AFFECTIONS DU VAGIN. — TUMEURS SOLIDES

qui, au point de vue histologique, était bien un fibrome. — Hunter (1879), Hermann (1881), en ont rencontré d'autres exemples. — A. Martin (1881) a enlevé, sur un enfant de vingt-quatre heures, après ligature du pédicule, un polype fibreux long de 1 centimètre 7 dixièmes, siégeant sur la paroi postérieure du vagin au-dessous de l'hymen.

Les fibro-myomes du vagin, sans être très rares, sont bien moins fréquents cependant que ceux de l'utérus; ils ne diffèrent pas de ces derniers et sont susceptibles d'une intervention chirurgicale. Porro (1875) en a vu un du poids de 332 grammes, siégeant dans la cloison vésico-vaginale, ayant porté obstacle à l'accouchement, et que deux incisions courbes ont suffi à énucléer une fois qu'il a eu fait issue spontanée à l'extérieur. Celui que Dahlmann (1880) enleva chez une femme de quarente-trois ans siégeait dans la paroi vaginale antérieure, pesait 180 grammes et avait la forme d'un pénis volumineux.

Dans un travail récent Kleinwœchter (1) a réuni cinquante observalions de fibromes ou de myomes du vagin, et a tracé d'après elles l'histoire de ces tumeurs. — Selon lui, ces tumeurs tirent leur origine du tissu cellulaire sous-muqueux ou de la couche musculaire du vagin, ou enfin du tissu cellulaire recto-vaginal. — Ce sont tantôt des fibromes ou des myomes purs, tantôt des fibro-myomes, les premiers plus fréquents, les myomes purs les plus rares. Elles ont des dimensions variant entre le volume d'une noisette et celui d'une tète d'enfant d'un an, et siègent de préférence dans la paroi antérieure (Lcteneur). — Leurs symptômes dépendent du volume du siège et du point d'implantation de ces tumeurs; la marche en est lente, et l'influence qu'elles exercent sur la grossesse est mal connue. — Kleinwœchter décrit les divers procédés thérapeutiques applicables à ces tumeurs (section» ligatures du pédicule, galvano-cautère, énucléation). — L'intervention pendant la grossesse ou après l'accouchement peut avoir des inconvénients sérieux, à cause de l'abondance des hémorrhagies signalées dans beaucoup de cas (2).

Tumeurs malignes du vagin. — Sarcome. — Cancer, etc. — Le sarcome primitif du vagin est aussi rare que Yépithélioma (3). Soltmann et Sanger (1881) en ont observé chez des enfants de deux ans et demi à trois ans, et Demme (4) chez une enfant de cinq ans (sarcome congénital). Il se présente, dans ce cas, sous forme de sarcome médullaire à cellules rondes, et peut acquérir la disposition de véritable polype.

(I) Kleinwœchter, Des tumeur* fibreuses et de* myomes du vagin (Zeitschr. fur He\lk.t 1881, Band IH,p. 377 et Revue des sciences médic. de G. Bayera, 15 oct. 1883, t.XXII, f fasc.,n* 44, p. 554.

(i) C. Ga?e, Tumeurs du vagin, in Berlin. Klin. Woch., 23 oct. 1883.

(3) Lyman, Cas d'épithélioma vaginal volumineux, in Boston Med. and Surg. Journal, 1*' avril 1881.

(4; Dcmme, in Corr. Blatt. G. Schiveizer Aerzte, 1er août 188t.

— Sur la femme adulte, le néoplasme offre le plus souvent des caractères de tumeur diffuse et résulte de l'extension de la maladie dont le point de départ est dans l'utérus ou le rectum.

Le cancer primitif est aussi fort rare : West en a réuni 22 cas. Prèsque toujours les dégénérescences carcinomateuses de ce conduit sont déterminées par la propagation du cancer de l'utérus ou du rectum.

Nous ne ferons que signaler le cas publié par Schrœder (1) d'erftVpatùm totale dun vagin cancéreux; car, malgré le succès obtenu par ce chirurgien (guérison rapide!), nous considérons cette opération comme détestable : il s'agissait d'une ulcération si vaste du côté droit, qu'un quart du vagin tout au plus n'était pas suspect: Schrœder incisa circulairement l'orifice vaginal antérieur, puis il isola le canal avec uo instrument mousse, en remontant vers le col, dont il enleva en même temps le segment inférieur. Aucune suture ne fut appliquée. — Dans un autre cas d'extirpation partielle du vagin, Schrœder a trouvé également plus commode la dissection de bas en haut.

Le vaginisme étant intimement lié à l'hyperesthésie vulvaire, nous en renvoyons l'étude à l'article consacré à la description des affections névralgiques de la vulve.

ARTICLE V

Ces affections sont nombreuses ; les unes portent sur la vulve tout entière, les autres sont limitées à Tune de ses parties. Nous décrirons : 1° les vices de conformation; 2° les affections traumatiques : 3° les affections inflammatoires ; 4° les affections nerveuses, 5° CéLphantiasis: 6° les tumeurs; 1° les déchirures du périnée.

§ I. — Vices de conformation de la vulve.

Ces vices de conformation portent sur la vulve tout entière ou sont limités à l'une de ses parties.

1° Vatrésie vulvaire est accidentelle (suite de brûlures et d'ulcérations dont la cicatrisation a été mal dirigée) ou congénitale : cette der-

(1) Schrœder, Line weigen Carcinom in toto exstirpirte Sclieide (Extirpation total* iVun vagin cancéreux), in Berlin. Klin.Woch.t ±1 août 1883, n° 35, p. 541, el in Rerut des science* mcdic. de G. Hayem, 15 oct. 1883, t. XX.II, 2* fasc, n* 44, p. 5&4.

nière a été déjà décrite quand nous avons traité de l'imperforation du vagin.

Elle est complète, c'est-à-dire qu'on ne trouve aucune trace des parties génitales, ou bien incomplète par le fait du développement considérable de la partie inférieure des grandes lèvres, qui forment au devant du vagin une espèce de valvule susceptible de mettre obstacle à l'écoulement menstruel; à un degré moindre, elle gêne parfois les rapprochements sexuels. — Lorsque cette valvule est peu saillante, elle passe inaperçue, mais elle peut entraver la dernière phase du travail de l'accouchement. Il est alors indiqué de l'inciser, aûn de faciliter la sortie du fœtus.

2* Les petites lèvres, chez certaines femmes, sont le siège A'hypertrophiis considérables. Elles font alors une saillie qui dépasse les grandes lèvres, et pendent môme entre les cuisses comme des oreilles de chien. — Cet étac, qui est normal chez les femmes de certaines contrées de l'Afrique (tablier des Hotteniotes), offre des inconvénients. Irritées par le frottement, elles gênent la marche, et peuvent être le siège d'inflammation et d'excoriation rebelles ; aussi est-il indiqué parfois de les exciser.

3° Signalons enfin V excès de développement du clitoris, organe qui acquiert quelquefois les dimensions d'un pénis. — La clitoridectomie, que Baker Brown avait appliquée d'une façon blâmable à une série de troubles nerveux, ne doit être tout au plus appliquée que dans les cas de gêne considérable, de douleurs très vives déterminés par une hyperplasie éléphant ionique et réellement pathologique de cet organe. Le thermo-cautère pourra être alors utilisé. — G. Engelmann (1) a cherché, dans ces derniers temps, à remettre cette opération en vigueur : il est convaincu que lorsque nous connaîtrons mieux la nature des névroses et des différentes douleurs d'origine réflexe, l'opération de Baker Brown, si longtemps délaissée, trouvera des indications 1res nettes, quoique en même temps très limitées.

S II. — Affections traumatiqnes de la vulve. 1° Plaies de la vulve.

A la suite d'un accouchement trop rapide, surtout chez les primipares, il n'est pas rare d'observer une.déchirure de la fourchette. Cette lésion n'est sérieuse que lorsqu'elle s'étend au périnée et défi) 0. Engelmann, De la clitoridectomie, in the American Practitwner, janv. 1882. Traduit par P. Rodet, in Annales de gynécob., mars 1883, t. XIX, p. 201.

truit une plus ou moins grande hauteur de la cloison recto-vaginale (rupture du périnée). — Nous dirons toutefois qu'on doit se mettre en garde contre les lésions traumatiques des veines variqueuses de la vulve (particulièrement chez les femmes enceintes), et surtout de celles du clitoris. Dans ce dernier cas, l'hémorrhagie est parfois si considérable et tellement continue, que si l'on n'intervient pas, il peut en résulter des accidents fort sérieux, même la mort.

Gutteridge (1) cite l'exemple d'une femme qui reçut de son mari un coup de pied au moment où elle était baissée. En trois quarts d'heure elle avait perdu trois ou quatre livres de sang, et elle ex {tira au bout de quelques minutes : à Y autopsie, on trouva la racine gauche du clitoris rompue.

Dans la Gazette médicale de 1861 on relate aussi l'observation d'une femme enceinte qui périt au bout de cinq quarts d'heure à la suite d'une lésion traumatique d'une des grandes lèvres.

Enfin, la Gazette des hôpitaux de 1862 publie un cas, dû à Roche (de Pont-sur-Yonne), dans lequel une dame de soixante-neuf ans, tombée sur une jarre de grès à bords très épais, eut une hémorrhagie traumatique grave, suite de déchirure d'une veine variqueuse du clitoris. On consultera à cet égard la thèse de Romain (2).

Montfort (3) admet six classes de déchirures de la vulve, suivant qu'elles comprennent la commissure antérieure, l'urèthre. les grandes lèvres, les petites lèvres, la fourchette et l'hymen, qui, on le sait, a pu même quelquefois persister malgré la grossesse.

2° Contusions, thrombus ou hématomes de la vulve.

Le thrombus de la vulve est un épanchement sanguin qui se fait dans l'épaisseur des grandes et des petites lèvres, et qui peut se propager au vagin, au périnée, môme au mont de Vénus (Velpeau).

Parmi les travaux publiés sur ce sujet, nous signalerons les mémoires de Bofir (4) et de Deneux (5), la thèse d'Audibert (1812), le

(1) Gutteridge, in Ga*. des hâpit., 1847.

(ï) Romain, Des contusions et plaies contuses de la vulve : indications qu'elles sentent, thèse inaug. Paris, 1872. -

(3) Montfort, Déchirures de la vulve et du périnée pendant l'accouchement, thèse Paris, 1869.

(i) Boër, Maturali medicinœ obstetrieœ libri septem. Vienne, 1812.

(5) Deneux, Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, in-8\ Paris,

travail de Hervez de Chégoin (1), et les thèses de Blot (2), Populus (1857), Vauclin (1858), Aubenas (3) et Perret (4).

Étiologie et Mécanisme. — Ces tumeurs sanguines se montrent : 1° hors de l'état puerpéral ; 2° pendant la grossesse, l'accouchement, ou peu de temps après la parturition.

Les premières, bien moins étudiées que les secondes, sont loin d'être rares, cependant Velpeau (5) en a rassemblé un certain nombre d'exemples. Elles reconnaissent les mômes causes que les autres épanchements sanguins, c'est-à-dire la contusion (chute sur le siège, coups de pied portant sur les grandes lèvres — nous en avons observé un cas à la Charité, — piqûre avec un instrument pointu, simples efforts de défécation). — Cette affection, sans provoquer de symptômes spéciaux, mérite cependant de fixer l'attention par la rapidité considérable de l'épanchement (ce qui tient à l'extrême vascularité des grandes lèvres et à la laxité des tissus), et en second lieu par les douleurs très vives qui l'accompagnent parfois.

Il est incontestable que pendant la grossesse et l'accouchement la dilatation des veines des parties génitales externes constitue une prédisposition marquée au thrombus de la vulve. — Ainsi le développe* ment excessif de l'utérus (grossesse double ou hydropisie de l'amnios), l'étroitesse du bassin, de la vulve et du vagin, le défaut de rapport entre les dimensions du fœtus et les diamètres pelviens, le défaut de plasticité du sang (Blot), ont été invoqués pour expliquer le volume et la rapidité de l'épanchement. — Comme cause déterminante, notons la pression exercée par le passage du fœtus, la durée du travail, les manœuvres que nécessitent un accouchement laborieux.

Pendant la grossesse, on peut voir le thrombus se développer sous l'influence des causes les plus minimes : cahots d'une voiture, quinte de toux, accès de colère, contraction brusque des muscles abdominaux (Deneux). On l'a vu aussi se produire spontanément à la suite de la rupture d'une veine variqueuse.

Pendant le travail, tant que la tête reste au passage, elle comprime les vaisseaux et empêche l'épanchement sanguin ; mais lorsqu'elle a

(1) Hervez de Chégoin, Observations sur une tumeur sanguine du vagin, in Journal universel et hebdomadaire de médecine, 1833, t. VIII, p. 375.

(2y Blot, Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et raccouchement, thèse de concours d'agrégation. Paris, 1853.

(3) Aubenas, Des tumeurs de la vulve, thèse d'agrégation en chirurgie. Strasbourg,

(4) Perret, Tumeurs sanguines intra-pelviennes (observation de Trélat sur le thrombus du vagin), thèse inaug. Paris, 186*4.

(5) Velpeau, Plaies et contusions de la vulve, in ÊHctionn. de médecine en 90 volumes, 1846, t. XXX, p. 968.

franchi la vulve, l'infiltration se produit et se fait d'autant plus rapidement que la déchirure a été plus considérable.

Le thrombus de la vulve est quelquefois limité à la grande lèvre ; d'autres fois il s'étend au périnée, au mont de Vénus, le plus souvent au vagin. Morpain (1) assigne comme siège à la collection sanguine le sac dartoîque de la grande lèvre; mais l'existence de ce sac est loin d'être admise par tous les auteurs, et de plus l'épauchement est trop difius pour que cette opinion puisse prévaloir ; de plus le sang s'épanche dans le fascia superficialis, pour de là s'étendre loin du siège de la rupture vasculaire.

Symptômes. — L'apparition du thrombus est ordinairement subite et accompagnée d'une douleur très vive, précédée d'une sensation de déchirement, augmentant jusqu'à ce que la tumeur ait acquis tout son développement, et durant tant que les tissus sont distendus outre mesure. — On voit apparaître dans l'épaisseur de l'une des grandes lèvres une tumeur tendue, luisante, violacée, qui acquiert parfois en douze, quinze, vingt-quatre heures, le volume d'une tète de fœtus à terme ; son développement est donc extrêmement rapide. On l'a vue rester stationnaire, commencer même à diminuer, puis prendre un nouvel accroissement sous l'influence d'un effort.

La tumeur proémine du côté des téguments et de la membrane muqueuse des petites lèvres et du vagin, qui présente une teinte violacée et livide. Sa consistance est variable : tantôt elle est très dure, tantôt elle est molle, fluctuante; si l'hémorrhagie est interstitielle, une ecchymose s'étend souvent aux fesses et à la partie supérieure des cuisses, dont les tissus sont violacés, noirs.

Les malades accusent des épreintes, du ténesme anal, une sensation de corps étranger qui tend à s'échapper par la vulve. — La dysurie, la rétention d'urine et des matières fécales, par le fait de la compression de l'urèthre et du rectum, est assez fréquente. On a vu ces tumeurs mettre obstacle à l'accouchement et à l'issue du placenta.

La résorption des thrombus volumineux est rare, lorsque l'épanchément a lieu pendant le travail ou après la délivrance ; elle est plus fréquente pendant la grossesse, et surtout en dehors de l'état puerpéral.

La rupture a été observée : tantôt la paroi muqueuse se rompt au moment de l'accident, et le sang s'écoule au dehors, en même temps qu'il s'épanche dans les tissus; tantôt la rupture est la conséquence de la distension excessive de la muqueuse ou de la chute d'une eschare.

Les conséquences de la rupture sont variables, mais souvent sé-

(1) Morpain, Etudes analomiques et pathologiques des grandes lèvres, thèse de Paris, 1852.

AFFECT10HS DE LA VOLVE. — VOLVITES. 877

rieuses. Si la délivrance est encore éloignée, la pression exercée par le fœtus sur les vaisseaux rend l'hémorrhagie très abondante, fort difficile à arrêter, et quelquefois mortelle. — Populus en a rapporté deux cas. — Mais lorsque l'accouchement est terminé, il est plus facile de se rendre maître de l'écoulement sanguin. L'ouverture donne immédiatement issue à un flot de sang, accumulé dans la poche, puis l'hémorrhagie s'arrête. Avec le sang s'échappent les caillots, le foyer se déterge petit à petit, et la malade guérit ; par contre, on voit quelquefois ces caillots stagner dans le foyer et donner lieu à des accidents de septicémie.

La suppuration est assez fréquente (abcès sanguin) : ou bien alors on livre passage au pus par une incision, ou le foyer s'ouvre spontanément, laissant échapper les caillots avec la suppuration. Le pus présente souvent une odeur extrêmement fétide et peut exposer à la septicémie.

La gangrène est assez rare ; on l'observe surtout pour le thrombus développé pendant le travail.

Pronostic. — Le thrombus développé en dehors de l'état puerpéral n'est pas grave. Il n'en est pas de même lorsqu'il se montre pendant et après le travail, car on voit alors les malades succomber à des hémorrhagies : sur 22 cas, Populus cite 12 morts. La suppuration, la septicémie, sont aussi causes de terminaison fatale.

Traitement. — Lorsque la tumeur n'est pas très volumineuse, on peut espérer la résolution et Ton doit la favoriser; si au contraire elle présente de grandes dimensions et de vives douleurs, il est préférable d'inciser largement, plutôt du côté de la peau que de la membrane muqueuse, afin de prévenir le contact des lochies et des liquides vaginaux avec l'intérieur de la poche. On la vide des caillots qu'elle renferme et l'on panse par la méthode antiseptique, — teinture d'iode, acide phénique, acide borique. — S'il survient une hémorrhagie, des boulettes de charpie ou d'ouate imbibées de perchlorure de fer seront introduites au fond du foyer.

S III. — Eruptions. — Affections inflammatoires de la vulve (rulvites).

1° Eruption».

a. L'acné, s'il est confluent, se confond avec la vulvite folliculaire décrite plus loin, mais on l'observe aussi à la vulve sous la forme de simplex : il est alors le résultat de l'engorgement d'un ou de plusieurs follicules sébacés. Si cette hypertrophie des glandes sébacées s'accompagne de rougeur et d'induration à sa base et constitue de

878 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX DE LA FEJqjE.

petites masses acuminées, blanches à leur sommet, ombiliquées et laissant suinter par la pression du sébum» on a alors l'affection décrite par Huguier sous le nom d'ecdermoplose, très rebelle et nécessitant, pour guérir, l'excision.

L'acné, le lichen, le prurigo, avec tous les symptômes qui leur sont propres, s'accompagnent toujours d'un prurit vulvaire à un degré variable. Ils se trouvent souvent sous la dépendance, soit de la scrofule, soit de l'herpétisme. Le lichen s'observe particulièrement chez les diabétiques avec un caractère de persistance insupportable pour les personnes qui en sont atteintes.

L'herpès a pour siège de prédilection le bord libre des grandes lèvres : par ses caractères, il se rapproche complètement de celui des lèvres, et mérite le nom d'herpès labialis vulvaire. Il se développe sous les mêmes causes que l'eczéma et la leucorrhée, s'observe surtout comme phénomène critique menstruel, est souvent tenace, récidivant, très prurigineux, caractérisé par des vésicules transparentes qui se percent et se dessèchent en une semaine, et il réclame un traitement simple : — bains d'amidon ou alcalins, poudre desséchante, lotions émollientes et purgatifs.

b. Éry thème de la vulve. — Cette affection, assez fréquente dans cette région, se présente avec des caractères un peu spéciaux.

Symptômes. — Les malades accusent dans la région vulvaire une chaleur assez vive, avec douleur acre superficielle ; la partie affectée, légèrement gonflée, offre, surtout en dedans, une rougeur assez prononcée ; la face interne des grandes lèvres sécrète un liquide blanchâtre, ichoreux, et se couvre quelquefois d'excoriations extrêmement sensibles.

Étiologie. — L'érythème de la vulve se développe souvent sous l'influence de la malpropreté ou d'un écoulement vaginal ; on l'observe encore chez les femmes grasses, dont les grandes lèvres sont pressées l'une contre l'autre; le frottement des poils, le contact de linges rudes, de vêtements sales, en sont fréquemment la cause.

Pronostic — Sans être grave, cet exanthème ne doit pas cependant être négligé, à cause des douleurs qu'il détermine, ainsi que des excoriations et des abcès qu'il provoque.

Traitement. — II est simple et doit être réglé suivant la cause : la vulve sera tenue bien propre ; on fera des lotions fréquentes en dehors et en dedans, entre les différents replis, puis on isolera les surfaces enflammées en les saupoudrant de poudre de lycopode ou de fleur d'amidon. — Les excoriations seront traitées par des onctions avec la pommade au tannin ou au calomel, par les lotions avec l'eau blanche, le goudron, les bains amidonnés ou alcalins, etc.

c. L'eczéma vulvaire, dont la description se trouve liée à celle du

prurit, se développe surtout chez les femmes grasses et pendant la grossesse. — Il affecte la forme aiguè ou chronique. — Dans le premier cas il existe un gonflement peu accentué de la vulve, avec rougeur et production de pustules qui se crèvent, laissant à leur place, après écoulement d'un liquide visqueux, des croûtes plus ou moins épaisses.

— S'il est chronique, il est bien plus tenace, occupe le pli génitocrural, les lèvres, les nymphes, et s'étend quelquefois atout le périnée et même aux fesses; des éruptions successives ont lieu; les vésicopustules se percent, se dessèchent, tombent, laissent une surface rouge qui est le siège d'un suintement prurigineux continuel, insupportable et s'accompagnant souvent de phénomènes nerveux intenses.

— Cet eczéma chronique se montre surtout chez les femmes scrofuleuses, herpétiques et diabétiques : il ne suffira plus, comme dans le cas où il est aigu, de quelques bains ou lotions émoi lien tes et de poudre d'amidon pour le faire disparaître : il faut instituer un traitement local et général bien ordonné.

Gomme thérapeutique générale, on emploiera tous les antiscrofuleux et les antiherpétiques, parmi lesquels les préparations arsenicales jouent un grand rôle ; — au point de vue local, lotions émollientes d'abord, ensuite les applications modificatrices astringentes et même caustiques. — En général l'usage des pommades ne donne pas de bons résultats. — Les préparations phéniquées, la glycérine phéniquée au cinquantième, ont produit de bons effets (Eustache) ; on a employé aussi avec avantage le chlorate de potasse, l'eau de goudron, la teinture d'eucalyptus, le salicylate de soude (Chéron), etc.

2° Affections inflammatoires.

a. Erysipèle de la vulve. — L'érysipèle de la vulve se développe sous l'influence des mômes causes et se présente avec les mêmes symptômes que l'érysipèle des autres régions. Le gonflement est Considérable, la rougeur plus vive et limitée par un bord festonné; il a parfois grande tendance à se terminer par suppuration ou par gangrène, se développe souvent par poussées, et offre alors le caractère périodique de la menstruation: les femmes atteintes de fistules vésicovaginales y sont assez sujettes. Aussi cette affection est assez sérieuse et doit être traitée énergiquement par les purgatifs, vomitifs, puis les toniques, etc., et par les lotions astringentes, eau blanche, vin aromatique, gros vin ordinaire (Courty), glycérine, etc. — On a conseillé la solution de perchlorure de fer, le collodion, mais ce dernier moyen nous semble ici aussi peu efficace et aussi douloureux que sur les parties génitales de l'homme.

b. Vulvites. — Nous décrirons les trois formes suivantes: vulvite simple ou catarrhale, vulvite phlegmoneuse, vidvite glandulaire (1).