II. — Prurit vulvaire

Le prurit vuloaire s'observe principalement après l'époque critique, et rarement chez les jeunes filles. Le vice herpétique, le repos au lit, la station assise, la fatigue, la malpropreté, ont été considérés comme causes de cette affection.

On le rencontre souvent durant la grossesse chez des femmes atteintes de diabète ou d'affection parasitaire. Les fortes chaleurs peuvent y prédisposer. L'arthritisme doit être aussi signalé.

On décrit deux formes de prurit : le prurit symptomatique de la plupart des maladies de la vulve (eczéma, vulvite, éruptions diverses, vaginite, leucorrhée, cancer et métrite du col au début), et le prurit essentiel, d'ordre réflexe; mais cette division ne nous paraît pas avoir l'importance que semblent vouloir lui attacher certains auteurs.

Les démangeaisons sont continues avec exacerbation, se développant plusieurs fois pendant le jour ou pendant la nuit; oa les a vues franchement intermittentes. Elles sont parfois extrêmement pénibles, à tel point que les malades pâlissent, maigrissent et ont des dérangements du côté des appareils digestif ou urinairc (rétention ou incontinence): par sa persistance et l'irritation continuelle qu'il détermine, le prurit valvulaire peut donc donner lieu à un retentissement sur la santé générale, produire du nervosisme, et par suite développer de> attaques d'hystérie. La mélancolie qui peut en résulter amène parfois l'inappétence et la perte du sommeil et des forces. A cet égard cet** affection peut marcher de pair avec le vaginisme, ou plutôt Vhyperesthéiiz vulvaire, dont elle est en quelque sorte le corollaire.

A l'examen des parties génitales, on ne trouve aucune lésion qui puisse expliquer de semblables douleurs ; quelquefois les grandes lèvres sont tuméfiées, hypertrophiées, ainsi que les nymphes.

Traitement. — Cette affection est très rebelle, aussi a-t-on préconi^

contre elle de très nombreux médicaments : lotions narcotiques, émoilientes, astringentes, caustiques. — Lotions avec la solution de sublimé, avec un liquide tenant du calomel en suspension, etc. — L'application locale, après lavage avec de l'eau chaude, d'une solution de bromure de potassium, qui peut aller jusqu'à la saturation, a rendu également des services.

Si l'affection prurigineuse n'est pas sous la dépendance d'une mycose, l'un des meilleurs moyens pour calmer et môme pour faire disparaître les démangeaisons est l'eau froide. La glace a été aussi conseillée.

Dans le prurit parasitaire qui dénote, au milieu des produits de sécrétions, la présence au microscope de Leptothrix, tf Oïdium albicans, de vibrions, de bactéries (Hausmann), etc., il est indiqué, mais seulement dans ces cas, de se servir de la solution phéniquée (Conrad).

On emploie aussi en lotion vulvaire ou en injection vaginale quotidienne ou bi-quolidienne le nitrate d'alumine ou le nitrate d'argent, 0,30 centigrammes pour 30 grammes d'eau tiède (Gill, Winternitz)

Le badigeonnage avec le glycérolé cadique a été employé par Marius Rey contre le prurit vulvaire : 4 grammes d'huile de cade pour 16 de glycérolé d'amidon, telle est la formule par lui conseillée. 11 fait usage en môme temps d'un traitement tonique, de bains de siège et d'injections éroollientes fortement laudanisées. — On a conseillé aussi la teinture de Fowler, les lotions avec la décoction d'ellébore blanc concassée (20 grammes — 800 grammes).

Gellé emploie l'hydrate de chlonl (10 pour 1000) en applications topiques et lavages répétés plusieurs fois par jour: il interpose de plus entre les lèvres un tampon d'ouate trempé dans cette solution.

§ V. — Tumeurs Bon inflammatoires de la vulve. I. — Tumeurs non circonscrites de la vulve.

a. Éléphantiasis. — L' éléphant iasis des parties génitales de la femme, quoique plus rare, offre la plus grande analogie avec celui des organes génitaux de l'homme. Cette affection se montre principalement sur les nymphes, puis par extension elle ne tarde pas à envahir les grandes lèvres; elle se montre dans les mêmes conditions hygiéniques, s'observe dans les mômes pays.

A. Boulongne (1) en a rapporté un cas des plus intéressants chez une mulâtresse de quatorze ans, et pour lequel il avait éliminé toute hypothèse de syphilis et écarté également l'idée d'esthioroène : Tablail; A. Boulongne, in Gai. lubdom.f 1861

lion suivie d'une suture entrecoupée donna la guérison en quatorze jours.

L'éléphantiasis simple, ou hypertrophie du tissu sous-cutané de la vulve, avec épaississement considérable du tégument, est assez rare et peut être général ou limité à l'une des parties qui composent celle région du corps (petites lèvres, grandes lèvres, clitoiis, etc.). — La difformité que Ton rencontre, à l'état normal, chez la femme de certaines peuplades, et qui est connue sous le nom de tablier desHottentotes,rie$[ qu'une hypertrophie physiologique et symétrique sur laquelle nous n'insisterons pas.

La forme de ces tumeurs hyperplasiques varie : sessiles ou pédiculées, elles donnent lieu à une augmentation de l'épaisseur et de la consistance des parties envahies; indolentes, elles peuvent acquérir des dimensions énormes, jusqu'à dépasser les genoux ou le milieu des cuisses, comme Kiwisch et Scanzoni l'ont observé sur une jeune fille de dix-sept ans, dont la masse, comme volume, dépassait celui de la tête d'un homme adulte. — La peau qui les recouvre, saine en apparence, est épaissie, érodée, et peut offrir des ulcérations. Elles ont une marche sans cesse croissante qui unit par compromettre la santé générale.

L'histologie démontre que cette affection est, au début, un œdèmt lymphatique avec lacunes multiples plus ou moins grandes, suivi des lésions de la dermatite diffuse chronique (hyperplasie des éléments du derme, état embryonnaire).

On ne doit pas confondre l'éléphantiasis simple de la vulve avec cet état scléreux que Ton rencontre chez certaines femmes, et qui n'est que symptomatique du chancre infectant et des accidents secondaires de la vulve. — Desjardins a soutenu, après Spillmann, sa thèse sur ce sujet (1), et Aimé Martin Ta considéré comme un œdème dur, analogue à celui qui se produit sur le prépuce des hommes dans les mêmes conditions (2).

Cet œdème dur, qui est histologiquement représenté, comme l'éléphantiasis, par l'hypertrophie avec hypergenèse des éléments dermiques et sous-dermiques (d'autres en placent le siège dans les lymphatique*). s'accompagne toujours d'accidents syphilitiques, qui font défaut dans l'hypertrophie simple, et en pareil cas la chirurgie ne doit pa> intervenir.

En effet, cette hypertrophie scléreuse, qui, dans l'exemple figuré dans l'ouvrage de F. Churchill, rappelle par sa forme celle d'une poire et est ligneuse au toucher, disparaît presque toujours sous la seule in-

(I) Desjardins, De Vœdemt scléreux et syphilitique de la vulve, 1870. {t) A. Martin, in Ann. de gynécol., déc. 1878, p. 401*

fluence des soins hygiéniques (1); cependant il n'est pas très rare, comme Ta montré H. Gellard (2), que l'hypertrophie persiste à l'état de tumeur éléphantiasique susceptible d'acquérir par la suite un développement considérable.

Le seul traitement est l'extirpation des parties hypertrophiées, mais les rechutes sont à craindre : cependant, malgré la fréquence de ces récidives, cette affection est justiciable de la chirurgie et doit souvent être opérée, car, à cause de son développement rapide, elle peut par son volume entraver la marche et les fonctions sexuelles. Dans un cas ob>ervé par L. Labbé (3), où ce chirurgien opéra une hypertrophie de la grande lèvre gauche, la femme avait déjà subi la môme opération à droite, et rien n'était de nouveau apparu au bout de deux années.

Si les masses sont pédiculées, comme dans le cas de Rigal (de Gaillac) (4), où elles représentent un gigantesque scrotum descendant jusqu'aux genoux, on pratique l'excision en circonscrivant deux petits lambeaux, destinés à reconstituer les grandes lèvres après guérison; on enlève la tumeur, et Ton termine par des sutures métalliques.

L'emploi du thermo-cautère dans l'extirpation des portions hypertrophiées rend le plus grand service et met à l'abri des hémorrhagies, à redouter quand on fait usage d'un autre procédé.

Le clitoris peut être, indépendamment du reste de la vulve, le siège de tumeurs de nature diverse, le plus souvent pédiculées ou pédiculisables, de volume variable, pouvant dépasser celui d'une orange. Elles sont fréquemment dénature fibro-adipeuse, roses plutôt que rouges à leur surface et parfois parcourues par des sillons qui semblent les partager en lobes. S'il existe un pédicule, une ou plusieurs pinces hémostatiques sont appliquées sur la portion la plus étroite, et la clitoridectomie s'effectue même par l'instrument tranchant sans écoulement considérable de sang. — On peut également employer encore à cet effet et avec grand avantage, soit le thermo-cautère, soit l'anse galvano-caustique, soit la ligature élastique ou métallique extemporanée.

b. Estkiomène (£pff>); éaOïôjuvo;). — A côté de l'éléphantiasis de la vulve nous placerons une autre affection qui offre la plus grande analogie avec elle : c'est Yesthiomène de la vulve. — Certains auteurs consi-

(1) L. Jtillien, Traité pratique des maladie» vénériennes, 1879, p. 730. (2; H. Celiard, De V élèphantiasis vulvaire che% les Européennes, thèse inaug., n* 320, Paris, 1877.

(3) L. Labbé, Ann. de gynécoL, oct. 1880, p. 241.

(4) Gillette, Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris (répertoire de thérapeutique chirurg.), p. 560. J.-B. Baiilière, 1878.

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dèrent et décrivent l'esthiomène comme synonyme de lupus; c'est une erreur, à notre avis.

L'esthiomène est la scrofulide maligne de la vulve; toutefois il diffère du lupus ordinaire, de la face par exemple, en ce que ce dernier ne guérit pas seul par les traitements internes (amers, préparations iodurées et sulfureuses, ferrugineux, salins), tandis que l'esthiomèDe proprement dit, qui se trouve sous la dépendance presque unique de la scrofule, disparaît souvent par ce seul traitement (iodure de potassium, huile de foie de morue, etc.).

C'est une affection relativement rare et dont la nature est encore mal définie.

Depuis le mémoire d'Huguier (1), qui vint après les observations de Desruelles fils (1844) (2) et de Guibout (1845), on ne trouve guère sur ce sujet que des faits isolés publiés de côté et d'autre dans les journaux et dus à À. Richard (3), À. Guérin, Siredey, Polaillon (-4), Cayla, etc. En 1871, Bernutz faisait l'article Esthiomène dans le non* veau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIV, p. 115, et consignait en 1874, dans les Archives de tocologie, quelques réflexions sur le même sujet. Nous devons enfin mentionner en 1876 la thèse de Fiquet (5).

Huguier décrit trois espèces principales d'esthiomène vulvaire.

A. L'esthiomène superficiel, ambulant ou serpigineuxf qui se montre principalement sur le mont de Vénus, sur la face externe et l'extrémité postérieure des grandes lèvres, dans les plis génito-cruraux, sur les parties latérale et antérieure du périnée. Il présente deux variétés qui sont: — 1° l'esthiomène érythémateux, dans lequel les parties sont d'an rouge obscur, bleuâtre, sans tubercules et sans indurations circonscrites, sans éruption ; — 2° Y esthiomène superficiel et tubercu leux, caractérisé par le développement de tubercules plus ou moins saillants, souvent isolés, quelquefois confluents, qui finissent par se ramollir et par suppurer; on trouve alors à leur centre une ulcération plus ou moins étendue, à bords déchiquetés. Cette variété offre la plus grande analogie avec le lupus ou esthiomène de la face.

B. V esthiomène perforant a son siège de prédilection sur la muqueuse du vestibule, au voisinage du méat urinaire, sur la fourchette, l'extré-

(1) Huguier, De l'esthiomène ou dartre rongeante de la région vulvo-anaU (Mm. de l'Acad. de méd., 1849, U XIV, p. 501).

(2) Desruelles fils, Observations d'hypertrophie particulière de la vulve, in Artk gén. de méd.t 1844, 4* série, t. IV, p. 314.

(3) A. Richard, Obs. d'esthiomène éléphantiasique, in Arch. gén. de méd., 4* série, 1854, t. III, p. 400.

(4) Polaillon, Observ. d'esthiomène, in Bull. Soc. de chùr.9 187t.

(5) Fiquet, Essai sur Vesthiomène de la région vulvo-anale.

mité inférieure du vagin, l'anus. Son caractère est de détruire profondément les tissus. Ainsi on a vu l'esthiomène développé au vestibule rcnger toutes les parties molles qui séparaient le clitoris de l'urèthre et arriver jusqu'au niveau du ligament sous-pubien (dartre rongeante). Cette ulcération, si elle est ancienne, présente une cavité anfractueuse, irrégulière, souvent très profonde, qui laisse suinter une sérosité purulente, et elle se couvre parfois de croûtes plus ou moins épaisses.

Cet esthiomène, ou scrofulide ulcéreuse, offre souvent, avec la syphilide ulcéreuse, une ressemblance si frappante, que le diagnostic est presque impossible : cependant voici les quelques symptômes qui peuvent servir à les distinguer. — Dans l'esthiomène, l'ulcération est plus étendue et plus creuse, à bords violacés, amincis, décollés, à fond terne sanieux, ayant l'aspect de chair lavée, et avec sécrétion de pus mal lié. — La peau circonvoisine est épaissie, d'un rouge foncé, violacé, livide, disparaissant à la pression; les ulcérations sont solitaires ou disposées en petits groupes, sur une région nettement limitée, jamais généralisées ; elles n'ont pas de tendance à la forme circinée. Leur évolution est très lente ; souvent leur état reste stationnaire pendant plusieurs années, quelquefois même il y a inefficacité de tout traitement. Après la guérison, les cicatrices sont irrégulières, rougeâtres, inégales, pouvant amener l'atrésie des orifices, ce que la syphilis ne fait jamais (Jullien).

C. L'esthiomène végétant hypertrophique est caractérisé par le développement des parties envahies par la maladie, et cette hypertrophie est accompagnée de l'épaississement et de l'induration des tissus. Cette espèce se confond avec l'éléphantiasis de la vulve dont nous avons parlé plus haut, et appartiendrait à la variété décrite par Huguier sous le nom A'esthiomène éléphant iasique.

L'esthiomène de la vulve est une affection fort grave, dont la guérison est difficile à obtenir, à cause de sa nature, du contact incessant des mucosités vaginales, des congestions périodiques menstruelles des organes génitaux, et des récidives excessivement fréquentes.

Traitement. — Traitement interne. — Cautérisation. — lodo forme. — Traitement chirurgical — Avant d'avoir recours à une des opérations chirurgicales sur lesquelles ont insisté, dans leurs travaux, Huguier et A. Guérin (t), il vaut mieux tenter tout d'abord une thérapeutique générale, cette affection n'étant le plus souvent qu'une manifestation de la diathèse scrofuleuse.

Ce traitement (huile de foie de morue, amers, teinture d'iode et surtout iodure de potassium, vins généreux, bains sulfureux) devra être même continué pendant quelque temps après la cicatrisation de

(1) A. Guérin, Maladies dès organes génitaux de la femme, 1864, p. 410.

l'ulcère rongeant. — Comme applications locales, soins de propreté minutieux, bains répétés, injections ordinaires ou astringentes, badigeonnages avec la teinture d'iode ou pansement à Viodofirme. Si l'affection résiste à cette thérapeutique longtemps prolongée et si l'on voit que la dartre rongeante a une grande tendance à envahir les parties voisines, il est nécessaire d'intervenir.

La thérapeutique varie du reste suivant le degré que présente la maladie. — A-t-on affaire à un esthiomène superficiel caractérisé par un tubercule qui se convertit bientôt en plaques squameuses, d'un rouge foncé, qui se propagent en circonférence, tandis que la cicatrisation se fait au centre, A. Guérin commence par l'emploi de la teinture d'iode à laquelle il substitue, si elle est insuffisante, les cautérisations, soit avec l'huile de cade, soit avec l'huile de croton ou la pâte de Vienne: l'usage du cautère actuel lui a donné aussi de bons résultats, surtout pour la variété réellement serpigineuse, sur laquelle il est difficile de répandre les caustiques. On pourra aussi employer à cet effet le thermo-cautère.

Dans l'esthiomène qui détruit les tissus en surface et en profondeur, mais où les ulcérations ne se développent qu'avec lenteur et se couvrent parfois de végétations plus ou moins fongueuses, les cautérisations profondes avec le bi-iodure de mercure, le chlorure de zinc, la pâte arsenicale ou la pâte de Vienne, arrêtent parfois la marche de l'affection, et paraissent jouir du reste d'une innocuité presque complète. — C'est plus spécialement dans la variété perforante et élépbantiasique qu'on emploie l'instrument tranchant et qu'on retranche aussi largement que possible toutes les parties molles qui ne sont pas aptes à donner une cicatrice de bonne nature : on a du reste affaire, en ce cas, à une région où des téguments souples et lâches peuvent, jusqu'à un certain point, venir combler les vides qu'aura produits le bistouri. — Même si l'on se décide à une opération, il faudra revenir aussitôt que possible à la médication antiscrofuleuse et même en prolonger longtemps l'usage, car elle constitue l'indication principale du traitement de l'esthiomène.