NÉLATON. — PATH. CHU. VI

Texture, histologie. — Us sont durs, élastiques; leur tissu, de teinte blanchâtre, nacrée, légèrement opaline à l'intérieur et bleuâtre en dehors, crie sous le scalpel, et rappelle la coupe, la couleur et la consistance des cartilages intervertébraux : ce tissu parait en effet homogène, lardacé, constitué par des fibres irrégulièrement distribuées, s'entrecroieant dans tous les sens ou disposées en couches concentriques. — Par le raclage on recueille une petite quantité de liquide filant comme du blanc d'eeuf, semblable au fluide synovial.

Le microscope, aidé des réactifs chimiques, a démontré que ces tumeurs ne sont pas, comme on le croyait autrefois, exclusivement fermées de tissu fibreux, mais qu'elles sont constituées par (es élément» qui composent le tissu utérin lui-même (hy itérâmes, Broca, Simpson (1), J. Vogel). — Depuis les recherches histologiques de Lebert, Broca, Ch. Robin, on est d'accord pour reconnaître dans leur structure deoi éléments principaux : a. des fibres de tissu conjonctif, fines, longues, aplaties et fasciculées; — b. des fibres-cellules to*ei, caractéristiques des muscles de la vie organique. La dénomination de fibro-myome, adoptée par un grand nombre d'auteurs, est donc fort rationnelle, mais là proportion de ces deux éléments histologiques varie suivant les coupes, suivant les tumeurs, suivant telle ou telle partie de chacune d'elles, etc.

Virchow (2) , accordant beaucoup d'importance à la présence de ces fibres musculaires lisses plus ou moins hypertrophiées, donne par cette raison, à ces espèces de tumeurs, le nom de my ornes ou léiomymes, el, à l'exemple des auteurs allemands, Cornil et Ranvier les désignent seras la rubrique myornes à fibres lisses (3). Billroth (4) croit, comme Hmdfleisch, que ces fibres-cellules ne sont qu'un degré dans la série évolutive du tissu conjonctif, et qu'elles peuvent rester stationnais ou se transformer en tissu conjonctif; aussi rejette-t-il la dénomination de myome.

Ce> productions sont très peu ou nç sont point vasculaires (West) et leur existence est en quelque sorte parasitaire. Elles sont entourée* le plus souvent d'une couche de tissu conjonctif lâche (bourse séreuse , Verneuil), qui permet leur énucléation, et c'est dans ce tissu que se ramifient vaisseaux et nerfs. Dans les gros fibromes on voit souvent serpenter, h la surface, des canaux veineux adhérents, véritables sinus dont la dimension peut dépasser celle du petit doigt — Dans certains

(1) Simpson, Obstetric Memoirs. Edinburgh, 1855, t. 1, p. 115.

(2) Virchow, Pathol. des tumeurs, trad. d'Arronssohn, t II, p. 347.

(3) Cornil et Ranvier, Manuel (Thistol. pathol. Paris, 1869, t" partie, p. 435.

(i) Billroth, Eléments de pathologie chirurgicale générale, trad. de Calma» e» Ch. S-ngel. Paris, 1868, p. 700.

TUMEURS DX L'tJTÉRtJS. — FIBROMES. 771

cas, on a même observé à l'iùtérieur des masses une grande quantité de sinus sanguins, qui ont valu à ces néoplasmes la dénomination de myomes caverneux ou télangiectasiques.

Dégénérescences. — Les tumeurs fibreuses utérines conservent, pendant toute la durée de leur existence, la même composition et les mêmes apparences, et ne subissent de modifications que dans leur volume et leur consistance. — Ainsi elles deviennent plus dures, plus compactes, et offrent des points dont la dureté est cartilagineuse; quelquefois même on trouve, dans l'épaisseur des masses anciennes, du tissu crétacé [Robert Lee (1), Lisfranc (2)]; tantôt cette substance calcaire forme des plaques centrales, tantôt elle est périphérique et constitue au fibrome une espèce de coque.

La dégénérescence calcaire des fibroldes utérins atteint surtout les tumeurs sous-séreuses (les Bulletins de la Société anatomique renferment plusieurs cas de cette nature) ; cependant 0. Lehnerdt (1881) a pu effectuer l'extraction d'un fibrome sous-muqueux à l'état de complète transformation en concrétions calcaires, mais le fait est exceptionnel. Cette calcification ou transformation crétacée a été regardée avec raison comme une sorte de guérison naturelle (Scanzoni).

La dégénérescence graisseuse (transformation régressive des fibres musculaires), l'inflammation, la suppuration, la gangrène, sont assez rares; dans ces derniers cas, les tumeurs sont molles, grisâtres, et peuvent tomber par fragments, comme frappées de gangrène (Marchai (de CaWi) (3).

Ces tumeurs peuvent, quoique très rarement, coïncider avec le cancer, mais leur dégénérescence carcinomateuse est absolument conlrouvée.

Citons enfin la dégénérescence kystique (corps fibreux à géodes, Cruveilhier), sur laquelle certains chirurgiens ont appelé récemment l'attention (4), mais qui est niée, ou du moins mise en doute par d'autres. Dans ce cas, la tumeur devient caverneuse, à géodes, puis peu à peu véritablement kystique. Kœberlé n'admet pas ce mode d'origine aux tumeurs fibro-cystiques, il les fait dériver des vaisseaux lymphatiques ectasiés : nous en reparlerons plus tard.

SiieeE, évolution. — Les tumeurs fibreuses peuvent occuper tous

(1) Robert Lee, Mém. sur les tumeurs fibro-calc. et les polypes de l'utérus, in Medicochirurgical Transaet., 1835, t. XIX, p. 96, et in Guette médic. de Paru, 1838, p. 369. («) Litfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, 1843, t. Il, p. 71.

(3) Marchai (de Calvi), Obs. et rem. sur la cure spontanée des polypes utérins, in Ann. de la chir. française et étrangère, 1843, t. VIII, p. 385.

(4) Péan, Sur les grandes tumeurs kystiques et fibro-cyntiqutt non cancéreuses de Vutérus, in Bull. Acad. méd.t février 1880.

les points de l'utérus, mais elles se développent principalement sur le corps de cet organe. Le fond et la paroi postérieure sont leurs deux sièges de prédilection : — sur 74 cas de fibromes, 4 appartenaient au col (S. Lee) (1) ; — 132 utérus portant des tumeurs fibreuses ont donné 23 fibromes du col et 5 à la jonction du col et du corps (P. Guyon). Sims (2) a trouvé, sur 119 cas, 2 fois le fibrome appartenant exclusivement au col.

Leur présence détermine l'hypertrophie et le ramollissement du tissu utérin : l'organe est augmenté de volume et déformé, savascularité rappelle celle de la grossesse ; et quelle que soit la surface vers laquelle la masse fibreuse tende à se diriger, la cavité utérine se trouve agrandie (Gallard) (3). La tumeur peut diminuer, par son mode de développement, un des diamètres de la matrice, mais les autres diamètres sont toujours accrus d'une façon considérable; — tantôt au contraire la cavité utérine est effacée.

Ou bien ces tumeurs se développent au milieu même de la trame musculaire de l'utérus {fibromes interstitiels , muraux, intra-pariétaux) ; — ou bien elles se rapprochent de la surface péritonéale (fibrome* sous-séreux, sous-péritonéaux) : la surface externe de la matrice est Mors irrégulière et forme des bosselures que Ton peut sentir à travers la paroi abdominale; — ou bien encore elles proéminent du côté de la face interne de l'organe en soulevant la membrane muqueuse (fibromes sous-muqueux ou intra-utérins).

Cette distinction, toutefois, n'a rien d'absolu; elle est surtout utile et commode au point de vue de l'étude théorique que l'on fait de ces tumeurs.

Leur base d'implantation est d'habitude large, et alors on dit que la tumeur est sessile. Si elle est reliée à l'organe par une portion pins étroite, elle est pédiculée et rentre dans la catégorie des polypes dé" crits plus loin.

Les tumeurs interstitielles s'accroissent en général avec beaucoup de lenteur (Amussat) (4), dédoublent la paroi utérine et s'en forment une espèce de coque qui s'amincit sur une des faces et s'hypertrophie an contraire sur la face opposée. Au bout d'un certain temps, la tumeur proémine dans la cavité utérine et peut arriver dans le vagin, en dédoublant la lèvre du col qui lui correspond ; la muqueuse qui recouvre la masse est rouge, injectée; quelquefois elle s'enflamme, s'ulcère, se détruit dans une étendue variable, et laisse à nu la surface du corps

(1) S. Lee, On Tumours of utérus, in-8°. London, 1847.

(2) Sims, Chirurg. utérine, trad. de Lhéritier, in-8% 1866, p. 112.

(3) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 1879, p. 853.

(4) Amussat, Mémoire cité, p. t.

TUMEURS DE i/ UTÉRUS. — FIBROMES. 773

fibreux. Lorsque le produit naît du fond de l'organe, il déprime et refoule la paroi en bas, en semblant effacer peu à peu la cavité utérine à mesure qu'il augmente de volume.

Les fibromes sous-pérùonéaux forment des tumeurs de grosseur variable, sessiles ou pédiculées, faisant saillie dans la cavité périlonéale ou dans le cul-de-sac recto- vaginal. Si le pédicule est épais, il est constitué par le tissu utérin; s'il est très mince, il est formé par les deux feuillets de la séreuse adossés. Ce pédicule peut alors se rompre et la tumeur tomber dans la cavité du péritoine, où on l'a vue séjourner longtemps sans causer d'accidents, à l'état de corps flottant.

Les fibro-myomes sous-péritonéaux ont un développement beaucoup plus rapide que les tumeurs interstitielles et acquièrent souvent des dimensions très considérables; ils peuvent s'élever dans la cavité du petit bassin, entraîner l'utérus avec eux et contracter, ce qui est assez rare, à moins de péritonite concomitante, des adhérences avec les organes voisins.

Dans celte variété, le fibrome peut être sous-péritonéal d'emblée, ou bien provenir d'une tumeur intrapariétale à son origine, qui, par son évolution, au lieu de proéminer dans l'intérieur de la matrice, a cheminé en sens opposé et, devenant sous-séreuse, s'est développée dans la cavité pelvienne et même la grande cavité péritonéale. La variété de beaucoup la plus rare est celle du fibrome interstitiel proéminant à la fois dans l'utérus et la cavité pelvi-abdominale.

Les tumeurs de la cavité proprement dite, c'est-à-dire les tumeurs sous-muqueuses, en faisant saillie dans la matrice, peuvent se pédiculiser par leur propre poids aidé des contractions utérines, et descendre jusque dans le vagin, où elles forment une masse facilement appréciable : elles rentrent alors dans la classe des polypes. On en voit remplir entièrement la cavité utérine et constituer de véritables grossesses fibreuses (F. Guyon).

Comme Usions concomitantes de ces fibro-myomes nous avons déjà signalé l'hypertrophie, le ramollissement du tissu propre de la matrice et l'augmentation presque constante de la cavité utérine ; — nous mentionnerons par contre son atrophie considérable par le fait du développement de tumeurs interstitielles ou sous-péritonéales et ses changements de situation dépendant de la place occupée par la masse morbide; mais, d'une façon générale, c'est plutôt en haut qu'en bas que l'utérus se trouve entraîné. — Les organes du petit bassin, isolément ou en totalité, peuvent être refoulés, comprimés et subir diverses modifications dans leur position ou leur calibre. Il n'est pas rare enfin d'observer, surtout pour la variété sous-péritonéale, des productions fibreuses identiques dans les annexes de l'utérus et les replis des ligaments larges.

Sykptomatologib. — Les symptômes propres aux fi bro-my ornes utérins sont subjectifs (troubles de la fonction de l'organe, troubles portant sur les organes voisins, troubles constitutionnels), et objectifs on physique*, fournis par les touchers vaginal et rectal et le palper de l'abdomen. Voyons ce que chacun de ces groupes de symptômes nous donne dans les trois variétés que nous connaissons.

1* Tumeurs interstitielles. — Si elles sont peu volumineuses, elles ne déterminent aucun accident; mais, à mesure qu'elles augmentent, elles peuvent provoquer des troubles sérieux. — La menstruation devient irrégulière, plus prolongée, plus fréquente, et l'hémorrhagie, signe de la plus grande importance, se montrant de bonne heure dans cette première variété, peut, moins par son abondance que par ses répétitions successives à des intervalles rapprochés, arriver à plonger les malades dans l'anémie et compromettre sérieusement l'existence; — Rheinstœder (1880) et d'autres ont observé l'aménorrhée coïncidant avec les fibromes utérins. — Il existe de la leucorrhée; les malades accusent une sensation de pesanteur dans le ventre, les aines, la région lombaire et des troubles sympathiques du côté des voies digestives (dyspepsie). Le fibrome s'accroissant, il survient des accidents causés par la compression sur les organes du petit bassin : si la tumeur proémine en avant, envies fréquentes d'uriner et difficultés de la miction; si c'est en arrière, constipation des plus opiniâtres.

11 n'est pas très rare de voir ces troubles de la miction et de la défécation se produire dès le début; mais il arrive cependant que ces derniers symptômes s'amendent quand la tumeur se développe en haut, au-dessus du détroit supérieur.

11 est presque impossible de constater, à l'aide des touchers vaginal et rectal, l'existence d'un corps fibreux d'un petit volume, inclus dans l'épaisseur du tissu utérin, tout au moins pour le corps; l'organe est, dit-on, plus lourd, plus gros, plus fixe, mais pareil signe est bien illusoire. Pour les fibro-myomes de l'épaisseur du col, on peut trouver une modification dans la forme de cet organe, ia lèvre affectée est pins allongée et présente un volume plus considérable.

Mais lorsque la tumeur a déjà acquis un certain volume, lorsque le col utérin est dilaté, comme sa portion vaginale devient de plus en plus courte, on peut sentir les bosselures que forme le corps fibreux dans le col et même dans la cavité utérine; la main appliquée sur l'abdomen rend cette exploration plus complète, en fixant l'utérus et en le repoussant en bas.

Le cathéter isme utérin, si le doigt ne pénètre pas assez profondément, est utile, car il dénote la direction, ^l'ampleur de la cavité utérine

TUMEURS DE L'UTÉBUS. — FIBROMES. 775

et l'existence d'une tumeur saillant à la face interne, que la sonde, en variant ces inclinaisons, parvient à contourner; toutefois il ne faut user de ce moyen qu'avec une extrême réserve, car une semblable exploration peut déterminer des accidents : nous conseillerons, au lieu de faire usage de Yhystéromètre métallique ri'Huguier, de choisir les hystéromètres flexibles (celui de Terrillon porte k son manche un cadran et nne aiguille indiquant le sens des inclinaisons), ou même simplement les sondes de gomme élastique.

Les fibromes interstitiels peuvent, comme les suivants, quoique plus rarement, donner lieu à des phénomènes de compression des organes contenus dans le petit bassin : ainsi Fourestié (1), à propos d'un malade de Féréol, a bien étudié ces symptômes de compression incomplète du rectum amenant un obstacle complet au cours des gaz, avec incontinence des matières fécales et nécessitant parfois des ponctions intestinales.

2° Fibromes sous-péritonéaux. — - Vhémorrhagie et la leucorrhée manquent beaucoup plus souvent que dans la variété précédente; on observe surtout des irrégularités dans les époques et même de l'aménorrhée ; au contraire les troubles portant sur les organes voisins sont plus accentués.

Guyon cite dans sa thèse trois observations de compression du rectum (Duchaussoy, Holtouse, Nélaton) ; dans les deux dernières il y avait aplatissement de l'intestin par un myome développé dans l'excavation. — Ce qu'il y a de curieux, à ce sujet, c'est que ces accidents ne sont nullement en rapport avec le volume de la tumeur, car le plus souvent ce sont ces corps fibreux d'un petit volume qui donnent lieu aux phénomènes les plus sérieux de compression du côté de la vessie et du rectum. Lorsque le inyome prend de grandes proportions, il s'élève dans 2a cavité abdominale et laisse libres les organes du petit bassio.

Nélaton, Holtouse, Broca, Dolbeau, ont observé l'occlusion intestinale compliquant ces tumeurs : dans les trois premiers cas, on fit un anus contre nature avec insuccès; dans le dernier, on ne pratiqua pas d'opération et la malade mourut de péritonite.

Guéniot, en novembre 1873, a également lu à la Société de chirurgie un rapport sur un travail de Faucon ayant trait à Vocclusion intestinale déterminée par la présence de fibromes utérins en deux points différents, et Marc Sée a eu deux fois l'occasion de constater des symptômes d'étranglement interne chez des femmes atteintes de tumeurs fibreuses de l'utérus.

(1) Fourestié, De quelques accidenté consécutifs à la compression incomplète et le vessie et du rectum par les corps fibreux utêrnu interstitiel*, in Go*, méd. de Paris, 1875, n- 8 et 7.

Caternault (1) rapporte un exemple de vessie distendue el partagée en deux compartiments par un myome, et Hanot (2) avec les deux uretèrn comprimés par une tumeur analogue et ayant acquis un diamètre quatre fois plus grand qu'à l'ordinaire : accidents urémiques (Th. de Milliot, 1875).

Gomme signes objectifs, on constate, par la palpation hypogastrique, une ou plusieurs tumeurs plus ou moins volumineuses, de consistance et de forme variables, parfois dures comme du bois, pouvant se suivre même jusque dans une des fosses iliaques; quelquefois la tumeur est mobile et peut être déplacée. Si pendant le palper hypogastrique on pratique le toucher vaginal, on sent que le col utérin est plus élevé qu'à Vétat normal, et que les mouvements communiqués par une main se propagent à l'autre main. Le toucher rectal fait reconnaître l'existence de masses sur la face postérieure de l'utérus. Si la tumeur s'est développée en bas, entre le vagin et le rectum, on sent encore dans 'une et l'autre de ces cavités une ou plusieurs bosselures constituées par la saillie du néoplasme.

3° Les fibromes sous-muqueux ou intra-utérins qui n'ont pas encore un volume notable sont très difficiles à reconnaître ; ils provoquent les mêmes accidents que les deux espèces précédentes, et se reconnaissent à peu près aux mêmes signes lorsqu'ils sont encore contenus dans a cavité* utérine. Ainsi ils déterminent, comme les fibromes interstitiels, des hémorrhagies et de la leucorrhée dans des proportions même plus accentuées ; mais un signe qui leur est, je ne dirais pas propre, mais habituel, est la douleur expulsive par contractions utérines analogues à celles de l'accouchement. L'augmentation du poids et du volume de l'utérus est encore à noter ici, et pour arriver à les reconnaître, on aura recours aux touchers rectal et vaginal, au palper abdominal, au cathétérisme utérin.

S'ils font une saillie considérable dans la cavité utérine, s'ils se pédiculisent et tendent à gagner l'orifice du col et à s'échapper au dehors, ils rentrent dans la classe dos polypes, et donnent des symptômes très nets que nous décrirons bientôt.

Nous voyons donc qu'en somme les symptômes dus à l'action de la tumeur fibreuse sur l'utérus sont de deux sortes : action mécanique, action congestive. Dans le premier cas, elle détermine divers change* nientsde position del'utérus(flexion,version, prolapsus, inversion, etc.); en oblitérant la cavité, elle donne lieu à la dysménorrhée, la stérilité, à l'avortement dans la grossesse. Dans le second cas, on observe la

(1) St. Caternault, Essai sur la gatlrotomie dans les cas 4e tumeurs fibreuses périutérines, th. de Strasbourg, «• série, 1866, n" 942, p. U.

(2) Hanot et Bucquoy, in Bull, de la Soc. anat.t février 1873.

TUMEURS DE L'(JTÉRU8. — FIBROMES. 777

raétrite chronique, les périmétrites pour les fibromes sous-séreux, de la dysménorrhée, de la métrorrhagie. Ce sont le plus souvent les plus petites tumeurs qui donnent naissance aux douleurs menstruelles les plus violentes.

Marche et terminaisons. — La marche des fibromes utérins est très lente : ils mettent quelquefois des mois et même des années à parcourir les différentes périodes de leur évolution, surtout les fibromes interstitiels.

Toutefois leur accroissement est plus rapide pendant les premières années de leur existence, et cette rapidité est en raison directe du jeune âge et de la largeur du pédicule. La ménopause tend à enrayer la marche de ces tumeurs, ce fait est incontestable, et même à provoquer une réduction notable de son volume, je n'ose pas dire une disparition complète. — La régression dans ce cas a lieu, soit par dégénérescence graisseuse du tissu musculaire, soit par induration du tissu conjonctif (cirrhose), soit par dégénérescence calcaire.

Dans quelques cas, la couche du tissu qui recouvre la tumeur se rompt par les contractions utérines, et le corps fibreux tombe dans la cavité de l'utérus, où il détermine, par sa présence, des contractions tout à fait semblables à celles de l'enfantement; puis il se trouve expulsé spontanément par le même mécanisme que le fœtus. — Ce mode de terminaison a été observé quelquefois à la suite du travail de l'accouchement, beaucoup plus rarement en dehors de la parturition. — La guérison peut aussi se faire par résorption (1), par gangrène (2) et par suppuration.

Il est extrêmement rare de voir ces tumeurs sous-péritonéales adhérer aux parois abdominales et se présenter à travers les téguments usés et détruits par l'ulcération. Pineau (3), Huguier (4), en ont observé chacun un exemple ; Dumesnil (5) (1868) cite aussi une malade chez laquelle une partie de tumeur fibreuse utérine subit l'élimination spontanée à travers les parois abdominales; Loir, en 1847 (6), avait été également témoin d'un fait semblable. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir dans ce cas les malades succomber, soit brusquement à la péritonite ou à une autre complication, soit lentement dans le marasme, à la suite d'hémorrhagies répétées.

Les complications auxquelles donnent lieu ces fibromes, exagération

(t) Let tumeun fibreuses peuvent-elles guérir par résorption? in Med. Times and Gautte, 21 février 1857; etGuéniot, Sur taguérinon des tumeurs fibreuses de V utérus par résorption (Mémoire lu à l'Académie de médecine, in Gas. des hôpitaux, 1872, p. 244.

(2; Balade, Etude tur la gangrené des my ornes utérins, thèse inaug. Paris, 1875.

(3) Pineau, in Bull, de la Soc. anat., 1820.

(4) Huguier, Hyntéromélrie (t cathétérume utérin, in-8% 1865, p. 180.

(5) L. Dumesnil, Mémoire lu i la Société de chirurgie, séance du 15 déc. 1868. (Gj Loir, in Mémoire* de la Société de chirurgie, 1851, t. Il

des. troubles réflexes (dyspepsie, vomissements), phénomènes de com pression, œdème, phlébite, ont été traitées avec soin dans le travail de Milliol(l),et Jude Hue (2) a publié également une étude complète sur les compressions pelviennes occasionnées par les tumeurs fibreuses de l'utérus et les moyens bien aléatoires qu'on peut leur opposer.

Ces complications parfois très sérieuses peuvent se manifester do côté de la circulation et de la respiration [compression de l'aorte et de ses branches de terminaison, de la veine cave inférieure, — œdème des membres pelviens, ascite (Kœberlé, Péan)]. Cruveilhier, chez une femme morte d'asphyxie, trouva une tumeur fibreuse de l'utérus dans Thypochondre droit profondément cachée ; elle avait été prise pour le foie lui-môme.

Duguel (3) a observé un cas de mort rapide par embolie pulmonaire survenue pendant le cours d'une thrombose déterminée par la présence d'un myome utérin kystique.

Des perforations utéro-vaguwde, rectale, vésicaie, ont été également mentionnées (Lisfranc, Roux, Monod, Huguier).

De l'influence des fibromes utérins sur la fécondation, la grossesse , f accouchement 9 et réciproquement. — Les tumeurs saillantes dans la cavité utérine, dans le col, dans le vagin, constituent une cause de distocie. Si quelquefois le fœtus glisse sur le côté d'une tumeur peu volumineuse, d'autres fois la tête du fœtus la repousse en bas, allonge le pédicule, et l'on ne peut terminer l'accouchement qu'après avoir coupé ce pédicule préalablement étreint par une ligature. D'autre part, les corps fibreux sous-péritonéaux sont capables par leur volume extrême de gêner, d'empêcher même l'accouchement et de nécessiter Tavortement prématuré (Huguier, Gai lard).

Depuis le mémoire d'A. Forget (4) touchant cette importante question de gynécologie, bien des praticiens ont écrit su/ ce sujet; nous devons citer surtout les travaux de Goéiuot (5), Tarnier (6), Dubar (7), Magdelaine (8), Sebtleau (9), Char-

(1) Millwt, thèse inaug. Paris, 1875.

(2) Jude Hue, in Afin, de gynécol., oct. 1875, p. 939.

(3) Duguet, Pièces présentées à la Société médicale des (hôpitaux de Paris, séance du 14 décembre 1877.

(4) A. Forget, Uecherches sur les corps fibreux et les polypes de l'utérus considéra pendant la grossesse et après l'accouchement, in Bull. gén. de thérap., avril 1846.

(5; Guéniot, Gai. des hôpit., 1864. — Des corps fibreux utérins qui compliquent Is grossesse et l'accouchement, in Bull. Soc. de chir., 1868-1869.

(6) Tarnier, M., ibid.

(7) Dubar, Des tumeurs fibreuses de l'utérus compliquant la grossesse. Th. Paris, n" 29, 1864.

(8) Magdelaine, Etude sur les tumeurs fibreuses sou+péritonéale* de Cutérus eomplir quant la grossesse* l'accouchement et la puerperalité, th. inaug. de Strasbourg, 1868-69-

(9) Sebileau, Des corps fibreux de V utérus dans leurs rapports avec la fëcomd*tiff*> la grossesse et l'accouchement, thèse inaug., na 413, Paris, 1873.

TUMEURS DM L'DTÉRCS. — FJBE0MES. 779

rier (1), l'important chapitre du traité de Demarquay et 0. Saint* Vel (2), R. Lefour (3), C. Chahbazian (4).

Leur influence sur la stérilité' est prouvée par un bon nombre d'observations. La fécondation est donc diminuée par l'existence des fibromes ; mais si le col est libre, elle peut cependant avoir lieu.

Ces tumeurs, tout en s'hypertrophiant pendant la grossesse, se ramollissent, s'assouplissent (Depaul), sont susceptibles même de disparaître ou tout au moins de n'apporter à l'accouchement qu'un obstacle relativement peu considérable; cependant l'avortement peut être provoqué par leur présence, mais on a beaucoup exagéré cette influence (Lefour); on cite même le cas d'un accouchement trigémellaire. Elles rendent plus fréquentes les présentations du siège et de l'épaule, et la mort du fœtus avant le travail est commune. Les bémorrhagies graves, l'œdème, l'ascite, sont les complications qu'elles déterminent, et pendant l'accouchement il y a à craindre la rupture prématurée des membranes.

Ceux du col produisent plutôt des accouchements prématurés que des avortements, contrairement aux fibromes du corps de l'utérus. Le pronostic de cette complication (fibromes du col pendant la grossesse) est donc grave : les statistiques donnent une femme morte sur trois, et presque la moitié des enfants sont morts (Chahbazian).

Enfin, après l'accouchement, la présence d'un corps fibreux peut empêcher la matrice de revenir sur elle-même, et il en résulte une hémorrhagie des plus sérieuses ; aussi a-t-on conseillé dans ces cas, et lorsque les contractions utérines et les douleurs sont très intenses, d'aller à la recherche de la tumeur et d'exciser le pédicule après avoir préalablement appliqué une ligature (5).

ÉTiOLOGiK. — Les causes des fibro-myomes de l'utérus sont complètement inconnues; ils sont excessivement rares chez les jeunes filles ; on les observe surtout de trente à quarante ans et plutôt chez les célibataires (Bayle, Virchow). La race nègre, qui y est très sujette, est

(1) Charrier, Des tumeurs utérines dans ta grossesse, in An*, de gynécol., février 1875, p. 100.

(2) Demarquav et 0. Saint- Vel, Traité, etc. : Des rapports des corps fibreux utérins avec ta grossesse et l'accouchement, p. lGtf, et de leur influence sur l'accouchement, ta délivrance et les suites de couches, p. 187. 1876.

(3) II. Li:fourt Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse et de V accouchement, thèse d'agrég. Paru, 1880.

(4) C Chahbazian? Des fibromes du col de l'utérus au point de vue de la grossesse et de V accouchement, thèse inaug. Paris, 1882.

(5/ Oldham, Guu$ hospital Heports (Journal de chirurgie, 1844, p. 184). — Dcpau), Guéniot, etc.

au contraire complètement à l'abri du cancer [Gaillard Thomas, Hufz de Lavison (1)].

Diagnostic. — Le diagnostic des corps fibreux est souvent fort difficile au début, et ils ne peuvent être reconnus d'une manière tout à fait certaine que lorsqu'ils forment un saillie à la région hypogastrique ou dans le rectum.

Dans ces deux cas, ils ont môme pu donner lieu à des erreurs et être pris, soit pour des tumeurs de l'ovaire, des kystes, soit pour une kématocèle péri-utérine. — Nous renvoyons à l'étude clinique de ces affections pour établir le diagnostic différentiel à l'aide des symptômes propres à chacune d'elles, et surtout de leur évolution et de leur point d'origine.— Pour le cancer, la confusion ne peut être possible que lorsque la dégénérescence a envahi exclusivement le corps utérin, ce qui est très rare ; mais dans ce cas la leucorrhée fétide et les phénomènes généraux lèveraient même tous les doutes. — Quant aux erreurs avec la grossesse simple, la métrite chronique, les divers déplacements de tutéruê et les tumeurs du rectum et de la vessie, elles sont si rares, que nous ne faisons que les signaler ici. Nous désirons seulement insister sur deux symptômes que parfois l'exploration la plus minutieuse croit rencontrer dans ces sortes de tumeurs et qui peuvent être la cause d'erreur de diagnostic même de la part de chirurgiens expérimentés, je veux parler de la fluctuation et de la mobilité apparente des fibromes utérins sous-péritonéaux volumineux.

4° Si à la position franchement médiane delà masse vient se joindre la sensation de consistance et de dureté très grandes, il semble que le diagnostic des tumeurs fibreuses sous-péritonéales s'impose de luimême. Il n'en est rien cependant, et ces fibromes utérins volumineux peuvent offrir à la main qui les explore non seulement une rénitence, une élasticité qui est de nature à faire nattre le doute dans l'esprit, mais encore une sensation très nette de fluctuation alors que la tumeur n'est absolument composée que de tissu fibreux solide un peu mollasse : bien plus, ce caractère trompeur peut persister même quand on se trouve directement sur la masse, comme dans le cours d'une gastrotomie après l'incision de toute l'épaisseur de la paroi abdominale, et ne peut être définitivement jugé que par un coup de trocart.

2° Boinet (2) a insisté, d'autre part, sur une cause d'erreur contre laquelle tout chirurgien doit se tenir en garde, à savoir, la mobilité apparente de certaines masses fibreuses, qui a pu faire croire à leur pédi-

(1) Rufz de Lavison, Chronologie des maladies de Saint-Pierre (Martinique), p. 101. Paris, 1869.

(2) Boinet, De la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines, mémoire présenté à l'Académie de médecine 26 avril 1870, p. 19, in-8*. 1873.

TUMEUHS DE L UTÉRUS. — FIBROMES. 781

culisation. Cette appréciation erronée tient à l'absence absolue d'adhérences, ce qui est le fait habituel, et à ce que l'utérus est lui-même mobile et sert (Taxe ou de pivot à cette masse volumineuse.

La grossesse extra-utérine a été aussi cause d'assez fréquentes méprises. Les auteurs assignent bien, comme signe principal de cette dernière affection, la sensation, au palper abdominal, de saillies anguleuses, tandis que les saillies sont arrondies pour Les fibromes; mais, quand on est aux prises avec un diagnostic de cette nature, on éprouve les plus grandes difficultés, et ce n'est que parla marche, les caractères de développement de la tumeur et les commémoratifs que Ton arrivera à un diagnostic probable : — dans certains cas, toutefois, il est complètement impossible de déclarer si Ton a affaire, soit à une grossesse extra-utérine, soit à une tumeur fibreuse, soit à une tumeur fibro-kystique.

Les tumeurs solides de la cavité pelvienne, et en particulier les enchondromes et les exostoses des divers points de cette cavité, en ont parfois imposé pour une tumeur fibreuse utérine. — Nélaton dit bien que l'ébranlement imprimé au corps fibreux par les touchers vaginal et rectal combinés avec la palpation abdominale le distingue aisément des tumeurs de la fosse iliaque, dont C immobilité est invariable, et cependant Waller (1) cite un cas d'opération césarienne pratiquée pour une tumeur dure, immobile, remplissant l'excavation, prise pour une exostose du sacrum, et que Y autopsie fit reconnaître pour un corps fibreux de la paroi postérieure de l'utérus. — L'inverse peut avoir lieu, car nous avons vu Maisonneuve, il y a une vingtaine d'années, pratiquer à l'Hôtel-Dieu, et dans la salle môme des malades, une gastrotomie pour une tumeur qu'il pensait être utéro-ovarienne ; il avait affaire à une exostose volumineuse de l* angle sacro-vertébral.

Nous avons de Déneux (1829) l'observation d'une tumeur fibreuse de l'utérus prise pour arrière-faix, et Depaul (1882) excisa un fibroide du col gênant l'accouchement et qui simulait un placenta décollé.

Nous rejetons complètement la méthode des incisions exploratrices de l'abdomen pratiquées par quelques chirurgiens étrangers dans le but de s'assurer s'il existe des adhérences, et si les connexions des tumeurs avec les organes pelviens sont de nature à permettre une intervention radicale.

Pronostic. — Bien qu'ils soient des tumeurs dites bénignes, les fibromes de l'utérus n'en constituent pas moins une affection sérieuse. — À la vérité, on les voit parfois rester longtemps stationnaires et acquérir même un très grand développement sans déterminer d'acci-

(1) W aller, London Med. Gatttte, April 1853 (thèse de St. Cateroault, déjà citée).

dent» ; mais ils peuvent, par les hémorrhagies répétées qu'ils provoquent, amener l'anémie, l'affaiblissement progressif, la mort : nous nous rappelons quelles conséquences fâcheuses ils entraînent pour la fécondation, pendant la grossesse et le travail et après la parturition.

Toutes choses égales d'ailleurs, les fibro-myomes sous-péritonéanx sont moins graves que les autres, pourvu qu'ils n'acquièrent pas un volume trop considérable. Si la variété sous-muqueuse expose plus aux hémorrhagies, elle peut en revanche se pédiculiser, devenir accès* sible, et par conséquent être susceptible d'une opération et d'une guérison radicale.

Traitement. — Nous le diviserons en traitement palliatif (traitement médical, traitement de symptômes), et en traitement chirurgical ou curatif.

On devra s'attacher à combattre la congestion des organes génitaux en provoquant le plus possible l'hypérémie de la peau.

1. Toutes les préparations pharmaceutiques, tous les agents de la médication dite résolutive (iode, mercure, alcalins, eaux thermales de Marienbad, de Kreuznach, etc.), nous paraissent absolument impaissants contre de semblables productions. — Guéniot a essayé le» corps stéatogènes (phosphore, arsenic, plomb) dan3 le but de provoquer dans ces masses fibreuses la dégénérescence graisseuse. — Tripier (1) emploie encore maintenant en injections intra-utérines les topiques savonneux, à l'iodure de potassium ou chlorate de potasse, au carbonate de cuivre, à l'acide phénique (topiques aux savons d'alcaloïdes).

Durant ces dernières années, Cutter, Gilman Kinsball, Semeleder, Everreh,Ciniselli, Tripier, A. Martin, ont appliqué Vélectricité (courants continus) au traitement des fibroïdes utérins à l'aide d'aiguilles enfoncées dans leur intérieur. Nous n'avons toutefois qu'une confiance très limitée dans l'efficacité de cette méthode, car le nombre des cas où on l'a employée n'est pas assez considérable pour qu'il soit possible actuellement de se prononcer sur sa valeur réelle.

Un élève de Gallard, le docteur Pégoud, dans sa thèse (2), contrairement à ce qu'avait avancé A. Martin (3), auteur de treize observations où les résultats étaient satisfaisants, a conclu que les courants continus, appliqués au traitement des tumeurs fibreuses utérines, n'ont produit aucun changement de volume et aucun effet sur les

41) Tripier, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, thérapeutique générale et application de l'électricité à ses maladies, p. 166. 1883.

(2) Pégoud, De la valeur des courants continus dans le traitement des tumeur* fibreuses de lf utérus, thèse inaug. Paris, 1881.

(3) A. Martin, De* fibro-myomes utérins et de leur traitement par V action éleclroatrophique des courants continus, in Ann.de gynécologie, févr. 1879, p. 121.

TUMEURS DE l' UTÉRUS. — FIBROMES. 783

hémorrhagies ; selon lui, ils auraient plutôt tendance à les provoquer ou à les reproduire (Roehrig, 1881). — De plus, ce mode de traitement ne semblerait pas toujours exempt de danger, puisque Chadwick {1) a vu survenir une péritonite aiguë non mortelle chez une négresse soumise à l'électrolyse.

Il est bien entendu qu'à l'aide de ceintures appropriées et de corsets habilement construits, on cherchera à prévenir les inconvénients qui résultent du poids de ces tumeurs.

II. Hémostatiques, injections intra-utérines. — Oophorectomie ou castration ovarienne, dite opération de Battey. — Les divers hémostatiques seront mis en usage pour combattre les hémorrhagies. Les injections intra-utérines ou intra-parenchymateuses du fibrome (teinture d'iode, perchlorure de fer, etc.) ont été conseillées ; nous préférons le badigeonnage intra-utérin avec un pinceau imbibé soit de teinture d'iode, soit d'une solution légèrement caustique, le chlorure de zinc par exemple*

Contre les hémorrhagies, A. Roehrig (2), au lieu du froid sous toutes les formes, employé dans le vagin, a recours exclusivement aux injections vaginales très chaudes (temp. 38° à 42° R.) d'une durée de vingt minutes, sans y mêler aucun styptique, solution de perchlorure de fer, de tannin ou d'alun, qu'il regarde comme inutile; il a très grande conliiince dans l'usage des crayons (Tiodo forme.

Depuis quelques années on s'est servi, contre les fibromes utérins et surtout contre les héiuorrhagies intenses et continues qui peuvent en être la conséquence, du seigle ergoté et de V ergot ine. — Cette méthode a eu pour promoteur Gairdner, puis a été préconisée par Hildebrandt (de Kœnigsberg), Hermann (3), By ford (de Chicago), etc., qui en ont singulièrement exagéré les effets. — Nous autres chirurgiens français, nous l'avons tous essayée, et nous devons dire que si l'ergotine a parfois une influence incontestable sur la diminution du symptôme — hémorrhagie, — elle n'en a absolument aucune sur l'affection elle-même, sur le fibrome, ainsi que bien des chirurgiens étrangers l'ont prétendu. — Verneuil, entre autres, a constaté l'efficacité de cette méthode dans une proportion de cas très satisfaisants : il rapportait même à l'Académie (4 nov. 1870) l'exemple d'une jeune femme de vingt et un ans, chez laquelle il a obtenu, par ce traitement interne seul, le plus brillant

(1) Chadwick, Fibrous Tumours of utérus healtd by electrolysis, in Boston M éd. Journ., 2*Joct. 1879.

(2) A. Roehrig, Die Bekandlung der Uterus-fibro-nvjome nach tigenem Erfahrunger /Traitement des fibromes utérins), in Archiv. fur pathologische Anal, und Phys.t 1881, et in Revue des sciences médicales de (i. Hayera, 25 avril 1884, n# 46, p. 577.

(3) Hermann, Les corps fibreux de l'utérus et leur traitement par C ergot de seigle, in Médical Times, août 1879 et in Arcli. gén. méd.t nov. 1879.

784 AFFECTONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FfcMME.

succès : le fibrome, datant à peine de dix à douze mois, avait atteint l'ombilic et remplissait le petit bassin. Il employa l'ergotine tantôt par la bouche, tantôt en injections hypodermiques, et, dit-il, au bout d'un an, il ne restait pas trace de la tumeur.

On l'emploie soit par l'administration de l'ergot ou l'ergotine dans les voies digestives, soit plutôt par la méthode hypodermique, soit par l'injection faite dans la masse fibreuse elle-même (1). C'est surtout le le second mode (hypodermique) que Ton préfère avec la formule de Moutard-Martin :

Eau 15 grammes.

Glycérine 15

Ergotine de Bonjean 2

Depuis quelques années les médecins américains ont substitué Yergot de froment à l'ergot de seigle. — Ces injections sont toujours douloureuses et ont souvent l'inconvénient de déterminer de petits abcès au point de la piqûre, surtout si on les répète fréquemment. On trouvera à cet égard des détails intéressants dans la thèse de Paul Gérard (2).

Fritsch a observé, et d'autres avec lui, l'expulsion spontanée d'un corps fibreux par remploi de l'ergotine. Enfin H. Bell (3) conseille l'usage de suppositoires de 0*r,25 d'ergotine ; il a publié trois observations dans lesquelles il y a eu encore expulsion du corps fibreux pour l'un des cas et atrophie des plus considérables pour les deux autres. — L'emploi du bromure de potassium dans les périodes inter-hémorrhagiques est aussi un bon moyen associé aux injections d'ergotine (Simpson d'Edimbourg, Verneuil).

Oopkorectomie. — (Ovariotomie normale de Robert Battey.

Castration ovarienne, Goodell).

Se basant sur les relations intimes existant entre le développement des fibromes utérins et les congestions ovariennes menstruelles, et aussi sur la cure spontanée, ou tout au moins sur la diminution de ces tumeurs après la ménopause, les chirurgiens américains et anglais ont essayé de provoquer une ménopause artificielle par l'ablation des ovaires. C'est surtout quand l'abondance des métrorrhagies, chez des femmes atteintes de fibromes, met leur existence en péril que l'opération leur parait le plus indiquée.

Exécutée pour la première fois par Hégar (de Fribourg) et pratiquée

( 1 ) Dulore, Annales de gynécologie, 1878.

(i) P. Gérard, Étude des myomes utérins et leur traitement par tes injections d'or* goline dans le tissu de l'utérus. Paris, 1879. (3) R. Bell, the Lance t, 1879, t. I, p. 367.

en août 1872, par Robert Battey, sur une jeune fille présentant des (roubles fort pénibles de la menstruation, la castration ovarienne a été faite depuis, soit par la voie vaginale, soit par l'abdomen, par Rouet, Trenholme (de Montréal, 1876), Hégar (de Fribourg), Nusbaum (de Munich, 1877), Goodell(de Philadelphie, 1878) (1), G. Balleray (1881), ^awson Tait (1881) (2), Billroth, Spielgelberg, Braithwaile, K. Barnes (1882), et par Péan (3) et S. Duplay tout récemment en France.

Incision de la paroi abdominale sus-pubienne (oophorectomie abdominale) ou incision de la muqueuse du cul-de-sac postérieur du vagin soulevée par un ténaculum dans l'étendue de 3 centimètres et demi (oophorectomie vaginale); introduction d'un ou de deux doigts dans la grande cavité séreuse; se guider sur la trompe, aller saisir un ou les deux ovaires avec les doigts ou avec les mors d'une pince fenétrée, lier leur pédicule, exciser et rentrer dans l'abdomen ces pédicules : tels sont les principaux temps de l'opération de Battey. Inutile d'ajouter que chaque opérateur s'est servi de la méthode de Lister.

Selon Goodell, l'ablation des ovaires par l'abdomen est beaucoup plus dangereuse que par l'incision vaginale : sur 33 cas d'extirpation des ovaires par le vagin, deux seulement ont été mortels. Ce chirurgien a recherché aussi quelle influence a sur la menstruation l'extirpation de ces organes. — Dans 20 cas (opération double), au moment des époques, un écoulement de sang a eu lieu par le vagin, mais dans 78 autres il y a eu suspension complète de la menstruation. De plus celte opération ne détruirait pas toujours absolument la sensualité.

Les indications de cette opération ont été posées en 1880 par R. Battey dans les Transactions of the American Gynecological Society , 1. V. Non seulement ce chirurgien conseille de l'appliquer dans les cas de fibromes utérins interstitiels et sous-muqueux avec hémorrhagies graves, — mais encore pour l'absence congénitale de l'utérus avec activité fonctionnelle des ovaires, manie menstruelle, ovaralgie, épilepsie ovarienne, hernie de l'ovaire avec souffrances intolérables, etc.

(1) Goodell, Cas de castration pour une tumeur fibreuse, in American Journal of the Med. Se., juillet 1878, et Tyng, ibid.t janv. 1881.

(2) Lawson Tait (the Lancet, 28 mai 1881) a été plus loin, et si nous le suivons sur ce terrain, nous avouons que ce n'est guère que par une simple curiosité scientifique : — dans le cas de ménorrhagie incoercible ayant résisté à tout mode de traitement, ce «hirurgien pratique non seulement l'ablation des ovaires (ce qui est insuffisant!! , ma» aussi celle des trompes utérines. Sur 31 cas, il a obtenu 27 guérisons, il y a eu 4 cas île mort. — Il pose ces conclusions, dont nous lui laissons l'entière responsabilité : 1° En ce qui concerne les résultats immédiats, l'ablation des annexe* de Vutèrus fuite dan* le but d'arrêter les hémorrhagies utérines incoercibles estatust justifiée que telle autre opération ; 2* au point de vue des suites éloignées, les résultats de cette opération sont très encourageants, si Ton enlève les trompes avec les ovaires.

/3) Péan, in Journal de médecine de Paris : Revue gènér. de la presse médicale française et étrangère de A. Lutaud, p. Il, 8 juillet 1882.

NtLATON. — PATH. CUIR. VI. — 50

Plus récemment encore, à une séance du Congrès médical international de Londres (1881), Battey a rappelé l'histoire de cette opération, les principes sur lesquels est basée l'ablation de l'ovaire normal, les indications de l'opération et les résultats obtenus. — Sur plus de 200 opérations qu'il a recueillies, il y a eu une mortalité de 18 pour 100 ; 72 guérisons pour 100 dans les opérations complètes et 26 pour 100 dans les opérations incomplètes. — Mais les indications doivent différer suivant les chirurgiens ; car, tandis que Battey n'a pratiqué l'ovariotomie normale que seize fois en dix ans, Tait l'a pratiquée soixantesept fois depuis deux ans et trois mois, et Savage trente fois en deux ans.

En résumé, malgré l'autorité incontestable de chirurgiens tels que R. Barnes, Smith, S. Wells (1), etc., qui s'en sont montrés partisans, malgré tous les nouveaux cas que nous envoient chaque jour les praticiens étrangers, l'opération de R. Battey, selon nous, est d'une pratique encore discutable. Employée dans toute autre affection que les fibromes utérins inopérables s'accompagnant de mélrorrhagies abondantes, et pour lesquels on a épuisé toutes les autres variétés de traitement, elle nous semble constituer une intervention plus qu'imprudente, et Ton ne doit se laisser aller à avoir recours à cette méthode opératoire plus dangereuse que Vovariotomie classique que dans des cas exceptionnels. — L'avenir jugera de l'efficacité de ce mode de traitement que nous ne repoussons pas, mais sur lequel nous faisons encore de grandes réserves.

Quoi qu'il en soit, nous devons, dans le traitement des fibromes utérins, nous montrer extrêmement réservés sur l'efficacité réelle de tous ces moyens, y compris l'oophorectomie, et nous méfier beaucoop de toutes ces observations venues de l'étranger avec la rubrique *gvérison » par tel ou tel médicament intérieur, telle injection intra-utérine, etc., et nous nous associons pleinement aux conclusions suivantes de Robert Barnes (2) affirmant que tout traitement médical ou interne est passible d'objections nombreuses :

1* Les tumeurs fibreuses de l'utérus ont souvent un accroissement très lent, de sorte que tout changement dans leur volume est fort malaisé à reconnaître et encore plus malaisé à démontrer.

2° Un bon nombre de ces tumeurs arrivées à un certain volume n'ont aucune tendance à se développer davantage; elles restent stationnaires môme sans traitement.

(1) S. Wells la considère comme très utile dans des cas déterminés, mais il déplor: à juste titre l'abus qui en a été fait. — Mattliews Duncan s'en déclare l'adversaire.

(2) R. Barnes, Traité clinique des maladies des femmes, p. 652, trad. par le Dr Corde?. in-8' 1876

3° Dans un grand nombre de cas, elles ont une tendance naturelle vers l'inertie, et même vers la régression, après la ménopause ; comme elles ne commencent souvent à être traitées qu'à ce moment, le traitement ne fait que coïncider avec cette involution, mais n'est pour rien dans sa détermination.

t° L'usage des remèdes n'a donné aucun résultat entre les mains d'un grand nombre d'observateurs.