FONGOSITÉS UTÉRINES

cinq & trente-cinq ans, et chez les femmes qui ont conçu une ou plusieurs fois ou qui ont fait des fausses couches. — « Toutes les femmes chez lesquelles j'ai rencontré ces fongosités, dit Richet, avaient eu «les enfants, et chez celles dont j'ai pu recueillir l'histoire l'accouchement ne remontait pas au delà de deux ans. Il paraît donc probable que les fongosités sont dues à un travail phlegmasique de l'utérus consécutif à un accouchement, et surtout à un avortement. »

Nélaton a eu occasion d'observer plusieurs fois des fongosités utérines chez des femmes dont la mère en avait également présenté.

Diagnostic. — Le diagnostic des fongosités utérines n'est pas toujours extrêmement facile. Cette affection peut être confondue avec les polypes utérins au début, alors que les hémorrhagies sont les seuls accidents qui se manifestent, car on sait que la métrorrhagie est, avec la douleur; te seul signe des fongosités utérines. Les polypes ne deviennent, guère douloureux qu'à une période assez avancée de leur développement et même ce signe ne saurait avoir une grande valeur, car tant que, par le toucher, on ne constate pas l'existence d'une tumeur polypeuse, on peut conserver des doutes. — Il est encore plus difficile de distinguer cette affection d'un carcinome du corps utérin; cependant les touchers vaginal et surtout rectal permettront de constater une tuméfaction dure et irrégulière qui, jointe à la fétidité de la leucorrhée et à la marche beaucoup plus rapide de la maladie, facilitera le diagnostic.

Pronostic — Abandonnées à elles-mêmes, les fongosités utérines ne peuvent pas disparaître spontanément, et, en présence de l'état d'anémie extrêmement prononcée dans laquelle les métrorrhagies abondantes et surtout continues (bien qu'en petite proportion) peuvent faire tomber les malades, le chirurgieu est autorisé à une prompte intervention, quoique la thérapeutique applicable à ces fongosités utérines soit loin d'être exempte de tout danger.

Traitement. — Les fongosités utérines ne peuvent guère disparaître que par un traitement chirurgical; car les injections intra-utérines mod\ficatrices, hémostatiques et caustiques, employées en France (Courty, Gallard), en Angleterre et en Amérique par un très grand nombre de gynécologistes, bien qu'elles aient donné souvent de bons résultats, ne doivent être mises en usage, à notre avis, qu'avec les plus grands ménagements.

Ces injections se font facilement, soit à l'aide de la seringue de Braun munie d'un ajutage conique s'adapta nt sur une canule de gomme, soit avec l'instrument simple désigné sous le nom û'applicateur par W'oodbury (de Washington) (1), soit à l'aide de la nouvelle sonde, à canal en

(\) Woodbury, De 'application loca'e d'acide nitr que dans t'e/idométrite du col et

forme de fer à cheval, imaginée par Budin (2), principalement la variété en celluloide.

Pajot se sert d'une seringue à canule de vermeil, à jets multiples et récurrents, pour éviter la projection du liquide contre la paroi supérieure de la matrice.

Les liquides employés sont le nitrate d'argent, la teinture d'iode, le percblorure de fer dissous dans la glycérine (Liebman), un mélange de glycérine, d'huile d'amandes douces et d'iodoforme (Le Blond). Gourty préfère maintenant, à cause des accidents graves auxquels ont donné lieu les injections, l'introduction d'un petit morceau de nitrate d'argent dans la cavité utérine.

Curage. — C'est Récamier qui l'a pratiqué le premier ; il consiste dans l'abrasion de la face interne de l'utérus, et se pratique à l'aide d'une curette spéciale.

Cette dernière se compose d'une tige métallique cylindrique, du volume d'un porte-plume, longue de 35 centimètres, creusée à chaque extrémité, dans une longueur de 6 centimètres environ, d'une gouttière assez profonde, large de 5 millimètres environ ; — l'instrument, à peu près rectiligne, décrit près de son extrémité une légère cour-

Fig. 79. — Curette de Récamier.

bure dont la gouttière occupe la concavité. Cette curette, guidée par le doigt, est introduite avec précaution et lentement dans l'utérus, et on lui imprime un mouvement de rotation sur son axe ; les bords mousses de la gouttière suffisent pour détacher des lambeaux de la muqueuse friable, et après deux ou trois tours de l'instrument sur luimême, on peut le retirer.

On se sert beaucoup aujourd'hui de la curette de Simst à bords tranchants, ou de celle de Simon, qui est formée d'une petite cupule dont les dimensions sont variables et qui est montée sur un manche.

La malade éprouve, pendant trois quarts d'heure ou une heure, quelques douleurs qui disparaissent par le repos et par des fomentations opiacées à la région hypogaslrique.

Les hémorrhagies s'arrêtent parfois après une seule abrasion, quelque minime que paraisse la quantité du tissu enlevée; mais il n'en est pas toujours ainsi, et alors on a recours à une seconde abrasion et même à une cautérisation avec le nitrate d'argent. Il faut lais-

du corps de la matrice, in Ihe American Journal of Obstetric., 1* févr. 187,"», tra<i par A. Le Blond, Annales de gynêcol., avril 1875.

Budin, in le Progrès médical, n* 35, 30 août 1884, p. 694.

FOMoarrts utérines. 767

ser, entre chaque opération, au moins huit ou dix jours d'intervalle, afin qne l'irritation locale ait eu le temps de se calmer.

Il est indispensable, avant de pratiquer cette opération, d'examiner avec soin l'état des organes génitaux, pour s'assurer qu'il n'existe pas de complication contre-indiquant l'opération, et de reconnaître exactement la direction de l'utérus. S'il existait une déviation, il faudrait prendre une curette dont la courbure fût appropriée à cette situation; mais alors on devra imprimer à l'instrument des mouvements de rotation sur lui-môme, car son extrémité décrirait un arc de cercle beaucoup trop considérable et pourrait déchirer tes parois de l'utérus. On se contentera de faire de légers mouvements de latéralité, en grattant la surface interne; mais dans ces cas, comme toujours d'ailleurs, tl faut que l'instrument ne rencontre aucune résistance.

On a observé des accidents à la suite de cette opération, notamment dans la pratique de Récamier, mais il est juste d'ajouter qu'il agissait avec peu de prudence et avec sa brusquerie habituelle; il lui arriva même deux autres fois de faire passer l'extrémité de la curette à travers le fond de l'utérus, au point qu'on en sentit l'extrémité derrière la paroi abdominale. Ce fait s'est malheureusement reproduit trop souvent, depuis cette époque, par suite d'opérations tout à fait intempestives et qu'on aurait dû absolument rejeter. À. Richard (1) a été témoin d'un cas analogue.

Rien que Demarquay (2), en s'appuyant sur les nombreux exemples, rapportés par Dupuy (3), de perforations inoffensives de l'utérus ramolli à la suite de l'hystérométrie, prétende que cet accident est plus effrayant que grave, nous croyons qu'on doit tout faire pour l'éviter, agir avec une extrême prudence, et s'abstenir absolument de pratiquer toute manœuvre s'il existe, dans l'esprit du chirurgien, le moindre doute sur la solidité des parois utérines.

Mise en usage, depuis Récamier, par Nélaton, qui a cherché à la vulgariser, par Robert, Marjolin, Courty, Richard, Demarquay, etc., cette méthode est encore employée de nos jours par un assez grand nombre de gynécologistes. Courty, bien qu'en appréciant tous ses dangers, dit qu'on ne doit pas en proscrire l'application.

La condition sine quâ non du curage est l'intégrité absolue des annexes de l'utérus (ovaire, trompe, ligaments larges) ; s'il existe de la douleur au niveau de ces annexes, surtout du côté de la région ovarique, on doit s'abstenir. C'est la conduite que tint sagement Nélaton, après exploration, chez une dame qui réclamait l'usage de la curette :

(1) A. Richard, in Bull, de la Soc. de chir., t. V, 1854-1855. (t) Demarquay et 0. Saint- Vel, Traité clinique des maladies de l'utérus, 1876, Paris, p. 41 (3) Dupuy, Progrés médical, n- 10 et 1 1, 1873, et thèse citée, 1874.

la malade succomba peu de jours après à des accidents de péri* tonite.

§ VIII. — Tumeurs de l'utérus. Fibromes.

Corps fibreux, tumeurs fibreuses (Cruveilhier), fibroïdes (Lebert), fibromyomes, my ornes, léiomyomes (Virchow), hysléromes (Broca).

On désigne sous ce nom des tumeurs dures et élastiques, formées de tissu ûbreux et de fibres musculaires lisses, et développées dans les parois de l'utérus.

Historique. — Cette affection n'a commencé à être étudiée, au point de vue anatomique et clinique, que vers le commencement de ce siècle, et de nombreux travaux ont été publiés à son sujet. — Après A. Levret (1759-1771), qui la décrivit sous le nom de tubercule charnu (Jleshy tubercle), William Hunter et Baillie, fiichat, Bayle (1), Dupuytien (2), P. J. Roux (3), avaient déjà parlé de ces tumeurs; mais ce n'est que plus tard que leur mode d'évolution et leur traitement ont été l'objet de mémoires qui abondent dans les littératures médicales française, anglaise, allemande et américaine. — Sans vouloir citer tous les auteurs qui se sont occupés de cette vaste question de gynécologie (cela nous serait absolument impossible), nous mentionnerons les travaux de Cruveilhier (4), Lebert (5), Hervez de Chégoin (6), Malgaigne (7), Jarjavay (8), Robert Lee (9), Amussat (10), Ferrier (H), Berneaudeaux (12), Guy on (13), Broca (14), G. Thomas (15), Sèves-

(1) G.-L. Bayle, Remarques sur les corps fibreux qui se forment dans les parois dt la matricet in Journal de mèd. de Leroux, etc., an XI, t. V, p. 62, et in Dict. des se médic, 1813,1. VII, p. 69, 72.

(2) Uupuytren, Leçons orales de cliniq. chir., t. IV. Paris, 1839.

(3) Roux, Mèm. sur les polypes utérins {Journal de mèd., 1801), et in Mélanges de chir., p. 101. Paris, 1809.

(4) Cruveilhier, Anat. pathol. du corps humain, 1830-186:*, et Traité (fanal, pathol générale, 1849-1804.

(5) Lebert, in Comptes rendus de la Soc. de biol., 1852, t. IV, p. 68.

(6) Hervez de Chégoin, Remarques sur ta disposition anatomique des polypes utérin*, in Journ. gén. de méd.f 1827, t. Cl, p. 3.

(7; Btalgaigne, Thèse pour le concours d'agrégation, 1832.

(8) Jarjavay, Des opérations applicables aux corps fibreux de V utérus, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire. Paris, 1850.

(9) Robert Lee, in Gat. méd., 1838, et Medico-chir. Transact., 1835, t. XIX, p. '•«>•

(10) Amussat, Mémoire sur Vanatomie pathol. des tumeurs fibreuses de Vutérus, tic Paris, 1843.

(il) Ferrier, Thèse inaug., n° 1C4, 1854.

(12) Berneaudeaux, Des corps fibreux de Vutérus, thèse, n° 63. Paris, 1857.

(13) F. Guyon, Des tumeurs fibreuses de Vutérus, thèse d'agreg. Paris, 1860.

(14) P. Broca, Traité des tumeurs. — Des hysléromes, t. Il, p. 252. Paris, 1859.

(15) G. Thomas, Practical Treatise on the Diseates of Women, p. 485, in-8*. Phibdelphia, 1872.

TUMEURS DE l/UTÉRUS. — FIBROMES. 769

tapulo (1), Demarquay et 0. Saint-Vel (2), et les divers traités de gynécologie (3).

Anatomie pathologique. — Forme. — Ces tumeurs se présentent sous la forme de masses d'un blanc jaunâtre de configuration variable, globuleuses, arrondies, ovoïdes; d'autres fois elles sont aplaties, coniques, piriformes. Les différences de rapports avec le tissu utérin exercent de l'influence sur leur aspect extérieur : celles qui se développent librement conservent leur forme sphérique; celles qui trouvent dans la résistance du tissu de l'utérus un obstacle à leur évolution présentent des dispositions irrégulières et polyédriques variables; enfin celles qui font saillie dans le col sont ou piriformes cylindriques, ou comme étranglées au niveau de leur passage (forme de sablier avec collet correspondant au col).

Volume y nombre. — Leur volume est très variable : on en trouve qui sont de la grosseur d'une lentille on d'un grain de chènevis; d'autres acquièrent le volume d'une balle de fusil, d'une noix, d'un œuf, d'une orange, d'une tête d'adulte. Gaultier de Glaubry a observé une de ces tumeurs qui avait plus d'un mètre de circonférence verticale, et 80 centimètres de circonférence horizontale; elle pesait 39 livres. On en a signalé du poids de 12 1/2 (Dupuylren), 20, 24 (Courty), 30, 40 kilogrammes.

Elles sont généralement lisses. Quelques-unes sont mamelonnées ou présentent des sillons assez profonds, paraissent constituées par l'accolement de plusieurs tumeurs. Quand ces masses se développent, comprimées par le tissu utérin, elles se gênent mutuellement et s'aplatissent. Broca en a rencontré, en pareil cas, qui étaient disposées comme deux châtaignes jumelles. Il cite un autre fait où la tumeur, née au niveau du cul-de-sac utérin, avait en descendant affecté la forme dune bouteille. Il est assez rare qu'il n'y ait qu'un seul corps fibreux dans l'utérus, et leur volume est généralement en raison inverse de leur nombre. — G. Thomas (4) a présenté à la Société pathologique de New-York un utérus de négresse qui contenait trente-cinq corps fibreux de grosseur variant d'une balle à une tête de fœtus. Fôrster en a trouvé jusqu'à quarante sur le même sujet. On peut même en rencontrer par centaines. Les parois de l'utérus en sont parfois criblées et disparaissent sous leur nombre.

(1) Scvestapulo, Des hystéromes ou des tumeurs dites fibreuses de f utérus, thèse inaug. Paris, 1875.

(2j Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité clinique des maladies de l'utérus, etc., 1870 : Des corps fibreux de l'utérus, livre II, p. 139.

(3) Traités de gynécol. de Courty, G. Thomas (traul. par Lutaud, 1879; , West (trad. par Mauriac), T. Gallard, Bar nés, F. Churchill et Le Blond, etc.

(4) G. Thomas, P radical Treatise, etc., loc. cit.