eau chaude), in Ann.de gynécol , mai 1880, t. XIII, p. 321.

Le deuxième temps est Yavivement. Lavnge à l'eau phéniquée. A l'aide d'un bistouri ou plutôt de ciseaux, on avive, si la lacération est bilatérale, chacun des bords de la fissure, en enlevant tout le tissu cicatriciel jusqu'à l'angle de la déchirure; avec des ciseaux courbes on excite soigneusement le tissu compris dans l'angle.

Le troisième temps consiste dans V application des sutures (fils d'argent ou crins de Florence). — Emploi de l'aiguille de Reverdin, courbe; les fils doivent avoir au moins 20 centimètres de long, car leurs extrémités doivent sortir par la vulve. — On traverse les deux lèvres de la déchirure le plus près possible du bord interne des surfaces avivées, et l'on commence à appliquer ces sutures par la partie supérieure de la plaie : on ne tord un fil que lorsque le deuxième est passé ; quelquefois on ne les tord, à l'aide d'une pince à torsion, que quand ils sont tous passés; généralement quatre ou cinq fils suffisent. Ils sont retirés du huitième au dixième jour, de haut en bas, et en s'aidant d'un crochet courbe et de pinces. — Ce n'est pas immédiatement, mais bien au bout de quelques mois, que le col reprend sa forme et ses dimensions normales.

§ V. — Atrésie et Rétrécissement du col utérin.

Nous avons déjà parlé de Yatrésie congénitale de l'utérus et des phénomènes de rétention du fluide menstruel qui en résultent (hématome trie), nous n'y reviendrons pas; c'est de V atrésie acquise que nous voulons dire quelques mots (1).

h'atrésie reconnaît comme causes les accouchements laborieux avec déchirures du col et sphacèle des tissus, les avortements, les injections caustiques, les cautérisations répétées, les ulcérations du col ayant duré fort longtemps, conséquence de la métrite chronique, les divers traumatismes chirurgicaux portant sur le col, etc.; — quand il n'y a que rétrécissement (sténose), il provient de cicatrices qui reconnaissent les mômes causes précédentes, et il ne siège habituellement qu'à l'orifice externe.

On ne doit pas considérer comme rétrécissement les obstructions du canal cervico-utérin par des productions organiques et les corps étrangers, ou l'oblitération de ce canal par adossement des parois résultant de déviations utérines.

Caractères cliniques. — Si le rétrécissement n'a lieu qu'après la ménopause, il ne donne lieu à aucun accident la plupart du temps;

(1) Bidard, De V atrésie utérine acquise, thèse Montpellier, n* 6, 1879.

ATRÉSIE ET RÉTRÉCISSEMENT DU COL DTÉRIN. 753

dans le cas contraire, il détermine de la dysménorrhée mécanique ou obstructive (Simpson) (1) et cause la stérilité.

La dysménorrhée mécanique se caractérise par des douleurs utérines et l'expulsion de caillots passant en quelque sorte à la filière (rubanés, étroits, allongés, en forme de suppositoire), — On observe aussi, s'il survient de i'endométrite, des phénomènes d'hématométrie, d'hydrométrie, de pyométrie, variables suivant l'âge, la constitution et le degré du rétrécissement ; enfin l'utérus s'hypertrophiant et l'obstruction persistant, malgré les efforts expulsifs de la matrice, on peut voir survenir des accidents du côté des trompes et du péritoine (hématocèle, péritonite, pelvi-péritonite, affections du ligament large, etc.).

L'examen au spéculum et le calhétérisme utérin, qu'on aura soin de ne pratiquer que dans la période intermenstruelle, permettront de déterminer le siège, le degré, la nature de la coarctatien (congestive, fibreuse, organique).

Traitement. — La thérapeutique applicable à l'alrésie acquise est la même que celle de l'atrésie congénitale dont nous avons déjà parlé

Quant au rétrécissement, il ne réclamera aucune intervention chez la femme arrivée à l'époque de la ménopause ou chez celle qui ne se plaint d'aucun accident dû à la rétention des liquides intra-utérins.

Le chirurgien n'est autorisé à intervenir qu'en raison du jeune âge, de la gravité des phénomènes dysménorrhéiques et du vif désir que la femme manifeste d'être rendue propre â la fécondation. Ce traitement remplit deux indications : combattre les accidents de congestion ou autres, employer les moyens mécaniques.

Le traitement mécanique comprend : 1° la dilatation (brusque ou graduée); 2° le débridement; 3° l'autoplastie ou confection d'un nouvel orifice.

La dilatation brusque estpratiquée par Cuurtyen ouvrant simplement es mors d'une pince â pansement; faite autrement, elle peut occasionner des déchirures offrant des dangers, et par conséquent doit être absolument rejetée.

La dilatation lente et graduée^qm est préférable, se pratique avec des bougies métalliques flexibles (Mackintosh) d'un volume croissant, des bougies de cire (Raynaud, de Montauban), des liges métalliques avec renflement destiné à prendre point d'appui sur la paroi vaginale (Simpson), des bougies de gomme élastique (Bennet).

Le meilleur moyen est celui qui consiste à se servir de corps dilatables (cônes d'épongé préparée, laminaire) : deux mois au moins sont nécessaires pour produire une dilatation durable.

(1) Simpson, Clinical Lecture» on Diseases of Women, Philadelphta, 1863, t. I, p. 101, 111, et in A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, etc., V* partie, 3* éUil., 1879, p. 491.

HÉLÀTO*. — PATH. CUIR. V!'— 48

Le déhridement ou incision convient quand la dilatation est insuffisante ; mais Courty dit que cette petite opération ne laisse pas que d'être suivie d'accidents lorsqu'elle est pratiquée inopportunément ou à une trop grande profondeur. Barnes, par prudence, veut que cedébridement ne porte jamais que sur l'orifice externe, et il faut éviter d'opérer au moment de l'époque menstruelle.

Pour le pratiquer, on se sert de ciseaux à long manche ou d'une lancette portée à l'extrémité d'une pince à pansements ou d'un hystérotome (bistouri caché et ressemblant au lithotome de frère Corne). Gourty emploie de longues pinces érignes et le long bistouri boulonné (incision bilatérale); d'autres chirurgiens préfèrent la ligature élastique ou Yélectrolyse (Le Blond), pour éviter l'écoulement sanguin. En général il est minime; mais, s'il survient une hémorrhagie, on fera usage de tampons imbibés de perchlorure défera 30 degrés ou du glycérolé de ce perchlorure ; de plus, il est nécessaire de pratiquer la dilatation pendant plusieurs jours.

Gourty, dans son traité, décrit différents procédés d'autoplastie destinés à refaire au col rétréci des commissures artificielles; mais tous ces moyens sont très compliqués, et si ingénieux qu'ils paraissent, si claire qu'en soit la description tracée par Courty et facilitée par la présence de planches, nous croyons que leur exécution présente les plus grandes difficultés, que les résultats ne répondent pas à ce qu'on serait en droit d'attendre, et par conséquent nous ne jugeons pas opportun de les reproduire ici.

§ VI. — Hypertrophie de l'utérus.

Elle peut être générale ou partielle.

A. L'hypertrophie générale (col et corps) se divise en hypertrophie excentrique et hypertrophie concentrique.

Presque toujours secondairey elle succède à la métrite chronique et ne constitue guère, par elle-même, qu'un symptôme de diverses autres affections de l'organe, hydrométrie, polypes, corps fibreux, etc. — Plusieurs auteurs ont décrit cependant une forme essentielle dont la réalité nous semble bien douteuse, et c'est à cette variété spécialement que Jackson (1) applique le massage , quand les autres moyens résolutifs ont échoué, ce qui est assez habituel. Ce massage se pratique, d'après Jackson, de trois façons : massage abdominal, massage abdomino-vaginal, massage abdomino-rectal, qui est le plus utile, mais qui est douloureux.

(1) A. Reeves Jackson, Utérine Massage as a mean of treating certain fornu of enlargement of the ivomb, in Trans. of the Amer, Gyn. Soc., 1880, et in Revue ée* sciences médic. de G. Hayem, 15 oct. 1882, p. 633.

D. Hypertrophie du col de l'utérus. — C'est Huguier (1) qui, sous te nom d'allongement hypertrophiuue du col, a bien fait connaître, tant ;iu point de vue du diagnostic qu'à celui du traitement, cette affection confondue, avant lui, avec le prolapsus utérin : parfois cependant les deux maladies se combinent.

Cette hypertrophie portant rarement à la fois sur les deux segments

Fin. 78. — Allongement hypertrophiquo du col.

du col (2), rions admettrons, à l'exemple de cet auteur, les deux variétés suivantes : Y hypertrophie sous-vaginale ou in Ira- vaginale du col et l'hypertrophie sus-vaginale, el nous les décrirons séparément, car elles constituent deux affections différentes, bien que leur nature soit identique.

1* Hypertrophie sous-vaginale du col utérin. — Elle est congénitale (3) ou acquise, c'est-à-dire d'origine morbide, et dans ce dernier cas ses causes sont obscures. — Elle ne s'observe que chez les femmes qui ont eu des enfants, et résulte de toute cause irritante localisée au

(I) Huguier, Mémoire sur la allongement» hypcrtropMquet du col de t'utêrui, etc.. in item, de VAcad. de mid., t. XXIII, p. Î7D-0U. Piril, 1859.

(!) DupuT, De Cëlongation nypertrophique de la portion vaginale du col de l'utérin, in Propre* médical, 1875. n° M, p. 003.

(3) Euatache, in Bulletin général de thérapeutique, avril 1880, el Manuel pratique, etc. , p. 388.

col et y produisant une hypérémie répétée (métrite chronique, ulcération). — Contusion et compression du col pendant l'accouchement (Scanzoni). — Formation de follicules de dimension anormale dans les lèvres du museau de tanche (Virchow). — Subinvolution après l'accouchement (Courly).

Caractères anatomiques. — Dans l'hypertrophie congénitale, le col, dont les tissus sont normaux et souples s:ms altération de structure, est simplement élongé : simulant parfois grossièrement un pénis, il représente un cône à sommet inférieur effilé ou un cylindre affleurant ou même dépassant l'anneau vulvaire. — Celle élongation (non bypertrophique en réalité) porte sur la lèvre antérieure du col de préférence, mais elle peut les intéresser toutes les deux : de là des formes bizarres, de trompe, de polype, de battant de cloche, d'ailes, etc. (Huguier, Bennet, West, Dupuy, Courty, Demarquay) (1).

Dans l'hypertrophie acquise, il y a augmentation d'épaisseur transversale et de consistance du col : ce dernier peut affecter les formes les plus bizarres (efûlé, conique, cylindro-conique, renflé à la partie inférieure en chou-fleur ou en massue, bec d'oiseau à double mandibule), qui varient suivant que Tune ou les deux lèvres sont prises et avec l'inégalité ou l'uniformité de leur élongation hypertrophique. L'orifice est souvent large et béant, laissant voir la muqueuse de la cavité du col. — Cette hypertrophie peut porter sur tous les éléments anatomiques ou sur l'un d'eux de préférence (hypertrophie glandulaire ou vasculaire).

Un point important sur lequel Huguier a spécialement attiré l'attention est la conservation des rapports anatomiques normaux entre le coi et les culs-de-sac vaginauc : ces culs-de-sac sont situés à leur hauteur normale, ou bien ils ne sont que très légèrement abaissés par le fait d'un très faible degré de descente de la matrice qui accompagne souvent l'hypertrophie longitudinale acquise.

Cette affection est simple ou compliquée de différentes affections utérines, métrite, kyste, myome, déplacements divers du corps, etc.

Les troubles fonctionnels, au début, bont peu accentués, quelquefois* même nuls, et les malades ne se doutent pas de leur affection, à moins que portant la main au niveau des organes sexuels, elles n'\ découvrent un corps dur qui n'existait pas autrefois.

Communément ces femmes éprouvent une pesanteur du côté du périnée avec tiraillements dans les reins et les aines, de la difficulté pour le coït, du ténesme vésical et rectal , de la leucorrhée, une prédisposition aux pelvi-péritonites et aux affections péri-utérines

(1) Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité clinique des malad. de l'utérus, 1876, ch i\j De rabaissement de l'utérus et de l 'hypertrophie du col utérin, p. 4i9 el suiv.

HYPERTROPHIE DE i/uTÉMJS. 757

(Goupil). Bien que la menstruation ait lieu normalement, elle Raccompagne très fréquemment de douleurs vives et de certains phénomènes djsménorrhéiques tout à fait particuliers, dus au rétrécissement de l'orifice externe : ainsi le sang s'échappe sous forme de caillots allongés, étirés, rubanés, dont l'expulsion est difficile. — Eustache (foc. cit., p. 290) dit que chez une de s^s malades les douleurs étaient telles, qu'elle poussait des cris au moment de l'expulsion des caillots et était obligée de garder le lit pendant deux ou trois jours.

Debout, les femmes ont une sensation spéciale d'un corps lourd qui descend et va sortir par la vulve ; lorsqu'elles s'assoient brusquement, elles ressentent un véritable choc, comme si l'utérus remontait en masse dans le ventre, et en mémo temps des douleurs lombaires et une envie d'uriner; des hémorrhagies peu abondantes, mais se répétant très fréquemment, épuisent les malades et rendent encore plus sérieux cet état névropathique si pénible.

Diagnostic — Il se fait à l'aide du toucher, du spéculum, du cathétérisme utérin.

Le toucher fait voir que les culs-de-sac du vagin sont restés normaux, et que par conséquent la longueur de ce conduit n'a pas varié. — La tumeur, conique, cylindrique ou cylindro-conique, descendant plus ou moins bas, s'engage hors de la vulve, mais le doigt constate qu'elle se continue toujours avec le corps de l'utérus sans aucune ligne de démarcation.

Au lieu de 5 à 6 centimètres, le cathéter utérin pénètre à plus de 8 centimètres. Gai lard (1) dit que cette hypertrophie ne peut être confondue avec aucune autre espèce de tumeur, quand le doigt constate qu'elle se laisse contourner facilement, quand elle se continue directement avec le corps de la matrice, et quand le cathéter pénètre librement à une profondeur de 7 à 8 centimètres.

Cette hypertrophie n'a aucune tendance à guérir par elle-même et entraîne la dysménorrhée, la stérilité, l'impossibilité de la fécondation, quand elle est congénitale ; lorsqu'elle est acquise, elle a une marche chronique et peut également être cause de stérilité.

Traitement. — Si elle ne donne lieu à aucune gêne et à aucun accident, on ne mettra en usage que des moyens purement palliatifs et presque toujours inefficaces, c'est-à-dire des résolutifs locaux ou généraux, ou le fer rouge, qu'Huguier considère aussi comme insuffisant. — Dans le cas contraire, on ne peut compter que sur le traitement curatif ou chirurgical, à savoir, l'amputation ou plutôt la résection du col; mais les raisons qui plaident en faveur de cette opération

(I) T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladie» des femmes, 2" édit., Paris, 1879, p. 774.

rationnelle, résident moins dans l'étendue de l'hypertrophie que dans les accidents qu'elle occasionne.

Résection du col. — Elle doit se faire sur place, et la manœuvre est facilitée par l'emploi du spéculum américain.

Si l'on se sert du bistouri, qui est certainement plus commode, mais qui expose aux hémorrhagies (bien qu'il ne faille pas en exagérer l'importance), on procède ainsi : — Le col est porté en haut, soit au moyen d'un fort lénaculum, soit à l'aide d'une pince de Huseux, et avec un long bistouri courbe on fait en arrière une incision demi-circulaire à 1 centimètre environ au-dessous de l'insertion vaginale ; puis le coî tiré en bas, on rejoint la première incision par une autre analogue sur la face antérieure. Cette résection, qui est rapide, sûre et peu douloureuse, peut être aussi pratiquée avec de longs et forts ciseaux courbés.

Sims incise de chaque côté le col jusque près de l'insertion du vagin, puis, après avoir excisé chacune des moitiés antérieure et postérieure, il réunit à l'aide de quatre sutures métalliques.

Hégar pratique l'amputation conoïde, telle qu'Huguier la conseille pour l'hypertrophie sus-vaginale, et il réunit ensuite d'une façon circulaire les muqueuses vaginale et cervicale. — Kehrer excise sur la face interne des parois antérieure et postérieure du col deux segments en forme de pyramide triangulaire, puis rapproche par des sutures métalliques les deux surfaces de l'angle dièdre taillé en creux sur chaque lèvre; mais cette manière de procéder nous semble bien difficile à exécuter, l'utérus restant en place.

L'emploi de Vécraseur linéaire ou de la ligature extemporanée est ici plus douloureux, plus infidèle et plus dangereux, Car on est exposé à comprendre dans l'anse une portion des parois du vagin, et par conséquent une partie du cul-de-sac péritonéal ou de la vessie : aussi Courty a-t-il imaginé une longue pince spéciale, à branches indépendantes d'articulant successivement, à mors concaves embrassant le col et limitant la partie à retrancher.

D'autres chirurgiens se servent du thermocautère ou de l'anse gatvanocaustique : dans ce dernier cas, les mêmes difficultés que nous venons de signaler pour l'écraseur se présentent dans la pose de l'anse métallique.

2° Hypertrophie sus-vaginale du col utérin. — La description de l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, simulant la chute de l'utérus, est presque entièrement due à Uuguier (Mémoire cité); cependant Levret avait déjà reconnu cette affection, car A. Roux (1)

(1) A. Roux, Mémoire sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice, in Journ. de méd.f de chir. et de pharm., 1873, U XL, p. 352

et Dupuy (l),dans leurs mémoires, citent de cet auteur un passage qui ne laisse aucun doute à cet égard, puisqu'il a même appliqué le cathétérisme utérin au diagnostic différentiel de l'hypertrophie du col et de la descente complète de la matrice.

Étiologie. — Huguier, dans son remarquable mémoire, dit d'une part que les affections décrites jusqu'à lui sous le nom de prolapsus ne seraient que des hypertrophies sus-vaginales, d'autre part que cette élongation n'existe pas à titre de malformation congénitale. — La première de ces propositions est évidemment exagérée, car dans un bon nombre de cas rabaissement coïncide avec l'allongement hypertrophique ou bien même constitue toute la lésion; quant à la seconde, elle est erronée, Bernutz et Goupil (2) ayant observé des cas où cette affection est congénitale et représente, comme pour l'hypertrophie sous-vaginale, une anomalie de développement de l'utérus.

La multiplicité des accouchements (3), surtout quand ils ont été laborieux, la reprise prématurée des travaux pénibles (blanchisseuses, ouvrières des filatures, etc.), et toutes les causes qui apportent un trouble de nutrition dans l'utérus, ont été invoquées ; mais nous n'avons, sur ce côté de la question, que des données bien vagues.

Caractères anatomiques. — Le col fait, suivant le degré de la lésion, une saillie plus ou moins prononcée hors de la vulve et entre les parois du vagin, dont on distingue les insertions à 1 ou 2 centimètres du sommet constitué par l'orifice du museau de tanche généralement plus large et béant Le vagin a en quelque sorte disparu et ne présente plus de culs-de-sac.

Ou bien l'allongement reste limité à la partie sus-vaginale, qui est cylindroïde, tantôt conservant son épaisseur et sa largeur normales, tantôt un peu augmentée dans ses dimensions.

Ou bien l'affection porte en môme temps sur la portion sous-vaginale et même sur le corps utérin.

Le fond de la matrice est le plus ordinairement à son niveau naturel, tout au plus à 1 ou 2 centimètres au-dessous, comme le démontre le toucher rectal ou mieux Vhystéromètre, qui, manié avec prudence, trouve entre l'orifice et le fond de l'organe un intervalle ou diamètre vertical variant de 9 à 20 centimètres.

La tumeur représente un ovoïde allongé, renflé quand l'utérus fait issue hors de la vulve, répondant au périnée par sa face postérieure, et embrassant en avant, dans sa courbure, le pubis et la vessie. Son

(1) Dupuy, De V élongation hypertrophique de la portion vaginale du col de r utérus, in Progrès médical, 1875, n* 42.

(2) Bernutz et Goupil, Clinique médicale des maladies des femmes, t. Il, p. 656.

(3) Sur 64 malades, 4 seulement n'avaient point eu d'enfants, quelques-unes avaient eu jusqu'à 10 et 11 enfants (Huguier),

volume est quelquefois énorme, atteint celle d'une tête de fœtus (Demarquay), et Ton peut y rencontrer des ulcérations à sa surface. Généralement la consistance du tissu est celle de l'état normal.

Par suite de la traction à laquelle est soumis le vagin, on comprend qu'il puisse se produire de la rectocèlç et de la cystocèle ; cette dernière est plus fréquente et doit nécessairement déterminer un certain degré d'abaissement utérin (Goupil). %

Les signes subjectifs (douleurs, écoulement, menstruation, ténesme vôsical et rectal, difficulté des rapports sexuels, stérilité) sont à peu près les mêmes que ceux assignés à l'allongement hypertrophique sus* vaginal ou au prolapsus utérin. — Tous ces troubles ne sont d'ailleurs pas constants, et Ton voit des malades n'ayant aucun souci d'une affection qui ne provoque de symptômes sérieux que si elle se complique d'accidents de voisinage, dont on doit bien se garder d'attribuer en propre les phénomènes à l'hypertrophie elle-même (Goupil).

Le diagnostic de rallongement hypertrophique sus-vaginal avec le prolapsus utérin* qui est resté si obscur avant le travail d'Huguier,aété bien exposé par ce chirurgien, et nous ne pouvons faire mieux que de rapporter dans le tableau suivant les caractères différentiels qu'il assigne à ces deux genres d'affections :